norma de leptospira 2012

NORMA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA LEPTOSPIROSIS

GUIA CLINICA PARA EL ABORDAJE Y TRATAMIENTO DE LA LEPTOSPIROSIS GUIA PARA RECOLECCIN, CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DE

LEPTOSPIROSIS

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MINISTERIO DE SALUD

Normativa - 000


GUIA CLINICA PARA EL ABORDAJE Y TRATAMIENTO DE LA LEPTOSPIROSIS

GUIA PARA RECOLECCIN, CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE

MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DE LA LEPTOSPIROSIS

Managua, Enero 2011



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FICHA CATALOGRFICA



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CREDITOS

DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD Dra. Sonia Castro Ministra de Salud Dr. Elas Guevara Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Beteta Secretario de Salud Documento Elaborador por: Dra. Wendy Idiquez M. - Directora General DGECA Dr. Roberto Jimnez Espinoza - Asesor DGECA Dr. Carlos Jos Saenz Torres - Director General DGVS Comisin de Expertos revisores:

Comisin Nacional de Normas, Guas y Protocolos del Sector Salud

Direccin General de Asesora Legal

Direccin General Docencia e Investigacin

Direccin General de Extensin y Calidad de la Atencin

Divisin General Planificacin y Desarrollo

Direccin General Regulacin Sanitaria

Departamento de Informacin Mdica



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CONTENIDO

PRESENTACIN ......................................................................................................

SOPORTE JURDICO ...............................................................................................

JUSTIFICACIN .......................................................................................................

DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES .......................................................

OBJETO....................................................................................................................

UNIVERSO ................................................................................................................

CAMPO DE APLICACIN. .......................................................................................

DISPOSICIONES ......................................................................................................

REFERENCIAS .........................................................................................................

ANEXOS ...................................................................................................................



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PRESENTACIN

El Ministerio de Salud en su calidad de ente Rector del sector salud, a fin de dar

cumplimiento a los compromisos del Gobierno de Reconciliacin y Unidad

Nacional, de proveer salud gratuita y atencin oportuna a los nicaragenses,

contina impulsando acciones que contribuyan a mejorar la salud de la familia y la

niez, mediante acciones concretas que contribuyan a operativizar los

lineamientos orientados en la Poltica Nacional de Salud, as como, en el nuevo

Modelo de Salud Familiar y Comunitario.

El Ministerio ha venido trabajando, en el desarrollo de la promocin y prevencin

como una estrategia para mejorar la salud del pas, provee el presente documento

normativo a fin de enfrentar eficientemente los casos que se presenten de

Leptospirosis.

La leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial, producida por una

espiroqueta del genero leptospira, de la especie interrogans, patgena conocida,

que afecta animales domsticos y silvestres. Es una bacteria gran negativa y se

conocen ms de 200 serovares, que se agrupan en 23 subgrupos.

La leptospirosis se puede encontrar en cualquier poca del ao, pero su incidencia

puede aumentar y presentar brotes en periodos de precipitacin pluvial. Existen

reportes de contagio por medio de aguas de recreacin como piscinas y otros

medios.



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El periodo de incubacin es de 7 a 14 das. Las formas leves o inaparentes

constituyen del 85 al 90 % y las formas moderadas o graves el 10 al 15%.

En Nicaragua se han identificado 21 cepas de leptospiras y encuestas de

seroprevalencia revelan que hasta un 30% de la poblacin posee anticuerpos para

leptospiras aun sin haber presentado manifestaciones clnicas

En Nicaragua, a raz del brote epidmico de Achuapa en el ao 1995, se conoce

mejor el comportamiento de la leptospirosis, se ha mejorado el sistema de

vigilancia epidemiolgica principalmente con la capacitacin de sus recursos

humanos para lograr una reaccin adecuada frente a dichos brotes.

Se ha desarrollado la capacitacin tcnica para la identificacin de nuevos

serovares tanto en humanos como en animales y la integracin de otras

instituciones a fines en el enfrentamiento de este problema de salud. Producto de

esta actividad se aislaron 21 cepas de Leptospira, a partir de casos humanos y

tres cepas a partir de animales domsticos. Adems se ha trabajado con un

equipo multidisciplinario de investigadores: CDC, MINSA, OPS y Escuela de

Veterinaria, UNAN Len, se realiz un estudio de seroprevalencia en los

municipios de mayor incidencia anual.

Los brotes de Leptosprosis han tenido un comportamiento estacional relacionado

con altas precipitaciones pluviales, hbitos culturales y deficientes condiciones

higinicos sanitarios, sin embargo se han identificado casos espordicos en los

diferentes meses del ao.



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I. SOPORTE JURDICO Constitucin poltica. Articulo. 59.- Los nicaragenses tienen derecho, por igual, a la salud. El Estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas, servicios y acciones de salud y promover la participacin popular en defensa de la misma. Los ciudadanos tienen la obligacin de acatar las medidas sanitarias que se determinen Ley No. 423, Ley General de Salud.

Artculo 4.- Rectora: Corresponde al ministerio de Salud como ente rector del Sector, coordinar, organizar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular, ordenar y vigilar las acciones en salud, sin perjuicio de las funciones que deba ejercer frente a las instituciones que conforman el sector salud, en concordancia con lo dispuesto en las disposiciones legales especiales.

Artculo 7.- Son Competencias y Atribuciones del Ministerio de Salud:

6.- Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo, operativo y cientfico de las Instituciones Proveedoras de Servicios de Salud de naturaleza pblica.

TITULO III DE LAS ACCIONES EN SALUD:

Captulo I Disposiciones comunes

Artculo 12.- Para los efectos de la ley se entiende por acciones de salud, las intervenciones dirigidas a interrumpir la cadena epidemiolgica de las enfermedades en beneficio de las personas y de la sociedad en general, a promover, proteger, recuperar y rehabilitar la salud de las personas y de la comunidad.

Captulo II De la Promocin

Artculo 13.- La promocin de la salud tiene por objeto las acciones que deben realizar las personas, comunidades y el Estado a fin de crear conservar y mejorar las condiciones deseables de salud para toda la poblacin y propiciar en el individuo las actitudes y practicas adecuadas para la adopcin de estilo de vida saludables y motivar su participacin en beneficio de la salud individual y colectiva.



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Captulo III De la prevencin y Control de Enfermedades y Accidentes

Seccin 1 Disposiciones comunes

Artculo 18.- El Ministerio de Salud en coordinacin con otras entidades del Estado, la sociedad civil y la empresa privada, dictara las normas tcnicas para la prevencin y control de enfermedades y accidentes, sin perjuicio de lo dispuesto en otras leyes laborales en materia de riesgos de trabajo.

Seccin III De la Notificacin de Enfermedades Transmisibles

Artculo 20.- El Ministerio de Salud determinara las enfermedades transmisibles que los proveedores pblicos y privados de servicio de salud estn obligados a notificar. La falta de notificacin de enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria conlleva falta de responsabilidad ante la salud pblica.

Seccin IV De las Epidemias

Artculo 21.- En caso de epidemia o peligro de epidemia, el Ministerio de Salud deber declarar la emergencia sanitaria que corresponda segn el caso, determinando las medidas necesarias para proteger a la poblacin. Todas las instituciones proveedoras de servicios de la salud pblicas, privadas o mixtas y de la poblacin en general, estn obligados a cooperar en la aplicacin y cumplimiento de dichas medidas, en la forma que lo determinen las normas respectivas, sin perjuicio de los establecido en otras disposiciones aplicables.

Captulo V De las Enfermedades Transmisibles Artculo 202.- Toda persona natural o jurdica para prevenir la aparicin y propagacin de enfermedades transmisibles deber cumplir con:

1. La notificacin inmediata de enfermedades.

2. Las medidas preventivas que la autoridad sanitaria ordene cuando se presente una enfermedad en forma espordica, endmica o epidmica.

3. Las medidas preventivas que la autoridad de salud ordene a fin de ubicar y

controlara focos infecciosos, vehculos de transmisin, huspedes y vectores de enfermedades contagiosas o para proceder a la destruccin de tales focos y vectores segn proceda.

Artculo 203.- Toda persona deber, dar cumplimiento a las prcticas de higiene personal destinadas a prevenir la aparicin y propagacin de enfermedades transmisibles, la contaminacin de vehculos de infeccin, como el agua, alimentos; infestacin y contaminacin de bienes muebles e inmuebles y la formacin de focos de infeccin.



