normas de obstetricia
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INDICE
Prólogo......................................................................................................................... 3Prefacio........................................................................................................................ 4Consulta prenatal......................................................................................................... 5Embarazo de alto riesgo............................................................................................... 8Embarazo cronológicamente prolongado.................................................................... 9 Aborto......................................................................................................................... 11Aborto séptico............................................................................................................. 12Mola Hidatiforme....................................................................................................... 15Feto Muerto retenido.................................................................................................. 18Embarazo ectópico..................................................................................................... 20Rotura prematura de membranas................................................................................ 22Hemorragia de la segunda mitad del embarazo......................................................... 24Inducción del parto..................................................................................................... 28Hidramnios................................................................................................................. 31Rotura uterina............................................................................................................. 33Inversión uterina......................................................................................................... 35Prolapso del cordón.................................................................................................... 37Endometritis............................................................................................................... 38Mastitis Aguda........................................................................................................... 40Tromboflebitis........................................................................................................... 41Hiperemesis gravídica............................................................................................... 43Toxemia gravídica..................................................................................................... 45Anemia y Embarazo.................................................................................................. 51Infección urinaria y embarazo.................................................................................. 55Insoinmunización Rh................................................................................................ 57Diabetes y embarazo................................................................................................ 61Cardiopatía y Embarazo.......................................................................................... 65Coagulación intravascular diseminada..................................................................... 69Rubeola y embarazo................................................................................................. 71Sífilis y embarazo.................................................................................................... 73Toxoplasmosis y embarazo..................................................................................... 79Sida y embarazo...................................................................................................... 80Episiotomía.............................................................................................................. 82Indicaciones de revisión uterina.............................................................................. 83Aplicación de forceps.............................................................................................. 84Versión por maniobras internas.............................................................................. 85Indicaciones para cesáreas...................................................................................... 86Pautas sobre ligadura de trompas.......................................................................... 87Indicaciones de histerectomía............................................................................... 89Fetotomías ............................................................................................................ 90Bibliografía........................................................................................................... 91
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Prólogo
A nivel de la práctica médica, sobre todo, en la obstetricia, los procedimientos y pautas a
seguir en las diferentes patologías que afectan a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio; se
encuentran dispersos en diferentes textos, revistas y artículos médicos, lo cual hace difícil y poco
práctico tomar decisiones precisas y oportunas ante una situación de emergencia que ponga en
riesgo la vida de la madre y/ o el producto de la concepción.
En la década de los años setenta, "el maestro", Dr. NarcisoLopez Risso, jefe del Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de Maracay. Estado Aragua, mostró un constante
interés en reunir en un texto único las diferentes pautas y procedimientos obstétricos con la
finalidad de unir criterios básicos de médicos y estudiantes de medicina que laboraban en su
departamento
Normas de Obstetricia nace en el año 1976, con la autoría del Dr. Ramón Graff Rojas, coordinador,
para ese entonces, del curso de post grado de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central de
Maracay, bajo la orientación y guía de "él Maestro", quien en vida vio sus sueños hechos realidad.
Este texto, incluye conceptos, procedimientos y conductas que permiten a profesionales de la
medicina, enfermería y estudiantes; unificar criterios a seguir ante las diferentes patologías que
pongan en riesgo la vida materno y/o fetal.
Estas normas no pretenden ser invariables e inflexibles, ni tienen como finalidad sustituir a los
textos clásicos de la especialidad, es una guía de orientación preventiva y curativa para ayudar a
mejorar la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
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PREFACIO
Después de muchos años, aparece una nueva edición de “ Normas de Obstetricia”,
corregida, aumentada y actualizada según la evolución de la medicina actual.
Quienes conocen la ediciones anteriores se darán cuenta de los cambios que ha tenido esta obra y la
utilidad práctica que significa para los médicos gineco-obstétras, estudiantes y enfermeras del
departamento de Ginecogía y Obstetricia de los diferentes hospitales y universidades del país, en las
indicaciones que deben seguir en la atención de la mujer, durante su embarazo, parto y
alumbramiento.
Tengo la esperanza de esta nueva edición, sea tan útil como la de años anteriores para todos
aquellos, profesionales, estudiante y enfermeras que tengan relación con la atención de la mujer
embarazada que requieran una guía fácil y sencilla de pautas y procedimientos que les permita
brindar una adecuada y eficiente práctica profesional.
Dr. Ramón Graff Rojas
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CONSULTA PRENATAL
L consulta prenatal tiene como finalidad la atención de la mujer embarazada, mediante la aplicación de principios básicos, métodos y técnicas con el objeto de fomentar , proteger y recuperar la salud de la madre y la de su futuro hijo.
Un buen control prenatal debe reunir las siguientes características: identificar la condiciones materno fetal, los factores de riesgo preexistentes, edad del embarazo. Orientación educativa de la madre con relación al embarazo, el parto y la lactancia. El control prenatal debe ser:
1. Precoz: debe realizarse antes del quinto mes de gestación
2. Periódico: cada 30 días, hasta el séptimo u octavo mes y luego cada 15 días hasta el término del embarazo.
3. Integral: que cumpla acciones de fomento, protección y recuperación de la salud física y mental de la madre y del feto.
4. Extenso: que abarque un porcentaje de población tal, que sea capaz de modificar las tasas de morbi mortalidad materna y perinatal.
NORMAS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO
Primera consulta:
1. Anamnesis: historia clínica completa, haciendo énfasis en aquellos antecedentes personales, familiares o hereditarios que jueguen un papel importante en el pronóstico de la evolución del embarazo, parto y salud del niño.}
2. Antecedentes hereditarios que pongan en evidencia predisposición mórbida y enfermedades que puedan transmitirse: sífilis, diabetes, intoxicaciones crónicas, malformaciones , taras mentales, etc.
3. Antecedentes personales pasados o actuales que en una u otra forma representen peligro en la normal evolución del embarazo actual: infecciones, endocrinos, patologías neurológicas, psiquiátricas, obstétricas, etc.
4. Antecedentes obstétricos: número de gestaciones, paridad, peso de fetos anteriores, características de partos anteriores, intervenciones obstétricas o quirúrgicas.
5. Examen clínico de órganos y sistemas que permitan descartar cualquier patología existente 6. Exámenes complementarios:
6.1. Citología vaginal5
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6.2. Laboratorio: Hematología completa6.3. Grupo sanguíneo y Rh (D y Du)6.4. Glicemia6.5. VDRL6.6. Toxoplasmosis (IgG y IgM)6.7. HIV
7. Ecografía abdominal y pélvica: para descartar alguna patología materna asociada, determinación de la edad gestacional, embarazo múltiple, condiciones del embrión o feto. Volumen de líquido amniótico y localización de la placenta
8. Examen odontológico
9. Examen Obstétrico
9.1 Peso, Talla9.2. Tensión arterial9.3. Ecografia pélvica para determinar el valor del desarrollo embrionario:
diámetro cefálico, toráxico y abdominal, longitud del fémur. Movimientos activos, latidos cardíacos, situación, posición, presentación. Características del líquido amniótico, grado de madurez placentaria.
Consulta sucesivas:
1. Curva de peso2. Tensión arterial 3. Valoración del desarrollo fetal: diámetros cefálicos y longitud del fémur4. Interrogar sobre signos y síntomas que ponga en evidencia alguna patología en su embarazo actual
5. Control de laboratorio según lo amerite el caso.
Ultima consulta:
1. Determinación de las condiciones físicas y psíquicas de la madre 2. Ecografía pélvica para determinar grado de madurez y desarrollo fetal. Volumen y características del líquido amniótico. Grado de madurez placentaria.
3. Examen vaginal para evaluar capacidad pélvica, estado del cuello uterino, grado de encaje de la presentación.
4. Radiopelvimetría: para determinar capacidad pélvica con relación al tamaño del feto.
Valoración del estado nutricional y alimentario
1. La dieta debe cubrir las calorías necesarias y debe ser completa: proteínas, grasas, carbohidratos, agua, minerales y vitaminas.
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2. Prevenir el aumento excesivo de peso, no mayor de 9 a 11 kgs durante todo el embarazo.
3. Vitaminas y minerales: Calcio: 2gr/día Hierro: 12 a 15 mg/día Acido fólico: 2mg/día Vitamina C: 100 a 150mg/día Vitamina D: 500 UI/día Vitamina B: 1.5-2mg/día
Higiene personal, normas de vida, integración familiar
1. Orientación y educación de la mujer con relación a su embarazo y parto, importancia del control prenatal y cuidados del recién nacido.
2. Evitar ropas ajustadas que interfiera con la respiración normal y los movimientos3. Evitar las actividades físicas que ocasionen fatiga (deportes violentos, viajes prolongados,
levantar objetos pesados)4. Actividad sexual permitida hasta el final del embarazo, siempre y cuando lo desee o tolere
la paciente y que no existan sangrados, pérdidas líquidas o dolor.5. descanso de 10 horas diarias6. Higiene física y mental: baños diarios, aseo bucal, aseo de mamas y pezones, lectura
orientadora con relación al embarazo, parto, lactancia .cuidados del recién nacido. 7. Eliminar hábitos de alcohol y tabaco
Valoración del estado Inmunitario
1. Vacunas sin peligros para el embarazo, recomendadas después del quinto mes de gestación: Antitetánica, Antipoliomielitica.
2. Vacunas potencialmente peligrosas para el embrión y el feto: antivariólica, antiamarílica y contra la rubéola.
3. Vacunas de prescripción excepcional en el curso de la gestación: anticoqueluche, antidisentérica, BCG (no se aconseja durante la gestación). Antidiftérica, antirrabica (solo en caso de contaminación cierta)
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
El embarazo de alto riesgo es aquel, en el cual la madre y el feto tienen un aumento significativo de las posibilidades de muerte, bien sea antes o después del parto, o de posterior incapacidad. Es decir que conlleva a un incremento de la morbi- mortalidad materno – fetal.
En este caso, la madre puede tener un serio problema de salud, un trastorno obstétrico, un ambiente social pobre o ser biológicamente disminuida; factores todos que predisponen a la muerte peri - natal.
Las mujeres que son propensas a una mayor incidencia de morbilidad o mortalidad peri -natal deben ser identificadas y especialmente controladas durante el embarazo.
Identificación de las mujeres de alto riesgo durante el embarazo o el parto
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1. Antecedentes obstétricos y ginecológicos: más de cinco partos, embarazo múltiple, presentación viciosa, trabajos de partos prolongados, embarazo prolongados, cesáreas anteriores, abortadora habitual, prematuridad, malformaciones fetales, muertes fetales repetidas, cirugía uterina significativa, citología anormal, cáncer ginecológico y en general.
2. Antecedentes médicos: enfermedad hipertensiva, nefropatías, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedades tiroidea, sensibilización a factor Rh, y grupo ABO. TBC, desnutrición grave, alcoholismo, enfermedades neurológicas, epilepsia, en enfermedades psiquiátricas.
3. Causas maternas y feto placentarias actuales : Toxemia gravídica, hemorragia durante el segundo y tercer trimestre, embarazo múltiples. malformaciones fetales, presentaciones distócicas, rubéola, toxoplasmosis, sífilis, anemia,
4. Estados diversos(raza, socio culturales y económicos): embarazo accidental, paternidad irresponsable, adolescente embarazada, estado socio-económico muy bajo, analfabeta, enfermedades sanguíneas como la drepanocitemia que se observan en la raza negra.
5. Habitos: fumar, consumo de drogas o la ingestión prologadas de ciertos fármacos
7. disposición de servicios de salud materna de buena calidad
La mujeres con embarazo de alto riesgo, requieren prontamente, según sea el caso, de servicios de varias disciplinas médicas: Obstetricia, medicina internas, cardiología, endocrinología, neonatólogos, genetistas, nutrologos,
EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO
Se considera embarazo cronológicamente prolongado, aquel que se excede en 10 días de la fecha probable de parto.Catalogar un embarazo como prolongado, es incluirlo en el grupo de alto riesgo, lo que indica un serio pronóstico, que exige vigilancia extrema del embarazo, parto y del recién nacido, ya que se producen alteraciones anatómicas y funcionales en la placenta que originan insuficiencia placentaria y por consiguiente hipoxia fetalEste cuadro repercute seriamente sobre el parto por cuanto en muchas circunstancias obliga a inducciones en condiciones no óptimas, a practicar mayor número de cesáreas, y en conjunto a un aumento de parto quirúrgico, lo que naturalmente aumenta la morbilidad y mortalidad fetal.
Valoración del embarazo
1. Precisar fecha de última regla2. Evaluación obstétrica de la madre y del feto3. Tacto: determinar madurez de cuello uterino4. Monitoreo fetal: prueba de esfuerzo, signos de insuficiencia placentaria5. Estudio de índice de madurez fetal
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5.1 Estudio radiológico para determinar la presencia de núcleo de osificación proximal de la tibia y distal del fémur.
5.2. Ultrasonido: cefalometria fetal, medición seriada del diámetro biparietal, existiendo correlación intima entre el diámetro biparietal mayor de 8.7 y el peso fetal mayor de 2.500gr
5.3. Análisis del líquido amniótico: aspecto, coloración y consistencia. Presencia de meconio Proporción lecitina esfingomielina mayor de 2/1 Test de Clements: positivo a partir de la dilución ½ Células naranjas: mayor de 20% (método de azul del Nilo) Creatinina: cifras de 2mg% o más Bilirrubina: cifras menores de 0.2mg%
Conducta:
1. Ante un caso simple de prolongación del embarazo sin signos de insuficiencia placentaria, ni afectación fetal, la actuación variará según las condiciones del cuello.
1.1 Si hay índice de inductibilidad muy bueno y han pasado los diez días del la FPP, lo sensato es la inducción.
1.2. Pero si las condiciones del cuello no son de madurez, es aconsejable esperar tres o cuatro días más en lo que se repetirán los controles de exploración clínica, monitoreo fetal, prueba de esfuerzo, amnioscopia y análisis del líquido amniótico.
2. Cuando a la prolongación cronológica se le añaden signos que hacen pensar en inicio de insuficiencia placentaria, aunque no haya evidencia de afectación fetal; estaremos ante un caso de indicación de inducción y monitoreo fetal continuo.
3. Si la insuficiencia placentaria se ha instaurado ya con toda evidencia y repercute sobre el feto, con el consabido peligro que esto representa, se impone la interrupción rápida de la gestación y muy probablemente la conducta más eficaz será la operación cesárea.
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ABORTO
El aborto, consiste en la extracción o expulsión de la concepción antes de la viabilidad fetal, o sea, de la capacidad del feto de sobrevivir fuera del vientre materno.En Venezuela se considera actualmente límite para hablar de aborto las 24 semanas de gestación.El aborto puede ser espontáneo o provocado.Según su evolución, el aborto se clasifica en: amenaza de aborto, aborto en evolución, aborto inevitable y aborto incompleto.
A. Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital con o sin contractilidad uterina y sin modificaciones del cuello uterino
Evaluación y conducta
1. Examen pélvico con ultrasonido y examen vaginal con espéculo2. hematología completa y tipiaje3. Pruebas inmunológicas y de ultrasonido para diagnóstico de vida fetal.4. Sedación de la paciente si existe intranquilidad5. Restricción de la actividad física y sexual6. Inhibidores de la contractilidad uterina7. Indicación de antihemorrágicos si esta existiera8. Tratamiento hormonal con progesterona 9. Control con títulos de gonadotrofinas coriónicas
B. Aborto en evolución: Presencia de hemorragia genital persistente, contracciones uterinas y cuello uterino permeable en su orificio externo y parte de su trayecto.
Evaluación y conducta:
1. Hospitalización inmediata2. Solución fisiológica intravenosa con inhibidores uterinos3. Otras conductas similar a la amenaza de aborto
C. Aborto inevitable: Sangramiento genital persistente sin expulsión del producto, contracciones uterinas dolorosas, dilatación del cuello y tacto de partes ovulares. Conducta:
1. Rotura artificial de membranas2. Estimulación oxitócica (10, 20 o 30 unidades)en solución fisiológica.3. Sedación de la paciente4. Legrado uterino al expulsar el producto.
D. Aborto incompleto: Expulsión incompleta del producto de la concepción, persistencia de sangrado genital, cuello permeable o no. Conducta: legrado instrumental.
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ABORTO SÉPTICO
Se considera aborto séptico, todo aquel aborto espontáneo o provocado, en cualquiera de sus etapas; que presente aisladamente o en combinación, los siguiente elementos clínicos:
1,.Perdida por genitales de sangre o restos ovulares fétidos o no, con signos de infección pelviana (induración, dolor, calor y distensión abdominal).
2. Fiebre de 38° C o más, con o sin escalofríos, sin límite de tiempo para sudoración y sin causa uterina aparente, anotada en cualquier momento de su evolución. Es conveniente indagar el tipo de fiebre antes de su ingreso y si realizó automedicación con antipiréticos o antibióticos.
3. Antecedentes de maniobras abortivas, difíciles de poner en evidencia en la mayoría de los casos. Actuar con el criterio de que todo aborto febril es un aborto provocado mientras no se demuestre lo contrario.4. leucocitosis de 115.000 o más, con neutrofilia y desviación del hemogramaa la izquierda. En algunos casos la fórmula y el contaje blanco son normales. En caso de leucopenia es índice de gravedad del cuadro clínico.
Conducta
1. Hospitalización inmediata2. Historia y examen físico completo: temperátura, tensión arterial, pulso, coloración de piel,
palidez de mucosas, edemas de miembros inferiores, distensión y sensibilidad abdominal, hepatomegalia.
