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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA Facultad de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Enfermería

Sistema Institucional de Gestión de la Calidad Certificado bajo la

Norma: ISO 9001:2015-NMX-CC-9001-IMNC-2015

HOJA DE IDENTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN

N O M B R E D E L D O C U M E N T O

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE EXPULSIÓN

S Í N T E S I S D E L D O C U M E N T O

“Se precisan las intervenciones técnico administrativas del personal de enfermería que se desarrollan en el servicio de expulsion”

Á M B I T O D E A P L I C A C I Ó N

Licenciatura en Enfermería y Obstetricia

Facultad de Ciencias de la Salud de la

Universidad Autónoma de Tlaxcala

Fecha de emisión y actualización

Noviembre 2017/ Julio 2018

A U T O R I Z A C I Ó N

COORDINACIÓN ACADEMIAS

D.D.O Irma Alejandra Hernández Vicente M.C.E. José Luis Mendoza García

REVISIÓN

M.S.P. Iztacxochilt Acevedo Hernández

Responsable de Práctica clínica

ELABORO

L.E. Leticia Méndez Zacapa M.E. Marlen Rodríguez Cárdenas

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INDICE

I. INTRODUCCION. ...................................................................................................................... 6 II. MISION ......................................................................................................................................... 7

III. VISION ......................................................................................................................................... 7 IV. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 8

V. MARCO LEGAL ............................................................................................................................ 9 VII. DERECHOS DE LOS PACIENTES ............................................................................................13

VII. OBLIGACIONES DE LOS PACIENTES ....................................................................................13 VIII. PROCEDIMIENTOS .................................................................................................................15

1.- PRESENTACION AL PACIENTE Y/O FAMILIA. CUIDADOS DE ENFERMERIA AL

INGRESO .......................................................................................................................................15

2.- VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO ..................................................................17 3.- TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA SERVICIO ...............................................................18

a) TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXPLORACIONES E

INTERVENCIONES ...................................................................................................................19

b) TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO................................................................20 c) RECEPCION DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O INTERVENCIONES

QUIRÚRGICAS .........................................................................................................................21 4.- ALTA DEL PACIENTE ............................................................................................................22

5.- ALTA VOLUNTARIA ..............................................................................................................23 6.- ALTA VOLUNTARIA POR EXTREMA GRAVEDAD ...........................................................23

7.- CUIDADOS POST MORTEM ..................................................................................................24 1.- CAMA CERRADA....................................................................................................................26

2.- ASEO DEL PACIENTE ENCAMADO .....................................................................................27 a) HIGIENE DE GENITALES ...................................................................................................27

3.- CAMBIO DE ROPA DEL PACIENTE ENCAMADO ..............................................................28 4.- LAVADO DE CABEZA EN LA CAMA ...................................................................................30

5.- HIGIENE BUCAL .....................................................................................................................31 6.- HIGIENE DE LOS OJOS ..........................................................................................................33

1.- OXIGENOTERAPIA .................................................................................................................34 a) ADMINISTRACION DE OXIGENO MEDIANTE MASCARILLA .......................................34

2.- CUIDADOS RESPIRATORIOS ................................................................................................35 3.- RESPIRACION DIAFRAGMATICA ........................................................................................36

4.- TOS ASISTIDA ........................................................................................................................37 5. DRENAJE POSTURAL ..............................................................................................................38

6.- CLAPPING-DRENAJE POR PERCUSION ..............................................................................39 7.- DRENAJE POR VIBRACIÓN ..................................................................................................40

1.- MEDICION DE DIURESIS .......................................................................................................41 a) COLOCACIÓN Y RETIRADA DEL COMODO ...................................................................41

2.- CATETERISMO VESICAL PERMANENTE EN LA MUJER .................................................43 a) CATETERISMO VESICAL TRANSITORIO EN LA MUJER ..............................................44

3.- CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATETERISMO VESICAL ....................................45 a) RETIRADA DE LA SONDA VESICAL PERMANENTE ......................................................47

4. ENEMA DE LIMPIEZA .............................................................................................................48 5.- ELIMINACION FECAL ............................................................................................................50

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6.- ASPIRACION GASTRICA CONTINUA ..................................................................................50

7.- BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LIQUIDOS ........................................................................51 8.- CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO ........................................................................52

1.- CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPOTERMIA ...................................................................54 2.- CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPERTERMIA .................................................................55

1.- VALORACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LA NECESIDAD DE ACTIVIDAD – EJERCICIO 57 2.- MOVILIZACION DEL PACIENTE ..........................................................................................57

3.- POSICIÓN DEL PACIENTE ....................................................................................................59 a) POSICIÓN DEL PACIENTE SUPINO .................................................................................59

b) POSICIÓN DEL PACIENTE ENCAMADO – PRONO ..........................................................60 c) POSICIÓN DE DECUBITO LATERAL .................................................................................61

d) POSICIÓN DE FOWLER .......................................................................................................62 e) POSICIÓN DE TRENDELEMBURG .....................................................................................63

4.- APOYO EN POSICION DE SIMS ...........................................................................................63 5.- POSICIÓN DE LITOTOMÍA (GINECOLÓGICA) ....................................................................64

6.- POSICIÓN GENUPECTORAL .................................................................................................65 1.- SUJECION DEL PACIENTE ....................................................................................................67

a) SUJECION DEL TRONCO ....................................................................................................68 b) SUJECION DE EXTREMIDADES ........................................................................................68

2.- PREVENCIÓN DE CAÍDAS. ...................................................................................................69 a) CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LAS CAIDAS ...............................................................70

3.- PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN ................................................................71 a) TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN ..........................................................72

4.- PREVENCIÓN DE INFECCIONES ..........................................................................................75 5.- VALORACION DEL DOLOR ..................................................................................................76

1.- VALORACIÓN DEL PATRÓN SUEÑO ..................................................................................78 2.- ATENCIÓN AL PACIENTE EN LA NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO .............................79

1.- VALORACIÓN DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL...................................80 2.- COMUNICACION ENFERMERA- PACIENTE .......................................................................80

3.- INFORMACION AL PACIENTE ..............................................................................................81 1.- MEDICION DE PULSO ARTERIAL ........................................................................................82

2.- FRECUENCIA RESPIRATORIA ..............................................................................................83 3.- CONTROL DE TEMPERATURA .............................................................................................84

4.- CONTROL DE PRESION ARTERIAL .....................................................................................85 5.- CONTROL DE PRESION VENOSA CENTRAL ......................................................................87

6.- EXTRACCIÓN DE SANGRE DE UNA VENA PERIFÉRICA .................................................88 7.- VALORACION Y CONTROL DE GLUCEMIA POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA ..................90

8.- PUNCION CAPILAR ................................................................................................................91 9.- PUNCION ARTERIAL (GASOMETRIA) .................................................................................92

10.- VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA ...................................................................94 11.- OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA ...........................................................................95

a) OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA POR SONDA ....................................................97 b) OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA PARA CULTIVO .............................................98

12.- REALIZACIÓN DE UN ECG .................................................................................................99 13.- COLABORACIÓN Y CUIDADOS EN LA REALIZACIÓN DE UNA PUNCIÓN LUMBAR

...................................................................................................................................................... 100

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1.- NORMAS GENERALES DE PREPARACION Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

...................................................................................................................................................... 102 2.- ADMINISTRACION DE MEDICACION ORAL .................................................................... 104

3.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA SUBLINGUAL...................................... 105 4.- ADMINISTRACION DE MEDICACIOIN POR SONDA NASOGASTRICA ......................... 106

5.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA RECTAL ............................................... 107 6.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA CUTANEA ............................................ 108

7.- ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN POR VIA OFTÁLMICA ........................................ 110 8.- ADMINISTRACION DE MEDICACIOIN POR VÍA ÓTICA ................................................. 111

9.- ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN POR VIA RESPIRATORIA (INSTILACIÓN) ...... 112 10.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INHALATORIA .................................. 113

11.- ADMINISTRACION DE AEROSOLES ................................................................................ 115 12.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA VAGINAL ........................................... 116

13.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VÍA INTRADERMICA ............................... 117 14.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA SUBCUTANEA .................................. 119

15.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAMUSCULAR ........................... 120 16.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAVENOSA ................................. 122

17.- TÉCNICA DE INSERCIÓN DE CATÉTERES PERIFÉRICOS ............................................ 125 a) CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE CATÉTERES PERIFÉRICOS ................................. 127

b) TÉCNICA DE RETIRADA DE CATÉTERES PERIFÉRICOS ............................................ 129 18.- TÉCNICA DE INSERCIÓN DE CATETER VENOSO ......................................................... 130

a) CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL .................. 133 b) COLABORACIÓN EN LA INSERCIÓN DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL ........... 134

19.- FLUIDOTERAPIA ................................................................................................................ 135 20.- TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y DE HEMODERIVADOS ................................................ 137

21.- COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL ........................................................................... 139 22.- VENTILACION CON MASCARILLA Y BALON RESUCITADOR (AMBU)..................... 140

23.- REACCIONES ANAFILACTICAS AGUDAS. ..................................................................... 142 24.- SHOCK.ACTUACION DE ENFERMERIA .......................................................................... 142

25.- HEMORRAGIA AGUDA CUIDADOS DE ENFERMERIA ................................................. 144 26.- REANIMACIÓN CARDIO PULMONAR ............................................................................. 145

27.- PREPARACION DEL CARRO DE SOPORTE VITAL AVANZADO ................................. 155 28.- PREPARACIÓN DEL CARRO DE CURACIONES............................................................. 157

a) LIMPIEZA DEL CARRO DE CURACIONES...................................................................... 158 b) LIMPIEZA Y DESCONTAMINACIÓN DEL INSTRUMENTAL ....................................... 159

29.- ATENCIÒN DEL PARTO Y PUERPERIO SEGUROS ........................................................ 160 a) Vigilancia en el trabajo de parto ............................................................................................ 160

b) Cuidados en el trabajo de parto .............................................................................................. 160 c) Procedimientos para garantizar un parto y puerperio seguros ................................................. 162

30.- ATENCIÓN AL RECIEN NACIDO SANO........................................................................... 163 31.- HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO ...................................................................... 169

a) Definición ............................................................................................................................. 169 32.- ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ........................................................ 173

a) Definición ............................................................................................................................. 173 33.- PLACENTA PREVIA............................................................................................................ 174

a) Definición ............................................................................................................................. 174 34.- DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA ................. 175

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a) Definición ............................................................................................................................. 175

35.- RUPTURA UTERINA ........................................................................................................... 177 a) Definición ............................................................................................................................. 177

36.- HEMORRAGIA PUERPERAL ............................................................................................. 178 a) INVERSIÓN UTERINA ....................................................................................................... 180

b) RETENCIÓN PLACENTARIA ............................................................................................ 182 c) RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS .................................................................... 183

d) ACRETISMO PLACENTARIO ............................................................................................ 184 a) DESGARROS O LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL........................................... 185

b) TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN ........................................................................... 186 a) CHOQUE HIPOVOLÉMICO ............................................................................................... 188

A) Definición ............................................................................................................................ 191 37. CESAREA SEGURA .............................................................................................................. 194

a) DEFINICIÓN ........................................................................................................................ 195 b) INDICACIONES MÁS FRECUENTES................................................................................ 195

1.- Prueba de trabajo de parto. ............................................................................................... 196 2.- Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con cesárea anterior........................ 197

3.- SUFRIMIENTO FETAL .................................................................................................. 197 4.- RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS .............................................................. 200

5.- PRESENTACIÓN PÉLVICA ........................................................................................... 202 c) COMPLICACIONES ........................................................................................................... 202

d) ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIÓN CESÁREA ............................................... 203 38.- ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN EL PERIODO EXPULSIIVO ................................... 204

39.- EXPLORACION GINECOLOGICA ..................................................................................... 207 40.- PRE ECLAMPSIA - ECLAMPSIA ..................................................................................... 208

a) OBJETIVOS ......................................................................................................................... 208 b) CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL

EMBARAZO ............................................................................................................................ 209 Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo ............................................................... 209

Enfermedad vascular crónica hipertensiva ............................................................................. 209 c) DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA .................................................. 210

Preeclampsia leve .................................................................................................................. 210 Preeclampsia severa............................................................................................................... 211

Inminencia de eclampsia ........................................................................................................ 211 Eclampsia .............................................................................................................................. 211

Síndrome de Hellp ................................................................................................................. 211 d) TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA ................................................. 214

Preeclampsia leve .................................................................................................................. 214 Preeclampsia severa............................................................................................................... 215

Eclampsia .............................................................................................................................. 216 e) COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA .......................................... 217

Manejo de la paciente post preeclampsia/eclampsia ............................................................... 217 Procedimiento básico para la toma de presión arterial ............................................................ 218

Técnica .................................................................................................................................. 219

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I. INTRODUCCION.

Los retos prioritarios del laboratorio clínico de la licenciatura en enfermería es formar profesionales de enfermería competitivos, críticos y con valores éticos y humanísticos, para lograr esto, destacan como imperativos la eficiencia, competencia y calidad profesional de los estudiantes de la licenciatura en enfermería, quienes formaran parte de los recursos humanos en salud responsables directos de otorgar y administrar los servicios. Este manual es un documento de alto valor, producto de la reflexión crítica, proactiva y de consenso entre todos los involucrados en la enseñanza de fundamentos de enfermería y clínica de enfermería. A partir de lo anterior, se establece la necesidad de elaborar manuales de procedimientos técnicos asistenciales orientados al estudiante de enfermería en el servicio de expulsión, que permitirán fungir como guías de consulta rápida. El presente manual de procedimientos técnico asistencial de enfermería, habrá de ser sujeto de correcciones y actualizaciones necesarias en tiempo y forma a través de la propuesta correspondiente, promovida por el propio personal de la clínica de enfermería, con la finalidad de mantenerlo actualizado y vigente acorde a las necesidades en la atención en salud. Se considera que este documento será un valioso instrumento que oriente al personal del laboratorio clínico y al estudiante de la licenciatura en enfermería, tanto de nuevo ingreso como de aquel que se encuentra laborando permanentemente, para que reafirme sus responsabilidades, creando una cultura de compromiso para su propio beneficio, la del laboratorio y la de la licenciatura en enfermería.

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II. MISION

Formar profesionales en enfermeria competitivos, críticos, con valores éticos y humanísticos, para contribuir en el desarrollo sustentable, económico, científico y cultural de la comunidad, región y país, a travez del cuidado de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación del individuo y/o colectividad en el marco de modelo humanista integrador basado en competencias y la autorrealización.

III. VISION

Ser conocida por sus estudiantes, egresados y la sociedad, como la mejor institución educativa formadora de profesionales en enfermeria, que ejercen con practicas innovadoras para lograr que la sociedad particiope activamente en el cuidado de su salud.

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IV. OBJETIVOS

General Precisar las intervenciones técnico administrativas que un estudiante de la licenciatura de enfermería puede desarrollar en los diferentes servicios de una unidad hospitalaria. Específicos 1. Que el estudiante de la licenciatura de enfermería sea capaz de aplicar sus conocimientos, acorde con los avances científicos, tecnológicos y de investigación para dar una óptima atención al paciente. 2. Facilitar los procedimientos desarrollando con eficiencia y eficacia los pasos a seguir en cada uno de ellos. Logrando así una atención de calidad al usuario interno y externo. 3. Contar con un instrumento que sirva de guía al personal del laboratorio clínico de enfermería y al estudiante de la licenciatura en enfermería, para lograr un mejor desarrollo de sus intervenciones. 4. El estudiante de la licenciatura de enfermería y el personal a cargo del laboratorio clínico de la licenciatura, identifican paso a paso cada procedimiento 5. Fortalecer el trabajo en equipo a través de la interacción y conocimiento de los procedimientos.

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V. MARCO LEGAL

DISPOSICIONES CONSTITUCIONALES: -Constitución Política de los Estados Unidos mexicanos D.O.F. 01/mayo/1917 Reformada 14/08/2001 -Constitución Política del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala. LEYES: - Ley Federal del Trabajo D.O.F. 1/04/1970 reformada 23/01/1998. - Ley Orgánica de la Administración Pública Federal D.O.F. 29/12/1972 Reformada 21/05/2003. - Ley Orgánica de la Administración Pública del Estado de Tlaxcala P.O. 13/01/1987 Reformada 19/02/2001 - Ley Laboral de los Servidores Públicos del Estado de Tlaxcala y sus Municipios Reformada 22/11/2001. - Ley General de Salud D.O.F. 07/11/1984 Reformada 18/01/2005 - Ley de Salud del Estado de Tlaxcala P.O. 15/02/1985 Reformada 28/11/2000 CODIGOS: - Código Penal para el Estado Libre y Soberano de Tlaxcala Reforma 18/08/2000. - Código Civil Federal Reforma 29/05/2000. - Código de ética para enfermeras y enfermeros de México. México D.F. Diciembre 2001 - Código Penal para el D.F. en materia de fuero común y para toda la república en materia de fuero federal y su interpretación para el poder judicial de la federación, vol. III Reforma 18/11/1998.

REGLAMENTOS:

Reglamento de práctica clínica Reglamento Interno del laboratorio clínico de la licenciatura en enfermería.

NORMAS

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Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA1-93, Que instituye el procedimiento por el cual se revisará, actualizará y editará la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, "Para la disposición de sangre humana y

sus componentes con fines terapéuticos". Norma Oficial Mexicana, NOM 005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar Norma Oficial Mexicana, NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la

tuberculosis en la atención primaria a la salud. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo,

parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y

desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

Norma Oficial Mexicana, NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la Rabia. Modificación a la Norma Oficial Mexicana, NOM-013-SSA2-1994, para la prevención y

control de enfermedades bucales. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de

cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria. Norma Oficial Mexicana NOM-018-SSA1-1993, Que establece las especificaciones

sanitarias del reactivo ANTI RH para identificar el ANTÍGENO D. Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA1-93, Que Establece las Especificaciones Sanitarias

del Reactivo Antiglobulina Humana para la Prueba de Coombs. Norma Oficial Mexicana NOM-051-SSA1-1993, que establece las especificaciones

sanitarias de las jeringas estériles desechables de plástico. Norma Oficial Mexicana NOM-052-SSA1-93, Que establece las especificaciones sanitarias

de las sondas para drenaje urinario de hule látex natural estéril modelo Foley. Norma Oficial Mexicana NOM-064-SSA1-1993, Que establece las especificaciones

sanitarias de los equipos de reactivos utilizados para diagnóstico. Norma Oficial Mexicana NOM-065-SSA1-1993, que establece las especificaciones

sanitarias de los medios de cultivo generalidades.

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Norma Oficial Mexicana NOM-066-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las incubadoras para recién nacidos.

Norma Oficial Mexicana NOM-067-SSA1-1993, que establece las especificaciones

sanitarias de las suturas quirúrgicas. Norma Oficial Mexicana NOM-076-SSA1-1993, "que establece los requisitos sanitarios del

proceso y uso del etanol (alcohol etílico)". Norma Oficial Mexicana NOM-079-SSA1-1994, que establece las especificaciones

sanitarias de las sondas para drenaje biliar en forma de "t" modelo kehr, estériles y no estériles.


sanitarias de los estuches de diagnostico para otorrinolaringología. Norma Oficial Mexicana NOM-082-SSA1-1994, que establece las especificaciones

sanitarias de las sondas para drenaje biliar en forma de "t" modelo catell, estériles y no estériles.


sanitarias de los estetoscopios. Norma Oficial Mexicana NOM-084-SSA1-1994, Que establece las especificaciones

sanitarias de los tubos de hule látex natural para canalización tipo Pen-rose. Norma Oficial Mexicana NOM-085-SSA1-1994, que establece las especificaciones

sanitarias de los guantes de hule látex natural para cirugía y exploración en presentación estéril y no estéril.


sanitarias del dispositivo intrauterino "t" de cobre modelo 380a. Norma Oficial Mexicana NOM-133-SSA1-1995, Que establece las especificaciones

sanitarias de las agujas hipodérmicas desechables. Norma Oficial Mexicana NOM-136-SSA1-1995, Que establece las especificaciones

sanitarias de las bolsas para recolección de orina. Norma Oficial Mexicana NOM-140-SSA1-1995, Que establece las especificaciones

sanitarias de las bolsas para fraccionar sangre. Norma Oficial Mexicana NOM-155-SSA1-2000, Que establece las especificaciones

sanitarias de la cánula para traqueotomía de cloruro de polivinilo.

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Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones técnicas para equipos de diagnóstico médico con rayos X.

Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, Para la prestación de servicios de asistencia

social para menores y adultos mayores. Norma Oficial Mexicana NOM – 168- SSA1-1998, Del expediente clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, Para la atención integral a personas con

discapacidad. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de

infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

Norma técnica 313, para la presentación de proyectos e informes técnicos de investigación

en las instituciones de atención a la salud Norma técnica 314, para el registro y seguimiento en materia de investigación para la salud. Norma técnica 315, para el funcionamiento de comisiones de investigación en las

instituciones de atención a la salud.

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VII. DERECHOS DE LOS PACIENTES 1.-El paciente tiene derecho al trato respetuoso y formal en todo momento y circunstancia 2.-El paciente tiene derecho a privacidad personal y a la de su información 3.-Tiene derecho a rehusarse, a hablar con otras gentes que no sean quienes la atiendan directamente 4.-Tiene derecho a usar durante la estancia hospitalaria el vestido apropiado, así como los símbolos religiosos que no interfieran en su tratamiento. 5.-Tiene derecho a ser examinado en instalaciones apropiadas, con personal de su propio sexo durantes ciertas fases de examen, así como a estar desnudo el menor tiempo posible 6.-Tiene derecho a esperar que toda consulta o mención de caso sea hecho discretamente y que no haya gente presente que no este involucrada en su tratamiento 7.-Tiene derecho que su expediente sea leído solamente por aquellos que están involucrados en su tratamiento o los encargados de supervisar la calidad de este 8.-Tiene derecho a que toda mención y registro de su tratamiento sean tratados confidencialmente 9.-Tiene derecho a una seguridad física razonable

VII. OBLIGACIONES DE LOS PACIENTES

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DESCRIPCIÓN 1.-El paciente tiene la obligación de suministrar a su entender información precisa y completa sobre la enfermedad, motivo de su asistencia a la unidad de atención médica 2.-Tiene la responsabilidad de informar sobre cualquier cambio a su condición, así como informar si entiende claramente el curso de la acción contemplada y lo que se espera de él 3.-El paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento recomendado, lo que incluye el apegarse al reglamento de la institución 4.-Es responsables de cumplir sus citas y cuando no lo pueda hacer notificar al médico 5.-El paciente es responsable de sus acciones si se rehúsa a recibir tratamiento o sino

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VIII. PROCEDIMIENTOS

REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE AL INGRESO, TRASLADO Y ALTA CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- PRESENTACION AL PACIENTE Y/O FAMILIA. CUIDADOS DE ENFERMERIA AL

INGRESO

OBJETIVO Conseguir la adaptación del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible, con un trato personalizado y humano. Ofrecer la información que precise el paciente y/o familia. Material

- Brazaletes de identificación del paciente cuando se precise. - Información: normas de la unidad (boletín informativo). - Pañales. - Papel higiénico. - Jabón. - Peine. - Shampoo - Registros de Enfermería.

Equipo

- Cama cerrada. - Cubículo y buró limpios. - Historia clínica completa. - Libreta de registros de la unidad. - Mesita auxiliar (puente), sillón, silla, luz y timbre (en caso de contar con sistema de

intercomunicación) en perfectas condiciones. - Orinal caballero o cómodo para mujer según sea el caso. - Palangana o riñón. - Ropa:

1. Camisón para paciente y toalla.

PROCEDIMIENTO

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1. Acompañar y acomodar al paciente y familia en la habitación, confirmando identidad.

2. Presentarse al paciente y /o familia. 3. Entregar el boletín informativo de la unidad, aclarando posibles dudas tanto al

paciente como a la familia. 4. Mostrar el medio físico al paciente y enseñarle su correcta utilización. 5. Proporcionar utensilios de aseo personal y camisón. 6. Confeccionar la historia del paciente según protocolo de la unidad. 7. Anotar en el libro de registro: fecha, hora, nombre completo, unidad de

procedencia, especialidad a la que se destine. 8. La Supervisora de Enfermería se presentará al paciente y/o familia dentro de

las primeras horas después del ingreso, quedando registrado en la hoja de movimiento y censo diario de pacientes.

9. Registrar en la hoja de censo las observaciones a que haya lugar. OBSERVACIONES

- El contenido de la información debe estar coordinado entre los profesionales del equipo de salud para evitar contradicciones en el proceso informativo.

- Identificar al paciente con una pulsera y colocarla en la muñeca o pie en caso de pacientes pediátricos.

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2.- VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

OBJETIVO Identificar las necesidades del paciente, para establecer los cuidados de enfermería. Material

- Registros de enfermería. - Solicitud de dietas a Cocina. - Solicitud de medicamentos a Farmacia.

PROCEDIMIENTO

1. Preservar la intimidad. 2. Explicar el objetivo del procedimiento al paciente. 3. Realizar valoración inicial de Enfermería y cumplimentar el registro

inmediatamente. 4. Pautar los cuidados de Enfermería y la medicación prescrita. 5. Cursar impresos a Cocina y Farmacia, si fuera necesario. 6. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- La entrevista se realizará teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: - Crear un clima de calidez y aceptación. - Dirigirse al paciente por su nombre, indicando nuestro nombre y el papel que

representamos dentro del equipo. - Emplear conductas no verbales apropiadas. - No utilizar terminología que el paciente no comprenda. - Evitar interrumpir al paciente cuando este hablando. - Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.

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3.- TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA SERVICIO OBJETIVO Realizar el traslado del paciente a otro Servicio en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales. Material

- Bolsa para residuos. - Historia del Paciente. - Impreso de traslado. - Hoja de referencia o nota médica con indicación de cambio de servicio. - Impresos a Cocina y Farmacia. - Material de Cama cerrada. - Material de oxigenoterapia si precisa. - Material de sueroterapia si precisa.

Equipo

- Carro de ropa sucia. - Enseres del paciente. - Equipo de Cama cerrada. - Equipo de oxigenoterapia si precisa - Equipo de sueroterapia si precisa - Libro de registro de la unidad. - Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según estado del paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Comunicar al paciente y familiares el traslado y causas del mismo con suficiente antelación.

2. Notificar al servicio correspondiente sobre el traslado o referencia. 3. Coordinarse con el equipo multidiscplinario para la recepción del paciente, si

precisa. 4. Recopilar Historia Clínica y anotar en Registro de Enfermería las Pruebas

complementarias pendientes de realizar o recibir resultados. 5. Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte. 6. Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes,

sondas, sueros, etc. si los tuviera. 7. El camillero trasladará al paciente acompañado por el personal de Enfermería,

según prescripción médica. 8. Entregar Historia Clínica en el servicio receptor. 9. Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia. 10. Notificar la cancelación de indicaciones por cambio de servicio o traslado;

(cocina, farmacia). 11. Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente. 12. Notificar a servicios generales para la limpieza de la habitación. 13. Realizar procedimiento de cama cerrada.

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a) TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,

EXPLORACIONES E INTERVENCIONES

OBJETIVO Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarán pruebas complementarias, exploraciones o intervenciones) en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales. Material

- Autorización para la prueba solicitada. - Historia clínica completa. - Impreso de petición de ambulancia, si precisa. - Impreso de solicitud de la prueba. - Material de oxigenoterapia si precisa. - Material de sueroterapia si precisa.

Equipo

- Equipo de oxigenoterapia si precisa. - Equipo de sueroterapia si precisa. - Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según el paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba solicitada. 2. Informar al paciente y/o familia. 3. Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba. 4. Cursar impreso de ambulancia, si precisa. 5. Comprobar la correcta higiene del paciente y cama. 6. Preparar al paciente para su traslado. 7. Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusión. 8. Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si

fuera necesario. 9. Adjuntar documentación precisa según protocolo de la prueba. 10. El camillero trasladará al paciente acompañado del personal de Enfermería,

según prescripción médica. 11. El personal del Servicio o Unidad de recepción asumirá la responsabilidad de

los cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Registrará los cuidados realizados durante la misma.

12. Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc., a la vuelta del paciente al servicio.

13. Una vez recibido el paciente en el servicio de origen tras la realización de la prueba, se registrará en hoja de Enfermería las incidencias y evolución del paciente durante la realización de la misma (comunicadas por el personal de la servicio donde se ha realizado la prueba). Ej.: alergias a contrastes, desfallecimientos...

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b) TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO

OBJETIVO Realizar el traslado del paciente a otro centro en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales. Material

- Bolsa para residuos. - Hoja de referencia. - Expediente clínico completo (incluye registros de enfermería). - Material de Cama cerrada. - Material de O2 si precisa. - Material de sueroterapia si precisa.

Equipo

- Carro de ropa sucia. - Equipo de Cama cerrada. - Equipo de O2 si precisa. - Equipo de sueroterapia si precisa. - Libreta de registros de la unidad. - Silla de ruedas o camilla según estado del paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Comprobar la identidad del paciente. 2. Comunicar el traslado al paciente y familiares con antelación. 3. Verificar la autorización del traslado con los familiares. 4. Preparar al paciente para el traslado. 5. Entregar a la enfermera de la ambulancia el resumen médico y la hoja de

referencia. 6. Enviar expediente clínico a Trabajo Social. 7. Anotar en el registro de pacientes: fecha, hora y lugar de traslado. 8. Verificar la devolución del equipo utilizado para el traslado. 9. Coordinarse con servicios generales para la limpieza de la habitación. 10. Realizar procedimiento de Cama cerrada.

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c) RECEPCION DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

OBJETIVO Recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados. Material

- Historia clínica completa. - Material de oxigenoterapia, sueroterapia, si precisa. - Material de aspiración, drenaje, si lo precisa. - Registros.

Equipo

- Equipo de oxigenoterapia, sueroterapia, si precisa. - Equipo de aspiración, drenaje, si lo precisa.

PROCEDIMIENTO

1. Recibir al paciente por la enfermera/o responsable asignada/o. 2. Verificar los datos de identificación del paciente 3. Acompañar al paciente hasta su instalación definitiva en su habitación,

solicitando a los familiares la espera en la zona indicada para ello, hasta finalizar el procedimiento.

4. Disponer los soportes, conexiones, etc. para los dispositivos y elementos terapéuticos y revisar sueros para garantizar ritmo de perfusión.

5. Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si fuera necesario.

6. Revisar la historia clínica ajustando tratamientos y cuidados específicos. 7. Realizar valoración de necesidades básicas a la recepción y compararla con la

valoración al ingreso, adecuando los cuidados a las alteraciones detectadas. 8. Observar coloración del paciente y estado neurológico. 9. Tomar signos vitales. 10. Controlar, medir y anotar el gasto de los drenajes si los hubiera. 11. Facilitar el acceso moderado de los familiares, si las condiciones generales del

paciente lo permite, contestando a las preguntas relacionadas con los cuidados de Enfermería.

12. Se registrará en hoja de Enfermería las incidencias y evolución del paciente durante la realización de la prueba (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha realizado la exploración).

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4.- ALTA DEL PACIENTE OBJETIVO Reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la continuidad de los cuidados. Material

- Bolsa de residuos. - Registro de egreso hospitalario. - Material para Cama cerrada. - Receta médica. - Registros de Enfermería.

Equipo

- Carro de ropa sucia. - Silla de ruedas, o camilla según precise. - Equipo para Cama cerrada. - Libreta de registro de la unidad.

PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente y familia del alta con suficiente antelación. 2. Entregar informe de Enfermería al alta, revisando con el paciente y familia los

cuidados de enfermería que deberá continuar fuera del hospital. 3. Entregar receta con tratamiento indicado por el médico. 4. Despedir al paciente y su familia. 5. Anotar el Alta en la libreta de Registro de la Unidad y en la Hoja de Movimiento

de enfermería. 6. Entregar el expediente clínico a trabajo social. 7. Coordinarse con servicios generales para la limpieza de la habitación. 8. Realizar procedimiento de cama cerrada.

OBSERVACIONES

- En Pediatría y Servicios Especiales, el familiar que recoge al paciente, tiene que identificarse firmando en la hoja de evolución de Enfermería registrando su nombre firma y presentar identificación oficial.

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5.- ALTA VOLUNTARIA

OBJETIVO

Facilitar al paciente la documentación legal necesaria para su salida del centro hospitalario cuando éste demande el alta. Material

- Bolsa para residuos. - Expediente clínico completo. - Hoja de Alta Voluntaria - Impreso de Cocina. - Material de Cama cerrada.

Equipo

- Carro de ropa sucia. - Carro de ruedas o camilla, si precisa. - Equipo de Cama cerrada. - Libreta de Registro de la Unidad.

PROCEDIMIENTO

1. Avisar al médico responsable. 2. Requisitar impresos de Alta (área médica). 3. Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o familiar más directo, para su

firma. 4. Despedir al paciente y/o familia. 5. Anotar en registro de Enfermería, la hora del Alta y la fecha. 6. Anotar en Registro de la Unidad. 7. Notificar baja a Cocina y Farmacia. 8. Cursar impreso de alta y alta voluntaria al servicio de Admisión. 9. Recoger y limpiar la habitación. 10. Hacer cama cerrada.

6.- ALTA VOLUNTARIA POR EXTREMA GRAVEDAD

OBJETIVO

Facilitar al paciente y/o familia la documentación legal necesaria para la salida del centro hospitalario procurando la continuidad de los cuidados. Material

- Bolsa para residuos. - Expediente clínico completo incluye registros de enfermería y hoja de egreso. - Material de Cama cerrada - Material de sueroterapia, oxigenoterapia, etc. según necesidades. - Medicación y material de cura si precisa.

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Equipo

- Carro de ropa sucia. - Silla de ruedas o camilla. - Equipo de Cama cerrada. - Equipo de sueroterapia, oxigenoterapia, etc. según necesidades. - Libreta de registro de la unidad.

PROCEDIMIENTO

1. Avisar al médico responsable. 2. Entregar el impreso de Alta Voluntaria al enfermo o familiar más directo para su

firma. 3. Entregar informe de Enfermería al Alta, revisando con el paciente y familia los

cuidados de Enfermería que deberá continuar fuera del hospital. 4. Despedir al enfermo y/o familia. 5. Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería fecha y hora de alta. 6. Anotar en la libreta de registro la fecha y hora de alta. 7. Entregar expediente a trabajo social. 8. Coordinarse con servicios generales para limpiar la habitación. 9. Hacer cama cerrada.

7.- CUIDADOS POST MORTEM OBJETIVO

Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadáver, así como la atención a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al mortuorio. Material

- Algodón. - Bata no estéril. - Bolsas para residuos - Esparadrapo de tela. - Esponja. - Guantes no estériles. - Cubreboca. - Material de Cama cerrada.

Equipo

- Biombo - Libreta de registro del servicio. - Palangana. - Pinzas. - Tijeras. - Toalla.

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PROCEDIMIENTO

1. Notificar al médico de guardia. 2. Solicitar a la familia que abandone la habitación, proporcionándole los cuidados

que precise en el proceso del duelo y facilitándole los servicios religiosos que requiera.

3. Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación.

Si no es posible, aislarlo mediante un biombo. 4. Realizar lavado de manos. 5. Preparar todo el material y trasladarlo a la habitación. 6. Colocarse guantes. 7. Realizar higiene del cadáver, retirando sondas, catéteres, drenajes... 8. Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades. 9. Cubrir el cadáver según las normas del hospital. Si la familia lo demanda, se

facilitará que puedan vestir con sus ropas al cadáver. 10. Retirarse los guantes. 11. Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y

permitirles si lo desean permanecer junto al difunto durante unos minutos. 12. Realizar lavado de manos. 13. Anotar en hoja de Enfermería la fecha y hora exacta del fallecimiento. 14. Anotar en la libreta de registro del servicio. 15. Enviar expediente clínico completo a trabajo social. 16. Identificar el cadáver con: nombre, fecha, hora y servicio de procedencia. 17. Preparar el traslado al mortuorio. 18. En coordinación con servicios generales hacer la limpieza de la habitación. 19. Hacer cama cerrada.

OBSERVACIONES

- En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de Prevención de Infecciones Nosocomiales.

- En caso de solicitud de necropsia, no retirar catéteres, sondas ni drenajes. - Adjuntar autorización al expediente clínico.

