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Número 1.926

7 de junio de 2017

Publicación de: Servicio de Infectología Hospital Nuestra Señora

de la Misericordia Ciudad de Córdoba República Argentina

Comité Editorial

Editor Jefe

Ángel Mínguez

Editores Adjuntos

Ílide Selene De Lisa

Enrique Farías

Editores Asociados

Hugues Aumaitre (Fra.)

Jorge Benetucci (Arg.)

Pablo Bonvehí (Arg.)

María Belén Bouzas (Arg.)

Isabel Cassetti (Arg.)

Arnaldo Casiró (Arg.)

Ana Ceballos (Arg.)

Sergio Cimerman (Bra.)

Fanch Dubois (Fra.)

Milagros Ferreyra (Fra.)

Salvador García Jiménez (Gua.)

Ángela Gentile (Arg.)

Ezequiel Klimovsky (Arg.)

Gabriel Levy Hara (Arg.)

Susana Lloveras (Arg.)

Gustavo Lopardo (Arg.)

Eduardo López (Arg.)

Tomás Orduna (Arg.)

Dominique Peyramond (Fra.)

Daniel Pryluka (Arg.)

Charlotte Russ (Arg.)

Horacio Salomón (Arg.)

Eduardo Savio (Uru.)

Daniel Stecher (Arg.)

Noticias

Argentina

• Vigilancia integrada de

síndrome urémico hemolítico

América

• Estados Unidos, California: Catorce personas sufrieron

intoxicación por consumo de hongos silvestres en diciembre de 2016

• Estados Unidos, Texas: Fracasan las acciones para

enfrentar la alta tasa de mortalidad entre embarazadas

• Puerto Rico declara el fin

de la epidemia de fiebre zika

• Uruguay: El uso de

plaguicidas afecta la salud de las amas de casa del norte del país

• Venezuela: Suman 410 los casos sospechosos de difteria

• Venezuela: Reportaron 26 fallecidos por fiebre

hemorrágica venezolana en 2016

El mundo

• Bangla Desh, Dhaka:

Un brote de carbunco afecta a 25 personas

• Europa: Las muertes por

sobredosis aumentan por tercer año consecutivo

• Indonesia, Yogyakarta: Un brote de leptospirosis causa ocho muertes en Kulon Progo

• Sri Lanka: Alerta por dengue y diarrea a causa

de las graves inundaciones

• Sudán registra casos de “diarrea acuosa” en 11

de sus 18 provincias

• Viet Nam, Lai Châu:

Brote de shigelosis

• Yemen: Los muertos por

el cólera llegan a 656, un

cuarto de ellos son niños

(Haciendo clic sobre el titular accederá directamente a las mismas)

www.apinfectologia.org/ www.slamviweb.org/

www.sap.org.ar/

www.sadip.net/

www.apargentina.org.ar/

www.said.org.ar/

Adhieren:

www.circulomedicocba.org/

www.consejomedico.org.ar/

www.biblioteca.fcm.unc.edu.ar/

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Argentina

Vigilancia integrada de síndrome urémico hemolítico

30 de mayo de 2017 – Boletín Integrado de Vigilancia – Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios – Ministerio de Salud de la Nación (Argentina)

Introducción

El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una enfermedad de comienzo agudo con anemia hemolítica microangio-

pática, trombocitopenia, y daño renal que se presenta generalmente a continuación de un episodio de diarrea con o

sin sangre, principalmente en niños menores de 5 años. Estos síntomas pueden acompañarse con fiebre, vómitos,

dolor abdominal, y anuria u oliguria. Además, puede afectar otros órganos como sistema nervioso central, pulmones,

páncreas y corazón, y llevar a la muerte debido a complicaciones neurológicas, intestinales, cardíacas o a infecciones

intercurrentes. El período de incubación es de dos a diez días, con una media de tres o cuatro días, y el de transmi-

sibilidad hasta tres semanas o más en los niños y de una semana o menos en los adultos, después del comienzo de

la diarrea.

En Argentina el agente etiológico más comúnmente asociado a SUH es un patógeno zoonótico transmitido por los

alimentos y el agua: Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC), cuyo serotipo más frecuente es O157:H7,

aunque hay más de 100 serotipos que poseen un potencial patógenico similar.

Recientemente se reportó la casi exclusiva circulación de cepas de E. coli O157 del clado 8, el cual es caracteriza-

do como hipervirulento. Estas cepas son responsables de una enfermedad más severa, de progresión rápida y altos

porcentajes de hospitalización, que dificultaría el diagnóstico durante la primera fase de diarrea, detectándose el

agente etiológico recién establecido el SUH.

Sobre la presentación de los datos

El presente informe describe la situación del SUH a la semana epidemiológica (SE) 18 del año 2017.

Como se observará, dada la interacción entre distintas fuentes de información y el chequeo constante de los da-

tos, pueden registrarse modificaciones en los totales nacionales y algunos cambios en la información provincial que

hasta el momento no han alterado significativamente las tendencias que se venían observando.

En este informe se expone información proveniente de las tres estrategias de vigilancia del Sistema Nacional de

Vigilancia de la Salud (SNVS) existentes actualmente para el evento analizado: módulo de Vigilancia Clínica (C2),

módulo de Vigilancia por Laboratorios (SIVILA) y módulo de Unidades Centinela (UC-SUH). Se consolidan los datos

contenidos en tres bases y se revisan registro por registro a partir de algunas claves tales como el documento na-

cional de identidad, nombre y apellido de los afectados, así como otros datos de interés. Se utiliza como referencia

temporal la fecha de inicio de síntomas.

Situación nacional

Durante el año 2017, hasta la SE 18, se notificaron al SNVS 173 casos de SUH, siendo la mediana de casos para

el periodo 2010-2016 hasta la SE 18 de 182 casos. La tasa correspondiente para 2017 es de 0,40 casos cada

100.000 habitantes, contemplando que puede haber retraso en la notificación. La tasa acumulada más alta de este

período se registró en los años 2011 y 2014 (0,47) y la más baja en 2013 (0,32) (ver Gráfico 1).

Al analizar los acumulados anuales entre los años 2006 y 2016, se observa una tendencia descendente en las ta-

sas de incidencia, siendo el año con mayor notificación el 2008 con 1,37 casos cada 100.000 habitantes (ver Gráfico

2).