3. Examen cardiopulmonar y neurológico4. Examen ginecológico: Inspección: vulva, vagina, fondos de sacos y cuello uterino
Especulo: buscando laceraciones, perforaciones, quemaduras, cuerpo extraños y restos ovulares. Tacto: apreciando características de: vagina, cuello, cuerpo uterino, anexos y fondo de saco de Douglas.
5. Ecografía pélvica: aspecto del útero y anexos, contenido intrauterino, presencia o no de
restos ovulares, ocupación de fondo de saco de Douglas. Buscando presencia de cuerpos extraños en cavidad uterina o pélvica.
6. Clasificar según la gravedad del proceso infeccioso
6.1. Grado I: limitado a la cavidad uterina6.2 Grado II. Extendido a anexos, tejido celular para uterino y peritoneo pelviano
6.3 Grado III. Presencia de por lo menos uno de los cuadros siguientes: peritonitis, septicemia, septicopioemia, insuficiencia renal aguda, tromboflebitis pelviana, coagulación intravascular diseminada complicada o no con hemólisis intravascular o estado de shock de intensidad variable.
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Tratamiento:
1. Los abortos sépticos grado I y II serán recluidos en la sala de abortos sépticos bajo el cuidado y vigilancia del equipo obstétrico de guardia, asesorado por el internista, nefrólogo y hematólogo; cuando lo amerite el caso.
2. Los abortos sépticos grado III serán hospitalizados en el servicio de terapia intensiva, cuyos especialistas seguirán la evolución y tratamiento del paciente. La conducta obstétrica estará bajo responsabilidad del equipo obstétrico de guardia.
En el tratamiento de estos pacientes debemos esforzarnos por:
1. Conservar el gasto cardíaco y perfusión tisular adecuado para eliminar la acidosis metabólica.
2. Eliminar lo antes posible el foco infeccioso que está produciendo la endotoxina
3. Mantener las condiciones óptimas a la paciente mediante el tratamiento de sostén dando tiempo a su recuperación satisfactoria.
Medidas de emergencia ante el shock séptico
1. Colocación del cateter percutaneo a través de subclavia, yugular o vena mediana antecubital (o bien mediante flebotomía antecubital) hasta que el mismo quede colocado en vena cava superior o aurícula derecha, lo que permite obtener sangre venosa para exámenes, estimar la presión venosa central y administrar líquidos y medicamentos.
2. Colocar sonda de Foley en vejiga para medir diuresis (óptima 30cc o más por hora)
3. Intubación nasogástrica si es necesaria 4. Mantener permeables vías aéreas, intubación endotraqueal si es necesaria5. Oxigenoterapia si existe disnea o cianosis 6. Hidratación: infusión de 2000 a 3000 cc de solución de Dextrosa al 5%, alternando con glucosalino en 24 horas.7. Control de líquidos ingeridos o administrados , tensión arterial y presión venosa central (cada hora).8. Sangre completa o concentrado globular según el caso9. Corregir desequilibrio electrolítico y ácido básico. Infusión de bicarbonato de sodio y/o de potasio si es necesario.
10. Corticosteroides: hemosuccinato de hidrocortisona (Solucortef): 1 a 2gr EV en 24 horas o fosfato de dexametasona (Decadrón) de 40 a 120 mg EV en 24 horas si el shock persiste.
11. Vasopresores: No deberá usarse si la frecuencia cardíaca es mayor de 110/min, o si existe irritabilidad miocárdica (contracciones prematuras ventriculares).
12. Digitalización si existen signos de insuficiencia cardiaca, cuidando hacerlo en presencia de insuficiencia renal aguda, lo que podría inducir intoxicación digitálica.
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13. Manitol: 12, 5 gramos EV en caso de disminuir la diuresis por debajo de 20 cc por hora y con el fin de prevenir una insuficiencia renal aguda irreversible. No debe darse si la paciente esta deshidratada o con PVC baja.
Medidas generales
1. Reposo absoluto en cama2. Dieta absoluta3. Control de temperatura, tensión arterial y pulso, cada media hora durante las primeras cuatro horas, luego cada hora las siguientes ocho horas. En adelante cada dos horas.
4. Control riguroso de balance líquido
5. Ex abdominal o ecografía pélvica buscando cuerpos extraños en útero o en cavidad pélvica o abdominal, o colecciones gaseosas libres.
6. Oxitocina: para mantener la contractilidad, hemostasia uterina y estimular la evacuación de los restos ovulares.
7. sedantes o narcóticos
8. Laboratorio: 8.1. Hematología completa y tipiaje. 8.2. Examen de orina, urocultivo y antibiograma. 8.3. Urea y creatinina, 8.4. Electrolitos séricos, 8.5. Gasometría (pH, PO2, PCO2, BE), 8.6. Glicemia. 8.7. Cultivo endocervical o endometrial, hemocultivo 8.8. Examen toxicológico de orina 8.9. Estudio de coagulación: tiempo de sangría y coagulación, fibrinógeno, recuento plaquetario, estudio de fibrinolisinas. Vigilancia periódica de la f ormación y calidad del coágulo.
Tratamiento
1. Antibioterapia de elección según el cultivo endometrial o endocervical2. Toxoide tetánico: o.5cc IM
3. Legrado uterino por aspiración es el más recomendable por ser menos traumático y menos riesgoso en la diseminación de la infección.
4. En caso de usar cureta semicortante o roma, se recomienda enfriar el proceso de 6 a 12 horas con antibioterapia previa.
Cuando los tres parámetros(PCV, diuresis y presión arterial) no mejoran a pesar del tratamiento, se practicará histerectomía total y salpingo-ooforectomia bilateral.
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MOLA HIDATIDIFORME
Es la enfermedad más frecuente del trofoblasto que se caracteriza por: 1) degeneración edematosa o quística del estroma de las vellosidades coriales, proliferación del trofoblasto, ausencia de vascularización y de elementos fetales. 2) secreción de grandes cantidades de subunidad beta de gonadotrofinas coriónica humana.
Síntomas y signos
1. Sangramiento genital2. Altura uterina mayor para la fecha de amenorrea3. Expulsión de vesículas4. Signos y síntomas de hiperemesis y toxemia gravidica5. Presencia de ovarios poliquísticos o quiste de ovario (luteoma)6. Ausencia de actividad cardíaca o movimientos fetales7. Signos de hipertiroidismo
Exámenes complementarios:
1. Histeroscopia: ausencia del saco ovular y del embrión, presencia de vesículas2. Ultrasonido: moteado difuso en cavidad uterina, presencia de vesículas, ausencia de saco ovular, líquido amniótico y embrión.
3. Radiografía: ausencia de esqueleto fetal4. Molagrafía: imagen en pana de abeja o comedillo de polilla
Resultado del laboratorio
1. Elevación marcada de las gonadotrofinas coriónicas2. Aumento de las transaminasas glutámico oxaloacéticoConducta
1. Corregir el desequilibrio electrolítico y pérdidas sanguíneas2. Realizar hematología completa, formula y contaje blanco, tipiaje y estudio de coagulación.3. Tratamiento del cuadro toxémico4. Oxitocina: 50 unidades en sol de Dextrosa al 5% en goteo intravenoso, logrando reducir el
tamaño uterino y la consistencia del miometrio; condiciones favorables para el legrado por aspiración.
5. Vaciado por aspiración del útero, debe realizarse con sumo cuidado para evitar perforación uterina. El material recogido debe fraccionarse en cuatro frascos y enviado al servicio de Anatomía Patológica.
6. Evitar la retención de restos post legrado, no solo por su potencialidad maligna, sino, por la persistencia durante semanas o meses de las gonadotrofinas corionicas.
7. Las pacientes mayores de 35 años, con el número de hijos deseados, debe considerarse la
Histerectomía con la mola in situ, dado el mayor peligro de potencialidad maligna en este grupo.
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QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA
Antes de iniciar el tratamiento con Metrotexate deben seguirse las recomendaciones siguientes:
1. Asegurarse de la corrección del desequilibrio electrolítico, pérdida sanguínea y control de la toxemia.
2. Informar a la paciente de su enfermedad3. Evaluación de la función renal y hepática
4. No iniciar tratamiento en caso de: hemoglobina menor de 10gr%, leucocitos menor de 2000, plaquetas menor de 100.000; o cuando algunas de las pruebas renales o hepáticas se encuentren alteradas.
5. En caso de infección, realizar cultivo y antibioterapia (evitar aquellos antibióticos que supriman la médula ósea o sean hepatotóxicos).
6. Satisfechas todas estas medidas proceder administrar quimioterapia
6.1. Metrotexate: 5mg BID o TID durante 5 a 7 días hasta totalizar 70 a 75mg, 6.2. Actinomicina D: IV. 7 a 12 microgramos por kg/p/día.
6.3. Durante el tratamiento debe vigilarse estrictamente los signos clínicos o de laboratorio de toxicidad de la quimioterapia, tales como: erupciones cutáneas, calambres abdominales, dolores generalizados flebitis local, estreñimiento, difusión vesical, anorexia.
6.4. Suspender el tratamiento ante la presencia de: leucocitos menos 2000, plaquetas menos de 100.000 y elevación de las transaminasas, Fosfatasas alcalinas y bilurrubina.
CONTROL POST TRATAMIENTO
1. Indicar a la paciente los riesgos del no cumplimiento de las indicaciones médicas de control post tratamiento
2. indicar método anticonceptivo(píldoras o DIU) durante un año o dos
3. Examen ginecológico semanal hasta observar buena involución uterina y luego cada tres meses hasta el año.
4. Estudio radiológico o ultrasonido mensual durante seis meses y luego cada tres meses hasta el año.
5. Determinación de títulos de gonadotrofinas coriónicas, semanal durante los dos primeros meses, luego mensual hasta el sexto mes, y luego cada tres meses hasta el año
6. Si pasado los treinta días de la evacuación de la Mola, se aprecia: sub involución uterina, sangrado genital y títulos positivos de gonadotrifinas; se recomienda:
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6.1. Examen ginecológico6.2. Examen radiológico pulmonar6.3. Legrado uterino biopsia
Si el legrado revela tejido molar y exámenes posteriores hay remisión , proceder como en elprimer caso .
7. Si persiste el sangramiento, subinvolución uterina y títulos altos de gonadotrofinas coriónicas con presencia o no de metastasis, se practica quimioterapia e histerectomía total
FETO MUERTO RETENIDO
Se denomina así, a los casos en que se produce la muerte del producto de la concepción, bien sea en etapa ovular, embrionaria o fetal; quedando retenido in útero por un lapso no menor de 4 a 6 semanas.
Diagnóstico
A. Primera mitad del embarazo
1. Desaparición de los signos y síntomas de la gestación2. Útero no acorde con fecha de amenorrea3. Pérdidas líquidas por genitales de color oscuro4. Pruebas biológicas e inmunológicas del embarazo negativas.
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B. Segunda mitad del embarazo
1. Cese del crecimiento uterino2. Desaparición de los latido cardíacos3. Ausencia de movimientos activos del feto4. Pérdidas líquidas por genitales de color oscuro o vinoso}5. Crepitación de los huesos del cráneo fetal (signo de Negri)6. Secreción láctea7. Percepción intensa de los latidos aórticos abdominales de la madre (signos de Boero)
Exámenes complementarios:
1. Ultrasonido: ausencia de latido cardíaco, movimientos fetales 2. Estudio radiológico: signos de muerte fetal
Cabalgamiento, asimetría y achatamiento de los huesos del craneoAngulación exagerada de la columba vertebralColapso de las paredes toxácicas Existen de burbujas de aire en corazón y grandes vasos mediastinalesHalo pericraneal
3. Colpocitología y Urocitrograma: realizada en forma seriada
Aumento del índice eosinófilos y cariopicnótico Aumento de células superficiales y desaparición de células naviculares
4. Dosificación de Estriol y Pregnandiol:
Estriol: Eliminación de 3mg en 24 horasPregnandiol: cifras menores de 5mg en 24 horas
5. Amniocentesis: liquido de color rojo vinoso o meconial espeso (muerte reciente)Ecocardiografia fetal: ausencia de latidos cardiacos y de movimientos fetales
6. Ecocardiografía Doppler: ausencia de flujo sanguíneo a través de las cavidades y válvulas del corazón. Conducta:
1. En embarazo menores de 13 semanas está indicado el legrado instrumental en cuanto se confirme el diagnóstico.
2. En embarazo mayores de 14 semanas o más, confirmado el diagnóstico de muerte fetal se decidirá la interrupción inmediata en las siguientes condiciones:
2.1Alteraciones del estado psíquico de la paciente
2.2.Complicaciones del estado general, procesos tóxicos e infecciosos
2.3.Domicilio lejano, lo cual impide un control eficiente de la paciente
2.4.Corrección de cifras de fibrinógeno si se encuentran bajas17
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2.5. Membranas amnióticas rotas
3. Puede mantenerse un período de espera ya que se considera que: dejado a su evolución espontanea, el 95% de los fetos serán expulsados en las primeras cuatro semanas.
4. La inducción inmediata una vez hecho el diagnóstico se acompaña de alta incidencia de fracaso y complicaciones.
5. Antes de iniciar el vaciamiento o legrado instrumental debe realizarse previamente:
5.1. Estudio completo de coagulación y corrección de los mismos
5.2. Rotura artificial de membranas. En caso de que el cuello se encuentre cerrado, colocar un tallo de laminaria o sonda de Foley intracervical
5.3.Oxitócicos: altas dosis 50 a 100 unidades en 500cc de dextrosa al 5% a 20 g/min
5.4. Reducir al mínimo las intervenciones durante el período expulsivo
5.5. Antibioterapia en caso de infección
5.6. Vigilar sangramiento y suprimir la secreción láctea durante el puerperio EMBARAZO ECTÓPICO
Se entiende por embarazo ectópico, la nidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina.
Diagnóstico
A. No complicado
Amenorrea de corta duración o trastornos menstruales como hipo u oligomenorrea, sangramiento escaso e irregular.
Clínica:
1. Dolor casi constante en hipogastrio o en una de las fosas iliacas
2. Al examen ginecológico se aprecia: útero con modificaciones gravídicas, altura no acorde con fecha de amenorrea y doloroso a la movilización. Masa tumoral anexial y dolor a nivel de fondo de saco de Douglas.
3. Pruebas inmunológicas de embarazo generalmente positivas
4. Al legrado uterino biopsia: ausencia de restos ovulares y vellosidades coriales, presencia de reacción decidual, puede encontrase el fenómeno de Arias Stella
5. Ecografía pélvica o transvaginal para precisar el diagnóstico y la localización del saco gestacional.
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B. Complicado o roto
Además de los síntomas antes mencionados se presentan:
1. Metrorragia
2. Dolor tipo cólico o agudo, desgarrantes y angustioso, localizado en hipogastrio o fosas iliacas. El dolor puede irradiarse hacia hombro derecho
3. Mareo, lipotimias o estado de shock
4. Signos de irritación peritoneal, nauseas, vómitos, tenesmo recto-vesical
5. Signos de hemorragia interna, anemia aguda
6. Abdomen globuloso, distendido, dolor a la palpación , signos Blumberg positivo7. Signo de Proost: abombamiento y dolor intenso al tacto del fondo de saco de Douglas.
Conducta:
1. Hospitalización inmediata
2. Profilaxis del shock o tratamiento si lo existiese
3. Tipiaje, hemoglobina y hematocrito
4. Transfusión sanguínea de acuerdo al volumen perdido
5. Tacto vaginal bajo anestesia en pabellón, precisando características uterinas, fondos de sacos y masas tumorales anexiales.
6. Punción del Douglas, en caso de negatividad y sospecha de embarazo ectópico roto, practicar punción abdominal.
7. Legrado uterino biopsia
8. Laparotomía y salpingectomía con resección de la porción intrauterina de la trompa
9. Esterilización de la otra trompa, considerando el número de hijos, deseos de nuevos embarazos y condiciones anatómicas y funcionales de ésta.
10. En caso de embarazo ectópico abdominal, extraer el feto y dejar la placenta en su sitio.
11.. En el embarazo ectópico ovárico, si las condiciones lo permiten, la intervención debe ser conservadora con resección parcial de tejido ovárico.
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad en las membranas corioamnióticas y la salida espontánea de líquido amniótico por el canal vaginal antes del inicio del trabajo de parto.
Diagnóstico
1. Anamnesis
2. No hacer tacto vaginal
3. Examen vaginal con especulo: observar el aspecto del líquido que ocupa vaginal o que fluye por el orificio cervical. Hacer presión sobre el fondo uterino para producir salida del líquido amniótico
4. Tomar muestra de líquido para realizar pruebas que confirmen el diagnóstico
4.1. Papel de tornazol
4.2. Test de cristalización del LA
4.3. Citología del líquido
4. 4. Concentración de creatinina en el fluido vaginal: valores superiores a 0.1mg/dl es un marcador confiable como método de diagnóstico de RPM.
Conducta:
1. De comprobarse la RPM, ingresarla a la sala de trabajo y evaluación del caso por | el especialista de guardia.
2. Si se considera que el embarazo no ha llegado a su termino y no existen signos de infección, remitirla al servicio y no usar antibióticos preventivos. Monitoreo fetal
3. En caso de que el embarazo esté a termino o tenga más de 36 semanas de evolución, seguir las siguientes indicaciones:
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3.1. Inducción con oxitócicos3.2. Control de temperatura cada 4 horas3.3. Evitar tactos repetidos
4. Ante la presencia de RPM y signos clínicos de infección en la madre (fiebre de 38° C o más, líquido amniótico fétido) aún no existiendo viabilidad fetal, seguir las siguientes indicaciones:
4.1. Inducción inmediata del parto con oxitócicos4.2. Usar antibióticos, preferiblemente de amplio espectro4.3. Ubicar el recién nacido en área estéril y avisar al servicio de pediatría4.4.Vigilancia estricta de la madre.