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HIGIENE Y CUIDADOS DE LA PIEL

CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- CAMA CERRADA

OBJETIVO Preparar la cama en condiciones de higiene y comodidad para el paciente. Material

- Guantes, cubreboca. Equipo

- Almohada. - Cama. - Cuna. - Colcha. - Funda de almohada. - Funda de colchón. - Incubadora. - Manta. - Sábanas (3).

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar material y trasladarlo a la habitación. 3. Colocar la cama en posición horizontal. 4. Comprobar buen estado de todo el material. 5. Colocar la sábana estandar, extendiéndola y ajustando las cuatro esquinas de

forma que no tenga arrugas. 6. Extender la sábana, con el dobladillo hacia arriba, haciendo cartera en las

esquinas inferiores. 7. Colocar la colcha siguiendo el mismo procedimiento de la sábana superior o

estandar con el borde superior por encima de ésta. 8. Poner funda a la almohada y dejarla sobre la cabecera de la cama.

OBSERVACIONES

- Según necesidades de la unidad, se colocará una tercera sábana clínica doblada a y un hule clínico.

- Las incubadoras deberán prepararse con las condiciones óptimas de humedad y temperatura. Las cunas térmicas deberán también estar a la temperatura adecuada.

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2.- ASEO DEL PACIENTE ENCAMADO

a) HIGIENE DE GENITALES

OBJETIVO

Mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir infecciones. Material

- Bolsa para residuos. - Esponja sin jabón. - Guantes. - Jabón neutro. - Pañal. - Papel higiénico. - Registros.

Equipo

- Palangana o riñón. - Toalla.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación. 6. Proteger al paciente de las caídas. 7. Colocarse los guantes. 8. Preparar agua a temperatura adecuada. 9. Colocar al paciente en decúbito supino (G – 3). 10. Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con la sábana. 11. Retirar pañal si lo tuviera.

En el varón:

a) Retraer el prepucio del pene del paciente y lavar el glande. Enjuagar; pero no secar, ya que la humedad lubrica e impide la fricción.

b) Devolver el prepucio a su posición para evitar edema y lesión tisular. c) Limpiar la parte superior y los lados del escroto. Enjuagar y secar. d) Poner al paciente en decúbito lateral (G – 3.2) e) Limpiar la parte inferior del escroto y región anal. Enjuagar y secar bien.

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En la mujer:

a) Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede por sí misma.

b) Separar las piernas de la paciente. c) Separar los labios vulvares con una mano y lavar con la otra, limpiando de

adelante hacia atrás el periné (para evitar contaminar la uretra o la vagina). d) Enjuagar y secar bien con la toalla. e) Colocar a la paciente en decúbito lateral (G – 3.2). f) Limpiar el área rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento. g) Proceder de la misma manera para enjuagar y secar.

12. Colocar pañal si lo precisa. 13. Dejar al paciente en posición adecuada y cómoda, permitiendo un fácil acceso al

timbre y objetos personales. 14. Recoger material. 15. Retirarse los guantes. 16. Realizar lavado de manos. 17. Anotar en los registros de Enfermería posibles incidencias.

3.- CAMBIO DE ROPA DEL PACIENTE ENCAMADO OBJETIVO

Realizar el cambio de ropa de cama para satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente. Material

- Bolsa para ropa sucia. - Guantes. - Hule clínico - Registros.

Equipo

- Almohadas. - Colcha. - Fundas de almohadón. - Funda de Colchón. - Manivela. - Manta. - Sábanas (3).

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PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación. 6. Proteger al paciente de las caídas 7. Colocarse los guantes. 8. Poner la cama en posición horizontal, si el paciente lo tolera. 9. Aflojar ropa de cama. 10. Retirar colcha y manta. Si están sucias, depositarlas en el carro para ropa sucia. 11. Dejar la sábana superior sobre el paciente para que no quede descubierto. 12. Colocar al paciente en decúbito lateral (G - 3.2). 13. Enrollar la sábana sucia hacia el centro de la cama. 14. Colocar la sábana inferior limpia enrollándola hasta el centro de la cama y fijando

las dos esquinas. 15. Colocar la entremetida y hule clínico, si precisa siguiendo la misma técnica. 16. Volver al paciente hacia el lado limpio, retirando la sábana sucia, entremetida y

hule clínico si lo hubiera, depositándolas en las bolsas de ropa sucia y residuos respectivamente.

17. Estirar la sábana y la entremetida evitando arrugas, remeterlas debajo del colchón y efectuar el doblez de las dos esquinas restantes.

18. Poner al paciente en decúbito supino (G - 3). 19. Extender la sábana superior limpia sobre el paciente, retirando la sucia y

depositándola en la bolsa de ropa sucia. 20. Colocar colcha y manta si precisa. 21. Doblar la parte superior de la sábana por encima de la colcha. 22. Remeter con holgura la sábana encimera y colcha en los pies de la cama para

evitar decúbitos y posturas inadecuadas. 23. Quitar el almohadón sucio y sustituirlo por uno limpio. 24. Colocar la almohada por debajo de la cabeza del paciente. 25. Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso al

timbre y objetos personales. 26. Recoger el material. 27. Retirarse los guantes. 28. Realizar lavado de manos. 29. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Se tendrá en cuenta las posibles patologías que impidan emplear esta técnica.En algunos casos se procederá a levantar al enfermo en bandeja, y se cambiará la ropa desde la cabeza a los pies.

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4.- LAVADO DE CABEZA EN LA CAMA

OBJETIVO Proporcionar al paciente encamado el aseo necesario para mantener la higiene del pelo y cuero cabelludo. Material

- Bolsa para ropa sucia. - Champú. - Crema suavizante. - Hule clínico. - Guantes. - Registros. - Torundas de algodón.

Equipo

- Cepillo de cabello. - Palangana o lavacabezas. - Recipiente para el agua limpia. - Toalla.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Mantener la temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación. 6. Proteger al paciente de las caídas. 7. Colocarse los guantes. 8. Poner la cama en posición horizontal, si el paciente lo tolera. Colocar al paciente

en decúbito supino (G – 3). 9. Retirar la cabecera de la cama en caso de que sea posible. 10. Desplazar al paciente para que la cabeza quede en el borde de la cama. Si no

es posible, situar al paciente en diagonal sobre la cama, en el borde lateral. 11. Colocar el empapador- cubrecamas de protección debajo de los hombros del

paciente. 12. Poner una toalla alrededor del cuello y las torundas de algodón taponando los

oídos. 13. Colocar el lavacabezas o palangana debajo de la cabeza del paciente y realizar

el lavado. 14. Humedecer el cabello con abundante agua, retirando todos los restos del

champú. 15. Aplicar la crema suavizante si lo precisa y aclarar posteriormente. 16. Secar bien con toalla y peinar.

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17. Retirar las torundas de algodón. 18. Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso al


OBSERVACIONES

- El lavado de cabeza puede estar contraindicado en algunos casos: - Aumento de la presión intracraneal. - Perdida de líquido cefalorraquídeo. - Incisiones abiertas en cuero cabelludo. - Lesiones cervicales. - Traqueotomías. - Dificultad respiratoria. - En pacientes que presentan pediculosis (piojos) en el cuero cabelludo, se utilizará el

procedimiento de desparasitación de Medicina Preventiva.

5.- HIGIENE BUCAL OBJETIVO

Mantener la cavidad oral del paciente limpia para evitar sequedad, malos olores y prevenir infecciones. Material

- Bolsa para residuos. - Cepillo de dientes. - Abatelenguas de madera. - Gasas estériles. - Cubre boca. - Guantes. - Material de aspiración si precisa. - Pasta dental o bicarbonato de sodio en polvo. - Registros. - Vaselina. - Vaso desechable. - Antiséptico bucal.

Equipo

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- Equipo de aspiración si precisa. - Riñón. - Toalla.

PROCEDIMIENTO Valorar la autonomía del paciente y potenciar el autocuidado. En pacientes autónomos: informar y facilitar el material necesario para la higiene. En pacientes conscientes que precisen ayuda se actuará de la siguiente manera:

a) Realizar lavado de manos. b) Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. c) Informar al paciente. d) Preservar la intimidad del paciente. e) Colocarse guantes y cubre boca. f) Colocar al paciente sentado o semiincorporado. g) Colocación de toalla alrededor del cuello. h) Aspirar secreciones si es necesario. i) Cepillar dientes, lengua y encías, si el paciente lo tolera. j) Enjuagar con antiséptico diluido en agua.

En pacientes con la conciencia disminuida, el procedimiento variará en los siguientes puntos: a) Colocar al paciente con la cabeza lateralizada. b) Enrollar una gasa alrededor de un abatelengua formando una torunda. c) Empapar con antiséptico y escurrir bien la gasa en los bordes del vaso. d) Limpiar bien toda la cavidad oral. e) Secar labios y aplicar vaselina.

Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso al Timbre y objetos personales. Recoger el material. Retirar guantes y mascarilla. Realizar lavado de manos. Anotar en registros de Enfermería. OBSERVACIONES

- Si el paciente lleva prótesis, retirar y limpiar, manteniéndola en un recipiente con agua fría hasta su próxima utilización.

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6.- HIGIENE DE LOS OJOS

OBJETIVO Proporcionar al paciente el aseo necesario para mantener los ojos limpios y húmedos, previniendo la aparición de infecciones. Material

- Gasas estériles. - Jeringas de 10 cc. estériles. - Guantes. - Registros. - Solución salina o fisiológica.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente en decúbito supino (G - 3) o Fowler (G - 3.3) 6. Colocarse los guantes. 7. Cargar las jeringas con Solución salina 8. Abrir los párpados del paciente con los dedos de una mano. Con el otro proceder

a la limpieza del ojo, instilando la solución desde el lagrimal hacia fuera (usar una jeringa estéril para cada ojo).

9. Secar con una gasa estéril cada ojo. 10. Cerrar suavemente los párpados. 11. Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso al


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OXIGENACIÓN CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- OXIGENOTERAPIA

OBJETIVO Proporcionar al paciente la concentración de oxigeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. Material

- Puntas nasales (adultos / pediátrica). - Humidificador con adaptador o frasco humidificador. - Lubricante. - Mascarilla de oxígeno de concentración variable (adultos / pediátrica). - Registros de Enfermería. - Tuvo oxígeno. - Ventitubo.

Equipo

- Carpa de O2. - Toma de oxigeno.

PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente del procedimiento. 2. Colocar al paciente en la postura más adecuada, elevando la cabecera de la

cama / cuna. 3. Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, coloración de la piel y mucosas

y observar la frecuencia respiratoria. 4. Ajustar la concentración de oxigeno en el fluometro. 5. Comprobar el nivel de agua en el frasco humidificador. 6. Comprobar la efectividad del sistema.

a) ADMINISTRACION DE OXIGENO MEDIANTE MASCARILLA

OBJETIVO Proporcionar al paciente la concentración de oxigeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. Material

- Humidificador con adaptador o frasco humidificador. - Mascarilla de oxígeno de concentración variable (adultos/pediátrica). - Registros de Enfermería. - Tubo de oxígeno.

Equipo

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- Fluometro de oxígeno. - Toma de oxigeno o bala.

PROCEDIMIENTO

1. Aplicar el procedimiento de oxigenoterapia. 2. Comprobar y ajustar la concentración de 02 prescrito en la mascarilla. 3. Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, evitando presiones

excesivas. 4. Evitar las fugas de 02 hacia los ojos para impedir la posible aparición de

conjuntivitis. 5. Mantener higiene diaria de la mascarilla. 6. Anotar en registros de Enfermería.

2.- CUIDADOS RESPIRATORIOS OBJETIVO Enseñar al paciente ejercicios respiratorios que favorezcan la expectoración y la disminución de la disnea, así como prevenir posibles complicaciones. Detectar cuando el paciente necesita ser derivado a la Unidad de Fisioterapia Respiratoria. Material

- Espirómetro. - Registros de Enfermería. Equipo

- Almohadillas ó almohada. PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente. 2. Comprobar la permeabilidad de los orificios nasales antes de iniciar los ejercicios. 3. Solicitar al paciente que respire lentamente y relajado, efectuando la inspiración por

la nariz y la espiración lenta por la boca, que ha de durar el doble de tiempo que la inspiración.

4. Anotar en registros de Enfermería.

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3.- RESPIRACION DIAFRAGMATICA

OBJETIVO Educar al paciente para que utilice el diafragma como estructura principal de la respiración. Material

- Registros de Enfermería. Equipo - Almohadillas ó almohada. PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente. 2. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente. 3. Colocar al paciente en decúbito supino (G – 3) y rodillas ligeramente flexionadas,

con una mano, en la parte superior del abdomen y la otra en el tórax. 4. Instruir al paciente para que haga una Inspiración lenta y profunda, a través de la

nariz, de forma que, con la mano sobre el abdomen, se sienta la distensión del mismo, hasta llegar al máximo. En este momento comenzará a liberar el aire con la boca ligeramente abierta (como empañando un cristal).

5. Espirar lentamente hasta advertir que el abdomen, está vacío. 6. Anotar en registros de Enfermería.

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4.- TOS ASISTIDA

OBJETIVO

Provocar la expectoración del paciente mediante el estímulo previo de la tos. Material

- Bolsa para residuos. - Registros de Enfermería. - Toallas.

Equipo


1. Informar al paciente. 2. Situar al paciente sentado y con el cuerpo ligeramente inclinado hacia adelante. 3. Comunicar al paciente que inspire lenta y profundamente por la nariz 2 ó 3 veces,

expulsando el aire por la boca 2 veces, y a la tercera deberá toser. Repetir hasta que sea efectiva la tos.

4. Anotar en registros de Enfermería la efectividad del procedimiento. OBSERVACIONES

- Procurar la estimulación de la ingesta líquida si no existe contraindicación.

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5. DRENAJE POSTURAL OBJETIVO Facilitar que las secreciones pulmonares drenen pasivamente, hacia los bronquios principales y traquea, para que el paciente pueda expulsarlas al exterior con la tos, manteniendo permeables las vías aéreas. Material


Equipo


1. Informar al paciente del procedimiento. 2. Inducir al paciente, previamente al inicio de la maniobra, a toser y respirar

profundamente. 3. Colocar al paciente en la posición adecuada, según el segmento a drenar. Dicho

segmento deberá tener una posición más elevada, con relación al bronquio principal.

4. Realizar 2-3 veces al día y nunca después de las comidas. 5. Aplicar los procedimientos de percusión y/o vibración, si las secreciones son muy

espesas, durante el drenaje postural. 6. Anotar en registros de Enfermería, la efectividad del procedimiento, cantidad y

características de las secreciones. OBSERVACIONES

Las principales indicaciones para el drenaje postural son: - Absceso pulmonar - Bronquitis crónica - Bronquiectasias - Fibrosis quística.

La posición de Trendelemburg, puede estar contraindicada en algunas situaciones, por lo que debemos solicitar la ratificación de la orden al médico encargado, en presencia de:

- Hipertensión arterial - Insuficiencia cardiaca - Patología intracraneal - Distensión abdominal.

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6.- CLAPPING-DRENAJE POR PERCUSION

OBJETIVO

Desprender y desplazar mecánicamente las secreciones adheridas a las paredes bronquiales del paciente, para que puedan ser movilizadas y expulsadas. Material


Equipo


1. Realizar lavado de manos 2. Informar al paciente del procedimiento. 3. Poner un paño en la zona a tratar para no efectuar el contaco directo sobre la

piel. 4. Colocar al paciente de la forma más cómoda dependiendo de la zona a drenar. 5. Colocar las manos ahuecadas con los dedos flexionados y unidos. 6. Realizar una percusión de forma rítmica, sobre el área deseada con movimientos

de las manos en las bases de los pulmones. 7. Realizar esta técnica durante 3-4 minutos, descansar y repetir. Se aplicará

cuantas veces sea necesario. 8. Evitar la percusión sobre la columna vertebral, esternón, área renal, hígado y

zonas de lesión cutánea o fractura. 9. Anotar la técnica aplicada y efectividad de la misma en los registros de

Enfermería. OBSERVACIONES

• Este procedimiento debidamente realizado no debe producir dolor. • Está contraindicado en los siguientes casos:

- Cirugía cardiovascular. - Cirugía torácica. - Derrame pleural - Durante las primeras 24 horas tras broncoscopias. - Enfermedades con bullas enfisematosas. - Enfermedades con osteoporosis. - Fracturas costales. - Hemoptisis. - Neumotórax.

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7.- DRENAJE POR VIBRACIÓN

OBJETIVO

Desprender y desplazar las secreciones adheridas a las paredes bronquiales, para que puedan ser movilizadas y expulsadas por el paciente. Material

- Bolsa para residuos. - Guantes. - Registros de Enfermería. - Toallas.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos 2. Informar al paciente de la técnica a realizar. 3. Colocar al paciente en decúbito lateral (G – 3.2), alternando derecho e izquierdo

y dependiendo del segmento, que queremos drenar. Alternar el Trendelemburg (G – 3.4), con posición semisentado o Fowler (G – 3.3).

4. Adaptar la mano sobre la zona a tratar (mano plana y dedos ligeramente separados), realizando una presión vibratoria que se transmita al pulmón.

5. Realizar siempre la vibración coincidiendo con la expiración del paciente, de tener la vibración durante la inspiración siguiente.

6. Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.

7. Anotar en registros de Enfermería. OBSERVACIONES • Este contraindicado en los siguientes casos:

- Durante las primeras 24 horas tras broncoscopias. - Fracturas costales. - Hemoptisis. - Neumotórax.

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ELIMINACIÓN CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- MEDICION DE DIURESIS

OBJETIVO

Conocer la cantidad de orina eliminada por el paciente durante un tiempo determinado. Material

- Bolsa de orina. - Bolsa de orina pediátrica. - Guantes. - Pañal en caso necesario (adultos / pediátrico). - Registros de enfermería. - Soporte para bolsa.

Equipo

- Botella. - Copa graduada.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente para que no miccione en el W.C. 3. Colocarse los guantes. 4. Verter la orina de la botella o en la copa graduada graduada directamente y

medirla. 5. Desechar en el W.C. 6. Retirarse los guantes. 7. Realizar lavado de manos. 8. Anotar en registros de enfermería.

OBSERVACIONES

Si el paciente está sondado, anotar la cantidad de la bolsa en la gráfica y cambiarla por otra, salvo cuando la cantidad sea inferior a 100 cc que se medirá en la copa.

En niños que no controlan esfínteres, se medirá la orina por el sistema de doble pesada: - Pesar el pañal seco. - Pesar el pañal mojado. - Restar el 1º al 2º y anotar la cantidad en la gráfica.

a) COLOCACIÓN Y RETIRADA DEL COMODO

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OBJETIVO

Facilitar la eliminación urinaria e intestinal del paciente encamado. Material

- Húle clínico. - Esponja. - Guantes. - Jabón. - Material del procedimiento, si es necesario. - Papel higiénico. - Registros de Enfermería. - Toallas.

Equipo

- Copa graduada. - Cómodo. - Equipo del procedimiento, si es necesario. - Palangana. - Toalla.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preservar intimidad. 3. Colocarse guantes. 4. Preparar material y trasladarlo al lado del enfermo. 5. Informar al paciente. 6. Ofrecer el orinal (pato) si el paciente es hombre. 7. Colocar húle clínico si el paciente lo precisa.

PACIENTES CON MOVILIDAD PACIENTES SIN MOVILIDAD

a) Colocar al paciente en decúbito supino (G – 3), con la cabecera de la cama elevada. b) Retirar la ropa de cama. c) Pedir al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas. d) Colocar la mano más cercana debajo del sacro para ayudar en la elevación. e) Introducir el cómodo bajo los glúteos y asegurar que esté bien centrada. a) Colocar la cama del paciente en posición horizontal. b) Retirar la ropa de cama. c) Ayudar al paciente para que se ponga en decúbito lateral (G – 3.2). d) Colocar el cómodo bajo las nalgas apoyando el lateral de esta en la cama. e) Girar al paciente sobre su espalda con el cómodo firmemente colocado en las nalgas. f) Comprobar que el cómodo esté centrado bajo el paciente. g) Elevar la cabecera para su comodidad, sino esta contraindicado.

8. Proceder según movilidad del paciente:

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9. Cubrir al paciente con la sabana superior. 10. Proporcionar el papel higiénico. 11. Dar tiempo y proporcionar el timbre para que avise al finalizar. 12. Retirarse los guantes. 13. Realizar lavado de manos. 14. Colocarse los guantes. 15. Retirar el cómodo y trasladarlo al sitio destinado para la limpieza. 16. Ayudar en la limpieza y/o higiene de los genitales, si es necesario. 17. Cambiar el húle clínico y la sábana clínica si es necesario y dejar la ropa de cama

bien colocada. 18. Ayudar o proporcionar el material para la higiene de las manos. 19. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 20. Verter la orina del cómodo en la copa graduada y medirla si es necesario. 21. Desechar en el W.C. 22. Depsositar el cómodo en el lugar correspondiente para su limpieza y

desinfección. 23. Recoger el material. 24. Retirarse los guantes. 25. Realizar lavado de manos. 26. Anotar en registros de Enfermería la diuresis y características de la orina y las

heces, si es necesario. OBSERVACIONES

- En pacientes pediátricos, ancianos...valoraremos su seguridad y aplicaremos el procedimiento de Prevención de caídas.

2.- CATETERISMO VESICAL PERMANENTE EN LA MUJER OBJETIVO Acceder a la vejiga de la paciente mediante una sonda uretral con fines diagnósticos y / o terapéuticos. Material

- Antiséptico diluido. - Bolsa de orina. - Tela adhesiva. - Gasas estériles. - Guantes. - Jeringa de 10 cc. - Lubricante. - Campos estériles. - Registros.

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- Sonda vesical foley del Nº adecuado. Equipo

- Batea. - Biombo. - Pinza clamp de plástico. - Soporte para bolsa de diuresis.

PROCEDIMIENTO

Igual que (E-2) excepto: 1. Introducir la sonda vesical abriendo la vulva de la paciente y colocando el pulgar

e índice de la mano no dominante entre los labios menores. 2. Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla con sua vidad

después de identificar el meato urinario (no insistir si existiera obstrucción o dificultad).

OBSERVACIONES

- En caso necesario fijar la sonda en cara interna del muslo. En el caso de sonda sin balón se fijará con una seda y esparadrapo.

- Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones. - Realizar pinzamientos intermitentes en caso de retención urinaria. - Avisar al facultativo si transcurrida una hora después del sondaje no presentase orina.

a) CATETERISMO VESICAL TRANSITORIO EN LA MUJER

OBJETIVO Acceder a la vejiga de la paciente mediante una sonda uretral para vaciar su contenido. Material

- Antiséptico diluido. - Bolsa de orina. - Gasas estériles. - Guantes. - Lubricante. - Campos estériles. - Registros. - Sonda vesical foley del Nº adecuado.

Equipo

- Riñón o pana. - Biombo.

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- Pinza de clamp de plástico. - Soporte para bolsa de orina.

PROCEDIMIENTO

1. Igual que, retirando la sonda una vez evacuada la orina.

3.- CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATETERISMO VESICAL OBJETIVO Mantener la permeabilidad de la sonda vesical para prevenir obstrucciones e infecciones. Material

- Antiséptico diluido. - Jeringas. - Material de los Procedimientos si es necesa rio. - Registros. - Solución salina (100 cc.)

Equipo

- Equipo de los Procedimientos, si es necesario.

PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad. 5. Colocarse los guantes. 6. Lavar los genitales diariamente y cada vez que se precise. 7. Lavar la sonda externamente eliminando los restos acumulados. 8. Comprobar la permeabilidad de la sonda. 9. Cambiar el equipo de drenaje frecuentemente, conservando las condiciones de

asepsia. 10. Clampar la sonda y sustituir la bolsa por una nueva. 11. Cambiar la sonda cada 4 semanas aproximadamente. 12. Efectuar el cambio cada 8 semanas si es de silicona. 13. Realizar lavado vesical en caso de obstrucción: introducir de 30 a 50 ml de

Solución salina (10 a 15 ml en niños). 14. Aspirar suavemente o conectar la sonda a la bolsa para comprobar

permeabilidad. 15. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 16. Recoger el material. 17. Retirarse los guantes.

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18. Realizar lavado de manos. 19. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones. - Observar la piel y meato urinario asegurándonos que no presenta enrojecimiento,

erosión o inflamación. - Evitar decúbitos de la sonda. - Mantener la bolsa por debajo del nivel vesical. - Comprobar que el paciente no presenta dolor. - Observar si hay hematuria. - Observar que el sistema no tenga fugas. - Educar al paciente/ familia en el autocuidado y mantenimiento del sondaje.

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a) RETIRADA DE LA SONDA VESICAL PERMANENTE

OBJETIVO Extraer la sonda vesical permanente cuando el paciente no la necesite, esté obstruida o en posición incorrecta, evitando complicaciones. Material

- Bolsa para residuos. - Copa graduada. - Húle clínico. - Gasas no estériles. - Guantes. - Jeringa. - Registros.

Equipo

- Charola

PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar todo el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar la intimidad. 5. Colocarse los guantes. 6. Colocar al paciente en decúbito supino (G - 3) con las piernas ligeramente

separadas cuando el paciente sea mujer. 7. Colocar el húle clínico deslizándolo por debajo de los glúteos del paciente. 8. Extraer mediante la jeringa el contenido del globo de la sonda vesical. 9. Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarla suavemente, depositándola

en la bolsa para residuos. 10. Ofrecer el orinal o el cómodo al paciente si precisa. 11. Comprobar que el volumen de orina en cada micción después de retirada la

sonda es adecuado. 12. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 13. Recoger el material. 14. Retirarse los guantes. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en registros de enfermería.

OBSERVACIONES

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- Aumentar la ingesta de líquidos si no esta contraindicada disminuirá el malestar y estimulará la producción de la orina.

- Si el paciente no ha orinado entre 6 y 8 horas después de la retirada de la sonda, valorar los signos de retención urinaria y comunicarlo al médico, así como cualquier incidencia que se hubiera producido.

- La reeducación vesical no esta bien documentada y puede incrementar el riesgo de infección por lo que no se recomienda.

4. ENEMA DE LIMPIEZA

OBJETIVO Facilitar la evacuación de las heces mediante la introducción de una solución a través del recto del paciente. Material

- Material de los procedimientos. - Registros. - Solución a irrigar.

Equipo

- Cómodo. - Equipo del procedimiento. - Irrigador. - Pinza de clamp. - Tripie o portasueros.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar la solución prescrita con el agua a temperatura templada. 3. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 4. Informar al paciente del procedimiento. 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Colocar al paciente en posición de Sims (G – 4). 7. Colocarse los guantes. 8. Realizar higiene de los genitales y de la zona anal si es necesario. 9. Colocar el sistema de enema sobre el soporte a una altura de 35 cm por encima

del ano. 10. Colocar el húle clínico debajo de las caderas y nalgas del paciente. 11. Conectar la sonda rectal al sistema de irrigación. 12. Purgar y pinzar el sistema. 13. Realizar la técnica de sondaje rectal. 14. Despinzar el sistema y administrar la solución. 15. Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la solución. 16. Informar al paciente que debe retener la irrigación durante 5 -10 minutos.

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17. Facilitar el acceso al cuarto de baño o colocarle el cómodo. 18. Observar el aspecto de las heces. 19. Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal, si es necesario. 20. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales.

21. Recoger el material. 22. Retirarse los guantes. 23. Realizar lavado de manos. 24. Anotar en registros de enfermería.

OBSERVACIONES

- Si el paciente no puede retener la solución, se le deberá colocar el cómodo. - La longitud de la sonda a introducir será:

Adultos: de 18, 20 ó 22 Fr.

Niños: de 10 a 14 Fr.

Lactantes: de 5 a 8 Fr. - La altura del irrigador en niños y lactantes será de 7,5 a 15 cm. - Los preparados comerciales se administrarán directamente con la cánula lubricada,

comprimiendo el envase hasta su total vaciado.

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5.- ELIMINACION FECAL

OBJETIVO Facilitar al paciente la evacuación intestinal diaria, con medidas higiénico – dietéticas. MATERIAL / EQUIPO Material

- Guantes. - Material procedimiento. - Papel higiénico. - Registros.

Equipo

- Cómodo. - Toalla.

PROCEDIMIENTO

1. Proporcionar dietas ricas en fibra y líquidos abundantes, si no está contraindicado.

2. Incentivar al paciente para que camine o se mueva en la cama. 3. Preservar la intimidad y facilitar el acceso al cuarto de baño. 4. Colocar al paciente el cómodo, si está encamado. 5. Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal si es necesario. 6. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 7. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- En caso de no ser efectivas estas medidas higiénico-dietéticas, comunicarlo al médico.

6.- ASPIRACION GASTRICA CONTINUA

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OBJETIVO

Vaciar o descomprimir el estómago del paciente mediante aspiración suave o por gravedad de gases o contenido gástrico. Material

- Agua o solución fisiológica. - Bolsa de orina. - Bolsa p /sistema aspiración. - Guantes. - Jeringa asepto de 60 ó 90 cc. - Material del procedimiento. - Registros. - Tuvo para aspiración.

Equipo

- Aspirador eléctrico intermitente. - Equipo del procedimiento. - Soporte para sistema de aspiración. - Toma de aire.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar el procedimiento del sondaje nasogástrico. 2. Ajustar el manómetro a la presión adecuada, en caso de que se utilice aspirador. 3. Conectar la sonda al equipo de aspiración o a bolsa de caída libre. 4. Vigilar la permeabilidad de la sonda: el líquido fluye lentamente por la sonda. 5. Movilizar en caso de detectar obstrucción por posibles adherencias o

acodamientos. 6. Hacer lavados de la sonda en caso de obstrucción (introducir solución

fisiológica). 7. Comprobar la permeabilidad con la jeringa. 8. Recoger el material. 9. Retirarse los guantes. 10. Realizar lavado de manos. 11. Anotar en los registros las características y cantidad del drenado.

OBSERVACIONES

- Si el contenido gástrico aspirado presenta aspecto en posos de café, se comunicará al médico de inmediato.

7.- BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LIQUIDOS

OBJETIVO

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Conocer la cantidad de líquidos administrados (ingeridos e intravenosos) y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para la valoración del equilibrio hidroelectrolítico. Material

- Material del procedimiento - Registros.

Equipo

- Equipo del procedimiento - Báscula.

PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente. 2. Medir y registrar todas las entradas de líquido: con las comidas, medicación oral,

líquidos parenterales, I. V., hemoderivados, NEDC, NPT... 3. Medir y registrar todas las salidas, orina, drenajes, deposiciones líquidas, sudor,

vómitos, aspiración gástrica. 4. Pesar al paciente para valorar pérdidas insensibles, si su estado lo permite cada

24 horas. 5. Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la

fórmula siguiente:

P. I. = Peso x nº de horas 2

6. Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar balance, contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir.

7. Anotar fecha y hora de comienzo y finalización del control. OBSERVACIONES

- Valorar el estado de piel y mucosas, color de la orina, y valorar la aparición de Edemas. - Como norma general, el balance se hará en un tiempo de 24 horas, salvo criterio del

médico.

8.- CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO OBJETIVO

Mantener el estoma en condiciones de higiene y la integridad de la piel periestomal en el paciente ostomizado.

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Material

- Bolsas para drenaje de ostomÍa. - Bolsa para residuos. - Húle clínico. - Gasas. - Guantes. - Jabón. - Registros de Enfermería.

Equipo

- Carro de curas. - Palangana. - Tijeras. - Toalla.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Preservar intimidad. 4. Informar al paciente. 5. Colocar al paciente en decúbito supino con el abdomen descubierto. 6. Colocarse los guantes. 7. Proteger la ropa de la cama con un húle clínico. 8. Retirar suavemente la bolsa usada (evitando tracciones de la piel), desde la parte

superior a la inferior (para evitar derrames). 9. Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en agua. 10. Limpiar el estoma y la zona circundante con agua templada y si es necesario

utilizar un jabón neutro suave. 11. Secar bien el estoma y la piel circundante. 12. Observar el aspecto de la estoma y la zona de alrededor. Éste debe estar

sonrosado y húmedo. 13. Seleccionar la bolsa apropiada a las características de la ostomía (abiertas,

cerradas, de dos piezas...). 14. Dejar 2 o 3 mm. entre la barra del estoma y la bolsa. 15. Pegar la bolsa pegando el adhesivo desde la parte inferior a la superior. 16. Retirarse los guantes. 17. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 18. Retirar el material. 19. Anotar en registros: cantidad, aspecto, textura, color de las heces y aspecto del

estoma. OBSERVACIONES

- Cuando la bolsa haya que cambiarla frecuentemente se aconseja utilizar sistemas de doble pieza (placa aro – bolsa colectora o un dispositivo de una pieza abierta con pinza) para evitar dermatitis de la piel circundante.

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- En la ileostomía se tendrá especial cuidado de la piel circundante. Se podrá utilizar pomada protectora.

- Las bolsas se cambiaran cuantas veces sea necesario cuando presenten fugas.

TERMORREGULACIÓN CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPOTERMIA OBJETIVO

Aplicar medios físicos y / o administrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente se eleve hasta su valor normal. Material

- Bebidas calientes. - Compresas. - Medicación prescrita. - Guata. - Pañales. - Registros.

Equipo

- Lámpara o foco de calor. - Manta. - Manta térmicasi existiera. - Ropa de cama. - Termómetro clínico. - Termómetro rectal.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar material y trasladarlo al lado del enfermo. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad. 5. Tomar temperatura para confirmar la hipotermia. 6. Mantener la ropa de cama limpia y seca. 7. Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales... 8. Aplicar medios físicos externos:

a) Manta, manta eléctrica si la hubiera. b) Foco o flexo de calor. c) Compresas calientes. d) Aumentar la Tª ambiente. e) Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes con algodón o huata.

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9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y por tanto

la pérdida de calor, proporcionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbono que no contengan alcohol ni cafeína (son potentes diuréticos).

10. Administrar la medicación prescrita, que puede incluir perfundir líquidos por vía IV templados.

11. Extremar las medidas de prevención. 12. Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales. 13. Controlar la Tª, FC, FR, P. Arterial y Diuresis con frecuencia. 14. Recoger el material. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en registros de enfermería.

OBSERVACIONES

- Tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, reflejándolo en los registros.

- En pacientes pediátricos se vigilará frecuentemente el pañal y se cambiará si es necesario.

- No se aplicarán los medios físicos directamente sobre la piel, se pondrá ropa de cama entre éstos y el paciente.

- Se controlará el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para evitar quemaduras.

- Se le retirarán al paciente todos los objetos metálicos (joyería...), éstos se calientan muy rápido y pueden ocasionar quemaduras.

2.- CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPERTERMIA

OBJETIVO

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Aplicar medios físicos y / o administrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente disminuya hasta su valor normal. Material

- Bebidas. - Compresas. - Húle clínico. - Hielo. - Medicación prescrita. - Pañales. - Registros.

Equipo

- Bolsa para hielo. - Palangana. - Ropa de cama. - Termómetro clínico. - Termómetro rectal.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar material y trasladarlo al lado del enfermo. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad. 5. Tomar temperatura para confirmar la hipertermia. 6. Destapar al paciente. 7. Aplicar medios físicos externos:

a) Compresas frías en axilas, frente, ingles, huecos poplíteos, flexura del codo... b) Baño con esponja. c) Bolsa con hielo. d) Mantener la Tª ambiente aproximadamente entre 20º y 22º C.

8. Administrar la medicación prescrita. 9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación procurando

que no contengan hidratos de carbono. 10. Vigilar la Tª, FC, FR, P. Arterial, Diuresis y Nivel de conciencia, con frecuencia. 11. Mantener la ropa de cama, apósitos, vendajes y pañales, limpios y secos. 12. Recoger el material. 13. Realizar lavado de manos. 14. Anotar en registros de enfermería.

OBSERVACIONES

- Tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, reflejándolo en los registros.

- En pacientes pediátricos la hipertermia puede producir convulsiones. Evitar descensos bruscos en la Tª, éstos pueden provocar el mismo efecto.

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- No aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel, se cubrirán con ropa de cama y no permanecerán más de 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras.

MOVILIZACIÓN CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- VALORACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LA NECESIDAD DE ACTIVIDAD – EJERCICIO

OBJETIVO

Identificar si existe alteración de la actividad-ejercicio en el paciente y prestar los cuidados adecuados. Material

- Registros. Equipo

- Dispositivos de ayuda: andador, bastón, muletas.

