1

Seminario Oclusión Neurofisiología de la Oclusión. Capítulo 7 Posiciones y excursiones excéntricas Tratado ya lo relacionado con la centricidad mandibular, se consideran ahora los movimientos y posiciones mandibulares que se realizan por fuera de céntrica, cuando existe desplazamiento condilar. Es este un tema realmente apasionante y básico para poder entender los problemas de la oclusión. Al no comprender a cabalidad como se mueve la mandíbula en condiciones normales, va a ser difícil reconocer sus estados patológicos. Importante mencionar algunos de los diferentes métodos empleados para estudiar el funcionamiento condilar. En primer lugar material de autopsia, de gran valor en cuanto a anatomía y morfología se refiere, pero bastante limitado en el aspecto neurofisiológico, ya que el sistema nervioso se encuentra inactivo. Otros métodos utilizados han sido las observaciones durante las cirugías bajo anestesia general pero esta misma es una limitante. Hoy en día solo existe un sistema para visualizar la fisiología correspondiente al movimiento condilar, y este sistema es la Pantografía que ha llegado a convertirse en uno de los métodos de diagnóstico más importante en el campo de la oclusión, y a la cual se debe la mayoría de los hallazgos clínicos más recientes. Se entiende por pantografía la reproducción a distancia de un movimiento determinado, con un aumento proporcional a dicha distancia. Los sistemas de trazados pantográficos se han venido utilizando durante muchos años en distintas actividades del saber humano, muy especialmente aquellas relacionadas con matemáticas y leyes físicas: ingenierías, arquitectura, etc. En Odontología, gracias a los esfuerzos iniciados por el grupo gnatológico de California (EE.UU.), se han involucrado estos sistemas de trazados pantográficos, con el objeto de poder visualizar de una forma efectiva, no solamente la

dimensión de tiempo, sino también la morfología de aquellas áreas sobre las cuales se efectúan los movimientos mandibulares. A pesar del gran valor de la pantografía en relación con el ajuste de instrumental, gracias al cual se pueden efectuar restauraciones de una gran precisión, el mayor valor de la pantografía reside en los aspectos diagnósticos y es por esto que hoy se presenta una tendencia marcada en todos los campos de la odontología para profundizar más en este capítulo. MOVIMIENTOS DE APERTURA Y CIERRE Se ha mencionado anteriormente que los movimientos de los cóndilos pueden ser de dos tipos: Rotación y Traslación. Se había dicho también que la rotación puede efectuarse por si sola mientras que la traslación siempre va acompañada de un componente rotacional. Ahora bien, estos son los movimientos que se presentan en los actos de apertura y cierre de la mandíbula. Al iniciarse la apertura, desde la posición de Relación Céntrica, los cóndilos ejecutarán un movimiento puro de rotación, y cuando los cóndilos se encuentran en su posición más posterior, superior y mediana. Esta rotación pura se produce hasta que la mandíbula llega a la posición postural fisiológica que va a generar el llamado espacio libre. Hasta este momento se mantiene el eje terminal de rotación y el hecho de que exista una separación entre las superficies oclusales e incisales de los dientes se explica porque la mandíbula va trazando segmentos de círculo en relación con el centro de rotación del cóndilo, que van aumentando en sentido postero – anterior, determinando que el valor del espacio libre en la parte anterior sea tres veces mayor que el valor del mismo en la parte posterior. Es muy importante tenerlo en cuenta cuando se trate lo referente a contactos prematuros.

