7/17/2019 Nueva Autorizacion Cargo Tarjeta de Crédito Nuevo (2)

http://slidepdf.com/reader/full/nueva-autorizacion-cargo-tarjeta-de-credito-nuevo-2 1/1

SOLICITUD DE AFILIACION

Lima, ___ de ______________ del 20______.

Señores AGRICOLA LAS LLAMOZAS S.A.Campo fePresente.-

Estimados señores:

Por medio de la presente autorizo a la empresa Agrícola Las Llamozas SACampo fe! a efectuar el cargo mensual correspondiente a las cuotas delnanciamiento del ontrato: """"N#$%&' _____________ por el cargo mensual de: __ s(")$$.$$""""""" en mi tar!eta de r"dito #mar$ue con un aspa%:

N*mero +eTar,e-a

Fec/a +e 0e1c2m2e1-o MM3 AA

Da-os +el T2-4lar +e la Tar,e-a +e Cr5+2-o

&om're ( )pellido #ompletos% : ____________________________________________________ 

*ocumento de +dentidad : ___________________________________________________ 

*ireccin : ___________________________________________________  

 el"fonos : ______________________ el"fono 2: ___________________ 

orreo electrnico : ___________________________________________________ 

Nom6re +el 7e1e8c2ar2o +el Ser92c2o T2-4lar +el Co1-ra-o!

 __________________________________________________________ 

Sin otro particular, $uedo de ustedes,

)tentamente,

 _________________________________   F2rma +el T2-4lar +e la Tar,e-a  D.N.I. __________________ 

Mas-ercar+ :rocesos MC :ERU S.A.!

0ISA ; 0ISANET!

Amer2ca1 E<press E<pressNe-!

D21ers Cl46 = D21ers >2rao?a

3