PROCEDIMIENTO

1. Preservar la intimidad del paciente. 2. Crear un ambiente adecuado para realizar la valoración. 3. Observar las limitaciones de la actividad-ejercicio del paciente. 4. Registrar en la hoja de valoración la información obtenida. 5. Planificar los cuidados derivados de las alteraciones detectadas:

a) Fomentar el ejercicio en el paciente considerando sus limitaciones. b) Instruir al paciente para que realice las actividades apropiadas en

función de su estado físico o de su salud. c) Prestar ayuda al paciente para conseguir el nivel de actividad-ejercicio

adecuado. d) Advertir al paciente de los peligros existentes al sobrestimar sus

posibilidades (riesgo de mareos, inestabilidad, limitación funcional). e) Proporcionar los dispositivos de ayuda disponibles para facilitar la

actividad- ejercicio (andador, muletas, bastón). 6. Hacer partícipe a la familia en los cuidados. 7. Comunicar al médico la conveniencia de remitir al paciente al servicio de

Rehabilitación si está indicado.

2.- MOVILIZACION DEL PACIENTE

OBJETIVO

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Proporcionar las posiciones más adecuadas al paciente encamado y prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios.) Material

- Guantes. - Registros.

Equipo

- Almohadas según necesidades. - Arco. - Cama articulada. - Manivela de cama. - Sábana estandar a modo de entremetida. - Silla.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocarse los guantes. 6. Colocar la cama en posición adecuada. 7. Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas

repentinas o bruscas. 8. Proteger las vías, drenajes y dispositivos que pudiera tener el paciente al

movilizarlo. 9. Evitar la presión prolongada sobre la misma zona. 10. Aplicar medidas preventivas de seguridad. 11. Dejar al paciente cómodo y si es posible, facilitarle el acceso al timbre y objetos

personales. 12. Retirar el material. 13. Retirarse los guantes. 14. Realizar lavado de manos. 15. Anotar en los registros de enfermería.

OBSERVACIONES

- Se valorará la necesidad de participación de uno o varios colaboradores para la movilización del paciente.

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- El personal que intervenga en la movilización del paciente usará técnicas preventivas de mecánica corporal.

3.- POSICIÓN DEL PACIENTE

a) POSICIÓN DEL PACIENTE SUPINO

OBJETIVO

Colocar al paciente en la posición indicada para favorecer su comodidad, realizarle algún cuidado y / o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, perdida del tono muscular, trastornos circulatorios). Material


Equipo

- Almohadas. - Cama articulada - Manivela de cama. - Sábana estandar a modo de entremetida

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada. 6. Colocar al paciente tendido sobre su espalda con las piernas extendidas y los

brazos alineados, guardando el eje longitudinal. 7. Colocar la almohada bajo la cabeza. 8. Cuando el paciente se desplace por gravedad hacia los pies de la cama, subirlo

hacia la cabecera de la siguiente manera (2 personas):

a) Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros. b) Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre

la cama. c) Indicar al paciente que colabore ejerciendo presión con los

pies a la vez que lo desplazamos hacia la cabecera. * En los pacientes que no puedan colaborar:

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a) Colocar una sábana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde los hombros hasta los muslos.

b) El personal se situará a cada lado del paciente y, con la ayuda de la sábana, se desplazará al paciente hacia la cabecera de la cama, evitan do así movimientos de fricción.

9. Elevar la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente. 10. Retirar el material. 11. Realizar lavado de manos. 12. Anotar en los registros de Enfermería

OBSERVACIONES

- Se tendrá precaución en el occipucio, omoplatos, codos, sacro, cóxis talones y dedos de los pies.

- Utilizar medidas preventivas según procedimiento.

b) POSICIÓN DEL PACIENTE ENCAMADO – PRONO

OBJETIVO



Equipo

- Almohadas. - Cama articulada. - Manivela de cama. - Sábana estandar a modo de entremetida.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada. 6. Colocar al paciente en posición extendida sobre el tórax y abdomen con la

cabeza apoyada sobre una almohada pequeña. 7. Colocar una almohada pequeña debajo del abdomen del paciente por debajo del

diafragma. 8. Apoyar los brazos en posición flexionada a la altura de los hombros.

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9. Apoyar las piernas sobre almohadas para elevar los dedos de los pies. 10. Retirar el material. 11. Retirarse los guantes. 12. Realizar lavado de manos. 13. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Se tendrá precaución en los dedos de los pies, rodillas, genitales (hombre), mamas (mujer), mejillas, oídos y costillas.

- Utilizar medidas preventivas según procedimiento.

c) POSICIÓN DE DECUBITO LATERAL

OBJETIVO Colocar al paciente en la posición indicada para favorecer su comodidad, realizarle algún cuidado y / o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, perdida del tono muscular, trastornos circulatorios). Material


Equipo

- Almohadas. - Cama articulada. - Manivela de cama. - Sábana estandar a modo de entremetida

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada. 6. Colocar al paciente en posición extendida sobre el lado derecho o izquierdo. Para

ello se desplazará al paciente hacia el lado de la cama contrario al decúbito deseado, para que al girarlo quede el paciente en el centro de la cama.

7. Colocar almohada bajo cabeza y cuello. 8. Colocar ambos brazos en ligera flexión. El brazo superior se apoya a la altura del

hombro sobre una almohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el hombro ligeramente adelantado.

9. Colocar una almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie.

10. Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo.

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11. Elevar la cabecera de la cama según las necesidades de comodidad y seguridad del paciente.

12. Retirar el material. 13. Retirarse los guantes. 14. Realizar lavado de manos. 15. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Precauciones en orejas, hombros, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas y maleolos. - Utilizar medidas preventivas según procedimiento.

d) POSICIÓN DE FOWLER

OBJETIVO



Equipo


PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos 2. Informar al paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar al paciente en decúbito supino (G – 3). 6. Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 60º (posición semisentado). 7. Retirar la almohada de la cabeza. 8. Colocar una almohada en la región lumbar, otra bajo los muslos y una almohada

pequeña o cojín bajo los tobillos. 9. Recoger el material. 10. Retirarse los guantes. 11. Realizar lavado de manos. 12. Anotar en hoja de evolución de Enfermería.

OBSERVACIONES

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- Precauciones en sacro, tuberosidad isquiática, talones y codos. - Utilizar medidas preventivas según procedimiento. - Utilizar almohadas laterales para sujetar los brazos si el paciente no tiene control

voluntario.

e) POSICIÓN DE TRENDELEMBURG

OBJETIVO Colocar al paciente en la posición indicada para realizarle algún cuidado y / o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, perdida del tono muscular, trastornos circulatorios). Material


Equipo


PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar al paciente en decúbito supino elevando la parte inferior de la cama. 6. Recoger el material. 7. Retirarse los guantes. 8. Realizar lavado de manos. 9. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Precauciones en omoplatos, sacro, cóxis, talones, dedos de los pies, codos, y prestando especial cuidado en la protección de la cabeza.

- Utilizar medidas preventivas según procedimiento. - Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar que se produzcan aspiraciones

en el caso de la existencia de vómitos.

4.- APOYO EN POSICION DE SIMS

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OBJETIVO Colocar al paciente en la posición indicada para realizarle algún cuidado (administración de enemas, medicación). Material


Equipo


PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada. 6. Colocar al paciente en posición lateral descansando sobre el abdomen. 7. Colocar una almohada bajo la cabeza del paciente. 8. Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando éste a la

altura del hombro. 9. Colocar una almohada bajo la pierna superior, flexionada, a la altura de la cadera. 10. Recoger el material. 11. Retirarse los guantes. 12. Realizar lavado de manos. 13. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Esta posición es la más idónea para la administración de enemas, realizar tactos rectales y extracción de fecalomas.

5.- POSICIÓN DE LITOTOMÍA (GINECOLÓGICA)

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OBJETIVO

Proporcionar la posición adecuada para la exploración ginecológica, lavado de genitales, sondaje vesical en la mujer, administración de medicamentos, contrastes, toma de muestras. Material


Equipo

- Almohada. - Cama articulada o camilla ginecológica. - Manivela de cama.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocarse los guantes. 6. Retirar la ropa interior si la tuviera. 7. Colocar la cama en posición horizontal. 8. Poner a la paciente en posición supino (G – 3). 9. Pedir a la paciente que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama

y que separe las piernas. Si necesita ayuda se la proporcionaremos. 10. Cubrir el abdomen y área genital con una entremetida. 11. Elevar la cabecera de la cama con una almohada. 12. Dejar a la paciente en posición cómoda y adecuada una vez realizada la

exploración o técnica, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. 13. Recoger el material. 14. Retirarse los guantes. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- En caso de utilizar una mesa de exploración ginecológica, la paciente descansa sobre su espalda y se le pide que se baje hasta colocar las nalgas en el extremo de la mesa de examen y que apoye los pies sobre los estribos.

6.- POSICIÓN GENUPECTORAL

OBJETIVO

Proporcionar la posición adecuada para examinar el recto, vagina y próstata del paciente.

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Material


Equipo

- Almohada. - Cama articulada o camilla. - Manivela de cama.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocarse los guantes. 6. Retirar la ropa interior si la tuviera. 7. Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. 8. Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y el pecho. 9. Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por

encima de la altura de la cabeza flexionándolos a nivel de los codos. 10. Cubrir al paciente con la entremetida. 11. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada una vez realizada la

exploración o técnica, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. 12. Recoger el material. 13. Retirarse los guantes. 14. Realizar lavado de manos. 15. Anotar en registros de Enfermería.

SEGURIDAD CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

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1.- SUJECION DEL PACIENTE

OBJETIVO

Proteger al paciente para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás. Material

- Algodón. - Compresas. - Tela adhesiva. - Registros. - Vendas.

Equipo

- Barandillas. - Cama articulada. - Férulas. - Sábanas. - Tijeras.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Trasladar el material al lado del paciente. 3. Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente en la posición anatómica correcta. 6. Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada. 7. Atar las sujeciones al marco de la cama; nunca a la barandilla, comprobando que

el paciente no pueda alcanzar el nudo. 8. Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y sensibilidad de

la piel adecuados por debajo de las sujeciones. 9. Vigilar con regularidad y aflojar las sujeciones, controlando el estado de la piel y

la posible existencia de alteraciones neurovasculares. 10. Realizar ejercicios pasivos. 11. Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitar lesiones

funcionales posteriores. 12. Retirar el material. 13. Realizar lavado de manos.

14. Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de la sujeción. 15. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección ayan fracasado.

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a) SUJECION DEL TRONCO

OBJETIVO Conseguir la sujeción del paciente a nivel del tronco para evitar que se lesione a sí ismo o a los demás. Material

- Registros. Equipo

- Cama. - Dispositivo de sujeción (vendas). - Sábana. - Sillón.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Trasladar el material al lado del paciente. 3. Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma. 4. Preservar la intimidad. 5. Colocar al paciente en la posición anatómica correcta. 6. Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del tórax, por debajo de las axilas. 7. Poner la sujeción por encima del camisón (evitando que forme arrugas, que

presione sobre los botones...) y nunca sobre la piel. 8. Asegurarse que el paciente puede respirar correctamente. 9. Vigilar con regularidad que el paciente conserve la posición anatómica. 10. Realizar lavado de manos. 11. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección hayan fracasado.

b) SUJECION DE EXTREMIDADES

OBJETIVO Conseguir la sujeción del paciente a nivel de extremidades para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás. Material

- Algodón.

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- Campos 50 x 50 no estériles. - Tela adhesiva. - Registros. - Vendas.

Equipo

- Cama. - Dispositivo de sujeción (vendas). - Férulas. - Tijeras.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Trasladar el material al lado del paciente. 3. Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente en la posición anatómica correcta. 6. Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada sobre las

articulaciones. 7. Atar las sujeciones al marco de la cama; nunca a la barandilla, comprobando

que el paciente no pueda alcanzar el nudo. 8. Utilizar férulas si se precisa inmovilizar alguna articulación. 9. Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y sensibilidad de

la piel por debajo de las sujeciones. 10. Vigilar con regularidad y aflojar sujeciones, controlando el estado de la piel y las

posibles alteraciones neurovasculares. 11. Realizar ejercicios pasivos. 12. Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitar lesiones

funcionales posteriores. 13. Recoger el material. 14. Realizar lavado de manos. 15. Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de las sujeciones. 16. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección hayan fracasado.

2.- PREVENCIÓN DE CAÍDAS.

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OBJETIVO

Evitar que el paciente hospitalizado pueda sufrir caídas. Material

- Algodón. - Compresas. - Tela adhesiva. - Registros. - Vendas.

Equipo

- Andadores, bastones, muletas. - Barandillas. - Barras y pasamanos. - Cama. - Dsipositivos de sujeción. - Sábanas. - Tijeras.

PROCEDIMIENTO

1. Valorar el riesgo de caída según la patología, la edad, el estado de conciencia y/o emocional del paciente.

2. Informar al paciente y/o familia de las medidas a tomar. 3. Retirar de la habitación el material que pueda producir caídas (mobiliario, agua,

cables). 4. Comprobar que la cama esté frenada. 5. Colocar las barandillas en la cama si fuera necesario. 6. Colocar el timbre o interfon en una posición accesible para el paciente. 7. Poner a su alcance las pertenencias y los dispositivos de ayuda personales

(andador, bastón, muletas). 8. Mantener una luz difusa en la habitación durante la noche. 9. Mantener las medidas de sujeción si fuera necesario. 10. Comprobar los factores de riesgo y la seguridad del paciente por turno. 11. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Enseñar al paciente a levantarse lentamente de la cama para prevenir vértigos y pérdida de equilibrio.

- Responder cuanto antes a la llamada del enfermo para limitar el nº de ocasiones que abandone la cama sin ayuda.

a) CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LAS CAIDAS

OBJETIVO

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Administrar cuidados al paciente que ha sufrido una caída. Material

- Material adecuado según lesiones. - Registros.

Equipo

- Equipo adecuado según lesiones. PROCEDIMIENTO

1. Tranquilizar al paciente tras la caída. 2. Solicitar ayuda en caso necesario. 3. Detectar lesiones y, en caso de existir, avisar al médico. 4. Trasladar al paciente a la cama con precaución dependiendo del grado de lesión,

si la hubiera. 5. Vigilar alteraciones o cambios en el nivel de conciencia. 6. Administrar los cuidados derivados de las lesiones. 7. Anotar en registros de Enfermería: hora, circunstancias de la caída y cuidados

administrados. 8. Rellenar la Hoja de registro de caídas.

OBSERVACIONES

- Detectar las causas que produjeron la caída.

3.- PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

OBJETIVO Mantener la piel del paciente en buen estado y eliminar o disminuir los factores de riesgo que favorecen la aparición de las úlceras por presión (presión, humedad, desnutrición). Material

- Aceite. - Apósitos hidrocoloides extrafinos si exisitieran. - Esponja sin jabón. - Guantes. - Jabón neutro. - Productos hidratantes y nutritivos:

* Aceite de almendras. * Vaselina. * Vaselina líquida.

- Protectores locales: * - Apósitos. * - Compresas blancas. * - Tela adhesiva.

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* - Vendas elásticas. - Registros (Hoja valoración de riesgo (INDICA), hoja evolución de enfermería).

Equipo

- Almohadas. - Carro de curas. - Cojines. - Colchón antiescaras o agua si existiera. - Ropa de cama.

PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Valorar el riesgo de aparición de úlceras por presión (UPP) al ingreso y cada

siete días. 4. Realizar la higiene diaria de la piel con agua y jabón neutro, y cuando precise. 5. Eliminar las pomadas y los polvos. 6. Aclarar y secar bien entre los dedos y pliegues cutáneos. 7. Mantener buena hidratación de la piel. 8. Realizar masajes muy suaves en las zonas de riesgo, siempre que no estén

enrojecidos, con aceite. 9. Mantener las sábanas limpias, secas y sin arrugas. 10. Colocar apósitos hidrocoloides extrafinos en zonas de presión si existieran. 11. Colocar almohadillas en prominencias o salientes óseos con riesgo de fricción 12. Pautar cambios posturales y sistemas de rotación programados. 13. Vigilar sondas, vías centrales, drenajes, evitando la presión constante en una

zona que pueda provocar úlceras. 14. Levantar al enfermo al sillón cuando sea posible, adoptando posturas adecuadas

que prevengan la presión en zonas de riesgo. 15. Asegurar la buena hidratación y corregir el déficit nutricional.

OBSERVACIONES

- En pacientes de alto riesgo o ingresados en unidades de cuidados críticos, se valorará diariamente el riesgo de UPP.

a) TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

OBJETIVO Restablecer la integridad física de la piel del paciente. Material

- Apósitos estériles no transparentes. - Compresas estériles. - Desbridantes:

* Colagenasa si existiera.

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* Pasta hidrogel si existiera. - Tela adhesiva. - Gasas estériles. - Guantes. - Hoja de bisturí nº 15 ó 23 - Material de curación:

* Aceite. * Apósitos de carbón activado si exisitieran. * Apósitos de hidrofibra si existieran. * Apósitos hidrocoloides absorbentes de varios tamaños si existieran. * Apósitos hidrocoloides extrafinos de varios tamaños si existieran. * Pasta hidrocoloide. * Solución fisiológica para lavar.

- Registros.

Equipo - Carro de curaciones. - Campos estériles. - Equipo de curación: mango de bisturí, pinzas de Kelly curvas finas, pinzas de disección

con o sin dientes. PROCEDIMIENTO

1. Preparar el carro de curaciones y trasladarlo al lado del paciente. 2. Realizar lavado de manos 3. Informar al paciente. 4. Proporcionar intimidad al paciente. 5. Colocarse los guantes no estériles. 6. Valorar la lesión atendiendo:

a) Localización de la lesión. b) Clasificación según estadio. c) Tipo de tejido. d) Cantidad de exudado. e) Dolor. f) Signos de infección local.

7. Se seguirán unas normas básicas para la curación de todas las úlceras, basándonos en el principio de la curación húmeda. NORMAS BÁSICAS PARA TODAS LAS ÚLCERAS.

a) Aplicar el procedimiento de prevención. b) Realizar lavado de manos. c) Usar guantes estériles. d) Usar equipo de curación estéril. e) Limpiar la herida siempre con Solución fisiológica a chorro. f) Secar sin arrastrar. g) No usar ningún tipo de antiséptico.

8. Aplicación de tratamiento según el estadio, tipo de tejido y cantidad de exudado existentes.

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El cambio y frecuencia de las curaciones vendrá determinado por el nivel de exudado y estado en que se encuentre el apósito utilizado. ESTADÍO I (Eritema cutáneo). Tto: Aceite Apósito hidrocoloide extrafino si existiera. No masajear la zona enrojecida. ESTADÍO II (Pérdida parcial de tejido que afecta a epidermis y dermis. Suele presentar exudación moderada). Tratamiento: Apósito hidrocoloide absorbente si existiera. Si existe cavidad: Apósito hidrocoloide absorbente + pasta hidrocoloide Si existe tejido necrótico: Desbridar. ESTADÍO III y IV. (Pérdida total del espesor de la piel que implica al tejido subcutáneo,

muscular, y a veces, óseo y tendones.) Tto: Apósito hidrocoloide abs. + pasta hidrocoloide (rellenar 3/4 partes de la cavidad). Retirar por completo toda la pasta hidrocoloide de las curaciones anteriores. Si el exudado es muy abundante: Apósito de hidrofibra + apósito hidrocoloide absorbente. Si existe tejido necrótico: Desbridar. No utilizar curación oclusiva si están expuestos los tendones y los huesos:

Usar apósitos tradicionales (apósito estéril no transparente). En las úlceras con mal olor: Usar apósitos de carbón activado.

ÚLCERAS INFECTADAS. Tto: No usar cura oclusiva. Limpieza con Solución fisiológica cada 12 horas. Apósito de hidrofibra + apósito tradicional Si no mejora en 10 días, aplicar tratamiento local previo frotis o tomando muestra de cultivo por aspiración. Comunicar al médico por si procede pauta para tratamiento con antibióticos por vía sistémica. ÚLCERA CON TEJIDO NECRÓTICO. (Desbridar).

Tipos de desbridamiento: Quirúrgico: Precisa destreza, es rápido, no selectivo, puede resultar doloroso y producir hemorragia. Comenzar a desbridar siempre por el centro de la lesión. Enzimático: Es más lento, no doloroso y puede macerar el tejido sano. El más utilizado es la colagenasa, que se aplica con gasas humedecidas en solución fisiológica. Autolítico: Es lento, selectivo y no daña el tejido de granulación. Se utilizan hidrogeles comunmente. Tanto el desbridamiento Enzimático como el Autolítico, se pueden combinar con el Quirúrgico.

NORMAS BÁSICAS PARA LA UTLILIZACIÓN DE LOS APÓSITOS HIDROCOLOIDES.

a) Aplicar directamente sobre la úlcera dejando un margen de 2 ó 3cm. alrededor. b) Cambiar con frecuencia (48-72 horas) o siempre que rebose un gel blanquecino por los bordes.

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c) No retirar precozmente porque se destruye el tejido de granulación que se forme. d) Utilizar micropore como refuerzo en los bordes. e) Identificar la fecha de aplicación del apósito.

9. Recoger el material. 10. Retirarse los guantes. 11. Realizar lavado de manos. 12. Anotar en registros.

OBSERVACIONES

- Ante cualquier duda, consultar los Protocolos de Cuidados en úlceras por presión y aplicar los indicadores de prevención.

4.- PREVENCIÓN DE INFECCIONES

OBJETIVO

Evitar la aparición de signos y síntomas de infección en el paciente. PROCEDIMIENTO Utilizar medidas profilácticas en los distintos eslabones de la cadena epidemiológica: Sobre el agente infeccioso:

1. Lavar los objetos contaminados. 2. Realizar la desinfección y esterilización de los mismos.

Sobre el reservorio:

1. Lavar al paciente con agua y jabón neutro. 2. Cambiar la ropa sucia. 3. Desechar los tejidos muertos, apósitos y ropa sucia en bolsas impermeables. 4. Tirar el material punzante en los contenedores diseñados para ello. 5. Emplear medidas de limpieza y desinfección en el mobiliario y habitaciones. 6. Retirar las soluciones de los frascos abiertos durante periodos prolongados no

más de 24 hrs. 7. Tomar medidas de aislamiento de contacto y respiratorio, si procede.

Sobre el portador / mecanismo de trasmisión.

1. Realizar lavado de manos. 2. Usar guantes. 3. Seguir las normas de aislamiento. 4. Realizar una adecuada recogida, transporte y eliminación de los líquidos

corporales. 5. Los enseres de aseo del paciente serán individuales. 6. Utilizar preferentemente material de un solo uso.

Sobre el huésped. Se tomarán medidas encaminadas a reducir la susceptibilidad a la infección:

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1. Proporcionar una alimentación e ingesta líquida adecuada. 2. Asegurar el descanso suficiente. 3. Mantener la integridad cutánea y de las mucosas. 4. Aseo adecuado e hidratación de la piel. 5. Manipular lo menos posible los sistemas de perfusión. 6. Mantener los drenajes y sistemas de infusión en circuito cerrado. 7. Curar las heridas con técnica estéril. 8. Insertar y cuidar los catéteres con técnica estéril.

OBSERVACIONES

- Los guantes se deberán cambiar entre procedimiento y procedimiento. - Extremar medidas en pacientes inmunodeprimidos.

5.- VALORACION DEL DOLOR

OBJETIVO

Conocer la etiología, intensidad, localización, comienzo y duración del dolor que presenta el paciente. Material

- Registros de Enfermería. PROCEDIMIENTO

1. Preservar la intimidad del paciente.

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2. Obtener información del paciente para detectar las características del dolor de forma objetiva y subjetiva: A) Valoración subjetiva:

a) Registrar: - Intensidad del dolor. (Ver escalas en anexo 1-2). - Localización e irradiación - Causa probable - Aumento o disminución con el ejercicio

b) Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor. c) Detectar déficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad para controlarlo. d) Detectar signos de ansiedad, preocupación y desinformación. e) Preguntar por el efecto analgésico de la medicación y su duración, si la tuviera. f) Obtener información de la familia.

B) Valoración objetiva: a) Cambios en la T.A., pulso y respiración. b) Dilatación de pupilas. c) Sudoración, náuseas, vómitos, cambios de temperatura... d) Expresión facial del dolor (ojos sin brillo, aspecto derrotado con movimiento fijo e irregular, palidez). e) Alteración del tono muscular (tensión de los músculos faciales, musculatura en posición de defensa). f) Conducta desordenada como: lamentos, llanto, deambulación incontrolada, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad. g) Debilidad, agotamiento, impotencia. h) Insomnio.

3. Anotar en registros de Enfermería los datos observados.

CONSIDERACIONES PARA LA VALORACION EN NIÑOS.

1. Etapa preverbal (de 0 a 3 años): - El llanto es el principal indicador. - Expresiones faciales: muecas, frente arrugada, ojos cerrados muy prietos, boca angulada. - Movimientos corporales significativos. - Apertura de manos o puños apretados, rigidez muscular, espalda arqueada, movimientos de pataleo. - Alteración del patrón de sueño: letargia o irritabilidad. - Rechazo a los alimentos.

2. En niños de 4 a 8 años: - Se valorará la intensidad del dolor según la escala de Wong y Baker (Anexo 2)

3. En niños de 9 a 14 años: - Se utilizará la escala analógica graduada, igual que en adultos (Anexo 1).

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REPOSO – SUEÑO CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- VALORACIÓN DEL PATRÓN SUEÑO

OBJETIVO Obtener información sobre los hábitos de sueño del paciente. Material

- Registros. PROCEDIMIENTO

1. Preservar la intimidad del paciente. 2. Crear el ambiente adecuado para recoger la información del paciente. 3. Realizar la entrevista con el paciente considerando los siguientes puntos:

- Patrón habitual de sueño (horas de sueño, dificultad para conciliar el sueño, si se despierta frecuentemente).

- Hábitos y rutina (alimentos, ducha, infusiones, objetos personales). - Medicación de ayuda. - Anotar en registros de Enfermería.

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2.- ATENCIÓN AL PACIENTE EN LA NECESIDAD DE REPOSO / SUEÑO OBJETIVO Realizar los cuidados necesarios al paciente para favorecer el descanso y el sueño. Material

- Alimentos, infusiones; si precisa. - Material de los procedimientos - Medicación prescrita. - Objetos personales. - Registros.

Equipo

- Equipo de los procedimientos PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente que se le ayudará a prepararse para dormir. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Crear un entorno para el descanso induciendo estímulos ambientales (quitar TV.

cerrar puerta, apagar luces). 4. Ofrecer medidas para la comodidad (ayudarle en el aseo personal o realizar la

correcta higiene del paciente si precisa, asegurar que la ropa de la cama este limpia y seca, proporcionar manta).

5. Estimular a que evacue la vejiga antes de acostarse, ofrecer orianl o cómodo según sea el caso.

6. Revisar apósitos, vías, drenajes, sondas, evitando humedades y decúbitos. 7. Crear medidas de seguridad aplicando los procedimientos de Prevención de

caídas y Prevención de úlceras. 8. Atender a su estado anímico, facilitando la comunicación, para disminuir la

ansiedad, miedos, etc. 9. Administrar medicación prescrita y controlar su eficacia. 10. Ofrecer infusiones, alimentos, bebidas calientes, si precisa. 11. Ofrecer objetos personales, si precisa. 12. Anotar en registros.

OBSERVACIONES

- Si el paciente presentara insomnio, se consultará con el facultativo. - Estimular la vigilia durante el día para favorecer el descanso durante la noche.

COMUNICACIÓN CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

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1.- VALORACIÓN DE LA COMUNICACIÓN VERBAL Y NO VERBAL

OBJETIVO

Observar e interpretar la comunicación verbal y no verbal que emite el paciente. PROCEDIMIENTO

1. Preservar la intimidad del paciente. 2. Observar el lenguaje y capacidad que tiene el paciente para expresarse

verbalmente, así como el grado de comprensión del mismo. 3. Comprobar si el paciente presenta deficiencias sensoriales: sordera, mudez,

ceguera. 4. Observar la comunicación no verbal del paciente: expresión facial, gestos,

marcha, movimientos de las manos, movimiento corporal, tono de voz, contacto físico.

5. Identificar otras causas que interfieran la comunicación del paciente como: distinto idioma, presencia de otras personas, ansiedad, nerviosismo, estado violento del paciente.

6. Anotar en registros de Enfermería los datos obtenidos.

2.- COMUNICACION ENFERMERA- PACIENTE

OBJETIVO

Asegurar el intercambio de información entre el paciente y la enfermera/o. Material

- Registros de Enfermería. - Bolígrafo. - Papel.

PROCEDIMIENTO

1. Preservar la intimidad del paciente. 2. Crear un clima de calidez y aceptación, controlando los factores ambientales que

dificulten la comunicación (ruidos, poca iluminación, temperaturas extremas). 3. Comenzar dirigiéndose al paciente por su nombre. Realizar la presentación

indicando al paciente nuestro nombre y nuestro papel dentro del equipo. 4. Tener en cuenta :

a) Capacidad para el lenguaje presentada por el paciente. b) Existencia de alguna deficiencia sensorial (sordera, ceguera, mudez). c) Idioma. d) Edad. e) Tipo de patología.

5. Emplear conductas no verbales adecuadas: a) Sentarse al mismo nivel que el paciente. b) Adoptar posición relajada. c) Realizar una escucha activa.

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6. Utilizar frases cortas, concretas, en lenguaje coloquial, de forma ordenada y sugerente.

7. Animar al paciente a solicitar aclaraciones, concederle tiempo y prestarle atención.

8. Comprobar que su comunicación verbal se corresponde con la verbal. En caso contrario solicitar aclaración.

9. Garantizar la retroalimentación. 10. Anotar en registros de enfermería.

OBSERVACIONES

- En casos de deficiencias sensoriales, distinto idioma, pacientes pediátricos, con ventilación mecánica, utilizar métodos alternativos (intérpretes, lenguaje de signos, dibujos, escritura).

- Planificar la comunicación como una actitud habitual definiendo los objetivos. - Unificar criterios con otros miembros del equipo para que la información sea la misma. - Evitar hacer juicios de valor, menospreciar, utilizar el sarcasmo y la ironía, generalizar.

3.- INFORMACION AL PACIENTE OBJETIVO

Dar apoyo o soporte informativo al paciente (y/o familia). PROCEDIMIENTO

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1. Verificar la información y unificar criterios antes de proporcionarla al paciente y/o familia.

2. Procurar intimidad y confidencialidad. 3. Presentarse al paciente y/o familia. 4. Tener en cuenta a la hora de dar la información los factores que influyen en el

estado del paciente: a) Factores físicos: Integridad de los sentidos, fatiga, dolor. b) Factores psicológicos: Experiencias anteriores, motivación, confianza en sí mismo y en el personal, estado de ansiedad. c) Factores intelectuales: Capacidad de comprensión, edad. d) Factores sociológicos: Grado de apoyo familiar, creencias.

5. Utilizar un lenguaje comprensible evitando terminología complicada, con mensajes cortos y repetitivos, procurando poner ejemplos.

6. Adoptar una actitud de acercamiento haciéndole ver al paciente que estamos para ayudarle.

7. Dar la información en sentido positivo, aconsejarle, orientarle, proporcionar datos sobre el entorno y personal.

8. Aportar la información de forma clara y ordenada, resolviendo las dudas que el enfermo plantee.

9. Aportar la información relativa a procedimientos y exploraciones a que va a ser sometido previamente a la realización de los mismos.

10. Verificar con el paciente que ha comprendido la información aportada. 11. Anotar en registros de Enfermería los datos obtenidos.

OBSERVACIONES

- Dar información directamente si es posible, evitando intermediarios. - Unificar criterios con otros miembros del equipo para que la información aportada sea

la misma.

REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS CODIGOS PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- MEDICION DE PULSO ARTERIAL

OBJETIVO Conocer la frecuencia y el ritmo cardiacos del paciente.

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Material

- Bolígrafo azúl. - Registros.

Equipo

- Reloj con segundero. PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Elegir el lugar de palpitación: radial, carótida, temporal o femoral. 4. Apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria

(preferentemente radial) haciendo una ligera presión. 5. Contar las pulsaciones durante 1 minuto. 6. Anotar en Registros de Enfermería:

a) Número pulsaciones por minuto. b) Ritmo (regular o irregular). c) Intensidad (fuerte o débil). d) Hora.

OBSERVACIONES

- Si el pulso es débil en las arterias elegidas, auscultar con estetoscopio colocándolo sobre el diafragma entre el III y IV espacio intercostal izquierdo, contando el Nº de latidos durante 1 minuto.

2.- FRECUENCIA RESPIRATORIA OBJETIVO

Cuantificar en el paciente el número de respiraciones por minuto, así como las características de las mismas. Material

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- Registros. Equipo

- Estetoscopio. - Reloj con segundero.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Observar y contar las elevaciones del tórax y /o abdomen del paciente durante 1

minuto. 4. Poner la mano o estetoscopio sobre el pecho del paciente, si no se pueden

observar los movimientos torácicos, para contabilizar la frecuencia. 5. Observar al mismo tiempo la regularidad, tipo y características de las

respiraciones. 6. Anotar en los registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Al valorar la frecuencia respiratoria, comprobar si el paciente tiene hipertermia o presenta dolor.

3.- CONTROL DE TEMPERATURA

OBJETIVO Conocer la temperatura corporal del paciente. Material

- Antiséptico. - Bolígrafo rojo.

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- Gasas no estériles. - Registros.

Equipo

- Riñón o pana. - Termómetro clínico. - Termómetro rectal.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar material y trasladarlo al lado del enfermo. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Bajar el mercurio del termómetro a 35º. 6. Comprobar que la axila del paciente esté seca y libre de ropa. 7. Colocar el termómetro en el centro de la axila, indicando al paciente que ponga

el brazo sobre el pecho. Sujetar el brazo en su lugar si el paciente no puede. 8. Mantener el termómetro de 3 a 5 min. 9. Retirar y leer. 10. Limpiar una vez retirado en agua fría y antiséptico. 11. Secar. 12. Realizar lavado de manos. 13. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- En neonatos y lactantes, la toma de la temperatura será rectal, con el termómetro destinado a tal fin. Introducir el termómetro en el recto 2 cm. Y mantener 2 min.

- Tener en cuenta la localización de la medición, reflejándolo en los registros. - Aplicar los cuidados correspondientes si la necesidad de termorregulación está alterada.

4.- CONTROL DE PRESION ARTERIAL OBJETIVO Conocer y valorar la presión ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias del paciente durante un ciclo cardiaco. Material

- Bolígrafo con tinta de color acorde al turno. - Registros.

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Equipo

- Estetoscopio. - Esfigmomanómetro

PROCEDIMIENTO

1. Revisar el perfecto funcionamiento del equipo. 2. Realizar lavado de manos. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente sentado o acostado en posición supina (G – 3). 6. El brazo del paciente estará libre de ropa, apoyado en una superficie lisa y con

la fosa anterocubital a nivel del corazón. 7. Colocar el manguito del esfignomanómetro 2cm. por encima de la fosa

anterocubital y rodear el brazo. 8. Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima sin presionar. 9. Inflar el manguito unos 30 mm de Hg. por encima del punto en que se deje de

palpar el pulso braquial. 10. Abrir la válvula de salida de aire lentamente a una velocidad aproximada de 2 ó

3 mm Hg. por segundo, manteniendo esta velocidad hasta la finalización de la técnica.

11. El primer latido nítido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la desaparición de latido o su cambio brusco de intensidad indica la presión diastólica o mínima.

12. Retirar el manguito del esfignomanómetro y el estetoscopio. 13. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 14. Realizar lavado de manos. 15. Anotar en registro de Enfermería las cifras obtenidas, fecha y hora de la toma. 16. Si los valores obtenidos están fuera de los rangos de normalidad, actuar según

prescripción médica. OBSERVACIONES

- Tipos de esfignomanómetro: * Mercurio. * Aneroide (deben calibrarse cada 6 meses). * Electrónico.

- Si el latido no es audible se palpará la arteria braquial o radial y se infla el manguito hasta que desaparezca el pulso. A continuación se comienza a desinflar el brazalete y consideraremos la aparición del primer latido como T. A. sistólica. Con esta técnica no se puede medir la diastólica.

