"no hacer" urgencias
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MARA ALIAGA TOLEDOR1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIAConsultorio Auxiliar de AlgemesTutor: Carlos Sanchs Domnech
10 RECOMENDACIONES
DE NO HACER
EN URGENCIAS
PRIMUM NON NOCERE
Lo primero es no hacer daoSupone una mxima en el campo de la medicina, que implica NO HACER aquello que pudiese ser perjudicial para nuestros pacientes.
Se espera de nosotros como mdicos, que seamos EFICACES y EFICIENTES en nuestra praxis mdica.
PRIMUM NON NOCERE
Ser crticos con aquellas actuaciones mdicas que llevamos a cabo porque siempre se han hecho as a pesar de su poca evidencia cientfica, e incluso con evidencia en contra.
Si no hacer dao es un requisito esencial, lo es mucho ms en la atencin urgente, donde en muchas ocasiones se deben tomar decisiones rpidas, en pacientes con elevado grado de complejidad y que comportan un compromiso vital o riesgo de secuelas graves permanentes.
Nueva edicin de recomendaciones de NO HACER poniendo el foco de inters en la patologa urgente
1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma rpida ni excesiva las cifras de PA
Dentro del concepto de CRISIS HIPERTENSIVA (PAS >180mmHg y PAD > 120mmHg)
URGENCIA HIPERTENSIVA: aquella situacin en la que la PA elevada no se acompaa de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la PA se acompaa de una afectacin concomitante de rganos diana y exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o consecuencias irreversibles.
En nuestro medio, la URGENCIA HIPERTENSIVA representa el 05% del total de urgencias atendidas en un hospital.
1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma rpida ni excesiva las cifras de PA
La URGENCIA HIPERTENSIVA requiere un tratamiento menos inmediato (24-48 horas) y permite utilizar medicacin oral y un abordaje inicial extrahospitalario.
OBJETIVO INICIAL: disminuir la PA media en no ms del 25% en un perodo entre pocos minutos a 1 hora.
Posteriormente, si el paciente est estable, se intentar disminuir la PAS a 160mmHg y la PAD a 100-110mmHg dentro de las 2-6 horas siguientes.
Se deben evitar las disminuciones excesivas de la PA, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.
2. NO administrar oxgeno a los pacientes adultos con sospecha de sndrome coronario agudo con saturacin de oxgeno normal
La administracin de oxgeno suplementario (O2) se basa en que puede mejorar la oxigenacin del tejido miocrdico isqumico y reducir los sntomas isqumicos (dolor), el tamao del infarto y la morbilidad y mortalidad consiguientes.
A pesar de las recomendaciones para su uso en las guas de prctica clnica, no existen estudios concluyentes para apoyar el uso sistemtico del O2 en pacientes con SCA.
2. NO administrar oxgeno a los pacientes adultos con sospecha de sndrome coronario agudo con saturacin de oxgeno normal
Aplicando la metodologa GRADE, la American Heart Association en sus recomendaciones de 2015 da ms valor a evitar los posibles daos (reacciones adversas fisiolgicas y de dao celular) derivados de la administracin de O2.
Por ello aconseja NO administrar O2 a los pacientes adultos con sospecha de SCA con saturacin de oxgeno normal en cualquier contexto (prehospitalario, urgencias o en el hospital)
3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
El uso de antibiticos en las exacerbaciones de la EPOC es un tema controvertido.
El tratamiento antibitico se apoya en la suposicin de que la causa de la infeccin es bacteriana (se estima que ocurre en el 56% de las reagudizaciones) y que el tratamiento evita las complicaciones derivadas de la infeccin.
PERO NO TODOS LOS PACIENTES SE BENEFICIAN DEL USO SISTEMTICO DE ANTIBITICOS
3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Diversos metanlisis y una revisin sistemtica Cochrane muestran que la terapia con antibiticos reduce eficazmente el fracaso del tratamiento y las tasas de mortalidad en los pacientes con EPOC con exacerbaciones graves que estn ingresados en cuidados intensivos.
Sin embargo, en pacientes ambulatorios y hospitalizados fuera de cuidados intensivos, el tratamiento antibitico sigue siendo un tema en discusin.