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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
La hemorragia en la segunda mitad del embarazo, es un signo de mal pronóstico perinatal y un alto riesgo para la vida de la madre. Las causas más frecuentes de esta patología son: placenta previa, desprendimiento normo placentario y amenaza de parto prematuro.
Evaluación y conducta
A. Contraindicadas todas las maniobras o exploraciones fuera del área hospitalaria
B. Mejorar las condiciones generales de la paciente y enviarla lo antes posible al hospital
C. Una vez admitida la paciente en el hospital realizar:
1. Historia clínica completa y examen físico integral
2. Avisar al especialista de guardia quien seguirá la evolución y decidirá la conducta apropiada al caso.
3. Indicar preparación de pabellón antes de iniciar cualquier exploración vaginal de la paciente, la cual debe ser hecha por el médico especialista.
4. Vigilancia estricta y profilaxis del shock
5. Ecografía abdominal y pélvico para precisar: localización de la placenta, signos de hemorragia placentaria y actividad fetal.
6. Exploración abdominal prudente: fondo uterino, irritabilidad y contractilidad uterina, tonos cardíacos fetales.
7. Exploración vaginal con espéculo, evitando maniobras bruscas que incrementen la hemorragia.
8 Laboratorio: Hematología completa y tipiaje, Estudio de coagulación: fibrinogeno, recuento de plaquetas.
tiempo de Protrombina, tiempo de sangría y coagulación.
9. Flebotomía y presión venosa central
10. Perfusión de líquidos
11.Reemplazar la sangre pérdida
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12. Decidir conducta al mejorar las condiciones generales de la paciente, tomando en cuenta: estado general materno, grado de sangramiento, estado y viabilidad fetal y grado de dilatación del cuello uterino
13. Toda paciente que curse con parto por vía vaginal debe realizarse revisión uterina.
PLACENTA PREVIA
Es la implantación de la placenta en relación con el segmento uterino inferior y el orificio cervical interno. Se distinguen tres grados:
A. Placenta previa marginal: cuando parte de la placenta se inserta en el segmento inferior y se extiende hasta el borde del orificio interno, sin recubrirlo.
B. Placenta previa parcial: cuando el borde placentario alcanza el orificio cervical interno o lo rebaza.
C: Placenta previa total: cuando la placenta cubre totalmente el orificio cervical interno.
Diagnóstico:
1. Hemorragia indolora, sangre roja y rutilante, cada vez más frecuentes e intensas, casi siempre externa y desvinculada de todo esfuerzo.
2. La gravedad del estado general depende exclusivamente de la intensidad de la hemorragia.
3. Examen abdominal: útero blando, indoloro, se delimitan bien las partes fetales, presentación alta, frecuentemente viciosa. Latidos fetales, salvo aquellos casos de anemia aguda que ocasionan sufrimiento o muerte fetal.
4. Tacto: se perciben mamelones placentarios y presentación fetal alta.
5. Ultrasonido pélvico: se aprecia localización baja de la placenta.
Conducta:
1. La placenta previa oclusiva total o parcial que cursen con hemorragia intensa o repetida, bien sea durante el embarazo o parto, se indicará cesárea inmediata por indicación materna, sin tener en cuenta el estado fetal ni edad gestacional.Quedan proscritos los antiguos métodos de Braxton Hick, Willet, balones, etc.
2. En cualquier tipo de localización placentaria y ante las siguientes condiciones: Ausencia de trabajo de parto, cese espontáneo de la hemorragia, feto vivo no viable, buen estado general materno; se recomienda las medidas siguientes hasta lograr aceptable viabilidad fetal.
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2.1. Reposo absoluto en cama
2.2. Vigilancia del estado general materno y sangrado vaginal
2.3. Evitar toda maniobra de exploración vaginal
3. En las placentas previa marginal (parcial o totalmente oclusiva) que curse con hemorragia, se intentará cohibirla con: ruptura amplia de membranas para que descienda el polo fetal y uso de oxitócicos (si es necesario), sin importar estado fetal y edad estacional.
4. Ante la persistencia de la hemorragia y signos de sufrimiento fetal(feto viable) la indicación es cesárea inmediata.
5. Toda paciente con placenta de inserción baja y cuyo parto se deje evolucionar por vía vaginal, se recomienda:
5.1. Ruptura artificial de membranas5.2. Uso de oxitócicos(si lo amerita)5.3. Control de signos vitales cada media hora.5.4. Vigilancia de sangramiento5.5. Oxigenación 5.6.Fórceps profiláctico5.7.Revisión uterina post parto.
DESPRENDIMIENTO NORMO PLACENTARIO
Es el desprendimiento parcial o total de la placenta de su inserción uterina, antes de la expulsión fetal. Comprende los siguientes grados:
Diagnóstico
1.Desprendimiento placentario leve:
1.1. Sangramiento escaso o nulo1.2. Útero de consistencia normal o ligera hipertonía o polisistolia1.3. No existe compromiso el bienestar fetal1.4. Antecedentes de gestosis o traumas1.5. Estado general materno conservado1.6. Estudio de coagulación: fibrinógeno mayor de 15mg%
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1.7. Estudio del coágulo firme y sin lisis1.8. Diagnóstico al examen placentario
2. Desprendimiento placentario moderado
2.1. Hemorragia genital externa moderada o interna con crecimiento uterino2.2. Hipertonía uterina, irritabilidad miometrial, dolor a la palpación abdominal2.3. Sufrimiento fetal o muerte en algunos casos2.4. Hipotensión moderada, taquicardia2.5. Fibrinógeno entre 120 y 150mg%2.6. Coagulación normal, pero hay lisis del coagulo alas 1 o 2 horas
3. Desprendimiento placentario severo
3.1. Hemorragia interna, externa o ambas3.2. Útero de consistencia leñosa3.3. Foco fetal no audible, muerte fetal3.4. Signos de shock materno3.5. Dolor a la palpación abdominal3.6. Fibrinógeno menor de 100mg%3.7. La sangre puede o no coagular, si lo hace hay lisis antes de la hora.
Conducta
A. Medidas generales:
1. Todas las indicadas para las hemorragias en la segunda mitad del embarazo.2. Coagulograma repetido, tanta veces como sea necesario
3. En caso de presentar trastorno de coagulación (ver conducta)4. Intercosulta con el hematólogo5. Revisión uterina post alumbramiento
B. Tratamiento Obstétrico
1. Evacuación inmediata del útero por la vía más segura
2. En todos los casos, independientemente, del estado del cuello uterino, estado fetal y edad gestacional; practicar amniorrexis.
3. Con feto vivo viable y sin inminencia de parto inmediato, la indicación es cesárea inmediata.
4. Con feto muerto o vivo no viable, cuando cabe contar con parto en más de 6 horas o que no surtan efectos las medidas inductoras del parto, la indicación es cesárea inmediata.
5. En todos los demás casos se dejará evolucionar el parto por vía vaginal, realizando ruptura amplia de membranas y usando estimulación oxitócica.
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INDUCCIÓN DEL PARTO
Es el procedimiento técnico dirigido a desencadenar un trabajo de parto o reproducir un parto fisiológico. Está indicada cuando existen complicaciones maternas o fetales que ponen en riesgo la continuidad del embarazo.
Indicaciones
1. Diabetes tipo I 2. Nefropatías 3. Pre-eclampsia 4. hipertensión arterial crónica 5. Colestásis intra hepática 6. Neumopatías 7. Rotura prematura de membranas 8. Embarazo prolongado 9. Corioamniotitis 10. Retardo del crecimiento fetal intrauterino 11. Muerte fetal
Métodos
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A. Decolación de membranas: se realiza en el embarazo a término con cuello borrado y dilatación mayor de 2cm, sin existencia de contra indicaciones enunciadas en la rotura artificial.
B. Rotura Artificial de membranas
Indicaciones:
1. Previamente el cuello debe estar borrado y con dilatación mayor de 2cm2. Parto normal y presentación cefálica 3. Existencia de anomalías en las contracciones uterinas4. Desprendimiento prematuro de placenta 5. Presentación previa de placenta(marginal o parcial)6. Antes de la aplicación de fórceps7. Inducción con oxitócicos8. Polihidrámnios.
Contraindicaciones:
1. Presentaciones viciosas2. Parto Prematuro3. Procúbito de cordón o miembro, con dilatación incompleta4. Vasa previa5. Infección vaginal activa6. Lesiones ginecológicas que contra indiquen el parto vaginal
C. Uso de Oxitócina
Indicaciones: similares para la rotura artificial de membranas
Contraindicaciones relativas
1. Sospecha de estrechez pélvica o DFP2. Cesárea anterior3. Útero inferiorizado por otras intervenciones quirúrgicas4. Embarazos múltiples5. Cefálicas deflejadas6. Multípara con 5 o más partos
Contraindicaciones absolutas:
1. Dos a más cesáreas anteriores2. Situación transversa3. Condiciones ginecológicas que contraindiquen parto vaginal
Técnica:
En la inducción del parto o estimulación de las contracciones uterina, la oxitócina de elección será el Syntocinon, por carecer de efecto vasopresor y tener ligera acción antidurética.
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Solo debe aplicarse en perfusión intravenosa gota a gota y nunca por inyección rápida subcutánea, intramuscular o intravenosa.
La dosis capaz de provocar la contracción uterina varía según la paciente y la edad de gestación. La dosis ideal para obtener respuesta en embarazo de 20 semanas es de 32mU/min, a las 30 semanas es de 16mU/min y a término es de 4mU/min
Cuando el embarazo está a término la dosis inicial será 2,5 unidades en 500cc de Dextrosa al 5%, a una velocidad de perfusión de 10mU/min (20 gotas/min).
1. Cuello permeable:
1.1.Primigestas y multíparas (menos de 5 partos) debe realizarse: decolación de membranas, ruptura artificial de membranas y uso de oxitócicos.
1.2. Multiparas (más de cinco partos), gemelar, cefálicas deflejadas, cesarea anterior o sospecha de DFP, seguir las siguientes indicaciones: ruptura artificial de membranas y dosis baja de oxitócicos (1 unidad en 500cc de solución Dextrosa al 5%. Una vez i niciado el trabajo de parto, suspender el goteo
2. Cuello cerrado:
2.1Ruptura artificial de membranas bajo analgesia con Meperidina o anestesia superficial (Pentothal sódico).2.2. Oxitócicos. 2.3 Tallo de laminaria intracervical durante 24 horas en caso de dificultad de romper las membranas 2.4. Misoprostol: tabletas de 50 microgramos cada 8 horas por vía intravaginal o 100 microgramos cada 12 horas.
Precauciones durante la inducción con Oxitócicos
Tanto la indicación como la vigilancia de la venoclisis será responsabilidad del especialista o del residente del último año, ya que el uso de oxitócicos en manos inexpertas constituye un grave peligro tanto para la madre como para el feto.
1.Es indispensable la vigilancia estricta del goteo, respuesta uterina (tono intensidad y frecuencia de las contracciones ), así como también de la frecuencia cardiaca fetal.
2. No permitir más de tres contracciones por cada 10 minutos, durante la primera fase del período de dilatación (hasta 5cm), ni más de 4 o 5 contracciones al final de este o en el período expulsivo.
3.Si la respuesta uterina no es adecuada, puede aumentarse la administración de oxitócicos, más de 10mU/min puede provocar hipoxia fetal y nop debe administrase más de 16mU/min.
4. Una vez que la inducción ha tenido éxito y la evolución del trabajo de parto es satisfactoria, la necesidad de oxitócicos es menor, por lo tanto debe regularse el goteo.
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5. En caso de gestaciones menores de 18semanas, se recomienda altas concentraciones de oxitócicos: 30 udes en 500cc de solución de Dextrosa al 5% y asociada con otros métodos ( sonda intracervical o misoprostol intravaginal)
D. Prostaglandinas: Misoprostol: es un análogo sintético de la prostaglandina E1 que se utiliza como inductor de parto. La dosis recomendada es: 50 microgramos intra vaginal cada seis u ocho horas colocado en el fondo de saco vaginal posterior.
Requisitos previo:
1. Amnioscopia con líquido amniótico claro2. Monitoreo fetal3. Útero sin cicatrices 4. Buena proporción céfalo pélvica por estimación clínica y ecográfica
HIDRAMNIOS
Es el aumento exagerado del volumen de líquido amniótico superior a los dos litros.
Síntomas y signos
A. Hidramnios agudo:
1. Es precoz, manifestándose entre el cuarto al sexto mes de gestación2. Es rápido, abundante y estrepitoso en sus síntomas3. Existe gran repercusión al estado general de la paciente4. Presencia de signos cardiopulmonares como diseña y taquicardia5. Dolores lumboadminales, irradiados hacia muslos y base del tórax6. Paciente angustiada e inquieta7. Edema suprapúbico y en miembros inferiores8. Sobre distensión uterina, desproporcionada con la edad gestacional 9. Piel del abdomen tensa, lisa y recorrida por una circulación venosa colateral10. Peloteo fetal y latidos cardíacos fetales poco audible
Al tacto: distensión del segmento uterino, membranas muy tensas e imposibilidad de percibir polo fetal.
B. Hidramnios crónico:
1. Es tardío, manifestándose en los tres últimos meses del embarazo2. Es incidioso, sin manifestaciones funcionales al comienzo3. Es progresivo y evoluciona con lentitud y se grava lentamente4. El volumen de líquido amniótico es moderado
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5. Los signos funcionales y generales son mínimos
Conducta
1. Hospitalización inmediata2. Mejorar el estado general de la paciente3. Ecografia abdomino pélvica: determinación de la presentación, números de fetos, malformaciones fetales y existencia de procúbito de cordón o procidencia de cordón.4. Rx abdomen
5. Tratamiento de la toxemia si existiese
6. Investigar patología asociada: diabetes, sífilis, incompatibilidad RH y ABO
En caso de Hidrámnios agudo: Interrupción inmediata de la gestación (salvo aquellos casos de feto valioso, sin malformaciones y próximo a la viabilidad). Dependiendo de las condiciones maternas puede recurrirse a la amniocéntesis evacuadora hasta lograr la viabilidad fetal.
En caso de Hidramnios crónico: ante el diagnóstico de malformación fetal, enfermedad materna, signos de toxemia o síntomas severos con repercusión al estado general; se recomienda interrupción inmediata.
1. Si el hidramnios no cursa con el cuadro clínico arriba mencionado, se procurará que el embarazo llegue lo más cerca posible al término para luego proceder a su interrupción.
2. Si aparecen signos de compresión, practicar amniocentesis, extrayéndose no más de 200 cc de líquido amniótico por vez, evitando la descompresión brusca y permitiendo la salida del líquido amniótico lentamente.
3. En caso de inercia uterina, administrar oxitócicos bajo estricta vigilancia médica
4. Estar alerta ante cualquier signos de DPP
5. Vigilancia y atención cuidadosa del parto
6. Buscar signos de insuficiencia cardiaca o de shock que puedan aparecer en el post parto
7. Revisión de cavidad uterina post alumbramiento
8. Administración de Methergin IM, u oxitócicos en venoclisis post alumbramiento, para evitar atonía uterina
9. Una vez sucedido el parto, pasarla a sala de trabajo de parto, vigilancia durante seis horas con control de signos vitales y sangramiento vaginal.
ROTURA UTERINA
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Es una accidente del embarazo, o más frecuentemente del parto, traumática, espontánea con graves repercusiones sobre la madre y el feto. Se encuentra asociada generalmente con cicatrices uterinas anteriores, inducción del parto, multiparidad, fetos voluminosos, desproporción cefalo – pélvicas, malformaciones uterinas, maniobras uterinas riesgosas, legrados uterinos, acretismo placentario, etc. Existe dos tipos de roturas uterinas.
A. Rotura del segmento uterino inferior
1. Completa: cuando la solución de continuidad abarca todas las partes de útero
2. Incompleta: cuando el peritoneo permanece indemne sobre el desgarro de las capas musculares.
B. Rotura del cuerpo uterino: se suceden generalmente durante el embarazo y son completas.
Signos y Síntomas:
A. Inminencia de rotura uterina:
1. Paciente inquieta, agitada y angustiada2. Acentuada intensidad de las contracciones uterina3. Útero sensible a la palpación4. Distensión del segmento uterino y ascenso del anillo de Bandl (signo de Bandl)5.Ligamentos redondos tensos, sensibles y engrosados (signo de Frommel)
6.Feto difícilmente palpable, sufrimiento o muerte fetal
B. Rotura consumada:
1. Dolor agudo a nivel de abdomen 2. Cese repentino de las contracciones uterinas 3. Inercia absoluta, la paciente experimenta una falsa mejoría 4. Dolor a la palpación a nivel a nivel de la rotura 5. Ausencia de foco fetal, feto muerto 6. Al tacto: elevación de la presentación 7. Hemorragia externa o interna aguda y progresiva 8. Anemia Aguda y shock 9. Las roturas incompletas el cuadro no es tan florido y el feto se encuentra in útero
Conducta:A. Preventiva:
1. Diagnóstico precoz de la desproporción feto pélvica y presentaciones viciosas
2. Vigilancia estricta durante el embarazo y parto de las grandes multípara, embarazo múltiples, polihidramnios, cicatrices uterinas anteriores.