- Utilizar el ancho y largo del manguito acorde al diámetro del brazo del paciente

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- Si el enfermo tiene problemas en miembros superiores, se puede realizar esta técnica en miembros inferiores colocando el estetoscopio en el hueco poplíteo.

5.- CONTROL DE PRESION VENOSA CENTRAL OBJETIVO

Medir la presión en la aurícula derecha del paciente para valorar la volemia y el tono vascular a través de un catéter central. Material

- Bolígrafo con tinta de color acorde al turno. - Guantes. - Material del procedimiento, si precisa. - Registros. - Sistema para P.V.C. - Solución IV.

Equipo

- Soporte gotero. - Tabla graduada para su medición o rgleta del equipo (ventonómetro).

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Comprobar la colocación de la punta del catéter en aurícula derecha mediante

Rx de tórax. 6. Poner la cama horizontal y al paciente en decúbito supino (G – 3) 7. Colocarse los guantes. 8. Preparación del material:

a) Fijar venotonómetro al soporte del gotero b) Conectar el equipo de P.V.C. al suero y purgarlo. c) Fijar equipo de P.V.C. a venotonómetro. d) Conectar equipo P.V.C. a la vía central. e) Identificar la localización de la aurícula derecha (línea axilar media),

haciéndola coincidir con el 0 del venotonómetro; para ello se extenderá la varilla niveladora.

9. Medición de la PVC: 1. Comprobar la permeabilidad de la vía central poniendo la llave en posición

RECIPIENTE PACIENTE. Dejar fluir la solución I.V. 2. Girar la llave de paso a la posición RECIP. VENOT. para llenarlo

lentamente con la solución.

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3. Girar la llave a la posición VENOTONÓMETRO PACIENTE. Esperar que el líquido descienda y se estabilice.

4. Verificar que el líquido oscile aproximadamente 1cm. En caso contrario, 5. Realizar la lectura de la PVC colocando los ojos a la altura de la columna

de líquido, 6. Regresar la llave a la posición RECIPIENTE PACIENTE ajustando la

velocidad de perfusión. 10. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al


OBSERVACIONES

- No utilizar suero hipertónico para medir la PVC. - Al efectuar la medición, no perfundir por la vía central otras medicaciones.

6.- EXTRACCIÓN DE SANGRE DE UNA VENA PERIFÉRICA

OBJETIVO Obtener muestras de sangre venosa del paciente de forma aséptica para determinaciones diagnósticas. Material

- Torniquete. - Contenedor de objetos punzantes. - Tela adhesiva. - Etiquetas de identificación para los tubos. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Solicitud de laboratorio. - Método de tubo con vacío:

Agujas estériles de doble bisel. Soporte para las agujas.

- Método con jeringa: Agujas intravenosas. Jeringas.

- Povidona yodada. - Registros. - Toallas. - Tubos (tipo y cantidad adecuada según pruebas pedidas).

Equipo

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- Charola. PROCEDIMIENTO

1. Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestra sanguínea, según normas del laboratorio (Por ejemplo: ayunas, picos máximos y mínimos de un fármaco, etc.).

2. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de petición de exámenes de laboratorio.

3. Realizar lavado de manos. 4. Preparar todo el material (llevar siempre más tubos de los necesarios) y

trasladarlo al lado del paciente. 5. Identificar al paciente. 6. Informar al paciente. 7. Preservar la intimidad del paciente. 8. Colocar al paciente en posición adecuada con el brazo en hiperextensión (el

paciente nunca debe estar de pie). 9. Colocar el torniquete de 7 a 10 cm. por encima de la zona de punción elegida. 10. Localizar la vena más adecuada por calibre y movilidad, preferentemente en la

fosa antecubital. 11. Colocarse los guantes. 12. Aplicar antiséptico (isodine, alcohol) sobre la zona a puncionar y dejar que se

seque. 13. Retirar el torniquete tirando de uno de los extremos. 14. Llenar cada tubo con cuidado hasta que haya suficiente cantidad de sangre

(llenar primero los tubos con las muestras coaguladas y terminar con los tubos con anticoagulantes. Los tubos con anticoagulante deben llenarse hasta consumir todo el vacío para mantener la proporción correcta de anticoagulante y sangre. Una vez llenos, invertir varias veces los tubos para que sangre y anticoagulantes se mezclen.)

15. Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción con la gasa hasta que deje de sangrar.

16. Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos punzantes.

17. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.

Método tubo de vacío

a) Colocar la aguja en el soporte o adaptador. b) Encajar el tubo de sangre en el soporte sin perforar el tubo. c) Aplicar una ligera tensión con el pulgar en la piel distal. d) Introducir la aguja en la vena con un ángulo de 20-30 grados. e) Estabilizar el adaptador y la aguja con una mano, colocar el pulgar de la otra

mano en la parte inferior del tubo y los dedos índice y medio en las aletas del adaptador. Presionando con el pulgar y el dedo índice el uno contra el otro, se

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forzara al tapón de la goma a deslizarse dentro de la aguja. La sangre fluirá dentro del tubo.

f) Mantener estabilizado el adaptador tras haber rellenado el tubo y retirar éste. Insertar los tubos que sean necesarios.

g) Sacar el último tubo del adaptador. Método con jeringa

a) Colocar la aguja en la jeringa. b) Aplicar una ligera tensión con el pulgar en la piel distal. c) Introducir la aguja en la vena con un ángulo de 20-30 grados. d) Utilizar la mano no dominante para estabilizar la jeringa y la aguja. Tirar del

émbolo con la mano dominante y extraer la sangre necesaria, aspirando suavemente para evitar hemólisis y colapso de las venas.

18. Rotular o identificar con las etiquetas los distintos tubos correctamente, estando al lado del paciente.

19. Recoger el material. 20. Retirarse los guantes. 21. Realizar lavado de manos. 22. Adjuntar los impresos de petición y cursar al laboratorio adecuado. 23. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano, muñeca o antebrazo, tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a una mastectomía, se elegirá el brazo opuesto.

- No pinchar nunca las fístulas arteriovenosas de pacientes sometidos a hemodiálisis. - Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción venosa: tratamiento

anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la hemostasia, etc. - Las muestras programadas se recogerán puntualmente. Esto es importante para el

control de fármacos, concentraciones de glucosa, etc. En caso contrario puede dar lugar a una valoración errónea de la evolución, de la coagulación, de la eficacia del medicamento.

- El método del tubo de vacío no es aconsejable si el paciente tiene las venas frágiles, éstas pueden colapsarse por la presión del vacío (pacientes pediátricos, ancianos).

- Nunca se hará presión encima de la zona de punción antes de retirar la aguja, esto sería doloroso y causaría un traumatismo en la vena innecesario.

- En algunos pacientes será necesario la colaboración de otro miembro del equipo (pacientes pediátricos, intranquilos).

7.- VALORACION Y CONTROL DE GLUCEMIA POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA OBJETIVO

Determinar los valores de glucosa en sangre del paciente mediante punción percutánea.

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Material

- Algodón torundas. - Contenedor de objetos punzantes. - Guantes. - Lanceta. - Registros. - Tira reac. test glucosa en sangre o glucómetro según sea el caso.

Equipo

- Charola. - Medidor de glucemia.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Trasladar el material al lado del paciente. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocarse los guantes. 6. Comprobar la higiene de las manos del paciente. 7. Verificar el correcto funcionamiento del medidor de glucosa. 8. Masajear y presionar la yema del dedo elegido. 9. Limpiar la zona a puncionar. 10. Punzar con lanceta. 11. Tomar muestra y proceder según instrucciones del sistema utilizado. 12. Presionar con algodón el dedo puncionado. 13. Recoger el material. 14. Retirarse los guantes. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Si los niveles los consideramos anormales, consultar con el médico. - En lactantes y neonatos se puncionará el talón, calentándolo antes. - No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas, si las condiciones del

paciente lo permiten.

8.- PUNCION CAPILAR OBJETIVO Extraer sangre capilar del paciente para conocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilación y su equilibrio ácido, base. Material

- Antiséptico yodado.

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- Barrita de hierro o congelante. - Jeringa heparinizado. - Tela adhesiva. - Gasa estéril. - Guantes estériles. - Registros de Enfermería.

Equipo

- Charola o carro de curaciones. PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente y/o familia. 4. Localizar la zona a puncionar. 5. Colocarse los guantes. 6. Desinfectar la zona. 7. Pinchar con la aguja. 8. Comprimir hasta obtener sangre suficiente para llenar la jeringa capilar sin aire. 9. Poner la jeringa en posición horizontal. 10. Colocar el dedo meñique y el pulgar en los extremos del capilar y puncionar,

hasta introducir la aguja para la toma de la muestra. 11. Mantener la muestra a baja temperatura, si no se procesa en el momento. 12. Recoger el material. 13. Retirarse los guantes. 14. Realizar lavado de manos. 15. Anotar en registros de Enfermería la técnica utilizada y la hora de realización.

OBSERVACIONES

- En caso de necesidad, añadir más heparina al capilar.

9.- PUNCION ARTERIAL (GASOMETRIA)

OBJETIVO

Extraer al paciente sangre arterial para conocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilación y su equilibrio ácido – base. Material

- Antiséptico yodado. - Contenedor de objetos punzantes.

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- Tela ahesiva. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Jeringa de Gasometría. - Registros de Enfermería. - Toallas.

Equipo

- Carro de curaciones. PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Colocar al paciente en la posición adecuada para poder abordar la arteria. 5. Palpar la arteria elegida con los dedos índice y medio. Realizar el test de Allen

en caso de elegir la arteria radial. 6. Desinfectar la piel con una gasa empapada en antiséptico yodado. 7. Colocarse los guantes 8. Eliminar el aire y la heparina de la jeringa. 9. Colocar la mano en hiperextensión ayudándose del borde de la cama. 10. Puncionar la arteria distalmente a los dedos con un ángulo de 30 a 45º hacia la

mano del paciente. 11. Dejar que entre en la jeringa de 1- 2 ml de sangre. Retirar rápidamente la aguja

y mantener una presión firme en el lugar de la punción durante 5 minutos. 12. Dejar una gasa sobre el lugar de la punción y fijarla con tela adhesiva ejerciendo

una ligera presión. 13. Eliminar las burbujas de aire que puedan quedar en el interior de la jeringa. Cerrar

y etiquetar. 14. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 15. Recoger el material 16. Retirarse los guantes 17. Realizar lavado de manos. 18. Procesar inmediatamente la muestra. Si no fuera posible, mantenerla en hielo. 19. Anotar en registros de Enfermería. Si el paciente tuviera O2, anotar el flujo.

OBSERVACIONES

- En caso de elegir la arteria radial o femoral, pinchar entre los dedos índice o medio. - En pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante o con trastornos de coagulación,

se les mantendrá la presión durante al menos 10 minutos. Cubrir el lugar de la punción con un vendaje.

Test de allen:

Objetivo: Evaluar el suministro sanguíneo de las arterias colaterales de la arteria radial.

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Para hacerlo debemos seguir los siguientes pasos: 1. Hacer que el enfermo cierre el puño mientras se ocluyen las arterias radial y

cubital 2. Hacer que el enfermo abra su mano 3. Dejar de comprimir la arteria cubital 4. El color debe volver a la mano del enfermo en 15 seg. 5. En caso contrario elija otro sitio para realizar la punción arterial.

10.- VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

OBJETIVO Determinar el nivel de conciencia del paciente MATERIAL

- Escala de Glasgow. - Registros.

PROCEDIMIENTO

1. Preservar la intimidad del paciente. 2. Utilizar la escala de Glasgow para determinar el nivel de conciencia. Cuanto

mayor es la puntuación, más normal es la función neurológica. 3. Anotar en registros de Enfermería los datos obtenidos.

OBSERVACIONES

- La escala debe utilizarse con precaución en pacientes con déficit sensoriales. En estos casos, el paciente puede estar alerta, pero puede ser incapaz de sentir estímulos dolorosos en determinadas zonas del cuerpo.

- Si un paciente presenta una disminución brusca de la puntuación de la escala de Glasgow, notificar de inmediato al médico.

ESCALA DE GLASGOW

Acción Respuesta Puntuación Apertura de ojos Espontánea

Al sonido Al habla Ausente

4 3 2 1

Respuesta verbal Orientado 5

95





Confuso Incoherente Ininteligible

Ausente

4 3 2 1

Respuesta motora Obedece órdenes Localiza el dolor

Reflejo de retirada Flexión anormal

Extensión anormal Ausente

6 5 4 3 2 1

ESCALA DE GLASGOW EN PEDIATRIA

Acción Respuesta Puntuación Respuesta ocular

Espontánea

Al habla Al dolor Ninguna

4 3 2 1

Respuesta verbal Ruidos y gorjeos Irritable

Llora ante el dolor Gime ante el dolor

Ninguna

5 4 3 2 1

Respuesta Motora Movimientos espontáneos normales Retirada al contacto

Retirada al dolor Flexion anormal

Extensión anormal Ninguna

6 5 4 3 2 1

11.- OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA

OBJETIVO Recoger un volumen de orina suficiente para realizar determinaciones diagnósticas. Material

- Bolsa de orina pediátrica o neonatal.

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- Frasco de plástico p/muestras. - Contenedor orina+tubo+bolsa. - Etiqueta de identificación del paciente. - Guantes. - Material de los procedimientos. - Registros.

Equipo

- Equipo de los procedimientos. PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Informar al paciente. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Identificar el frasco. 5. Colocarse los guantes. 6. Pedir al paciente que pueda ir al cuarto de baño por sí solo, que miccione

directamente en el vaso proporcionado para tal fin. 7. Membretar el frasco. 8. Colocar el cómodo u orinal al paciente encamado. 9. Verter la orina del cómodo u orinal en el vaso de plástico. 10. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 11. Retirar el material. 12. Identificar el tubo. 13. Etregar frasco al laboratorio junto con la solicitud de muestras o estudios de

laboratorio. 14. Retirarse los guantes. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en los registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- En niños que no controlan esfínteres, la recogida de orina se efectuará: * Lavar bien los genitales y secar con gasa estéril. * Colocar bolsa de orina estéril alrededor del periné. * Retirar cuando haya orina y entregar muestra al laboratorio.

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a) OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA POR SONDA

OBJETIVO Obtener un volumen suficiente de orina para su análisis en condiciones de asepsia cuando el paciente no puede emitirla por sí mismo. Material

- Aguja. - Antiséptico. - Vaso de plástico p/ muestras. - Contenedor estéril p/ orina si existiera. - Membrete de identificación del paciente para la muestra. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Jeringa de 10 cc. - Material de los procedimientos - Registros.

Equipo

- Equipo de los procedimientos - Campo estéril. - Pinza de clamp.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar el procedimiento 2. Recoger la muestra de orina en el frasco estéril. 3. Cerrar el frasco y etiquetarlo. 4. Evacuar el resto de la orina en el cómodo. 5. Retirar la sonda. 6. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso 7. al timbre y objetos personales. 8. Recoger el material. 9. Retirarse los guantes. 10. Realizar lavado de manos. 11. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- En pacientes con sonda vesical permanente, proceder de la siguiente manera: a. Pinzar la sonda con pinza de clamp unos 30 min. b. Desinfectar la zona por encima de la pinza con antiséptico.

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c. Pinchar la sonda con la aguja montada en la jeringa con la precaución de no hacerlo por el tallo de la sonda para no perforar el globo.

d. Extraer la muestra y vaciarla en el frasco de cultivo.

b) OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA PARA CULTIVO

OBJETIVO

Obtener un volumen suficiente de orina en las condiciones de asepsia necesarias para realizar un cultivo. Material

- Bolsa de orina pediátrica o neonatal. - Vaso o frasco de plástico para muestras. - Membrete de identificación del paciente para la muestra. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Material del procedimientos - Registros.

Equipo

- Equipo del procedimiento PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Explicar al paciente cómo debe realizar el lavado de genitales o ayudarle si es

necesario. 6. Explicar al paciente como debe recoger la muestra:

a) Separar los labios mayores en la mujer y retraer el prepucio en el hombre. b) Recoger la orina en la mitad de la micción sin interrupción de la misma.

7. Colocarse los guantes. 8. Recoger el frasco estéril con la orina y tapar bien. 9. Limpiar las paredes exteriores del frasco de restos de orina. 10. Etiquetar y cursar la muestra al laboratorio en el menor tiempo posible. 11. Retirarse los guantes. 12. Realizar lavado de manos. 13. Anotar en registros de Enfermería.

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OBSERVACIONES

- No tocar el interior del envase ni de la tapa. - Conservar la orina en refrigerador si se demora el transporte al laboratorio. - Ayudar al paciente en el procedimiento si presenta alguna dificultad para recoger la

orina. - En niños que no controlan esfínteres, la recogida de orina se efectuará:

* Lavar bien los genitales y secar con gasa estéril. * Colocar bolsa de orina estéril alrededor del periné. * Retirar cuando haya orina y vaciar en frasco estéril sin tocar sus bordes

12.- REALIZACIÓN DE UN ECG

OBJETIVO

Obtener una representación gráfica de los impulsos eléctricos generados por el corazón del paciente durante el ciclo cardiaco. Material

- Compresas con alcohol. - Electrodos con gel de un solo uso. - Gel para electrodos. - Guantes no estériles. - Papel de registro. - Rastrillo en caso necesario. - Registros de Enfermería.

Equipo

- Bandas de caucho con electrodo o pinzas. - Electrocardiógrafo (de uno o múltiples caudales).

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente en decúbito supino (G - 3). 6. Pedir o ayudar al paciente a descubrirse el pecho, tobillos y muñecas. 7. Limpiar la piel con alcohol en las zonas de colocación de los electrodos. Rasurar

si existe abundante vello. 8. Colocar electrodos y conectar derivaciones:

a) Tórax. Derivaciones precordiales. V1 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho. V2 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo. V3 – Entre. V4 – 5º espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda. V5 – Línea anterior axilar izquierda a la misma altura que.

100





V6 – Línea axilar media izquierda a la misma altura que. b) Extremidades.

R (Rojo): Muñeca derecha. A (Amarillo): Muñeca izquierda. N (Negro): Tobillo derecho. V (Verde): Tobillo izquierdo.

9. Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/seg. y el voltaje a 1 mV. Seleccionar “filtro” y modalidad manual o automática.

10. Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente, evitando hablar durante el procedimiento.

11. Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas las derivaciones sea correcto.

12. Eliminar el exceso de gel en el tórax y extremidades del paciente. 13. Ayudar a vestirse al paciente, dejándolo en posición cómoda y adecuada,

permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. 14. Recoger el material. 15. Realizar lavado de manos. 16. Cortar y pegar el E.C.G. en el expediente clínico, requisitando los datos

personales del paciente: nombre, edad, sexo, diagnóstico, fecha, hora y si existe o no dolor precordial o dificultad respiratoria.

17. Anotar en registros de enfermería. OBSERVACIONES

- Si existe imposibilidad de colocar algún electrodo en la zona indicada, situar éste lo más cercano este punto.

13.- COLABORACIÓN Y CUIDADOS EN LA REALIZACIÓN DE UNA PUNCIÓN LUMBAR

OBJETIVO

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Introducir una aguja en el espacio subaracnoideo de la columna vertebral del paciente con fines diagnósticos y/o terapéuticos, colaborando con el médico. Material

- Agujas. - Anestésico local. - Antiséptico. - Apósitos. - Catéteres. - Gasas estériles. - Guantes estériles - Solicitud de estudio. - Jeringas. - Material de sueroterapia si precisa. - Medicación prescrita. - Registros. - Tubos para las muestras.

Equipo

- Carro de curaciones. - Contenedor para objetos punzantes. - Campos estériles.

PROCEDIMIENTO

1. Comprobar que el paciente ha recibido información médica del procedimiento a realizar.

2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Realizar lavado de manos. 4. Administrar medicación si está prescrita (analgesia, sedación). 5. Valorar los signos vitales. 6. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 7. Colocar al paciente en decúbito lateral, en el borde de la cama, flexionando el

cuello y pegando el mentón con el pecho, a la vez que flexiona las rodillas sobre el abdomen y las sujeta con los brazos (Posición fetal). También puede colocarse sentado con las rodillas y el cuello flexionados.

8. Pedir al enfermo que no se mueva y que respire suavemente. 9. Preparar el campo estéril con el material necesario. 10. Aplicar antiséptico en la zona a puncionar. 11. Proporcionar al médico el material que necesite en el desarrollo del

procedimiento. 12. Preparar los tubos estériles para la recogida de muestras si fuera necesario. 13. Observar si presenta alguna reacción adversa como palidez, sudoración fría,

hormigueo, cambios en el nivel de conciencia. 14. Colocar apósito sobre la zona de punción al terminar el procedimiento. 15. Mantener al paciente en reposo absoluto de 8 a 12 horas. 16. Aumentar el aporte de líquidos. 17. Valorar signos vitales.

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18. Recoger el material. 19. Realizar lavado de manos. 20. Identificar y entregar los tubos con las muestras a los distintos laboratorios y

servicios. 21. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Valorar posibles cambios en el estado neurológico del paciente.

REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS CODIGO PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

1.- NORMAS GENERALES DE PREPARACION Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

OBJETIVO Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el médico en la dosis y el horario indicados a través de las diferentes vías de administración (admón.) con una correcta higiene y asepsia. Material

- Membrete de identificación. - Medicación prescrita. - Registros de Enfermería.

PROCEDIMIENTO

1. No administrar ningún medicamento sin orden médica. 2. Comprobar que la prescripción médica escrita contiene:

a) Nombre del paciente. b) Fecha de la prescripción de la orden. c) Nombre y dosis del fármaco a administrar. d) Vía de admón. y frecuencia. e) Firma del médico que la prescribe. La prescripción médica debe estar lo suficientemente clara de manera que no pueda inducir a errores por: mala caligrafía, abreviaturas inapropiadas, decimales omitidos o fuera de su sitio. Ante la más mínima duda, consultar con el médico.

3. Transcribir la orden médica en la Hoja de tratamiento de Enfermería ajustando la dosis y el horario de la medicación.

4. Comprobar los antecedentes de alergia del paciente y anotarlos (si los hubiera) de forma visible en la hoja de registros de Enfermería o bien en una tarjeta en la cabecera de la cama.

5. Preparar la medicación de cada paciente por separado.

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6. Administrar únicamente las medicaciones preparadas personalmente. 7. Desechar la medicación mal identificada, caducada, con cambios en su aspecto,

color o esté precipitada. 8. Rechazar la medicación abierta, comprimidos partidos y no devolver al envase la

medicación manipulada. 9. Para cargar la medicación y para administrarla, utilizar agujas distintas. 10. Los viales de múltiples usos (ej.: insulinas, heparinas.) serán desinfectados antes

de su uso con antiséptico sobre el tapón. 11. Comprobar de nuevo que la medicación preparada es la correcta en dosis, hora

y vía de administración. 12. Etiquetar con rotulador el cuerpo de las jeringas, no la envoltura de la aguja. 13. Comprobar que el paciente que va a recibir el medicamento es el paciente

correcto. Preguntarle nombre y apellidos. En pacientes que no puedan identificarse verbalmente o estén

desorientados, verificar el nombre en el brazalete y membrete de identificación.

En niños, verificar con los padres su identidad. 14. Informar de la medicación administrada siempre que el paciente lo requiera.

Evitar dicha información en los casos en que el estado psíquico del paciente no lo permita o en aquellos casos en que exista un acuerdo previo del equipo sanitario.

15. Volver a comprobar la medicación prescrita si el paciente tiene dudas sobre el tratamiento que se la va a aplicar.

16. Permanecer con el paciente mientras toma la medicación. 17. Instruir al paciente y/o familia para la autoadministración si es posible, en dosis y

horarios indicados (Por ejemplo: medicación oral, tópica, rectal, trasdérmica, inhaladores).

18. Respetar el derecho del paciente a rechazar la medicación, anotarlo en los registros de Enfermería y comunicarlo al médico.

19. Registrar la administración del fármaco en la hoja de registros de enfermería, indicando: a) Nombre del fármaco. b) Dosis c) Vía de administración. d) Hora de administración. e) Nombre y Firma de la enfermera/o que lo administra.

20. Valorar y registrar cualquier efecto secundario que se produzca tras la administración del fármaco y comunicarlo al médico.

21. En caso de error u omisión en la administración comunicarlo al médico de inmediato y registrarlo en la hoja de registros e intervenciones de enfermería.

22. Registrar cualquier cambio de horario de la medicación prescrita y las causas que lo han producido (por ejemplo: realización de pruebas complementarias u otro tipo de estudios).

OBSERVACIONES

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- En las órdenes verbales y telefónicas se firmará por el médico antes de las 24 horas, se registrará por la enfermera/o en la hoja de registro e intervenciones de Enfermería, poniendo el nombre del médico que la prescribe y el nombre de la enfermera.

2.- ADMINISTRACION DE MEDICACION ORAL

OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente por vía oral el tratamiento prescrito por el facultativo en dosis y horarios indicados con una higiene correcta. Material

- Fármacos prescritos. - Jeringas dosificadoras. - Registros. - Toallas. - Vasos desechables o conos de papel. - Vasos unidosis medicación en caso de existir.

Equipo

- Carro de medicación o Pasteur. - Mortero o triturador de pastillas.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Informar al paciente. 4. Colocar al paciente en posición Fowler o semisentado. 5. Valorar la capacidad de deglución del paciente. 6. Dar la medicación al paciente proporcionándole agua u otro líquido en cantidad

suficiente para que la medicación llegue al estómago. 7. Asegurarse que la medicación administrada ha sido ingerida por el paciente. 8. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso

al timbre y objetos personales. 9. Retirar el material. 10. Realizar lavado de manos. 11. Valorar la tolerancia y los posibles efectos adversos y comunicarlo al médico si

los hubiera. 12. Registrar el tratamiento administrado en la Hoja de medicación administrada y en

la Hoja de registros e intervenciones de enfermería las posibles incidencias. OBSERVACIONES

- Asegurarse de la capacidad de deglución del paciente. En caso de estar disminuida o anulada se notificará para elegir otra vía de Administración.

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3.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA SUBLINGUAL

OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente por vía sublingual el tratamiento prescrito por el médico en dosis y horarios indicados con una higiene correcta. Material

- Agujas. - Fármacos prescritos. - Jeringas dosificadoras. - Registros. - Toallas.

Equipo

- Carro de medicación o Pasteur. PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Informar al paciente. 4. Colocar al paciente en posición Fowler (G – 3.3) o semisentado. 5. Colocarse los guantes. 6. Colocar la medicación debajo de la lengua. 7. Indicar al paciente que mantenga la medicación debajo de la lengua hasta que

se disuelva. 8. Pedir al paciente que no mastique la medicación ni la toque con la lengua para

evitar deglución accidental. 9. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso

al timbre y objetos personales. 10. Recoger el material. 11. Retirarse los guantes. 12. Realizar lavado de manos. 13. Valorar tolerancia y posibles efectos adversos, comunicarlo al facultativo si los

hubiera. 14. Registrar el tratamiento administrado en la Hoja de medicación administrada y en

la Hoja de registros e intervenciones de enfermería las posibles incidencias.

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OBSERVACIONES

- No dar líquidos con la medicación sublingual al mismo tiempo. - Alguna medicación en forma de cápsula se puede administrar de forma sublingual

pinchándola previamente para su absorción, en éste caso indicar al paciente que deje que se absorba el líquido bajo la lengua y no se lo trague.

- En pacientes no colaboradores se extraerá el líquido de la cápsula con aguja y jeringa y se depositará el medicamento con la jeringa bajo la lengua una vez retirada la aguja.

4.- ADMINISTRACION DE MEDICACIOIN POR SONDA NASOGASTRICA

OBJETIVO Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el médico a través de una sonda nasogástrica en dosis y horarios indicados, con una correcta higiene. Material

- Fármacos prescritos. - Jeringa asepto de 60 ó 90 cc. - Registros - Sonda nasogástrica. - Toallas. - Vaso de medicación unidosis. - Vasos desechables.

Equipo

- Carro de medicación. - Estetoscopio - Pinzas de Clamp. - Triturador de pastillas o mortero.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos 2. Ver el procedimiento. 3. Triturar la medicación y diluirla con agua (mínimo de 30 cc) si no esta

contraindicado. En niños, la medicación se diluirá en un máximo de 20cc dependiendo de su edad.

4. Colocarse los guantes. 5. Trasladar la medicación al lado del paciente. 6. Informar al paciente del procedimiento a realizar. 7. Colocar al paciente en posición Fowler (G – 3.3) o semisentado, siempre que sea

posible. 8. Comprobar la colocación y permeabilidad de la SNG. 9. Pinzar la SNG y conectar a su extremo la jeringa asepto cc sin perilla (a modo de

embudo). 10. Llenar la jeringa con 10 cc de agua templada (de 2 a 5 cc en niños pequeños).

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11. Despinzar la SNG y permitir que el agua entre por gravedad. 12. Vaciar el contenido del vaso con la medicación diluida en la jeringa, permitiendo

que esta pase por gravedad. 13. Añadir de 10 a 20 cc de agua (de 5 a 10 cc en niños) tras la medicación. Si el

agua o la medicación no pasara libremente por la SNG, nos ayudaremos con la perilla de la jeringa, ejerciendo una suave presión, para favorecer el paso.

14. Pinzar la SNG y retirar la jeringa. 15. Mantener pinzada la SNG durante una hora como mínimo, para que se absorba

la medicación. 16. Retirar el material. 17. Lavar la jeringa asepto y canjearla en CEYE. 18. Retirarse los guantes. 19. Realizar lavado de manos. 20. Anotar en los registros de Enfermeria la medicación administrada.

OBSERVACIONES

- En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar y/o diluir por sus características propias, se comunicara al médico para una posible sustitución de la medicación o cambio de vía de administración.

- En caso de obstrucción de la SNG: * Retirar la solución remanente en el tubo. * Inyectar 5 ml de agua caliente en la sonda y clampar durante 5 minutos. Lavar

con agua hasta que salga limpia.

5.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA RECTAL OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo por vía rectal en dosis y horarios indicados. Material

- Enemas medicamentosos. - Gasas. - Guantes. - Jabón. - Pomadas. - Registros. - Supositorios.

Equipo

- Carro de medicación. - Lubricante hidrosoluble.

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- Toalla. PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Informar al paciente 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Preparar el material y traslado al lado del paciente. 6. Colocar al paciente en posición de Sims, cubriéndolo y dejando al aire las nalgas. 7. Colocarse los guantes. 8. Examinar el estado del ano y realizar la higiene de la región anal si procede y

retirarse los guantes. 9. Colocarse unos guantes limpios. 10. Extraer el supositorio o cánula del envase y lubricar el extremo. 11. Separar las nalgas del paciente con la mano no dominante. 12. Con la mano dominante introducir suavemente el supositorio ó cánula

(comprimiendo el tubo para expulsar el medicamento) a través del ano, a la vez que se indica al paciente que respire lenta y profundamente por la boca y que relaje el esfínter.

13. Indicar al paciente que retenga el supositorio o medicación unos 20 minutos. 14. Limpiar la zona anal con gasas. 15. Retirarse los guantes. 16. Colocar al paciente en posición cómoda con fácil acceso al timbre, para que

solicite ayuda si necesita la cuña o ir al cuarto de baño. 17. Retirar el material. 18. Realizar lavado de manos. 19. Anotar en los registros de enfermería la medicación administrada y las

incidencias si hubieran surgido. OBSERVACIONES

- Los enemas medicamentosos se deben administrar antes de las comidas con el fin de evitar el aumento del peristaltismo.

- Si es necesario administrar un supositorio de una dosis menor al preparado comercial, cortarlo longitudinalmente, pues así obtendremos más exactitud en la dosis que transversalmente.

6.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA CUTANEA

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OBJETIVO Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía cutánea en dosis y horarios indicados. Material

- Aplicador o depresor. - Apósitos. - Bolsa para residuos. - Tela adhesiva. - Esponja. - Fármaco prescrito: polvo, loción, crema, pomada, ungüento, pasta, gel, espuma. - Gasas no estériles. - Guantes. - Jabón neutro. - Registros. - Vendas.

Equipo

- Carro de medicamentos. - Pinzas de disección con o sin dientes. - Toalla.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Trasladar el material al lado del paciente. 4. Informar al paciente de la técnica a realizar. 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Colocarse los guantes. 7. Valorar el estado de la piel del paciente. 8. Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si es

necesario. 9. Extraer la medicación del envase o aplicar directamente, dependiendo del

fármaco, y extender sobre la superficie cutánea afectada en la dirección del vello para prevenir la irritación de los folículos pilosos.

10. Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas. 11. Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si está indicado. 12. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso

al timbre y objetos personales. 13. Recoger el material. 14. Retirarse los guantes. 15. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Administrar los medicamentos transdérmicos siempre a la misma hora, alternando las zonas de aplicación con el fin de no provocar irritación cutánea.

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- Aplicar la medicación transdérmica en las zonas corporales que indique el prospecto del medicamento, o la prescripción médica.

- Determinar la cantidad de sustancia requerida para su aplicación, valorando el área afectada, revisando la orden de prescripción y leyendo cuidadosamente las instrucciones de aplicación (generalmente es suficiente con una capa fina).

7.- ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN POR VIA OFTÁLMICA OBJETIVO Preparar y administrar al paciente por vía oftálmica el tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados. Material

- Apósitos. - Bolsa para residuos. - Tela adhesiva. - Gasas estériles. - Guantes no estériles. - Jeringa. - Medicación prescrita. - Registros. - Suero fisiológico.

Equipo

- Carro de medicamentos. PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Traslado del material al lado del paciente. 4. Informar al paciente. 5. Utilizar de forma individualizada todo fármaco oftálmico, etiquetando el envase

con identificación del paciente y fecha de apertura. 6. Colocar al paciente sentado o en decúbito supino (G – 3) con la cabeza inclinada

hacia atrás, si se aplica pomada y lateralizada si es colirio o irrigación. 7. Colocarse los guantes. 8. Retirar el apósito oftálmico, si lo tuviera. 9. Realizar higiene de los ojos. 10. Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento. 11. Colocar el dedo Índice en el pómulo y tirar suavemente de la piel hacia abajo

para descubrir el saco conjuntival. 12. Indicar al paciente que mire hacia arriba. 13. Aplicar el medicamento:

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a) COLIRIO: Instilar el número de gotas prescrito en el saco conjuntival. Indicar al paciente que cierre suavemente los ojos.

b) POMADA: Aplicar un cordón fino de pomada sobre la conjuntiva, a lo largo del borde interno del párpado inferior, desde el ángulo interno del ojo hasta el externo. Indicar al paciente que mantenga el ojo cerrado y frote suavemente el párpado, si no está contraindicado, para que se distribuya la medicación sin lesionar el ojo.

c) DISCO INTRAOCULAR: Abrir el envase que contiene el disco. Presionar suavemente la yema del dedo contra el disco de forma que se adhiera a este. Colocar la cara convexa del disco sobre el dedo. Colocar el disco en el saco conjuntival de manera que flote encima de la esclerótica, entre el iris y el párpado inferior. Cubrir el disco con el párpado inferior del paciente y pedirle que parpadee varias veces. Para retirar el disco, tirar hacia abajo del párpado inferior del paciente, para exponer el disco. Utilizar los dedos pulgar e índice de la mano opuesta para pellizcar el disco de medicación intraocular y sacarlo del ojo del paciente.

14. Limpiar el exceso de fármaco con una gasa estéril, desde el ángulo interno hacia el externo.

15. Colocar un apósito oftálmico si esta prescrito. 16. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al


OBSERVACIONES

- Extremar medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación. - No aplicar ningún medicamento en los ojos si la etiqueta no indica específicamente

«para uso oftálmico». - Mantener bien cerrados los colirios y/o pomada.

8.- ADMINISTRACION DE MEDICACIOIN POR VÍA ÓTICA

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OBJETIVO Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo por vía ótica en dosis y horarios indicados, con una correcta higiene. Material

- Fármacos prescritos. - Gasas no estériles. - Guantes. - Registros. - Suero salino fisiológico. - Toallitas. - Torundas de algodón.