Con respecto a los menores de 5 años, hasta la SE 18 de 2017 se notificaron 147 casos, siendo la mediana de ca-

sos notificados para el periodo 2010-2016 hasta la misma SE de 148 casos. La tasa acumulada para 2017 es de 3,91

casos cada 100.000 menores de 5 años, aunque puede haber retraso en la notificación. La tasa acumulada más alta

de este período se registró en el año 2014 (4,51) y la más baja en 2013 (2,86) (ver Gráfico 3).

Durante el año 2017, la mitad de los casos notificados se concentra en el grupo de 2 a 4 años, seguidos por el

grupo de 1 año. La mayor tasa específica de notificación corresponde a este último grupo con 6 casos cada 100.000

habitantes (ver Gráfico 4).

La distribución porcentual de los casos notificados durante el año 2017 no presenta predominio de ningún sexo.

La curva de casos notificados en el año 2016 en el corredor endémico por cuatrisemanas epidemiológicas, trans-

currió entre las zonas de alerta y seguridad la mayor parte del año (ver Gráfico 5). Durante el año 2017 la curva de

3

casos transcurre por zona de seguridad, aunque puede haber retraso en la notificación y además, la información de

la cuatrisemana 4 es parcial hasta la SE 18 (ver Gráfico 6).

Gráfico 1. Casos notificados y tasas de notificación cada 100.000 habitantes. Argentina. Años 2010/2017, hasta semana epidemioló-gica 18. Fuente: SNVS – Módulos C2 – SIVILA – UCSUH.

Gráfico 2. Casos notificados y tasas de notificación cada 100.000 habitantes. Argentina. Años 2006/2016. Fuente: SNVS – Módulos C2 – SIVILA – UCSUH.

Gráfico 3. Casos notificados y tasas de notificación cada 100.000 menores de 5 años. Argentina. Años 2010/2017, hasta semana epidemiológica 18. Fuente: SNVS – Módulos C2 – SIVILA – UCSUH.

Gráfico 4. Casos notificados y tasas de notificación según grupos etarios. Argentina. Año 2017, hasta semana epidemiológica 7. Fuente: SNVS – Módulos C2 – SIVILA – UCSUH.

Gráfico 5. Corredor endémico cuatrisemanal. Argentina. Año 2016, en base a datos de los años 2011/2015. Fuente: SNVS – Módulos C2 – SIVILA – UCSUH.

Gráfico 6. Corredor endémico cuatrisemanal. Argentina. Año 2017, hasta cuatrisemana epidemiológica 4, en base a datos de los años 2012/2016. Fuente: SNVS – Módulos C2 – SIVILA – UCSUH.

Gráfico 7. Tasas de notificación cada 100.000 habitantes, según región. Argentina. Años 2010-2016. Fuente: SNVS – Módulos C2 –

SIVILA – UCSUH.

Análisis según región y provincia

La región Centro acompaña las tasas de notificación

nacionales, con una leve tendencia descendente. La re-

gión Sur presenta las tasas de notificación más eleva-

das, y luego de mostrar una disminución entre 2011 y

2013, registra un ascenso de las notificaciones hasta el

año 2015 para luego descender en 2016. La región Cuyo

mantiene tasas por encima del total nacional en los últi-

mos cuatro años. Las regiones Noroeste Argentino (NOA) y Noreste Argentino (NEA) transcurren por debajo

del total nacional durante el período analizado (ver Grá-

fico 7).

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Durante el año 2016, la tasa de notificación más elevada, corresponde a la provincia de San Luis (1,86 cada

100.000 habitantes), seguida por La Pampa y Chubut (1,73), Córdoba (1,64) y Santa Cruz (1,52), aunque estas

tasas pueden presentar gran variabilidad por el pequeño número de casos (ver Tabla 1).

Tabla 1. Casos y tasas de notificación cada 100.000 habitantes, según provincia y región de residencia. Argentina, Años 2015-2016.

Tabla 2. Casos y tasas de notificación cada 100.000 habitantes, según provincia y región de residencia. Argentina, Años 2016-2017, hasta semana epidemiológica 18.

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) – Módulos SNVS – Módulos C2 – SIVILA – UCSUH.

América

Estados Unidos, California: Catorce personas sufrieron intoxicación por consumo

de hongos silvestres en diciembre de 2016

2 de junio de 2017 – Fuente: Morbidity and Mortality Weekly Report

Un abundante brote del hongo oronja verde (Amanita phalloi-

des) en el norte de California probablemente sea responsable de

que 14 personas se intoxicaran en diciembre, señalaron las auto-

ridades de salud. Esta seta es considerada entre las más peligro-

sas del mundo.

Las 14 personas se recuperaron, pero tres necesitaron tras-

plantes de hígado, y un niño pequeño sufrió un daño cerebral

permanente, reportaron los investigadores.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

(CDC) de Estados Unidos recomiendan que cualquiera que recoja

setas silvestres le pida a un micólogo entrenado que las examine

antes de consumirlas.

Las 14 personas afectadas ingirieron setas silvestres que ellas

mismas recolectaron o que recibieron de otros.

En años anteriores, el Sistema de Control de Intoxicaciones de California solo había recibido unos pocos informes

de intoxicaciones con setas cada año.

Este gran brote podría relacionarse con un aumento reportado en las setas silvestres en 2016, provocado por una

mayor cantidad de lluvia y un tiempo más caluroso a fines del otoño en la parte norte de California. Aunque las con-

diciones climáticas y el aumento en las intoxicaciones por A. phalloides no prueban una relación causal, la lluvia es-tacional temprana y las temperaturas más cálidas subsiguientes contribuyeron mucho a la proliferación de las setas.

Además, un aumento en la recolección silvestre de aficionados aumenta el riesgo de intoxicaciones.

Los síntomas tempranos de intoxicación incluyen náuseas, vómitos y diarrea, lo que condujo a la deshidratación y

al daño en el hígado. Y no se necesita demasiada oronja verde para enfermar a una persona.