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Artculo 204.- Toda persona deber someterse a los exmenes de salud que el MINSA ordene por estimarlos necesarios, de acuerdo al manual respectivo. Artculo 205.- En caso de sospecha o confirmacin de un caso de enfermedad transmisible de notificacin obligatoria, el mdico tratante deber ordenar las medidas necesarias para evitar la propagacin de la enfermedad, de acuerdo con los manuales elaborados por las autoridades sanitarias. Artculo 206.- Las personas afectadas por enfermedades transmisibles de notificacin obligatoria, debern someterse a las medidas de aislamiento cuando y en la forma que la autoridad sanitaria lo disponga. Se entiende por aislamiento, la separacin del o los enfermos, durante el perodo de contagio, en lugares y bajo condiciones que eviten la transmisin directa o indirecta del agente infeccioso a personas o animales que sean susceptibles o que puedan transmitir la enfermedad a otros. Artculo 207.- En los casos que sea requerida la internacin del paciente se har en establecimientos de salud pblicos; en los casos que el paciente decida ser atendido en un establecimiento de salud privado, ste no podrn negarse a prestar tal servicio y a cumplir con lo establecido en los manuales definidos por el MINSA. Artculo 208.- Las personas afectadas por enfermedades transmisibles estn obligadas a someterse al tratamiento correspondiente, pudiendo utilizar para tal efecto los servicios pblicos de salud en la forma que se establezca en manuales que para tal fin se elaboren. Artculo 209.- Las personas que hayan estado en contacto directo o indirecto con personas que padezcan de enfermedad transmisible de denuncia obligatoria, sern consideradas para los efectos de este reglamento como contactos y debern someterse a las medidas de observacin y control que la autoridad de salud indique. Debern asimismo informar y facilitar la accin de la autoridad sanitaria, cuando se trate de establecer la cadena epidemiolgica de las enfermedades transmisibles, especialmente la de las infecciones de transmisin sexual.



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II.- DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES Agente: Entidad biolgica, fsica, qumica, psicolgica o social, que participa con otros factores de riesgo del husped en el medio ambiente, es capaz de causar dao a la salud.

Animal domstico: Animales que se cran dentro del entorno familiar.

Animal silvestre: Animal que vive en las montaas o en el campo.

Anticuerpo: Inmunoglobulina producida por el sistema inmunolgico en respuesta a la entrada de un antgeno extrao al organismo.

Antgeno: Sustancia, generalmente proteica, que al introducirse en el organismo es capaz de inducir a la formacin de un anticuerpo con l que reacciona especficamente.

Asintomtico: Persona que no presenta signos y sntomas especficos de la enfermedad.

Caso confirmado de Leptospirosis: Persona sospechosa con signos y sntomas clnicos de leptospirosis confirmado por laboratorio.

Caso probable de Leptospirosis: Persona con signos y sntomas clnicos ms historia de exposicin a animales domsticos o medio ambiente contaminado con orina animal o por nexo epidemiolgico con un caso confirmado por el laboratorio.

Caso sospechoso de Leptospirosis: Persona con enfermedad febril aguda con cefalea, nuseas, vmito, dolor abdominal, artralgia y postracin asociada con Hiperemia conjuntival, Irritacin menngea, Anuria u oliguria y/o proteinria, Ictericia y Hemorragias del Tracto gastrointestinal y pulmonar.

Comunicacin en salud: Proceso en el desarrollo de esquemas novedosos en el campo de la educacin que sustenta las tcnicas de comunicacin social, que permiten la produccin y difusin del mensaje de alto impacto, con el fin de actualizar los conocimientos en el campo de la salud y promover cambios de conducta saludables en la poblacin.

Control: Aplicacin de medidas preventivas para la reduccin de la incidencia de casos de la enfermedad.

Educacin para la salud: Proceso de enseanza - aprendizaje que permite, mediante el anlisis e intercambio de la informacin, desarrollar habilidades y



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cambiar actitudes con el fin de modificar comportamientos para la proteccin de la salud individual, familiar y colectiva, tomando en cuenta la diversidad cultural.

Espiroqueta: Bacteria mvil de forma espiral, de 6 a 20 de largo por 0.1 a 0.2 de dimetro.

Leptospira: Espiroqueta con estructura helicoidal, flexible, espirilada y mviles.

Leptospirosis: Enfermedad bacteriana producida por leptospiras que afecta varias especies de mamferos domsticos y silvestres y puede transmitirse al humano, por lo que se le considera una Zoonosis.

Leptospirosis leve: La Leptospirosis leve es aquella en donde no se demuestran signos ni sntomas de gravedad severa como ictericia, insuficiencia renal aguda, distress respiratorio y dolor abdominal.

Leptospirosis moderada es aquella en donde adems de la fiebre, la cefalea y la mialgia generalizada, aparece sbita y tempranamente dolor abdominal y/o ictericia; este dolor puede simular un abdomen agudo quirrgico o sugiere pancreatitis; puede existir vmito y/o diarrea pero no hay hipotensin, ditesis hemorrgica, insuficiencia renal ni distress respiratorio. La ictericia es un fenmeno aislado sin que se acompae de otros trastornos respiratorios, renales ni de sangrado.

Leptospirosis grave: es aquella en donde de una manera sbita o de agotamiento de las etapas, el paciente presenta un nivel de gravedad evidente caracterizado por cualquiera de las siguientes eventualidades: Deterioro de su estado general, inquietud o somnolencia severa, palidez generalizada o cianosis, frialdad y/o sudoracin de extremidades, taquipnea, distress respiratorio, ictericia, hipotensin arterial, sangrado y oliguria en ausencia de deshidratacin. Morbilidad: Nmero de casos confirmados de Leptospirosis en un perodo determinado.

Mortalidad: Nmero de muertes confirmadas por Leptospirosis en un perodo determinado.

Participacin social: Proceso que permite involucrar a la poblacin, autoridades locales, instituciones publicas y los sectores sociales privados en la organizacin, programacin, ejecucin y evaluacin de los programas de salud, con el propsito de lograr mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.

Patognomnico: los signos y sntomas caractersticos de una enfermedad.



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Poblacin en riesgo: quienes por su condicin de ocupacin y trabajo, tienen la probabilidad en entrar en contacto con la Leptospira y adquirir la enfermedad.

Prevencin: Conjunto de actividades destinadas a proteger al ser humano y a los animales de adquirir la enfermedad.

Primer Nivel de Atencin de Salud: Se establece como primer nivel de atencin de salud, al conjunto de acciones realizadas por individuos, establecimientos, instituciones u organizaciones pblicas, privadas o comunitarias, dirigidos a fomentar el desarrollo sano de las personas, la familia y la comunidad; y enfrentar sus principales problemas de salud.

Segundo Nivel de Atencin de Salud: Corresponde al segundo nivel de atencin de salud las actividades y acciones de atencin ambulatoria especializada que complementen las realizadas en el primer nivel de atencin; as mismo las dirigidas a pacientes internados para diagnstico y tratamiento.

Promocin de la Salud: La promocin de la Salud tiene por objeto las acciones que deben realizar las personas, comunidades y el estado a fin de crear, conservar y mejorar las condiciones deseables de salud para toda la poblacin y propiciar en el individuo las actitudes y prcticas adecuadas para la adopcin de estilos de vida saludables y motivar su participacin en beneficio de la salud individual y colectiva.

Reaccin inmunoenzimtica (ELISA): Prueba enzimtica o cuantitativa para determinar presencia de anticuerpos contra Leptospira.

Reaccin Microaglutinacin (MAT): Prueba cuantitativa para la titulacin de anticuerpos sricos contra la Leptospira en la que se usan microorganismos vivos o muertos como antgeno.

Saneamiento bsico: Acciones de prevencin y control para fomentar las condiciones higinicosanitarias.

Saprfito: Microorganismo no patgeno para los humanos.

Serovar: Tipo que se distingue con base en su posicin antignica, se emplea en la subclasificacin de la Leptospira.



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Susceptible: Persona o animal que no posee suficiente resistencia contra la Leptospirosis y no lo protege contra la enfermedad, si llega a estar en contacto con sta.

Titulacin de anticuerpos: Tcnica morfolgica para determinar la cantidad de anticuerpos especficos contra la Leptospirosis que presenta la persona despus de haber estado en contacto con el agente.

Vehculo: Intermediario inanimado en la transmisin indirecta de un agente, que transporta a ste desde un reservorio a un husped susceptible.

Vigilancia epidemiolgica: Proceso de evaluacin permanente de la situacin de salud de un grupo humano, basado en la recopilacin, anlisis e interpretacin de informacin, convirtindose en un sistema estratgico fundamental para la toma de decisiones, as como para la realizacin de acciones de prevencin y control, necesarias y oportunas.

Zoonosis: Enfermedades infecciosas que se transmiten de los animales vertebrados al hombre.

III. OBJETO DE LA NORMA

Esta norma tiene por objeto establecer criterios de aplicacin de las medidas preventivas y de control de la Leptospirosis humana enmarcado en el programa nacional de Leptospirosis.

IV. UNIVERSO

Esta norma ser aplicada al individuo, familia y comunidad, que acuden a los establecimientos de salud pblicos y privados donde se brinda atencin mdica.

V. CAMPO DE APLICACIN.

En todo el territorio nacional, el cumplimiento de esta norma es de carcter obligatorio y ser aplicada en todas los establecimiento de salud pblicos y privados donde se oferta servicios de salud.



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DISPOSICIONES

A. GENERALES.

1. El Ministerio de Salud es el rgano rector del sector salud y tiene competencia para establecer regulaciones para la mejora continua de la atencin en salud.

2. Las disposiciones contempladas en esta norma son de carcter obligatorio y

estricto cumplimiento por todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados.

3. Creacin de Comisiones de Salud con la participacin de los Consejos del

Poder ciudadano, a nivel nacional y Departamental 4. La Direccin General de Vigilancia para la Salud y La Direccin General de

Extensin de la Calidad de Atencin, son las encargadas de garantizar la implementacin y seguimiento a las acciones a desarrollar en los establecimientos de salud para brindar la atencin integral a los enfermos por Leptospirosis de acuerdo a lo determinado en la presente normativa.