Equipo

- Carro para medicamentos. PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Trasladar la medicación al lado del paciente. 4. Informar al paciente del procedimiento a realizar. 5. Colocarse los guantes. 6. Colocar al paciente en decúbito lateral (G – 3 .2) con el oído afectado al

descubierto, siempre que sea posible. 7. Alinear el canal auditivo traccionando del pabellón auricular hacia atrás y afuera. 8. Limpiar suavemente con una torunda de algodón empapada en suero fisiológico

tibio el cerumen de la parte más externa del canal auditivo, si lo hubiera. 9. Instilar las gotas prescritas a la temperatura corporal del paciente colocando el

cuentagotas a 1 cm sobre el canal auditivo. 10. Indicar al paciente que permanezca en esta posición de 3 a 5 minutos. 11. Aplicar un suave masaje o presión con el dedo sobre el trago del oído. 12. Colocar una bolita de algodón sobre el orificio del CAE si está indicado. 13. Retirar el material. 14. Retirarse los guantes. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en los registros de Enfermeria la medicación administrada.

9.- ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN POR VIA RESPIRATORIA (INSTILACIÓN) OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía nasal en dosis y horarios indicados, con una correcta higiene. Material

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- Gasas. - Guantes. - Jeringa. - Medicación prescrita. - Registros. - Suero fisiológico.

Equipo


1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Traslado del material al lado del paciente. 4. Informar al paciente. 5. Pedir al paciente que se limpie la nariz, si no está contraindicado. 6. Colocarse los guantes. 7. Para administrar gotas:

a) Colocar al paciente en decúbito supino (G – 3) con la cabeza inclinada hacia atrás. b) Levantar ligeramente la punta de la nariz del paciente. c) Instilar las gotas 1 cm. por encima de las narinas dirigiéndolas hacia la línea media del cornete superior. d) Mantener la cabeza del paciente inclinado hacia atrás después de la instilación durante unos cinco minutos. e) Ofrecer celulosa al paciente para que retire los restos de la medicación que queden fuera de la nariz; pero sin sonarse.

8. Para administrar nebulizadores nasales. a) Colocar al paciente en posición Fowler (G – 3.3) o sentado. b) Introducir el cartucho de medicamento según instrucciones del fabricante en una narina, mientras se sella la otra con un dedo. c) Comprimir el envase con los dedos para expulsar el medicamento y pedir al paciente que lo inhale al mismo tiempo. d) Pedir al paciente que exhale por la boca y que mantenga la cabeza inclinada hacia atrás durante varios minutos.

9. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.

10. Recoger el material. 11. Retirar los guantes. 12. Realizar lavado de manos. 13. Anotar en registros de Enfermería.

10.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INHALATORIA

OBJETIVO

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Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía inhalatoria en las dosis y horarios indicados. Material

- Antiséptico bucal ó bicarbonato sódico (diluido con agua). - Bolsa para residuos. - Cámara para inhalación (si el inhalador prescrito es un cartucho presurizado). - Inhalador prescrito. - Registros. - Toallitas. - Vaso.

Equipo


1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Trasladar el material al lado del paciente. 4. Informar al paciente. 5. Colocar al paciente de pie, sentado o en posición Fowler (G - 3.3) si está

acostado, para permitir la máxima expansión torácica. 6. Agitar el inhalador para mezclar su contenido. 7. Destapar el inhalador y prepararlo para su utilización. 8. Colocar el inhalador en posición invertida (en forma de L). 9. Pedir al paciente que haga una espiración lenta y profunda.

INHALADOR PRESURIZADO 10. Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de la boca y

cierre los labios a su alrededor. 11. Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás. 12. Pedir al paciente que inspire lentamente por la boca a la vez que presione el

inhalador una sola vez. El paciente deberá seguir tomando aire lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.

CAMARA ESPACIADOR 13. Acoplar el cartucho en el orificio de la cámara. 14. Colocar la boquilla (mascarilla en modelos infantiles) de la cámara totalmente en

la boca, cerrándola a su alrededor (adaptando la mascarilla a la nariz y boca en el niño).

15. Efectuar una pulsación del dosificador y pedir al paciente que realice una inspiración profunda del aire de la cámara (5 ó 6 inspira

16. Retirar el dosificador de la boca y mantener 10 segundos de apnea. Indicar al paciente que espire lentamente. Se deben tener ciertas consideraciones en pacientes que no controlen el proceso inspiratorio como niños y ancianos).

17. Retirar la cámara de la boca y mantener 10 segundos de apnea. 18. Indicar al paciente que realice otra inspiración profunda para aprovechar

totalmente la dosis administrada.

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19. Esperar 30 segundos si se debe administrar una nueva dosis del mismo u otro fármaco. Repetir el procedimiento desde el punto 8.

20. Indicar al paciente que se enjuague la boca y haga gargarismos con bicarbonato sódico o antiséptico bucal diluidos en agua, si el inhalador lleva corticoides.

21. Recoger el material. 22. Anotar en los registros.

OBSERVACIONES

- Usar la cámara de inhalación cuando exista dificultad para una correcta sincronización mano – pulmón (sobre todo en ancianos y niños).

- La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los días con agua y jabón, aclarar y secar.

- Es importante la educación sanitaria de los pacientes (y familiares de ancianos y niños) para evitar la aparición de tolerancia y broncoespasmo de rebote.

- Cuando se utilice más de un inhalador administrar primero el broncodilatador, dejando para el final los corticoides (el broncodilatador abrirá la vía aérea y permitirá que el corticoide tenga el máximo efecto).

11.- ADMINISTRACION DE AEROSOLES

OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito mediante aerosoles en dosis y horarios indicados. Material

- Agujas. - Antiséptico bucal. - Bicarbonato sódico. - Bolsa para residuos. - Conexión para vaso nebulizador. - Equipo nebulizador:

* Con mascarilla (Adulto / pediatría). * Con boquilla.

- Jeringa. - Medicación prescrita. - Registros. - Suero fisiológico. - Toalla. - Vaso.

Equipo

- Carro para medicamentos. - Toma de O2 central o bala de O2 Fluometro de oxígeno.

PROCEDIMIENTO

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1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar el equipo nebulizador y la medicación prescrita. 4. Trasladar el material al lado del paciente. 5. Informar al paciente. 6. Colocar al paciente sentado o en posición Fowler (G – 3.3), si su estado lo

permite. 7. Enroscar la conexión al fluometro y éste a la fuente de O2. 8. Introducir la medicación en el vaso del nebulizador, diluida con suero fisiológico

si esta indicado. 9. Enroscar el vaso a la mascarilla; conectar la alargadera de O2 al vaso

nebulizador y a la conexión del fluometro. 10. Regular el flujo de O2 en el fluometro hasta conseguir una fina niebla

(Aproximadamente de 6 a 8 litros/minuto). 11. Comprobar la correcta salida de vaho por la mascarilla. 12. Colocar la mascarilla al paciente. 13. Explicar al paciente que realice inspiraciones profundas, manteniéndolas uno o

dos segundos antes de la espiración. 14. Mantener el nebulizador de 10 a 15 minutos. 15. Retirar el equipo nebulizador y administrar oxigenoterapia si estuviera prescrita. 16. Proporcionar al paciente antiséptico bucal o bicarbonato sódico diluidos para que

realice enjuagues de la cavidad oral, si se le hubieran administrado mcorticoides. 17. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 18. Recoger el material. 19. Cambiar a diario el equipo nebulizador. 20. Retirar la medicación y lavar el equipo nebulizador con agua caliente, después

de cada uso. Secar bien. 21. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la irritación cutánea. - En neonatos con oxigenoterapia en camara, se fijará el nebulizador sin la mascarilla en

el interior de la camara, de manera que el medicamento pueda ser inhalado dentro de la misma.

12.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA VAGINAL

OBJETIVO

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Preparar y administrar al paciente la medicación por vía vaginal en dosis y horarios indicados, con una correcta higiene. Material

- Bolsa para residuos. - Toalla sanitaria. - Esponja. - Guantes. - Jabón neutro. - Lubricante urológico (jalea). - Medicación prescrita. - Registros.

Equipo

- Carro de curaciones. - Cómodo. - Toalla.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar y trasladar el material al lado del paciente. 4. Informar al paciente. 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Colocarse los guantes. 7. Situar a la paciente en posición de litotomía (G – 5) y ponerle el cómodo. 8. Realizar higiene de genitales. 9. Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal. 10. Introducir el óvulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm. (empujar el

émbolo del aplicador para depositar la medicación en el interior de la vagina). 11. Retirar el cómodo y poner una toalla sanitaria a la paciente. 12. Dejar a la paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso

al timbre y objetos personales. 13. 13. Recoger el material. 14. Retirarse los guantes. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en los registros de Enfermería.

13.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VÍA INTRADERMICA OBJETIVO Preparar y administrar al paciente un fármaco debajo de la piel, en la dermis, con fines diagnósticos generalmente.

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Material

- Agujas. - Algodón. - Antiséptico. - Contenedor para material punzante. - Fármaco prescrito. - Guantes. - Jeringa. - Registros. - Rotulador.

Equipo.


1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 4. Informar al paciente 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Colocarse los guantes. 7. Colocar al paciente en una posición cómoda sentada o Fowler (G - 3.3), con el

codo y el antebrazo extendidos y apoyado en una superficie plana. 8. Seleccionar la zona de punción. Se utiliza habitualmente la zona media

antecubital (evitar cualquier zona de vello, lesiones o manchas). 9. Limpiar la zona con un algodón impregnado en antiséptico (incoloro para no teñir

la piel). Dejar secar. 10. Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos pulgar e índice. 11. Insertar la jeringa de forma que la aguja quede con el bisel hacia arriba. 12. Introducir en la piel con un ángulo de 5 a 15 grados hasta que se note resistencia.

Avanzar la aguja a través de la piel del paciente aproximadamente 3 mm. por debajo de la superficie cutánea.

13. Inyectar la medicación lentamente hasta formar una pápula o vesícula. 14. Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vesícula. 15. No frotar ni dar masaje en la zona. 16. Señalar la zona dibujando un círculo alrededor del perímetro. 17. Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de punción incluyendo el

perímetro marcado. 18. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 19. Desechar la aguja y el material contaminado en el contenedor. 20. Recoger el material. 21. Retirarse los guantes. 22. Realizar lavado de manos. 23. Anotar en los registros de enfermería la medicación administrada y cantidad, la

zona de inyección y el aspecto de la piel y las incidencias si hubieran surgido.

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OBSERVACIONES

- Se utiliza sobre todo en el Test de Tuberculina (Mantoux) y para la realización de las pruebas de alergia.

- Con este tipo de inyección se administran pequeñas cantidades de medicación (0.01-0.1 ml.).

- No será valida si sangra la zona después de retirar la aguja o si no se ha formado la vesícula.

- Lectura del Test de Tuberculina: - Se realizará la lectura a las 48-72 horas. - La medición se hará sobre la parte indurada (habón), nunca sobre el eritema. - Se utilizará una regla milimetrada transparente.

14.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA SUBCUTANEA

OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía subcutánea en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada. Material

- Agujas. - Algodón o gasa. - Contenedor para material punzante. - Fármacos prescritos. - Guantes. - Jeringas. - Registros. - Solución antiséptica.

Equipo


1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 4. Informar al paciente de la técnica a realizar. 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Colocarse los guantes. 7. Colocar al paciente en posición cómoda. 8. Seleccionar la zona de punción adecuada. 9. Palpar la zona de punción para descartar masas, edema o zonas de sensibilidad. 10. Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar.

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11. Formar un pliegue cutáneo bien definido con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante.

12. Sostener la jeringa con la mano dominante e introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45º a 90º y soltar la piel.

13. Sujetar el extremo terminal del cilindro de la jeringa con la mano no dominante. Tirar del embolo de la jeringa suavemente hacia fuera con la mano dominante y aspirar (si aparece sangre en la jeringa, retirar la aguja y desechar jeringa y medicación. Repetir el procedimiento). Se recomienda no aspirar cuando se administre heparina.

14. Inyectar la medicación lentamente. 15. Retirar la aguja y jeringa y aplicar una suave presión con algodón sobre la zona

de punción sin friccionar. 16. Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes. 17. Dejar al paciente en posición cómoda. 18. Retirada de material. 19. Retirarse los guantes. 20. Realizar lavado de manos. 21. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Las zonas de punción más frecuentes son: Abdomen, parte externa de los brazos, parte externa de los muslos, glúteos.

- La heparina se inyectará siempre en el abdomen. - En pacientes a los que haya que administrar inyecciones subcutáneas constantemente

se rotará la zona de punción para evitar lipodistrofias (Ej. Insulina). - Cuando en la administración de insulina se utilicen dos tipos de preparados, se cargará

primero la insulina rápida. En este caso se debe administrar la mezcla antes de que transcurran 5 minutos desde su preparación (la insulina lenta disminuye la acción de la rápida).

- Cuando la administración de medicación se realice con jeringas precargadas (plumas de insulina, heparina de bajo peso molecular...), se seguirán las instrucciones del fabricante.

15.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAMUSCULAR

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OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía intramuscular en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada. Material

- Agujas. - Algodón o gasa. - Contenedor para material punzante. - Fármacos prescritos. - Guantes. - Jeringas. - Registros. - Solución antiséptica.

Equipo


1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 4. Informar al paciente de la técnica a realizar. 5. Preservar la intimidad. 6. Colocarse los guantes. 7. Seleccionar la zona de punción adecuada. 8. Colocar al paciente en posición cómoda según la zona de punción: decúbito

lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glúteo; decúbito supino si se inyecta en muslo.

9. Palpar la zona de punción para descartar las áreas que presenten hematomas, induración o signos de infección.

10. Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar. 11. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ángulo de 90 º en un movimiento

rápido y seguro. La técnica se puede realizar mediante sistema abierto con aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.

12. Aspirar suavemente antes de inyectar el fármaco, si se aspira sangre cambiar o desechar la aguja y pinchar en otro punto.

13. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja el introducir la pequeña burbuja de aire que se aspiró, esto evitará que al retirar la aguja se deposite medicamento en otros tejidos no deseados.

14. Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar un ligero masaje para ayudar a la distribución del medicamento si no está contraindicado.

15. Cuando el medicamento a inyectar vía intramuscular es irritante del tejido adiposo o puede causar tinciones en la piel, puede emplearse otra técnica

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conocida como administración en “Z” y que varía de la anteriormente descrito en los siguientes pasos: a) Hay que efectuar un desplazamiento lateral de la piel y el tejido subcutáneo sobre el músculo de al menos 2.5 cm antes de la inyección. b) Una vez introducida la medicación, antes de retirar la aguja, esperaremos unos diez segundos para asegurar que se dispersa el medicamento. c) Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag. d) No masajear el punto de punción.

16. Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes. 17. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al


OBSERVACIONES

- Las zonas de punción son: Músculo Glúteo Mayor (adultos)................... 0.1 a 5 ml. Músculo Vasto Lateral Externo (adultos)......... 0.1 a 5 ml. Músculo Vasto Lateral Externo (niños)............ 0.1 a 1 ml. Músculo Deltoides (adultos)........................... 0.1 a 2 ml. Músculo Ventroglúteo*(> 7 meses)................ 0.1 a 5 ml. * Engloba a los glúteos menor y mediano.

- Cuando la medicación supera los 5 ml. de líquido se cambiará el plano. - Localización de los puntos de punción:

Vasto externo: 1/3 medio. Glúteo mayor: Por encima y hacia fuera de la línea que une la espina iliaca

posterosuperior y el trocánter mayor del fémur (cuadrante supero externo del glúteo).

Ventroglúteo: - Colocar la palma de la mano sobre el trocánter mayor de la cadera con la muñeca

perpendicular al fémur. - Orientar el pulgar hacia la ingle y los demás dedos hacia la cabeza del fémur con el

índice apuntando a la espina iliaca antero superior. - Pinchar en el centro del triángulo invertido formado Por el pulgar y el índice.

Deltoides: Zona comprendida desde el acromion hasta 4 traveses de dedo por debajo de éste.

16.- ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAVENOSA

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OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía intravenosa en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada. Material

- Agujas. - Algodón - Apósitos. - Contenedor para material punzante. - Equipo inyector de suero. - Tela adhesiva. - Fármacos prescritos. - Gasas estériles. - Guantes. - Jeringas. - Torniquete. - Registros. - Solución antiséptica.

Equipo

- Carro de curaciones. - Torniquete. - Reloj. - Tripie o portasuero.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 4. Informar al paciente de la técnica a realizar. 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Colocarse los guantes. 7. Colocar al paciente en posición cómoda, generalmente en decúbito supino.

A) ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V EN BOLO.

a) MEDIANTE INYECCIÓN DIRECTA. Localizar la zona de punción preferentemente en el área antecubital,

escogiendo la vena de mayor calibre. Colocar un torniquete a 10 ó 15 cm. por encima del sitio de punción. Aplicar antiséptico en el lugar de punción y dejar que se seque. Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa formando un ángulo

de 30º, con el bisel hacia arriba, introduciéndola en el interior de la vena aproximadamente 0,6 cm.

Tirar del embolo de la jeringa y comprobar que fluye sangre hacia la jeringa para verificar que la aguja se encuentra dentro de la vena.

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Retirar el torniquete e inyectar el fármaco lentamente (o a la velocidad prescrita).

Retirar la aguja y aplicar presión en el lugar de punción con una gasa estéril durante al menos 3 minutos.

Colocar un apósito en el punto de punción. b) A TRAVÉS DE UNA VIA CANALIZADA CON PERFUSIÓN CONTINUA.

En caso de que exista llave de tres pasos: Retirar el tapón y colocarlo sobre una gasa estéril. Limpiar la entrada de la llave con antiséptico. Insertar la jeringa y girar la llave en la posición correcta para introducir la

medicación (interrumpir la entrada de la infusión principal). Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la vía. Administrar lentamente o a la velocidad prescrita. Limpiar el catéter con 2 ó 3 ml de suero fisiológico, que previamente

habremos cargado en otra jeringa. Girar la llave a su posición inicial, retirar la jeringa y volver a colocar el

tapón. Si no existe llave de tres pasos: Limpiar la goma del sistema IV (zona especial para inyección). Cerrar el sistema o pinzar el sistema IV principal. Pinchar con la aguja en la goma, aspirar para comprobar la permeabilidad

de la vía e introducir el medicamento lentamente o a la velocidad prescrita. Retirar la aguja y la jeringa. Abrir el sistema y ajustar el ritmo de perfusión.

c) A TRAVÉS DE UNA VIA CANALIZADA, CON OBTURADOR. El procedimiento difiere del anterior en que: Al terminar de administrar la medicación, se procederá a lavar el catéter

con 2 ó 3 ml de suero fisiológico o solución heparinizada. B. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN IV EN PERFUSIÓN INTERMITENTE.

Esta técnica se aplica para fármacos que van diluidos. Perforar el recipiente de la medicación con un equipo de suero. En caso de que por esa vía se esté perfundiendo una solución continua,

colgar el recipiente del medicamento por encima del nivel de la solución IV principal.

Seguir los pasos de los procedimientos anteriores hasta conectar el sistema de infusión.

Administrar la medicación al ritmo prescrito o según las indicaciones del fármaco.

Retirar el sistema una vez administrada la medicación. Ajustar el ritmo de la perfusión principal en caso de que se haya utilizado

un sistema en “Y”. 8. Observar al paciente mientras se le administra la medicación para valorar la

aparición de posibles reacciones adversas. 9. Vigilar la zona de punción IV durante la administración (si aparece hinchazón

brusca interrumpir la medicación) 10. Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.

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11. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.

12. Recoger el material. 13. Retirarse los guantes. 14. Realizar lavado de manos. 15. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Cuando se administre medicación que sea incompatible con la perfusión IV principal se lavará el catéter con suero fisiológico antes y después de administrarla.

- Se evitará administrar medicación simultanea por la vía que esté pasando: - Drogas vasoactivas (dopamina, nitroglicerina, dobutamina...). - Hemoderivados. - Nutrición parenteral.

- En pacientes neonatos, lactantes y niños pequeños el volumen del diluyente utilizado oscilará entre 5 cc y 50 cc, dependiendo de su edad y peso, para no producir sobrecargas cardiovasculares.

17.- TÉCNICA DE INSERCIÓN DE CATÉTERES PERIFÉRICOS

OBJETIVO Canalización de una vena periférica del paciente con fines terapéuticos y/o diagnósticos. Material

- Agujas. - Extensión con llave de tres pasos o vías. - Algodón - Apósitos. - Catéteres IV periféricos de distinto calibre. - Contenedor para material punzante. - Tela adhesiva. - Fármacos prescritos. - Gasas estériles. - Jeringas. - Registros. - Solución antiséptica. - Suero salino fisiológico. - Toalla.

Equipo

- Carro de curaciones. - Torniquete. - Campo.

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PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 4. Informar al paciente de la técnica a realizar. 5. Preservar la intimidad del paciente. 6. Colocar al paciente en la posición más adecuada y cómoda según la zona que

hayamos elegido. 7. Seleccionar la vena más adecuada atendiendo a (Anexo 1):

a) El estado de las venas del paciente. b) Características de la solución a infundir. c) Calibre del catéter.

8. Colocar el campo o toalla debajo de la zona a puncionar (para no manchar la ropa de cama del paciente).

9. Colocar el torniquete de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para interrumpir la circulación venosa pero que permita palpar el pulso radial.

10. Utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la vena. 11. Aplicar la solución antiséptica en la zona y dejar secar. 12. Colocarse los guantes estériles. 13. Desenfundar el catéter. 14. Tomar el catéter con la mano dominante. 15. Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se mueva. 16. Insertar el catéter con el bisel hacia arriba y con un ángulo entre 15º y 30º

(dependiendo de la profundidad de la vena) ligeramente por debajo del punto elegido para la venopunción y en dirección a la vena. Una vez atravesada la piel se disminuirá el ángulo para no atravesar la vena.

17. Introducir el catéter hasta que se observe el reflujo de sangre. Cuando esto ocurra avanzar un poco el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se va retirando la aguja o guía.

18. Retirar el compresor. 19. Conectar el equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la

permeabilidad, o bien limpiar el catéter con 2 ó 3 cc. de suero fisiológico heparinizado colocando posteriormente el obturador.

20. Limpiar la zona de punción con una gasa impregnada en antiséptico. 21. Colocar una gasa estéril debajo de la conexión catéter-equipo o catéter para

evitar decúbitos. 22. Fijar el catéter con un apósito estéril y fijar el equipo de infusión con tela adhesiva

a la piel para evitar tracciones. 23. Desechar la aguja o la guía en el contenedor para material punzante. 24. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 25. Recoger el material. 26. Retirarse los guantes. 27. Realizar lavado de manos. 28. Anotar en registros: - Fecha y hora.

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- Calibre del catéter. - Nº de intentos de venopunción.

OBSERVACIONES

- Venas de acceso periférico que se utilizan más frecuentemente para canalizar una vía (Anexo Nº 1).

- En pacientes pediátricos se utilizarán las venas de los pies. - Evitar las prominencias óseas, las áreas de flexión y las venas de los miembros

inferiores siempre que sea posible. - Utilizar en primer lugar las partes más dístales de las venas. - No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es posible. - No pinchar en las venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estén en un área

con extravasación o flebitis. - No rasurar la zona porque puede causar abrasión, en lugar de esto cortar el vello con

unas tijeras si fuera necesario. - Utilizar un catéter en cada intento de inserción. Una misma enfermera/o no debería

realizar más de tres intentos.

a) CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE CATÉTERES PERIFÉRICOS

OBJETIVO

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Mantener el catéter del paciente permeable y aséptico, evitando complicaciones (Flebitis, decúbitos, obstrucción y extravasación). Material

- Agujas. - Extensión con llave de tres pasos o vías. - Antiséptico: Povidona Yodada. - Apósitos estériles. - Bolsa para residuos. - Contenedor de objetos punzantes. - Equipo Infusión. - Tela adhesiva. - Gasas estériles. - Guantes. - Jeringas - Torniquete. - Regulador de flujo. - Suero fisiológico heparinizado.

Equipo


1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocarse los guantes para las manipulaciones del sistema y los guantes

estériles para los cambios del apósito. 6. Mantener bien fijado el catéter para evitar tracciones, acodamientos y flebitis. 7. Cambiar el apósito cada 48 – 72 horas, o cuando esté húmedo, manchado o

despegado. 8. Vigilar el punto de punción, observando que no haya signos de infección: 9. rubor, calor, tumor y/o exudado. 10. Limpiar con antiséptico el punto de punción, con movimientos circulares de

dentro hacia fuera. 11. Colocar una gasa debajo de la conexión catéter–equipo para evitar decúbitos 12. Utilizar llave de tres pasos con extensión para que la manipulación sea menos

traumática. 13. Mantener la llave de tres pasos bien cerrada. 14. Desinfectar las entradas de la llave con antiséptico siempre que se utilice. 15. Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso. 16. Cambiar el sistema cada 48 – 72 horas y la llave de tres pasos o antes si esta

contaminado, presenta fugas, etc. 17. Mantener los catéteres heparinizados. 18. Cambiar el catéter siempre que existan flebitis, extravasación, obstrucción o

sospecha de infección en el punto de punción.

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19. Anotar en registros de Enfermería. OBSERVACIONES

- Los autores recomiendan la utilización de apósitos de gasa estéril (tipo Micropore), ya que estos se infectan menos que otros tipos de apósitos y la sujeción es similar.

- Los apósitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se visualiza el punto de punción; pero deben vigilarse constantemente por el riesgo de acumulación de humedad debajo de él y por lo tanto de colonización e infección.

- En caso de que aparezca fiebre de origen desconocido, se cambiará el equipo completo (catéter–sistema–equipo –suero).

b) TÉCNICA DE RETIRADA DE CATÉTERES PERIFÉRICOS

OBJETIVO

Extraer el catéter del paciente después de concluido el tratamiento o cuando exista extravasación, obstrucción o sospecha de infección. Material

- Apósitos. - Tela adhesiva. - Gasas estériles. - Guantes. - Registros. - Solución antiséptica. - Vaso estéril con tapadera.

Equipo

- Carro de curaciones. - Tijeras estériles.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente en la posición más adecuada y cómoda. 6. Pinzar el equipo de suero si lo hubiera. 7. Colocarse los guantes no estériles. 8. Retirar con suavidad el apósito. 9. Valorar la zona de inserción por si presentara signos de infección (ver

observaciones). 10. Retirarse los guantes. 11. Colocarse los guantes estériles.

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12. Limpiar con la solución antiséptica el punto de inserción desde dentro hacia fuera, con movimientos circulares.

13. Extraer el catéter lentamente sin rozar la piel. 14. Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos

aproximadamente. 15. Limpiar el área y colocar un apósito estéril. 16. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 17. Recoger el material. 18. Retirarse los guantes. 19. Realizar lavado de manos. 20. Anotar en registros de Enfermería el motivo de la retirada.

OBSERVACIONES

- Mandar a cultivar la punta del catéter (Microbiología) si se observan signos de infección (exudado, enrojecimiento...), para ello abrir el frasco de cultivo e introducir, sin tocarlo, la punta del catéter y cortar con las tijeras estériles, tapar el frasco y etiquetar.

- Si existiera exudado purulento se podrá tomar una muestra de éste con un hisopo y mandarlo también al servicio de Microbiología.

18.- TÉCNICA DE INSERCIÓN DE CATETER VENOSO

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OBJETIVO

Acceder a una vía central del paciente a través de una vena periférica con fines terapéuticos y/o diagnósticos. Material

- Extensión con llave de tres pasos o vías. - Apósitos estériles. - Catéteres central tipo tambor. - Contenedor para material punzante. - Tela adhesiva. - Gasas estériles. - Guantes. - Mascarilla. - Material de Fluidoterapia. - Registros. - Solución antiséptica. - Toalla. - Vendas.

Equipo

- Carro de curaciones. - Torniquete. - Equipo de Fluidoterapia. - Campos estériles.

PROCEDIMIENTO Se deberá realizar con la colaboración de otro miembro del equipo.

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar la solución a infundir, el resto de material y trasladarlo al lado del

paciente. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente en decúbito supino, con el brazo extendido, formando un

ángulo con el cuerpo de 45º a 90º. 6. Elegir la vena a puncionar que será preferentemente la basílica o cefálica a la

altura de la flexura del codo. 7. Colocar un campo debajo de la zona a puncionar (para no manchar la ropa de

cama del paciente). 8. Colocarse la mascarilla y los guantes estériles. 9. Desinfectar la zona con solución antiséptica y dejar actuar durante dos minutos. 10. Colocar campos estériles debajo de la zona a puncionar. 11. Preparar el campo estéril para colocar el material sobre él (catéter, gasas

estériles....). 12. Colocar el torniquete de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para

interrumpir la circulación venosa pero que permita palpar el pulso radial (se realizará por la persona que colabora, en caso de que no exista, se cambiarán los guantes estériles).

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13. Comprobar la integridad y el buen estado del catéter. 14. Fijar la piel como en los catéteres cortos. 15. Insertar el catéter con el bisel de la aguja hacia arriba, con un ángulo de 15º a

30º para atravesar la piel, en dirección a la vena. 16. Retirar el compresor (por la segunda persona) una vez refluya la sangre en el

catéter. 17. Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo donde se ha pinchado (para

evitar que el catéter ascienda hacia la vena yugular). 18. Girar el tambor (donde están alojados el catéter y la guía) en el sentido de las

agujas del reloj, hasta introducir la longitud deseada. 19. No ejercer fuerza; en caso de presentar resistencia, retirar el catéter y volver a

comenzar. 20. Retirar la guía una vez introducido el catéter. Con esta guía mediremos la

longitud del catéter introducido, colocándola desde el principio del catéter a lo largo del brazo hasta el hombro donde la curvaremos en dirección a la aurícula. Esto nos servirá de orientación hasta la comprobación mediante una radiografía de tórax.

21. Conectar el equipo de infusión comprobando la permeabilidad de la vía (la solución a infundir será de suero salino fisiológico o glucosalino sin medicación hasta la comprobación radiológica).

22. Limpiar la zona de punción con antiséptico. 23. Colocar unas gasas impregnadas en antiséptico y enrollar el catéter sobrante

encima de ellas, evitando que se acode. 24. Colocar un apósito estéril y fijar con una venda elástica si es preciso, dejando la

conexión libre. 25. Sujetar el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones. 26. Desechar la guía en el contenedor para material punzante. 27. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales 28. Recoger el material. 29. Retirarse los guantes. 30. Realizar lavado de manos. 31. Anotar en los registros de Enfermería:

- Fecha y hora; Tipo de catéter; Nº de intentos de venopunción. OBSERVACIONES

- Tras la comprobación radiológica, si el catéter se encuentra muy introducido, se retirará unos cm. Si su ubicación no fuera correcta (cava superior) se retirará y se volvería a realizar la técnica.

- Este tipo de catéteres permite la medición de la presión venosa central, administración de fármacos irritantes, soluciones hiperosmolares, etc., así como una mayor movilidad del paciente y la administración de tratamientos de larga duración.

- Puede provocar extrasístoles ventriculares si se encuentra muy introducido. - Utilizar un catéter en cada intento de inserción. Una misma enfermera/o no debería

realizar más de tres intentos.

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a) CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL

OBJETIVO Mantener el CVC permeable y aséptico evitando complicaciones (flebitis, decúbitos, obstrucción, extravasación...). Material

- Agujas. - Apósitos estériles. - Bolsa para residuos. - Contenedor para material punzante. - Tela adhesiva. - Gasas estériles. - Guantes. - Jeringas - Llave de tres pasos o vías. - Material de Fluidoterapia. - Torniquete. - Registros. - Solución antiséptica. - Suero heparinizado.

Equipo

- Carro de curaciones. - Equipo de Fluidoterapia.

PROCEDIMIENTO

El procedimiento será el mismo que “Cuidados y mantenimiento del catéter periférico, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

1. Para curar el punto de punción se realizará con técnica estéril. 2. Realizar con técnica estéril todos los cambios de sistemas y accesorios. 3. Evitar las desconexiones del sistema y limitar el uso de llaves de tres pasos y

otras conexiones estrictamente a lo necesario. 4. Aplicar antiséptico en la entrada de las llaves cuando se cambien los sistemas o

se administre medicación en bolo. 5. Se recomienda envolver las conexiones en gasas impregnadas en povidona

yodada. 6. Heparinizar las luces que no se utilicen en los catéteres multilumen y cada vez

que se utilicen intermitentemente para administrar medicación y hemoderivados. 7. Restringir las extracciones de sangre a través de estas vías; en caso de que se

utilicen se lavaran tras la extracción de la muestra. OBSERVACIONES

- Ante cualquier duda consultar con la “Guía de cuidados de accesos venosos Centrales”.

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b) COLABORACIÓN EN LA INSERCIÓN DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL

OBJETIVO

Ayudar al facultativo en la colocación de un CVC al paciente. Material

- Agujas. - Anestésico local. - Apósitos estériles. - Catéter central. - Contenedor para material punzante. - Tela adhesiva. - Esponja. - Gasas estériles. - Guantes. - Hoja de bisturí. - Jabón neutro. - Jeringas. - Llave de tres pasos. - Mascarilla o cubreboca. - Material de Fluidoterapia. - Torniquete. - Registros. - Seda Atraumática 2/0. - Solución antiséptica. - Suero heparinizado.

Equipo

- Bata estéril. - Carro de curaciones. - Equipo de Fluidoterapia. - Paños estériles (3 Uds.). - Set de curación (tijeras, porta y mango de bisturí).

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar la solución a infundir; el resto del material y trasladarlo al lado del

paciente. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente en la posición adecuada según la vía elegida para canalizar. 6. Ayudar al médico a colocarse la ropa estéril. 7. Colaborar con el médico en la preparación del campo estéril y suministrar todo el

material con técnica estéril. 8. Realizar la higiene de la zona elegida con agua y jabón si precisa.

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9. Colocarse los guantes estériles. 10. Aplicar el antiséptico en la zona a puncionar con movimientos circulares de

dentro hacia fuera. 11. Facilitar al facultativo el material que precise en el desarrollo del procedimiento. 12. Colocar el sistema de Fluidoterapia, limpiar con antiséptico la zona de punción y

colocar un apósito estéril. 13. Lavar con suero fisiológico heparinizado las vías que no se utilicen (en caso de

que haya más de una) y cerrar bien el sistema. 14. Fijar bien el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones. 15. Desechar los objetos punzantes en el contenedor. 16. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 17. Recoger el material. 18. Retirarse los guantes. 19. Solicitar Rx de Tórax para comprobar la posición del catéter. 20. Realizar lavado de manos. 21. Anotar en registros: - Fecha y hora. - Tipo de catéter

19.- FLUIDOTERAPIA

OBJETIVO

Preparar y administrar líquidos al paciente por vía intravenosa en dosis y horarios prescritos. Material

- Agujas. - Llave de tres pasos o vías con extensión. - Contenedor para material punzo cortante. - Equipo de infusión con o sin aire. - Equipos de bomba de infusión. - Tela adhesiva. - Fluidoterapia prescrita. - Gasas estériles. - Guantes. - Jeringas. - Microgoteros. - Torniquete. - Registros. - Reguladores de flujo. - Solución antiséptica.

Equipo

- Carro de curaciones. - Bomba de Perfusión Volumétrica. - Soporte de suero.

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PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar el material:

a) Introducir de forma aséptica los medicamentos prescritos en la solución intravenosa.

b) Comprobar el color y la claridad de la solución IV una vez preparada. c) Etiquetar la solución con los siguientes datos: nombre del paciente,

medicación, hora de comienzo y finalización. d) Abrir el equipo de infusión manteniendo estéril ambos extremos. e) Colocar la pinza de rueda del equipo por debajo de la cámara de goteo, en

posición cerrada. f) Quitar la cubierta protectora del equipo infusor e insertar este extremo dentro

de la bolsa o frasco de infusión (con la toma de aire cerrada). g) Comprimir la cámara de goteo permitiendo que se llene de la solución entre

un tercio y la mitad de su capacidad (abrir la toma de aire). h) Abrir la pinza lentamente permitiendo que el líquido invada el sistema,

eliminando todo el aire. i) Conectar al final del equipo el regulador de flujo y la alargadera con llave de

tres pasos (purgarlas). 4. Trasladar el material al lado del paciente. 5. Informar al paciente de la técnica a realizar. 6. Preservar la intimidad del paciente. 7. Canalizar la vía IV según el procedimiento, si no la hubiera. 8. Conectar el extremo (estéril) del equipo al catéter IV de manera aséptica. 9. Abrir con la pinza el sistema y permitir que pase la solución comprobando la

permeabilidad del catéter. 10. Ajustar el ritmo de goteo prescrito y comprobar éste con frecuencia. 11. Fijar el sistema de infusión con tela adhesiva para evitar tracciones. 12. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales 13. Recoger el material. 14. Retirarse los guantes. 15. Realizar lavado de manos. 16. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Cuando se precise prefundir líquidos con mucha precisión (Pacientes pediátricos, drogas vasoactivas, cantidades pequeñas en periodos largos, nutriciones parenterales), se utilizarán bombas de perfusión volumétricas. En este caso se purgará el sistema de infusión de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se insertará en la bomba, prefijando el ritmo deseado.