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3. Ceñirse estrictamente a las condiciones e indicaciones de versiones internas, fórceps, gran extracción podálica y embriotomías.
B. Quirúrgica
1. Hospitalización inmediata2. Recuperación hemodinámica3. Ultrasonido de emergencia
4. Inminencia de rotura uterina: aplicar inhibidores de la contractilidad y cesárea
5. Rotura uterina consumada: intervención quirúrgica
5.1. Extracción del feto y placenta5.2. Revisión de vejiga y recto
5.3. Histerorrafia: si la rotura es pequeña, asegure buena hemostasia y no exista sepsis.
5.4. Esterilización quirúrgica en caso de pacientes con hijos
5.5. Histerectomía total: en todos aquellos casos de rotura anfractuosa o infectada. Salvo en los casos de gravedad extrema de la paciente, dificultad para controlar el shock y poco experiencia del operador se hará subtotal.
INVERSIÓN UTERINA
La inversión uterina es una complicación infrecuente, pero muy grave, que se sucede durante el alumbramiento y que se asocia con una importante hemorragia y shock.
Clasificación:
A. Incompletas:
1. Inversión de la zona de inserción placentaria
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2. Inversión total del cuerpo uterino que ocupa el segmento inferior (no invaginado), pudiendo asomar por el canal del cuello.
2. Inversión total del cuerpo uterino y del segmento inferior, franquea el orificio externo del cuello y se encuentra en vagina (cuello y vagina no invertido).
B. Completas:
Cuando la inversión comprende también cuello y vagina
Síntomas y Signos:
1. Los casos leves pueden pasar inadvertidos2. Los casos graves presentan dolor intenso en epigastrio3. Depresión o desaparición del útero a la palpación abdominal
4. En las formas incompletas solo el tacto vaginal permite percibir el útero invertido.
5.En las formas completas se aprecia fuera de la vagina: cuerpo, cuello y paredes vaginales, pudiendo estar adherida la placenta.
6. Hemorragia intensa
7. Shock
Conducta:
A. Preventiva:
Correcta atención del período de alumbramiento, evitando tracciones del cordón
B. Curativa:Si la corrección es manual, seguir las siguientes indicaciones
1. Corrección del shock
2. Anestesia profunda con buena relajación
3. Si la inversión es reciente , la placenta se encuentra adherida y el cuello lo permite debe realizarse la restitución uterina sin desprender la placenta, en caso contrario proceder a su desprendimiento.
4. La reposición del útero a su lugar debe realizarse lentamente en forma central o lateral.
5. Una vez lograda la reposición correcta, mantener la mano in útero hasta comprobar la recuperación de la contractilidad.
6. Mantener goteo oxitócicos33
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7. Vigilancia estricta
8. Si la inversión uterina es irreversible debe realizarse su reposición quirúrgica por vía abdominal.
9.Si el útero está infectado o gangrenado, si existen lesiones necróticas, persiste el sangramiento y atonía uterina, está indicada la histerectomía y antibioterapia preventiva.
PROLAPSO DE CORDON
Se define cuando el cordón umbilical sobre pasa a la presentación , ubicándose por delante de ella. Se puede presentar con las membranas intactas (prócubito de cordón) o cuando las membranas se encuentran rotas (procidencia de cordón); en ambos casos está en peligro la vida del feto por interrupción del flujo sanguíneo.
Conducta
1. No hacer amniotomías en presentaciones anormales o altas
2. Al romper las membranas, permitir la salida del líquido amniótico lentamente y gradual, manteniendo los dedos en la vagina
3. Hecho el diagnóstico de prolapso de cordón, valorar estado y vitalidad fetal
Feto vivo:
1. Colocar la paciente en posición genupectoral o Trendelemburg
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2. Introducir los dedos en vagina y levantar la presentación, evitando así la compresión del cordón.
3. Administrar inhibidores de la contractilidad uterina
4. Si el cordón esta en vagina o fuera de ésta, protegerlos con compresas humedad estériles.
5. En ningún caso reintroducir el cordón a útero6. Oxigenoterapia
7. Si el feto es viable la indicación es cesárea inmediata, excepto cuando
a) Presentación cefálica, en tercer plano y con dilatación completa, donde pueda hacerse un parto instrumental (fórceps)
b) Presentación podálica, dilatación completa y que reúna condiciones para una extracción podálica.
8. Todo procúbito de cordón con feto viable es indicación de cesárea.
Feto muerto: La indicación es parto vaginal, a menos que existan otras causas obstétricas que lo contraindiquen.
ENDOMETRITIS
La endometritis es la infección más frecuente del endometrio durante el puerperio
Síntomas y signos
1. Se inicia generalmente entre el tercero al quinto día del puerperio, con fiebre de 39° a 40° C, acompañado de escalofrío.
2. Loquios generalmente alterados, abundantes, achocolatados y fétidos
3. Utero subinvolucionado, blando, doloroso espontáneamente o al tacto
4. Toque al estado general: astenia, anorexia, insomnio, malestar general
Conducta
A. Preventiva:
Durante la gestación:
1. Atender el estado nutricional de la paciente 2. Eliminar cualquier foco infeccioso preexistente
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Durante el parto:
1. Observar estrictamente las normas de asepsia y antisepsia2. Evitar la prolongación del parto3. Evitar los tactos repetidos
4. Reparar correctamente las heridas del tracto genital
Durante el alumbramiento:
1. Evitar las maniobras innecesarias o que favorezcan la retención de anexos . 2. Revisión uterina, cuello y vagina, solo cuando haya indicación precisa
3. Suturar o reparar correctamente los desgarros y episiotomía4. Aseo perineal diario.
B. Curativa
1. Reposo absoluto2. Hidratación si es necesaria3. Laboratorio: hematología completa, fórmula y contable blanco1. Cultivo y antibiograma de secreción cervical2. Frotis de la secreción y coloración de Gram3. Analgésicos y antipiréticos4. Methergín: oral: 0.125 o 0.250 mg o intramuscular:0.1 a 02mg /TID
5. Antibióticos según el cultivo y antibiograma. Iniciar antes según el Gram
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MASTITIS AGUDA
Es la inflamación de la glándula mamaria, de aparición entre la segunda y tercera semana del puerperio o en los primeros meses de lactancia o el destete, generalmente originada por una grieta en el pezón, infectada comúnmente por Streptococos, Estafilococos y menos frecuentes por colibacilos y anaerobios.
Síntomas y signos
1. Fiebre sobre 38°C y dolor espontáneo que se agudiza2. Congestión intensa del seno afectado con dolor e induración a la palpación3. Presencia de pus en la leche
4. Cuando el absceso se constituye, el dolor se hace más intenso y lancinante5. La temperatura permanece elevada sobre 39°6.Presencia de enrojecimiento y edema cutáneo7. La palpación descubre la dureza de la mama y el dolor selectivo
Tratamiento
1. Suspender la lactancia o extracción de la leche2. Dostinex: 1mg dividida en cuatro dosis por dos días3. .Analgésicos y antipiréticos4. .Calor húmedo y sostén adecuado de la mama5. Drenaje quirúrgico una vez formado el absceso6. Cultivo y antibiograma de la secreción7. Antibióticos (penicilina, cefalosporina)
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TROMBOFLEBITIS
La tromboflebitis es la presencia de trombos dentro de las venas, que ocasionan una obstrucción del flujo sanguíneo a través de ellas, estando implicada una inflamación de la vena afectada. La gravedad de la tromboflebitis se debe a las posibles complicaciones que acarrean. Esta puede afectar a las venas superficiales o a las venas profundas, siendo este último cuadro el que tiene mayor riesgo de complicaciones.
Tromboflebitis superficial: se observa más en pacientes multípara portadoras de varices en los miembros inferiores. Algunas veces cursa asintomática, otra veces cursa con dolor local y aumento de la temperatura en el miembro afectada, con o sin evidencia de edema.
Conducta:
1. Realizarse ultrasonido Doppler con el objeto de localizar el sitio de la trombosis y gravedad de la afectación.
2. Anti-inflamatorios no esteroideos (tipo aspirina)3.Calor local4.Elevación de las piernas con las rodillas ligeramente flexionadas5. Deambulación y ejercicios activos o pasivos.
Tromboflebitis profunda
A. Tromboflebitis femoral:
1. Puede iniciarse con síntomas funcionales pelvianos (trastornos de la micción, meteorismo, estreñimiento). En las extremidades (hormigueo, calor local,, calambres musculares y sensación de pesadez en las piernas). En el tórax: puede ser indicio de una embolia pulmonar verdadera, poniendo de manifiesto una flebitis ignorada.
2. Hacia el décimo, a veces, el vigésimo del puerperio se presenta un aumento súbito de la temperatura (39° -39.5° C), a veces, con escalofrío inicial.
3. Dolor en una de las piernas o provocado por la palpación de los trayectos venosos o por dorsiflexión del pié (signo de Homan). A veces se aprecia como un cordón duro en la porción superior del muslo.
4. Tensión de las masas musculares de la pantorrilla
5. Fenómenos vasomotores, aumento del calor local y a veces, cianosis de los dedos del pié.
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6. Edema del miembro inferior afectado.
B. Tromboflebitis pélvica
1. Escalofríos intensos y repetidos
2. Fiebre que presenta grandes fluctuaciones, aumenta hasta 40° C y luego se reduce súbitamente.
3. La exploración pélvica proporciona pocos datos.
4. Son comunes las complicaciones pulmonares, considerándose de suma gravedad
Conducta
Medidas preventiva: las medidas más eficaces son las adoptadas durante el parto.
1. Evitar los partos prolongados2. Prevenir los desgarros3. Reducir al mínimo las intervenciones obstétricas4. Prevención de las hemorragias post parto5. Movilización precoz del puerperio
Tratamiento:
1. Reposo en cama con elevación de los miembros inferiores2. Antibióticos
3. Sujeción firme del miembro afectado con vendas o medias elásticas, solo se suprimirá cuando el edema no recurra después de estar sin sujeción.
4. Anticoagulantes: 50mg de Heparina IV cada 4 a 6 horas, o 200 a 400mg, en perfusión continua durante 24 horas. Vigilar tratamiento mediante: tiempo de coagulación (dos veces por día) que debe estar comprendido entre 15 a 30 minutos.
5. Tratamiento de los fenómenos vasomotores con infiltración del simpático lumbar con Novocaína al 1%.
6. Antinflamatorios: Fenilbutazona , cortisona, o sus derivados
7. El tratamiento quirúrgico (ligadura de la vena principal en una parte próxima al trombo) podría estar indicado ante la presencia de tromboflebitis supurada, embolia pulmonar o ante la necesidad de suprimir los anticoagulantes por hemorragia.
HIPERMESIS GRAVIDICA
La hiperemesis gravídica es la presencia de nauseas y vómitos persistentes sin causa conocida, que aparecen desde el inicio del embarazo y que llevan a cuadros de deshidratación.
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Síntomas y signos:
1. Náuseas severas.
2. Vómitos persistentes y excesivos.
3. Pérdida de peso de 5 kg o más en un período de 1-2 semanas.
4. Mareos o desmayo.
5. Signos de deshidratación: micción poco frecuente, palidez y resequedad de piel y mucosas, perdida de electrolitos(sodio y potasio).
6. Elevación del hematocrito, urea y creatinina por hemoconcentración.
7. Ictericia.
ConductaA. Ambulatorio
1.Psicoterapia de apoyo2.Antieméticos: Dramámine, Metocloropramida3. Vitaminas del complejo B (tiamina y piridoxina) 4.Dieta: carbohidratos y proteínas, tres veces al día en pequeñas cantidades.5.Antiácidos.
B. Hospitalización:
Cuando no haya respondido al tratamiento ambulatorio o cuando se presenten las siguientes condiciones: signos de deshidratación, pérdida de peso mayor del 5%, Pulso de 120 o más, temperatura elevada, acetonuria, aumento de la densidad de la orina y oliguria; seguir las siguientes indicaciones
1. Dieta absoluta durante 24 o 48 horas2. Psicoterapia de apoyo3. Peso al ingreso y diariamente4. Medir diuresis y densidad de la orina diariamente5. Hematología completa, orina, urea y creatinina
6. Hidratación intravenosa: adminitrar de 2.500 a 3.000 cc de solución Dextrosa al 5%, alternando con glucosalino de acuerdo a la pérdidas líquidas. Si el flujo urinario es mayor de 800 cc se empleará Cloruro de Potasio a la dosis de 30 a 60 mEq diario(20mEq por cada 1000 cc de vómito)
7. Antieméticos: vía parenteral
Metoclopramida: 10mg IM TIDDimenhidrinato (Dramamine): 1cc IM cada 4 a 6 horas
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8. Vitaminas del complejo B: 1 o 2cc intramuscular
9. Sedación: en caso de necesidad del uso de sedantes para tranquilizar a la paciente, es necesario tener en cuenta los riegos sobre el feto.
10. Pasadas las 24 horas, si han cedido las vómitos, iniciar tolerancia oral con pequeñas cantidades de alimentos blandos, teniendo en cuenta el gusto y preferencia de la paciente.
Los casos rebeldes al tratamiento o recaídas, requieren tratamiento psiquiátrico.
Si los vómitos aparecen después del tercer mes o se mantienen después del tratamiento correcto, investigar la existencia de alguna patología asociada : infección urinaria, Mola, afección orgánica del tracto digestivo o alguna psicopatía.
TOXEMIA GRAVIDICA
Es un síndrome observado a partir de las 24 semanas de embarazo, durante el parto y el puerperio y que se caracteriza por: hipertensión, proteinuria, edema, con sin convulsiones, y/o coma.
Clasificación:
1. Pre -eclampsia : Leve y severa
2. Eclampsia: convulsiva y comatosa
Preclampsia leve
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Síntomas y signos
Hipertensión arterial entre 140/90 hasta 160/110Proteinuria de 0.3gr a 3gr en 24 horasEdema en miembros inferiores, a veces, en manos y caraAumento de peso, mayor de 500gr por semana. De sumo cuidado los aumentos súbitosFondo de ojo normal o vaso espasmo discreto
Medidas preventivas
1. Consulta prenatal precoz, en forma adecuada y regular2. Educación de la paciente con relación a su embarazo y orientación en cuanto a los signos precoces de toxemia gravídica y los riesgos que esto acarrea.
3. Insistir en antecedentes personales y familiares predisponentes a dicha patología, estar alerta ante ellos.
4. Recomendar medidas higiénicas, dietéticas y de actividad física que las mantenga en optimas condiciones de salud.
5. Dieta hiperproteica, pobre en grasa y glúcidos 6. Suplementos vitamínicos y minerales
7. Evitar el aumento de peso por encima de los límites normales.8. Evacuación intestinal diaria
9. Reposo físico de 10 horas diarias, suprimir los ejercicios o esfuerzos físicos excesivos y prolongados.
10. Ayuda psicológica con relación a sus temores al embarazo y al parto
Conducta
A. Ambulatoria
Lo recomendables es su hospitalización, sin embargo, podría tratarse ambulatoriamente siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones
Conocimiento por parte de la paciente de los riesgos de esta patologíaCumplimiento estricto de las medidas preventivas y las indicaciones médicasAsistencia regular a la consulta prenatal y cuando lo indique el médico
1. Reposo en cama, con limitación de la actividad2. Dieta rica en proteínas, pobre en grasas, glúcidos y sal3. Control prenatal semanal según la evolución del caso4. Laboratorio: Hematología completa, fórmula y contaje blanco, glicemia Funcionamiento renal: urea , creatinina, ácido úrico.
Electrolitos: Na, K y Ca
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5. Determinación calcio en orina: cuya disminución tiene un valor pronóstico de aparición de toxemia en 88% de los casos
Tratamiento médico:
1. Sedación: estar atento a los riesgos fetales.2. Diuréticos (Tiazidas: 50mg/dia o Furosemidas:40mg/dia3. Hipotensores: solo en aquellos casos que exista hipertensión primaria
El no cumplimientos de las medidas arriba mencionadas o deterioro del estado general de la paciente amerita urgente hospitalización.
B. Hospitalización:
Toda paciente pre-eclámptica debe ser atendida en un centro hospitalario de mayores recursos. Debe seguir las siguiente recomendaciones:
1. Reposo absoluto en cama, habitación confortable, buena ventilación, silente y poca luz.
2. Limitación de las visitas de los familiares3. Dieta rica en proteinas, pobre en grasas, glúcidos y sal.4. Suplementos de vitaminas y minerales
5. Control de signos vitales cada seis horas6. Control de líquidos ingeridos y eliminados en 24 horas7. Control de peso diario en ayunas8. Evacuación intestinal diariamente
9. Exámenes de laboratorio: 9.1. Hematología completa. glicemia
9.2. Funcionamiento renal: urea, creatinina, ácido úrico, 9.3. Urocultivo y antibiograma.
9.4. El Hematocrito y ácido úrico repetirlo cuantas veces sea necesario por su valor pronóstico.
9.5. Pruebas funcionales hepáticas
9.6. Estudios de coagulación
10. Fondo de ojo, una o dos veces por semana11. Evaluación obstétrica diaria: diámetros cefálicos, presentación y posición
12. Evaluación del bienestar fetal mediante: ultrasonido, amniocentesis, estriol urinario y monitoreo fetal.
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Tratamiento médico: Diuréticos: Tiazidas 50mg/ día. Furosemida:40mg/día Hipotensores:
Conducta obstétrica: si cumpliendo estrictamente el tratamiento médico, no se aprecian signos de mejoría y el embarazo es mayor de 36semanas, se procede a la inducción del parto. Si el embarazo es menor de 36 semanas, la inducción puede demorrarse hasta lograr la viabilidad fetal, siempre y cuando sea posible controlar la toxemia.
