nico-hosp-nrt 6.1 módulo de formación del personal sanitario de hospitales para combatir el tabaco...

Nico-hosp-NRT 6.1Módulo de formación del personal sanitario Módulo de formación del personal sanitario de hospitales para combatir el tabacode hospitales para combatir el tabaco

1. Objetivos del TSN2. Farmacocinética de la nicotina 3. Presentaciones para el TNS4.4. Indicaciones del TSN en el medio hospitalarioIndicaciones del TSN en el medio hospitalario 5. La TSN6.6. Adaptación de la posología Adaptación de la posología 7.7. Síntomas de sobredosificación Síntomas de sobredosificación 8. Características del síndrome de abstinencia9. El TSN en enfermos con patología cardíaca y durante

el embarazo embarazo 10.10. Trastornos del sueñoTrastornos del sueño11.11. Duración del TSN Duración del TSN 12.12. Reducción de los riesgos asociados al tabacoReducción de los riesgos asociados al tabaco

Tratamiento Sustitutivo con Nicotina


TSNUn giro crucial en la historia del tratamiento del tabáquismo:

Deshabituación fácil y con control del síndrome de abstinencia (comparada con intentos anteriores).

Sin especiales contraindicaciones durante el embarazo y para el enfermo con patología cardiaca.

Porcentaje de éxito = placebo X 2.

Aun así, todavía se producen numerosas recaídas a corto plazo.

Aun es necesario progresar en aspectos como: la posología, la duración del seguimiento, la prevención recidiva…


El TSN deberá estar indicada en El TSN deberá estar indicada en pacientes hospitalizadospacientes hospitalizados::

• Para continuar un TSN iniciado antes de la hospitalización.

• Para iniciar la deshabituación en los fumadores hospitalizados suficientemente motivados

• Para mujeres embarazadas ingresadas.

• Para evitar el síndrome de abstinencia en pacientes encamados (UCI, etc..) fuertemente dependientes

• Para reducir los riesgos de pacientes ingresados por patologías vinculadas al consumo de tabaco.


Condiciones Condiciones que mejoran laque mejoran la eficacia de eficacia dell TSNTSN (antes del (antes del inicio de la deshabituacióninicio de la deshabituación))

Condiciones Condiciones que mejoran laque mejoran la eficacia de eficacia dell TSNTSN (antes del (antes del inicio de la deshabituacióninicio de la deshabituación))

El fumador debe estar motivado (maduración progresiva)

Debe ser una decisión personal,

Fumador físicamente dependiente (Fagerström superior a 3).

Debe hacerse simultáneamente una evalua-ción del nivel de dependencia conductual y psicológica


Farmacocinética de la nicotina La cantidad de nicotina absorbida cada día por un "gran"

fumador es muy variable: como media 30-40 mg. diarios (aproximadamente 1 mg. por cigarrillo). Aun así hay variaciones individuales importantes: La cantidad de nicotina absorbida por un fumador de 30 cig/día puede variar !! entre 10 y 100 mg. nicotina/día !!

Cada fumador mantiene un nivel de nicotina en sangre (nicotinemia) regular de forma automática, a través del consumo de cigarrillos.

Para evitar el síndrome de abstinencia y la necesidad de fumar, hay que suministrar la nicotina en una cantidad apropiada, ajustada a la cantidad de nicotina absorbida antes del inicio de la deshabituación.


Farmacocinética de la nicotinasegún Russel

0 30 60 minutos

Cigarrillo

Spray Nasal

Chicle 2 mg.

Parche 21 mg.

nicotina plasmáticang/ml

25

0

Chicle 4 mg.Inhalador


Presentaciones para el TNSDejar de fumar es “menos difícil” con el tratamiento adecuado• Chicle (2 mg. – 4 mg.: Eficacia aproximada de un 40 %)

- Su eficacia (20-40 %) duplica, al final del tratamiento, al placebo (10-20 %), dependiendo del apoyo psicológico asociado.

- Componente conductual importante- Ventajas: el paciente es “actor” durante todo el día- Dificultades: trastornos bucofaríngeos si se utilizan

incorrectamente, prótesis dentales, problemas a la hora de ajustar la dosis (riesgo de infradosificación).