- Reglas para ajustar el ritmo de perfusión: 1 gota = 0,05 ml. (dependiendo del equipo de infusión). Por tanto 1ml= 20 gotas

Regla de los 7: para los sistemas calibrados como se indica anteriormente.

Ej.: 500 ml/ 24h = 7 gotas/min. 1000 ml/ 24h= 500 ml/ 24h x 2= 7 gotas / min. x 2= 14 gotas/ min.

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20.- TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y DE HEMODERIVADOS

OBJETIVO Administrar sangre o hemoderivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada evitando complicaciones. Material

- Agujas. - Contenedor para material punzante. - Equipo de inyector especial para trasfusión. - Equipos de bomba de infusión para hemoderivados. - Tela adhesiva. - Filtro de leucocitos. - Gasas estériles. - Guantes. - Jeringas. - Presurizador (manguito de presión para paso rápido de líquidos). - Registros. - Sangre o hemoderivados. - Solución antiséptica. - Suero salino fisiológico.

Equipo

- Carro de curaciones. - Bomba de Perfusión Volumétrica. - Soporte de suero.

PROCEDIMIENTO

1. Ver el procedimiento. 2. Comprobar que el hemoderivado recibido corresponde con el prescrito por el

facultativo. 3. Verificar el nombre y los apellidos del paciente, el nº de historia, el grupo

sanguíneo, el Rh y el nº de unidades a prefundir. Estos datos se comprobaran tanto en la historia del paciente, en las bolsas de hemoderivados y en el impreso de Banco de sangre que acompaña al producto.

4. Comprobar la fecha de caducidad del producto a trasfundir y el aspecto (color, grumos, burbujas

5. Rechazar el producto y llamar al Banco de sangre si hay alguna anomalía o no coinciden los datos. Si hay que remitirlo de nuevo al Banco de sangre se hará antes de 30 minutos.

6. Realizar lavado de manos. 7. Preparar el material. 8. Trasladar el material al lado del paciente. 9. Informar al paciente de la técnica a realizar.

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10. Preservar la intimidad del paciente. 11. Volver a comprobar los datos del preparado y la identidad del paciente. 12. Obtener los datos transfusionales del paciente teniendo en cuenta si ha

presentado reacciones adversas en las anteriores. 13. Colocar al paciente en posición cómoda. 14. Tomar constantes vitales (Tª, TA, FR, FC). 15. Comprobar que la vía intravenosa canalizada es del calibre adecuado y

permeable o canalizar una si no la hubiera (RT-17). 16. No administrar ningún otro líquido o medicación a la vez por la misma vía

mientras dure la transfusión excepto suero salino fisiológico. Si resulta inevitable administrar medicación, limpiar la vía con el suero salino fisiológico antes y después.

17. Homogeneizar la bolsa y comprobar que la temperatura del producto a transfundir es similar a la temperatura del cuerpo.

18. Insertar el sistema en la bolsa del hemoderivado y purgarlo. 19. Conectar el extremo (estéril) del sistema al catéter IV de manera aséptica y fijarlo. 20. Cuando se transfunda sangre total o concentrada de hematíes, cambiar el

sistema con cada unidad. 21. Iniciar la transfusión muy lentamente y permanecer al lado del paciente los

primeros minutos observando las posibles reacciones transfusionales. 22. Ajustar el ritmo de infusión prescrito, teniendo en cuenta que el tiempo de la

perfusión del hemoderivado no debe sobrepasar las cuatro horas. 23. Tomar las constantes vitales a los 15 minutos de iniciada la transfusión y al

finalizarla. 24. Vigilar a menudo el ritmo de infusión y el estado general del paciente. 25. Suspender la transfusión ante cualquier tipo de reacción como fiebre, escalofríos,

urticaria, disnea. ( ver observaciones) y avisar al médico. 26. Lavar la vía IV con suero salino fisiológico una vez terminada la transfusión. 27. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al

timbre y objetos personales. 28. Recoger el material. 29. Retirarse los guantes. 30. Realizar lavado de manos. 31. Anotar en los registros de Enfermería:

1. Hora de inicio y de finalización. 2. Tipo de hemoderivado y nº de unidades. 3. Signos vitales. 4. Respuesta del paciente a la transfusión.

32. Adjuntar informe de compatibilidad (pruebas cruzadas) a la historia del paciente. OBSERVACIONES

- Pautas a seguir ante una reacción transfusional: Interrumpir de inmediato la transfusión. Notificar la reacción al facultativo. Valorar y estabilizar al paciente. Controlar sus constates vitales en especial TA,

esfuerzo respiratorio y diuresis.

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Retirar el equipo de transfusión y el hemoderivado, guardarlos para enviarlos más tarde al Banco de sangre para su estudio.

Mantener la vía permeable con una perfusión de suero salino fisiológico. Notificar la reacción al personal del Banco de sangre (si se trata de un error de

identificación puede otro paciente recibir también un hemoderivado incompatible).

Anotar todo lo ocurrido durante la transfusión y las actividades realizadas. Durante todo el proceso permanecerá un miembro del equipo con el paciente.

- Extremar los cuidados en los pacientes con patologías cardiacas, ancianos, pediátricos... que puedan presentar signos de sobrecarga circulatoria durante la transfusión.

- Si esto ocurre notificarlo al médico, enlentecer la transfusión a una frecuencia de mantenimiento de vía, elevar la cabecera de la cama y administrar oxigeno.

- En algunos casos se utilizará filtro de leucocitos que deberá ir especificado en la petición del producto hemoderivado (aconsejables en transfusiones repetidas, pacientes inmunodeprimidos, neonatos, pediátricos, etc).

- Los productos hemoderivados solo se podrán calentar en los equipos destinados para ello.

- No utilizar bombas de perfusión a no ser que estén diseñadas para transfundir hemoderivados.

21.- COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL OBJETIVO

Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente, evitar la obstrucción y facilitar la aspiración bucofaríngea. Material

- Depresor lingual. - Gasas o compresas. - Guantes no estériles. - Mascarilla facial si es necesario. - Material de aspiración. - Registros de Enfermería. - Tubo de Guedel de tamaño adecuado: adultos y pediátrico.

Equipo

- Carro de curaciones. - Equipo de aspiración.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de urgencia.)

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2. Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente. 3. Colocarse los guantes y la mascarilla siempre que sea posible. 4. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta. 5. Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera. 6. Seleccionar el tamaño del tubo de Guedel adecuado:

a) Colocar la cánula sobre la mejilla del paciente con la placa plana en los labios. b) El extremo de la cánula debe quedar en el ángulo de la mandíbula del paciente.

7. Colocar al paciente en decúbito supino (G – 3). 8. Mantener la hiperextensión de la cabeza del paciente. 9. Introducir la cánula en la boca con la concavidad en el paladar. 10. Deslizar la cánula por el paladar hasta introducirla aproximadamente hasta la

mitad (paladar blando) 11. Girar 180º mientras se avanza suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope con

la pared posterior o los dientes. 12. Aspirar secreciones si precisa 13. Realizar la higiene de la cara del paciente. 14. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

- Si el paciente presenta traumatismo facial, la técnica de colocación será: Introducir el tubo de Guedel con el extremo distal hacia abajo ayudándonos con un depresor para retirar la lengua.

- Un tubo demasiado largo puede provocar irritación o lesión local, facilitando la aparición de laringoespasmo o edema de glotis.

- Un tubo corto puede producir obstrucción de la vía aérea produciendo un efecto contrario al que buscamos.

- Una técnica de colocación incorrecta puede empujar la lengua hacia atrás y provocar obstrucción.

- La colocación en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vómitos y broncoaspiración.

- Si por las condiciones del paciente la cánula va a permanecer durante un plazo prolongado, se procederá a su extracción periódica para llevar a cabo su limpieza y cuidados de la boca.

- Retirar la cánula cuando el paciente esté consciente y no la tolere.

22.- VENTILACION CON MASCARILLA Y BALON RESUCITADOR (AMBU)

OBJETIVO

Suplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente.

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Material

- Conexión de oxigeno. - Guantes no estériles. - Mascarillas faciales de varios tamaños. - Material de aspiración. - Registros de Enfermería. - Tubos de Guedel de tamaño adecuado.

Equipo

- Balón resucitador (Ambú). - Carro de soporte vital avanzado. - Equipo de aspiración. - Humidificador.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de urgencia...)

2. Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente. 3. Colocarse los guantes siempre que sea posible. 4. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta. 5. Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera. 6. Colocar al paciente en decúbito supino. 7. Aspirar secreciones si precisa. 8. Colocar tubo de Guedel si precisa. 9. Situarse por detrás de la cabeza del paciente. 10. Conectar la mascarilla al balón resucitador. 11. Conectar el balón a la fuente de oxígeno. 12. Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz. 13. Sujetar la posición nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana con

el índice de la mano no dominante. 14. Mantener la hiperextensión de la cabeza, traccionando de la mandíbula hacia

arriba y atrás con los dedos de la misma mano. 15. En pacientes pediátricos la hiperextesión del cuello será menor o nula, ya que

ésta puede cerrar la vía aérea por las características anatómicas de éstos pacientes.

16. Ventilar con compresiones del balón firme y suave. 17. Comprobar la elevación del tórax con cada insuflación, si esto no ocurre verificar

el ajuste de la mascarilla o la permeabilidad de la vía aérea. OBSERVACIONES

- Evitar la hiperextesión del cuello en pacientes con lesiones cervicales. - Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de que los

hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla limpia y aspirar. Volver a reiniciar las compresiones.

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23.- REACCIONES ANAFILACTICAS AGUDAS.

OBJETIVO Prestar al paciente una asistencia inmediata que frene la acción de la hipersensibilidad anafiláctica. Material

- Guantes no estériles. - Material de oxigenoterapia. - Material de sueroterapia. - Medicamentos específicos. - Registros de Enfermería.

Equipo

- Carro de soporte vital avanzado. - Equipo de oxigenoterapia. - Equipo de sueroterapia. - Esfignomanómetro. - Estetoscopio. - Monitor de F.C.

PROCEDIMIENTO

1. Solicitar ayuda y avisar al facultativo. 2. Suspender toda la terapia en curso. 3. Tranquilizar al paciente, acostarlo y aflojarle la ropa. 4. Tomar la F.C. del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor. 5. Mantener permeables las vías aéreas. 6. Administrar oxigeno para suplir hipoxemia. 7. Canalizar vía venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero. 8. Preparar fármacos específicos (Adrenalina, corticoides y/o antihistamínicos) y

administrarlos por orden facultativa. 9. Controlar las constantes vitales. 10. Actuar según protocolo de R.C.P. si se produce parada cardio - respiratoria. 11. Investigar las posibles causas desencadenantes de la crisis. 12. Trasladar al paciente a la U.C.I. si fuera necesario. 13. Anotar en los registros de Enfermería :

a) Inicio, duración y características de la reacción. b) Estado general y constantes vitales. c) Pauta seguida y medicación administrada. d) Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

24.- SHOCK.ACTUACION DE ENFERMERIA

OBJETIVO

Prestar al paciente una asistencia urgente para recuperar las funciones vitales.

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Material

- Guantes no estériles. - Material de oxigenoterapia - Material de sueroterapia. - Material para extracción de sangre - Material para sondaje vesical - Medicamentos específicos. - Registros de Enfermería.

Equipo - Carro de soporte vital avanzado. - Equipo de oxigenoterapia. - Equipo de sueroterapia. - Estetoscopio. - Monitor de ECG. - Monitor de T.A. no invasiva.

PROCEDIMIENTO

1. Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, estado de conciencia, FC, T.A., sudoración, palidez...)

2. Solicitar ayuda y avisar al médico. 3. Tomar la F.C.del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor. 4. Administrar oxigeno para suplir hipoxemia. 5. Canalizar vía una o dos vías venosas con catéteres de calibre grueso y

mantenerla con un suero. 6. Extraer sangre para análisis aprovechando la misma punción:

- Biometría hemática. - Química sanguínea. - Pruebas cruzadas. - Estudio de coagulación.

Estas muestras se tomarán por orden del médico. 7. Perfundir SSF o el indicado por el médico. 8. Administrar fármacos prescritos. 9. Vigilar las constantes vitales para valorar la situación hemodinámica. 10. Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite. 11. Realizar sondaje vesical 12. Controlar la diuresis y el balance hídrico 13. Actuar según protocolo de R.C.P. si se produce parada cardio - respiratoria. 14. Trasladar al paciente a la U.C.I. si fuera necesario 15. Anotar en registros :

a) Inicio, duración y características de la reacción. b) Estado general, constantes vitales y balance hídrico (líquidos y electolitos). c) Pauta seguida y medicación administrada. d) Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

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25.- HEMORRAGIA AGUDA CUIDADOS DE ENFERMERIA

OBJETIVO Proporcionar de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir la hemorragia, así como recuperar la volemia. Material

- Compresas y gasas estériles. - Guantes no estériles. - Material de oxigenoterapia. - Material para canalización venoso, sueroterapia y transfusión de hemoderivados. - Material para extracción de sangre. - Medicamentos específicos (sangre y hemoderivados). - Registros de Enfermería.

Equipo

- Carro de soporte vital avanzado. - Equipo de oxigenoterapia. - Equipo de sueroterapia. - Esfignomanómetro. - Estetoscopio.

PROCEDIMIENTO

1. Valorar el estado del enfermo (sudoración, palidez, hipotermia) 2. Pedir ayuda y avisar al médico. 3. Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posición más cómoda. 4. Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con apósitos o gasas estériles,

y si la hemorragia fuera de una extremidad, elevarla. 5. Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen. 6. Controlar o monitorizar los signos o constantes vitales. 7. Administrar oxigenoterapia según el estado del paciente. 8. Canalizar una o dos vías periféricas con catéteres intravenosos gruesos. 9. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio aprovechando la misma

punción: hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas. 10. Perfundir el suero prescrito a ritmo rápido en espera de la transfusión. 11. Preparar los fármacos específicos y administrarlos según prescripción médico. 12. Realizar sondaje vesical. 13. Preparar y colaborar con el médico en la canalización de CVC si fuese necesario. 14. Si fuera necesario intervenir al paciente, se preparará para su traslado al 15. quirófano. 16. Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario. 17. Anotar en registros:

- Localización, cantidad y aspecto de la hemorragia. - Constantes vitales y balance de líquidos y electrolitos. - Cuidados proporcionados y medicación administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

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26.- REANIMACIÓN CARDIO PULMONAR

OBJETIVO Revertir el estado de paro cardio – respiratoria (P.C.P.) sustituyendo primero, para intentar instaurar después, la respiración y la circulación espontaneas, encaminadas a recuperar las funciones cerebrales de forma completa. Material

- Guantes. - Material de aspiración. - Material de oxigenoterapia. - Material de sueroterapia. - Material para extracción de sangre. - Medicamentos específicos. - Registros de Enfermería.

Equipo

- Bombas de infusión. - Carro de soporte vital avanzado. - Desfibrilador. - Equipo de oxigenoterapia. - Equipo de sueroterapia. - Esfignomanómetro. - Estetoscopio. - Monitor de ECG. - Monitor de T.A. no invasiva. - Tabla de paro.

PROCEDIMIENTO

1. Confirmar que el paciente está en paro cardio – respiratorio siguiendo los siguientes criterios:

a) Comprobar estado de conciencia b) Comprobar ventilación: Acercar la cara a la boca del paciente con la vía

aérea suficientemente abierta, observar movimientos respiratorios de la caja torácica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire (ver, oír y sentir).

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c) Comprobar circulación: buscar la presencia del latido de la arteria carótida y femoral (pulso braquial en lactantes).

2. Anotar mentalmente la hora del inicio del paro. 3. Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo. 4. Aislar con un biombo al paciente que comparte habitación. 5. Trasladar el carro de reanimación junto al paciente. 6. Colocar al paciente en decúbito supino sobre la tabla de paro. 7. Puño – percusión (dar dos o tres golpes con el puño cerrado sobre el esternón). 8. Monitorizar al paciente si se dispone de monitor. 9. Permeabilizar la vía aérea:

Retirar prótesis y aspirar secreciones. Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la frente ligeramente hacia atrás

(maniobra frente – mentón).

1ª persona.

10. Ventilar al paciente: - Conectar reanimador (ambú) a fuente de O2. - Ventilar con mascarilla y ambú si el paciente no respira comenzando con

dos insuflaciones y dejando salir el aire de forma pasiva. - Si el paciente conserva el pulso, continuar con dos insuflaciones/ minuto.

2ª persona.

10. Iniciar masaje cardiaco externo si no existe pulso: - El lugar de la compresión torácica en adultos será de dos traveses de dedo

por encima de las apófisis xifoides. - Colocar sobre el punto indicado el talón de una mano y sobre el dorso de

ésta la otra, con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con el tórax.

- Colocar los brazos perpendiculares al punto elegido y cargar el peso sobre ellos sin flexionar los codos.

- La compresión deprimirá el esternón unos 4-5 cm.; y el ritmo de compresión será de 80-100/min. (nunca < 80).

1. Coordinar el masaje cardiaco con la ventilación de modo que por cada 5 compresiones se realice una insuflación.

2. Si se dispone de desfibrilador y el médico lo indica, aplicar pasta conductora a las palas para realizar la desfibrilación e indicar a todo el personal que se aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.

3. Canalizar una vía venosa si el paciente no la tuviera y administrar los fluidos y medicamentos prescritos por el médico.

4. Comprobar la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada 2 ó 3 minutos.

5. Preparar el material y ayudar al médico a la intubación endotraqueal si fuera necesario. Descripción:

a) Despues de revisar el equipo, seleccione el tamaño adecuado del tubo. Los tamaños del tubo endotraqueal apropiados para mujeres son en general de 7 a 8

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mm. D.i., y para hombres 8 a 8.5 mm. D.l. Sin embargo en una urgencia, un tamaño estandar adecuado para ambos sexos es de 7.5 mm. D.i.

b) Antes de la insercion, debe lubricarse el tubo con un lubricante hidrosoluble. c) Colocar correctamente la cabeza del paciente, deben alinearse tres ejes para

obtener la visualizacion correcta de la laringe, la boca, la faringe y la traquea. Para realizarla, se extiende la cabeza y se flexiona el cuello.

d) Puede ser necesario aspirar la boca y la faringe antes de intentar la intubacion.

e) Se abre la boca con los dedos de la mano derecha. El laringoscopio se mantiene en la mano izquierda y se inserta la pala en el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Entonces se mueve la pala hacia la linea media y se avanza hasta la base de la lengua. A la vez, el labio inferior se retira de la pala empleando el dedo indice derecho.

f) Cuando se emplea una pala curvada, la punta se adelanta dentro de la vallecula (es decir el espacio entre la base de la lengua y la superficie faringea de la epiglotis).

g) Cuando se emplea una pala recta, la punta de la pala se inserta bajo la epiglotis. h) La abertura glotica se expone ejerciendo traccion hacia arriba en el mango. i) Es preferible apuntar y dirigir con firmeza el extremo del mango en el angulo de

30 a 450 por encima de los pies del paciente. Esto falicitara la visualizacion de las cuerdas vocales.

j) Se hace avanzar el tubo a traves del angulo derecho de la boca y bajo vision directa, a traves de las cuerdas vocales.

k) Si se ha empleado un estilete, debe retirarse del tubo en ese momento. l) La persona que realiza la intubacion debe ver el extremo proximal del manguito

a nivel de las cuerdas vocales y avanzar el tubo alrededor de 1 a 2.5 cm. Hasta la traquea.

m) Esto colocara el extremo del tubo hacia el punto medio entre las cuerdas vocales y la carina.

n) En el adulto normal, esta posicion suele indicar una profundidad en el lado del tubo entre las marcas 19 y 23 en la arcada dentaria.

o) Entonces se infla el manguito con aire suficiente para ocluir la via aerea (10-20 ml).

p) Se conecta al paciente a un sistema de bolsa – valvula con oxigeno suplementario y frecuencia respiratoria de 15 a 20 respiraciones por minuto durante el paro cardiaco o respiratorio y despues de 12 a 15 respiraciones por minuto cuando la circulacion normal se ha recuperado.

Recomendaciones: Los intentos de intubacion endotraqueal no deben llevar mas de 30 segundos y

preferentemente no mas de 15.

La colocacion del tubo debe confirmarse de forma simultánea a la aplicación de la primera respiracion manual mediante la auscultacion del epigastrio, a la vez que se observa el torax.

Si se escuchan borborigmos gastricos y la expansion toracica no es visible, debe imaginarse intubacion esofagica.

Debe reintentarse la intubacion despues de hiperventilar al paciente

6. Realizar gasometría arterial si nos lo solicita el médico. 7. Interrumpir la RCP cuando el médico lo decida. 8. Preparar el traslado del paciente a la UCI si procede. 9. Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza.

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10. Reponer el material utilizado del carro de reanimación, dejándolo completamente. dotado para su posterior uso.

11. Anotar en los registros de Enfermería: - Hora de inicio y duración. - Medicación administrada y respuesta a la misma. - Cuidados de Enfermería realizados. - Hora del traslado a la UCI o a la unidad correspondiente e incidencias del

mismo si las hubiera. CONSIDERACIONES EN PEDIATRÍA. En pacientes pediátricos, debemos tener en cuenta una serie de consideraciones especiales en la aplicación del procedimiento:

1. Punto de compresión: Lactantes: 1 dedo por debajo de la línea intermamaria. Se utilizarán los dedos medio y anular de una mano. Niños: Similar al adulto; pero con el talón de una sola mano (niños pequeños).

2. Frecuencia de compresión: Lactantes: > 100/ minuto. Niños: 80 -100/ minuto.

3. Profundidad de la compresión: Lactantes: 2 cm. Niños: 3 cm

4. Volumen de ventilación: Los volúmenes de ventilación dependerán de la edad y se evitarán que sean excesivos por el riesgo de barotrauma. Se insuflará hasta ver elevarse el tórax.

5. Frecuencia de ventilación: Lactantes: 20 -25/ minuto. Niños: 15 -20/ minuto.

DESFIBRILACION Concepto:

La desfibrilizacion externa se consigue administrando una corriente electrica elevada, a traves de los electrodos colocados en la superficie de la pared toracica del paciente. Objetivos:

a) Erradicar la fibrilacion ventricular, amenaza la supervivencia b) Restaurar el gasto cardiaco perdido c) Restablecer la perfusion y la oxigenacion histica Equipo:

- Desfibrilador - Gel - Carro rojo - Equipo para intubacion endotraqueal y ventilador - Monitor cardiaco

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PROCEDIMIENTO:

1. Colocar al paciente en posicion supina 2. Retirar objetos metalicos y protesis 3. Colocar el desfibrilador en la modalidad de desfibrilacion 4. Aplicar el gel sobre las paletas 5. Colocar una paleta a la izquierda del pezon, en la linfa medioaxilar y colocar la

otra paleta por debajo de la clavicula derecha hacia el borde del esternon 6. Cargar las paletas del desfibrilador con 200 joules 7. Antes de descargar verificar visualmente que todo el personal este fuera de

contacto con el paciente, al mismo tiempo que se da la voz de alarma. “fuera tu, fuera yo, fuera todos”

8. Descargar simultaneamente las paletas y si este primer intento fracasa, cargar con 300 joules y descargar y si la arritmia persiste, intentarlo ahora con 360 joules.

9. Si despues de los primeros tres intentos la arritmia persiste, orointubar al paciente y permeabilizar una via para la administracion de farmacos antiarritmicos. En este caso, adrenalina 1 mg en bolo cada 3 a 5 min. Y despues lidocaina de 0.5 a 1 mg. Por kg. De peso.

10. Aplicar otra descarga de 360 joules y verificar ritmo 11. Continuar con un patron de droga-choque 12. El paciente puede desarrollar otro tipo de arritmias e inclusive caer en paro

cardiorespiratorio, por lo que es importante saber aplicar los respectivos algoritmos, según cada caso.

13. Finalmente despues de tener éxito o no tenerlo, se retira uno y se limpia el equipo.

14. Se estabiliza al paciente. CARDIOVERSION Concepto:

Se trata de la corriente electrica que se hace pasar a traves de la pared toracica, con el fin de despolarizar el musculo cardiaco y restaurar la coordinacion de la conduccion de los impulsos cardiacos.

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Objetivos:

Revertir las taquiarritmias que amenazan el estado hemodinamico.

Evitar el desarrollo de fibrilacion ventricular en presencia de taquicardia ventricular inestable con pulsos.

Indicaciones:

- Paciente con mas de 150 latidos por minuto y que presente inestabilidad hemodinamica, se prepara la cardioversion de inmediato.

- En el siguiente grupo de arritmias, es necesario aplicar primero el tratamiento farmacologico de acuerdo al algoritmo de taquicardia y si no responden en forma adecuada, entonces se aplica la cardioversion.

- Fibrilacion auricular. - Floter auricular - Taquicardia paroxistica supraventricular. - Taquicardia de complejo amplio o tipo indeterminado. - Taquicardia ventricular con pulso

Equipo:

- Desfibrilador con modalidad de cardioversion osciloscopio ecg. - Gel conductor o compresas con solucion salina. - Compresas de gasas secas. - Carro rojo. - Equipo de intubacion endotraqueal y ventilador.

PROCEDIMIENTO:

1. Preparacion psicologica 2. Establecer un acceso venoso permeable y administrar algun sedante 3. Colocar al paciente en posicion supina 4. Retirar los objetos metalicos. Protesis que lleve el paciente 5. Coloque las terminales del monitor al paciente (blanca para la derecha, roja para

las costillas, la que quede sobre el hombro izquierdo) y asegure una imagen adecuada del ritmo del paciente

6. Conecte el modo de sincronizacion, presionando el boton de control “sync” 7. Busque marcadores en las ondas r que indican el modo “sync” 8. Distribuir uniformemente gel conductor sobre las palas 9. Colocar una paleta en el apex. A la izquierda del pezon en la linea medioaxilar.

Colocar la otra paleta por debajo de la clavicula derecha hacia el borde del esternon

10. Cargas las paletas en la forma prescrita, al mismo tiempo que anuncia “cargando el desfibrilador. Alejarse”

11. Desconectar la fuente de oxigeno durante la cardioversion 12. Aplicar una presion de 12 kg. Sobre ambas palas 13. Comprobar visualmente que todo el personal (incluyendo la persona que va a

cardiovertir) este fuera de contacto con el paciente, la cama y el equipo; al mismo tiempo que se anuncia en voz alta “voy a realizar la descarga, fuera tu, fuera yo,

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fuera todos” oprimir simultaneamente los botones, con el fin de descargar el desfibrilador hacia el torax del paciente

14. Comprobar la presencia de pulso y observar la reversion de la taquiarritmia en el monitor

15. Si persiste la taquicardia, aumente los joules de acuerdo con el algoritmo de la cardioversion electrica

16. Sintonice nuevamente el modo “sync” despues de cada cardioversion sincronizada, porque la mayor parte de los desfibriladores regresan automaticamente al modo desincronizado. Este regreso automatico al modo desincronizado se hace para permitir una desfibrilacion inmediata si la cardioversion produce fibrilacion ventricular

17. Limpiar el desfibrilador y retirar el gel de las palas 18. Dejar comodo al paciente 19. Retirar el equipo

Recomendaciones:

- Los regimenes eficaces han incluido sedantes antes de la aplicación de las descargas (diazepam, midazolam, barbituricos, ketamina con analgesico o sin el fentanil, morfina, meperidina).

- Si se retraza la sincronizacion y las condiciones clinicas son criticas, ir de inmediato a las descargas no sincronizadas.

- A menudo, la taquicardia paroxistica supraventricular y el floter auricular responden a niveles inferiores de energia de manera que se puede iniciar con 50 joules.

- La taquicardia ventricular polimorfica (forma y frecuencia irregulares) se debe tratar como fibrilacion ventricular.

- Los otros tipos de taquicardia se pueden iniciar en forma sincronizada con 100 joules, luego 200 joules, despues 300 joules y finalmente hasta 360 joules.

- Si la frecuencia ventricular es de mas de 150 latidos por minuto y el paciente presenta serios signos y sintomas de inestabilidad hemodinamica (dolor precordial, disnea, disminucion del nivel de conciencia, hipotension arterial, shock, congestion pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva) prepare la cardioversion inmediata.

Complicaciones:

Fibrilacion ventricular

Embolia cerebral y pulmonar

Quemaduras por las paletas

Persistencia de arritmias

Paro cardiorespiratorio MARCAPASOS TEMPORALES Descripción Los marcapasos temporales constituyen una medida de soporte transitoria en los casos en que existan transtornos de la conduccion y arritmias que dañan el gasto cardiaco y deterioran el estado hemodinamico.

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Constan de las siguientes partes:

Generador: contiene la fuente de energia y los circuitos electricos.

Electrodo: es la porcion que entra en contacto con el miocardio, transmite el

impulso electrico que se origino en el generador. Umbral de estimulacion: es la cantidad minima necesaria para que el impulso iniciado en el generador despolarice el corazon y sea efectiva desde el punto de vista contractil. Sensibilidad: es la cantidad de energia minima necesaria para que el marcapaso cense una despolarizacion espontanea del corazon. Sincronia: es la cualidad del marcapaso que le permite inhibir sus estimulos

cuando existe actividad electrica espontanea del corazon. Intervalo automatico: es el tiempo en milisegundos entre dos impulsos enviados por el generador. Intervalo de escape: es el tiempo en milisegundos que existe entre un latido

espontaneo y el primer impulso que el generador envia despues de el. Captura: es la generacion de un latido cardiaco por un impulso electrico del marcapaso.

Indicaciones

1. Bradiarritmias Bloqueo av completo Frecuencia cardiaca menor de 30 por minuto Bradicardia sinusal sintomatica

2. Taquiarritmias Sobre estimulacion atrial 0 ventricular para evitar taquicardia helicoidal

3. Transtornos del ritmo en el i.a.m.

Bradicardia sinusal Bloqueo av de ii grado Bloqueo de rama izquierda

4. Colocacion preventiva de marcapasos transitorios

Cardioversion electrica en presencia de disfuncion del nodo sinusal Disfuncion del marcapaso permanente

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Contraindicaciones:

No existe Tecnica: En el transcutaneo: se colocan los electrodos, uno en la parte anterior del torax y otro en la parte posterior, vigilando que esten perfectamente adheridos a la piel y con pasta conductora. En el transvenoso: se realiza el procedimiento como para colocacion del cateter central “0”

periferico.

Se elige el sitio de puncion (yugular, subclavia, braquial o femoral) Se introduce el electrodo a traves de un cateter venoso de calibre adecuado, de un

introductor, o de un cateter pulmonar que tenga entrada para marcapaso De preferencia el procedimiento debe realizarse bajo guia fluoroscopica, tambien puede

hacerse por via electrocardiografica. Se conecta a la fuente de poder, se toma una placa de torax para control y un e.k.g.

para descartar complicaciones asociadas a la puncion. Complicaciones:

- Las inherentes a la puncion - Infecciones (bacterianas), trombofiebitis, endocarditis - Arritmias - Perforacion del corazon - Tromboembolias

PREPARACION DE MEDICAMENTOS URGENTES UTILIZADOS EN EL SERVICIO

Concepto:

Es la actividad por medio de la cual se extrae el contenido de un medicamento con la dilucion adecuada para ser administrada por la via indicada. Es una actividad que ayuda a conseguir que el paciente reciba lo mas rapido posible su tratamiento, reduciendo al minimo complicaciones en su aplicación. Recomendaciones:

El medico tratante es el responsable de indicar tanto el medicamento, su via de aplicación, dosis y el momento en que se administrara al paciente. Esto estara en relacion con el paciente y gravedad del paciente, asi como de las vias de administracion que se tengas disponibles. Se tratara en lo posible tener los medicamentos y/o soluciones cerca de la cama del paciente para reducir el tiempo de preparacion de los medicamentos, ya que por la gravedad de los pacientes es necesaria una preparacion rapida. Equipo:

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Esto dependera de la via de administracion. - Charola con compresa - Medicamento (con su diluyente y/o soluciones - Jeringa esteril (1 ml., 3 ml., 5 ml., 10 ml., 20 ml.) Dependera del volumen del

medicamento - Torundas con alcohol o antiseptico - Indicacion escrita por el medico tratante - Bolsa de desechos y punzocortantes - Hoja de registro

Procedimiento de enfermeria:

1. Verificar indicaciones médicas en el expediente o de forma verbal por la urgenciologa.

2. Abastecerse del equipo y material necesario 3. Verificar funcionalidad y limpieza del equipo y material 4. Lavarse las manos 5. Preparar el medicamento en el lugar. Verificando los cinco correctos que son:

1. paciente correcto 2. medicamento correcto 3. dosis correcta 4. hora correcta 5. via correcta

6. Escoger la jeringa adecuada 7. Destapar el diluyente, introducir la jeringa y extraer el contenico.

- Realizar asepsia - Introducir en el frasco e incorporarlo - Extraer todo el contenido del frasco - Expulsar el aire de la jeringa - Introducirle su protector a la aguja - Llevar el equipo completo a la unidad del paciente

Las preparaciones específicas:

Rohypnol: cada ampolleta contiene 2 mg (flunitrazepam), en una jeringa de 3ml.

Extraer el contenido, sin dilucion. Se emplea para la induccion de la anestesia en la orointubacion o para lograr una narcosis en las intervenciones. Dormicum: cada ampolleta contiene 15 mg. En 5 ml. Es un inotropico de corta duracion,

es utilizado en preanestesia para la induccion y el mantenimiento de la anestesia, sin dilucion se podra ministrar de 2.5 mg. Esto dependera del estado del paciente. Difenilhidantohina: cada ampolleta contiene 250 mg. En 10 ml. Se debera diluir en

solucion salina isotonica de 250 ml. Y debera administrarse inmediatamente ya que tiende a cristalizarse, es un medicamento anticonvulsivante utilizado en epilepsia focal, motora y sensorial. Nitroprusiato de sodio: cada frasco contiene 50 mg. En 2 ml. Se debera diluir en 250 de solucion glucosada al 5% protegiendo la infusion de la luz.

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Morfina: Cada ampolleta contiene 10mg en 10ml. no es necesaria ala dilucion. Vencuronio: Cada frasco contiene 4mg. Este se debera diluir con agua inyectable en 5ml. Dopamina: Cada ampolleta contiene 200 mg. En 5 ml el cual se debera diluir 2

ampolletas en solucion glucosaza al 5% de 250ml. Para ser ministrada solo por via central (Doble dilucion) Dobutamina: Cada frasco contiene 250 mg. En 20 ml. Se debera diluir 2 frascos en 250

ml. De solucin glucosaza al 5% para ser ministrada unicamente por via central (Doble dilucion).

Precauciones:

- Verificar los cinco correctos - Expulsar perfectamente el aire de la jeringa - Realizar la asepsia correspondiente - Realizar la dilucion adecuada - Observar reacciones adversas - Antes de su ministracion, investigar si el paciente conoce si es alergico al farmaco

27.- PREPARACION DEL CARRO DE SOPORTE VITAL AVANZADO OBJETIVO

Mantener el carro con la medicación y el material adecuado para proporcionar una actuación rápida y segura. • Material para apertura de vía aérea y ventilación:

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- Tubos orofaríngeos (Guedel) nº 1, 2, 3, 4, 5 (adultos) y nº 00, 0, 1, 2, 3, 4 niños). - Ventilador manual de tipo balón (adulto y niño) con válvula unidireccional desechable,

provista de entrada de O2. - Juego de 3 mascarillas transparentes para la ventilación artificial, provistas de borde

almohadillado para facilitar el sellado hermético: tamaño adulto, niños y lactantes. - Laringoscopio con juego de palas curvas del nº 2, 3, 4 y juego de palas rectas del nº 0,

1, 2. - Tubos endotraqueales sin balón nº 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5 - Tubos endotraqueales con balón de baja presión nº 5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9, 9.5,

10. - Fiadores para tubos endotraqueales (guías). - Conexión en T para tubos endotraqueales. - Pinza de Maguill para adultos y niños. - Pinza de Kocher. - Jeringas desechables de 10 c.c. - Pilas de recambio para laringoscopio (mínimo 2). - Bombilla de recambio para laringoscopio (focos si es el caso). - Cinta o venda de gasa para fijación de T.E.T. - Lubricante hidrosoluble. - Sonda de aspiración adulto y pediatrica. - Conexiones en Y para sondas de aspiración. - Mascarilla de O2 (puntas nasales). - Extensión de O2. - Humidificador. - Tela adhesiva para fijar T.E.T.