2

Fig.74. Movimiento de Apertura y Cierre: A: Rotación pura sobre el eje terminal de rotación que genera el espacio libre anterior. B: Se inicia el desplazamiento o traslación del cóndilo para continuar la apertura. El centro rotacional también va a cambiar su posición. Continuando con el movimiento de apertura, a partir de la posición fisiológica, se inicia el segundo trayecto de movimiento, que incluye ahora la traslación del cóndilo acompañado de un componente de rotación hasta llegar a producir la apertura máxima. En este trayecto los cóndilos se dirigen hacia abajo, adelante y adentro a expensas del aspecto distal de la eminencia, cambiando el centro de rotación que antes era condilar a un punto situado aproximadamente a nivel de la espina de Spix. (Fig.74). En el cierre los cóndilos siguen su recorrido a la inversa y se dirigen hacia atrás, arriba y afuera hasta la posición fisiológica postural, y luego rotan hasta llegar a la relación céntrica. MOVIMIENTOS DE TRABAJO Y NO TRABAJO Cuando partiendo de una posición céntrica la mandíbula se desliza hacia el lado derecho, se encuentra que el cóndilo del mismo lado, dependiendo de su configuración y la posición de su centro de rotación, puede dar lugar a un movimiento rotacional puro o combinado con un ligero desplazamiento lateral, este cóndilo se denomina Cóndilo Rotacional o Cóndilo de Trabajo. En realidad los autores nunca han estado muy convencidos de la posibilidad de existencia de un

movimiento rotacional puro del cóndilo del lado de trabajo. Ellos creen que sistemáticamente esta rotación tiene que estar acompañada por algún componente de desplazamiento lateral. A su vez el cóndilo izquierdo se va a desplazar en una dirección hacia delante, abajo y adentro, trazando un segmento de órbita por lo que se ha denominado Cóndilo de Orbitación o Cóndilo de Traslación o Cóndilo de No Trabajo.

Fig.75. Movimiento de Trabajo y No Trabajo.

Los movimientos que ejecutan estos cóndilos se han denominado a su vez Movimiento de Trabajo y Movimiento de No Trabajo respectivamente. (Fig.75). Este movimiento denominado de No Trabajo es el que tradicionalmente se ha conocido como “Movimiento de Balanza”. Sin embargo se ha cambiado esta terminología por no existir una fuente semántica apropiada que justifique su uso. Como estos movimientos se efectúan conjuntamente hacia un mismo lado, este desplazamiento lateral de todo el cuerpo de la mandíbula es lo que se ha llamado Movimiento de Transtrusión. El cóndilo de rotación muy pocas veces efectúa un movimiento rotacional puro como ya se ha mencionado; generalmente se produce un movimiento combinado de rotación y lateralidad que puede tener componentes hacia arriba, abajo, atrás, adelante o en cualquier otra dirección. Este desplazamiento lateral o combinado del

3

cóndilo de rotación es lo que se ha denominado Movimiento de Bennett, Laterotrusión o Side Shift. (Fig.76) Durante los primeros 4 mm. de movimiento anterior del cóndilo de traslación se produce la mayor cantidad de desplazamiento lateral en el cóndilo de rotación. Este desplazamiento lateral puede presentarse de dos formas diferentes: una forma suave que va aumentando en intensidad a medida que avanza el movimiento sin ninguna alteración brusca que es el Movimiento de Bennett Progresivo, o aquel movimiento que se inicia con un brinco brusco, para continuar luego el movimiento progresivo, que es denominado Movimiento de Bennett Inmediato. Este movimiento inmediato en casi la totalidad de los casos está asociado a estados patológicos de disfunción mandibular.

Fig.76. Posibles direcciones del cóndilo de rotación durante el movimiento de lateralidad. Existen varias teorías acerca de la forma como las estructuras anatómicas determinan la cantidad de Bennett. Algunos autores consideran que este movimiento es el resultado de tensión de los ligamentos de la cápsula articular del cóndilo de rotación. Otros los consideran como resultado de patrones estrictamente musculares. Al tiempo que el pterigoideo interno se contrae en el lado de traslación para llevar este cóndilo hacia la línea media, el cóndilo de rotación se mueve hacia fuera hasta

