nuevos aco en la fa

ACTUALIZACIONES SOBRE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES

ORALES

27 de Marzo de 2012José Manuel Currás Móstoles.

Servicio de Urgencias. Hospital de la Ribera

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (ETE) La ETE incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la

embolia pulmonar (EP) La incidencia en España de la TVP y la EP es de 103/100.000

hab. Mortalidad hospitalaria de la EP es del 11,6%. Artroplastia de cadera/rodilla o IQ fractura cadera riesgo

absoluto de TVP 40-80%

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) Es la arritmia sostenida más frecuente

(1-2% de la población general)

Se calcula que 1 de cada 4 personas > 40 años desarrollará FA

La prevalencia de FA aumenta con la edad (a partir de los 50 años de duplica por cada década alcanzando un >10% en mayores 80 años).

Debido al envejecimiento de la población, se espera que esta cifra se duplique en 30 años

La FA incrementa el riesgo de ictus

La FA se asocia a un estado protrombótico• Es la primera causa de embolismo (6-8/100 enfermos/año).• El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces (15-20% de ictus son por FA)• El riesgo de ictus es el mismo en pacientes con FA con

independencia de si tienen FA paroxística o sostenida.• Los pacientes con FA paroxística deben recibir profilaxis

antitrombótica según su clasificación de riesgo El ictus cardioembólico conlleva una mortalidad a los 30 días del 25% y

al cabo de 1 año de ~ 50% La gravedad del primer ictus: incapacitante hasta en el 60%

Consecuencias de la FA

Parámetro Pacientes con FA

Muerte Doble probabilidad

Ictus Mayor riesgo. Mayor severidad

Hospitalizaciones Más frecuentes. Peor calidad de vida

Capacidad para realizar ejercicio físico Muy variable: desde ninguna consecuencia hastaimportante reducción.

Función ventricular izquierda Muy variable: desde ningún cambio hasta taquicardiomiopatía con IC

Factores predictivos de aparición de ictusEn los pacientes con FA no valvular se recomienda hacer una estratificación inicial del riesgo tromboembólico con un sistema fácil de aplicar, y de recordar, como es el CHADS₂.

Factores de riesgo Puntuación

Insuficiencia Cardíaca 1

Hipertensión arterial 1

Edad ≥ 75 (Age) 1

Diabetes Mellitus 1

Ictus previo (Stroke) 2

Si la puntuación es ≥ 2 se recomienda la anticoagulación oral.

Si es de 0 ó 1 se recomienda una evaluación más detallada considerando bien los factores de riesgo de ACV o bien la aplicación de la puntuación del CHA₂DS₂-VASc

Factores de riesgo de ACV y de tromboembolia en la FA no valvular

FACTORES DE RIESGO “MAYORES” FACTORES DE RIESGO “NO MAYORES, CLÍNICAMENTE

RELEVANTES”

ACV previo, AIT o embolia sistémica

Edad ≥ 75

Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del VI moderada/grave (FEVI ≤ 40%)

Hipertensión Diabetes Mellitus Sexo femenino Edad entre 65-74 años Enfermedad vascular (historia de

IAM, enfermedad arterial periférica, placa aórtica)

Escala CHA₂DS₂-VASc FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN

Insuficiencia Cardiaca (FEVI < 40%) 1

Hipertensión arterial 1

Edad ≥ 75 años (Age) 2

Diabetes mellitus 1

Ictus previo o AIT (Stroke) 2

Enfermedad vascular (infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica, placa aórtica) (Vascular disease)

1

Edad de 65 – 74 años (Age) 1

Sexo (Mujer) 1

Profilaxis antitrombótica en FAFACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN

CHA₂DS₂-VAScTRATAMIENTO

RECOMENDADO

1 FR “mayor” o ≥ 2 FR “no mayores, clínicamente relevantes”

≥ 2 Anticoagulación oral

(nivel de evidencia A)