Casos Tasas Casos Tasas

Ciudad Autónoma de Buenos Aires 48 1,57 25 0,82

Buenos Aires 100 0,60 157 0,93

Córdoba 44 1,23 59 1,64

Entre Ríos 4 0,30 6 0,45

Santa Fe 29 0,85 27 0,79

Centro 225 0,80 274 0,97

Mendoza 24 1,27 20 1,05

San Juan 8 1,08 5 0,67

San Luis 4 0,84 9 1,86

Cuyo 36 1,16 34 1,08

Corrientes 4 0,37 4 0,37

Chaco 1 0,09 — —

Formosa 1 0,17 1 0,17

Misiones 1 0,08 3 0,25

NEA 7 0,18 8 0,20

Catamarca 1 0,25 2 0,50

Jujuy 2 0,27 4 0,54

La Rioja — — 2 0,54

Salta 8 0,60 10 0,74

Santiago del Estero 1 0,11 8 0,85

Tucumán 3 0,19 2 0,12

NOA 15 0,28 28 0,52

Chubut 19 3,35 10 1,73

La Pampa 5 1,46 6 1,73

Neuquén 15 2,42 7 1,11

Río Negro 8 1,14 6 0,85

Santa Cruz 6 1,87 5 1,52

Tierra del Fuego 3 1,97 1 0,64

Sur 56 2,07 35 1,27

Total Argentina 339 0,79 379 0,87

Provincia/Región2015 2016

Casos Tasas Casos Tasas

Ciudad Autónoma de Buenos Aires 13 0,42 26 0,85

Buenos Aires 76 0,45 83 0,49

Córdoba 31 0,86 9 0,25

Entre Ríos 2 0,15 3 0,22

Santa Fe 11 0,32 13 0,38

Centro 133 0,47 134 0,47

Mendoza 14 0,73 10 0,52

San Juan 3 0,40 — —

San Luis 2 0,41 — —

Cuyo 19 0,61 10 0,32

Corrientes 3 0,28 1 0,09

Chaco — — — —

Formosa — — — —

Misiones 1 0,08 — —

NEA 4 0,10 1 0,02

Catamarca 1 0,25 — —

Jujuy 3 0,41 — —

La Rioja 2 0,54 — —

Salta 7 0,52 3 0,22

Santiago del Estero 1 0,11 4 0,42

Tucumán 1 0,06 2 0,12

NOA 15 0,28 9 0,16

Chubut 7 1,21 8 1,36

La Pampa 2 0,58 — —

Neuquén 2 0,32 4 0,63

Río Negro 5 0,71 1 0,14

Santa Cruz 1 0,30 3 0,89

Tierra del Fuego — — 3 1,87

Sur 17 0,62 19 0,68

Total Argentina 188 0,43 173 0,39

2017Provincia/Región

2016

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Tras comer solo una que había recogido en Santa Rosa, un hombre de 37 años de edad fue hospitalizado durante

seis días.

Una niña de 18 meses enfermó de gravedad tras consumir medio sombrero de una seta que un desconocido que

había recogido setas en las montañas esa mañana le regaló a su madre. La madre y el padre de la niña y dos adul-

tos que cenaron con ellos también enfermaron.

La niña desarrolló una insuficiencia hepática irreversible que afectó a su cerebro. Necesitó un trasplante de hígado

y sufrió un deterioro neurológico permanente. Otro adulto que acudió a la cena también necesitó un trasplante de

hígado.

Un tratamiento que ya se usa en Europa –la silibina intravenosa– se está evaluando en ensayos clínicos en Esta-

dos Unidos.1

Estados Unidos, Texas: Fracasan las acciones para enfrentar la alta tasa de mortalidad

entre embarazadas

4 de junio de 2017 – Fuente: The Associated Press

Los legisladores de Texas fracasaron en general en la adopción de acciones para enfrentar la alta ta-

sa de muertes relacionadas con el embarazo, a pesar de estudios según los cuales el estado tiene la mayor inciden-

cia de ese tipo de muertes no solo en Estados Unidos, sino en todo el mundo desarrollado.

Los legisladores presentaron propuestas para tratar de resolver el problema luego de que un estudio de la Univer-

sidad de Maryland descubrió que la mortalidad entre mujeres embarazadas en el estado se duplicó entre 2010 y

2012. Sin embargo, varias iniciativas ni siquiera llegaron a la fase de votación, víctimas de luchas internas republi-

canas sobre otros asuntos.

“Tuvimos la oportunidad de mover la aguja y en realidad fracasamos”, lamentó la senadora estatal Lois Winkel-

mann Kolkhorst, republicana por la ciudad de Brenham, al oeste de Houston.

“Con toda seguridad, a medida que avanzamos en la medicina, podemos cuidar mejor a las mujeres en la socie-

dad actual en comparación con las sociedades anteriores. Estoy muy decepcionada”, agregó.

Debido a que la legislatura estatal terminó sus sesiones por este año, el tema deberá esperar hasta que los legis-

ladores vuelvan a reunirse en 2019.

Kolkhorst presentó una propuesta de ley que contaba con un apoyo amplio. La iniciativa buscaba prologar la exis-

tencia de una oficina especial de Texas para combatir la mortalidad materna hasta 2023, pues su plazo actual termi-

na en 2019. La propuesta buscaba permitir que un comité de médicos y especialistas analizaran más de cerca las

causas específicas de las muertes relacionadas con el embarazo.

“La ampliación de la existencia de la oficina especial es vital para que podamos entender las causas y las medidas

preventivas para evitar la muerte de tantas madres en Texas”, dijo la presidenta del grupo de trabajo, Lisa Marie

Hollier.

La oficina fue formada en 2013 para estudiar y combatir lo que los legisladores estatales ya percibían como un

aumento en la mortalidad materna.

El verano pasado, el estudio de la Universidad de Maryland encontró que Texas tenía la tasa de muertes entre

embarazadas más alta de Estados Unidos. La investigación concluyó también que esta tasa fue la más alta entre

todos los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que reportaron sus datos

de mortalidad materna, excepto México. Ese estudio no ofreció ninguna explicación de la razón.

Puerto Rico declara el fin de la epidemia de fiebre zika

6 de junio de 2017 – Fuente: Notimérica

El Ministerio de Salud de Puerto Rico declaró el 5 de junio el fin de la

epidemia de fiebre zika, si bien la jefa de la División de Epidemiología,

Carmen Deseda, recalcó que “es importante permanecer vigilantes”.

Deseda indicó que tanto el ministerio como los Centros para el Control

y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos estarían aten-

tos a “la definición consistente de casos y la notificación de casos de fie-

bre zika en 2017”.