• Material para soporte circulatorio y complementario.

- Tabla para RCP. - Estetoscopio. - Esfignomanómetro. - Catéter venoso periférico y central. - Jeringas de 1, 3, 5, 10, 20 c.c. - Sistemas de goteo (normogotero, microgoteo y metriced). - Llaves de tres pasos o vías. - Torniquete. - Guantes de goma estériles nº 6.5, 7, 7.5 y 8. - Campos estériles. - Gasas estériles, compresas. - Set de curaciones. - Seda con aguja atraumática nº 00,0 y 1.

• Medicación:

- Adenosina: viales de 10 mg de ATP/ml. (Atepodin®). - Adrenalina: ampollas de 1 mg/ml. - Amiodarona: ampollas de 150 mg. - Atracurio besilato: ampollas de 25 mg/2,5ml. - Anestésico local: mepivacaína o lidocaína al 1%.

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- Atropina: ampollas de 1 mg/ml. - Bicarbonato 1 M: ampollas de 10 ml. - Cloruro cálcico al 10: ampollas de 10 ml. - Diazepam: ampollas de 10 mg. - Dopamina: ampollas de 200 mg. - Dobutamina: viales de 250 mg. - Glucosa al 50: ampollas de 20 mg. - Isoproterenol: ampollas de 0,2 mg. - Naloxona: ampollas de 0,4 mg. - Nitroglicerina: ampollas y parches de 5 mg. - Sulfato magnesico: ampollas de 1500 mg al 15%/ 10 ml. - Verapamilo: ampollas de 5 mg/ 2 ml.

• Sueros:

- Suero fisiológico isotónico, 500,1000 ml. - Glucosado al 5%, 500, 1000 ml. - Solución Hartmann 500, 1000 ml. - Polimerizado de gelatina Haemaccel 500cc. - Manitol 250 cc.

PROCEDIMIENTO

1. El carro de soporte vital avanzado debe estar dotado de todo el material de urgencia necesario para atender a los pacientes de cada unidad, atendiendo a su edad y patología (adultos, pediatría...)

2. La distribución del material en el carro se hará de forma que todo esté visible o bien etiquetado para un uso rápido de todos sus componentes.

3. El carro se situará en cada unidad en un lugar visible y de fácil acceso por parte del personal de la unidad.

4. Se revisará periódicamente el buen estado y funcionamiento de los componentes del carro, así como la caducidad de la medicación y se deberán establecer turnos o protocolos de revisión en cada unidad.

5. Reponer toda la medicación y material fungible utilizado tras cada uso, a ser posible en el mismo turno de trabajo en que se utilizó.

6. Comunicar a la supervisión de la unidad la existencia de deterioro o carencia de material, cuando se produzca alguna de estas situaciones.

28.- PREPARACIÓN DEL CARRO DE CURACIONES

OBJETIVO Preparar y organizar el carro de curaciones para su utilización. Material

- Antisépticos. - Apósitos, gasas estériles, gasa de borde, algodón, compresas, campos estériles.

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- Bolsas para drenajes. - Contenedor y bolsa para residuos. - Depresores de madera. - Guantes. - Hojas de bisturí. - Jeringas, agujas. - Material para toma de cultivos. - Pomadas, cremas, geles, pastas, A. hidrocoloides... - Suero Fisiológico. - Vendas, esparadrapo.

Equipo

- Carro de curaciones, riñón. - Palangana. - Instrumental.

PROCEDIMIENTO

1. Colocar todo el material esterilizado y de un solo uso en el carro: guantes, compresas, gasas y campos estériles, así como los sets de curaciones y bolsas para drenajes.

2. La parte superior del carro tiene que estar dividida en dos partes: 1. Colocar el recipiente para el instrumental usado y el contenedor para objetos Punzo

cortantes en la parte próxima a la bolsa para residuos. 2. Colocar los antisépticos, pomadas, cremas, apósitos, esparadrapos varios... en la parte

distal. OBSERVACIONES Es imprescindible respetar escrupulosamente las normas de asepsia y esterilidad.

a) LIMPIEZA DEL CARRO DE CURACIONES

OBJETIVO

Mantener el carro de cura en condiciones de limpieza y desinfección para su uso. Material

- Detergente jabonoso. - Desinfectante de superficies. - Guantes.

Equipo

- Aspersor con desinfectante. - Paño para secado.

PROCEDIMIENTO

1. Trasladar el carro al lugar destinado para su limpieza. 2. Retirar todos los materiales que haya en el carro.

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3. Limpiar toda la superficie del carro con una solución jabonosa para eliminar todos los restos de suciedad, teniendo especial cuidado en las juntas, esquinas, ruedas...

4. Enjuagar. 5. Secar bien con un paño limpio. 6. Pulverizar todo el carro con un desinfectante de superficies. 7. Dejar secar al aire. 8. Esta limpieza se efectuará por turno o cuantas veces sea necesario (si se ha

realizado una curación contaminada). 9. Colocar todo el material de curación perfectamente tapado y limpio sobre el carro. 10. Se recomienda cubrirlo con una entremetida limpia hasta su próximo uso. 11. Se vigilará que todos los frascos de antisépticos (pomadas, cremas), así como

porrones estén perfectamente tapados y limpios. OBSERVACIONES

- Cuando se realicen curaciones de heridas infectadas, los residuos se depositaran en bolsas rojas según el Plan de Gestión de Residuos del Hospital y se cerraran antes de salir de la habitación.

- Es recomendable usar guantes para la limpieza del carro.

b) LIMPIEZA Y DESCONTAMINACIÓN DEL INSTRUMENTAL

OBJETIVO

Eliminar los restos de materia orgánica y contaminación del material. Material

- Jabón enzimático. - Guantes.

Equipo

- Estropajo o fibra. - Cepillo. - Recipiente o palangana. - Paño para secado.

PROCEDIMIENTO

1. Disolver el jabón enzimático en agua caliente (según las instrucciones del producto) en un recipiente.

2. Sumergir en esta solución el material desmontado por piezas. 3. Dejar el material sumergido durante quince minutos. 4. Colocarse guantes. 5. Ir sacando las piezas y colocarlas bajo el chorro de agua del grifo. 6. Secar las piezas con un paño limpio.

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7. Integrar por equipos, en set, o por piezas sueltas en campos o bolsas (según normativa o necesidades del servicio).

8. Identificar o membretar los paquetes. 9. Enviarlos al servicio de esterilización.

29.- ATENCIÒN DEL PARTO Y PUERPERIO SEGUROS

a) Vigilancia en el trabajo de parto

La vigilancia en el trabajo de parto se evalúa a través de: - Comportamiento y características de la contractilidad uterina (frecuencia, duración e

intensidad, cada 30 minutos). - Frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después de la contracción uterina (cada 30

minutos). - Exploración vaginal evaluando el borramiento y la dilatación cervical, así como altura de la

presentación, posición y variedad de posición y condiciones de las membranas amnióticas. - La duración del trabajo del parto en promedio es de 14 a 20 horas en nulíparas y de 8 a 12

en multíparas.

b) Cuidados en el trabajo de parto

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-1993) para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido, cuando ésta ingresa para su atención obstétrica a una unidad de salud, se le abrirá un expediente clínico integrado en el partograma.

La vigilancia del trabajo de parto eutócico deberá incluir:

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- Verificación y registro, cada 30 minutos, de la contractilidad uterina y la frecuencia cardiaca fetal, que se realizarán antes, durante y después de la contracción uterina. _ Registro del pulso, tensión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria de la puérpera, que se efectuará cada hora, considerando la evolución clínica.

- Verificación y registro del progreso de las modificaciones cervicales y progreso de trabajo de parto a través del número estrictamente necesario de exploraciones vaginales en condiciones de asepsia y bajo criterio medico.

- Registro en el expediente clínico de la justificación, prescripción y la ministracion de medicamentos, tipo, dosis, vía de administración, así como registro de dosis/respuesta, durante el trabajo de parto.

El registro del progreso del trabajo de parto se realizará en la hoja que aparece a continuación de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana para la Atención del Embarazo, Parto Puerperio y del Recién Nacido.

La misma NOM prescribe que: - En el alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la

placenta y evitar la tracción del cordón umbilical. - Verificación de la integridad y normalidad de la placenta y sus anexos. Revisión del conducto vaginal, la involución uterina, la tensión arterial y el pulso y el sangrado transvaginal y el estado general de la puérpera. No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de: - El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante. - Analgésicos, sedantes y anestesia; se aplicará en casos excepcionales previa información

y autorización de la parturienta.

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- La inducción y conducción del trabajo del parto normal. - No debe realizarse la ruptura artificial de las membranas. - La episiotomía debe hacerse sólo cuando exista una indicación médica para realizarla y

debe ser practicada por personal médico capacitado. Su indicación debe ser por escrito e informando a la mujer. - Complicaciones durante el parto Enfermedad hipertensiva del embarazo:

- Hipertensión arterial. - Preeclampsia severa. - Eclampsia.

Estas complicaciones, aún cuando son más frecuentes durante el embarazo; si se presentan en el momento del parto son de alto riesgo para la salud y vida de la mujer.

c) Procedimientos para garantizar un parto y puerperio seguros

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30.- ATENCIÓN AL RECIEN NACIDO SANO

- Reanimación Neonatal

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Durante la atención del parto, en sala de expulsión o quirófano, se proporcionarán maniobras de reanimación neonatal a todo recién nacido. Nuestro objetivo es el que todo recién nacido al momento del nacimiento sea atendido por personal capacitado en reanimación cardiopulmonar neonatal. El diagnóstico de sospecha o de probabilidad de hipoxia/asfixia en el recién nacido, se llevará a cabo tomando en cuenta lo siguiente: De sospecha: _ Alteración del ritmo cardíaco fetal. _ Líquido amniótico meconial espeso. MATERIAL Y EQUIPO (Se describe más adelante). Diagnóstico probable:

_ Apgar de seis a los 5 minutos de vida. _ Necesidad de reestablecer el ritmo cardíaco y respiración normal.

Esfuerzo Respiratorio (movimientos torácicos anormales). Frecuencia cardíaca (menos de 100 latidos por minuto). Coloración (No sonrosado).

Si el recién nacido continúa en la unidad y en condiciones normales, se debe pasar a alojamientos conjunto e iniciar la lactancia materna, así como orientación en estimulación temprana, sobre todo el apego madre-hijo. Se dará el egreso orientando a la madre sobre los signos y síntomas de alarma y la nutrición del recién nacido, citándola para el control a los 7 y 28 días de edad. En caso de mala respuesta a la reanimación o de presentar complicaciones, deberá ser referido a una unidad más cercana con atención especializada para su manejo y control.

El éxito de la reanimación depende de dos cosas importantísimas:

Disponer de personal capacitado y con equipo necesario para la atención neonatal. El personal que atiende a los recién nacidos debe anticiparse a los eventos que puedan ocurrir en el nacimiento, conociendo los antecedentes perinatales (preparto, intraparto) e identificando portunamente en los primeros 20 segundos de vida, al paciente que requiere de aplicar más maniobras de reanimación neonatal. Es importante que exista un equipo coordinado de trabajo, por lo que se debe procurar que todo el personal de salud que atienden recién nacidos, tengan acreditado el curso-taller de reanimación neonatal como requisito indispensable en la mejoría en la calidad de la atención proporcionada en la institución. El equipo de reanimación debe estar completo, funcional y disponible para todos los nacimientos, no sólo para aquellos "complicados", como se describe a continuación: _ Ambiente de calor:

Cuna de calor radiante.

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_ Equipo de aspiración:

Perilla de hule número 4. Equipo de aspiración mecánica (portátil o de pared). Catéteres o sondas de aspiración número 5, 8, 10. Sonda de aspiración traqueal número 10 ó mayor.

_ Equipo de ventilación: Bolsa de anestesia y/o bolsa autoinflable con válvula de liberación de presión y

reservorio de oxígeno. Máscaras faciales para recién nacido pretérmino y de término. Fuente de oxígeno con flujómetro.

_ Equipo de intubación:

Laringoscopio con hojas número 0 y 1 (para neonatos pretérmino y de término, respectivamente).

Tubos endotraqueales de 2.5, 0.5 y 4 cm de diámetro interno. _ Medicamentos:

Adrenalina en dilución 1:10 000 (ampolletas de 1 ml, 1:1000). Bicarbonato de sodio al 10%, ampolletas de 10cc. idrocloruro de naloxona, ampolletas de 1cc con 0.4 mg/ml. Expansores de volumen (albúmina al 25%, lactato de Ringer, solución salina al 0.9%,

dopamina ampolletas de 5cc con 200 mg/ml).

_ Otros: Reloj de preferencia con cronómetro. Estetoscopio. Catéteres umbilicales de 3.5 y 5 Fr. Pinzas umbilicales. Jeringas y tela adhesiva. Sondas nasogástricas. Equipo de Venoclisis, bomba de infusión y filtros. La ropa quirúrgica (campos) con que se recibe al recién nacido, debe ser estéril. Gorro, guantes, bata quirúrgica, cubre boca. De ser necesario utilizar protección ocular. Las maniobras de reanimación de un recién nacido se inician cuando emerge la

cabeza a través del canal del parto o de la pared abdominal (cesárea). Este es el momento en el cual la enfermera en obstetricia o el obstetra aspiran las

secreciones de la boca y de las narinas con una perilla de hule. Inmediatamente después del nacimiento y luego de recibir al neonato, la enfermera

o el médico que será la (el) encargada(o) de atender al recién nacido, deberá colocar al neonato sobre una cuna de calor radiante precalentada.

Se seca (previniendo así las pérdidas de calor), brindando además una estimulación táctil importante. Posteriormente se continúa con el A-B-C de la reanimación (que marca el Manual de Capacitación de Reanimación Neonatal).

- Resumen del A-B-C de la reanimación neonatal A) Mantener la vía aérea permeable:

Posición con ligera extensión de la cabeza.

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Aspiración de boca y nariz y en algunas ocasiones tráquea. B) Inicio de la respiración:

Realizar una estimulación táctil, en la planta de los pies o la espalda del neonato. Si no existe respuesta, se debe iniciar ventilación con presión positiva con bolsa y

máscara y /o bolsa y cánula endotraqueal y oxígeno al 100%. C) Mantener la circulación:

Si está comprometida, se debe dar masaje cardíaco y medicamentos de ser necesario.

Un aspecto muy importante es evaluar al recién nacido, para decidir las acciones necesarias en el proceso de la reanimación, esta evaluación se basa en los siguientes signos:

Esfuerzo respiratorio. Frecuencia cardíaca. Coloración.

Posterior a reanimación neonatal se llevará a cabo al minuto y a los cinco minutos la valoración de Apgar, la cual nos permitirá conocer el estado de salud del recién nacido, a través de evaluar su frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y su coloración. La valoración al minuto nos traduce la influencia del trabajo de parto sobre el producto, y a los cinco minutos nos permite conocer la influencia del embarazo en general sobre el neonato. De acuerdo con los hallazgos obtenidos, se clasificará de la siguiente manera: _ Sin depresión: 7 a 10 puntos. _ Depresión moderada: 4 a 6 puntos. _ Depresión severa: 3 puntos o menos. OBSERVACIONES: Esta valoración no es utilizada para decidir el inicio de las maniobras de reanimación cardiopulmonar neonatal; sólo es importante para señalar la respuesta del neonato a las citadas maniobras de reanimación. Al recién nacido con calificación de Apgar de 7 ó más, se considera normal. Se debe continuar con su atención y pasará con su madre a alojamiento conjunto, e iniciará la lactancia materna exclusiva. El recién nacido con calificación de 6 ó menos, ameritará la atención a nivel hospitalario. Continuando con la atención inmediata al recién nacido se procede a realizar la valoración de Silverman Anderson, mediante la cual identificamos la existencia de dificultad respiratoria mediante la presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal, quejido respiratorio, cianosis y disociación toraco-abdominal.

Para la prevención de cuadros hemorrágicos es de vital importancia: La administración de 1 mg intramuscular de vitamina K, como dosis única. Aplicación de dos gotas de cloranfenicol oftálmico en cada uno de los ojos para la

prevención de la oftalmopatia purulenta en el recién nacido.

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Se realizará un examen físico y antropométrico de una manera completa y minuciosa, que nos permitirá identificar alguna característica anormal así como la presencia de defectos al nacimiento, en éste habrán de revisarse los siguientes aspectos:

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- Esta exploración física se realizará con el recién nacido colocado bajo una fuente de calor radiante a una temperatura adecuada.

- Continuando con la valoración del recién nacido se deberá realizar la valoración de la edad gestacional, mediante el método de Capurro y/o de Ballard los cuales incluyen datos somáticos y neurológicos que nos permiten mejorar la exactitud en la valoración de madurez neonatal.

- Adicionalmente, se colocará al neonato junto a su madre, toda vez que se ha verificado eutermia, esfuerzo respiratorio adecuado, así como frecuencia cardiaca y coloración, para el inicio de la alimentación exclusiva al seno materno y posteriormente su paso al servicio de alojamiento conjunto.

- Resumiendo, para la atención del recién nacido se observarán las especificaciones descritas en el siguiente diagrama.

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OBSERVACIONES:

Se deberán tomar en cuenta algunas consideraciones especiales como son el que la atención al recién nacido prematuro y de bajo peso, se lleve a cabo en unidades de salud de segundo o tercer nivel y por personal especializado. Debemos conocer las posibles complicaciones y las acciones médicas para evitarlas ante la presencia de este tipo de neonatos; su vigilancia estrecha incluye el control de su temperatura, estado respiratorio, metabólico y su alimentación.

31.- HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO SÍNDROME DE ABORTO

a) Definición

Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22 semanas de la gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos.

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Material:

- Guantes. - Gasas. - Cubreoboca. - Jalea lubricante. - Jabón antiséptico. - Material de curación acorde al procedimiento (normogotero, jeringas, torundas, tela

adhesiva, vendas, capelina etc.) Equipo:

- Ultrasonido. - Baumanometro. - Estetoscopio

Tratamiento - Amenaza de Aborto:

Disminuir la actividad física, psíquica y sexual Reposo en cama Hidratación vía oral Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: biometría

hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL

Si continúa la hemorragia: notificar al médico - Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo muerto retenido: - Ingresar a la paciente

Prepararla para LUI. En caso de que la paciente sea Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única (en caso de contar con este recurso).

- Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo. OBSERVACIONES:

- En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará el legrado uterino instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud.

- Aborto séptico: - Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4

horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad previa indicación médica.

- Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas.

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- Amenaza de Aborto:

- Disminuir la actividad física y psíquica. - Reposo absoluto. - Colocación de toalla testigo. - Hidratación vía oral o parenteral según las condiciones de la paciente. - Puede administrar antiespasmódicos VO o IV butilhioscina 10 mg. cada 8 horas - Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales:

- Biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL.

- Si continúa la hemorragia; notificar al médico. - Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica y ultrasonido

pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales - Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto - Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientemente de las semanas

de gestación - Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnóstico y

valorar la condición hemodinámica de la paciente - Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental

como procedimientos de 1a y 2a opción respectivamente - En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía y ante la duda manejarlo

como aborto incompleto. - En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterino instrumental de

acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima, realizar la extracción del huevo por fragmentación _ Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo.

- Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis única de gamaglobulina anti D.

- Aborto séptico: - Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional - Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación, hemocultivo,

cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)

- Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y perforación de víscera hueca.

- Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad. (previa indicación médica).

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- Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas. (previa indicación médica).

- Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas después de iniciado el tratamiento con antibiótico e hidrocortisona

- Si el embarazo es mayor de 12 semanas preparar a la paciente para la realización de legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud.

- Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular. (Previa indicación médica).

- Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico, perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico. Por lo que el profesional de enfermería deberá estar enterada para adelantarse a la preparación de la paciente.

- Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo. OBSERVACIONES: La prescripción de los medicamentos deberá ser eminentemente médica, los que se mencionan en el desarrollo del procedimiento se basan en el lineamiento técnico de Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica.

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32.- ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

a) Definición

Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas caracterizadas por la proliferación, en grados variables, de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto. Material:



- Ultrsonido. - Tococardiografo. - Baumanometro. - Estetoscopio. - Cómodo.

TRATAMIENTO

- Ingresar a la paciente. - Solicitar examenes de laboratorio fracción B de HGC. - Preparar a la paciente para estudios de gabinete. - Si se corrobora el diagnóstico de mola se debe preparar a la paciente para proceder a

su evacuación por medio de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el Legrado Uterino Instrumental (LUI) como los procedimientos de 1a. y 2a. opción respectivamente.

OBSERVACIONES: Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán atenderse mediante el legrado uterino instrumental. Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fracción B de HGC para descartar su persistencia en caso contrario referir a la paciente al tercer nivel de atención (oncología).

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33.- PLACENTA PREVIA

a) Definición

Es la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantación placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. Material:



- Ultrsonido. - Tococardiografo o Doptone. - Estetoscopio de Pinard. - Baumanometro. - Estetoscopio. - Cómodo.

TRATAMIENTO

- Asistencia del médico tratante y de la enfermera. - Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter No 18 para

infusión rápida) - Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad de la

hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia (ver apéndice de ATLS) - Signos vitales y Frecuencia Cardíaca Fetal( FCF) cada 15 minutos - Asistencia del médico tratante y enfermera - Mantener las vías aéreas permeables - Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales - Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo - Preparar a la paciente para estudios de gabinete USG. - Se realizará la operación cesárea en forma inmediata cuando la hemorragia sea

grave, independiente de la edad gestacional(18,19,28,32,37,40) - El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo

posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretérmino(32) - Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) debe

aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar - Toda paciente con diagnóstico de placenta previa con hemorragia mínima deberá

hospitalizarse. La interrupción de la gestación dependerá de la intensidad de la

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hemorragia, así como de la documentación de la madurez pulmonar fetal - La paciente embarazada sin hemorragia activa podrá darse de alta, si reside cerca de

la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia _ A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnóstico de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de la gestación

- La única variedad clínica de placenta previa en que se puede ofrecer vía vaginal previa valoración estricta, es la inserción baja anterior.

OBSERVACIONES:

El ultrasonido endovaginal sólo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y mediante un médico especialista con experiencia. Se reportan una sensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente. (37) Cuando se hace un diagnóstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestación, la paciente deberá tener un seguimiento ultrasonográfico, ya que gran porcentaje de estos casos no culminarán en placenta previa al término del embarazo.

34.- DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA

a) Definición

Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer período del trabajo de parto. Material:



- Ultrsonido. - Tococardiografo. - Baumnaometro. - Estetosocopio. - Cómodo.

Tratamiento

- Mantener vías aéreas permeables - Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno 3 litros por minuto

mediante puntas nasales

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- Se deberá instalar venoclisis con solución Hartman administrando carga rápida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposición de líquidos de acuerdo a la hemorragia

- Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo - Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis - Signos vitales cada 15 minutos - Se solicitarán los siguientes estudios: biometría hemática completa, pruebas de

coagulación y grupo sanguíneo y Rh - Se debe estabilizar hemodinamicamente a la paciente e interrumpir la gestación en

forma inmediata por vía abdominal OBSERVACIONES:

Existen muy pocos casos en los que la interrupción del embarazo podrá ser mediante parto. Dilatación completa y sin datos de descompensación materno fetal. Se realizará operación cesárea bajo anestesia general previa corrección inmediata de los trastornos de la coagulación que estuvieran presentes. Con cierta frecuencia se requiere la práctica de cesárea histerectomía por el infiltrado hemático que se produce y la atonía uterina subsecuente.

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35.- RUPTURA UTERINA

a) Definición

Es la presencia de cualquier desgarro del útero, no se consideran como tales la perforación translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongación de la incisión en el momento de la operación cesárea. Material:



- Ultrasonido. - Monitor de S.V. - Baumanometro. - Estetoscopio. - Carro de soporte vital avanzado. - Cómodo.

TRATAMIENTO

- Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter No 18 para infusión rápida)

- Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia.

- Administración de hemoderivados. - Signos vitales cada 15 minutos - Asistencia del médico tratante y enfermera - Mantener las vías aéreas permeables - Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales - Se realizará laparotomía exploradora en forma inmediata cuando la hemorragia sea

grave, independiente de la edad gestacional para lo cual la enfermera preparará a la paciente lo más pronto posible.

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OBSERVACIONES La identificación de la ruptura uterina no es siempre fácil, ya que frecuentemente no aparece el cuadro clínico típico (dolor intenso y súbito, hemorragia, choque hipovolémico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o anestesia.Se deberá sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias:

- Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen - Detención en el trabajo de parto - Dolor suprapúbico súbito e intenso - Hemorragia transvaginal - Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal) - Anillo de retracción patológico de Bandl previo a la ruptura - Taquicardia e hipotensión arterial no explicables - Hematuria.

El tratamiento es siempre quirúrgico; se podrá optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensión y localización de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deberá practicarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo a las dificultades técnicas o a las condiciones maternas.

36.- HEMORRAGIA PUERPERAL

Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de 1 000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas. Atonía uterina Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina la pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario. Material:



- Ultrasonido. - Monitor de S.V. - Baumanometro. - Estetoscopio.

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- Carro de soporte vital avanzado. - Cómodo.

TRATAMIENTO

- Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter No 18 para infusión rápida)

- Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia (ver apéndice de ATLS)

- Signos vitales cada 15 minutos - Asistencia del médico tratante y enfermera - Mantener las vías aéreas permeables - Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales - La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solución

Hartman o solución salina para pasar en goteo rápido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio; sin embargo no se debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicación hídrica.

- La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por vía intravenosa, su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes.

- En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podrá administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo.

- Como ya se mencionó, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg. (3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.

- En caso de no corregirse la atonía dar a la paciente cuidados preoperatorios. - Los tratamientos quirúrgicos de elección pueden ser: - Ligadura de vasos, cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica y la histerectomía

en bloque. Cuando los diferentes métodos antes mencionados no han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisión de realizar una cirugía para ligar vasos sanguíneos (arterias o venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica.

OBSERVACIONES El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un método de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo o para su traslado a otra unidad médica. Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administración profiláctica de antibióticos. La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del útero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reduce hasta un 50%. La recanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y sin efectos en el próximo embarazo.

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a) INVERSIÓN UTERINA

Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Material:



- Ultrasonido. - Monitor de S.V. - Baumanometro. - Estetoscopio. - Carro de soporte vital avanzado. - Cómodo.

TRATAMIENTO El tratamiento consiste en tres puntos importantes, como son el mantenimiento hemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina. Material:



- Ultrasonido. - Monitor de S.V. - Baumanometro. - Estetoscopio. - Carro de soporte vital avanzado.

Mantenimiento

Administración de líquidos la cual dependerá de la pérdida sanguínea calculada y los analgésicos serán no esteroideos por vía intramuscular.

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La transfusión sanguínea y sus derivados dependerán de las condiciones hemodinámicas de la paciente, en el momento de la inversión uterina y posterior a esta. Reposición uterina

- Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores. - La enfermera asistirá al médico en el momento de hacer la restitución manual del útero

si se identifica inmediatamente para lo que proporcionará guantes estériles y verificará en todo momento los signos vitales de la paciente después del 2º. período del parto y antes de que se forme un anillo de contracción supracervical, de acuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes.

- Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y permanente; al mismo tiempo se administrarán 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml. de solución Hartman o fisiológica a goteo rápido hasta que se presente una contracción uterina normal.

- En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas.

- Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, en caso de haberse presentado el anillo de contracción supracervical y que no se haya logrado la reposición manual del útero, además que el traslado no se pueda realizar en ese momento. Es importante que se conozcan los efectos secundarios de los úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparato cardiovascular.

Si la reposición manual del útero no se logra proporcionar preparación preoperatorio de la paciente, para intentar la reposición quirúrgica, siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer tracción sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposición total. La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en realizar una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm, lo que facilita la reposición uterina con la técnica de Huntington ya descrita. La reparación se realiza igual que la de una cesárea corporal. La utilización simultánea de úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposición del útero sea más rápida. Manejo postreposición uterina

- Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina. - Se mantendrá la administración continua por 8 horas de solución Hartman o fisiológica

1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. El diagnóstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposición rápida del útero, ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación.

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OBSERVACIONES

Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores.

b) RETENCIÓN PLACENTARIA

Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existela posibilidad de un acretismo placentario. Material:



- Ultrasonido. - Monitor de S.V. - Baumanometro. - Estetoscopio. - Carro de soporte vital avanzado.

TRATAMIENTO

- Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del #18) - Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo

rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver apéndices 1,2 de ATLS)

- Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal - Vendaje abdominal compresivo - Mantener vías aéreas permeables - Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales - Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo - Signos vitales cada 15 minutos - Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se

necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical, mientras el médico introduzca una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realice presión

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y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y contracción. - Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, efectuar un

legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.

- Preparación preoperatorio de la paciente y auxiliar al médico en la revisión cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamente la revisión del canal del parto para descartar la coexistencia de algún desgarro o laceración.

- En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario.

c) RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea. En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto, se podrá sospechar en la retención de restos placentarios. Material:



- Monitor de S.V. TRATAMIENTO

- Disponibilidad de una vena permeables (preferentemente con catéter del #18) - Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo

rápido y Sol isiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida. - Mantener vías aéreas permeables - Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales - Signos vitales cada 15 minutos. - Preparación preoperatorio para la paciente. - Referir a la paciente a la sala correspondiente para realizar la limpieza de la

cavidad terina mediante el legrado uterino instrumental. - Preparar 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de solución Hartman para un

período de 8 horas y la administración de antibióticos.

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d) ACRETISMO PLACENTARIO

Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina. Material:



- Monitor de S.V. - Carro de soporte vital avanzado. - Baumanometro. - Estetoscopio

TRATAMIENTO

- Disponibilidad de dos venas permeables (preferentemente con catéter del #18) - Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo rápido y

Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida. - Administración de hemoderivados. - Mantener vías aéreas permeables - Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales - Signos vitales cada 15 minutos. - Preparación preoperatorio para la paciente. - Preparación preoperatorio de la paciente. - La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto como sea

establecido el diagnóstico. - En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo, y la paciente se encuentre en malas

condiciones o el médico no tenga los recursos para efectuar la histerectomía total, está justificado realizarla subtotal.

OBSERVACIONES

Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estado crítico de hipovolemia.

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CAUSAS EXTRAUTERINAS

a) DESGARROS O LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL

- Definición: Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio. Material:



- Monitor de S.V. - Instrumental para revisión de cavidad. - Estetoscopio. - Baumanometro.

TRATAMIENTO

- Disponibilidad de una vena permeables (preferentemente con catéter del #18) - Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo rápido y

Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida. - Mantener vías aéreas permeables - Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales - Signos vitales cada 15 minutos. - El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros

vagino perineales de primer grado. - Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut

crómico atraumático 00 ó 000. - Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales

profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico atraumático 00. (27,28,32) - Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisión cuidadosa, para

determinar con toda precisión su extensión y trayectoria. - En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura del recto,

empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumático crómico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A continuación se identifica el esfínter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el músculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut atraumático crómico del 0 ó 00. La reconstrucción

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perineal se termina de la misma manera que una episiotomía o un desgarro de segundo grado. (27,28,32)

- En los desgarros del cérvix, se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos, colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor visibilidad de la lesión; a continuación se colocan puntos separados con catgut atraumático crómico 0, empezando por el vértice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el útero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina.

- Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atención.

- El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.

OBSERVACIONES

- Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné - Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del

periné y exponiendo el esfínter - Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos

perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras, y cuando éstos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección.

b) TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

- Definición y factores de riesgo: La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulación en la mujer embarazada. La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que forma parte de las condiciones propias de la gestación. Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por la separación de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contracción mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecánica de mayor importancia. Material:


adhesiva, vendas, capelina etc.)

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Equipo:

- Monitor de S.V. - Carro de soporte vital avanzado.

TRATAMIENTO

Solicitar los siguientes examenes de laboratorio: - Tiempo de protrombina - Tiempo de trombina - Tiempo parcial de tromboplastina - Cuenta plaquetaria - Frotis de sangre periférica

La enfermera observara a la paciente para suministrar el tratamiento acorde a la alteración que se presente en caso de: Hemorragia aguda

- Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica) - Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiológica) y coloides

(Haemaccel) - Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares

Hemorragia activa

- Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. cada 8-12 horas - Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso

Síndrome purpúrico

- Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas - Plasma fresco congelado 10 ml/kg

Criterios de mejoría

- Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis - Corrección de plasmas en dilución 1:2 - Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg - Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3

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COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

a) CHOQUE HIPOVOLÉMICO

Definición Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusión tisular acompañados de hipoxia, utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis.

Material:

- Guantes. - Gasas. - Cubreoboca. - Jalea lubricante. - Jabón antiséptico.

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- Material de curación acorde al procedimiento (normogotero, jeringas, torundas, tela adhesiva, vendas, capelina etc.)

Equipo:

- Monitor de S.V. - Carro de soporte vital avanzado. - Baumanometro. - Estetoscopio.

Tratamiento

- La evaluación y manejo de una paciente que está sangrando y que puede desarrollar choque hipovolémico, es en forma simultánea, desde luego siempre con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor pérdida sanguínea.

- Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del choque hipovolémico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT), estos puntos son: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las complicaciones.

Reanimación:

- Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial, pulso, temperatura

- El paso inicial es el aporte de oxígeno, con paciente consciente y respiración espontánea: se administrará oxígeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla o puntas nasales

- Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria, para realizar ventilación mecánica, con cuantificación de gases sanguíneos arteriales

- Se elevarán las piernas 30 grados - Dos o más vías permeables con cateter de amplio calibre - Sí la pérdida sanguínea es menor de 1 000 ml administrar soluciones cristaloides

(Hartman o Fisiológica al 0.9%); éstas se equilibran rápidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de estos líquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia

- Soluciones coloidales (albúmina al 5%, hidroxietilalmidon al 6%, soluciones dextran). Se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre y derivados

- Si la pérdida sanguínea es mayor de 1 000 ml, se deberá transfundir angre entera o paquete globular; el número de unidades a transfundir dependerá del grado de hemorragia, hemostasia, así como de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas

- La administración de líquidos debe guiarse mediante PVC Presión Venosa Central de 3-4 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mm Hg. También se pude guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que continúa la pérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%), así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm Hg.

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Evaluación:

- Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 horas

- Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico _ Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml/hora)

- Monitorización fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto - No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa central o

presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso de estos catéteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso deberán hacerse junto con el anestesiólogo o médico especialista en urgencias

- El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. con incrementos hasta 20 mcg/kg./min. provocando efecto inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego sanguíneo renal con poco efecto sobre la resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos

Hemostasia:

- Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación. (embarazo ectópico roto, ruptura uterina, DPPNI, placenta previa con sangrado activo)

- En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atonía o hipotonía, dar masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el coagulo retenido y promover la contracción

- Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solución glucosada al 5% o en 1 000 ml de solución Hartmann. (No administrar la oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puede agravar la hipotensión. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de infusión de 125 ml/hora, o más de acuerdo a la situación)

- En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovina a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa

- Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis única _ Sí se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis de 1 mg, ó 0.25 mg de su análogo la 15 metil prostaglandina F2 (por vía intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar efectos secundarios de vasodilatación como hipotensión, hipertermia y efectos gastrointestinales)

- En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico, pasar a la paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasos como medida conservadora del útero en pacientes sin hijos vivos

- En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la histerectomía total

- La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa importante y se debe conocer la técnica quirúrgica

- Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros especialistas, por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo de médicos

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- Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de acuerdo con la opinión de los especialistas

Tratamiento de las complicaciones:

- Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios

- El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de líquidos y el gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectrolítico

- Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulación intravascular diseminada

- En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente administrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después de la reanimación exitosa

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

A) Definición

Es un trastorno hematológico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostáticos, caracterizándose por el alto consumo de factores procoagulantes, así como una fase compensatoria de fibrinolisis.

