V Curso-Taller de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) parar Medicina de Urgencias y Emergencias.

Mari Carmen Navarro, Servicio de Urgencias, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Tauli

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMNI

VMNI

VMNI

TIENEN MAS necesidades de intubación orotraqueal (IOT) y de complicaciones asociadas a la misma

•Mas ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

•AUMENTO de estancia en UCI

•AUMENTO de estancia hospitalaria

AUMENTO DE MORTALIDAD

VMNI

Es imprescindible en cualquier centro que atienda a pacientes con fracaso ventilatorio.LOS CENTROS DONDE NO SE DISPONE DE SU USO:

• - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.• - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe...• - Espasmo laríngeo, broncoespasmo...• - Perforaciones traqueoesofágicas.• - Condritis laríngea (estenosis).• -Traqueomalacia (estenosis).• - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol

traqueo-bronquial y neumonías por aspiración.• - Neumotorax por barotrauma.• - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.• - Disfagia y aspiración postextubación.• - Perforaciones traqueoesofagicas.• - Autoextubación.• -… •International Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Noninvasive

positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-91.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA IOTCOMPLICACIONES ASOCIADAS A LA IOT

VMNI

-MEJORA DE LOS SÍNTOMAS

-MEJORAR LA HIPOXEMIA

-MEJORAR LA PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS

-MEJORAR LA PERFUSIÓN TISULAR

-MINIMIZAR EL DAÑO CARDIACO Y RENAL

VMNIOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

La VMNI es una modalidad de tratamiento respiratorio que intenta evitar la IOT y sus potenciales complicaciones

VMNI

Introducción

        -Permite la aplicación de forma intermitente.  -Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise.

-Permite al paciente toser, ha blar, expectorar o vomitar.

- -Evita el dolor o la molestia derivada del tubo orotraqueal, así como la ansiedad. - --Reduce la necesidad de sedación profunda.

        -Evita la colocación de sondas nasogástricas de forma obligatoria.

         -Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas, intubaciones selectivas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea.

         -Evita infecciones nosocomiales y complicaciones postextuba ción: disfonía, estridor, estenosis traqueales, etc.

        - Puede reducir la atrofia de la musculatura respiratoria in ducida por la ventilación mecánica.

         -Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal.          -Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.

VMNI

      -Precisa mayor tiempo invertido por el personal de Enfermería en las primeras horas de la instauración de la VMNI.          -Puede provocar complicaciones como  distensión gástrica, irritación conjuntival, sequedad de mucosas.

         -Puede provocar lesiones de piel sobre todo en nariz, llegando a producir incluso úlceras.

        -Intolerancia a la mascarilla.

        - Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla.

        - Dificultad para humidificar el sistema.

        - Dificultad para aspirar secreciones en caso de que sea necesario.

        - Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del paciente. ventajas

inconvenientes

VMNI

CONOCER LAS ENTIDADES CLÍNICAS A LAS QUE SE LE PUEDE APLICAR

CORRECTA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

CONOCER LAS LIMITACIONES

CONOCER LAS COMPLICACIONES

Objetivos

VMNI

Nivel de evidencia Etiología de la Insuficiencia Respiratoria

Agudizaciones de la EPOC, A1 Edema agudo de pulmón*,A1

Pacientes inmunodeprimidos, A1 Facilitación del destete en EPOC, A2

Insuficie Insuficiencia respiratoria postcirugía, B 2

Preoxigenacion antes de la IOT, B3

Fallo respiratorio en el postoperado, B2

Asma, C3 SDRA, C3

NeumonÍa, C3 Fracaso en la extubación, C2

Pacientes sin indicación de IOT C2

*Mayor evidencia para CPAPSDRA: síndrome de distress respiratorio del adulto. SAHS: síndrome de apneas-

hipopneas durante el sueño.