B. ESPECIFICAS

1.- El director del SILAIS es el responsable de:

a) Garantizar la implementacin y cumplimiento de la respectiva norma en los establecimientos de salud proveedores de servicios pblicos y privados, del territorio bajo su responsabilidad.

b) Realizar seguimiento y brindar asesora en el proceso de implementacin en

los establecimientos de salud de la red territorial bajo su responsabilidad.

c) Establecer y dar seguimiento a las alianzas con las instituciones involucradas en el Consejo de Lucha contra la Leptospirosis para el control y prevencin y evitar epidemia.

d) Trabajar en forma coordinada con el Poder Ciudadano, poblacin organizada y lder comunitario que permita ejercer el control y prevencin desde la familia y comunidad.



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2.- El representante del establecimiento de salud es el responsable de: a) Organizar los servicios del establecimiento, de acuerdo a la situacin de salud,

para la atencin a los enfermos por Leptospira.

b) Capacitar al personal de salud, brigadistas del poder ciudadano, poblacin organizada y lderes comunitarios y resto de trabajadores sobre la presente normativa.

c) Hacer cumplir y monitorear la presente normativa en todos los niveles de

atencin y prevencin. d) Incluir en los temas de educacin continua la presente normativa.

3- El Centro Nacional de Diagnstico y Referencia del Ministerio de Salud es el

responsable de:

a) Brindar apoyo a los SILAIS para establecer los procedimientos para la toma de muestras para diagnstico de Leptosprosis. b) Capacitar al personal de los laboratorios de los SILAIS que cuentan con Laboratorio de microbiologa en el aislamiento y diagnstico presuntivo de Leptosprosis a partir de muestras sospechosas. c) Elaborar y supervisar la aplicacin de las normas tcnicas de ensayos Microbiolgicos de muestras clnicas, para la Leptospirosis d) Apoyar tcnicamente a los laboratorios regionales donde se realicen estos anlisis.

e) Implementar y validar nuevas tcnicas de ensayo para estudios

microbiolgicos.

f) Brindar adiestramiento a personal tcnico de la red de laboratorios y de otras instituciones que lo soliciten.

g) Colaborar con los programas de docencia que ejecuta el programa del Nivel

Central.

h) Contribuir a elevar la calidad cientfica tcnica del personal mediante charlas

de educacin continua.



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VIGILANCIA EPIDEMILOGICA:

La vigilancia epidemiolgica constituye una estrategia eficaz para el control de las enfermedades epidmicas, basada en la calidad de los datos y en su utilizacin para la toma de decisiones rpidas y apropiadas.

Actividades:

a) Notificar oportunamente a travs del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, Programa de Leptospirosis y Estadstica todo caso o brote de Leptospirosis.

b) Monitorear y notificar oportunamente el nmero de ingresos presuntivos de Leptospirosis que pudieran indicar un posible incremento de la morbimortalidad por esta enfermedad.

c) Monitorear las manifestaciones clnicas de la enfermedad, a fin de detectar y alertar oportunamente sobre cualquier tipo de modificacin que pudiera presentarse al respecto.

d) Promover estudios seroepidemiolgicos para caracterizar las variantes de cepas de Leptospira circulantes en el pas.

e) Identificar posibles factores y grupos de riesgo, impulsando medidas para eliminar o reducir la fuentes de infeccin y para garantizar la proteccin del personal expuesto a la mismas.

f) Monitorear el ndice de infestacin de roedores, en reas priorizadas g) Coordinar con el MAG-FOR para determinar la incidencia y prevalencia de

Leptospirosis en los animales y tomar las medidas de prevencin y control, para la proteccin de personas expuestas a la infeccin.

h) Elaborar mapas y croquis sobre los factores de riesgo a la infeccin, morbilidad y mortalidad por Leptospirosis.

i) Informar la situacin epidemiolgica de Leptospirosis a las Autoridades Municipales y a los Consejos de Salud locales y de los municipios colindantes para coordinar acciones de prevencin y control. Definiciones operacionales para la Vigilancia Epidemiolgica de la Leptospirosis

1. Leptospirosis leve.

Si se califica el caso como leve, enviar a casa y mantener el control y seguimiento por la unidad de salud y advertir que en caso de presencia de seales de peligro ( Ver cuadro # a fin de que regrese a la unidad o acuda a un hospital. Utilizar antibiticos, analgsicos, segn tablas. Visita a casa diario por el agente comunitario.



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2. Leptospirosis moderada. El paciente debe ser valorado en forma integral, y manejarse en la unidad de salud . Si se logra estabilizacin y no hay progresin a distrs respiratorio, dar de alta con recomendaciones de vigilar signos de peligro y una vez se cumpla con los criterios establecidos En caso de que el paciente evolucione a un mayor nivel de gravedad se debe referir a un hospital. Si es necesario, estabilizar y luego trasladar a segundo nivel de atencin. Leptospirosis leve. Si se califica el caso como leve, enviar a casa y mantener el control y seguimiento

por la unidad de salud y advertir que en caso de presencia de seales de peligro ( Ver cuadro # a fin de que regrese a la unidad o acuda a un hospital. Utilizar antibiticos, analgsicos, segn tablas. Visita a casa diario por el agente comunitario.

3. Leptospirosis grave

El paciente que presente Leptospirosis grave debe ser manejado en el segundo nivel de atencin. Si se diagnostica en el primer nivel el traslado debe ser realizado una vez se haya logrado la estabilizacin hemodinmica.

4. Notificacin

Es la referencia de informacin de los casos sospechosos, confirmados o defunciones, as como de la sospecha o confirmacin de brotes por Leptospirosis por parte de los diferentes niveles hasta la instancia normativa La notificacin debe ser oportuna y hacerse con base en los casos sospechosos; la notificacin y presencia de stos ser el inicio de las actividades de prevencin y control. En cada estudio que se realice se describir el evento en las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona para:

Establecer la curva epidmica

La existencia de patrones estacionales

Conocer la magnitud del brote

Las caractersticas geogrficas de la poblacin involucrada

Las posibles fuentes de infeccin, y

Los probables modos de transmisin de la enfermedad.

Para el cumplimiento de la notificacin es necesario capacitar a los trabajadores de la salud de los sectores pblico y privado, a los compaeros del GPC, sobre las disposiciones establecidas para tal efecto; es importante resaltar la importancia que tienen la notificacin inmediata y obligatoria del padecimiento y hacer



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referencia a que la Ley General de Salud establece sanciones para quienes no lo hagan. 5. Flujos de informacin La informacin de los casos sospechosos detectados por la comunidad se notifican al Puesto/Centro de Salud u Hospitales, las que a su vez se remiten al SILAIS correspondiente, donde se consolida, se analiza y se informa al MINSA Central, quien redirige las acciones y define las estrategias de intervencin en las Unidades de Atencin Local, segn el comportamiento de la epidemia.

El contar con esta informacin permite establecer las medidas adecuadas que eviten o minimicen los daos a la salud de la comunidad. Es importante tener en cuenta que la Leptospirosis es de notificacin inmediata y obligatoria.

FLUJO DE INFORMACIN Flujograma de Casos sospechoso de leptospirosis

`

Direccin General

Vigilancia para la Salud

Pblica

Direccin

Prevencin de

Enfermedades

Direccin

Vigilancia y Prevencin

del Dao

Laboratori

o CNDR

Hospital

SILAIS

Puesto de Salud /

Centro de Salud

Equipo Bsico

de Sector

Casas Bases

Comunidad



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7. Identificacin de reas de riesgo A travs del anlisis de la informacin proveniente de las diferentes vas e instituciones, se identificarn las reas o localidades que de acuerdo a la incidencia que presenten la enfermedad y aqullas que por sus caractersticas propias, ofrezcan un mayor riesgo para la circulacin de la bacteria. El reconocimiento e identificacin de las reas de riesgo servir para priorizar las actividades encaminadas a la prevencin y para proponer alternativas de solucin de los factores condicionantes que dieron lugar a la presencia de casos.

Las reas de riesgo deben ser notificadas a la unidad de vigilancia epidemiolgica del nivel local y central. 8. Bsqueda activa de casos en unidades de salud Es la actividad realizada de forma metdica y sistemtica por los organismos involucrados (ver Organizacin de los Servicios). 9. Atencin de brotes Ante la presencia o sospecha de un brote, el nivel local notificar inmediatamente a sus autoridades superiores y se iniciar las actividades de prevencin y control correspondientes. Y estos a su vez, notificarn al nivel nacional de tal eventualidad y si es necesario apoyarn al nivel local con recursos humanos e insumos. El nivel nacional evaluar la informacin, ofrecer asesora tcnica y en caso necesario brindar apoyo humano, de insumos y logstico.

10. Acciones ante un caso sospechoso Al recibir la notificacin de un caso sospechoso en cualquier unidad de salud o localidad se proceder de inmediato a investigar el lugar de residencia del caso y se visitar el domicilio del paciente.

Se encuestar a los familiares y contactos del caso mediante formato de control (ver anexo) de foco y se realizarn acciones de prevencin y educacin para la salud.

Es necesario que el ncleo familiar reciba informacin relativo a: Identificacin de signos de alarma de la Leptospirosis

En condiciones especficas (reas rurales de difcil acceso) es vlido que el personal de salud tome muestras a los familiares que presenten sndrome febril y suministre la profilaxis a los contactos directos correspondiente.



