notas de enfermería legal

7/27/2019 Notas de Enfermería legal

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Universidad de las Ciencias y el Arte de Costa Rica

Profesora :Lic. Josefina Arroyo González

Realizado por:

Héctor Arguello P



Deja constancia de todas las actividades quelleva a cabo en el proceso de cuidar pacientes.

Detalla la atención de cada uno de losmomentos que tienen que ver con la evolucióndel paciente.

Las anotaciones aportan datos sobre eltratamiento y cumplimiento de indicaciones



Letra legible. Claras. Concisas.

Usar lapicero negro o azul. No hacer tachones. Al final nombre con apellidos y (código )



La forma

Lo que debemos deevitar al momento de

confeccionarla. Evitar lasfaltas de ortografías, lostachones.No escribir fuera delmarco establecido en la

nota de enfermería.Hacerlo en formalegible y entendible,entre otras...

El fondo

Todo lo que tenemos que

anotar relacionado alpaciente: Estado delpaciente, su condición,evolución y todos loscambios que presenta

durante el turno…



Apariencia general. Aspecto emocional. Estado de conciencia. Órganos de los sentidos observar si en alguno presenta

disminución

Eliminaciones. Signos y síntomas. Verbalización. Competencia del paciente. Reacciones a medicamentos y los

procedimientos.



Anote hora y fecha. Estado de conciencia y orientación del

usuario.

Describa la apariencia general en ordencéfalo-caudal. Anote los signos vitales y sus características.



Anote la hora de todo cronológicamente. Reportar aceptación y tolerancia de la dieta. Anota numero y características de las

eliminaciones. Anote los estudios. tx que se le realizan,

reporte las pendientes y su justificación. Describa la condición general al concluir la

nota. Anote nombre , apellidos, cargo, código y

hora.

Ordenamiento de la nota



20 de febrero 2015. I° turno 6am-2pm.

Recibo a don Carlos Garita en su unidad consciente y orientado en sus tres esferas, ventilandocon O2 por nasocánula 3L X’, comunicativo, con SNG a drenaje libre con salida de líquidoverdoso en bolsa recolectora, con mucosa oral hidratada, vía periférica en miembro superiorizquierdo permeable pasándole solución electrolítica balanceada a 83 cc/h en bomba deinfusión. Abdomen blando depresible con leve dolor a la palpación y fajado, vendaje limpio yseco. Con sonda Foley fija con diuresis amarillo claro moderada cantidad, en posiciónsemifowler y en cama con barandas en alto NVO. Le tomo signos vitales encontrándose con TA:110/65, normotenso. FC: 86X´fuerte rítmico. T°: 36,7°C, afebril R: 18X’ eupneico. Le realizobaño en cama, observándose la piel íntegra e hidratada, le realizo curación de heridaquirúrgica, encontrándole abdomen abierto con bolsa de Bogotá, se observan asas hidratadas

sin signos de isquemia y suturas íntegras, con dreno de Penrose en hipogastrio izquierdorecolectando líquido serosanguinolento moderada cantidad, el cual se le cura sitio del drenajey cambio de bolsa recolectora.. A las 9 am se le administra tratamiento IV: vancomicina 1g,amikacina 500mg, Plasil 1 amp y Buscapina 1 amp, sin presentar efectos adversos al tx. Lebrindo comodidad y confort, cambios de posición cada dos horas. En visita médica a las 10 amse le suspendió O2 por nasocánula presentando buena ventilación al aire ambiente y buenllenado capilar y se le ayuda a realizar espirometría insentiva. A las 11 am técnico delaboratorio le toma muestra de sangre para control hemograma y leucograma. 11:45 am

técnico RX le toma placa de abdomen y tórax. Por indicación médica a las 12:30 pm lesuspendo drenaje de SNG y le inicio alimentación enteral, glucerna a 50 cc/h por bombakangaroo. Durante el turno no presenta complicaciones ni refiere dolor. Le brindo educaciónrelacionada a técnicas de movilización, cuidados de sondas, dreno y ejercicios respiratorios.Tolera bien la NE, Micciona por Foley 750 cc durante el turno. No defecó. Pendientesresultados de laboratorios y RX. Queda en su unidad en condición estable en observación ycumpliéndole tx. Cargo y nombre completo, (firma y código)



Según el código procesal civil. Artículo 368.- Distintas clases de

documentos. Son documentos los escritos, los

impresos, los planos, los dibujos, loscuadros, las fotografías, las fotocopias, lasradiografías, las cintas cinematográficas,los discos, las grabaciones magnetofónicas

y, en general, todo objeto mueble quetenga carácter representativo o declarativo.



Artículo 369.- Documentos e instrumentos

públicos. Son documentos públicos todos aquellos

que hayan sido redactados o extendidos porfuncionarios públicos, según las formasrequeridas y dentro del límite de susatribuciones.



Artículo 111.- 1. Es servidor público la persona que presta servicios a la

Administración o a nombre y por cuenta de ésta, como parte de su organización,

en virtud de un acto válido y eficaz de investidura, con entera independencia del

carácter imperativo, representativo, remunerado, permanente opúblico de la actividad

respectiva. 2. A este efecto considérense equivalentes los términos

"funcionario público", "servidor público", "empleado público", "encargado de

servicio público" y demás similares, y el régimen de sus relaciones será el mismo para

todos, salvo que la naturaleza de la situación indique lo contrario.



MUCHAS GRACIAS

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