Preclampsia severa
A la tríada sintomática de: hipertensión, albuminuria y edema; se le añaden síntomas y signos gastrointestinales, visuales y neurológicos.
Síntomas y Signos
1. Hipertensión arterial mayor de 160/110
2. Edema muy marcado, suele extenderse a cara, manos y miembros inferiores, pudiendo llegar a la anasarca.
3. Albuminuria 3gr o más en 24 horas
4. Aumento excesivo de peso, más de 1kg por semana
5. Fondo de ojo: Espasmos de las arterias retinianas 5.1.Signo de Gun 5.2. Edema de papila y exudados.
5.3. Si aumenta la gravedad se presentan: Hemorragia retiniana y desprendimiento de retina.
6. Fenómenos neurológicos: cefalea, mareos, insomnio o somnolencia.
7. Síntomas sensoriales: vértigos, zumbidos de oído, alteraciones del olfato y gusto, moscas volantes, centelleos, diplopías, escotomas, amaurosis.etc.
8. Síntomas gastrointestinales: nauseas, vómitos, dolor epigástrico en barra, hematemesis e ictericia.
9. Resultados del laboratorio:
9.1. Hemoconcentración (de valor pronóstico)9.2. Aumento del ácido úrico (de valor pronóstico)
9.3. Hipoproteinemia, con inversión del índice A/G9.4. Aumento de la urea y creatinina en caso de daño renal9.5. Aumento del ácido láctico, ocasionando acidosis metabólica9.6. Disminución de la reserva alcalina
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9.7. Elevación del fósforo con elevación del índice P/Ca9.8. Elevación de las transaminasas (índice de daño hepático)
9.9. Disminución del C02 de la sangre y la capacidad de combinación del mismo.
9.10. Hipocloremia cuando el edema es severo| 9.11. Alteraciones del tiempo de coagulación
Conducta general
1. Hospitalización inmediata2. Todas las medidas tomadas para la pre-eclampsia leve
3. Tener a mano , equipo de emergencia (traqueotomía, intubación, aspiración, protector lingual, oxigenación)
4. Exámenes de laboratorio a solicitar:
4.1. Todos los indicados para la pre-eclapsia leve4.2. Estudios de coagulación4.3. Determinación de electrolitos séricos4.4. Electroforesis de proteinas4.5. Transaminasas4.6.Reserva alcalina4.7.Bilirrubina total y fraccionada
5. Sonda vesical permanente para medir diuresis cada hora6. Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados7. Control, de signos vitales cada hora8. Vigilancia de frecuencia cardiaca, respiratoria y reflejos
Tratamiento médico:
|1. Diuréticos: Tiazidas 50mg vía oral BID, Furosemida: 40mg BID, VO
2. Hipotensores: Hidralazina 5mg IV lento, cada 20 minutos hasta un máximo de tres dosis, luego continuar con perfusión continua de 3-10mgr/hora. Lobetalol: 50mg IV lenta en un minuto, luego c/5minutos hasta un máximo de 200mg.
3. Sulfato de magnesio: dosis inicial 2 a 4gr EV, en 5 a 10 minuto, Dosis de mantenimiento:5gr en 500cc de Dextrosa al 5% pasando 1gr c/hora. No se recomienda dosis mayores de 20 a 25 gramos en 24 horas
Buscar signos de intoxicación de los fármacos indicados (arreflexia, bradipnea, bradicardia y diuresis menor de 25cc en una hora.
En caso de presentar signos o síntomas de intoxicación: suspender la administración de sulfato de magnesio y administrar Gluconato de calcio al l0%, una ampolla de 10cc endovenosa lentamente; repetirla cada hora hasta que desaparezcan los signos de intoxicación. No administrar más de 8 ampolla de Gluconato de Calcio en 24 horas.
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Tratamiento Obstétrico: mejorar las condiciones generales de la paciente y proceder a la inducción del parto sin tomar en cuenta la edad gestacional y viabilidad fetal
ECLAMPSIA
Es un cuadro clínico caracterizado por: convulsiones y/o coma, que se presenta en las pacientes gestantes mayor de 24 semanas de evolución, durante el parto o en las primeras 48 horas del puerperio.
Conducta general:
A. Todas las pacientes que cursen con eclampsia pasaran a la unidad de cuidados intensivoscuyos especialistas seguirán la evolución y tratamiento médico del caso. Es responsabilidad del equipo obstétrico de guardia la evaluación y tratamiento obstétrico a seguir.
B. Aquellas pacientes eclámpticas que por algún motivo tenga que permanecer en la sala de trabajo de parto, debe contar con asesoramiento de los especialistas de unidad de cuidados intensivos, internista y nefrólogo.
1. Recluirla en habitación aislada de ruidos y otros estímulos externos2. Mantener permeables las vías áreas 3. Oxigenoterapia4. Protección contra traumatismos y mordedura de la lengua5. Venoclisis6. Dieta absoluta7. Control de líquido ingeridos y eliminados8. Catéter vesical permanente para medir diuresis9. Fondo de ojo10. Control de tensión arterial11. Control de frecuencia cardiaca, respiratoria y reflejos12. Electrocardiograma13. Rx de torax14. Exámenes de laboratorio:*. Hb y Hto, contaje y formula blanca, glicemia
*. Estudio de coagulación*. Funcionamiento renal: urea, creatinina y ácido úrico*. Transaminasas*. Electrolitos séricos*. Equilibrio ácido base
Tratamiento médico
1.Sulfato de magnesio: similar para la pre eclampsia grave2. Diuréticos: en aquellos casos donde exista edema generalizado3. Hipotensores: similar para la pre eclapsia grave cuando exista peligro de ACV
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Tratamiento Obstétrico: interrupción del embarazo cuando lo permita el estado materno, estabilización de la tensión arterial y pasadas 12 horas después de la última convulsión.Feto vivo y viable: cesárea. Feto muerto o no viable: parto vaginal
ANEMIA Y EMBARAZO
Se considera una gestante anémica, cuando los valores de Hemoglobina y Hematocrito están por debajo de 10 u 11 gr% y 30 a 33% respectivamente.
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La consecuencia más grave de la gestante anémica, es su incapacidad para soportar una hemorragia importante, ser susceptible a sufrir de toxemia y de infecciones
Los niños nacidos de madres anémicas por lo general sufren en conjunto de mayor morbilidad y mortalidad perinatal
La anemia puede originar:
1. Insuficiencia intrauterina, adoptando la forma de muerte fetal in útero a causa de perfusión placentaria y oxigenación inadecuada.
2. Sufrimiento fetal durante el trabajo de parto, originando asfixia intraparto y muerte al momento del nacimiento
3. Parto prematuros y niños de bajo peso
Síntomas y signos:
1. Fatiga al menor esfuerzo2. Palpitaciones3. Somnolencia4. Taquicardia, 5. Palidez cutáneo mucosa6. sudoración 7. Dificultad para respirar.
Exámenes de laboratorio a solicitar:
1. Hemoglobina y hematocrito, recuente de hematíes, leucocitos y plaquetas2. Determinación: VCM, HCM, CCMH
3. Alteraciones morfológicas de los hematíes: forma, tamaño, coloración y presencia de formas jóvenes
4. Mielograma: para reconocer sus caracteres normales(normoblastos) o modificados (megaloblastos.
5. Dosificación de hierro
6. Dosificación de proteínas plasmáticas7. Dosificación de bilirrubina indirecta
Anemia ferropenica
Es la causa más frecuente de anemia durante el embarazo, oscilando en un 90%, se caracteriza por la disminución o ausencia de los depósitos de hierro, baja concentración de hierro sérico, baja saturación de transferrina y niveles muy bajo de hamoglobina y hematocrito.
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Síntomas y signos:
1. Puede estar asintomática o apreciarse por la saturación de la hemoglobina
2. Cardiovascular: fatiga, debilidad , disnea de esfuerzos y palpitaciones, soplos
3. Piel y mucosas: palidez, fragilidad de uñas y cabellos, glositis
4. SNC: irritabilidad, labilidad emocional, cefalea, parestesias, aumento de la sensibilidad al frío,.trastornos del suelo y de la alimentación.
Resultados del laboratorio:
1. Anemia hipocrómica y microcitica (VCM menor de 80 micras cúbicas, HCM menor de 30microgramos y HCCM menor de 30%)
2. Frotis de sangre: micrócitos, hipocrómicos y poiquilocítosis
3. Concentración de hierro sérico: menor de 40 microgramos .
4. Aumento de la capacidad de fijación del hierro sérico, al doble o triple de lo normal. (normal 200 a 300 microgramos%).
5. Médula ósea con reservas ferruginosas bajas o ausentes. Eitropoyesis normoblástica
Tratamiento:
1. Un ingreso diario normal de 8 a 12 mg de hierro dietético deberá ser suficientes para cubrir las demandas del embarazo
2. Como preventivo durante el embarazo es preferible un preparado polivitamínico que contenga aproximadamente 60 mgr de hierro elemental.
3. La anemia ferropenica puede corregirse con la terapia horal: si tenemos en cuenta que solo el 20% de la dosis oral es absorbida, es recomendable sumistrar entre 0.2-03 de sulfato, gluconato o fumarato ferroso tres veces al día. La administración de estos compuestos se hará hasta la recuperación total de los valores normales, y se continúan por seis o siete semanas para repletar los depósitos de hierro.
4. La terapia parenteral, solo, está indicada cuando exista intolerancia oral, dificultad en la absorción, trastornos gastrointestinales que contraindiquen su uso ora, o bien, cuando no exista respuesta al tratamiento oral adecuado.
Cálculos de la dosis administrar: (Hb normal – Hb del paciente)x 0.255 = a la de hierro administrar.
Dosificación: 50 a 100mg IM diaria, interdiaria o una o dos veces por semana, hasta suministrar una dosis total de 500mg.
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5. Concentrado globular o sangre: solo, cuando deseamos corregir una anemia severa, estando inminente el parto o bien la paciente sería sometida a una intervención quirúrgica.
Anemia Megaloblástica
La anemia megaloblástica durante el embarazo se origina por la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico, siendo esta última, la mas frecuente en la paciente gestante.
Generalmente, son pacientes multíparas, con embarazos sucesivos repetidos y de condiciones socio económicas muy deficientes.
Se puede manifestar en forma súbita o lenta y generalmente en el tercer trimestre y puerperio.
Síntomas y signos:
1. La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los depósitos hepáticos de B12.
2. Suelen presentar debilidad, anorexia y pérdida de peso
3. Cardiovascular: Disnea, palpitaciones y anginas de esfuerzo.
4. Digestivos: vómitos prolongados y excesivos,, diarrea y glositis. 5. SNC: trastornos neurológicos menores o mayores según sea por deficiencia de acido fólico o vitamina B12.
6. Hepato- esplenomegalia en un tercio de los casos,
7. Piel y mucosas: palidez cutáneo mucosas, púrpuras cutáneas , hemorragias de las mucosas y retiniana.
Resultados del laboratorio:
1. Anemia macrocítica
2. Médula ósea hiperplásica con eritropoyesis de tipo megaloblástico
3. Puede haber leucopenia y trombocitopenia
4. Aumento de la concentración de bilirrubina indirecta en sangre
5. Concentración de hierro sérico normal o elevado
6. Vitamina B12 sérica con valores menor de 150 pg/ml
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7. Deficiencia de ácido metilmanólico en suero es una prueba muy sensible para determinar la deficiencia de vitamina B12.
Tratamiento.
1. Acido fólico: 5 a 15mg/dia, asociado con vitamina B12 y ácido ascórbico, pudiendo llegar a 100mg /día en casos severos.
2. Vitamina B12: 30 microgramos IM tres veces al día durante la primera semana, luego, una vez por semana hasta que se ha normalizado la hematología. Mantenimiento de 60 microgramos cada 4 semanas.
INFECCION URINARIA
La infección urinaria constituye la causa más frecuente de infecciones durante el embarazo. Los microorganismos frecuentemente involucrados son: la Escherichia coli, Klebsiella ssp,Preteus mirabilis. Otras bacterias que pueden estar presentes son: Streptococcus y Staphylococcus coagulasa negativo.
Del 2 al 10% de las gestantes cursan con bacteriuria asintoamatica, que de no tratarse podrían evolucionar a una pielonefritis aguda y sus complicaciones de sepsis generalizada. que aumenta el riesgo materno y fetal.
Síntomas y signos
A. Bacteriuria asintomática: es la presencia de más de 100.000 UFC/ml en orina, en ausencia de síntomas.
B. Cistitis: se caracteriza por presencia de: disuria, polaquiuria, urgencia para orinar, dolor supra púbico, fetidez de la orina y presencia o no de hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior.
C. Pielonefritis:
1. Disuria rapidamente progresiva, polaquiuria y tenesmo vesical 2. Fiebre con escalofríos, hematuria
3. Dolor en flanco y dorso lumbar del lado afectado. Puño percusión positiva o puntos ureterales dolorosos.
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4. En algunos casos puede desarrollarse anorexia, anemia, palidez cutáneo mucosas e ictericia
5. El shock séptico es una rara complicación
6. La infección urinaria puede acompañarse de irritabilidad uterina, aborto, parto prematuro y muerte fetal.
Resultados del laboratorio:
1. Análisis de orina: muestra limpia (mitad del chorro) o por cateterismo puede demostrar más de dos leucocitos por campo y/o hematíes por campo
2. Presencia de bacterias en el sedimento3. Si hay piuria, sin gérmenes identificables en el sedimento, debe sospecharse la tuberculosis y efectuar las pruebas especiales para el bacilo tuberculoso.4. Urocultivo: identificando ñas de 100.000 colonias por campo
5. Leucocitosis: hasta 25.000, con muchas formas inmaduras y elevación del índice de sedimentación
Tratamiento:
Ambulatorio:
1. Eliminar los focos de infección : amigdalistis, cervicitis, vaginitis, etc.2. Control periódico de la orina.
3. Bacteriuria asintomática: menos de 10.000 colonias/campo observación y control mensual. 4. Bacteriuria asintomática: más de 10.000 colonias y menos de 100.000, tratamiento con el antibióticos específico según el antibiograma, durante 10 a 15 días, con nuevo control a los 15 días de terminado el tratamiento
5. Bacteriuria asintomático: más de 100.000 colonias/campo, usar el antibiótico específicoDurante 15 días seguidos, seguido de control a los 15 días de terminar el tratamiento
6. Si la infección no cede al tratamiento o es recurrente, persiste la bacteriuria y el estado general de la paciente está afectado, se recomienda su hospitalización
Hospitalario
1. Debe evitarse los traumatismos, sondeos y otras maniobras durante el embarazo, parto y puerperio.
2. Reposo absoluto 3. Hidratación y mantener balance electrolítico4. Corregir anemia5. Analgésico y antipiréticos 6. Acidificación de la orina7. Hematología completa, contaje y fórmula blanca.
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8. Funcionalismo renal: urea, ácido úrico y creatinina9. Orina y urocultivo
10. Farmacoterapia: Usar antibióticos según el antibiograma y que sean menos nocivos para el feto: aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas, carboxipenicilinas, monobactámicos.
11.Inducción del parto con feto viable: si la embarazada continua seriamente afectada y no responde al tratamiento. Indicado. Control durante post parto y el puerperio.
ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL
La isoinmunización es consecuencia del paso de eritrocitos extraños al torrente sanguíneo de la madre, durante el embarazo y parto, o bien, por transfusiones sanguíneas, con la consiguiente producción de anticuerpos maternos como respuesta a los glóbulos rojos Rh positivo o la presencia de antígenos extraños a los propios.
Diagnóstico:
1. Antecedentes de transfusiones anteriores, abortos, fetos muertos, prematuros, amniocéntesis, exanguino transfusiones e ictericia en niños anteriores.
2. Madre Rh negativa y padre Rh D o Du positivo
3. Esposo Rh negativo, con antecedentes de enfermedades hemolíticas, solicitar genotipo.
4. Madre Rh positivo y antecedentes de enfermedades hemolíticas, no debidas ABO, pedir genotipo.
5. Toda paciente Rh negativa debe considerarse de alto riesgo y está indicado el examen sistemático del suero para buscar anticuerpos anti Rh.
5.1 Coomb indirecto: indicarlo durante el primer trimestre, a las 28, 30 y 38 semanas de gestación. Si el resultado es negativo esperar el parto e indicar Cooms directo al recién nacido.
5.2 Si el Coombs indirecto es positivo en cualquiera de las determinaciones anteriores, estamos ante una isoinmunización, por lo cual debe indicarse análisis cuantitativo para precisar los títulos de anticuerpos.
5.3. La determinación debe ser seriada, una mensual hasta el sexto mes y luego cada 15 días hasta el noveno mes.
5.4 Valores menores de 1/32 se consideran formas leves, sin embargo, algunos títulos altos pueden ser residuales de embarazos anteriores.
5.5 Curva ascendente de anticuerpos: feto Rh positivo afectado
5.6 Curva en meseta: feto Rh negativo o Rh positivo, no afectado53
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5.7 Curva descendente: Uniforme feto no afectado. Brusco, tras ascenso progresivo, indica mal pronóstico
Es importante recordar que las mujeres Rh positivo, pueden presentar anticuerpos contra otros antígenos del complejo Rh, pudiéndose generar enfermedades hemolíticas del feto y del neonato.