• Pastillas sublinguales (Microtab 2 mg.) Similares al chicle, pero sin masticación, no producen hipo.

• Parche- Nicotina suministrada de forma contínua en dosis

importantes (de 5 a 21 mg.)- Posología fácil de fijar.- Resultados 20-60% sujetos abstinentes al final de

tratamiento (2-3 meses)- Dificultades: Al ser el suministro continuo, puede haber

problemas para afrontar crisis emocionales imprevistasInhalador (comercialización en curso)


El chicle de nicotinaEl chicle de nicotina Nivel de nicotina suministrado: hay variaciones de un fumador a

otro en función de :• - el número de chicles utilizados• - el modo de masticar el chicle

• Con el mismo número de chicles la nicotinemia puede variar de 1 a 5 dependiendo del paciente.

El chicle de 2 mg. permite obtener un nivel de nicotinemia suficiente en fumadores moderadamente dependientes (0,86 mg. de nicotina suministrada por cada chicle).

El chicle de 4 mg, tomado correctamente, es capaz de conseguir nicotinemias cercanas a las obtenidas por el parche (1,4 mg... nicotina suministrada por cada chicle).

la liberación inicial de nicotina se produce tras masticar unas 15 veces el chicle; cuando aparece picor, se debe colocar el chicle entre los dientes y las encías; una vez que desaparezca la sensación de picor, se reinicia la masticación; cada chicle debe masticarse durante 20 a 30 minutos.


Consejos para Consejos para el uso del chicleel uso del chicle

Los chicles deben ser puestos a disposición de todo paciente fumadorEl paciente fumador debe:

Ser instruido para que use el numero suficiente de chicles de forma que controle el síndrome de abstinencia.

Masticar el chicle lentamente, con la frecuencia que hubiera utilizado para cada calada de un cigarrillo. El chicle debe durar aproximadamente 30 min.

Ser instruido para que tire el chicle usado en un lugar seguro, con el objeto de evitar que un niño pueda cogerlo, ya que contiene nicotina residual.

Anotar el número de chicles utilizados diariamente, por si fuera necesario modificar las dosis empleadas.

Se debe desaconsejar, pero sin dramatizar, el consumo de cigarrillos durante el tratamiento.


El parcheEl parche de nicotina de nicotina

Hay pocas variaciones en la cantidad de nicotina suministrada entre una persona y otra

• La zona de aplicación debe cambiarse todos los días.• Abrir el sobre con unas tijeras,• Colocar el parche aplicando bien el adhesivo,• El sudor puede despegar el parche.

Existen parches de 16 horas y 24 horas (de 10, 20 y 30 cm2).

Después de retirado el parche, la nicotina persiste en sangre durante 4 a 8 horas.


Consejos para la colocación de los parchesConsejos para la colocación de los parches

Deben aplicarse por las mañanas sobre piel limpia y seca. Si se están utilizando parches de 24 horas, debe retirarse el parche del día anterior.Su tamaño (30, 20 o 10 cm2) determina la dosis de nicotina.La ubicación debe cambiarse diariamente.

Utilizar tijeras para sacar el parche de su embalaje. Evitar tocar la parte adhesiva del parche. Procurar evitar dejar un parche húmedo demasiado tiempo, aunque

resista el efecto del agua. Si el parche se despegase, puede volver a pegarse de nuevo. Una vez utilizado debe tirarse en un lugar seguro, para evitar que un

niño pueda usarlo para jugar (elevada dosis de nicotina residual).

Se debe desaconsejar, pero sin dramatizar, el consumo de cigarrillos durante el tratamiento.


EfectividadEfectividad de los parche de los parches de s de nicotinanicotina(tratamiento 2 a 3 meses – 11 estudios) (tratamiento 2 a 3 meses – 11 estudios)

dosis 14-21 Mg... de nicotinadosis 14-21 Mg... de nicotina

EfectividadEfectividad de los parche de los parches de s de nicotinanicotina(tratamiento 2 a 3 meses – 11 estudios) (tratamiento 2 a 3 meses – 11 estudios)

dosis 14-21 Mg... de nicotinadosis 14-21 Mg... de nicotina

Parche placebo(éxito)

cant. porcentaje

284 24 %

116 12 %

50 %

parche nicotina(éxito)

cant. porcentaje

919 53 %

265 26 %

51 %

Resultados fin de

tratamiento n = 2339

Resultados a 6 meses7 estudios n = 2044

Porcentaje recaídas


Dosis óptimas conDosis óptimas con parche parchess(tratamiento 3 meses)(tratamiento 3 meses)