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Si el equipo encontrase casos sospechosos, se incrementar el rea de bsqueda, el manejo del caso sospechoso ser el mismo que para el caso ndice en lo que se refiere a la toma de muestras y administracin de tratamiento, as como en la informacin, adiestramiento y acciones de fomento y educacin para la salud que se les proporcione a sus familiares. 12. Acciones ante un caso confirmado Una vez que el caso se ha confirmado, se proceder a visitar nuevamente a la

familia y contactos del paciente para realizar las acciones contempladas y

administrar la profilaxis correspondiente.

Verificar que las acciones detalladas en el numeral 11 se hayan puesto en prctica, en caso contrario, se volver a orientar su implementacin.

Estas acciones de prevencin y control no se realizarn nicamente al interior de la familia del caso sino que para cortar la cadena de transmisin del vibrin colrico es necesario que se extiendan a la comunidad con la participacin del poder ciudadano en coordinacin con las unidades de salud buscando casos sospechosos. El equipo de salud en coordinacin con los gabinetes del poder ciudadano visitar "casa a casa" a todas las viviendas ubicadas alrededor del domicilio del caso ndice. En el rea geogrfica donde habita el caso confirmado se obtendrn muestras serologicas de todos los febriles para buscar la presencia de la bacteria en coordinacin con el CNDR. La informacin generada por todas las actividades realizadas se registrar en los formatos oficiales para iniciar su flujo hacia los diferentes niveles del sistema de vigilancia para la toma de decisiones. 14. Recoleccin de la informacin. Las variables se recolectan en la ficha (ver anexo) en los lugares de donde fue atendido el paciente. Las fuentes de datos para el Sistema de vigilancia son : a. Los casos de Leptospira atendidos diariamente y fallecidos reportados en los Puestos y Centros de Salud.



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c. Los atendidos por Brigadistas de Salud en las casas bases de la comunidad. d. Otros informantes: toda persona que informe de la existencia de un caso, brote epidmico fallecidos por Leptospirosis, esto incluye los mdicos privados, clnicas medicas previsionales, compaeros del poder ciudadano. e. Sitios centinelas de vigilancia comunitaria. CONTROL DE FOCO. El control de foco se iniciara con el diagnostico de uno o mas casos de Leptospirosis Humana, sea este sospechoso (por clnica o prueba rpida positiva) o confirmado por ELISA (Igm) 1. Obtener los datos generales y datos clnicos del paciente (ficha epidemiolgica)

llenada al momento de su captacin, con atencin especial a: Nombre (si es nio, nombre del padre y la madre), edad sexo y lugar de residencia (barrio, comarca y direccin exacta para la ubicacin del caso.

2. Llevar croquis o mapa del sector (barrio, comarca o casero): ubicar el caso, viviendas cubiertas durante el control de foco, viviendas de casos febriles sospechosos, as como los factores de riesgo encontrados.

3. Tener actualizado los datos de poblacin en riesgo del sector (poblacin total y por grupos de edades) de donde es originario el caso, asi como el numero de viviendas (barrio, comarca o casero), si es urbano N de manzanas.

4. N casas bases existentes en el sector (barrio, comarca, casero) 5. Personal comunitario que colabora con el Ministerio de Salud en el sector (N

brigadistas, GPC, Lideres, etc),deben estar en las intervenciones. 6. Para la poblacin en riesgo/ contactos: medicacin profilctica o

tratamientos completos a casos febriles sospechosos encontrados, Ej: (Doxiciclina, Amoxicilina caps.500mg y suspensin, Eritromicina tabl. y Jarabe, Acetaminofen en tabletas, jarabe y gotas, SRO, algunas soluciones intravenosas de ser necesario), llevar termmetros.

7. Proteccin al personal /salud que participa en el control de foco : administracin de tratamiento profilctico, dosis semanal de 200 mg de doxiciclina por un periodo mnimo de 3 semanas

8. Los equipos de repuesta rpida (ERR) a intervenir llevaran los medicamentos a utilizar para cubrir un mnimo de 15 viviendas en la zona rural y 20 viviendas en la zona urbana, debiendo estar equipados con mochila para cargar el medicamento.

9. Dotar a los ERR que intervendrn en el control de foco tabla de dosificacin de la medicacin profilctica y tratamiento completo.

10. Fichas epidemiolgicas para los casos febriles sospechosos encontrados (original y copia)

11. Llevar cloro lquido para su distribucin con el objetivo de tratar el agua de consumo humano.



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12. Llevar suficientes medios para la toma de muestras serolgicas (tubos, camisas y agujas vacuntainer, jeringas de 5 cc con aguja, liga, algodn, alcohol, crayn punta fina para rotular tubos, masking tape, guantes, caja para la destruccin de las agujas y jeringas, bolsas negras para descartar materiales.

13. Termo con refrigerantes y gradillas para el transporte de muestras. 14. Llevar GPS para georeferenciar el caso ndice en el sector (sospechoso o

confirmado) y todos los sndromes febriles sospechosos encontrado. 15. Coordinar con el MAGFOR y/o Escuela de Veterinaria de Universidades

para la toma de muestras en animales de la zona afectada. 16. Determinar la presencia de ratas, y de ser necesario realizar

captura de roedores y desratizacin con su respectivo informe 17. Garantizar transporte para la movilizacin del personal a participar

en el control de foco. 18. Toda persona con sndrome febril, con signos de alarma, se

considerar sospechoso de Leptospirosis /dengue y deber de ser referido inmediatamente al Centro de Salud municipal, garantizando previamente la primera dosis de antibitico.

19. Llevar material de comunicacin social para su distribucin. 20. Todos los miembros del ERR debern de estar equipados al menos con:

botas de hule, capote, lmpara de mano con sus bateras, mochila. 21. El personal de ETV ira equipado con todos los insumos y herramientas de

trabajo para abatizar y eliminar criaderos de Aedes Aegypti en caso de encontrar positividad en el sector.

22. Antes de movilizarse al sector afectado verificar que se lleve todo lo necesario y que el personal a movilizarse, este completo

16. PARTICIPACION DEL PUEBLO ORGANIZADO La participacin de la poblacin organizada en la campaa de lucha contra el clera es la base principal de accin del sistema de salud, lo que permite la prevencin, deteccin de casos, control de los brotes y tratamiento efectivos de los enfermos. Es responsabilidad directa del director de SILAIS, en coordinacin con la secretaria poltica departamental, los gabinetes del poder ciudadano, la sociedad civil, dems instituciones, ong entre otros desarrollar las siguientes actividades.

1. Desarrollar las actividades de saneamiento, control de la calidad de agua e higiene de la presente norma.

2. Organizar y fomentar la vigilancia centinela comunitaria con la participacin activa del poder ciudadano.

3. Capacitar a los compaeros organizados en el poder ciudadano, sociedad civil, brigadistas populares en el contenido de la presente norma.

4. Fomentar la bsqueda de nuevos casos de diarrea y/o clera para la deteccin y control temprana de los casos.



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5. Hacerlos participes de los anlisis de los casos detectados y medidas realizadas durante las diferentes fases de la epidemia.

17. VIGILANCIA CENTINELA Y COMUNITARIA Es responsabilidad de la direccin del SILAIS instaurar e impulsar la vigilancia sanitaria y comunitaria, para lo cual se deben de desarrollar las siguientes actividades:

1. Determinar epidemiolgicamente los sitios donde deben ser instaladas los sitios centinelas para la vigilancia activa y comunitaria para la deteccin temprana de factores de riesgo y casos de clera.

2. Fomentar con la poblacin organizada y el sistema de salud, el funcionamiento de los sitios centinelas, adems de garantizar el envi oportuno de los datos recolectados al sistema de vigilancia epidemiolgica del SILAIS y el nivel nacional.

3. Capacitar a los compaeros del poder ciudadano, brigadistas, sociedad civil y ongs sobre los sitios centinelas y su funcin.

4. Analizar sistemticamente la informacin recolectada en los sitios centinelas e informar dicho anlisis a nivel del SILAIS, nivel central y la poblacin organizada.

ETAPAS DE EPIDEMIA: FASE DE ALERTA: cuando existe peligro inminente para el aparecimiento de casos y condiciones favorables para la difusin epidmica de la enfermedad. FASE DE ALARMA: Cuando se demuestra la presencia de casos, sin que se trate de un brote generalizado. FASE DE EMERGENCIA: Cuando se trata de un brote epidmico generalizado. Estas fases sern de mayor importancia para la organizacin de los servicios del Ministerio de Salud en primer lugar y de las acciones multisectoriales en segundo lugar, a fin de escalonar las diferentes acciones que culminarn con la atencin de los posibles enfermos, los cuales, previsiblemente, se presentarn en forma masiva en la fase de Emergencia. Las medidas de saneamiento, control de la calidad de agua e higiene, la vigilancia epidemiolgica deben realizarse con mayor nfasis durante las fases de alerta y alarma y deben intensificarse durante la fase de emergencia.



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a. Medidas de prevencin

La prevencin de la Leptospirosis en la poblacin en general se lleva a cabo mediante actividades de promocin de la salud, saneamiento bsico, proteccin de grupos en riesgo y de los animales domsticos. Para la promocin de la salud, se deben utilizar todos los medios de comunicacin disponibles, con la participacin social, para la divulgacin de los objetivos del Programa Nacional de Leptospirosis.