1 FR “no mayor, clínicamente relevante”

1 Anticoagulación oral (Evidencia A) o AAS (75-325 mg.) (Evidencia B)

Sin FR 0 AAS (75-325 mg.)o Ningún tratamiento

(Evidencia B)

Valoración del riesgo de sangrado. Escala HAS-BLEDLETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN

H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg

A Función renal y hepática alteradas (1 punto por cada una)

1 ó 2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o creatinina > 200 μmol/l Función hepática alterada: enf hepática crónica o alteración analítica significativa (Br > 2 veces, transaminasas > 3 veces)

S Accidente cerebrovascular(Stroke)

1

B Sangrado (Bleeding) 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado

L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. < 60%)

E Edad avanzada ( > 65) 1

D Fármacos o alcohol (1 punto por cada uno) (Drugs)

1 ó 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes… Abuso de alcohol

PUNTUACIÓN RIESGO SANGRADO

0-2 Bajo-moderado

≥ 3 Elevado

¡ HAS-BLED ≥ 3 NO CONTRAINDICA ANTICOAGULACIÓN !

FA y riesgo embólico

CHADS2 0 1 3 4

Prevalencia (%) (Kaiser Permanente, 2003)n: 1733

32%32%26%26%

13%13%

7%7%

19%19%

1%

Incidencia anual ACV (%) (US Ntl Registry,2001)

4

8

12

16

20

% a

nual

1,91,9 2,82,8 445,95,9

8,58,5

12,512,5

18,24%

2 5 6

0,2%

El ictus relacionado con la FA puede prevenirse 2 de 3 ictus debidos a la FA pueden prevenirse

con un tratamiento anticoagulante apropiado con un antagonista de la vitamina K (INR 2-3)

Se recomienda anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (AVK) en pacientes con más de 1 FR no mayor, clínicamente relevante

Un metanálisis de 29 ensayos en 28.044 pacientes demostró que la Warfarina a dosis ajustadas reduce la incidencia del ictus isquémico ( la AAS un 22%) y la mortalidad por cualquier

Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0,9-2,2%.

La anticoagulación oral se prescribe probablemente de forma insuficiente

Efecto de los AVK frente a placebo

Efecto de los AVK frente a placebo

Ictus

Muerte

67%

26%

Tromboprofilaxis en la DA: agente ideal Eficaz Efecto predecible, con escasa variabilidad Seguro (bajo riesgo de hemorragia) Dosis fija sin necesidad de ajuste Administración oral Inicio de efecto rápido y sostenido Cese de efecto rápido y sin rebote Tolerable en pacientes ancianos - comórbidos Sin interacciones con fármacos o alimentos Efecto reversible Antídoto Aspectos coste-eficacia

¿Qué tenemos hasta ahora?• HEPARINAS: Tratamiento de elección en profilaxis y tratamiento de ETE tanto en

pacientes quirúrgicos como médicos con factores de riesgo HNF inactiva de manera indirecta la trombina y factor Xa a través de

la activación de la antitrombina HBPM inactiva factor Xa pero su acción sobre trombina es 2-4 veces

menor HBPM menor interacción con plaquetas, vida media más larga (se

administra cada 24 horas) y mejor absorción HBPM no necesita monitorización, reduce osteporosis, reduce

trombopenia Antídoto: Sulfato de protamina

• FONDAPARINUX: Preparado sintético inhibidor indirecto del Xa. Activa la antitrombina III que potencia hasta 300 veces la

neutralización natural del Xa→ Inhibe formación trombina (sin inactivar directamente la trombina) y formación de trombos

Vía subcutánea (biodisponibilidad 100%) Vida media 17 horas, sin monitorización ni ajuste de dosis No pasa barrera placentaria

Dosis: • 2.5 mg al día comenzando 6 horas post-intervención durante 5-9

días• 7.5 mg al día para el tratamiento de TVP (resultados no inferiores

a Enoxaparina + AVK) (Estudio MATISEE) Reduce incidencia TEV en 52% comparado con Enoxaparina con

mayor sangrado no significativo No tiene antídoto (Procoagulante recombinante de factor VIIa) Prevención y tratamiento de la TEV en pacientes sometidos a cirugía

ortopédica de MMII, cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo (oncológicos) y en pacientes médicos inmovilizados de alto riesgo.