0

10

2030

40

50

60

7080

90

100

0 6 9 18 24 30 36 42 48 54 sem

25mg15mg

placebo

Fuente: Tonnenesen NEJM 99

% abstinentes


Estudio comparativoEstudio comparativo de 3 de 3 sistemas de TSNsistemas de TSN

Estudio comparativoEstudio comparativo de 3 de 3 sistemas de TSNsistemas de TSN

C. Silagy – Lancet 15.01.94

Resultados a 6 meses – meta análisis (50 estudios) n =7834 (duración del tratamiento 2-3 meses)

Chicle Parche

Spray nasal

Todos los estudios

Nicotina

18,2%

20,5%

20,0%

18,6%

Placebo

10,6%

10,8%

7,0%

10,6 %

índice relativo de abstinencia

1,61

2,07

2,9

1,71


Indicaciones Indicaciones para el inicio de un TSN en pacientes para el inicio de un TSN en pacientes hospitalizadoshospitalizados

.

Sea cual fuere el motivo de la hospitalización, el tratamiento de la deshabituación tabáquica puede (¿debe?) iniciarse en todos los fumadores, sobre todo si van a permanecer varios días en el hospital.

El cambio de vida, el entorno libre de tabaco y el apoyo psicológico del personal sanitario son elementos que favorcen el inicio de la deshabituación.

Si el fumador es moderada ó fuertemente dependiente de la nicotina, el TSN está plenamente justificado.

Las dosificación del TSN puede calcularse, bien a partir de los niveles de cotinina, bien a partir de la estimación del grado de dependencia.


Consejos para los pacientes Consejos para los pacientes dispuestos a dejar el tabaco durante dispuestos a dejar el tabaco durante

una hospitalizaciónuna hospitalización El paciente debe asumir el día de ingreso como el día elegido para

iniciar el abandono del tabaco. El paciente debe recapitular sobre los motivos que le han llevado a

decidir abandonar el tabaco El paciente debe hacer una lista con todos aquellos aspectos que él

piensa que van a ser un obstáculo para su propósito. Así mismo, se debe elaborar una estrategia con el fin de enfrentarse a

las situaciones difíciles Es importante recabar la ayuda de familiares y amigos

Fuente: American Lung Association


Indicaciones del TSN en un fumador Indicaciones del TSN en un fumador hospitalizadohospitalizado (1) (1)

La hospitalización es una indicación para el TSN:• sea cual fuere la fase (Prochaska, DiClemente) de

preparación para el abandono en que se encuentre• sea cual fuere la enfermedad que haya motivado la

hospitalización

El TSN evita al paciente los síntomas asociados al síndrome de abstinencia, especialmente en aquellos fumadores fuertemente dependientes


Indicaciones del TSN en un fumador Indicaciones del TSN en un fumador hospitalizadohospitalizado ( (22))

• El TSN evita que el fumador pueda ocasionar situaciones de riesgo (>40% de los incendios que se declaran en un hospital está relacionados con los cigarrillos) (fuente : AP-HP99).

• Además, el TSN puede conseguir que el paciente asuma que es adicto a una sustancia, la nicotina, y que el TSN evita el síndrome de abstinencia. Esta experiencia positiva puede facilitar la decisión definitiva del abandono a corto plazo


Tratamiento Sustitutivo con NicotinaTratamiento Sustitutivo con Nicotina

Dependencia psico-conductual

Dependencia neuro-farmacológicaBúsqueda de satisfacción a través del nivel de nicotina en la sangre

La inmensa mayoría de cigarrillos no se fuma por placer sino por dependencia: El humo del tabaco es adictivo:

fumar regularmente es una enfermedad similar al alcoholismo o a las toxicomanías (DSM IV)


Aspectos que condicionan la efectividad del Aspectos que condicionan la efectividad del TSN (durante la deshabituación)TSN (durante la deshabituación)

Aspectos que condicionan la efectividad del Aspectos que condicionan la efectividad del TSN (durante la deshabituación)TSN (durante la deshabituación)

Abandono total del tabaquismo.

