nota de enfermería recibo, intervenciones, cierre (guía)

7/25/2019 nota de enfermería Recibo, Intervenciones, Cierre (Guía)

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PARÁMETROS PARA ELABORAR NOTAS DEENFERMERA (Guía)

RECIBO

Fecha Hora Dieta Nota !e E"#er$ería%&%&' *++ B,a"!

a• S* Su-.eti/o* Entre comillas lo que refere paciente o amiliar.

____________________________________________________________

_

Si el pte no verbaliza, coloque el tipo de aasia

______________________

• O* O-.eti/o (/a,oraci0") a"otar 0,o ,o a"or$a, o

PRN ,o !e rie1o*Posición

_____________________________________________________

Aseada _________________________________

Barandales arriba o aba!o"

(PRN)222222222222222222222222222222222Estado de temperatura corporal

_________________________________

Estado de consciencia

_________________________________________ Estado de orientación

_________________________________________

Estado nutricional (PRN)222222222222222222222222222222222222222Estado emocional

_____________________________________________

#ódi$o del nivel uncional

_______________________________________

%las$o& (PRN)

222222222222222222222222222222222222222222222222

I"icia /a,oraci0" c3#a,o4cau!a,Estado $eneral de la piel palidez" (PRN) 22222222222222222

Decri5ci0" !e to!a ,a o-er/acio"e 6 ,o FO'7 Ca-e8a

PRN* Si "i9ca Por Ra8o"e



'

:7 Cue,,o;7 MS<7 I"te1ri!a! !e 5ie, (PRN)7 T0ra= A"terior>7 T0ra= Poterior

7 A-!o$e"?7 Ge"itouri"ario@ Lu$-ar@ Sacra 6 Recta,%7 MI'+7 S* T2222222@ P 2222222@ R 2222222@ P&A 2222222@ EA

22222227

A* A5reciaci0"* D= !e E"#er$ería REAL(Prioritario) 6 Fir$a

I"ter/e"cio"e

No o,/i!e co"i!erar ,o i1uie"te a5ecto(PRN)*

E.e$5,o !e a,1u"a "ota !e i"ter/e"ci0"*

Fecha Hora Dieta Nota !e E"#er$ería%&%&' ?*++ B,a"!a

Previa colocación en posición o&ler, se asiste en

alimentación, respetando las preerencias del paciente. Se

observó buena in$esta (asta en un )*+ con buena

tolerancia. efrió a$rado (acia la misma. -ueda en su

unidad, acompaado del amiliar / otras visitas. Fir$a

u3 rea,ic3

u3 uti,ic3

T3c"ica o $e!i!auti,i8a!a

u3 o-er/3

Reacci0" !e, 5te

C0$o ,o !e.3 6 co"ui3"

• A ui3" co$u"iu3



0

Fecha Hora Dieta Nota !e E"#er$ería%&%&' *++ B,a"!

aPrevia colocación en posición o&ler / comprobación de la

permeabilidad de $astrostoma con '* ml de a$ua,

utilizando las medidas de asepsia / biose$uridad, se inicia

alimentación con _____ ml de ___________________

(e5eci9ue ,a #0r$u,a), se inició alimentación a _____ ml2( por bomba de inusión. 3asta el momento se observa

buena tolerancia, queda en su unidad entre barandales.

ealizar4 ronda de verifcación constante. Fir$a

Fecha Hora Dieta Nota !e E"#er$ería%&%&' ''*++ B,a"!

aSe realiza control de $licemia capilar se$5n indicación

m4dica, utilizando las medidas de asepsia / biose$uridad,

obteni4ndose resultado de _____ m$2dl. Paciente se mostró

cooperador durante el procedimiento. -ueda en su unidadentre barandales. Se anotó resultado en libro de control

correspondiente / se entre$ó por escrito a enermer6

encar$ada. Fir$a

Cierre o E"tre1a

Fecha Hora Dieta Nota !e E"#er$ería:?&=&'< '*++ B,a"!a

• S* Su-.eti/o (PRN)

O* O-.eti/o (/a,oraci0")* Rea,ta"!o 0,o ,o $i$5orta"te c3#a,o cau!a,@ 5ri"ci5a,$e"te aue,,acoa ue ha6a" 5o!i!o ca$-iar*

ue!a e" u u"i!a!77Posición

_____________________________________________________

Barandales arriba o aba!o"(PRN)222222222222222222222222222222222Acompaado

_________________________________________________

Estado de temperatura corporal (PRN) ____________________________

Estado de consciencia (PRN)



7

____________________________________

Estado de orientación (PRN) ____________________________________

Estado emocional (PRN) ________________________________________

%las$o& (PRN)222222222222222222222222222222222222222222222222

Decri5ci0" !e ,a o-er/acio"e !e ,o FO u-ica!oe"*'7 Ca-e8a:7 Cue,,o;7 MS<7 T0ra= A"terior7 T0ra= Poterior>7 A-!o$e"7 Ge"itouri"ario@ Lu$-ar@ Sacra 6 Recta,?7 MI%7 S* T2222222@ P 2222222@ R 2222222@ P&A 2222222@ EA

22222227

A ui3" i"#or$0 acerca !e ,a co"!ici0" 6 e/o,uci0"!e, 5acie"te

Fir$a

E.e$5,o !e "ota !e cierre*

Fecha Hora Dieta Nota !e E"#er$ería:?&=&'< '*++ B,a"!

aefere que el dolor se le alivió. -ueda en su unidad, entre

barandales, acompaado del amiliar, m8s animado /

cooperador, recibiendo venoclisis de 92SS: 1*** ml $oteo a

;* ml2( por bomba de inusión, pendiente por ba!ar <** ml.

Apósitos limpios / secos en 8rea sacra. S* T2222222@P 2222222@ R 2222222@ P&A 2222222@ EA 22222227 Se

inormó a enermera encar$ada acerca de la condición /evolución. Fir$a

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