Entre las pacientes Rh (+) cabe definir un grupo de alto riesgo, aquellas que han recibido transfusiones, que han tenido niños con ictericia, mortinatos o muertes neonatales inexplicables.
Amniocentesis y estudio del líquido amniótico.
1. Está indicada o justificada cuando existe riesgo de enfermedad hemolítica con probabilidad de muerte fetal.
2. La primera estimación del líquido amniótico se efectúa entre las 28 y 32 semanas de gestación, la siguiente entre las 33 y 35 semanas, según los resultados de la primera. Si es necesario un tercer análisis debe realizarse entre las 37 y 38 semanas de gestación.
3. Cuando existe antecedente de isoinmunización en embarazos anteriores, se practica la primera amniocentesis entre las 23 y 24 semanas de embarazo si se tiene mente la transfusión intrauterina.
Investigaciones complementarias a realizar:
1. Turbidez y color del líquido amniótico2. Bilirrubina: mayor de 0.03mg % indica feto afectado3. Citología del LA: más de 20% de células anaranjadas indica feto maduro
4. Funcionamiento placentario: menos de 8mg de estriol urinario en 24 horas Indica afectación importante del feto
5. El estudio radiológico y la ecografia nos orienta en cuando a madurez y diagnóstico de Hidrops fetalis.
Tratamiento:
A. Preventivo:
1. Evitar hemoterapia incompatible a toda mujer Rh negativa 2. Evitar patologías que ocasionen daños placentarios3. Evitar el embarazo prolongado4. No forzar dinámica uterina en las inducciones del parto5. No hacer amniocentesis innecesarias y cuidado de no herir la placenta6. Lograr en lo posible parto y alumbramiento normal7. Reducir al máximo las intervenciones quirúrgica8. No utilizar maniobras durante o después del alumbramiento9. Pinzamiento inmediato del cordón al producirse la expulsión del feto.
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10. Tomar 10cc de sangre en dos tubos de ensayos: uno sin anticoagulante para estudio inmunológico (grupo, Rh y Coombs directo). Otros con anticoagulante para determinar bilirrubina, hematología y frotis sanguíneo.
B. Globulina anti D:
Debe administrase inmunoglobulina D en la semana 28 de gestación y en el posparto inmediato, lo cual reduce la incidencia del riesgo isoinmunización.
La administración de inmunoglobulina anti D es recomendada para todas las mujeres D-negativas después de un aborto
1. Madre no sensibilizadas:Administrar 300ug de globulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo
en los siguientes casos:
1. A las 28 semanas de embarazo y las 24 a 72 horas del posparto, si el niño es Rh (+) con Coombs directo (-), independiente del grupo del niño. Si la gammaglobulina no se administra a las 24 a72 horas posparto, puede administrarse en el puerperio hasta la 4 semanas.
2.. Si presenta aborto o amenaza de aborto, ectópico o mola hidatiforme.
3.. Si se realiza amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis de inmunoglobulina debe repetirse cada vez que se efectué un muevo procedimiento.
4.. En caso de hemorragia de la segunda mitad del embarazo, realizar test de Kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal.
Madres sensibilizadas
1. Determinar número de partos previos, antecedentes de administración de globulina anti- D, antecedentes de mortalidad fetal atribuible a hemólisis.
2. Antecedentes de transfusiones previas y exanguinotransfusiones o fototerapia de recién nacidos.
3. Ultrasonografia Dopler para determinar la anemia fetal a través de la velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal (ACM), valores superiores a 1.5 múltiplos del promedio indican anemia..
4. Realizar seguimiento semanal con doppler fetal, hasta que se detecte anemia, o hasta el nacimiento a las 36 semanas de evolución del embarazo
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5. Una vez se identifica el feto anémico y el estudio del líquido amniótico permite prever la muerte fetal antes de lograr la viabilidad fetal, ante esta situación, el paso siguiente es la transfusión intrauterina.
Conducta Obstétrica
La fecha de extracción está regida por los análisis del Líquido amniótico, pero debe recordarse, que la extracción del producto de la concepción antes de las 35 semanas, produce nacimiento de un niño con pocas probabilidades de llevar una vida sana, por lo cual no se justifica su extracción antes de dicha fecha.
La finalidad del tratamiento es diferir la extracción la más posible, de modo que sea compatible con la vida intrauterina y extrauterina.
DIABETES Y EMBARAZO
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La diabetes es una enfermedad en la cual el organismo no puede producir suficiente insulina o no puede usar la insulina adecuadamente.
La estante diabética tiene mayor probabilidades de tener complicaciones durante el embarazo y el parto, tales como: alteraciones de la columna vertebral, cardiovasculares, urinario, reproductivo y digestivo. Igualmente recién nacidos con dificultad respiratoria, hipoglucémicos e ictericia. Niños de gran tamaño y peso, que dificulta el parto vaginal y aumenta la incidencia de cesáreas.
Diagnostico:
Síndrome prediabético
1. Antecedentes familiares de diabetes2. Obesidad3. Partos anteriores con feto gigante4. Abortadora habitual, mortinatos y partos prematuros5. Polihidramnios6. Recién nacidos con membrana hialina
7. Glucosuria inexplicable durante la gestación o curva hiperglicémica sospechosa
8. Diabetes pregestacional: Conocida y diagnosticada antes de la gestación, comprende: Tipo I (insulino dependiente o juvenil) tipo II (estable del adulto, obesos)
9.Diabetes gestacional: Es aquella que se inicia o se descubre por primera vez durante la gestación.
Se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones: Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg/dl. Glicemia >/= 140 mg/dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. de glucosa. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
Objetivos ante una gestante diabética
1. Asegurar la supervivencia materna
2. Compensar la diabetes, evitando, no solo la hiperglicemia y acidosis, sino también la hipoglicemia.
3. Evitar los aumentos excesivos de peso que la lleven a la obesidad
4. Evitar o prvenir la exagerada retención hidrosalina, edemas y gestosis
5. Prevenir el hidramnios6. Prevenir las complicaciones infecciosas frecuentes7. Impedir la muerte fetal intrauterina8. Asegurar la supervivencia del recién nacido.
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Asistencia de la gestante diabética
A. Durante el embarazo:
1. Consulta prenatal eficiente, haciendo énfasis en los antecedente y hallazgos clínicos.
2. Ante una gestante diabética, es indispensable el control con el médico internista, endocrinólogo y especialista en nutrición.
3. Hospitalizar a la paciente si se presume complicación médica u obstétrica y al decidir la fecha de interrupción del embarazo.
4. Control cuidadoso del régimen alimentario, restricción del sodio y suplementos de vitaminas y minerales.
5. Exámenes de laboratorio: glicemia seriada, orina, hematología completa, reserva alcalina y funcionalismo hepático y renal.
6. Valorización del bienestar fetal
6.1. Estudio del líquido amniótico para analizar madurez fetal
6.2. Indice seriado de excreción de estriol en 24 horas, es el dato más fidedigno del bienestar fetal (excepto en aquellas diabéticas con daño renal grave). El descenso del estriol urinario a partir de los valores normales anteriores, es de mal pronóstico.
6.3. Determinación de las fosfatas alcalinas: cifras superiores a los valores normales sugiere insuficiencia placentaria. Los aumentos bruscos sobre cifras ya elevadas, precede a la muerte fetal en dos o tres semanas.
6.4. Estimación de Diaminooxidasas (DAO) del plasma: el aumento creciente indica peligro de muerte fetal.
6.5. Lactógeno placentario: cifras menores de 4microgramos /cc después de las 30 semanas, indica peligro de muerte fetal
6.6. Prueba de Oxitócina y vigilancia fetal por monitoreo: útil cuando se tiene duda clínica del bienestar fetal, al ingresar la paciente para trabajo de parto y para comprobar rápidamente que se necesita extracción.
6.7. Control periódico, frecuente del crecimiento fetal, movimientos y latidos cardíacos fetal.
Tratamiento durante el embarazo
1. Insulina: consulta con el endocrinólogo para la administración de insulina y su control posterior.
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2. Diuréticos: si la dieta no impide el edema. Furosemida, diario por tres días y suspenderlo por tres días. Repetir el ciclo si es necesario.
3. Si la paciente esté bien controlada y no tiene complicaciones obstétricas, ingresarla una o dos semanas antes de la fecha prevista de interrupción del embarazo. En caso de existir alguna complicación médica u obstétrica ingresarla más temprano.
4. Fijar la fecha de interrupción del embarazo entre las 36 y 38semanas
5. Ante cualquier complicación : infección, toxemia, sufrimiento fetal; interrupción antes de las 36semanas.
Tratamiento obstétrico:
A. Parto vaginal
1. Antes de decidir la interrupción del embarazo, realizar evaluación de madurez fetal, presentación, situación y capacidad de pelvis materna.
2. Control de glicemia en ayunas. Niveles superiores a 160mg%, posponer inducción hasta compensar la paciente.
3. El día de la inducción o del parto, suspender la administración de insulina lenta y administrar insulina cristalina simple, según el esquema de Benedict c/4horas
Ladrillo: 20 unidadesNaranja 15 unidades Amarillo 10 unidadesVerde – azul 5 o 0 unidades
4. Administrar Dextrosa al 5% de 2000 a 3000 cc en 24 horas, si fuese necesario
5. La vía del parto recomendable es la vaginal si no existen contraindicaciones obstétricas y si hay un buen control de la diabetes. Es este caso proceder de la siguiente manera:
5.1. Ruptura artificial de membranas5.2.Oxitocina en perfusión intravenosa en solución de dextrosa al 5%5.3. Monitoreo fetal5.4. Evitar la prolongación de la inducción y el trabajo de parto5.5. Abreviar período expulsivo (fórceps profiláctico)
5.6. En el post parto y puerperio, reducir a la mitad la insulina lenta y se indica una dieta normal calculada , continuando el esquema del Benedict
B. Cesárea en los siguientes casos:
1. Primigesta añosa2. Feto valioso ( si no existen hijos vivos)
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3. Gestosis grave4. Presentación distócica 5. Descensos bruscos de estriol y pregnandiol6. Diabetes mal compensada7. Ante cualquier complicación durante el trabajo de parto8. Cesáreas anteriores
Suspender administración de insulina 24 horas antes de la cesáreaEn el post operatorio, aplicar insulina según el esquema de Benedict.Pasar venoclisis de solución de solución dextrosa al 5%
CARDIOPATÍA Y EMBARAZO
En la mujeres embarazadas ocurren cambios fisiológicos durante el transcurso de su gestación, del parto y el alumbramiento, entre estos cambios están: aumento del volumen plasmático, el incremento de frecuencia cardiaca, del gasto cardíaco y un descenso de la resistencia periférica. Igualmente, durante hay cambios como consecuencia del dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas. En el alumbramiento hay un brusco retorno venoso y un incremento de la resistencia vascular sistémica.
En vista de estos cambios fisiológicos, el mayor riesgo para una gestante cardiópata se presentan entre las 20 a 24 semanas de gestación, durante el parto y en el alumbramiento.
La gestante cardiópata está expuesta a complicaciones que ponen en peligro su propia vida y la del feto. El retardo del crecimiento, el parto prematuro, hemorragia intracraneal y mortinatos son las principales complicaciones fetales que se suceden en las madres cardiópatas.
Síntomas y signos
1. Soplo diastólico o sistólico (grado III o más)
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2. Cardiomegalia inequívoca y/o aumento del algunas cavidades cardiacas o de los troncos arteriales y venosos demostrados con ecocardiogramas
3. Trastornos acentuado del ritmo cardiaco
4. Signos , síntomas o antecedentes de insuficiencia cardiaca.
Clasificación:
Grado I. Sin disminución de la actividad física. Las actividades físicas usuales no. producen síntomas ni signos.
Grado II Ligera disminución de la actividad física, no hay molestias en reposo. La actividad física usual produce fatiga, palpitaciones, disnea y dolor anginoso.
Grado III Marcada disminución de la actividad física. No hay molestia en reposo. Una actividad menor que la habitual aparece fatiga, palpitaciones, disnea y
dolor anginoso.
Grado IV. Incapacidad para desarrollar cualquier actividad física sin molestias Pueden aparecer síntomas y signos de insuficiencia cardiaca o coronaria aún en reposo, que aumentan con el menor esfuerzo físico.
Conducta:
A. Durante el embarazo
1. El mayor peligro de la cardiópata embarazada radica en la insuficiencia cardiaca congestiva, lo que incrementa la tasa de mortalidad materno fetal . En vista de ello es importante remitirla a un centro especializado para ser evaluada con frecuencia, incluyendo controles ecocardiograficos frecuentes.
2. Debe seguirse siempre el criterio funcional y no anatómico: sin no hay manifestaciones ni antecedentes de insuficiencia cardiaca (Grado I y II) debe continuar su embarazo. Si pertenece al Grado III, pero tampoco cuenta con manifestaciones de insuficiencia cardiaca presente o pasada, seguir el mismo criterio anterior.
La gran mayoría de las pacientes pertenecientes a este grupo con un tratamiento adecuado puede sobrellevar su embarazo hasta el término.
Las pacientes Grado IV, a pesar del deterioro de su capacidad funcional no deben someterse a interrupción del embarazo hasta haberse beneficiado con reposo, digitalización y diuréticos. Si con el tratamiento mejoran sus condiciones y se encuadra en el grupo I y II podría considerarse mantener el embarazo con hospitalización hasta el término y bajo rigurosa vigilancia del especialista.
3. El aborto terapéutico, solo, está indicado en las insuficiencias cardiacas congestivas irreductibles al tratamiento, cardiópatas Grado IV que no mejoran a pesar del tratamiento.
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En las cardiópatas grado III y IV con fibrilación auricular si se indica la interrupción del embarazo, debe realizarse antes de las 20 semanas, ya que posteriormente comienza la curva de sobre carga cardiaca, lo que haría este procedimiento más peligroso que el tratamiento médico.
4. Examen cardiológico cada dos semanas o menos, con la finalidad de diagnosticar y tratar precozmente la insuficiencia cardiaca y sus causas precipitantes ( infección, anemia y arritmias).
5. Toda paciente cardiópata embarazada debe hospitalizarse una semana o dos, antes de la fecha probable de parto para observación y tratamiento adecuado.
6. Las pacientes cardiópatas I y II, relativamente, requieren escasa restricción de su actividad física, aunque se le indicará reposo cada día, algo más de lo corriente. No deben realizar tareas de esfuerzo.
Las cardiópatas Grado III debe tener limitación estricta de la actividad física, se indicará períodos diurnos de descanso.
Las cardiópatas Grado IV deben estar hospitalizadas.
Tratamiento médico:
La mayoría de los fármacos cardiovasculares cruzan la barrera placentaria y exponen al feto a sus efectos farmacológicos. Algunos medicamentos llegan a la leche materna y pueden afectar al neonato. Los cambios fisiológicos durante el embarazo y los riesgos maternos fetales en la mujer cardiópata deben ser tomados en cuenta para ajustar la dosis farmacológica y sopesar los beneficios del uso de estos fármacos y sus riesgos en la madre y el niño.
1. Dieta: Evitar el incremento de peso mas de 7kg durante el embarazo. Restringir el sodio2. Corrección de enfermedades asociadas: anemia, infección, diabetes, etc.
3. Betabloqueadores están indicados como uso profiláctico de las arritmias cardíacas.
4. Diuréticos: indicados en las cardiopatías moderadas y severas, las que tengan rápido aumento de peso, signos de congestión venosa, retención de líquidos, sobre todo, un edema cardiaco declarado.
5. Digitálicos: la digitalización rápida de la cardiópata embarazada, suele reservarse para el tratamiento de urgencia del edema agudo del pulmón. En todos los demás casos de insuficiencia cardiaca durante el embarazo debería recurrirse a la digitalización oral. La conveniencia de digitalización preventiva en pacientes con cardiopatías orgánicas que no muestren signos claros de insuficiencia, es controvertida.
B. Durante el parto
1. El parto vaginal es el más adecuado
2. Las cardiópatas compensadas, la inducción será por causa obstétricas. En las descompensadas se hará caso omiso del embarazo y se tratará la descompensación.
3. La conducta general en el primer período del parto no varía con relación a la paciente sana. 62
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4. Se indica sedación por vía intramuscular cada 3 horas, comenzando cuando tenga 3 cm de dilatación
5. La oxigenoterapia es de gran utilidad en las pacientes que pudiesen presentar dificultad respiratoria importante.
6. Fórceps profiláctico: para acortar el período expulsivo, evitando los traumatismos
7. Cesárea: indicada si existe causa obstétrica, para ello, la paciente debe estar en el mejor estado de compensación de posible.8. Anestesia: queda a elección del anestesiólogo, en estrecha relación con el cardiólogo y obstetra.
C: Durante el alumbramiento y puerperio:
1. Las maniobras durante el alumbramiento se harán de acuerdo a la práctica corriente.
2. Las condiciones de extracción manual de la placenta no son alteradas por el estado cardiaco
3. La posibilidad de hemorragia post parto como causa de inercia uterina se tratará con oxitócicos por goteo intravenoso. Si se requiere sangre, debe administrase concentrado globular para evitar la sobre carga cardiaca.
4. Vigilancia estricta en las primeras 48 horas del post parto. De presentarse signos de IC, se hará digitalización rápida y otras medidas de sostén.