Desarrollar programas nacionales y locales de educacin sanitaria, en el que se informe, oriente y capacite a la poblacin aspectos que modifiquen el comportamiento de las personas, para mejorar su salud, la de su familia y de su comunidad. Investigar la importancia de la Leptospirosis como enfermedad, sus mecanismos de transmisin, los factores de riesgo, las medidas de prevencin y control para evitar su propagacin. Brindar educacin sanitaria a los grupos de riesgo y al personal expuesto ocasionalmente, sobre las medidas generales y especficas que garanticen la prevencin de esta enfermedad. Orientar a la poblacin sobre los peligros que conlleva la convivencia estrecha con animales domsticos, con el propsito de reducir los riesgos de contraer la enfermedad. En participacin social el personal de las unidades de salud debe aplicar lo siguiente: a) Convocar a los representantes de Gobiernos Municipales, Instituciones,

Organizaciones No Gubernamentales, grupos sociales, para que participen en las actividades de promocin para la salud.

b) Lograr la participacin de organizaciones ganaderas y grupos de servicio para mejorar el contorno familiar y colectivo y las condiciones sanitarias del ganado, el agua, el medio ambiente, los servicios de drenaje y alcantarillado.

c) Motivar a los propietarios de animales domsticos, para que acudan a solicitar los servicios de salud animal brindados por las autoridades del MAG-FOR

d) Promocionar la participacin intersectorial para ampliar las coberturas de los programas de saneamiento ambiental bsico en la parte urbana y rural.

e) Sensibilizar a la poblacin para que participe activamente en el desarrollo de las actividades de prevencin y control.

f) Informar por todos los medios locales a la poblacin de los riesgos de nadar en aguas estancadas (pozas, charcas, y otros lugares donde se almacena



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agua), y en lugares que sirven para abrevar a los animales, ya que pueden estar contaminados con leptospiras.

g) Promover la participacin de profesionales de la salud y medios de comunicacin para que brinden informacin veraz, confiable y oportuna a la poblacin, considerando los lineamientos de las Normas del Programa Nacional de Leptospirosis.

h) En las acciones de saneamiento ambiental bsico, el personal de las unidades de salud, deben promover las actividades orientadas a:

Cloracin del agua en tanques de almacenamiento para uso humano, hervir el agua para su consumo en el campo cuando es tomada de ros, criques, lagunas o embalses en donde el ganado pasta libremente.

Construir drenajes que permitan el desage de charcos que estn cercanos a las viviendas.

Participacin de los gobiernos locales, instituciones, organizaciones no gubernamentales y otros grupos sociales para que colaboren en actividades de promocin de la salud.

b. Medidas de Control

Las medidas de control son aquellas que se realizan en la poblacin que comprende

el diagnostico y tratamiento oportuno.

a) El Diagnstico comprende la confirmacin del caso.

b) Las medidas de control a las personas enfermas de Leptospirosis comprenden atencin mdica que incluye:

Tratamiento especifico para el paciente Bsqueda de contactos para su estudio Prevencin y Promocin de Salud

ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA PREVENCION, CONTROL y TRATAMIENTO DE LA EDA /COLERA I. PRIMER NIVEL SILAIS 1. El director del SILAIS es el encargado de conducir tcnica y operativamente la

ejecucin del plan de lucha contra la Leptosprosis, conformando los EER contra la Leptosprosis del SILAIS con la participacin de vigilancia de la salud, regulacin, DEGECA, administracin, docencia entre otros.



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2. Activar la participacin de instituciones pblicas y privadas, autoridades locales, Gabinetes del Poder Ciudadano CLS, promotora social, Brigadistas, Col Vol, poblacin en general; y orientar con el secretario poltico departamental, la conformacin de los comits de lucha contra la Leptosprosis departamental y municipal a fin de contribuir en la aplicacin de planes y medidas ante una posible epidemia de Leptosprosis.

3. Dinamizar el papel conductor e integrador de los servicios de salud apoyando la

concertacin de acciones interinstitucionales y multisectoriales."

4. Organizar, supervisar y evaluar los servicios de salud en la prevencin, vigilancia y control de la Leptosprosis mediante un proceso de descentralizacin hacia las unidades de atencin."

5. Planificar y asegurar los insumos mdicos y no mdicos para situaciones de

emergencia por brote de Leptospirosis

6. Administrar racional y equitativamente los recursos humanos, materiales y equipos asignados de acuerdo a prioridades."

7. Garantizar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgicos

establecidos en la presente norma y hacer cumplir la notificacin de la informacin en forma expedita y con calidad

8. Medir el riesgo y situacin epidemiolgica respecto a la Leptospirosis mediante:"

Recolecciones de datos epidemiolgicos, de laboratorio, administrativas y ambientales.

Efectuar el anlisis peridico de los factores de riesgo en vigilancia y generar acciones tendientes a su prevencin y control.

Inventariar los recursos fsicos, humanos y financieros relacionados con la atencin a la Leptospirosis.

Identificar grupos de mayor riesgo para la Leptospirosis orientando y dirigiendo acciones a esos grupos"

9. Capacitar al personal de salud en la promocin, prevencin y atencin de

pacientes con Leptospirosis. 10. Garantizar el cumplimiento de protocolos guas y normas para el manejo del

paciente con Leptospirosis." 11. Informar a la poblacin sobre las acciones de promocin, prevencin para el

auto cuidado de las personas, familia y comunidad 12. Dar a conocer a todo el personal de salud sin excepcin las guas de manejo de

la Leptospirosis, segn el rea de desempeo.



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SEGUNDO NIVEL HOSPITAL PRIMARIO Y CENTROS DE SALUD

1. Dar a conocer a todo el personal de salud sin excepcin la presente norma segn el rea de desempeo

2. Organizar y capacitar a brigadistas, personal de los GPC y a la red comunitaria en la prevencin, referencia y manejo de casos de Leptospirosis.

3. Brindar Charlas educativas a la poblacin que acude a la unidad de salud, dirigidas a divulgar las medidas de prevencin, control y participacin de la poblacin organizada en la campaa de lucha contra la Leptospirosis.

4. Contar con un stock de insumos mdicos, materiales y suministros de reposicin peridica. Clasificar y brindar atencin segn Triage

5. Brindar atencin inicial y estabilizacin de los/as pacientes que presenten sindrome febril segn la presente norma, enfatizando en cumplir, profilaxis, tomas de muestras, transporte y mantenimiento de la muestra.

6. Referir al paciente con cuadro severo a otro nivel de resolucin, en compaa de personal de salud que garantice el manejo.

7. Mantener la vigilancia epidemiolgica de los casos de Leptospirosis, coordinado el control de foco, llenado y envo de ficha epidemiolgica del paciente con Leptospirosis al SILAIS en forma diaria y semanal.

8. Asegurar el funcionamiento del sistema de referencia y contra referencia.

TERCER NIVEL PUESTOS DE SALUD

1. Dar a conocer a todo el personal de salud, brigadistas y al gabinete del poder ciudadano, sin excepcin, la presente norma.

2. Organizar y capacitar a la red comunitaria en la prevencin, deteccin, referencia y manejo de casos de sndrome febril.

3. Brindar Charlas educativas a la poblacin que acude a la unidad de salud, dirigidas a divulgar las medidas de prevencin, control y participacin de la poblacin organizada en la campaa de lucha contra la Leptospirosis.

4. Colocar murales educativos sobre la prevencin de la Leptospirosis, signos de peligro y manejo de paciente en casa.

5. Disponer de listados bsicos e inventarios de materiales y suministros necesarios para la vigilancia y control de la Leptospirosis en su jurisdiccin, unidades de salud y puestos de Salud.

6. Disponer de un rea para la atencin del enfermo con Leptospirosis. 7. Asegurar un stock de insumos mdicos, materiales y suministros de

reposicin peridica. 8. Clasificar y brindar atencin de los pacientes con Leptospirosis segn la

presente norma. 9. Referir al paciente con cuadro severo a otro nivel de resolucin, en compaa

de personal de salud que garantice el manejo de la Leptospirosis. 10. Realizar la vigilancia epidemiolgica de los casos de Leptospirosis, controles

de focos, llenado y envo de ficha epidemiolgica al SILAIS en forma diaria y semanal




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CUARTO NIVEL HOSPITAL

1. Dar a conocer a todo el personal de salud, brigadistas y al gabinete del poder

ciudadano, sin excepcin, la presente norma. 2. Organizar y capacitar a la red comunitaria en la prevencin, deteccin,

referencia y manejo de casos de Leptospirosis. 3. Brindar Charlas educativas a la poblacin que acude a la unidad de salud,

dirigidas a divulgar las medidas de prevencin, control y participacin de la poblacin organizada en la campaa de lucha contra la Leptospirosis

4. Colocar murales educativos sobre la prevencin de la Leptospirosis, signos de peligro.

5. Disponer de listados bsicos e inventarios de materiales y suministros necesarios para la vigilancia y control de la Leptospirosis en su jurisdiccin, unidades de salud y puestos de Salud.