Según el último Informe Semanal de Enfermedades Arbovirales, que

recoge casos hasta el 20 de mayo, se han detectado 40.330 casos en el

país en lo que va de año, con un total de cinco muertos a causa del virus.

Asimismo, recoge 38 casos de defectos congénitos, es decir, bebés o

fetos con anomalías en el cerebro –con o sin microcefalia–, defectos del tubo neural y otras malformaciones tempra-

nas del cerebro, defectos estructurales y posteriores de los ojos.

Los CDC no han modificado su alerta de viaje a Puerto Rico, recalcando que las embarazadas no deberían viajar

al territorio, agregando que, según sus previsiones, el virus “circulará de forma indefinida” en las zonas afectadas.

1 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí.

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Uruguay: El uso de plaguicidas afecta la salud de las amas de casa del

norte del país

6 de junio de 2017 – Fuente: El Observador (Uruguay)

Un estudio interdisciplinario elaborado por docentes de la Universidad de la República (UDELAR) reveló que el uso

de plaguicidas en cultivos en el norte del país generó intoxicación aguda a personas expuestas directa o indirecta-

mente a estos productos. De estas, las más afectadas fueron las amas de casa que viven a pocos metros de los in-

vernáculos.

El estudio está en vías de publicación y contó con la participación de académicos de la Facultad de Agronomía, la

Facultad de Medicina, la Escuela Universitaria de Tecnología Médica, el Hospital Regional de Salto, el Laboratorio de

Inmunología y la Red Temática de Medio Ambiente (RETEMA).

“Su principal motivación fue la necesidad de obtener datos sobre esta temática ya que existen escasos antece-

dentes a nivel de campo sobre los impactos de los plaguicidas en la salud humana en Uruguay”, dijeron la ingeniera

agrónoma y magíster en Ciencias Ambientales, Alexandra Bozzo, y la doctora grado 5 en Toxicología, Mabel Burguer.

Para esta investigación, los docentes tomaron como referencia la zona del litoral norte donde 79% de la superficie

está destinada a la producción de cultivos protegidos, con aproximadamente 400 hectáreas y 380 productores, y

donde el tipo de producción implica “un uso intensivo de plaguicidas mediante aplicaciones semanales o bisemana-

les”, sostiene el estudio.

La investigación se realizó en una población de 114 personas expuestas a plaguicidas (manipulaban estos produc-

tos, trabajaban en el invernáculo o vivían en el predio) y 100 personas no expuestas. Para esto se tomaron mues-

tras de sangre en tres situaciones: un mes y medio después de la última aplicación de plaguicidas, a las 72 horas del

hecho y entre 10 y 15 días después de esa última aplicación.

El estudio reveló “casos de intoxicación aguda” luego de la aplicación de plaguicidas y advirtió que las “personas

con mayores niveles de toxicidad fueron las amas de casa que habitan en predios y los trabajadores que trabajan

dentro de invernáculos pero que no aplican productos”.

La toxicidad se constata si se percibe una disminución en la enzima colinesterasa que se encuentra en la sangre.

Según el informe, 13% de los aplicadores tuvo disminución de 34% en su enzima; el 20% de las mujeres no traba-

jadoras (esposas de los productores que habitaban en el predio) tuvieron una disminución de 67%; y 10% de los

trabajadores (no aplicadores) tuvo una reducción de 48%.

Asimismo, las personas expuestas a los plaguicidas percibieron síntomas como dolores musculares, cefaleas, náu-

seas y problemas respiratorios, en los ojos, y en la piel a los pocos días de que se aplicaran plaguicidas.

Estos valores superan lo establecido por la ordenanza 145/2009 del Ministerio de Salud Pública (MSP) que consi-

dera “significativa” la disminución de la enzima en valores iguales o mayores a 30% y que en estos casos obliga al

retiro inmediato del trabajador. Sin embargo, “ninguna de las personas que estuvieron en esta situación fueron reti-

radas de la exposición” ya que en ninguno de los predios se realizan controles a pesar de ser obligatorio, agrega el

informe.

Según explicó Bozzo, lo que afecta a las amas de casa son los residuos de los plaguicidas que quedan en el am-

biente luego de la aplicación y entran en contacto con la población a través del agua, el aire y los alimentos. Asi-

mismo, influye que, tanto las amas de casa como los trabajadores que no aplican productos, no suelen usar equipos

de protección.

“Siempre se decía que los más expuestos (a los efectos de los plaguicidas) eran los que aplican el producto. Sin

embargo no es tan así, porque a la exposición ambiental estamos todos expuestos”, indicó.

El estudio agrega que 51% de los trabajadores que aplicaron plaguicidas regresaban al invernáculo a las 12 horas

posteriores pese a que se debe esperar entre 24 y 48 horas. Algunos, incluso, reingresaban a los 15 minutos, señala

el informe. Por otra parte, se señala que “el uso de equipos de protección en esta zona se encuentra muy restringido

debido a las altas temperaturas”, lo que hace que los trabajadores opten por no usar las máscaras para evitar la

sensación de ahogo y falta de aire.

Para los académicos, este panorama refleja “un desconocimiento o desinformación por parte de los trabajadores”

que conlleva a un manejo inadecuado de estos productos y que “sin duda sucede en varias zonas del país”. En ese

sentido, opinaron que la capacitación de todos los actores involucrados es la “primera línea de defensa contra el da-

ño a la salud y la contaminación ambiental”.

“Si bien las multas y los controles son fundamentales, lo primordial es educar y capacitar sobre el manejo seguro

de plaguicidas para disminuir el riesgo de exposición, tratar de usar productos menos tóxicos y buscar alternativas al

uso de plaguicidas”, señalaron Bozzo y Burguer.

Venezuela: Suman 410 los casos sospechosos de difteria

5 de junio de 2017 – Fuente: Ocho

La Red Defendamos la Epidemiología reporta que hay registros de 311 casos sospechosos de difteria en las últi-

mas 16 semanas de 2016 –cuando comenzó la epidemia de la enfermedad erradicada hace 24 años–, y otros 86

casos sospechosos en las primeras 16 semanas de 2017.

En abril el Ministerio del Poder Popular para la Salud publicó los boletines epidemiológicos de todo el año pasado,

en el que se admitió que hubo 324 casos de la enfermedad que se previene con vacunación. No hubo más transpa-

rencia en la información.