• DESIRUDINA: Única hirudina en profilaxis de la ETE en cirugía ortopédica de cadera

y rodilla Vía subcutánea (región abdominal).Alternarse en 4 localizaciones

distintas Dosis 15 mg dos veces al día durante 9-12 días ( primera dosis 5-15

minutos tras la intervención) Puede causar reacciones alérgicas e incluso shock anafiláctico Contraindicada en insuficiencia renal y hepática Fondaparinux y Desirudina son alternativas a las heparinas que son el

tratamiento de elección

• ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (Acenocumarol y Warfarina):

Impiden la activación de los factores dependientes de la vitamina K (II,VII, IX y X) y de las proteínas C y S

Indicados en la prevención primaria y secundaria de la ETE y del embolismo de origen cardíaco

Segunda elección en profilaxis del TEV (en alérgicos o en síndrome antifosfolípido)

Efecto máximo acción 36-48 h (Acenocumarol) y 72-96 h (Warfarina) Tras suspensión, duración efecto 2 días (Acenocumarol) y 2-5 días

(Warfarina)

Limitaciones del tratamiento con AVK

Respuesta impredecible

El tratamiento con AVK tiene

serias limitaciones

que dificultan su uso en la

práctica

Intervalo terapéutico limitado (intervalo INR de 2-3)

Monitorización rutinaria de la coagulación

Lentitud en el inicio/finalización de la acción

Ajustes frecuentes de la dosis

Diversas interacciones con los alimentos

Diversas interacciones farmacológicas

Intervalo terapéutico limitado con AVK

(INR)

INR target

(2,0-3,0)

< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5

0

20

40

60

80

Epi

sodi

os /

1000

año

s-pa

cien

te

Hemorragia intracraneal

Ictus isquémico

El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy limitado

% d

e pa

cien

tes

trat

ados

co

n W

arfa

rina

Control INR: Ensayos clínicos frente a práctica clínica (TIT *)

* Tiempo intervalo terapéutico

Nuevos anticoagulantes.Recomendaciones de las guías.

Cascada de la coagulación

Antitrombina

AntitrombinaCofactor II de la heparina

Trombina (IIa)

Vía Intrínseca(contacto)

XaXa inactivado

Trombina inactivada

Protrombina

Fibrinógeno Fibrina

X

Vía Extrínseca (factor tisular)

Factor Xa: Cataliza la conversión de protrombina (II) en trombina (IIa) Una sola molécula de factor Xa → 1000 de trombina Al inhibir factor Xa se inhibe la trombina y con ello la

formación del trombo y la activación de las plaquetas mediada por la trombina

Se postula que es más facil inhibir la formación de la trombina que la trombina ya producida

Factor IIa (Trombina): Agonista fisiológico más potente de la activación

plaquetaria Cataliza la formación de fibrina a partir de fibrinógeno

plasmático

Tanto si la coagulación es inhibida a nivel de la trombina como del factor Xa el resultado es una disminución de la actividad de la trombina

Cascada de la coagulación

Antitrombina

AntitrombinaCofactor II de la heparina

Trombina (IIa)

Vía Intrínseca(contacto)

XaXa inactivado

Trombina inactivada

Protrombina

Fibrinógeno Fibrina

X

Vía Extrínseca (factor tisular)

Dabigatrán

Heparina/HBPM

RivaroxabanApixaban

AVK*

*Además, los AVK afectan a los siguientes factores dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C y Proteína S

Inhibidores directos de la trombina: Dabigatrán

Inhibidores directos del factor Xa: Rivaroxabán y Apixabán

Ventajas de los nuevos anticoagulantes orales frente a AVK

Ventaja Implicación clínicaRápido inicio de acción No es necesaria terapia puente