5. Se recomienda el uso de antibiótico profilácticos en aquellas pacientes en laas cuales se han realizado maniobras, que a criterio médico, sean potencialmente infecciosas.
6. Movilización temprana para prevenir el tromboembolismo.
7. La digitalización preventiva (método controvertido) mejor reservarlas para las cardiópatas grado III y IV.
8. La lactancia implica un recambio adicional significativo en las demandas cardiovasculares y metabólicas, no recomendándose en las cardiópatas grado III y IV.
9. Evitar nuevos embarazo, aconsejando métodos anticonceptivos eficaces. En las cardiópatas grados III y IV, está indicada la esterilización quirúrgica.
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COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Es una alteración fisiopatológica sistémica y trombohemorrágica que se acompaña de alteraciones de los factores de coagulaciones asociado con fallo o daño orgánico.
Las causas obstétricas que originan la coagulación intravascular diseminada son:
1. Desprendimiento normo placentario2. Mola hidatiforme3. Toxemia gravídica4.Embolia del líquido amniótico5. Feto muerto retenido6.Aborto séptico7. Septicemia8. Interrupción del embarazo por el método de Aburel (inyección intramniótica de solución salina hipertónica).
Síntomas y signos:
1. Aparición de púrpuras y petequias, a veces, cianosis distal
2. Hemorragias cuyo grado es proporcional a las anomalías del mecanismo hemostático, especialmente, el grado de hipofibrinogenemia y trombocitopenia.
3. Frecuentemente hay oliguria acompañada de hematuria, que indica la presencia de microtrombos en los capilares glomerulares.
4. A veces se encuentra la combinación de hemorragia local y formación de microtrombos en diversos órganos (glándulas suprarrenales, páncreas y sistema digestivo), dando lugar a pancreatitis e insuficiencia suprarrenal.
5. Las pruebas de laboratorio más rápidas e informativas de CID son: medición de los productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (PDF), tiempo de protrombina, concentración de fibrinógeno y el recuento plaquetario.
Resultados de los exámenes de laboratorio
1. Tiempo de sangría y coagulación prolongado2. Trombocitopenia3. Depleción del fibrinógeno circulante (hipofibrinogenemia)4. Disminución de los factores de coagulación del plasma (V y VIII)5. Prolongación parcial del tiempo de protrombina
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6. Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno y fibrina por intesificación de la actividad fibrinolítica secundaria.
7. Escasa retracción del coagulo8. Alteraciones de la adhesividad y aglomeración de plaquetas.
Conducta:
1. La eliminación del factor desencadenante del CID mejora rápidamente el cuadro clínico
2. En la paciente séptica, la erradicación del foco de infección, la administración de antibióticos, el control hemodinámico y de oxigenación son las primeras medidas a tomar.
3. Disminuir o prevenir las complicaciones de trombosis y hemorragia que resultan de la activación de la coagulación y la fibrinólisis.
4.Catéter venoso para terapia de reposición de líquidos y medir la presión venosa central
5.Sonda de Foley permanente para medir diuresis
6. Reposición de líquidos: sangre fresca completa y solución acuosa salina (Riger lactato) en cantidades adecuadas que restablezcan y mantengan el debito cardiaco y una buena perfusión de los tejidos.
Fibrinógeno: administrar en caso de estar por debajo de 150mg%
Heparina: es útil cuando existe evidencia clínica de trombosis, sin embargo, puede incrementar los riesgos de hemorragia.
Mientras se espera los resultados del laboratorio, se puede realizar el TEST DEL COAGULO, una prueba sencilla que nos hace una determinación aproximada del grado de hipofibrinogenemia. Consiste en la extracción de 5cc de sangre mediante punción venosa, se coloca en un tubo de ensayo y se espera su coagulación normal a los 10 minutos.
COAGULO LISIS FIBRINOGENO mg/%Ausencia total 0000 60mg, o menosDesintegración fácil Completa a los 60min 50 a 100mg %Coagulo frágil con tendencia A la desintegración
Parcial a las a las 2 horas 100 a 150mg %
Normal que vuelve a disolverse a las pocas horas
A las 2 o 3 horas Actividad fibrinólitica aumentad
RUBEOLA Y EMBARAZO
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La rubéola es una enfermedad viral que ocasiona lesiones fetales si es contraída por una mujer gestante antes de las 20 semanas. Alrededor del 25 por ciento de los niños cuyas madres contrajeron rubéola durante el primer trimestre del embarazo presentan el síndrome congénito de rubéola que se manifiesta por ceguera, pérdida de la audición, defectos cardiacos y trastornos cerebrales.
No existe correlación aparente entre la gravedad de la enfermedad en la madre y la acción teratógena del virus, incluso, puede haber daño fetal sin enfermedad manifiesta de la madre.
La infección por rubéola genera la producción de anticuerpos IgG e IGM. Los anticuerpos IgM desaparecen en pocas semanas, mientras que la IgG perdura toda la vida.
Síntomas y signos:
1. Fiebre ligera y malestar general, coincidiendo con la erupción2. Linfoadenopatía cervical posterior y retro auricular.3. Erupción maculo pápulas fina en cara , tronco y extremidades4. Leucopenia5. Raramente artropatías y/o encefalitis6. Positividad en los títulos de anticuerpos IgM e IgG 7. La viremia durante la embriogénesis y sobre todo durante el embarazo avanzado, puede producir signos y síntomas de infección persiste al nacimiento.
Tratamiento preventivo:
1. Vacunación contra la rubéola a todas las niñas antes de la pubertad
2. La existencia de una embarazada en ámbito familiar contraindica el uso de la vacuna, por el teórico efecto del virus atenuado.
3. Vacunación de las mujeres susceptibles, no embarazadas (sin anticuerpos) o exposición ex profeso a la infección en un lapso no menor de dos meses antes de embarazarse.
4. La gammaglobulina no previene la rubéola, aunque puede encubrir la evidencia de la enfermedad (rubéola subclínica) suficiente para ocasionar complicaciones congénitas.Conducta
1. Aislamiento y alivio sintomático
2. Determinación de los títulos de anticuerpos: IgG(positivo) y IgM (negativo), indica protección por vacunación o por infección antigua. No realizar más determinaciones.
3. La positividad de anticuerpos IgG y de IgM específica en la madre, hace sospechar de infección reciente, sin embargo, debe tomarse en cuenta que
3.1.La IgM puede tener reacciones cruzadas entre rubéola y otros virus, por tanto es necesario confirmar su presencia, siendo la técnica de ELISA la que tiene mejor especificidad y sensibilidad.
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3.2. La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a títulos bajos y durante poco tiempo.
3.3. la IgM puede mantenerse positiva en suero hasta 6 meses en algunos casos.
4. Infección congénita.
4.1.Determinación durante el embarazo: anticuerpos IgM específicos en la sangre fetal con resultado positivo, indica infección del feto, si no existe contaminación con la sangre materna. Su máxima confiabilidad se logra sobre las 22 semanas.
El estudio de ARN viral en líquido amniótico o sangre fetal es una prueba alternativa para el diagnóstico de infección del feto.4.2.Determinación después del nacimiento: presencia de anticuerpos IgM específico en sangre durante los primeros días después del nacimiento y persistencia de los anticuerpos IgG por más de ocho meses después del nacimiento.
Detección de ARN del virus en una muestra de sangre del recién nacido.
SIFILIS Y EMBARAZO
La sífilis es una enfermedad infecto contagiosa con afectación sistémica causada por el microorganismo Treponema pallidum. Se considera como una emergencia sanitaria el diagnostico y tratamiento de la sífilis en la mujer embarazada.La sífilis no tratada en la mujer gestante, ocasiona abortos, partos prematuros, mortinatos, recién nacidos con sífilis activa o latente y malformaciones. Sífilis primaria: se caracteriza por la presencia de pápula que evoluciona hacia el chancro único o múltiples, que se localiza comúnmente en los genitales externos, pero también, en cuello uterino, boca y zona peri anal y se acompaña de linfoadenopatías regional. El chancro cura espontáneamente al cabo de tres a seis semanas sin dejar lesión residual.
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El treponema puede identificarse mediante el microscopio con campo oscuro o por la detección del antígeno o la presencia de anticuerpos que aparecen en las cuatro primeras semanas de la aparición del chancro.
Sífilis secundaria: Se inicia entre dos y ocho semanas después de la aparición del chancro, con o sin la presencia del chancro. Se produce la infiltración del treponema en todos los órganos y tejidos con múltiples manifestaciones clínicas: presencia de exantema maculopapular en cualquier parte del cuerpo, fiebre, faringitis, dolores articulares. linfoadenopatías generalizada, afectación del SNC, gastrointestinal, renal, huesos, etc.
Sífilis latente: Es el período en el que hay una ausencia de manifestaciones clínicas, que no implica una falta de progresión de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponémicas específicas son positivas. Durante la sífilis latente puede producirse una recaída (por lo tanto, el paciente es infeccioso) más frecuente en el primer año, y cada recurrencia será menos florida. La sífilis latente tardía es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier órgano. Esta fase suele ser referida como neurosífilis (paresias, tabes dorsal, sífilis meningovascular), sífilis cardiovascular (aneurisma aórtico) o goma (infiltrados de monocitos y destrucción tisular en cualquier órgano).
Diagnostico:
Antecedentes personales sifilíticos (chancros u tras enfermedades venéreas), abortos, recién nacidos con complicaciones, prematuros, mortinatos, recién nacidos con sífilis activa o latente, malformaciones, etc.
Signos o síntomas subjetivos de sífilis: lesiones cutáneo mucosas, alopecia, adenopatías, especialmente inguinales , supreepitrocleares y cervicales posteriores.
Lesiones ulcerosas, pápulas o cicatrices en genitales externos o cuello uterino.
Frotis de vaginal o cerviz, para investigar gonococos
Examen en fresco: con microscopía de campo oscuro, es la técnica de diagnóstico más eficaz en la etapa primaria, secundaria y congénita precoz.
Pruebas serológicas no treponémicas:
1. VDRL, NO REACTIVO: en el primer trimestre del embarazo, repetir en el séptimo mes. Si la mujer tiene mayor riesgo de exposición al contagio, repetir antes, varias veces.2. VDRL REACTIVO: realizar el cuantitativo, descartando una falso reactivo.. Si hay divergencia entre la reactividad serológica y los datos clínicos, o bien, duda por la reactividad de los bajos títulos, se debe pedir pruebas serológicas específicas.
Pruebas realizadas con muestras tomadas de la lesión:
1.Inmunofluorescencia directa (DFA-TP): es la tinción con anticuerpos fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en frotis tomados de lesiones sospechosas
2. Inmunofluorescente (DFAT-TP): materiales obtenidos por biopsia de las lesiones utiliza un anticuerpo monoclonal muy específico.
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Pruebas treponémicas específicas. Utilizan antígeno treponémico específico
1. Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes)
2. Hemaglutinación: TPHA y MHA-TP
3. ELISA de anticuerpos treponémicos.
4. Enzimoinmunoensayo de membrana (western-blot) treponémico.
5. Prueba de inmovilización de T. pallidum (TPI).
Pruebas para la neurosífilis. El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y síntomas neurológicos. Es recomendable para aquellos pacientes sifilíticos no tratados de duración desconocida o mayor de un año
Clasificación de la Sífilis
1. Sífilis adquirida reciente sintomática (SARS): si se trata de un chancro o secundarismo sifilítico.
2. Sífilis adquirida reciente latente (SARL): si no hay lesiones manifiestas, pero el VDRL REACTIVO, atribuible a sífilis y esta infección tiene una evolución menor de 4 años. Si ningún dato permite ubicar el comienzo de la enfermedad, se considera como SARL a la mujer menor de 35 años de edad.
3. Sífilis adquirida tardía latente (SATL): si el comienzo de la enfermedad tiene más de 4 años, o cuando no se pueda descubrir el inicio de la infección, pero la mujer es mayor de 35 años, sin lesiones manifiestas y VDRL REACTIVO atribuible a sífilis.
4. Sífilis adquirida tardía sintomática (SATS), si hay lesiones del terciarismo luético, si existen lesiones cardiovasculares (SATS)cv. Si hay lesiones nerviosas (SATS)n
5. Sífilis Congénita:
5.1. Sífilis congénita tardía latente ( SCTL), no existen lesiones manifiestas
5.2. Sífilis congénita tardía sintomática (SCTS), existen lesiones manifiestas, la mayoría de las veces nerviosas, excepcionalmente cardiovasculares
Los datos de las embarazadas sifilíticas diagnosticados en los Servicios y Centro maternos infantiles o cualquier otro centro clínico; deben enviarse con esta clasificación al Centro Antivenéreo.
Tratamiento:
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Sífilis SARS, SATL o SCTL: Penicilina G benzátina 2..400.000 UI intramuscular, dosis inicial y luego 2 dosis de 1.200.000 con intervalo de 3 días, hasta un total de 4.800.000 UI.
Sífilis SATS o SCTS: cardiovascular: se agregará una dosis al esquema anterior de 1.200.000 UI con igual intervalo, dosis total 6.000.000 UI.
Sífilis SATS o SCTS: nervios: se agregará, con los mismos intervalos 1.200.000 UI. Hasta completar una dosis total de 8.400.000 UI
En pacientes alérgicas a la penicilina debe usarse:
Eritromicina: 500mg cada 6 horas por 15 días. Dosis total de 30gr. Embarazada con SATS O SCTS, se dará una dosis total de 40gr
Doxiciclina: 100mg oral por 21 días.Controles post tratamiento:
1. La embarazada sifilítica tratada necesitará de controles subsecuentes al tratamiento clínico y serológico mensual.
2. El examen clínico servirá para la investigación de alguna recidiva manifiesta de la enfermedad: cutáneo mucosa o visceral, desde el chancro hasta la neurosifilis.
2.1. En piel de labios vulvares mayores, perineo, ano, surcos sub mamarios de senos colgantes, cara interna de los muslos, axilas, espacios interdigitales , surco nasogeniano y ombligo) buscando erupciones y condilomas planos.
2.2. En las mucosas de genitales , cuello uterino, labios, cavidad bucal, lengua, cara internas de las mejillas; se buscarán placas, pápulas, erosiones, ulceras y condílomas planos.
2.3. En la faringe (faringitis folicular o granulosa) y la laringe (rubicundez, edema o disfonía).
3. Exploración clínica cardiovascular y del sistema nervioso (reflejos tendinosos y pupilares)
4. Los embarazos protegen a la mujer del terciarismo luético, pero las lesiones cutáneo mucosas tiende a ser más exuberantes.
5. Control serológico mensual de la gestante sifilítica tratada.
5.1. VDRL cuantitativo: la tendencia es a disminuir los títulos, 5.2. VDRL cuantitativo: títulos en aumento (2DIL): repetirlos5.3. VDRL cualitativo en continuo ascenso: recidiva serologica que precede a la clínica y como nuevos brotes espiroquetémicos que pueden infectar o reinfectar al feto
6. Las recidivas (o recaída), serológica es formal indicación de repetir el tratamiento (sin inscribir otra vez a la mujer como sifilítica)
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SÍFILIS CONGENITA
El feto se contamina durante la vida intrauterina a partir de la madre sifilítica durante un brote transitorio de septicemia treponémica . Mientras mas reciente es la enfermedad de la madre hay mayor probabilidad de infección fetal, pero la posibilidad de infección fetal nunca se elimina por antigua que sea la enfermedad de la madre.
Durante las primeras 16 semanas de gestación, el feto está protegido de la transmisión luética, debido a que los treponemas de la circulación materna no pueden atravesar la barrera placentaria por las capas de células cilíndricas de Langhans, de la placenta primitiva, pero después de las 16 semanas, estas capas celulares se empiezan atrofiarse hasta su desaparición total hacia el sexto mes del embarazo.
Normas y procedimiento para la atención de la madre y el niño
Las enfermedades venéreas se consideran una emergencia, especialmente la sífilis prenatal y la sífilis congenita. El tratamiento efectuado en las primeras 16 semanas de gestacición, equivales tratar la sífilis en la madre y prevenir la sífilis congénita; realizado después equivale al tratamiento de la madre y del feto in utero.
Se debe realizar a toda embarazada un examen serológico
El tratamiento oportuno de la embarazada sifilítica previene la sífilis congénita en un 100%, aplicado antes del cuatro mes del embarazo el feto no llega a infectarse.
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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
La toxoplasmosis es una infección parasitaria ampliamente extendida en el mundo y transmitida verticalmente por el Toxoplasma Gondii. La infección contraída por una mujer gestante puede poner en peligro la salud de su futuro hijo. Las consecuencias de la toxoplasmosis y la infección del feto viene dado por la edad del embarazo, trastornos de la permeabilidad placentaria, intensidad de la parasitemia y el estado inmunológico de la mujer.
Las investigaciones sugieren que cuando una madre contrae la infección durante el primer trimestre del embarazo, un 15% de los fetos también se infectan, en comparación con el 30% durante el segundo trimestre y el 60% durante el tercer trimestre, sin embargo, cuanto más cerca del comienzo del embarazo está la infección, más grave son las lesiones en el feto. Síntomas y signos:
1. En la madre, los síntomas de la enfermedad pasan desapercibidos, o bien, tienden a semejarse a un proceso gripal. 2. Los fetos infectados por toxoplasma tienen altas posibilidad de muerte fetal, abortos, malformaciones congénitas.
3. Los niños nacidos de madres infectadas por toxoplasma pueden desarrollar pérdidas de la audición, hidrocefalia, ictericia, hepatoesplenomegalia; algunos mueren a los pocos días, otros sobreviven con retraso mental, trastornos del aprendizaje o convulsiones.