7

Sin embargo, según el Boletín del Centro Epidemiológico Internacional hasta el 23 de mayo, documento elabora-

do por el Centro de Dirección Ministerial de Ministerio de Salud Pública de Cuba con datos aportados por Organiza-

ción Panamericana de la Salud, entre la semana epidemiológica 1 a la 8 de 2017, se notificaron 39 casos sospecho-

sos, 8 confirmados y 2 fallecidos. Mientras que luego de la semana 38 y hasta una fecha no precisada, 47 muestras

de casos sospechosos fueron procesadas por el Instituto Nacional de Higiene ‘Rafael Rangel’. De ellas, 8 fueron con-

firmadas (17%), las muestras fueron obtenidas de casos en cuatro estados: Anzoátegui, Bolívar, Miranda y Sucre.

Venezuela: Reportaron 26 fallecidos por fiebre hemorrágica venezolana en

2016

6 de junio de 2017 – Fuente: El Nacional (Venezuela)

La fiebre hemorrágica venezolana continúa latente en el

país y se extiende geográficamente. El Ministerio del Poder

Popular para la Salud (MPPS) informó el 15 de abril de 2017

a la Organización Panamericana de la Salud que en 2016 se

notificaron 142 casos sospechosos de esta enfermedad, 126

de ellos en el estado Barinas, de los cuales fallecieron 21.

Solo siete casos fueron confirmados. Mientras que en Portu-

guesa se notificaron 16 pacientes, de los que fallecieron cin-

co. De éstos, solo tres casos fueron confirmados.

La información la divulgó la Red Defendamos la Epidemio-

logía, que explicó que la transmisión de esta fiebre, que apa-

reció por primera vez en 1989 y suma cinco brotes epidémi-

cos, se genera a través del contacto directo, o vía tracto respiratorio, con los excrementos del ratón de caña (Zygo-

dontomys brevicauda) y de la rata algodonera (Sigmodon hispidus). Los síntomas son fiebre alta, dolor muscular y

de garganta, anorexia, diarrea, vómito y tos. Al séptimo u octavo día aparecen complicaciones hematológicas, se-

guida de falla de múltiples órganos y ocasionalmente convulsiones.

El brote del año pasado es el segundo más severo en incidencia de casos, luego del ocurrido en el año 2002 y se

anticipa que en 2017 será otra vez epidémico.

Las zonas más afectadas por la enfermedad, que es endémica de Venezuela, hasta ahora, estaban al sur del es-

tado Portuguesa, en los municipios Guanarito, Papelón y San Genaro. Y en Barinas, solo al este del municipio Sosa y

al oeste de Guárico. Desde 2015 se extendió a otros municipios de Barinas y por primera vez tiene una mayor inci-

dencia en esta entidad que en el estado Portuguesa.

“Esta situación podría ser explicada por la variación de la población estacional de roedores en las zonas afectadas

y una mayor exposición de los habitantes de asentamientos rurales al hábitat de los roedores, por ampliación de las

tierras destinadas a la agricultura”, precisó la Red en un comunicado.

Para esta fiebre no hay vacunas ni tratamiento, solo se pueden aplicar medidas de soporte vital para mantener al

paciente.

Antecedentes y silencio

La Red accedió a estos datos oficiales por el boletín del Centro Epidemiológico Internacional, el cual se nutrió con

los datos ofrecidos por el Ministerio de Salud Pública de Cuba. “Es deplorable que la población y los profesionales de

la salud en Venezuela se enteren de la evolución de esta amenaza para la salud, como de los casos de la epidemia

de difteria que aún persisten, mediante una publicación del Ministerio de Salud Pública de Cuba”, denunció la Red.

El 30 de enero de 2016 la Sociedad Venezolana de Salud Pública y la Red hicieron un primer boletín anunciando el

brote epidémico, que en primera instancia se conoció por los medios de comunicación locales de Barinas y que fue

confundido con dengue hemorrágico. En corto tiempo murieron adultos jóvenes, un niño, una embarazada y un an-

ciano, cinco de ellos miembros de una misma familia.

El MPPS guardó silencio por 17 meses y no publicó los datos epidemiológicos. Fue en mayo de este año que se

conocieron los registros de los últimos meses de 2015 y 2016, pero no se ofrecen datos clínicos, ni número de casos

confirmados y fallecidos.

El MPPS informó el 15 de abril pasado a la Organización Panamericana de la Salud de 142 casos sospechosos de

esta enfermedad en 2016.2

2 La fiebre hemorrágica venezolana es una enfermedad zoonótica causada por el virus Guanarito, identificada por primera vez en 1989, que causa fiebre y malestar seguido por manifestaciones hemorrágicas, convulsiones, leucopenia y trombocitopenia. Resulta una enferme-dad fatal en 30% de los casos. Su investigación requiere de laboratorios de bioseguridad nivel 3 o 4.

El virus Guanarito es miembro del género Arenavirus, virus de cadena única, con cercana relación a un número de otros virus hemorrági-cos emergentes transmitidos por roedores en Sudamérica. Por lo general, el virus causa una infección benigna en el roedor.

La enfermedad es endémica del estado venezolano de Portuguesa. El virus se transmite a humanos por contacto o inhalación de las heces de roedores de dos especies, la rata cañera (Zygodontomys brevicauda) y la rata de milpa o rata algodonera (Sigmodon hispidus). La transmisión de un humano a otro humano aún no se ha observado.

Entre 1990 y 1991 se reportaron 104 casos y 26 defunciones, y entre 2001 y 2002, 30 casos; en total sólo 28% de los casos coinciden con un diagnóstico acertado. Por lo general ocurre de manera esporádica entre los meses de noviembre y enero. Los más afectados son hom-bres agricultores con una fuerte asociación con el cambio del patrón de usos de la tierra.

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El mundo

Bangla Desh, Dhaka: Un brote de carbunco afecta a 25 personas

6 de junio de 2017 – Fuente: The Daily Star (Bangla Desh)

Se han detectado al menos 25 casos de carbunco en la upazila Faridpur Sadar3, distrito de Faridpur, en los últi-

mos tres días. De ellos, uno murió en el Rajshahi Medical College Hospital el 2 de junio. Los médicos, sin embargo,

no pudieron confirmar si la causa fue el carbunco u otra enfermedad.