Dosis inicial suficiente.

Correcta información sobre la utilización del TSN (Parches / Chicles)

Adaptación de la posología.

Seguimiento (donde continuar en el momento del alta hospitalaria).

Prevención de las recaidas.

Fuente: Conférence Consensus 1998


Elección del TSN más adecuadoElección del TSN más adecuado

Chicle Parche Tab. sublinguales

Ventajas e indicaciones

Poca dependencia = 2mg.Mucha dependencia = 4 mg.

Componente oral y conductual

El fumador es activo Él elige sus momentos Buena respuesta en situaciones de emergencia.

Farmacocinética cercana al chicleComponente oral y conductual El fumador es activo, Elige sus momentos Menos hipo que con el chicle

Inconvenientes Riesgo deinfradosificación (2 mg).Utilización algunas veces difícil: masticación.Algunos casos de dependencia (sobre todo 4 mg.).Poco discreto

Riesgo de infradosificación osobredosificación sin adaptación rápida

Posología Adaptación permanentepor el fumador, media de 8-12 chicles/día.

La posología inicial puede modularse según la respuesta a la 24 o 48 horas.Dosis decrecientes en 6 a 12 s.

Dependencia media y fuerte

Discreción

Evita los picos de nicotinemiaNo hay riesgo dedependencia.

Riesgo de infradosificación

Adaptación permanentepor el fumador, media 8-12 tab/día.


Problemas en el ajuste de la dosis inicialProblemas en el ajuste de la dosis inicial Es importante suministrar la dosis correcta de nicotina: • - para evitar el síndrome de abstinencia y la necesidad de fumar• - para evitar la sobredosificación. Para la valoración de la dosificación inicial, aunque de forma

imprecisa, podemos utilizar:• - La media diaria de cigarrillos fumados ó el test de Fagerström (éste

mucho más adecuado)• - Hay que tener en cuenta que hay una gran variabialidad individual. No existe una medida biológica que nos permita determinar de forma

precisa la dosificación inicial En principio, debemos utilizar el parche más grande si el consumo es

superior a 20 cig./día o el test de Fagerström ees mayor de 5. Esta dosis podrá incrementarse si aparecen síntomas de síndrome de abstinencia.

La regulación de la dosis puede hacerse desde el segundo día de tratamiento.


Uso del TSN en el medio hospitalarioUso del TSN en el medio hospitalario

Ejemplo de cálculo de la dosis inicial basada en el test de Fagerström

Fuma 10-19 cig/día 20-30 cig/día > 30 cig/día

No a diario Nada o chicles

No por Chicles gran parche

< 60' después de levantarse

chicles Parche grandeParche grande± chicles

< 30' después de levantarse

Parche grande Parche grande ± chicles

Parche grande ±

chicles< 5' después de levantarse

Parche grande ±chicles

Parche grande ±chicles

Parche grande + medio ± chicles

Nada o Chiclesla mañana

Nada o chicles chicles


TSN para un fumador dependiente hospitalizado

Debe tener disponible el número suficiente de chicles (de 6 a 16 chicles al día)

Debe recibir consejos e información sobre como debe ser utilizado el TSN

Parches: Son los más fáciles de usar. Suministran una dosis de nicotina más estable, evitando los picos de nicotinemia (puede ser necesario adaptar las dosis al 2-3er día).



La posología debe evaluarse el segundo día de tratamiento. La necesidad de fumar a pesar del TSN es una indicación para el incremento de la dosis. Las formas orales son las mas adecuadas para este proceso.

Una dosis suficiente se asocia a práctica desaparición de las ganas de fumar.

Si el hospital dispone de una unidad móvil de tabaquis-mo, la enfermera o el médico de la misma visitará al enfermo y a sus familiares.

Si lo que existe es una consulta de ayuda a la deshabituación tabáquica, los pacientes serán remitidos a ella.


EEfectos secundariosfectos secundarios

Son poco habituales y, en cualquier caso, siempre menos importantes y graves que los asociados al consumo de tabaco. El temor injustificado a los efectos secundarios no debe conducir a la infradosificación.

