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Subsecretaría de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud
Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud
Dra. Amelia Briones P.
Septiembre 2019
Normativa Nacional para
la Seguridad del Paciente
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“PRIMUN
NON
NOCERE”
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Instituto de Medicina EEUU 1999
“Errar es Humano: construyendo un sistema
de salud seguro
44 mil y 98 mil
muertes anuales a
consecuencia de
errores médicos.
“Uno de cada diez pacientes ingresados sufre
alguna forma de daño evitable que puede
provocar discapacidades graves o incluso la
muerte”. Estudio IBEAS
Los estudios realizados en EEUU indican
que el 75% de los eventos adversos se
debía a fallos en el Sistema.
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MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE-USUARIO
PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUDAcuerdo ministerial 00000115 de 17 de octubre de 2016
Registro Oficial Nro. 760 de 14 de noviembre de 2016
El presente manual es de cumplimiento obligatorio entodos los establecimientos del Sistema Nacional deSalud del Ecuador, de acuerdo a su tipología, nivel deatención, complejidad y cartera de servicios.
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PRÁCTICA SEGURA
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de Salud - Ecuador. MSP 2016.
Son los tipos de procesos o estructuras
cuya aplicación reduce la probabilidad de
eventos adversos asociados a la atención
en salud , que se apoyan con la mejor
evidencia científica disponible y que
procuran prevenir, minimizar o eliminar
el riesgo asociado a la práctica clínica.
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IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE
Todos los pacientes son
correctamente identificados
durante todo el proceso de
atención de salud
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de Salud - Ecuador. MSP 2016.
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NOTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
El establecimiento de salud
cuenta con un sistema de
notificación y gestión de
eventos adversos
ANÓNIMO, NO PUNITIVO Y ÁGIL
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de Salud - Ecuador. MSP 2016.
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EVENTO ADVERSO
1. No intencional
2. Produce daño
3. Asociado a la atención de
Salud
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Caso de las enfermeras de Denver
En octubre 1996. un Evento Adverso
Medicamentoso ocurrido en un Hospital
de Denver ocasionó la muerte de un
Recién Nacido debido a la
administración por vía intravenosa de
una dosis diez veces superior a la
prescrita
Como consecuencia de ello, tres
enfermeras fueron llevadas a juicio con
cargos de “homicidio por negligencia
criminal”
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El Misterio de la habitación 311
Cada viernes las enfermeras descubrían un muerto la habitación 311,
ninguno en peligro inminente de muerte. El equipo médico pensó que
era una contaminación bacteriológica del aire. Alertados por las
familias pidieron investigación
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ENFOQUE AL SISTEMA
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EVENTOS
ADVERSOS
FALLOS en:
Procesos de
Atención
Formación del
personal
Aplicación de
estándares
Organización
Comunicación
Gestión
Supervisión
Monitoreo
Sólo una pequeña parte es visible, la parte más peligrosa está
“escondida”
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El establecimiento
tiene implementados
procedimientos para
garantizar una práctica
quirúrgica segura?
LISTA DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
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El establecimiento de salud tiene implementado
un protocolo de higiene de manos ?
Identifique los momentos y aplique las técnicas apropiadas de la higiene de manos para reducir la incidencia
de infecciones asociadas a la atención de salud.
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PRÁCTICAS SEGURAS
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PRÁCTICAS SEGURAS
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PRÁCTICAS SEGURAS
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COSTOS DE LA NO SEGURIDAD
Revisión Bibliográfica sobre los trabajos de Costes de la “No Seguridad del Paciente” Ministerio Sanidad España. 2008
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¡La calidad cuesta, pero
la NO CALIDAD cuesta más ¡
Gracias