El fallecido, de 12 años, vivía en la aldea de Jantihar. Participó en la carneada de una vaca enferma en el pueblo

la semana pasada, dijeron miembros de su familia.

Los brotes de carbunco en la aldea de Jantihar comenzaron después del sacrificio de dos vacas enfermas el 27 de

mayo, dijeron testigos locales.

“Las personas que se encargaron del procesamiento de la carne se infectaron con carbunco”, dijo el Dr. Kamruz-

zaman, Oficial Veterinario de Ganadería.

“Ya se han tomado muestras de carne de los animales enfermos para los análisis”, dijo.

“Los aldeanos sacrificaron los animales con carbunco para aprovechar la carne y evitar pérdidas”, dijo Kamruz-

zaman.

El Dr. Hossain Tahazzal, Cirujano Civil en Pabna, afirmó que de los pacientes infectados, que están en tratamien-

to en el complejo sanitario de la upazila, 10 se encuentran en estado crítico.

Un equipo médico de cuatro miembros del Instituto de Epidemiología, y Control e Investigación de Enfermedades

(IEDCR) en Dhaka ya ha visitado la aldea de Jantihar para tomar muestras de sangre de los pacientes afectados.

Europa: Las muertes por sobredosis aumentan por tercer año consecutivo

6 de junio de 2017 – Fuente: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction

Las muertes por sobredosis por consumo de drogas aumen-

taron por tercer año consecutivo en Europa después de que en

2015 se registraran un total de 8.441 fallecimientos por este

motivo, 6% más que el año anterior (7.950), según los últimos

datos del Observatorio Europeo de las Drogas y Toxicomanías

(EMCDDA), que también destaca la creciente amenaza de los

opioides sintéticos de gran potencia y un aumento de la dispo-

nibilidad de cocaína.

El informe pone de relieve la preocupación que existe acerca

del número cada vez mayor de muertes por sobredosis, en su

mayoría relacionadas con la heroína y otros opioides.

Las consecuencias del problema de las drogas siguen consti-

tuyendo un reto significativo para las sociedades europeas. Más

de 93 millones de europeos han consumido alguna droga ilegal

a lo largo de su vida y las muertes por sobredosis siguen aumentando por tercer año consecutivo.

Se notificaron aumentos en casi todos los grupos de edad y fueron mayores en Lituania, Suecia, Países Bajos,

Turquía, Alemania y Gran Bretaña.

Y como en años anteriores, Gran Bretaña (31%) y Alemania (15%) concentraron cerca de la mitad del total de

Europa, con 2.528 y 1.185 muertes respectivamente.

Conforme a los últimos datos disponibles, se notificó una tasa de más de 40 muertes cada millón de habitantes en

ocho países del norte de Europa, siendo las cifras más altas las correspondientes a Estonia (103 por millón), Suecia

(100), Noruega (76) e Irlanda (71).

La mortalidad por sobredosis alcanza niveles máximos entre los hombres de 35 a 39 años y las mujeres de 30 a

34 años. Sin embargo, la edad media en el momento de la muerte era menor en hombres (38) que en mujeres (41

años).

Más sobredosis por metadona que por heroína

Los opioides utilizados en los tratamientos de sustitución (principalmente metadona y buprenorfina) se detectan

asimismo con frecuencia en los informes toxicológicos y, según los datos más recientes, el número de muertes regis-

tradas asociadas a la metadona sobrepasó el de fallecimientos relacionados con la heroína en Dinamarca, Irlanda,

Francia y Croacia, lo que pone de manifiesto la necesidad de prácticas clínicas adecuadas para evitar que su consu-

mo se desvíe de su uso legítimo.

Entre los recursos para prevenir las sobredosis en Europa figuran las salas de consumo supervisado de drogas y la dispensación de naloxona “para llevar a casa” (sustancia para revertir la sobredosis de opioides) a consumidores

de opioides, compañeros y familiares.

3 Una upazila constituye el nivel más bajo de división administrativa de Bangla Desh, y representa la subdivisión de las zilas, o distritos del país. En 2008 existían 481 upazilas en 64 zilas en Bangla Desh.

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Estas salas se encuentran operativas en seis países de la Unión Europea (UE) –Dinamarca, Alemania, España,

Francia, Luxemburgo y Países Bajos– y Noruega en la actualidad (78 centros en total en los siete países). Asimismo,

existen programas de naloxona “para llevar a casa” en nueve países de la UE –Dinamarca, Alemania, Estonia, Irlan-

da, España, Francia, Italia, Lituania y Gran Bretaña– y en Noruega.

Por otro lado, el informe muestra como un año más las drogas estimulantes ilegales más consumidas en Europa

son la cocaína, el MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina, a menudo denominado éxtasis, en forma de pastillas) y

las anfetaminas (anfetamina y metanfetamina), aunque el consumo varía en función de cada país.

Más cocaína en el Sur, más anfetaminas en el Norte

Así, el consumo de cocaína es mayor en los países del sur y el oeste de Europa, lo que refleja los puntos de en-

trada de la droga y las rutas de tráfico, mientras que el consumo de anfetaminas es más habitual en los países del

norte y el este de Europa.

La complejidad del mercado de estimulantes ha aumentado en los últimos años, debido a la aparición de nuevos

estimulantes (como las fenetilaminas y las catinonas).

Además, los datos obtenidos del examen de aguas residuales y sobre incautaciones, precios y pureza indican que

la disponibilidad de cocaína podría estar aumentando de nuevo en ciertas áreas de Europa.

De hecho, tanto el número de incautaciones como la cantidad incautada aumentaron entre 2014 y 2015. En con-

creto, en 2015 se notificaron unas 87.000 incautaciones de cocaína (76.000 en 2014), con un total de 69,4 tonela-

das aprehendidas (51,5 toneladas en 2014).

Con respecto a las ciudades, un análisis de los restos de cocaína en las aguas residuales municipales puso de re-

lieve una tendencia a largo plazo estable o al alza en la mayoría de las 13 ciudades con datos entre 2011 y 2016.

De los 33 municipios con datos de 2015 y 2016, 22 notificaron un aumento en los residuos de cocaína, cuatro un

descenso y siete una situación estable.