ALTO

INTERMEDIO

BAJO (algunas series, casos clínicos)

Evidencias para su uso

VMNI

VMNI

El empleo de esta modalidad debe decidirse individualizadamente en función de:

    -Situación clínica del paciente

-Grado de deterioro del intercambio de gases

• Síntomas y signos de fracaso respiratorio agudoDisnea moderada a severa, yFrecuencia respiratoria > 24, Uso de musculatura accesoria,Respiración paradójica

• Alteraciones del intercambio gaseoso PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35, ó PaO2/FiO2 < 200

Identificar los pacientes que requieren soporte ventilatorio

VMNI

VMNI

Identificar los pacientes CON CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

INDICACION DE IOT

VMNI Edema Agudo de Pulmon

– Alveolos colapsados, no participan en intercambio gaseoso:

EFECTO SHUNTHIPOXEMIA

CONSECUENCIAS SOBRE LA VENTILACIÓN

VMNI Edema Agudo de Pulmon

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS

–Se generan grandes presiones negativas intratoracicas que:

VMNI (CPAP) Edema Agudo de Pulmon

CORRIGE HIPOXEMIA

MAYOR APORTE DE OXIGENO

LA REDISTRIBUCION DENTRO DEL ALVEOLO Y EL RECLUTAMIENTO DE LAVEOLOS COLAPSADOS ES EL MEJOR MECANISMO CON QUE MEJORA LA FUNCION PULMONAR

( mejora compliance y V/Q)

DESCARGA LA MUSC.RESPIRATORIA y reduce el trabajo respiratorio

VMNI (CPAP)

Edema Agudo de Pulmon

La EPAP aumenta la presión intratorácica y esto condiciona disminución del retorno venoso, y de la sobrecarga ventricular izquierda.

La hiperinsuflación pulmonar que se produce aumenta el tono parasimpático, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca.

Edema Agudo de Pulmon

• VMNI en EAP, NIVEL DE RECOMENDACIÓN A

• Se considera TTO de 1ª LÍNEA

• CPAP y BIPAP han demostrado reducir la necesidad de IOT. Guías: La BIPAP puede ser tan beneficiosa como CPAP aunque su uso se reserva para los casos que cursan con PCO2 elevada

• Con la EVIDENCIA ACTUAL NO ETICOS MÁS ESTUDIOS COMPARANDO TRATAMIENTO CONVENCIONAL/VMNI

(Metaanálisis Jama 2005, Critical Care Medicine 2006)(Liesching T, Kwock H, Hill N. CHEST 2003;124:699-713)

VMNI

• 1. Disnea moderada-severa, con uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal

• 2. Taquipnea : frecuencia respiratoria > 30 rpm

• 3. pO2 inferior a 60mmHg o SatO2 inferior a 80, o pO2/FiO2 <200

VMNI

Edema Agudo de Pulmon

Cuando iniciar la VMNI:

VMNI EPOC

Mortalidad de la exacerbacion 11-14%

Mortalidad de la exacerbacion que requiere VM

30%

Mortalidad asociada a acidosis

40%

VMNI EPOC

Keenan SP, Kenerman PD, Cook DJ, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilationon mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med1997; 25:1685-92

VMNI EPOC

VMNI EPOC

Cuando iniciar la VMNI:

1. Disnea moderada-sever, uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal.

2. Taquipnea FR> 25rpm

3. Acidosis respiratoria sever o moderada PH<7.35 o PCO2 > 45mmHg

4. Ausencia de respuesta a una pauta de tratamiento médico convencional.

VMNI EPOC

7.34

FiO2 30% SatO2 85% PCO2 50

FR:28rpm, trabajo respiratorio

7.34

FiO2 30% SatO2 96% PCO2 50

FR:16rpm

VMNI EPOC

• Necesito tratamiento convencional como primer escalón antes de iniciar la VMNI??????

•Historia de descompensaciones con hipercápnia que han requerido VMNI

•Trabajo respiratorio,

• Tendencia a la somnolencia

•Flapping

•Altos requerimientos de O2 para mantener SAtO2 por encima de 85%

VMNI EPOC

Probabilidad éxito menor si:

-pH <7.25 -PaCO2 >90 mmHg -Puntuación del Apache > 29 -Glasgow < 11

VMNI EPOC

El uso de VMNI en fases tempranas de la insuficiencia respiratoria puede evitar la intubación reduciendo las complicaciones infecciosas de la ventilación invasiva y la mortalidad

VMNI PACIENTES

INMUNODEPRIMIDOS

N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):481-7.Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure.Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP.

