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Modelo ICP | Rev. 13-sep-04

Llénese a maquinilla o en letra de molde.Asegúrese de llenar debidamente TODOS los apartados.

1. Nombre:____________________________________________________________________(Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombre)

Si se trata de una mujer casada, siga este orden: (a) Apellido paterno, seguido de la preposición "DE"(b) Apellido del esposo Número de Teléfono(e) Nombre

8. Nombre de los padres____________________________________________________________________(Padre)

____________________________________________________________________(Madre)

7. Fecha y lugar de nacimiento:____________________________________________________________________(Día) (Mes) (Año)

____________________________________________________________________(Ciudad) (País)

ESCUELA ELEMENTAL. INTERMEDIA Y SUPERIOR Nombre Sitio

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

FECHAS(Mes y Año)DE A

¿Se graduó usted? Clase de Curso

19. Conteste "Sí" o "No"¿Ha sido convicto de algún delito? ___________________________________¿Ha sido indultado? _______________________________________________Naturaleza del Indulto Absoluto Condicional

¿Ha sido destituido de algún puesto público? __________________________Si ha sido convicto de algún delito. Incluya certificación de la sentencia.Si ha sido destituido de algún puesto público. Incluya detalles en el pliego aparte

14. ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos? Si No

Los ciudadanos americanos naturalizados deben mostrar el certificado de naturalización; otras personas nacidas en el extranjero deben presentar prueba de ciudadanía.

13. Nombre de hijos menores de 18 años FECHA de NACIMIENTO____________________________________________________________________ (Día) (Mes) (Año)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Sexo: Masculino Femenino

9. Estado civil: (Marque el encasillado correspondiente): Soltero Viudo Casado Divorciado

10. Fecha del último matrimonio:___________________________________________________________________(Día) (Mes) (Año)

11. ¿Cuantas personas dependen de usted?

Detalle todas las licencias que posea, expresando clase, número y fecha de vencimiento.

Detalle cualquier instrucción adicional que posea no mensionada arriba.

20. PREPARACIÓN ACADÉMICA

12. Nombre del cónyuge

15. ¿Cuánto tiempo lleva residiendo en Puerto Rico? __________ años _____________________meses

16. Servicio Militar: Veterano No Veterano Veterano Incapacitado

17. Cuál es su clasificación en el Servicio Selectivo? _____________________ ¿A qué cuerpo de la reserva pertenece? _____________________________

18. Indique el número de años de servicios prestados al Gobierno anteriormente___________________________________________________________________

6. ¿Tiene usted algún impedimento fisico'' Sí No6. Incluya detalles en el pliego aparte

4. Estatura:____________ pulgadas

5. Peso:_______________ libras

2. Dirección:____________________________________________________________________(Calle y Número)

____________________________________________________________________(Apartado de Correo) (pueblo)

Número de Teléfono__________________________________________________

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

Núm. de empleado _________________________OFICINA DE RECURSOS HUMANOSHISTORIAL PERSONAL

COLEGIO UNIVERSIDAD Nombre Sitio

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


Créditos por horasSemestrales

Grado Conferido

Asignaturas Principal y Secundarias

OTROS CURSOS(Comerciales y por Correspondencia)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


DiplomaCertificado

Núm. de Horas Regulares

Asignaturas cursadas

Sistemas de Información밀

Nombre del patrono _______________________________________ Dirección _________________________________

Titulo de la plaza ____________________________________________________________________________________

Describa los deberes brevemente _______________________________________________________________________

Nombre, titulo y dirección de su inmediato ______________________________________________________________

Desde ____________________________Hasta ____________________________Total _____________________________Sueldo Mensual:Inicial ____________________________Final _____________________________




















Por la presente certifico que la información aquí contenida es exacla y verídica, y que la mísma ha sido expuesta sin la intención de desvirtuar los hechos o de cometer fraude. Tengo conocimiento de que de descubrirse cualquier falsedad o frnude en relación con lo por mi firmado, estaré sujeto a las penalidades de multa o encarcelamiento. o ambos, o a destitución, que prescribc la Ley de Personal en casos de cualquier persona “que haya dado falso testimonio en cuanto a cualquier hecho concreto. o que haya realizado o intente realizar engaño o fraude en su solicitud o en sus cxamenes o para conseguir elegibilidad o nombrnmientos”

Por la presente declaro que no abogo ni creo en abogar por el derrocamicnto del Gobierno por la fuerza o la violencia, ni soy miembro de ninguna sociedad, grupo asamblea u organización que ahogue por el derrocamiento del Gobiemo por la fuerza o la violencia.

(Si en el pasado ha abllgado por el derrocamiento del Gobierno por la fuerza o la violencia o si ha sido miembro de alguna sociedad, grupo, asamblea u organización que abogue por el derrocamiento del Gobierno por la fuerza o la violencia, dé infomación detallada en pliego aparte).

Fecha _______________________________________________________________________ Firma _____________________________________________________

NOTA IMPORTANTE: Antes de remitir este formulario cerciórese de que todos los apartados han sído debidamente cumplimentados.







21. EXPERIENCIA: Comenzando por su primer empleo haga a continuación un relato detallado de su experiencia hasta el presente. De ser necesario, use una hoja adicional siguiendo el mísmo patrón

En “Decriba los deberes brevemente” indique la clase de trabajo que usted realizaba. así como el número y condición de los empleados bajo sus órdenes. si alguno. (Indique si el empleo requería sus servicios sólo parte del tiempo.

Duración del empleoIndique mes y año

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