Efecto anticoagulante predecible No son necesarios controles rutinarios

Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica

Bajo riesgo de efectos adversosrelacionados con su mecanismo deacción

Bajo potencial de interaccionesalimentarias

Sin restricciones dietéticas

Bajo potencial de interaccionesmedicamentosas

Pocas restriccionesmedicamentosas

DABIGATRÁN Inhibidor potente, selectivo y reversible de la trombina Inhibe la trombina circulante como la unida a fibrina Disminuye la agregación plaquetaria estimulada por la

fibrina Efecto anticoagulante precedible y constante Dosis oral fija No necesita controles periódicos Inicio y fin de la acción rápidos

Presentación • Cápsulas duras de 75, 110 mg y 150 mg.• El profármaco (Etexilato de dabigatrán) se encuentra

recubriendo pildoritas que contienen un núcleo de ácido tartárico

Absorción • Estómago e intestino delgado (75-90 minutos)• Los alimentos no afectan a la biodisponibilidad pero

retrasan la Cmax unas 2 horas

Interacciones • La Amiodarona aumenta la biodisponibilidad (disminuir la dosis a 150 mg al día)

• Ph gástrico elevado (Pantoprazol) disminuye la biodisponilidad 20-30% (no clínicamente relevante)

• No es metabolizado por citocromo P450• Contraindicado con Ketoconazol oral, Ciclosporina,

Itraconazol y Tracolimus. Precaución con Verapamilo, Qunidina y Claritromicina

• Precaución al administrar junto con heparina, trombolíticos, Clopidogrel, antagonistas GP Iib/IIIa, Ticlopidina, AVK, AINEs de larga vida eliminación (>12 h)

Biodisponibilidad • 6%

Semivida plasmática • 12-14 horas en voluntarios sanos

Eliminación • Renal: 85%• Heces: 6%

Indicaciones: Prevención de ETV en cirugía de cadera y rodilla

Dosis: 220 mg/d comenzando con 110 mg entre 1-4 horas después de la cirugía y posteriormente con dosis completa durante 35 días (cadera) y 10 días (rodilla)

Estudios RE-NOVATE, RE-MOBEL y RE-MOBILIZE• En > 75 años, tratamiento con Amiodarona o insuficiencia renal moderada dar

75 mg después de la cirugía y posteriormente 150 mg/d• Dabigatrán no es inferior a Enoxaparina en la prevención de ETV tras cirugía

de recambio de cadera y rodilla• Tasas anuales de hemorragia grave superior con Dabigatrán que frente

Enoxaparina 40 mg/día pero sin diferencias significativas

Alternativa a la Warfarina en la prevención del ictus y del embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular con uno o más de los siguientes FR:• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos• Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%• Insuficiencia cardiaca sintomática ≥ grado II de la NYHA• Edad ≥ 75 años• Edad ≥ 65 años asociada con uno de los siguientes: DM, enfermedad

coronaria o hipertensión

ESTUDIO RE-LY Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor eficacia para la

prevención de los accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico, con una tasa de hemorragia intracraneal menor y una tasa de episodios hemorrágicos mayores similar cuando se compara con la AVK

Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor riesgo de sangrado gastrointestinal

Dabigatran 150 mg/12 horas y Dabigatran 110 mg/12 horas presentan mayor riesgo de infarto de miocardio

Dabigatran 110 mg/12 horas presenta una eficacia parecida en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de embolismo sistémico, con menor tasa de hemorragia intracraneal y episodios hemorrágicos mayores comparado con los AVK.