Interpretación de resultados:

- Diagnóstico de certeza: calificación de 10 puntos o más - Diagnóstico de probabilidad: calificación de 6 a 9 puntos, repetir estudios de 12 a 24

horas

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- Diagnóstico de sospecha: calificación de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a

24 horas. Material:



- Monitor de S.V. - Carro de soporte vital avanzado. - Baumanometro. - Estetoscopio.

Tratamiento:

- El tratamiento integral de la CID se orientará a la resolución de la causa o enfermedad primaria y defectos hemodinámicos, atención de la actividad hemorrágica anormal y a la limitación del proceso de coagulación intravascular.

Resolución de la causa o enfermedad primaria - En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que originó la CID

permitirá modificar el pronóstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes. Atención de la actividad hemorrágica anormal

- El tratamiento se orientará fundamentalmente a la corrección de las manifestaciones clínicas predominantes de hemorragia.

- En la hemorragia activa se administrará plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg. cada 8-12 hrs.

- En el síndrome purpúrico se administrarán concentrados plaquetarios 4 Um2 de SC cada 8-12 hrs.

- En la hemorragia activa y síndrome purpúrico se administrará plasma fresco congelado.

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Apéndice I

La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solución cristaloide por cada 100 ml. de pérdida de sangre. Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución Hartman y la solución fisiológica al 0.9%. Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%, solución de poligelatina (Haemaccel). Administración inicial de líquidos: Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros.

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Apéndice II

Reemplazo de sangre: Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glóbulos rojos Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva. La sangre de tipo específico 0 "pruebas cruzadas en solución salina" pueden realizarse en un período de diez minutos en la mayoría de los bancos de sangre. Esta sangre es la de elección en pacientes en estado de choque. Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. Sin embargo el procedimiento completo de hemoclasificación requiere aproximadamente de una hora en la mayoría de los bancos de sangre.

37. CESAREA SEGURA

OBJETIVOS GENERAL Establecer criterios precisos que integren las indicaciones médicas de la operación cesárea en la resolución del embarazo, con el propósito de disminuir la frecuencia de su práctica injustificada, eliminando factores de riesgo a la salud perinatal de la población. ESPECÍFICOS

- Concientizar al personal médico y paramédico sobre los beneficios y riesgos del uso de la operación cesárea.

- Capacitar al personal de salud en las indicaciones precisas de la operación cesárea, que contribuye a resolver un número importante de circunstancias obstétricas anormales y a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

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- Fortalecer la vigilancia de la práctica de la operación cesárea a nivel institucional, a través de diversas acciones, como la revisión y actualización de protocolos de atención obstétrica y educación continua del equipo de salud.

- Contribuir a disminuir la práctica de la operación cesárea no justificada, manteniendo el número de cesáreas por debajo del 25% del total de los nacimientos atendidos en unidades médicas, que es una meta establecida por el Sistema Nacional de Salud.

a) DEFINICIÓN

La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. La cesárea puede ser:

- Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.

- Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

b) INDICACIONES MÁS FRECUENTES

1. Desproporción cefalopélvica 2. Cesárea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentación pélvica Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones médicas, en nuestro país se ha observado que esta complicación condiciona un incremento relativo en el número de cesáreas. Material:

- Guantes. - Cinta métrica. - Jalea lubricante. - Gasas de 10X10. - Vendas elásticas 10 cm. - Capelina. - Sonda Foley 14 ó 16 Fr. - Jeringas de 5 y 10 cc. - Tela adhesiva.

Equipo:

- Toco cardiógrafo. - Estetoscopio de Pinard.

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- Baumanómetro. - Estetoscopio biauricular.

1.- Prueba de trabajo de parto.

Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación cefalopélvica límite y mediante su vigilancia y conducción sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables. A) Requisitos para iniciar la prueba

- Embarazo a término. - Presentación cefálica abocada. - Dilatación de 4 cm o más. - Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos). - Membranas rotas. - Buen estado materno y fetal. - Evacuación de vejiga y recto. - Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de

parto que se espera obtener en un período determinado y vigilar cuidadosamente la evolución mediante un partograma.

- La presencia de tinte meconial en líquido amniótico es señal de alarma, aunque no contraindica la prueba.

- Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del médico tratante. B) Cuidados durante la prueba de trabajo de parto.

- Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.) según la etapa del trabajo de parto, se emplearán oxitócicos si es necesario.

- Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y después de la contracción. Monitorización electrónica siempre que sea posible.

- Empleo de un apósito vulvar para vigilar cambios en las características del líquido amniótico.

- Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatación, grado de descenso de la presentación, rotación, flexión y modelaje de la cabeza fetal.

OBSERVACIONES:

La prueba se suspenderá en caso de que exista falta de progresión del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicación de cesárea que se presente en el transcurso de la prueba.

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2.- Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con cesárea anterior

a) Primer periodo del parto (dilatación):

- Estar debidamente preparados para realizar una cesárea e urgencia en un lapso menor de 30 minutos.

- Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por medios clínicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o preferentemente con medios electrónicos si se cuenta con este recurso.

- Analgesia / anestesia a criterio del médico tratante. - El uso de oxitocina para la conducción, se decidirá únicamente en el segundo o tercer

niveles de atención. b) Segundo periodo del parto (expulsivo):

- Se recomienda la aplicación profiláctica de fórceps o extractor de vacío bajo, en caso de contar con personal entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar complicaciones maternas, aunque no se considere un requisito indispensable para permitir un parto por vía vaginal.

c) Tercer periodo del parto (alumbramiento): - Vigilancia estrecha del alumbramiento. - Revisión sistemática y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la histerorrafia previa.

d) Suspensión del trabajo de parto.

La prueba de trabajo de parto deberá suspenderse bajo las siguientes circunstancias: - Sospecha de dehiscencia de histerorrafia. - Sufrimiento fetal agudo. - Falta de progresión del trabajo de parto.

3.- SUFRIMIENTO FETAL

El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico maternofetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daños irreversibles, con secuelas e incluso la muerte fetal. Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles (hipotensión materna, efecto Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitócicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordón umbilical). El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que se ha ecomendado utilizar: “alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal”, termino que ayuda a describir Clínicamente el tipo y severidad de las modificaciones que existen. El sufrimiento fetal puede ser agudo o crónico. Puede presentarse antes o después del inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado con padecimientos materno-fetales con compromiso de la perfusión placentaria, como: infecciones, trastornos hipertensivos,

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isoinmunización Rh, diabetes con daño vascular, anemia severa, que se traducen generalmente en un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas, se valorará el momento y la vía más adecuada para la interrupción de la gestación. Sufrimiento fetal agudo

El sufrimiento fetal agudo, se establece generalmente durante el trabajo de parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en un feto con sufrimiento fetal crónico que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto. Diagnóstico

El diagnóstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, pudiendo acompañarse de la presencia o no de meconio y alteraciones del pH de la sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros que cuentan con este último recurso). La sola presencia de meconio no es una indicación para la terminación inmediata del embarazo, este signo tiene valor para considerar la indicación de cesárea cuando se acompaña de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y cuando ocurren cambios en su coloración y densidad. La frecuencia cardíaca fetal puede ser evaluada a través de varios métodos: auscultación clínica con estetoscopio de Pinard, equipo Doppler o mediante el registro electrónico con un cardiotocógrafo. a) Auscultación clínica.

En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se auscultará la frecuencia cardíaca fetal antes, durante y después del acmé de una contracción uterina, a intervalos de 15 minutos durante el período de dilatación y de 5 minutos durante el período expulsivo. Se considerarán los siguientes parámetros para evaluar la frecuencia cardíaca: Basal (normal): 120-160 latidos / min. Bradicardia: - leve: entre 110-119 latidos / min.

- moderada: entre 100-109 latidos/min. - severa: por debajo de 100 latidos/min. - Taquicardia: -leve: entre 160 -169 latidos / min. - moderada: 170-179 latidos / min. - severa: mayor de 180 latidos/min.

Mediante la auscultación realizada por personal médico con experiencia, se pueden detectar alteraciones del ritmo de la frecuencia cardíaca fetal tales como: taquicardia, bradicardia y Desaceleraciones. Se considerará la realización de una operación cesárea, cuando exista la asociación de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, detectada por medios clínicos y la presencia de líquido amniótico meconial, sobre todo si existieran cambios en la coloración y/o en la densidad de éste.

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b. Auscultación mediante cardiotocografía.

En las unidades de atención que disponen de equipos de cardiotocografía se registrará la frecuencia cardíaca fetal y su relación con las contracciones uterinas. Las principales Alteraciones que pueden observarse son:*

- Bradicardia menor de 100 latidos/min. mantenida durante 5 minutos o más. - Presencia de desaceleraciones tardías o dips tipo II en el 30 % o más de las

contracciones. - Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de más de 60 seg. de

duración) en el 50 % de las contracciones. - Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. o menos por más de 30 minutos. - Taquicardia mayor de 170 latidos/min. que persisten por más de 10 min. - Patrón sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos / min.), sin observarse movimientos

fetales, ni aceleraciones. Se considerará la operación cesárea, cuando exista la asociación de dos o más de las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal antes señaladas. c. Alteraciones en el pH sanguíneo.

La determinación del pH sanguíneo fetal, en muestras obtenidas por punción del cuero cabelludo o cordocentesis, es un método que complementa el diagnóstico de sufrimiento fetal, pero tiene los inconvenientes de ser un procedimiento invasivo y no exento de riesgos y complicaciones. Los valores de pH < 7.20 en el período de dilatación y de < 7.10 en el período expulsivo deben considerarse como indicador de acidosis fetal grave. Conducta ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo. El tratamiento inicial del sufrimiento fetal agudo deberá ser in útero, dependiendo de las causas que lo originaron, por lo que es fundamental la identificación temprana del factor etiológico. La operación cesárea no es la primera opción terapéutica. El manejo del sufrimiento fetal dependerá de la naturaleza de su origen: a) Si el factor causal es reversible

- Corregir adecuadamente la causa. - Reanimación fetal intraútero. - Una vez recuperado el feto, se puede continuar con el trabajo de parto bajo una estrecha

vigilancia. Si el factor es irreversible - Reanimación fetal intraútero. - Resolución del embarazo por la vía más rápida y menos agresiva para el feto, una vez

recuperadas las condiciones fetales. Reanimación fetal intraútero. a) Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo b) Administrar oxígeno a la madre 8-10 litros/min., para aumentar la presión parcial de este

gas en los tejidos fetales.

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c) Administrar a la paciente solución glucosada al 10% en venoclisis con un goteo de 60 por minuto, excepto en pacientes diabéticas descompensadas las cuales se hidratarán con otra solución.

d) Disminuir la contractilidad uterina - Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera utilizando. - Utilizar fármacos úteroinhibidores de ser necesario: (terbutalina, fenoterol, entre otros),

con vigilancia estrecha de signos vitales. e) Vigilancia estrecha de la frecuencia cardíaca fetal (el feto se recupera aproximadamente a

los 30 min. de iniciada la reanimación). Antes de decidir realizar una operación cesárea por sufrimiento fetal agudo, se asegurará que la reanimación fetal ha sido efectiva, descartando la posibilidad de muerte fetal.

4.- RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. antes del inicio del trabajo de parto. Diagnóstico. El diagnóstico clínico se realiza mediante la observación directa de la salida espontánea de líquido amniótico, a través del orificio cervical en el examen con espejo vaginal, o mediante Maniobras que hagan evidente la salida de liquido amniótico como: la compresión del fondo uterino con una mano, mientras que con la otra se rechaza ligeramente la presentación (maniobra de Tarnier) o se le indica a la paciente que puje (maniobra de valsalva); en algunas ocasiones puede ser difícil establecer el diagnóstico y se requiere del apoyo de métodos auxiliares de laboratorio y de gabinete. Exámenes de laboratorio y gabinete.

Los exámenes del laboratorio consisten en el análisis de la muestra del líquido amniótico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, en el que se determina: pH, cristalografía, identificación de células naranjas, y si es factible, fosfatilglicerol, alfafetoproteína, y fibronectina fetal. Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para medir la cantidad de líquido amniótico y amnioinfusión, adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de genciana) y la colocación de apósito vaginal para corroborar la ruptura de membranas a través de su tinción. Conducta ante la ruptura prematura de membranas La conducta obstétrica en estos casos depende de:

- Tiempo de evolución de la ruptura - Sospecha o certeza de infección. - Edad gestacional y madurez fetal. - Condiciones obstétricas.

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Cuando no existe evidencia de infección, se realizará un manejo conservador de la paciente, que deberá incluir: estrecha vigilancia clínica, limitando la práctica de tactos vaginales, y la realización de exámenes de laboratorio y gabinete para la detección oportuna de signos y síntomas de infección amniótica, y en casos específicos, se requerirá de antibioticoterapia profiláctica y esquema de maduración pulmonar. En general, la atención de la embarazada en estos casos, requiere que la unidad médica cuente con servicios especializados para la atención del neonato. En aquellos casos en que la ruptura de membranas ocurra entre la semana 26 y 32, se valorará el uso de úteroinhibidores. La conducta obstétrica en los casos de ruptura prematura de membranas, es la siguiente: a) Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del. Embarazo por vía vaginal con el

consentimiento de la mujer. b) Entre 26 y 28 semanas de gestación: cuando se cuente con los recursos mínimos para la atención del neonato, se realizará operación cesárea; cuando no se cuente con éstos, preferentemente se buscará el traslado de la paciente a otro nivel de atención, si no es posible, la vía de elección para la resolución del embarazo será vaginal. c) Entre 29 y 32 semanas de gestación: se realiza operación cesárea. d) Entre las semanas 33 y 36 de gestación: se valorarán las condiciones obstétricas y se resolverá el embarazo por la vía más favorable. e) De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentación cefálica, flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducirá maduración cervical con prostaglandinas durante 12 hrs., con una inducto-conducción subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que no se cuente con prostaglandinas se mantendrá una actitud expectante durante 24 hrs. en espera del inicio espontáneo del trabajo de parto, de no suceder esto, se procederá a la inducción del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que se sospeche de infección, debe tomarse una muestra de líquido amniótico para cultivo y antibiograma y establecer un esquema con antibioticoterapia, de acuerdo a los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad hospitalaria, además está indicado resolver inmediatamente el embarazo, independientemente de la edad gestacional y del grado de madurez pulmonar fetal. La insistencia en intentar un parto vaginal en estas pacientes puede resultar potencialmente peligrosa; la conducta propuesta es no esperar más de 4 horas después de establecido el diagnóstico.

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5.- PRESENTACIÓN PÉLVICA

La presentación pélvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos. En la mayoría de las unidades obstétricas, esta modalidad de presentación constituye una indicación de cesárea (excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo). El parto vaginal en presentación pélvica se permitirá únicamente bajo ciertas condiciones:

- Experiencia del médico en la atención del parto en presentación pélvica. - Antecedentes de cuando menos un parto vaginal previo. - Embarazo a término - Pelvis clínicamente útil - Inicio espontáneo del trabajo de parto. - Variedad de presentación franca de nalgas, con buena actitud de la cabeza y de los

miembros superiores. - Presentación en un segundo o tercer plano de Hodge. - Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos. - Bolsa amniótica íntegra. - Posibilidad de monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y de las

contracciones uterinas.

c) COMPLICACIONES

Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en forma a) Transoperatorias b) Postoperatorias a) Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos

- Complicaciones Maternas: hipotonia o atonía uterina hemorragia, lesiones de

intestino delgado o grueso, vejiga, así como tromboembolismo del líquido amniótico y prolongación de la histerorrafia que pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas. La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias: hipoventilación, depresión respiratoria, edema laríngeo, broncoaspiración, broncoconstricción, paro respiratorio, absorción masiva de anestesia, y cardiovasculares: hipertensión, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardíaca y paro cardíaco.

- Complicaciones Fetales: traumatismos, broncoaspiración, depresión respiratoria.

b) Postoperatorias: Complicaciones Maternas:

- Inmediatas: hipotonia uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en vejiga, uréter,

intestino e íleon paralítico. - Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia por

retención de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafia entre otras. - Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias.

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Complicaciones Neonatales:

- Taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de adaptación pulmonar.

d) ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIÓN CESÁREA

Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación cesárea conlleva riesgo de infección; la frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se realiza y con base en ello, puede considerarse como: a) Limpia b) Contaminada c) Séptica a) Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se realiza en condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos. b) Contaminada: Se considera de este modo cuando existen:

- Trabajo de parto de más de 6 hrs. - Más de 6 tactos vaginales - Membranas rotas entre 6 y 24 hrs. - Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones. - Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica. - Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl). - Líquido amniótico meconial

Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical. c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia

fecal; en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores: - Cuadro febril. - Líquido amniótico fétido o caliente. - Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs. - Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.

La antibioticoterapia se mantendrá por vía endovenosa 72 hrs y se completará el esquema según la evolución de la paciente, si ésta es desfavorable, se revalorará la conducta y se adecuará el antibiótico, de acuerdo a los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la unidad hospitalaria.

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38.- ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN EL PERIODO EXPULSIIVO

Concepto:

Son las maniobras que se efectúan para asistir a la mujer durante la última fase del trabajo de parto, que culmina con el nacimiento del feto y el alumbramiento de la placenta. Objetivos:

Proporcionar cuidados de enfermería integrales que minimizan las complicaciones a través de intervenciones de enfermería objetivas. Equipo:

Indicaciones médicas y expediente completo.

Registros clínicos de enfermería y reportes de medicamentos y soluciones parenterales ministradas.

Baumanómetro, estetoscopio y termómetro oral y rectal (para recién nacido)

Bultos de ropa estéril para atención de parto y del recién nacido.

Guantes estériles

Gasas estériles

Soluciones antisépticas para aseo vulvoperineal.

Jeringa hipodérmica de 10 cc con aguja 20 x 32 y 21 x 32.

Jeringa Hipodérmica de 1cc con aguja.

Torundas alcoholadas.

Equipo de parto ( 2 pinzas Rochester. 1 pinza Foerester, 1 tijera Mayo y un Onfalotomo)

Cinta umbilical o ligadura de caucho

Gasas vaselinadas

Pañal desechable para el recién nacido.

Perilla para aspiración de secreciones.

Sonda de alimentación K – 31 u 8 Fr.

Cuna de calor radiante o lambara calorífica.

Ropa para vestir al R/N.

Medicamentos: Oxitocina, ergonovina, vitamina K, Lidocaína al 2% y 1% simple.

Soluciones glucosadas y harmann. Procedimiento

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1. Recibir a la paciente identificándola por su nombre y corroborar con expediente clínico completo

2. Pasarla a la mesa para atención de parto 3. Posicionar pierneras y explicarle sobre las técnicas de respiración y acciones a realizar

durante el nacimiento de su hijo. 4. Colocarle un sostén en la cabeza para disminuir la dorsalgia. 5. Colocar brazalete de baumanómetro para medir la presión arterial 6. Colocar solución Parenteral a goteo de acuerdo a indicación médica. 7. Abrir bultos de ropa estéril y equipo de parto. 8. Verificar toma de aire y succión para el recién nacido y lámpara calorífica 9. Proporcionar soluciones antisépticas para el aseo del periné 10. Proporcionar la Jeringa desechable con agujas 21 x 32 y 20 x 32 para la infiltración del

anestésico perineal. 11. Proporcionar apoyo emocional para que la paciente se sienta segura y coopere para el

nacimiento de su hijo. 12. Verificar que estén listos todos los instrumentos y equipos para atención del neonato. 13. Tomar signos vitales y registrar. 14. Una vez que nazca la cabeza del neonato disminuir el goteo de la solución con oxitocina y

ya que haya nacido completamente cerrar la solución y tomar la hora para realizar los registros de identificación.

15. Auxiliar al médico pediatra durante la atención del recién nacido y registrar los datos de somatometría así como características propias de sexo y evaluación de APGAR Y SILVERMAN al nacimiento.

16. Auxiliar al médico durante los cuidados inmediatos y mediatos del recién nacido. 17. Aplicar profilaxis oftálmica y vitamina K como dosis única. 18. Realizar los registros en las hojas del recién nacido. 19. Proporcionar al médico que atiende el parto material adicional o soluciones antisépticas si

lo requiere para reparar la episiotomía si es que se realizó y en caso contrario solo procederá a limpiar el periné.

20. Recordar nuevamente a la paciente sobre los métodos de planificación familiar y ofrecerle el Dispositivo Intrauterino post evento obstétrico.

21. Colocar a la paciente las pulseras de identificación de los datos de su recién nacido una vez que el médico le haya informado que tuvo y las condiciones del nacimiento explicándole la hora, el sexo y el peso de su hijo(a), también se le orientará sobre programas como Tamiz neonatal, Inmunizaciones, y control del niño sano para que asista a su unidad de salud.

22. Iniciar la lactancia materna inmediata si así lo permite el estado de la paciente. 23. Una vez terminado el procedimiento pasarla a la camilla y dejarla en recuperación post

parto para vigilar sangrado uterino y contractilidad y evitar complicaciones. 24. Ministrar medicamentos y soluciones parenterales y medicamentos de acuerdo a

indicaciones médicas. 25. Una vez que no se hayan detectado complicaciones y la paciente se encuentre apta se

pasará a una cama en el servicio de hospitalización con su hijo de acuerdo al programa de Alojamiento Conjunto y Lactancia Materna.

26. Una vez terminada la atención de parto, retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso como limpieza, desinfección y esterilización.

27. Arreglar la sala de partos y prepararla para un nuevo evento cuando así se requiera.

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28. Retirar la ropa y hacer el bulto colocándole el membrete correspondiente para su control y proceso de lavado de acuerdo a normativa.

29. Equipar nuevamente la sala con ropa, instrumental y material para su uso Precauciones:

Lavarse las manos cuantas veces sea necesario. Verifique el funcionamiento de los aparatos electromédicos y de diagnóstico antes y después de cada procedimiento para corroborar su funcionamiento y evitar incidentes. Proporcionar un ambiente de confianza y seguridad para garantizar la cooperación de la paciente. Evitar enfriamientos tanto para la madre como para el neonato Realizar procedimientos asépticos que eviten infecciones intrahospitalarias en el paciente. Evitar confusiones con el sexo y condiciones del neonato, mostrando al recién nacido en cuento sea posible a la madre. Si el neonato no reacciona adecuadamente a las maniobras iniciales de estimulación Colaborar para la reanimación del neonato y avisar a la unidad de cuidados o cunero patológico cuando se requiera de ingresarlo para observación y tratamiento. Realizar los registros de forma clara y en orden cronológico enfatizando al entregar a la paciente si hubo complicaciones o factores de riesgo durante la atención del parto. Notificar si desea método anticonceptivo o si ya se le coloco el Dispositivo intrauterino. El coronamiento de la cabeza fetal, es señal inminente del próximo nacimiento, por lo que la madre deberá ser llevada a la sala de expulsión o atención de parto. Aspectos de enseñanza a la paciente y familia

Si la paciente no ha tomado profilaxis, se le deberá indicar como respirar uniformemente y a intervalos regulares (durante la primera etapa del trabajo de parto) y cuando hacerlo lentamente (durante la segunda etapa). También necesitará de otras explicaciones conforme avance el trabajo de parto y que se le tranquilice. Use auxilios visuales para explicar la fisiología del parto y el nacimiento.

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39.- EXPLORACION GINECOLOGICA

Concepto:

Son las maniobras que se efectúan para realizar una evaluación de los órganos reproductores femeninos y que puede ser instrumentada. Objetivos:

Descubrir anormalidades en el canal vaginal o alteraciones en la cervix. Examinar la pelvis para determinar su utilidad durante el trabajo de parto. Examinar genitales externos (esfínter anal, núcleo fibroso del perineo y meato uretral. Equipo y material

Mesa de mayo con:

Espejo vaginal de tamaño adecuado a la paciente.

Guantes estériles para examen vaginal.

Pinzas de anillos o uterina de Bozeman.

Sonda Nelaton cal. 12 o 14 Fr.

Jalea lubricante

Torundas

Aplicadores estériles.

Pipeta vaginal o cepillo para exudado cervical.

Laminillas u porta objetos.

Espátula para frotis de Papanicolau y fijador hidrosoluble.

Lámpara de chicote (opcional) Procedimiento

1. Lavarse las manos y preparar el equipo. 2. Trasladarlo a la unidad del paciente o sala de exploración. 3. Explique el procedimiento a la paciente. 4. Pídale que orine antes de la exploración. 5. Coloque a la paciente en posición de litotomía para que facilite la exploración. 6. Abra el equipo con técnica estéril (espejo vaginal, aplicadores, guantes estériles, gasas,

etc). 7. Instruya a la paciente para que respire y relaje los músculos pélvicos. 8. Proporcione los guantes estériles y el instrumental al médico si lo requiere, previa

lubricación del espejo vaginal. 9. Acompañe a la paciente durante el procedimiento. 10. Proporcione papel higiénico una vez que se retire el espejo para higiene de la paciente. 11. Retire el equipo y proporcione los cuidados posteriores a su uso. 12. Realice las anotaciones correspondientes en el expediente. 13. Explique la importancia del procedimiento y las medidas de seguridad de acuerdo al estudio

o valoración ginecológica Precauciones:

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Orientar y explicar a la paciente claramente el procedimiento. Utilizar una jalea hidrosoluble antes de realizar la exploración vaginal. Estar siempre a lado de la paciente para proporcionarse seguridad y confianza durante el procedimiento.

40.- PRE ECLAMPSIA - ECLAMPSIA

a) OBJETIVOS

Unificar criterios médico-técnicos para:

- Detectar los factores de riesgo mediante la atención prenatal temprana y de calidad para prevenir y diagnosticar la preeclampsia/eclampsia en las unidades de primer nivel de atención

- Referir adecuada y oportunamente a hospitales de segundo o tercer nivel de atención médica, de acuerdo con cada caso, para disminuir complicaciones

- Contribuir a disminuir los casos de mortalidad materna y perinatal por preeclampsia/eclampsia

Especificaciones Definiciones

- Crisis convulsiva: Alteración súbita en la actividad eléctrica cortical, que se manifiesta

clínicamente por una alteración en la conciencia o por la aparición de sintomatología motora, sensitiva o conductual

- Eclampsia: Presencia de convulsiones tipo gran mal en pacientes con preeclampsia después de la semana 20 de gestación, parto o puerperio, en ausencia de otras causas de convulsiones

- Edema: Incremento en el volumen del líquido intersticial que puede aumentar en varios

litros antes de que el proceso sea evidente clínicamente. Es frecuente que antes de su aparición se produzca un incremento de peso

- Hiperreflexia: Incremento de los reflejos osteotendinosos - Hipertensión arterial: Elevación sostenida de la presión arterial. Presión sistólica ≥140

mm Hg, presión diastólica ≥90 mm Hg - Preeclampsia: Síndrome que se presenta desde la vigésima semana del embarazo en

adelante, durante el parto y puerperio, caracterizado por hipertensión arterial y proteinuria. Pueden presentarse síntomas y signos, así como alteraciones de laboratorio

- Presión arterial: Es la fuerza hidrostática de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la función del bombeo del corazón, volumen sanguíneo, resistencia de las arterias al flujo y diámetro del lecho arterial

- Proteinuria: Excreción urinaria de proteínas mayor de: • 30 mg/dl. o más en tiras

reactivas (se requieren 2 determinaciones o más con un lapso de 6 horas, en ausencia de infección) • 300 mg. o más en una colección de orina en 24 hrs.

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b) CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL

EMBARAZO

Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo

- Preeclampsia leve: presión arterial de 140/90 mm Hg o más, o elevación de 30 mm Hg, en la sistólica y 15 mm Hg en la diastólica, cuando se conocen las cifras básales previas, se presenta después de la semana 20 hasta 30 días posparto, existe proteinuria de más de 300 mg en 24 hrs, ausencia de síntomas de vasoespasmo

- Preeclampsia severa: presión arterial de 160/110 mm Hg o más, después de la semana 20 hasta 30 días posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24 hrs, presencia de cefalea, acúfenos, fosfenos, edema generalizado

- Inminencia de eclampsia: se establece el diagnóstico cuando después de la semana

20 de gestación, parto o puerperio (no más de 30 días), aparecen uno o más de los siguientes datos: Presión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg con presión arterial diastólica mayor de 115 mm Hg, proteinuria mayor a 10 gr, estupor, pérdida parcial o total de la visión, dolor epigástrico en barra, hiperreflexia generalizada

- Eclampsia: presencia de preeclampsia con convulsiones y/o estado de coma, después de la semana 20 hasta 30 días posparto

- Síndrome de Hellp: es la presencia de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo

- Preeclampsia recurrente: presencia de cualquiera de los tipos de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, que aparece por segunda ocasión o más en embarazos consecutivos o no.

- Enfermedad hipertensiva no clasificable: imposibilidad de clasificar por carecer de

elementos necesarios o por haberse instituido tratamiento previo a su estadificación - Hipertensión transitoria: hipertensión arterial después de la semana 20 o en las

primeras 40 horas posparto sin otros signos de preeclampsia

Enfermedad vascular crónica hipertensiva

- Hipertensión sistémica esencial: hipertensión arterial independiente a la gestación o

anterior a las 20 semanas y que persiste más de seis semanas posparto y que no sea a consecuencia de lesión de alteración anatómica o funcional renal.

- Hipertensión crónica con enfermedad hipertensiva agregada: hipertensión arterial previa al embarazo agregándose preeclampsia, puede haber elevación del ácido úrico igual o mayor de 6 mg/dl.

MATERIAL: - Guantes.

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- Cinta métrica. - Jalea lubricante. - Gasas 10X10. - Sonda Foley 14 o 16 Fr. - Tela adhesiva. - Jeringas de 10 y 5 cc. - Catéter para venoclisis No. 18. - Normogotero. - Hojas para intervenciones de enfermería. EQUIPO: - Tococardiografo. - Estetoscopio de Pinard. - Esfigmomanómetro. - Estetoscopio biauricular.

c) DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA

Preeclampsia leve

Se establece el diagnóstico de preeclampsia leve cuando se presentan dos o más de los siguientes signos posteriores a la semana 20 de gestación, durante el parto o en el puerperio (no más de 30 días):

La medición de la presión arterial deberá realizarse con la paciente sentada y requiere de dos tomas consecutivas con un intervalo de 6 horas o más, en este lapso de horas debe permanecer en reposo.

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Preeclampsia severa

Se establece el diagnóstico de preeclampsia severa cuando después de la semana 20, durante el parto o en el puerperio (no más de 30 días), se presentan dos o más de los siguientes signos:

Inminencia de eclampsia

Se establece el diagnóstico cuando después de la semana 20 de gestación, durante el parto o puerperio (no más de 30 días), aparecen uno o más de los siguientes datos:

Por la gravedad de esta variedad clínica, las pacientes deben ser manejadas como eclámpticas.

Eclampsia

El diagnóstico se establece cuando pacientes con preeclampsia, presentan convulsiones o estado de coma, en ausencia de otras causas de convulsiones.

Síndrome de Hellp

Se establece el diagnóstico mediante biometría hemática y pruebas de funcionamiento hepático en pacientes con presencia de cualquier tipo de hipertensión durante el embarazo, independientemente de la severidad de ésta, se le agrega disminución plaquetaria menor de 150 000/mm3, enzimas hepáticas elevadas; transaminasa glutámico oxalacética (TGO-AST) mayor de 70 U.I./L., transaminasa glutámico pirúvica (TGP-ALT) mayor de 50 U.I./L., deshidrogenasa láctica (DHL) mayor de 600 U.I./L.; bilirrubinas elevadas mayor de 1.2 ml./dl.; se necesitan de dos o más criterios para establecer el diagnóstico.

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El síndrome se clasifica de acuerdo a la cuenta de plaquetas.

En el siguiente cuadro se resumen las principales manifestaciones maternas y fetales de la preeclampsia.

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d) TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA

Preeclampsia leve

Las pacientes con enfermedad hipertensiva durante el embarazo referido del primer nivel de atención y las diagnosticadas en el segundo nivel, se ingresarán previa valoración al servicio de hospitalización para clasificación y vigilancia de su trastorno hipertensivo, manteniendo las siguientes medidas:

Durante el período de hospitalización, se valorará el inicio del tratamiento antihipertensivo, el cual dependerá de la persistencia de cifras diastólicas mayores o iguales de 90 mm Hg.

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Las pacientes con estabilización de cifras tensionales mediante antihipertensivos, y sin compromiso materno y/o fetal, podrán continuar su control prenatal en la consulta externa con las medidas generales específicas de atención materna hasta la resolución del embarazo, sin permitir que la gestación rebase las 40 semanas. - Contrareferencia: En caso de no corroborarse el trastorno antihipertensivo y los exámenes de laboratorio y de gabinete sean normales, se efectuará la contrareferencia al primer nivel de atención.

Preeclampsia severa

Las pacientes con preeclampsia severa referidas del primer nivel de atención o las diagnosticadas en el segundo nivel, deben ser hospitalizadas en el servicio de terapia intensiva al momento de confirmar el diagnóstico, para la estabilización de las cifras tensionales y la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a 6 horas.

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- Referencia: Deberá valorase la referencia al hospital de tercer nivel a las pacientes con embarazos menores de 32 semanas con trastornos hipertensivos que no respondan en forma adecuada al tratamiento médico. Es recomendable en este grupo de pacientes, iniciar esquema de inductores de maduréz pulmonar desde la semana 28, los esquemas recomendados son:

- Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis o - Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis

Eclampsia

*La interrupción del embarazo por vía abdominal es una urgencia en este grupo de pacientes sin importar la edad gestacional.

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e) COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA/ ECLAMPSIA

MATERNAS

a) Síndrome de Hellp b) Desprendimiento prematuro de placenta c) Insuficiencia renal aguda d) Edema pulmonar agudo e) Edema cerebral f) Coagulación intravascular diseminada g) Ruptura hepática h) Hemorragia cerebral

FETALES a) Prematurez b) Retardo en el crecimiento intrauterino c) Oligohidramnios

ANEXOS

Manejo de la paciente post preeclampsia/eclampsia

- Planificación familiar: - Orientar acerca de las opciones en los diferentes métodos anticonceptivos para la

planificación familiar, el espaciamiento en los embarazos y la prevención del embarazo no planeado, aborto y sus graves complicaciones.

- La orientación y consejería se enfocará en la disminución de los factores de riesgo para preeclampsia/eclampsia, como son: disminuir el número de mujeres con períodos íntergenésicos cortos, mejorar el estado nutricional en el período pregestacional y especial atención a aquellas mujeres que en sus embarazos anteriores presentaron preeclampsia/eclampsia.

- De acuerdo a la NOM de Planificación Familiar, las recomendaciones para el uso de los métodos anticonceptivos son las siguientes:

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En pacientes con hipertensión arterial sistémica crónica se sugiere, postevento obstétrico, la aplicación de DIU o un método permanente.

Procedimiento básico para la toma de presión arterial

- Aspectos generales:

- La medición se efectuará después de por lo menos, 10 minutos en reposo - El paciente se abstendrá de fumar, tomar café, productos cafeínados y refrescos de

cola, por lo menos 30 minutos antes de su medición. - No deberá tener necesidad de orinar o defecar. - La presión arterial se registrará en posición de sentado con un buen soporte en la

espalda, y con el brazo descubierto y flexionado a la altura del corazón. - En la revisión clínica más detallada y en la primera evaluación del paciente, la presión

arterial debe ser medida en ambos brazos. - El ancho del brazalete deberá cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la

cámara de aire del interior del brazalete, deberá tener una longitud que permita abarcar por lo menos el 80% de la circunferencia del mismo

- Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete será entre 13 y 15cms y el largo de 24cms.

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Técnica

- Preferentemente se utilizará el esfigmomanómetro recientemente calibrado. - La enfermera se sitúa de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna

de mercurio - Se asegurará que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a

inflar - Se colocará el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el

borde inferior del mismo 2 cms por encima del pliegue del codo - Mientras se palpa la arteria humeral, se inflará rápidamente el manguito hasta que el

pulso desaparezca, a fin de determinar por palpación el nivel de la presión sistólica - Se desinflará nuevamente el manguito y se colocará la cápsula del estetoscopio sobre

la arteria humeral - Se inflará rápidamente el manguito hasta 30 o 40 mm de Hg por arriba del nivel

palpatorio de la presión sistólica y se desinflará a una velocidad de aproximadamente 2 mm de Hg/seg

- La aparición del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presión sistólica y el quinto, la presión diastólica

- Los valores se expresarán en números pares Si las dos lecturas difieren por más de 5 mm de Hg, se realizarán otras dos mediciones y se obtendrá su promedio.

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