6. Disponer de un rea para la atencin del enfermo con Leptospirosis. 7. Asegurar un stock de insumos mdicos, materiales y suministros de

reposicin peridica. 8. Clasificar y brindar atencin segn Triage 9. Brindar atencin inicial y estabilizacin de los/as pacientes que presenten

Leptospirosis segn gua de manejo. 10. Cumplir con esquema de antibioticoterapia segn la presente norma. 11. Aplicar las tcnicas y procedimientos para la seleccin, recoleccin,

conservacin y transporte de muestras para diagnostico de Leptospirosis. 12. Disponer de termos exclusivos para el almacenamiento y transporte de las

muestras 13. Referir al paciente con cuadro severo a otro nivel de resolucin, en compaa

de personal de salud que garantice el manejo. 12. Realizar la vigilancia epidemiolgica de los casos de Leptospirosis, controles

de focos, llenado y envo de ficha epidemiolgica al SILAIS en forma diaria y semanal




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GUIA PARA EL MANEJO CLINICO DE LA LEPTOSPIROSIS



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MANEJO CLINICO DE LA LEPTOSPIROSIS.

Etiologa: El agente etiolgico de la leptospirosis pertenece al orden Sprirochaetales, familia Leptospiraceae y gnero Leptospira, que comprende 2 especies: L interrogans, patgena para los animales y el hombre y L. biflexa, que es de vida libre o no patogena. L interrogans se clasifica en ms de 210 serovares y 23 serogrupos. Esta clasificacin tiene importancia epidemiolgica. Recientes estudios genticos han permitido demostrar que la taxonoma del gnero Leptospira es ms compleja, habindose podido diferenciar 8 especies patgenas y 5 no patgenas. Leptospira es una bacteria, de 6 a 20 m de largo y 0,1 a 0,2 m de ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades incursadas en forma de gancho, extraordinariamente mvil, aerobia estricta, que se cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede sobrevivir largo tiempo en el agua o ambiente hmedo, templado, con pH neutro o ligeramente alcalino. Reservorio: animales mamferos, salvajes( mapaches, coyotes, zorros etc ) y domsticos ( ratas, ratones, cerdos, ganado (equino , bovino ovino, caprino ) perros etc. Forma de Transmisin: contacto de la piel escoriada o de las membranas mucosa, con vegetacin contaminada, ingesta de alimentos y lquidos contaminados con orina de animales infectado as como por inhalacin de aerosol contaminados con orina de animales infectados. Patgena y Fisiopatologa: El microorganismo llega al hombre al contactar directamente con orina o tejidos infectados, o en forma indirecta, a travs de agua o suelos contaminados. La bacteria penetra, principalmente, por inoculacin a travs de piel erosionada, mucosas nasofarngea, bucal, genital, o conjuntival. Excepcionalmente, se ha documentado transmisin sexual y transplacentaria y la infestacin por ingestin de agua contaminada. Para ello, las leptospiras cuentan con propiedades agresivas, como su motilidad y, probablemente, el efecto de toxinas y/o enzimas del tipo fosfolipasas. Se ha planteado que la glicoprotena bacteriana actuara como endotoxina y perforara la membrana celular, causando la muerte celular. Desde la puerta de entrada se produce el paso a la sangre y luego a los diferentes rganos o sistemas, produciendo las manifestaciones que se indican, muchas de ellas, a travs de un mecanismo de vasculitis, principalmente de vaso sanguneo pequeo.



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EPIDEMIOLOGIA Es una enfermedad reemergente en los pases del Cono Sur. Aunque est ampliamente distribuida en el mundo, su prevalencia es mayor en las regiones tropicales. Es ms frecuente en la poblacin rural que en la urbana y predomina en el hombre, con un pico de incidencia en la 4 dcada de la vida. Las condiciones ambientales prevalentes en la mayora de pases tropicales y subtropicales de Amrica (lluvias abundantes, desborde de aguas residuales durante las inundaciones, suelos no cidos, altas temperaturas) favorecen la transmisin. Afecta a numerosas especies animales, salvajes y domsticas, que son el reservorio y la fuente de infeccin para el hombre. Los ms afectados son los roedores salvajes, perros, vacas, cerdos, caballos y ovejas. En ellos la infeccin es desde inaparente a severa y causa prdidas econmicas importantes. Los animales infectados eliminan el germen con la orina, contaminando terrenos y aguas. Las leptospiras pueden permanecer durante largos perodos en sus tbulos renales, siendo excretados con la orina sin estar el animal enfermo. Incluso perros



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inmunizados pueden excretar leptospiras infecciosas en la orina durante largo tiempo. La mayor fuente de infeccin para el hombre la constituye la exposicin directa a orina de esos animales o el contacto con agua y/o suelo contaminados con tales orinas, ya sea a travs de actividades ocupacionales o recreativas. Por lo general el hombre es un husped terminal. La transmisin de persona a persona es sumamente rara. La poblacin con riesgo de enfermar comprende la que habita zonas endmicas de los pases tropicales subdesarrollados; mientras que en los pases desarrollados suele ser una enfermedad profesional de los que trabajan con animales o sus productos, o en medios contaminados especialmente por roedores (veterinarios, ganaderos, tamberos, carniceros, trabajadores de frigorficos, agricultores, trabajadores de la red de saneamiento, limpiadores de alcantarillas, urgadores). El hombre tambin pueden infectarse en actividades recreativas al entrar en contacto con agua dulce estancada contaminada (bao, pesca, deportes acuticos) y por contacto con su mascota. Aerosoles inhalados pueden vehicular microorganismos directamente a los pulmones. Tambin es posible la transmisin transplacentaria. En nuestro pas la leptospirosis se comporta como una enfermedad endmica, con brotes epidmicos, siendo observada en zonas urbana y rural. Desde 1995 la tasa de incidencia est en aumento, al igual que en otros pases de Amrica Latina. Este aumento se relaciona a la situacin regional y a factores climticos como las inundaciones sufridas. FACTORES DE RIESGO: Convivencia con animales domsticos y silvestres. Habitar, visitar o transitar en reas de inundaciones. Contacto con aguas contaminadas de posas, ros o piscinas contaminadas. Agricultores, ganaderos, granjeros, trabajadores de la industria de la carne y la leche, mdicos veterinarios, trabajadores de las minas, trabajadores de los alcantarillados sanitarios y pescadores de agua dulce. CLASIFICACION: A. Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud de la OMS X Revisin (CIE 10): - Leptospira A27



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- Leptospirosis icterohemorrgica A27.0 - Leptospirosis debida a Leptospira interrogans serotipo icterohemorrgico - Otras formas de Leptospirosis A27.8 - Leptospirosis, no especificadas A27.9 B. Clasificacin por niveles de severidad y acciones a realizar.

Si presenta Calificar de caso Acciones a tomar

Fiebre Cefalea Mialgias. Claudicacin. Sufusin conjuntival

Leve

Manejo ambulatorio. Utilice antipirticos, Aplique antibiticos Tome muestra para diagnostico, si esta indicado Advertir signos de alarma, para su retorno a la unidad de salud y valoracin de traslado a segundo nivel de resolucin Si el acceso a la unidad de salud es difcil observar 48h en la unidad.

Fiebre Cefalea Mialgias. Claudicacin. Sufusin conjuntival* Dolor abdominal Ictericia Tos con esputo hemoptoico. Taquipnea aun con pulmones limpios.

Moderado

- Ingresar. - Canalizacin - Lquidos endovenoso - Iniciar antibioticoterapia - Administrar oxigeno si hay distress respiratorio - Vigilar signos vitales cada 4 horas. - Valorar traslado a otro nivel de resolucin de acuerdo

a evolucin.



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C. Manejo segn Severidad. C.1. Leptospirosis leve. Si se califica el caso como leve, enviar a casa y mantener el control y seguimiento por la unidad de salud y advertir que en caso de presencia de seales de peligro ( Ver cuadro # a fin de que regrese a la unidad o acuda a un hospital. Utilizar antibiticos, analgsicos, segn tablas. Visita a casa diario por el agente comunitario. C.2. Leptospirosis moderada. El paciente debe ser valorado en forma integral, y manejarse en la unidad de salud . Si se logra estabilizacin y no hay progresin a distrs respiratorio, dar de alta con recomendaciones de vigilar signos de peligro y una vez se cumpla con los criterios establecidos En caso de que el paciente evolucione a un mayor nivel de gravedad se debe referir a un hospital. Si es necesario, estabilizar y luego trasladar a segundo nivel de atencin.

Si presenta Calificar como Acciones a tomar

Fiebre Cefalea Mialgias. Claudicacin. Sufusin conjuntival Dolor abdominal Ictericia Hipotensin Insuficiencia respiratoria Radiografa con datos de hemorragia pulmonar Choque Insuficiencia renal aguda. Acidosis metablica aun sin IRA. Hipokalemia. Trastornos de la conciencia Sangrados

Grave

Ingresar a rea de choque, estabilizar y trasladar a UCI. - Aplicar Oxigenoterapia - Utilizar Antibioticoterapia - Tomar de muestras para diagnostico - Canalizar vena y manejar estado de choque - Administrar lquidos IV de mantenimiento - Colocar sonda nasogastrica abierta y medir egresos. - Vigilar signos vitales. - Realizar puncin lumbar, si hay datos neurologicos - Tomar placas de trax - Pruebas de laboratorio si es posible.

CPK DHL DGO TGP AMILASA, CREATININA, BILIRRUIBINAS BHC, PLAQUETAS, PRUEBAS DE COAGULACIN GASOMETRIA



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Durante su ingreso, investigar:

Cronologa y caracterstica del dolor abdominal

Lipotimias

Manifestaciones de sangrado,

Diuresis, vmito y diarrea,

Disnea y tos.