Resumen de resultados

Dosis de 150 mg frente a Warfarina Reducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémica Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular Tasas comparables de hemorragia mayor Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente

mortales e intracraneales

Dosis de 110 mg frente a Warfarina Tasas comparables de ictus/embolia sistémica Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico Reducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia

mayor Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente

mortales e intracraneales

Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

Por lo tanto: Si la anticoagulación oral está formalmente indicada ( 1 FR “mayor”

o 2 FR “no mayor, clínicamente no relevante” o CHA₂DS₂-VASc ≥ 2): a) Si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED de 0-2):

150 mg dos veces al día (Mayor protección con mismo riesgo de hemorragia que con AVK)

b) Si el paciente tiene un alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3): 110 mg dos veces al día (Igual protección con menor riesgo de hemorragia que con AVK)

En pacientes con 1 FR de ACV “no mayor, clínicamente relevante” o CHA₂DS₂-VASc = 1: 110 mg dos veces al día(Igual protección con menor riesgo de hemorragia que con AVK y probablemente que con AAS)

CHEST Supplementwww.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e531S

ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES

Antithrombotic Therapy for Atrial FibrillationAntithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,

9th ed: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines

John J. You, MD; Daniel E. Singer , MD; Patricia A. Howard, PharmD;Deirdre A. Lane, PhD; Mark H. Eckman , MD ; Margaret C. Fang , MD , MPH ;

Elaine M. Hylek , MD , MPH ; Sam Schulman , MD , PhD ; Alan S. Go , MD ;Michael Hughes , PhD ; Frederick A. Spencer , MD ; Warren J. Manning , MD ;

Jonathan L. Halperin , MD ; and Gregory Y. H. Lip , MD

2.1.11. For patients with AF, including those with paroxysmal AF, for recommendations in favor of oral anticoagulation (including 2.1.9, 2.1.10, and excluding 2.2, 3.1, 3.2, 3.3), we suggest dabigatran 150 mg twice daily rather than adjusted-dose vitamin K antagonist ( VKA) therapy (target INR range, 2.0-3.0) (Grade 2B) .

ANEXO CONSELLERÍA DE SANITAT (21/12/11) :Indicación Dabigatran:FA no valvular con ≥ 1 FR (prevención ictus/embolia sistémica): Ictus, AIT o embolia sistémica previos FEVI < 40% Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ II NYHA Edad ≥ 75 años Edad ≥ 65 años con DM, enfermedad coronaria o

HTALos AVK se consideran el tratamiento de elección en pacientes con FA no valvular con riesgo moderado o alto de ACV y con buen control de INRTratamiento con Dabigatran será recomendable a aquellos pacientes que cumpla alguno de los siguientes criterios: Antecedentes de ACV hemorrágico o riesgo

elevado de hemorragia intracraneal Mal control de INR asegurando su evidencia del

cumplimiento (< 55% controles en rango) Alergia o intolerabilidad a los efectos adversos de

los anticoagulantes orales Seguimiento del INR dificultoso

Efectos adversos más frecuentes con DabigatranDabigatrán 110 mg

%Dabigatrán 150 mg

%Warfarina

%

Dispepsia 11,8 11,3 5,8

Disnea 9,3 9,5 9,7

Mareos 8,1 8,3 9,4

Edema periférico 7,9 7,9 7,8

Cansancio 6,6 6,6 6,2

Tos 5,7 5,7 6,0

Dolor torácico 5,2 6,2 5,9

Artralgia 4,5 5,5 5,7

Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6

Nasofaringitis 5,6 5,4 5,6

Diarrea 6,3 6,5 5,7

Infección de las vías urinarias 4,5 4,8 5,6

Infección de las vías respiratorias altas 4,8 4,7 5,2

Dabigatran en la Insuficiencia renal IR leve (ClCr 50-79 ml/min): No es necesario ajustar la

dosis. IR moderada (ClCr 30-49 ml/min): Dosis recomendada

también 150 mg dos veces al día• Pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una

reducción de la dosis a 110 mg dos veces al dia. IR grave (ClCr < 30 ml/min) está contraindicado. Los pacientes que desarrollen IR aguda deben interrumpir

el tratamiento con Dabigatran

Contraindicaciones de Dabigatran Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes Pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl <30 ml/min) Hemorragia activa clínicamente significativa Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la

supervivencia Los pacientes con elevación de las enzimas hepáticas > 2 veces el límite

superior de la normalidad (LSN) se excluyeron de los ensayos clínicos. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Dabigatran en esta población.