que la tensión en la cápsula articular termina. El Bennett tiende a aumentar en relación con el grado de mutilación o deterioro que presente la oclusión. Las personas jóvenes con buena oclusión muestran poco o ningún Bennett inmediato. A medida que se pierden los dientes posteriores, y los remanentes se inclinan mesialmente (especialmente los segundos molares), algunas cúspides se convierten en factores desencadenantes de problemas oclusales y se puede iniciar un bruxismo al introducir palancas desfavorables que hacen que los músculos ejerzan fuerzas indebidas en la articulación temporo – mandibular, produciendo de tal forma tensión a nivel de las cápsulas articulares. En un buen número de casos el Bennett inmediato se va a presentar en conjunto con un contacto en el lado de no trabajo, considerado como el contacto más patológico. Por esta razón el movimiento de Bennett inmediato está siendo considerado como un movimiento patológico que tiende a desaparecer a medida que se va solucionando el estado de patosis del paciente, como se ha podido comprobar a partir de experimentos realizados con pantografía.

Fig.77. Movimiento de mediotrusión: las flechas señalan la dirección hacia abajo, adelante, y adentro del cóndilo de Orbitación. Refiriendose al movimiento de Bennett, Shore (1959) considera que en los movimientos laterales de la mandíbula se desarrollan patrones musculares

4

asimétricos en cada lado. En el lado de balanza (lado de no trabajo), el pterigoideo externo se contrae y simultáneamente los elevadores del mismo lado se contraen ligeramente para prevenir que la mandíbula descienda. En el otro lado las partes retractoras contralaterales de los músculos elevadores mantienen el cóndilo en una relativa posición fija para prevenir el movimiento anterior. Sin embargo, el cóndilo rota y se desplaza medialmente y esta es la base del movimiento de Bennett que se sucede a través de la fosa glenoidea en sentido medio lateral. El cóndilo de Orbitación por su parte va a realizar un movimiento que se ha denominado Mediotrusión, porque se dirige hacia la línea media (Fig.77). Entonces, los dos componentes de ese movimiento de transtrusión van a ser la Laterotrusión y la Mediotrusión que, como se dijo anteriormente, son de gran importancia puesto que es allí donde se va a detectar la gran mayoría de contactos del lado de no trabajo que son los más deletéreos y más destructores desde el punto de vista periodontal. Los movimientos laterales derecho e izquierdo de la mandíbula, cuando se realizan hasta lograr un contacto dentario superior e inferior, producen lo que se ha llamado Movimiento de Lateralidad Intrabordeante, que es un movimiento muy corto, de unos 2 mm. partiendo de relación céntrica. Se le ha denominado también Movimiento Fisiológico y se considera de gran importancia porque es en esta área donde se ubican los movimientos fisiológicos.

Fig.78. Desoclusión Canina. A: Señala la dirección del cóndilo de trabajo y balanza al mismo tiempo que los caninos se hacen cargo de la desoclusión. B: señala el contacto en caninos mientras los posteriores desocluyen. Igualmente puede presentarse patología, especialmente lo que se relaciona con bruxismo o rechinamiento de los dientes. Cuando el movimiento de lateralidad va más allá de este límite, de manera que los dientes inferiores sobrepasan a los superiores se producirá lo que se denomina Movimiento de Lateralidad Límite, Bordeante o Extremo. Las posiciones de contacto dentario que asumen las arcadas al realizar estos movimientos de lateralidad intrabordeantes se han denominado Posición de Trabajo y Posición de No Trabajo, para los lados de trabajo y no trabajo respectivamente. Se ha discutido mucho cuales son los contactos que en realidad deben presentarse en dichas posiciones y se han presentado tantas soluciones como escuelas de oclusión existen. La mayoría de ellas están de acuerdo en que en el lado de no trabajo no debe existir normalmente ningún contacto, en tanto que en el lado de trabajo, el ideal es que sólo haya contacto entre los caninos. Es lo que se ha llamado Desoclusión Canina, que se estudiará en detalle más adelante. (Fig.78). Vale la pena mencionar que Desoclusión significa no contacto. El término Desoclusión canina está mal utilizado ya que quiere significar precisamente el deslizamiento, siempre en contacto, del

5

canino inferior sobre la concavidad palatina del canino superior, para producir la Desoclusión de los dientes posteriores. El término correcto sería entonces Función Canina. Cabe recordar nuevamente que los contactos en el lado de no trabajo se consideran los más deletéreos, y a ellos se asocia gran parte de la sintomatología presente a nivel del sistema gnático.