Se ralentiza la disponibilidad alta a nuevos psicotrópicos

El informe también constata cómo las nuevas sustancias psicotrópicas siguen constituyendo un reto considerable

para la salud pública en Europa y, aunque no son objeto de control por los mecanismos internacionales de fiscaliza-

ción de drogas, incluyen una amplia gama de sustancias sintéticas, entre las que figuran cannabinoides, catinonas,

opioides y benzodiacepinas.

En 2016, se detectaron por primera vez 66 nuevas sustancias mediante el Sistema de Alerta Temprana de la UE,

a un ritmo de una por semana. Pese a que esta cifra indica que disminuye el ritmo con que se introducen en el mer-

cado (en 2015 se detectaron 98), el número global de sustancias disponibles en la actualidad sigue siendo elevado.

A fines de 2016, el Observatorio monitorizaba más de 620 sustancias de este tipo, en comparación con las 350 en

2013, y los autores creen que este ritmo más lento de nuevas detecciones en Europa puede atribuirse a diversos

factores.

Así, nuevas leyes promulgadas en algunos Estados miembros (por ejemplo prohibición general o controles de ge-

néricos y análogos) han generado un entorno jurídico más restrictivo, en el que los productores tienen menos incen-

tivos para participar en el ‘juego del gato y el ratón’ con las autoridades reguladoras, en el que se recurre a la inno-

vación para ir por delante de los controles.

Posiblemente, las actividades de los cuerpos policiales y las medidas de control dirigidas a los laboratorios ubica-

dos en China contribuyan igualmente a la ralentización.

Los últimos resultados indican que, posiblemente, las respuestas a las nuevas sustancias psicotrópicas, como la

legislación de reciente promulgación y las medidas dirigidas contra los comercios que venden estos productos, estén

teniendo un impacto en su aparición en el mercado.

No obstante, pese a los indicios positivos de una ralentización en la innovación de productos, la disponibilidad ge-

neral sigue siendo elevada.4

Indonesia, Yogyakarta: Un brote de leptospirosis causa ocho muertes en Kulon

Progo

5 de junio de 2017 – Fuente: Netral News (Indonesia)

La leptospirosis ha infectado al menos a 58 personas en el distrito de Kulon Progo, Yogyakarta, de los que ocho

han muerto.

Bambang Haryatno, Jefe de la Oficina de Salud de Kulon Progo, dijo que habían recibido el reporte de 58 casos de

leptospirosis entre enero y junio de 2017 en residentes del distrito.

Dijo que la leptospirosis se había extendió a 12 subdistritos. La enfermedad no sólo es causada por los roedores

en los campos de arroz, sino también por los que habitan en los hogares.

Según Bambang, el elevado número de casos de leptospirosis en Kulon Progo se debe a la deficiente higiene en los hogares y el ambiente, por lo que recomienda a la población el frecuente lavado de manos, y un baño después

de estar en contacto con barro o aguas estancadas.

4 Puede consultar el informe completo haciendo clic aquí.

10

“Las personas deben mantener la limpieza del cuerpo y el

ambiente, y concurrir inmediatamente al centro de salud pública

más cercano en caso de sentirse enfermo”, dijo Bambang.

El médico agregó que la enfermedad se puede curar si se la

diagnostica y trata precozmente. Los casos de muerte en gene-

ral se producen cuando se demora el tratamiento.

Actualmente, la Oficina de Salud de Kulon Progo está colabo-

rando con el Laboratorio de Vectores de Salatiga (Jawa Tengah)

en la realización de un estudio de casos de leptospirosis.

Los sitios de estudio son los subdistritos de Kokap, Temon,

Girimulyo, Sentolo y Panjatan, todos de Kulon Progo. En este

momento, se están registrando casos de leptospirosis en los

subdistritos de Nanggulan y Girimulyo, que tienen frontera con

los de Minggir y Moyudan, distrito de Sleman, donde es endémica la leptospirosis.

“Esperamos que esta investigación puede reducir al mínimo los casos de leptospirosis en Kulon Progo”, dijo Bam-

bang.

Sri Lanka: Alerta por dengue y diarrea a causa de las graves inundaciones

6 de junio de 2017 – Fuente: EFE

El representante del Fondo de las Naciones Unidas pa-

ra la Infancia (UNICEF) en Sri Lanka, Tim Sutton, afirmó

el 6 de junio que el organismo trabaja en contener las enfermedades

transmitidas por el agua en el país a causa de las graves inundaciones

provocadas por el monzón, como la diarrea y el dengue, que comien-

zan a salirse de control.

“Estamos probablemente ante el peor desastre natural en Sri Lanka

desde el tsunami de 2004”, señaló Sutton.

La llegada del monzón hace dos semanas causó 212 muertos y 79

desaparecidos, según las autoridades de Sri Lanka y el UNICEF, y afec-

tó a 694.000 personas en 15 distritos, entre ellas unos 200.000 niños.

Además, las fuertes lluvias que azotan el sur de Sri Lanka desde ha-

ce diez días han destruido 2.500 viviendas y dañado gravemente a 15.890 casas, de acuerdo con Sutton.

El 5 de junio permanecían desplazadas 22.000 personas en 202 refugios de emergencia, lo que supone no obs-

tante mucho menos que las 75.000 registradas la semana anterior.

Sin embargo, las condiciones en las que viven los desplazados “son extremadamente graves”, recalcó, y dijo que

el UNICEF trabaja con el Gobierno de Sri Lanka y sus socios de la sociedad civil para movilizar una respuesta rápida

y también en una a más largo plazo.

Hasta el momento el UNICEF ha suministrado agua e instalaciones sanitarias y trabaja en reforzar el sistema de

salud y en la rehabilitación de servicios básicos de salud, así como en el control de enfermedades, tanto de la diarrea

aguda como el dengue, “que están comenzando a salirse de control”, recalcó.

Sudán registra casos de “diarrea acuosa” en 11 de sus 18 provincias

4 de junio de 2017 – Fuente: EFE

El Ministerio de Sanidad de Sudán anunció el 4 de junio que se han registrado casos de “diarrea

acuosa” en 11 de las 18 provincias del país y que, desde el pasado agosto, 270 personas han muerto

por esta dolencia y más de 16.000 se han visto afectadas.

El ministro de Sanidad, Bahar Idris Abu Garda, que se negó a denominar a la epidemia como “cólera”, presente

en el vecino Sudán del Sur, donde han muerto 248 personas en un año, explicó que en nueve provincias sudanesas

se había reducido su incidencia.