Tratamiento concomitante con Ketoconazol vo, Itraconazol, Tracolimus y Ciclosporina

Cambios de tratamiento en pacientes con Dabigatran

De Dabigatran a Heparina: • Esperar 12 horas desde la última dosisDe Heparina a Dabigatran:• Dar Dabigatran 2 horas antes del momento previsto de dar la

siguiente dosis de HeparinaDe Dabigatran a AVK:• ClCr > 50 ml/m: Comenzar 3 días antes de suspender Dabigatran• ClCr < 50 ml/m: Comenzar 2 días antes de suspender DabigatranDe AVK a Dabigatran:• Comenzar Dabigatran cuando el INR sea < de 2

PrecioFármaco PVP + IVA Coste anual

por pacienteCoste

monitorizaciónCoste

incremental por paciente y año

Sintrom® 20 cápsulas de 4 mg: 2,33 euros

19 euros 305-714 euros 374-783 euros

Pradaxa® 60 cápsulas de 110 y 150 mg.:

98,35 euros

1107 euros (3,04 euros/día)

En Cataluña, si a todos los pacientes tributarios de tratamiento con Dabigatran se le sustituyera el Acenocumarol por el nuevo anticoagulante oral el costo del incremento anual sería entre 23 y 48 millones de euros

RIVAROXABAN Inhibidor potente, directo, selectivo y reversible del factor

Xa Inhibe la formación de la trombina como la formación de

trombos sin inhibir directamente la trombina No tiene efecto sobre la agregación plaquetaria Dosis oral fija Sin controles periódicos Inicio y fin de acción rápidos Unión a proteínas plasmáticas alta (90%) por lo que no es

dializable

Presentación • Cápsulas duras de 10 mg, 15 mg y 20 mg de liberación inmediata

Absorción • Rápida (Cmax 2-4 horas)• El ayuno disminuye la biodisponibilidad

Interacciones • No se recomienda en pacientes con antimicóticos azólicos sistémicos (Ketoconazol, Itraconazol) o inhibidores proteasa VIH (aumentan riesgo hemorragia)

• Evitarse administración con Dronedarona (limitada información)

• Precaución con AINEs, AAS, inhibidores agregación plaquetaria

• Tratamiento profiláctico en pacientes riesgo úlcera

Biodisponibilidad • 80-100 %

Semivida plasmática • 7-11 horas

Biotransformación y eliminación • Se metaboliza 2/3 partes• 1/3 parte se elimina directamente vía renal• De las 2/3 partes metabolizadas, 50% se elimina vía

renal y el otro 50% vía fecal

Indicaciones Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a

cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla • Estudio RECORD-1, RECORD-2, RECORD-3 Y RECORD-4 (Rivaroxaban es superior a

Enoxaparina en la profilaxis tromboembólica tras artroplastia de cadera/rodilla con incidencia de hemorragias mayores similar)

• Dosis: 10 mg al día comenzando a tomarlo entre 6-10 horas después de la intervención y durante 2 semanas (rodilla) y 5 semanas (cadera)

• Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar con la dosis normal

Artroplastia cadera

Rivaroxaban 10 mg/ddurante 35 ± 4 days

vsEnoxaparina 40 mg /d

durante 35 ± 4 días

Artroplastia cadera




Artroplastia cadera



durante 12 ± 2 días seguido de placebo

Artroplastia cadera



durante 12 ± 2 días seguido de placebo

Artroplastia rodilla










VsEnoxaparina30 mg/12h


Tratamiento de la TVP y prevención de la TVP recurrente y de la EP después de una TVP aguda en pacientes adultos.