VMNI

RECLUTA AREAS COLAPSADAS POR LA INFLAMACIÓN

DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO

AUMENTO DEL VOLUMEN CORRIENTE

MEJORAR VENTILACIÓN ALVEOLAR

VMNI neumonia

Patologias con recuperacion más lenta.

Mayor numero de secreciones.

El momento en el que se ha de iniciar no está bien definido.

Ni el grado de gravedad del paciente al que se ha de aplicar

VMNI NEUMONIA

VMNI neumonia

VMNI neumonia

Se retraso la IOT

APACHES mas altos.

Neumonias más extensas

Pafis mas bajas

Inmunodepriemidos (2)

Aumento de la mortalidad

Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémicaS. LASDICA, D. FAINSTEIN, P. CASAS, I. FRIZZA, M. ONTIVERO, J.P. GIUSSANI Y R. URIZAR

VMNI neumonía

Criterios de inclusión:

FR>30

PpO2 <60 aa o <80 con FiO2 50%

Infiltrados pulmonares

PAFI <300

Criterios de exclusión:

Glasgw <8

Afectación de dos o más órganos

Inestabilidad hemodinamica (PA <80mmHg)

Mal manejo de secreciones

Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémicaS. LASDICA, D. FAINSTEIN, P. CASAS, I. FRIZZA, M. ONTIVERO, J.P. GIUSSANI Y R. URIZAR

a) Incremento de la disnea con signos de agotamiento muscular respiratorio;

b) Ausencia en la mejoría de la relación PaO2/FiO2 con deterioro res- piratorio o del estado de conciencia;

c) Aumento de la presión arterial de dióxido de carbono superior a un 20% comparado con el basal con deterioro de la conciencia;

d) Inestabilidad hemodinámica con pre- sión arterial inferior a 80 mmHg, y

e) Intolerancia a la máscara con excitación psicomotriz que requería sedación

VMNI NEUMONIA

• La aplicación precoz de la VMNI en neumonias graves.

• El retraso de la IOT aumenta la mortalidad.

VMNI neumonia

• EL AUMENTO DE LA RESITENCIA AL

FLUJO AEREO

• LA HIPERINSUFALCIÓN PULMONAR

VMNI ASMA

• ALTERACION EN LA V-P

VMNI ASMA

• OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL

EXPERIENCIA PUBLICADA LIMITADA

Respir Care. 2002 Feb;47(2):171-

82.Practical management of acute

asthma in adults.Hallstrand TS, Fahy

JV

Chest. 1996 Sep;110(3):767-74.Noninvasive positive

pressure ventilation in status asthmaticus.Meduri GU,

Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper

KV.SourceDivision of Pulmonary and Critical Care

Medicine, University of Tennessee, Memphis 38163,

USA.

Respir Care. 2010 May;55(5):536-43.A prospective randomized controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma.Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D.SourceDepartment of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Sector 12, Chandigarh 160012, India

VMNI ASMA

•

•

NO

SI

COMO PRIMERA OPCIÓN TERAPEUTICA

COMO OPCIÓN EN CASO DE MALA EVOLUCIÓN

VMNI ASMA

•VIGILACIA EXTREMA

La indicación de VMNI en estos pacientes plantea aspectos éticos.

Autores consideran que prolonga el proceso de fallecimiento y nos lleva a un uso inapropiado de los recursos.

Benhamou,D.,Girault, C., Faure, C., Portier, F., and Muir, J. F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failue. Experience in ederly patients. Chest 102(3), 912-917. 1992

Meduri, G.U.,Fox,R. C., Abou-Shala, N., Leeper,K.V., and Wunderink, R. G. Noninvasive Mechanical Ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit care Med. 22(10), 1584-1590. 1994.

VMNINO IOT

Chu, C.M. Et al. Crit Care Med. 32(2), 372-377. 2004

VMNI como tratamiento paliativo

Benhamou,D.,Girault, C., Faure, C., Portier, F., and Muir, J. F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failue. Experience in ederly patients. Chest 102(3), 912-917. 1992

Meduri, G.U.,Fox,R. C., Abou-Shala, N., Leeper,K.V., and Wunderink, R. G. Noninvasive Mechanical Ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit care Med. 22(10), 1584-1590. 1994.

Obstrucción vía aérea superior

Parada respiratoria

Depresión severa del nivel de consciencia

Agitación no controlable

Shock (PAs<90 mmHg) refractario a drogasvasoactivas

VMNICONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Contraindicaciones??