No obstante, se han descrito:

• Alergias cutáneas al parche,• Trastornos digestivos cuando los chicles se mastican demasiado rápido (más raros con las formas sublinguales).



El uso de formas orales (chicles, etc...) asociadas con los parches, permite una adaptación rápida a las dosis transdérmicas

La infradosificación puede ocasionar que el paciente continúe fumando o que recaiga


Síntomas de sobredosis Síntomas de sobredosis porpor nicotina nicotinaSíntomas de sobredosis Síntomas de sobredosis porpor nicotina nicotina

Ningún síntoma asociado al síndrome de abstinencia así como ausencia total de la necesidad de fumar.

Desde el primer día:• - Náuseas• - Palpitaciones, cefaleas• - Boca "pastosa” (como si hubiera fumado demasiado)• - Insomnio• - Diarrea

La disminución de la dosis lleva a la desaparición de los trastornos


Características del síndrome de abstinencia

Necesidad de fumar, nerviosismo, irritabilidad asociada con la ausencia de nicotina.

Dificultad para concentrarse (especialmente los primeros días)

El TSN en dosis adecuadas reduce el síndrome de abstinencia +++

El análisis de estos aspectos resulta primordial para el ajuste de las dosis desde los primeros días.

Si el síndrome persiste y el fumador es muy dependiente (Fagerström > 6), se debe aumentar la dosis a partir de las 48 horas.


Adaptación de la posología Adaptación de la posología durante durante lala primera semana primera semana

Si hay signos de sobredosificación...

Reducir de la posología y/o evitar el parche por la noche,

Si hay signos de infradosificación...

Aumentar la dosis de nicotina. Para su estimación podemos basarnos bien en la dosis extras no prescritas (número de chicles, cigarrillos consumidos, etc...), bien en la intensidad del síndrome de abstinencias

En pocos días debemos hallar la dosis necesaria para controlar en síndrome de abstinencia sin causar signos de sobredosis

En caso de que el paciente continúe fumando después de una semana, habrá que replantearse el tratamiento


El TSN en pacientes con patología cardiovascular

El abandono del tabaco es una urgencia vital• Fumador con patología coronaria: vasoconstricciones repetidas• HbCO elevado --> riesgo ++• Mioglobina-CO

Efectos benéficos inmediatos del abandono:• Supresión del efecto vasoconstrictor• Disminución del riesgo de trombosis• Aumento de la fluidez sanguínea• Mejor oxigenación

La sustitución nicotínica es siempre menos peligrosa que la continuación del tabaquismo.

El TSN• Necesario en casos de tabaquismo persistente• Mas seguro que el cigarrillo +++

Fuente: Conferencia Consensus 1998


TSN y embarazoTSN y embarazoTSN y embarazoTSN y embarazo

La nicotina atraviesa la placenta y se acumula en el líquido amniótico.

En principio, debemos intentar que la mujer abandone el tabaco sin usar fármacos

Si no puede dejar de fumar, se propondrá el uso de TSN, preferiblemente con chicles o parches de 16 horas (la ausencia de nicotina liberada por la noche permite evitar la acumulación de la misma en el líquido aminótico.


TTrastornos del sueño y desrastornos del sueño y deshabituaciónhabituación tabáquica tabáquicaTTrastornos del sueño y desrastornos del sueño y deshabituaciónhabituación tabáquica tabáquica

Abandono sin TSN (o posología insuficiente) • Insomnio, bien en el momento de irse a dormir (ansiedad), o bien

durante el sueño.• Dura de 2 a 4 semanas.• Sensación de fatiga al despertarse.• Durante el día: falta de vitalidad, somnolencia.

Abandono con TSN• Insomnio con despertares frecuentes (sueño “entrecortado”)• Se reduce la duración del sueño• ->Si hay trastornos intensos: retirar el parche antes de ir a dormir.

Abandono con sobredosificación de nicotina• Insomnio +++, duración del sueño muy recortada, sueños +++• Despertar en forma, hiperactividad diurna• Los trastornos directamente relacionados con la nicotina:

desaparecen retirando el parche por la noche.Aparición de un síndrome depresivo después del abandono

• Insomnio, despertar nocturno con ideas obsesivas.• Fatiga intensa al despertar, pesadillas frecuentes.• Somnolencia diurna.