• Estudio EINSTEIN (Rivaroxaban es no inferior al tratamiento Enoxaparina-AVK con la misma proporción de hemorragias)

• Dosis: 15 mg cada 12 horas durante las 3 primeras semanas (si se olvida una dosis, se deberá tomar inmediatamente pudiendo tomar los 2 comprimidos juntos)

• A continuación: 20 mg al día (si se olvida una dosis, deberá tomarla inmediatamente ese día pero no debe duplicarse un día para compensar el olvido del día anterior)

Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular con moderado o alto riesgo embólico:• Antecedentes de ictus, AIT o embolismo sistémico• Tener ≥ 2 de los siguientes FR embolico:

Edad > 75 años Hipertensión arterial Diabetes Insuficiencia cardíaca

• Dosis: 20 mg al día (15 mg al día en insuficiencia renal moderada)

• Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar con la dosis normal

ESTUDIO ROCKET-AF: Rivaroxaban 20 mg al día (15 mg en ClCr entre 30-49 ml/m) vs

Warfarina Rivaroxaban demostró ser no inferior a Warfarina en la prevención

de ictus y embolia sistémica Incidencia de hemorragia mayor y no mayor clínicamente relevante

similar en ambos grupos Mayor incidencia de hemorragias en tracto digestivo y de

hemorragias que requirieron transfusión Menor incidencia de hemorragias intracraneales

Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo Hemorragia activa clínicamente significativa Hepatopatía asociada a coagulopatía (precaución en CH

con insuficiencia hepática moderada Child B sin coagulopatía)

Embarazo y lactancia Insuficiencia renal grave con ClCr < 15 ml/m Tratamiento concomitante con antimicóticos azólicos e

inhibidores de la proteasa del VIH

Efectos secundariosTrastornos gastrointestinales Hemorragia gastrointestinal, dolor

gastrointestinal, dispepsia, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea

Trastornos renales/urinarios Hematuria, insuficiencia renal (poco frecuente)

Trastornos oculares Hemorragia conjuntival

Trastornos vasculares Hipotensión, hematomas, taquicardia

Trastornos respiratorios Epistaxis, hemoptisis (poco frecuente)

Trastornos de la sangre Anemia, trombopenia (poco frecuente)

Trastornos de la piel Purito, urticaria (poco frecuente)

Trastornos del sistema nervioso Mareo, cefalea, sincope, hemorragia cerebral (poco frecuente)

Rivaroxaban en la insuficiencia renal

No requiere ajuste de dosis en la IR leve (ClCr 50-80 ml/m) En pacientes con IR moderada (ClCr 30-49 ml/m) o grave (ClCr 15-

29 ml/m) se recomiendan las siguientes pautas:• Prevención ictus y embolia sistémica en FA no valvular: 15 mg

al día• Tratamiento de TVP y prevención de TVP recurrente y EP:

o 15 mg dos veces al día durante las 3 primeras semanaso A partir del día 22: 15 mg al día

Contraindicado en IR con ClCr < 15 ml/m

Cambios de tratamiento en pacientes con Rivaroxaban

De AVK a Rivaroxaban:•En prevención de ictus y embolia en FA no valvular: Interrumpir AVK e iniciar Xarelto® cuando INR ≤ 3•En tratamiento TVP y prevención TVP recurrente y EP: Interrumpir AVK e iniciar Xarelto® cuando INR ≤ 2,5De Rivaroxaban a AVK:•Administrar simultáneamente los dos hasta que INR ≥ 2•Determinar INR pasadas 24 horas desde la última toma de Xarelto® justo antes de la siguiente dosisDe Heparina a Rivaroxaban:•Iniciar Xarelto® de 0-2 horas antes de la siguiente administración programada para la heparina De Rivaroxaban a Heparina:•Iniciar la heparina en el momento en el que se tomaría la siguiente dosis de Xarelto®

Manejo de la hemorragia por nuevos anticoagulantes orales

Hemorragia leve Hemorragia moderada-grave

Hemorragia mayor o con compromiso vital

• Posponer la siguiente dosis

• Valorar suspender el tratamiento

• Tratamiento sintomático

• Mantener diuresis adecuada

• Compresión mecánica

• Soporte hemodinámico

• Intervención quirúrgica

• Transfusión de CH y/o plasma fresco congelado

• Carbón activado oral

• Hemodiálisis para Dabigatran (62% en 2 horas)