Evaluar;

- Presin arterial, frecuencia cardiaca, y frecuencia respiratoria. - Abdomen palpndolo suavemente, especialmente en hipocondrio derecho. - Reflujo hepato yugular. - Hidratacin. Otras causas de abdomen agudo. - Realizar si es posible: amilasa, CPK, DHL, TGO, TGP. - Realizar radiografa de trax PA y abdomen de pie.

Manejo de base:

a) Ingreso para observacin al menos por 48 horas. b) Canalizar vena perifrica. c) Lquidos endovenosos (ver tabla). d) Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla). e) Administrar Acetaminofn (ver tabla). e) Administrar oxgeno si existen datos de taquipnea o franca dificultad

respiratoria, si se dispone de este en la unidad. f) Si hay aumento de Frecuencia respiratoria u otra complicacin pasa a

otra categora y debe trasladarse a otro centro de mayor resolucin (hospital) en las mejores condiciones.

g) Vigilar signos vitales cada 4 horas. h) Examen fsico de abdomen y trax cada 8 horas. i) Vigilar por ictericia, oliguria, distrss respiratorio, u otros signos de

complicacin. j) Cuidados de enfermera.

Si resuelve el dolor abdominal, no hay dificultad respiratoria, y existe mejora clnica, maneje como ambulatorio. Advierta acerca de signos de gravedad, aplique antibiticos y Acetaminofn. Visite en casa si es posible. Si es distres respiratorio se presenta, persiste la ictericia o progresa dolor abdominal, refiera al segundo nivel de atencin.



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C.3. Leptospirosis grave El paciente que presente Leptospirosis grave debe ser manejado en el segundo nivel de atencin. Si se diagnostica en el primer nivel el traslado debe ser realizado una vez se haya logrado la estabilizacin hemodinmica.

a) Investigar en el paciente:

- Deterioro de su estado general. - Inquietud o somnolencia severa. - Palidez generalizada o cianosis. - Frialdad y/o sudoracin de extremidades. - Taquipnea. - Distrss respiratorio. - Ictericia. - Hipotensin arterial. - Evidencia de sangrado. - Oliguria en ausencia de deshidratacin.

b) Realizar:

- Ingreso a UCI - Mientras se realiza el traslado aplicar manejo de base. - Exploracin de los niveles de conciencia. - Examen fsico completo de trax. - Examen fsico completo de abdomen. - Puncin lumbar si hay signos menngeos o trastornos de conciencia. - Considerar hipoxemia. - Busque da uvetis o otros trastornos visuales. - Vigilar funciones vitales, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria. c). Si se dispone de los elementos realizar: - Radiografa de trax PA. - Pruebas de laboratorio: CPK, DHL, DGO, TGP, Amilasa, Creatinina y Bilirrubinas - BHC ms plaquetas, pruebas de coagulacin. - Oximetra. - Electrolitos, gasometra. d). Manejo de base:



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- Permeabilizacin de la va area. - Administracin de oxgeno y valorar ventilacin mecnica. - Canalizar vena perifrica. - Lquidos endovenosos (ver tabla). - Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla de antibiticos). - Colocacin de sonda nasogstrica abierta. - Control de signos vitales cada 4 horas. - Cuidados de enfermera.

Manifestaciones de gravedad posibles y su manejo, en casos de Leptospirosis a). Sangrado pulmonar - Aspiracin de vas areas. - Asistencia ventilatoria: - Entubacin endotraqueal. - CPAP (Presin Positiva Continua de Aire). - Ventilacin con presin positiva. - Transfusin sangunea: Mantener hematocrito arriba de 30%. b). Edema agudo pulmonar no cardiognico - Restriccin de lquidos. - Oxigenoterapia. - Ventiloterapia. - Diurticos. c) Edema agudo pulmonar cardiognico - Digitalizacin. - Oxigenoterapia - Diurtico. - Restriccin de lquidos. - Manejo etiolgico. d). Insuficiencia renal aguda. - Hidratar si hay deshidratacin. - Mantener hidratacin adecuada. - Investigar acidosis metablica, hiperkalemia e hipervolemia. - Manejo dialtico si hay hiperkalemia y/o acidosis metablica severa, o

hipervolemia, -no manejable con diurticos. e). Sangrado de tubo digestivo. - Sonda Nasogstrica abierta.. - Reponer Volumen Sanguneo. - Reponer factores de coagulacin. f). Miocarditis sin trastornos pulmonares.



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- Manejo de trastornos del ritmo. - Valorar el uso de esteroides. - Manejo de insuficiencia cardiaca. g). Trastornos de coagulacin. - Manejo de plaquetopenia: Mantener plaquetas por encima de 50000. - Si el tiempo de Protombina es prolongado administrar Vitamina K. - Si el tiempo de Protombina y tiempo de Tromboplastina estn alterados

valorar el uso de plasma. - Manejo de Coagulacin Intravascular Diseminada (C.I.D.) - Reposicin de volumen sanguneo.

D. Leptospirosis en el Embarazo D.1. La Leptospirosis que afecta a la madre gestante puede afectar al feto por medio de los siguientes mecanismos: Efecto directo de los cambios fisiopatologicos en la madre: hipotensin, deshidratacin, hipoxia, produciendo retardo del crecimiento de la placenta y del producto, as como isquemia fetal o muerte. Invasin de espiroquetas va placenta, produciendo vasculitis generalizada con afectacin multi orgnica y producir: a.- Aborto. b.- bito fetal. c.- Leptospirosis congnita. E. MANEJO Y TRATAMIENTO. Toda mujer embarazada debe ser hospitalizada. Clasificar a la madre como caso leve, moderado o grave y tratar segn lo especificado en la presente norma. Brindar atencin prenatal especfica, valorando el desarrollo del producto: buscar signos de aborto u bito fetal. Tratar estos en forma convencional. Investigar Leptospirosis en el neonato y proporcionar penicilina cristalina intravenosa si es necesario 50 000 U x kg/da c/12h por tres das. F. Manejo de Lquidos Endovenosos.



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F.1. En adultos: a.- Tratar hipotensin o choque.

Administrar solucin salina o Hartman de 400 - 500 cc IV en la primera hora, si la presin arterial sigue baja a pesar de la administracin adecuada de lquidos, usar aminas a dosis presora.

b.- Para los lquidos de mantenimiento administrarlos en dosis de 30 cc/Kg/ en 24 horas. c.- Es importante vigilar signos vitales, diuresis, densidad urinaria y PVC en

casos de que se pueda realizar para hacer los ajustes necesarios. Evitar la sobrehidratacin.

F.2. En el Nio: a.- Tratar choque hipovlemico: - SSN o Hartman IV - Primera hora 50cc/Kg. - Segunda hora 25cc/Kg. - Tercera hora 25cc/Kg. b.- Si el paciente est hidratado y continua hipotenso usar aminas vasoactivas (dopamina). c.- Lquidos de mantenimiento:

Paciente Tratamiento

Menores de 10 Kg. Dextrosa 5% 100cc/Kg/da. Sodio 3 mEq/Kg./da. Potasio 2 mEq/Kg/da

Mayores de 10 Kg. Dextrosa 5% 1000cc /mt2/da. Sodio 30 mEq/mt2/da. Potasio 20 mEq/mt2/da.

d- Tratamiento con Acetaminofn Acetaminofn administrar cada 8 horas. (10-15 mg/Kg./dosis)

El jarabe contiene 120 miligramos por 5 cc.

Jarabe (120 mg/5cc) Gotas * Tabletas

EDAD 5 mg/gotas

2 a 11 meses 2.5 cc 15 1/4 de 325mg

1 a 2 aos 5 cc 25 1/2 de 325mg

3 a 4 aos 7.5 cc 30 3/4 de 325mg

5 a 10 aos 10 cc - 1/2 de 500mg

> de 10 aos - - 1 de 500mg



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Las gotas contienen 100 miligramos por cc. (20 gotas) Nota: Utilizar esta tabla si no puede obtener el peso del Nio.

G. Tratamiento con antibiticos.

Paciente Tratamiento Alergia a penicilina

Menores de 2 aos

Amoxicilina 30 mg/kg/da Administrar PO fraccionado en 3 dosis, (cada 8 horas) por 7 das. Penicilina Procanica 50,000 UI kg/da IM por 7das

Eritromicina 30-50 mg/kg/da. Administrar PO fraccionado en 4 dosis, (cada 6 horas) por 7 das.

De 2 a 10 aos

Penicilina Procainica 400.000 UI IM ID por 7 das


Mayores de 10 aos

Doxiciclina 100mg PO cada 12 horas por 7 das Penicilina Procanica 800,000 Unid IM ID por7 das


Embarazadas Amoxicilina 500 Mg. PO cada 6 horas por 7 das. Ampicilina 500 mg IV cada 6 horas si no tolera va oral.

Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7 das.

Todo paciente hospitalizado

Penicilina cristalina 250,000 Un id/kg/da c/4 - 6 hrs. en nios Penicilina cristalina 1.5 milln. IV c/ 4 6 hrs. adulto.

Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7 das.