La mayora de guas de prctica clnica, incluida la GOLD (actualizacin de 2016) y la GesEPOC (actualizcin de 2014), no recomiendan prescribir antibiticos en las exacerbaciones de la EPOC de forma indiscriminada.
3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Aconsejan administrar antibiticos en las exacerbaciones de la EPOC que presenten estos 3 sntomas (Criterios de Anthonisen REAGUDIZACIN BACTERIANA):
Incremento de la disnea
Incremento del volumen del esputo
Incremento de la purulencia del esputo
4. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical
En aproximadamente un 10% de pacientes sondados aparece bacteriuria asintomtica:
10-25% Sntomas locales de infeccin del tracto urinario
3% Sepsis
El factor de riesgo de infeccin urinaria ms importante es la duracin del sondaje.
El 100% de pacientes con cateterismos > 30 das presenta bacteriuria
En pacientes que precisan sondaje prolongado de 14 das o ms, el cambio de sonda asptico es la medida de prevencin ms importante.
4. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical
El diagnstico de ITU se apoya principalmente en la presencia sntomas y signos, como fiebre, dolor y tenesmo vesical, en cuyo caso se requiere tratamiento antibitico.
La tira reactiva de orina no es un mtodo eficaz para la deteccin de ITU en adultos con sonda permanente, ya que no existe relacin entre el nivel del piuria e infeccin, y la sonda invariablemente induce piuria sin la presencia de infeccin.
Para asegurarse de que las ITU se diagnostican con precisin, antes de iniciar tratamiento emprico, se debe realizar un cultivo de orina siempre que sea posible.
5. No hacer Rx de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstruccin o perforacin
Ante la sospecha de patologa grave, es mejor optar por pruebas de imagen ms resolutivas (ecografa, TAC, etc.) que la radiografa simple de abdomen.
La radiografa simple de abdomen aporta poca informacin relevante y pocas veces modifica la actuacin clnica.
Por otro lado, la no realizacin de radiografa
Minimiza la exposicin a radiaciones innecesarias
Reduce costes
Aumenta la eficiencia de los servicios de urgencias.
5. No hacer Rx de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstruccin o perforacin
La radiografa simple de abdomen est indicada ante:
Sospecha de obstruccin o perforacin intestinal
Ingesta de cuerpos extraos radiopacos
Clicos renales (litiasis), aunque no de forma sistemtica
6. No realizar radiografa de trax sistemtica en las agudizaciones asmticas
La radiografa de trax no es un examen de rutina en la evaluacin de un paciente con crisis de asma.
Los hallazgos radiogrficos ms frecuentes son hiperinsuflacin pulmonar bilateral y engrosamiento de las paredes bronquiales.
En caso de agudizacin asmtica, la radiografa de trax rara vez hace cambiar la conducta clnica.
Se aconseja solicitar una radiografa de trax ante:Crisis grave que no responde al tratamiento estndar
Crisis asmtica sin evaluacin radiolgica previa
Sospecha de cuerpo extrao
Sospecha de complicaciones
ATELECTASIA
NEUMONA
NEUMOTRAX
7. No realizar sistemticamente radiografa en los esguinces de tobillo (REGLAS DEL TOBILLO DE OTAWA)
Las consultas por lesiones de tobillo son muy frecuentes en los servicios de urgencias.
Se estima que el 15% de los paciente que acuden a urgencias con esguince agudo de tobillo presentan una fractura sea.
Las reglas de Ottawa para tobillo y pie hacen referencia a una serie de pasos que se dan en la exploracin de las lesiones de estas zonas para determinar el mejor tratamiento, la gravedad de la lesin y, sobre todo, la necesidad de tomar medidas de diagnstico por la imagen como la radiografa en las lesiones de tobillo y pie.
REGLAS DE OTTAWA
7. No realizar sistemticamente radiografa en los esguinces de tobillo (REGLAS DEL TOBILLO DE OTAWA)
Estas reglas limitan el dao potencial por exposicin a la radiacin y disminuyen los costes y tiempos de espera; todo ello sin omitir fracturas importantes y garantizando la calidad de la atencin mdica.
Son reglas simples y fciles de emplear y han sido validadas en varios estudios.
La exploracin del tobillo se debe realizar lo ms precozmente posible, pues a las pocas horas de la lesin puede aparecer edema y contractura antilgica que pueden dificultar la exploracin.