Comorbilidad severa inestable (isquémia miocárdica, arrítmia, hipotensión)

Disminución del nivel de conciencia.

Secreciones abundantes o vómitos (alto riesgo de aspiración).

Agitación o falta de colaboración del paciente

Cirugía reciente de esófago, via aerea superior o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla, quemaduras, traumatismos faciales

VMNI

Agitación o falta de colaboración del paciente

Contraindicaciones?

VMNI

-Cirugía o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla

-Intolerancia a la mascarilla

Contraindicaciones????

VMNI

Table 1—Success and Hospital Mortality in PatientsWith and Without Coma at Start of NPPV Therapy*

• Variable No Coma Coma p Value• Total 863 (100) 95 (100)• Success 605 (70.1) 76 (80.0) 0.0434• Hospital mortality 287 (33.2) 25 (26.3) 0.1706• COPD 220 (25.5) 66 (69.5)• Success 196 (89.0) 57 (86.3) 0.5430• Hospital mortality 45 (20.4) 18 (27.2) 0.2411• ACPE 189 (21.9) 10 (10.5)• Success 140 (74.1) 8 (80.0) 1.000• Hospital mortality 63 (33.3) 2 (20.0) 0.503• Pneumonia-ARDS 194 (22.5) 8 (8.4)• Success 89 (45.9) 2 (25.0) 0.299• Hospital mortality 91 (46.9) 4 (50.0) 1.000• Others 260 (30.1) 11 (11.6)• Success 180 (69.2) 9 (81.8) 0.513• Hospital mortality 88 (33.8) 1 (9.1) 0.108

*Values given as No. (%), unless otherwise indicated. ACPE acute cardiogenic pulmonary edema

Contraindicaciones??Coma hipercápnico

(CHEST 2005; 127:952–960)

VMNI

EAP: Ascenso del ST + hipotensión. Sospecha de shocK cardiogénico ???

IR con acidosis hipercànica: livideces hipotermia, obnubilación…+ hipotensión IOT

Inestabilidad hemodinàmica

VMNIContraindicaciones????

Mehta and Hill AJRDCCM 2001

MAYORES

MENORES

VMNI

Complicaciones asociadas a la ventilación

VMNI

Complicaciones asociadas a la ventilación

Mehta and Hill AJRDCCM 2001

VMNI

Complicaciones asociadas a la ventilación

La frecuencia de Neumonias, hipotensión arterial o neumotorax asociadas a VMNI es inferior al 5%.

Mehta TJ, Hill NS. Noninvasiveventilation. Am J RespirCrit Care Med 2001; 163:540-77.

VMNI

Complicaciones asociadas a la ventilación

400 UCIs alemanas, durante 3 años.

779.000 pacientes >1.000.000 VMI horas >100.000 NIV horas

6869 casos de pneumonia

5811

160

898

IMV NIV Nosocomial

Kohlenberg et al. Intensive Care Med 2010: 36: 971-978

VMNI ASOCIADA A NEUMONIA

VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación

Kohlenberg et al. Intensive Care Med 2010: 36: 971-978

ID casos/1000 dias de ventilacion

VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación

VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación

Disfunción cardiaca.

Nivel de PEEP

Volemia intravascular Disminuye el trabajo respiratorioDisminuye la postcarga del VI

Aumenta el gasto cardiacoAumenta la FE

Dismiuye el gasto cardiacoHipotensión

VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación

VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación

Ambrosino N, et al Thorax 1993: 48:523-528

VMNIComplicaciones asociadas a la ventilacion

Se asociará a disminución del gasto cardiaco en pacientes hipovolémivos con disfunción sistólica severa sometidos a presiones altas.

VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación

Complicaciones hemodinamicas

RESPIRATORY CARE • FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2

VMNIComplicaciones asociadas a la ventilación

• Neumotorax.

Un correcta selección de los paciente dismiuye la probabilidad de cualquier complicación asociada a la ventilación.

VMNI

Monitorización estrecha y conocimiento de la técnica

Identificar de forma precoz los predictores de probable fracaso para no retrasar la IOT

Gracias por haber escuchado atentamente y por no hacer preguntas que os hagan quedar mal…