Tabla de Quimioprofilaxis, para prevenir la Leptospirosis. Quimioprofilaxis de la Leptospirosis La quimioprofilaxis, est indicada a personas en zonas de riesgo (zonas con presencia y transmisin establecida de Leptospiras spp.) y se recomienda su ingesta mientras dure el perodo de exposicin de la persona. Los parmetros a considerar para tomar la decisin de iniciar la quimioprofilaxis, estn dados por: Presencia de animales infectados El riesgo de exposicin a animales infectados Presencia de lluvias Inundaciones Presencia de roedores Experiencia epidemiolgica previa Conducta de las personas Al adoptar la quimioprofilaxis en dosis semanal: Se puede proteger a toda la poblacin que lo necesita Existe mayor racionalidad en cuanto al consumo de los medicamentos



LEPTOSPIROSIS

41

Se organiza acompaando la vigilancia comunitaria de febriles

Grupo Etreo Antibitico Dosis

Nios de 2 a 4 aos Amoxicilina 250 mg. En suspensin

2 cucharaditas, en total 10 ml (cc.) equivale a 500 mg.

Nios de 5 a 9 aos Amoxicilina 500 mg. Cpsulas

2 cpsulas de 500 mg. va oral, (en total 1 gramo)

Nios de 10 y ms aos y Adultos

Doxiciclina de 100 mg. Tabletas

2 tabletas de 100 mg. va oral (en total 200 mg.)

Embarazadas, en caso de ser necesario

Amoxicilina 500 mg. Cpsulas

6 cpsulas de Amoxicilina de 500 mg. En dosis nica semanal (en total 3 gramos)

Duracin de la quimioprofilaxis: Mientras persista el riesgo individual - Exposicin ocupacional o laboral - Personal Militar - Exposicin deportiva o de cualquier naturaleza Mientras dure el riesgo comunitario Persistencia de las lluvias Inundaciones.



LEPTOSPIROSIS

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H- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tabla 1. Datos clnicos y de laboratorio de las enfermedades febriles hemorrgicas

agudas para hacer diagnostico diferencial con Leptospirosis

I- DIAGNSTICO CLINICO: El diagnostico de la leptospirosis debe ser considerado en cualquier paciente que

presenta fiebre sbita, escalofros, inyeccin conjuntival, dolor de cabeza, mialgia e ictericia. El diagnostico es mas difcil cuando el paciente presenta sntomas tales como tos, disnea, nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, artralgias y erupcin en la piel. La inyeccin de conjuntiva y el dolor muscular, mas distintivos.

INFLUENZA DENGUE MALARIA HEPATITIS HANTANVIRUS

Datos clnicos

- Tos,

- Dolor en

garganta,

- Postracin,

- Odinofagi

- Datos de

infeccin

respiratoria

superior.

- Neumona

- Nexo

epidemiol

-gico en el

barrio,

trabajo u

colegio.

- Rash

generaliza-do,

- Dolor retro

ocular,

- Petequias,

- Diarrea

moderada.

- Fiebre de 2 o

7 das.

- Escalo-fros

con fiebre que

cede en crisis,

- Sudora-cin,

- Hepato-

espleno-

megalia,

- Ictericia,

- Palidez aguda

intensa

- Vmitos,

- Dolor

abdominal

- Hiperoxia,

- Ictericia,

- Coluria,

- Acolia,

- Dolor en

hipocon-drio

derecho

- Hepato-

megalia

- Respiracin

superficial y

rpida,

- Tos seca,

- Dolor

abdominal,

- Diarrea,

- Oliguria

Datos de laboratorio

- Biometra

hemtica

inespecfic

a

- PCR en

tiempo real

positiva

- Hemocon-

centraci

- Tromboci-

topenia,

- Leucope-nia.

- Serologa

para dengue

positiva

- Hematocrito

bajo

- Gota gruesa

positiva,

- Bilirrubinas

elevadas

- Indice de

parasitemia

elevado

- Transaminasa

- Bilirrubinas

elevados,

Urobilinogeno

en orina

positivo

- Hematocrito

bajo,

- Trombocitope-

nia,

- Hipo

albuminemia.

- Elevacin de

creatinina

srica

- Acidosis

metablica



LEPTOSPIROSIS

43

La sospecha se incrementara si hay historia de exposicin ocupacional o

recreacional a animales infectados o a un ambiente potencialmente contaminado con orina animal. Una vez que se haya considerado la posibilidad de la leptospirosis se deben aplicar pruebas apropiadas de diagnostico y manejo clnico.

J- CRITERIOS DE INGRESO.

Menores de un ao.

Desnutrido severo.

Embarazadas (siempre y cuando se cuente con condiciones en la unidad para

su manejo)

Patologas asociadas. (siempre y cuando se cuente con condiciones en la

unidad para su manejo)

Patologas crnicas (transmisibles y no transmisibles) descompensadas

Dificultad de seguimiento en casa.

Alto riesgo social: pacientes geritricos y en abandono social deben ser

considerados

Clera con algn grado de deshidratacin o con deshidratacin severa.

PUEBAS DE LABORTORIO

Establecida la Epidemia en un territorio, los exmenes son innecesarios

Exmenes adicionales solo en casos de gravedad o complicaciones

Toma de muestra para confirmacin de casos (Se deben tomar tan pronto

como sea posible y antes de la terapia con antibiticos solo para efectos de

epidemiologia)

CRITERIOS DE REFRENCIA AL SITIO ESTABLECIDO PARA TAL FIN

MANIFESTACIONES CLINICAS QUE SUPERE LA CAPACIDAD TECNICA DE

LA UNIDAD: Insuficiencia Renal Aguda, Choque refractario, Trastornos

metablicos severos, Falla cardiaca.etc.

ENFERMEDADES ASOCIADAS. Cardiopatas, EPOC, Diabetes, Hipertensin,

pacientes con trastornos mentales, pacientes en sillas de ruedas etc.



LEPTOSPIROSIS

44

EMBARAZADAS

Laboratorio:

Durante esta fase (fase febril o leptospiremia) ,Las leptospira pueden

detectarse en sangre, LCR, humor acuosos y en la mayora de los tejidos.

Los anticuerpos aparecen entre el 5 y 7mo da.

Toma de muestra para le diagnostico de leptospirosis:

Cundo tomar una muestra para estudiar leptospirosis?

Ante sospecha clnica de la enfermedad.

A todo paciente febril que resida o visite zonas endmicas de leptospirosis.

Muestras Biologicas que se deben tomar:

Sangre, LCR y orina.

Qu tipo de estudios se pueden realizar y sus resultados?

Serolgico (Sangre):

Para realizar Pruebas rpidas, ELISA IgM IgG y MAT.

o Prueba rpidas- Se realiza en condiciones de campo y los resultados se obtienen en 30segundos. Esta es prueba de tamizaje.

o ELISA IgM Se realiza en lab.Epidem. de SILAIS y los resultados se obtienen

en 3h una vez que lleg la muestra al laboratorio. Esta es prueba de tamizaje. o MAT Se realiza en CNDR y los resultados se obtienen en un da una vez que

llegue la muestra al CNDR. Esta es prueba confirmatoria.

K- PRONOSTICO: La leptospirosis, se presenta en diferentes formas clnicas el mayor numero de casos se presenta de forma sintomtica a una muy alta proporcin de cuadros seudogripales, y en el resto de los casos se presenta mas convencionalmente como una hepatitis con o sin afectacin renal clnica o sub clnica acompaada eventualmente de meningitis. En casos extremos de participacin parenquimatosa, se presenta como un sndrome de disfucion organica multiple. De manera general el pronostico va a depender de la presentacin de la leptospirosis segn la clasificacin de leve, moderada o grave.



LEPTOSPIROSIS

45

La mujer embaraza debe de recibir una atencin y tratamiento inmediato ya que en general su pronostico es ms severo para la madre y el producto.

L- COMPLICACIONES El 90% de la leptostospirosis es benigna, mientras que el 5-10% tienen la forma grave de la enfermedad y presentan las siguientes complicaciones Cardiacas: Las alteraciones cardiacas son relativamente frecuentes pero con expresin electrocardiografica mas que clnica. La insuficiencia cardiaca congestiva y el shock cardiogenico pueden estar presentes en los casos graves. Sin embargo, son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiograficas, como las alteraciones del ritmo y bloqueos diversos que pueden verse agravados por los disturbios metabolicos como la hiperpotasemia y la uremia. La Miocarditis es otra forma de expresin y presenta intensidad variable.Se describen diferentes tipos de arritmia cardiaca, como fibrilacin y flutter auricular, taquicardia ventricular. Pulmonares: Estas obedecen a una neumonitis hemorrgicas que se presenta con tos, disnea y expectoracin hemoptoica, acompandose de cuadros variables de insuficiencia respiratoria. Renales: El compromiso renal es bastante variable, puede ser poco expresivo y presentar solo albuminuria y hematuria en muchos casos o presentarse como insuficiencia renal grave con oliguria progresiva. La insuficiencia renal grave generalmente es producto de la disminucin de la perfusin renal, relacionada a la deshidratacin y con menor frecuencia a la disfuncin miocardica.La insuficiencia renal puede darse aisladamente o puede integrarse a la ictericia. Se trata de una insuficiencia renal oligurica severa y con transtorno electrolticos correspondientes como elemento acompaante. Esta insuficiencia renal es reversible y puede ir a la curacin completa sin secuelas. Es tambin posible ver la insuficiencia en el contexto del sndrome hepatorrenal, de grave pronostico, y en cual a la ictericia se asocia falla renal

norma de leptospira 2012

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