8. NO utilizar la va intramuscular para la administracin de frmacos de forma rutinaria
La utilizacin de la va intramuscularest muy extendida en el manejo de los pacientes en los servicios de urgencia. Los frmacos se absorben con gran rapidez, sobre todo aquellos que estn en solucin acuosa.
Sin embargo, con pocas excepciones, no hay estudios que avalen que la va intramuscular es mejor que la oral.
En un artculo publicado en la revista de la American Academy of Family Physicians se hace una revisin no sistemtica que se centra en las indicaciones de la va intramuscular.
La revisin concluye que la va oral ha demostrado ser tan eficaz como la intramuscular, y se considera de primera eleccin en los siguientes casos:
Antibiticos en el tratamiento ambulatorio de la neumona y de la mayora de otras infecciones bacterianas.
Corticosteroides
Altas dosis diarias orales de vitamina B
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
8. NO utilizar la va intramuscular para la administracin de frmacos de forma rutinaria
8. NO utilizar la va intramuscular para la administracin de frmacos de forma rutinaria
De forma especfica, se recomienda la va intramuscular:
La administracin de antibiticos frente a Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum
La faringoamigdalitis producida por el estreptococo A beta hemoltico cuando la va oral no puede utilizarse
La adrenalina en caso de reaccin anafilctica.
9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el tratamiento de los CLICOS RENALES
El butilbromuro de escopolaminao butilbromuro de hioscina (Buscapina) es un frmaco anticolinrgico empleado en el tratamiento de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vas biliares.
Durante dcadas ha sido ampliamente utilizado para tratar el dolor del clico nefrtico, en base a recomendaciones empricas.
Los estudios que han evaluado el efecto farmacolgico del butil- bromuro en el tracto urinario, ya sea con monoterapia o en combinacin, muestran resultados controvertidos.
9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el tratamiento de los clicos renales
Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son ms eficaces en el alivio del dolor que el butilbromuro y siempre deben administrarse en ausencia de contraindicaciones.
Actan directamente en el mecanismo fisiopatolgico del dolor (inhibiendo los efectos producidos por las prostaglandinas), disminuyendo el tono del msculo liso ureteral y el edema local.
El tratamiento con AINE ha demostrado que reduce los nuevos clicos y tambin el nmero de visitas a urgencias.
9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el tratamiento de los clicos renales
El butilbromuro asociado a los AINE no ofrece ningn beneficio adicional en el control del dolor y presenta efectos secundarios significativos que desaconsejan su uso:
Sequedad de boca
Estreimiento
Prdida de acomodacin visual
10. NO realizar TC craneal en pacientes adultos no anticoagulados con TCE leve (Glasgow 15) secundario a sncope y evaluacin neurolgica normal.
El traumatismo craneoenceflico(TCE) secundario a sncope (prdida de conciencia de breve duracin) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias.
En los pacientes con TCE secundario a sncope, el riesgo de lesin intracraneal es bajo cuando los valores de la escala de Glasgow se sitan entre 14 y 15, la exploracin neurolgica es normal, los pacientes presentan una cefalea leve o dolor en la zona del impacto, mareo y/o vrtigo y una laceracin o hematoma en el cuello cabelludo.
En esta situacin no se ha demostrado el beneficio de realizar una tomografa computarizada (TC) craneal.
Se excluyen de estos criterios los pacientes anticoagulados!!!
10. NO realizar TC craneal en pacientes adultos no anticoagulados con TCE leve (Glasgow 15) secundario a sncope y evaluacin neurolgica normal.
Existen dos escalas validadas para identificar a los pacientes con TCE leve y bajo riesgo de lesiones intracraneales graves que s se podran beneficiar de una TC craneal: la escala canadiense y los criterios de Nueva Orleans.
Los factores de riesgo que indicaran recomendacin de TC craneal segn las reglas canadienses son:
Glasgow < 15, a las 2 horas despus del TCE.
Sospecha de fractura craneal abierta/deprimida.
Signos de fractura de base de crneo.
Vmitos 2 episodios.
Edad 65 aos.
Amnesia antergrada 30 min.
Mecanismo de alta energa.
MUCHAS GRACIAS
22/02/17
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22/02/17
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