Diagnóstico1. Antecedentes de abortos, fetos muertos, mortinatos y niños con malformaciones congénitas
2. La presencia de anticuerpos indica que la mujer está infectada o que ya ha tenido la infección.3. La ausencia o negatividad de anticuerpos en la mujer embarazada la expone a contraer la infección si queda expuesta al parásito.
4. La ecografía es un método muy útil en el diagnóstico de toxoplasmosis y debe solicitarse, después de la semana 30 de gestación, para investigar compromiso fetal: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, aumento del grosor placentario, ascitis, microcefalia, hepatomegalia, calcificaciones hepáticas e hidrops fetal.5. El diagnóstico serológico de toxoplasmosis se determina por la presencia de anticuerpos específicos IgG y IGM.
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5.1 Título positivo de IgG es suficiente para establecer que la paciente ha estado infectada. Se detectan en la segunda semana de la infección, alcanzan su máximo a las ocho semanas, y luego, disminuyen lentamente a lo largos de los meses y años, pero los títulos se mantienen bajos toda la vida.
5.2 Los títulos IgM aparecen entre las primera y segunda semana de la infección y disminuyen progresivamente hasta desaparecer. Son sugestivos de enfermedad activa.
Prevensión:
La embarazada seronegativa es la más expuesta a contraer la infección, por lo que se debe hacer un seguimiento estrecho al menos mensual para valorar la posibilidad de una seroconversión durante la gestación.
Evitar: la ingestión de carne cruda y el contacto con las heces y orinas de los gatos.
Tratamiento:1. Antes de la semana 20 de gestación, por los peligros de teratogénesis, se preferirá el uso de Espiramicina a la dosis 500mg/6horas durante 30 o 60días, desde el momento en el cual se hace el diagnóstico.
2. Después de las 20 semanas de embarazo: Sulfadiazina y Pirimetamina: 4 a 6gr/dia, administrar ácido fólico 5 a 20 mg/día
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SIDA Y EMBARAZO
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad producida por el VIH, el cual penetra al organismo a través de la sangre, el semen y los fluidos vaginales, una vez incorporado ataca el sistema inmunológico. La madre infectada puede trasmitir el virus a su cría durante el embarazo, el parto y lactancia. Los factores de riesgo de transmisión del VIH al feto dependen de la salud general de la gestante, el grado de infección presente, la existencia de otras enfermedades, la ruptura prematura de membranas, la lactancia, el consumo de drogas durante la gestación, los cuidados prenatales y el oportuno tratamiento que reciba.
Conducta
A. Prevención:
1. Evitar toda fuente de infección, antes y durante el embarazo, tales como agujas, máquinas de afeitar u otros elementos contaminados con la sangre de una persona infectada.
2. No tener relaciones sexuales o protegerse de las mismas con preservativos si sospecha que la pareja está infectado de VIH u otras enfermedades de transmisión sexual.
3. Durante el embarazo y el parto, evitar procedimientos invasivos (amniócentesis, análisis de la sangre del cordón, muestra de la placenta y rotura de la bolsa amniótica que permitan la infección del feto o el recién nacido. Estos procedimientos no están totalmente contraindicados pero debe ser muy riguroso en las gestantes seropositivas.
4. El diagnóstico durante el nacimiento se hace con medición directa del virus (carga viral, presencia de antígenos. La detección de anticuerpos puede dar lugar a equívocos puesto que los niños pueden tenerlos porque hayan pasado desde la madre, sin que esto signifique que estén infectados. La presencia de virus en la sangre se considera diagnóstica de infección
5. Evitar el amamantamiento en las madres seropositivas.
6. Recuentos de células CD4+ y de la carga viral, para poder así evaluar la actividad del virus del VIH durante el embarazo. Una disminución de los CD4+ sin aumento de la carga viral no indicará un cambio de tratamiento inmediato sino observación ya que se puede tratar del proceso normal del embarazo y no de una reactivación de la enfermedad.
7. Repetir los análisis de carga viral y recuento de CD4+ durante el segundo trimestre para observar modificaciones que permita cambiar el tratamiento que la gestante está recibiendo.
B. Tratamiento médico
1. Todas las mujeres embarazadas deben ser tratadas con medicamentos que tengan acción contra el virus de la inmunodeficiencia. Ningún tratamiento elimina por completo el riesgo a la infección, no existe ningún procedimiento para diagnosticar al feto antes de que nazca
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2. Las embarazadas infectadas y que tengan tratamiento para el VIH, deben continuarlo durante todo el embarazo, con ajustes en la dosis según indicación del especialista.
3. Si durante el primer trimestre de embarazo la madre es infectada debe recibir tratamiento, aunque en algunos casos puede posponerse hasta el segundo trimestre, tiempo en que los riesgos de los fármacos son menores para el feto 4. Los fármacos antivirales administrados durante el embarazo pueden reducir el riesgo de transmisión del virus al feto.
5. Zidovudina (AZT. Es el único fármaco aprobado para el uso durante el embarazo. Se indica a la madre por vía oral durante todo el embarazo, intravenoso en el momento del parto y en gotas al recién nacido durante sus seis primeras semanas de vida.
6. Una prueba seropositiva en el segundo o tercer trimestre es indicación de tratamiento en forma inmediata. El tratamiento reduce el riesgo de infección en el recién nacido.
7. La gestante infectadas que recibe tratamiento, si cursa el primer trimestre del embarazo, no debe interrumpir el fármaco antiviral, se corre el riesgo de agravar la enfermedad de la madre, incrementar la carga viral y mayor contagio fetal. Mantenerlo podría aumentar las probabilidades de malformaciones fetales.
.C: Tratamiento Obstétrico: La decisión entre parto natural o cesárea electiva de deja criterio médico, pero cumpliendo con las precauciones debidas.
1. En el parto vaginal como en la cesárea hay contacto del feto y el recién nacido con la sangre de la madre, que en muchos casos es la causa del contagio.
2. La cesárea electiva, es una buena opción, lo cual evita la rotura de las membranas, algo que incrementa el riesgo de transmisión.
EPISIOTOMÍA
Es la incisión o incisiones quirúrgicas a nivel del periné y vagina con el objeto de ampliar el orificio vulvar y permitir el paso fácil del feto, evitando con ello, desgarros perineales, compresión del presentación fetal y el alargamiento del segundo período del parto.
Tipos de episiotomía:
1. Media lateral u oblicua: produce buena ampliación del orificio vulvar. Es la más recomendable para personal en formación.
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2. Media: produce mayor ampliación del orificio vulvar, pero no debe realizarla personal con poca experiencia.
Indicaciones:
1. Primigestas2. Multípara a quien se trate de evitar desgarros perineales3. Presentación pelviana4. Parto prematuro5. En la aplicación del fórcep6. Cuando se desea aligerar el período expulsivo7. Fetos voluminosos
Técnica:
1. Esperar la distensión del periné por la presentación del feto2. Realizar antisepsia local3. Anestesia local o pudenda con Novocaína al 1 o 2%4. Incisión quirúrgica con tijeras
4.1. Oblicua: en ángulo de 45 grado con línea media4.2. Mediana: siguiendo la línea media. No recomendable en periné corto, fetos voluminosos, desprendimiento OS y la gran extracción pódalica.
5. Episiorafia luego de la extracción placentaria, usando Cagut crómico 000 y 00 haciendo afrontamiento adecuado en tres planos
5.1 Mucosa vaginal: puntos continuo con cagut crómico 0005.2 Muscular y piel : punto separados con cagut crómico 00
6. Revisión del recto
7. En caso de desgarro del esfínter anal (ver técnica)REVISIÓN UTERINA
La revisión uterina, consiste en realizar una breve intervención después del parto o el
alumbramiento que suele tener una duración de pocos minutos, pero que es necesaria para precisar
la indemnidad del útero, cuello y vagina, ó bien, para limpiar completamente la cavidad uterina de
los posibles restos de placenta y anexos fetales. Esta operación, debe realizarse con anestesia
general.
Indicaciones:
1. Grandes multíparas
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2. Sangramiento anormal por alumbramiento
3. Parto instrumental o realizado con maniobras
4. Cesárea anterior y otras intervenciones sobre el útero
5. Partos precipitados o prolongados
6. Atonía uterina
7. Shock
8. Sospecha o existencia de retención de placenta y membranas
9. Sospecha o existencia de malformaciones o masas tumorales uterina
10. Sobre distensión uterina(Hidramnios, feto voluminoso, embarazos. múltiples)
11. Parto prematuro
12. Parto podálico
13. Uso de Oxitócicos
14. Corioamniótitis
15. Toxemias
16. Placenta previa, Desprendimiento normo placentarios y malformaciones placentarias
APLICACIÓN DEL FÓRCEPS
El fórceps es un instrumento destinado a tomar la cabeza del feto y hacer que cumpla los tiempos del mecanismo del parto al máximo en condiciones fisiológicas.
Condiciones para su aplicación:
1. Sala de parto en condiciones quirúrgicas óptimas2. Paciente en posición de litotomía3. Anestesia regional o general4. Vejiga y recto vacíos5. Feto vivo o muerto reciente6. Pelvis clínica y radiológicamente suficiente7. Conocimiento del tipo de pelvis8. Conocimiento del fórceps a utilizar y su modo de emplearlo9. Dilatación completa o completable10. Membranas rotas11.Conocimiento de la variedad de posición12. Cabeza encajada por debajo del segundo plano de Hodges13. Episiotomía amplia.
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Indicaciones del fórceps:
A. Maternas:
1. Enfermedades renales y hepáticas2. Cardiopatías3. Afectación broncopulmonar4. Hemorragia del tercer trimestre5. Agotamiento materno6. Intervenciones previas sobre el utero7.Fiebre intraparto
B. Fetales:
1. Procidencia del cordón con dilatación completa2. Período Expulsivo prolongado3. Sufrimiento fetal4. Prematuridad5. Trabajo de parto prolongado6. Presentaciones viciosas7. Distocia de rotación8. Cabeza última
VERSIÓN POR MANIOBRAS INTERNAS
Consiste en la transformación de una presentación cefálica o de hombros, en una pelviana, mediante maniobras internas, que concluyen con la extracción del feto en esta última presentación.
Condiciones:
1. Ausencia de retracción uterina2. Dilatación completa3. Pelvis suficiente4. Membranas integras, ó rotas recientemente5. Anestesia profunda
Indicaciones: Situación transversa del segundo feto gemelar
Técnica:
1. Vejiga y recto vacíos
2. Anestesia general profunda
3. Introducción de la mano in útero y aprehensión de o ambos pies, guiarlo y colocarlo en presentación pelviana, previa rotura de membranas.
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4. Episiotomía amplia
5. Alumbramiento espontáneo
6. Revisión uterina, cuello y vagina, ante posible rotura o desgarro
7. Atención inmediata del recién nacido por el pediatra
INDICACION DE CESAREA
Causas maternas:
1.Distocia del canal óseo: estrechez pélvica y desproporción feto pélvica
2. Distocias del canal blando:
2.1. Rigidez o aglutinación de cuello que no puede ser corregido2.2. Cura operatoria de fístula vesical y rectovaginal2.3. Cura operatoria de prolapso
3. Distocias de la actividad uterina que no cedan con la terapia adecuada4. Cicatrices anteriores (miomectomías, histerorrafias, cesáreas anteriores, pexis, etc)5. Tumores previos6. Pacientes diabéticas ante cualquier complicación7. Toxemia grave que no ceda al tratamiento8. Primigesta añosa con dos o más años de esterilidad involuntaria9. Abortadora habitual sin hijos vivos10. Primigesta con presentación podálica11. Fracaso de inducción del parto12. Fracaso de prueba de trabajo de parto13. Corioamniótitis
Causas fetales:
1. Presentaciones viciosas2. Gemelar con primer feto en transversa3. Sufrimiento fetal agudo4. Muerte materna reciente (cesárea post morten)
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Causas anexiales:
1. Placenta previa oclusiva total o parcial2. Desprendimiento normo placentario moderado o grave con feto vivo viable o ante cualquier complicación
3. Procúbito y procidencia de cordón con feto vivo o viable4. Corioamniotitis
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA
Indicaciones:
1. En la cuarta cesárea: excepto, cuando las condiciones anatómicas sean favorables y la paciente no tenga más de un hijo vivo, además del que nace en esta cuarta cesárea.
2. En la tercera cesárea:
2.1. Si todos los hijos están vivos, son de sexos diferentes y el actual nace en buenas condiciones, habiéndolo exigido la paciente.
2.2. Cuando las condiciones anatómicas no sean favorables para un intervención ulterior y la paciente tenga tres hijos vivos, aún de sexos iguales.
3. Multípara: con más de seis hijos vivos y las condiciones económicos y sociales sean precarias y la paciente lo exija.
4. Patologías médicas: enfermedades cardiovasculares, renales, pulmonares neoplásicas, etcPor indicación del médico tratante.
5. Después de la miomectomía intramural o rotura uterina extensa que ponga en peligro la integridad del útero en un próximo embarazo o parto, dejándolo a criterio del obstetra.
Reglamentos:
1. Es obligatorio tener la autorización escrita y firmada por la paciente y si es posible por el marido., exceptuando aquellos casos de extrema urgencia (ruptura uterina, shock, etc.) que ameritan la esterilización sin consulta previa. En estos casos, obtener de la paciente la conformidad de la conducta tomada.
2. La autorización debe ser firmada en la misma historia clínica de la paciente. Cuando se haya hecho en hoja separada, anexarla debidamente a la historia clínica.
3. La indicación escrita de esterilización hecha por el médico tratante , se anexará a la historia y se solicitará la conformidad de la paciente.
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4. Toda esterilización que no sea practicada por los jefes de servicios o por el jefe del grupo de la residencia, deberá llevar constancia de la autorización de aquellos, excepto, en los casos de urgencia en que será pedida posteriormente.
5. El cirujano al escribir la técnica de la intervención en la historia médica, deberá en párrafo aparte, dar todos los detalles referente a la indicación de la esterilización.
6. En aquellos casos en que la esterilización sea de absoluta necesidad y la paciente se opone a ella, tratar de persuadirla y obtener su aceptación, en caso de negación a la ligadura, no practicarla y dejar constancia por escrito en la historia.
7. Cuando todas las condiciones sean favorables para otra intervención y la paciente deseare de una vez la esterilización, tratar de disuadirla, de no tener éxito, no realizar la ligadura.
8. En la ejecución de la técnica de Madlener, si las condiciones anatómicas lo permiten, dejar lo más largo posible al cabo proximal, en caso de una futura salpingoplastia.
9. Los casos de ligaduras por indicaciones socio económicas deberán ser discutidos y aprobados por el equipo de servicio que actúa, previo estudio e informe del Servicio Social y de la consulta de Planificación Familiar.
INDICACIONES DE HISTERECTOMIA
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Es la extracción quirúrgica del útero, a través del abdomen o de la vagina. Es total cuando incluye la
extracción del cuerpo y cuello uterino, siendo ésta, la más comúnmente realizada. Y es parcial
cuando de extraje solamente el cuerpo y se conserva el cuello. En la histerectomía, puede o no
conservarse los anexos (ovarios y trompas).
Indicaciones:
1. Rotura uterina extensa
2. Hemorragias uterinas por coagulopatías, que no cedan al tratamiento médico
3.Diagnostico de Mola, en una mujer multípara y mayor de 35 años
4. Hemorragia uterina post parto que no ceda al tratamiento
5. Coriocarcinoma, coriadenoma destruens
6. Fibromas uterinos grandes, múltiples que cursen con hemorragia, necrobiosis supurados o que ocasionen síntomas de compresión.
7. Endometriosis en mujeres de edad avanzada y multíparas
8. Tuberculosis pélvica que curse con distorsión de las estructuras anexiales, previo tratamiento médico de tres a cuatro meses.
9. Embarazo con carcinoma de cuello, ovario y vagina
10. Hematomas infiltrantes y voluminosos luego de cesáreas
11. Placenta acreta, percreta e increta
12. Utero de Couvelaire que curse con atonía uterina y no ceda con oxitócicos
13. Cicatrices anormales por intervenciones previas a nivel de útero
14. Inversión del útero que curse con necrosis uterina
15. Endometritis puerperal que no ceda al tratamiento
16. Aborto séptico que no ceda al tratamiento adecuado
17. Embarazo ectópico intersticial
FETOTOMIAS
Consiste en practicar intervenciones sobre el feto ( craneotomías, craneoclasia, basiotripsia, detroncaciones, etc) que tienen como finalidad reducir el volumen fetal, destruyendo su integridad y facilitando su extracción.
Indicaciones:
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1. Feto muerto: ante estrechez pélvica, desproporción feto pélvica, presentaciones viciosas (frente, cara) y retención de cabeza última.
2. Malformaciones congénitas (hidrocefalia, anencefalia y otras monstruosidades)
Condiciones:
1. Feto muerto
2. Dilatación completa o completable
3. Membranas rotas
4. Vejiga y recto vacíos
5. Presentación fija o encajada
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DERECHOS DE AUTOR
Derechos de autor registrado en la oficina Subalterna de RegistroDel Segundo Circuito del Distrito Girardot en la Ciudad de Maracay
Estado Aragua. Venezuela el día 21 de Marzo de 1977, quedandoagregado al cuaderno de comprobante bajo el 692 Folio 774 al 857
Prohibido la reproducción parcial o total sin la autorización del autor
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