TSN y los sueñosTSN y los sueños

Son muy frecuentes y con recuerdos muy precisos.

Relacionados con el uso de parches de 24 horas, que suministran nicotina por la noche (el cigarrillo no, no se fuma mientras se duerme ¡¡)

• Pueden aparecer con o sin trastornos del sueño• Algunas veces se acompañan de pesadillas al

despertarse, en este caso debemos sospechar cuadros depresivos o crisis de ansiedad.


Duración del TSNDuración del TSNDuración del TSNDuración del TSN

Esquema tradicional: 2-3 meses con dosis decrecientes (cada 4 semanas) (Evitar los tratamientos más largos si no es posible seguir al paciente).

Este esquema puede ser modificado según las circunstancias: • Ocasionalmente acortando el tratamiento: ningún síntoma de abstinencia a pesar del olvido de una dosis.• Frecuentemente debe prolongarse más allá de 3 meses: - Reaparición de la necesidad “imperiosa” de fumar - Ansiedad (preocupaciones) - Tentación: entorno.


TSN y reducción el riesgo• Reducir el riesgo de una patología vinculada Reducir el riesgo de una patología vinculada

al tabacoal tabaco • Reducción de riesgo para una enfermedad Reducción de riesgo para una enfermedad

cardiovascularcardiovascular • Reducción de riesgo para una enfermedad Reducción de riesgo para una enfermedad

respiratoriarespiratoria • Reducción de riesgo en una mujer Reducción de riesgo en una mujer

embarazadaembarazada • Reducción de riesgo para una intervención Reducción de riesgo para una intervención

quirúrgicaquirúrgica


Reducir el riesgo de una patología vinculada al Reducir el riesgo de una patología vinculada al tabacotabaco

El TSN se prescribe en pacientes ingresados por patologías vinculadas al consumo de tabaco, incluso cuando el paciente no lo demandaPermite una reducción del consumo (no compensada por una modificación de la manera de fumar) en :

• Pacientes afectados por patologías cardiovasculares• Pacientes afectados por patologías respiratorias• Mujeres embarazadas• Pacientes antes de una intervención quirúrgica


Reducción de riesgo para una enfermedad Reducción de riesgo para una enfermedad cardiovascularcardiovascular

En todas las enfermedades cardiovasculares (especialmente las coronarias), el TSN es mejor que fumar

El TSN no aporta CO ni irritantes, los cuales desempeñan un papel clave en la aparición de los accidentes cardiovasculares agudos.

En pacientes con patología coronaria aguda, debemos intentar la ausencia total de nicotina (si el fumador es fuertemente dependiente y no puede abstenerse, el TSN es preferible al tabaco).

El TSN puede prescribirse rápidamente después de un infarto agudo de miocardio.


El TSN no tiene ningún efecto sobre el aparato respiratorio

En menos de 24 horas disminuyen los síntomas respiratorios asociados al tabaquismo

El TSN reduce la síntomas antes de una endoscopia, incluso si el enfermo no tiene la intención de dejar de fumar.

Reducción de riesgo para una enfermedad Reducción de riesgo para una enfermedad respiratoriarespiratoria


Reducción de riesgo en una mujer Reducción de riesgo en una mujer embarazadaembarazada

o Siempre es preferible una deshabituación sin TSN

o Sin embargo, es preferible la nicotina sola que un cigarrillo: los centenares de sustancias tóxicas del humo del tabaco, especialmente el CO, afectan seriamente al feto.

o Nicotina en el líquido amniótico: se debe utilizar preferentemente un tratamiento que no cubra las 24 horas del día: chicle o parche 16 horas.


Reducción de riesgo para una Reducción de riesgo para una intervención quirúrgicaintervención quirúrgica

• El abandono del tabaquismo, antes de la intervención:

- mejora las condiciones para la anestesia (menores dosis necesarias, despertar más fácil, menos tos)

- disminuye el riesgo de infección,

- favorece la cicatrización.

nico-hosp-nrt 6.1 módulo de formación del personal sanitario de hospitales para combatir el tabaco...

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