Asimismo, indicó que la enfermedad se había extendido a través de las fronteras, sin ofrecer más información al

respecto.

El ministro apuntó que el deterioro del ambiente y la contaminación del agua son las principales causas de la pro-

pagación de la “diarrea acuosa”.

En este sentido, subrayó que “la mayoría de las provincias afectadas por la epidemia carecen de los más elemen-

tales medios de purificación de agua”.

Abu Garda reconoció la necesidad de reformar el sistema de salud del país y aseguró que los desequilibrios están relacionados con la inestabilidad política. “Los países que sufren inestabilidad política no pueden trabajar con facili-

dad”, comentó.

El 28 de mayo, el jefe de la Dirección de Salud Ambiental y Monitorización de Alimentos, Ismael Ahmad, aseguró

que solo 67% de la población tiene acceso a agua potable y que 84% de las enfermedades del país están relaciona-

das con el agua y el ambiente.

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Viet Nam, Lai Châu: Brote de shigelosis

25 de mayo de 2017 – Fuente: Việt Nam News (Viet Nam)

Una persona ha muerto y 60 han debido ser hospitalizadas por un brote de shigelosis en la montañosa provincia

norteña de Lai Châu.

A pesar de que el brote está bajo control, el riesgo de recurrencia es elevado, dijo que el Centro Provincial de Sa-

lud Preventiva.

Un informe de la clínica de salud de la comuna de Ma Ly Chải, distrito de Phong Thổ, reveló que los primeros ca-

sos de shigelosis se reportaron a fines de febrero, con los síntomas típicos de fiebre, dolor de estómago y diarrea.

A fines de abril se detectó un brote en la comuna, que causó 27 casos.

El centro de salud del distrito de Phong Thổ también informó 11 pacientes con shigelosis. La enfermedad se cobró

la vida de una persona de 72 años de edad.

Todos los pacientes dieron positivo para la bacteria Shigella flexneri.

Se afirma que la causa del brote son los hábitos poco higiénicos de los pacientes, especialmente de la minoría ét-

nica. El clima cálido, junto con la elevada humedad, también contribuyeron al desarrollo de las bacterias.

Un equipo de salud preventiva se ha movilizado para supervisar la comuna de Ma Ly Chải. Los casos sospechosos

son observados estrictamente. Se ha enviado a la comuna cloramina B para el tratamiento del agua y, de ese modo,

evitar la propagación de la enfermedad.

El Dr. Trần Thị Liên, director del Centro de Salud Preventiva, dijo que han solicitado a la autoridad del distrito que

apoye a los residentes aportando contenedores de agua, jabón y cloramina B.

El centro cuenta con los antibióticos para el tratamiento de las personas en riesgo.

Hay cuatro pueblos en la comuna de Ma Ly Chải, donde 99% de la población pertenece a la minoría étnica Hà

Nhì. Sólo 7% de ellos cuentan con baños higiénicos.5

Yemen: Los muertos por el cólera llegan a 656, un cuarto de ellos son niños

4 de junio de 2017 – Fuente: EFE

El número de muertes por la epidemia de cólera en Yemen llegó a 656, un cuarto de los cuales son

niños, informó el 4 de junio la oficina del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en

este país.

El responsable de comunicación de la oficina local del UNICEF, Rajat Madhok, agregó que los casos sospechosos

de haber contraído la enfermedad han ascendido a 82.307.

Asimismo, aseguró que la agencia está trabajando 24 horas al día y siete días a la semana para hacer frente a

esta “dramática situación”.

El último brote de cólera estalló en Yemen a fines de abril y desde entonces se ha expandido a la mayoría de las

provincias del país, golpeado además por un conflicto armado.

Debido a la violencia, gran parte de las infraestructuras están dañadas, lo cual hace que la población no tenga ac-

ceso a agua potable, al mismo tiempo que el sistema sanitario está colapsando.

Las organizaciones internacionales y ONGs intentan afrontar esta emergencia, pero hay carencia de suministros

médicos y muchas zonas a las que no pueden acceder a causa de los combates.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) cifró hace dos días en 605 las muertes por cólera en Yemen y estimó

que la tasa de letalidad de esta epidemia se sitúa alrededor de 0,8%, con áreas específicas del país donde puede

llegar a 2,5%.

5 La shigelosis es una forma de disentería, una enfermedad infecciosa ocasionada por un grupo de bacterias Gram negativas del género Shigella, patógenos exclusivamente humanos.

La transmisión es fecal-oral. La presencia de Shigella en alimentos o aguas es indicativo de contaminación fecal de los mismos. La infec-ción se puede producir a través de alimentos, agua, objetos o moscas contaminados. Se requiere un bajo inóculo de bacterias para dar lugar a la gastroenteritis infecciosa (10-200 unidades formadoras de colonias).

Puede considerarse una enfermedad de transmisión sexual al transmitirse por contacto con las heces de la persona infectada, si se produ-ce un contacto sexual de manera oral-anal.

La mayoría de las personas infectadas con Shigella presentan diarrea inflamatoria, fiebre elevada y dolor abdominal agudo, vómitos y náuseas un día o dos después de infectarse. La diarrea es a casi siempre mucosanguinolenta e inodora.

En algunas personas, especialmente niños de corta edad y ancianos, la diarrea puede ser tan grave que el paciente necesite ser hospitali-zado. Una infección aguda con fiebre elevada también puede ir acompañada de ataques o convulsiones en niños menores de 2 años.

El tratamiento consiste en la restitución de los líquidos perdidos como consecuencia de la diarrea. La rehidratación oral es generalmente satisfactoria para la mayoría de los pacientes, pero en ciertos casos especiales es necesario apelar a la hidratación intravenosa. Sin anti-bióticos, la infección se resuelve en 4 a 8 días para la mayoría de los casos. Las infecciones severas pueden durar de 3 a 6 semanas.

El uso de antibióticos como trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacina, norfloxacina y ampicilina, por lo general, se reserva para pacien-tes muy jóvenes o ancianos y aquellos con infecciones severas con gran pérdida de líquidos o donde hay un alto riesgo de contagio hacia otras personas. Algunas cepas de la bacteria han desarrollado resistencia a los antibióticos.

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Instituto Nacional de Ablación y Trasplante (2015. Paraguay).

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