• Complejo de protrombina (Xarelto®)

• Complejo de protrombina activado (Xarelto®)

• Factor VII r

APIXABAN Inhibidor directo, reversible y competitivo del factor Xa Inhibe y retrasa la formación de trombina así como la

formación del trombo sin afectar directamente a la agregación plaquetaria

Dosis oral fija Efecto anticoagulante predecible Inicio y fin de acción rápidas

Indicaciones Apixaban Prevención del TEV en paciente sometidos a cirugía electiva de

reemplazo de rodilla y cadera • Dosis: 2,5 mg cada 12 horas comenzando a tomarlo entre 12-24 horas post-

intervención durante 32-38 días (cadera) y 10-14 días (rodilla)• Si se olvida una dosis deberá tomarla inmediatamente y al día siguiente continuar

con la pauta habitual• Estudios ADVANCE-2 y ADVANCE-3: Apixaban 2,5 mg cada 12 horas vs Enoxaparina

40 mg al díao Reducción significativa de la incidencia de TVP y EP no mortal y muerte por cualquier

causa en los pacientes tratados con Apixaban con similares tasas de sangrado que con Enoxaparina

ESTUDIO AVERROES (2011): Pacientes con FA y riesgo de ictus que no pueden recibir AVK Apixaban 5 mg cada 12 horas vs AAS 81-324 mg al día Interrupción precoz por claro beneficio Apixaban: Menor ictus/embolismo

sistémico y menor hospitalizaciones Menor hemorragias mayores/intracraneales no significativas y menor

mortalidad no significativa

ESTUDIO ARISTOTLE (2011): Pacientes con FA y ≥ 1 FR Apixaban 5 mg cada 12 horas vs Warfarina Apixaban fue superior a Warfarina en la prevención de ictus isquémicos e

ictus hemorrágicos con menor complicaciones hemorrágicas y menor mortalidad

Dabigatran Xarelto®

Una sola toma al día No Si

En pacientes con ClCr 15-30 ml/m No Si

Respuesta a Complejo de Protrombina

No Si

Dializable Si No

Características Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Nombre Pradaxa® Xarelto® Eliquis®

M. acción Inh directa trombina Inh directa factor Xa Inh directa factor Xa

Biodisponibilidad 6-7% 80-100% 50-60%

Tiempo Cmax 2-6 h 2-3 h 3-4 h

Vida media 12-17 7-11 12

Excreción Renal (80%) Biliar/fecal (28%), renal (66%) Biliar (75%)Renal (25%)

I. Renal Contraindicado en ClCr< 30 ml/m

Contraindicado en ClCr< 15ml/m Contraindicado en ClCr< 15ml/m

Insuficiencia hepática

Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave Contraindicado en IH grave

Interacciones Inhibidores de la glucoproteína P

Inhibidores del CYP3A4 y de la glucoproteína P

Inhibidores del CYP3A4 yde la glucoproteína P

Antídoto No No No

Pruebas laborat. Alarga TT y TTPa Alarga TP y TTPa Alarga TTPa, INR y TP

Conclusiones La FA es la primera causa de embolismo Se debe estratificar el riesgo tromboembólico a todo paciente con FA

independientemente de que se trate de FA paroxística o permanente Se debe anticoagular a todo paciente con CHADS₂≥ 2 (recomendado si ≥ 1) y

calcular el riesgo de sangrado La anticoagulación oral se prescribe menos de lo recomendado en las guías Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado ser al menos igual de

eficaces que los AVK con menos interacciones, con menos hemorragias intracraneales y sin necesidad de controles siendo una alternativa en caso de:

• Necesidad de alcanzar precozmente niveles de efectividad terapéutica (previo o posterior a cardioversión)

• Polimedicados (evitar interacciones)• Difícil ajuste de dosis de anticoagulantes clásicos – INR inestable con poco TIT• Dificultad de desplazamiento para realizar los controles

nuevos aco en la fa

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