Fig.79. Movimiento Protrusivo: Los cóndilos se dirigen hacia delante y abajo. Los dientes anteriores

asumen los contactos. MOVIMIENTOS DE PROTRUSION Y RETRUSION Se denomina Movimiento de Protrusión al movimiento que realiza la mandíbula cuando los cóndilos se deslizan desde la posición de relación céntrica hacia delante y abajo hasta encontrar un contacto dentario anterior de borde a borde (Fig.79). En este momento se producirá el Movimiento Protrusivo Intrabordeante obteniéndose la Posición de Protrusión. En dicha posición, los bordes incisivos de los dientes superiores e inferiores se encuentran en contacto, y no debe existir normalmente ningún contacto en la parte posterior. El movimiento de protrusión puede continuar, y los dientes inferiores van a sobrepasar a los superiores, produciéndose el Movimiento Protrusivo Extremo. Cuando los cóndilos realizan el recorrido inverso hasta volver a relación céntrica, se denomina movimiento de retrusión. Por lo general el movimiento de protrusión no se da como movimiento puro. Lo más común es encontrar que se

combina con un movimiento lateral, por lo que se habla de Movimiento Protrusivo Lateral o Movimiento Anterolateral, o Lateroprotrusivo. FACTORES DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES Resumiendo lo visto en relación con los movimientos mandibulares, Neff (1976) ha clasificado 5 factores de dichos movimientos, su relación con la morfología oclusal de los dientes y su posición en las arcadas. Estos factores son:

1. La posición inicial que corresponde a la Relación Céntrica.

2. Los tipos de movimiento: Rotación y Traslación.

3. La dirección de los movimientos y el plano en el cual ellos se realizan, (horizontal, frontal o sagital). Esto es importante porque cada cúspide o superficie oclusal tiene planos variables.

4. El grado de movimiento y su relación con las superficies oclusales. (La mayoría de los movimientos mandibulares se producen con grados de apertura mínimo).

5. El significado clínico de estos movimientos (que varía de un individuo a otro)

MOVIMIENTOS LIMITE Y POSICIONES DE LA MANDIBULA REGISTRADOS EN RELACION CON LOS PLANOS DE ROTACION Los movimientos y posiciones de la mandíbula han sido registrados para su estudio en formas diagramáticas con respecto a los tres planos o ejes de rotación de los cóndilos.

6

Fig.80. A) Bicuspoide de Posselt (diagrama original). B) El diagrama explica en detalle la trayectoria del incisivo inferior en presencia de interferencias oclusales y en ausencia de ellas, es decir, cuando coinciden la OD y la RC y cuando no coinciden (área superior del bicuspoide de Posselt). En relación con el Plano Sagital, Posselt diseñó una figura masiva que asume la forma de un bicúspide y que se ha denominado “Bicuspoide de Posselt” donde se puede registrar la trayectoria del punto incisivo al efectuarse los movimientos y posiciones mandibulares desde un punto de vista sagital. (Fig.80) RC Representa la posición de Relación Céntrica. OC Es la Oclusión Dentaria. La trayectoria RC-OD representa el deslizamiento en céntrica. Desde la posición de RC, los cóndilos pueden ejecutar un movimiento rotacional puro hasta llegar a la posición terminal de bisagra (B) que es la posición límite hasta donde el eje terminal de rotación (C) permanece estacionario. Este movimiento (RC-B) se ha denominado “Movimiento Bisagra Terminal”, que genera el denominado “Espacio Libre Interoclusal”. Si la mandíbula continúa el movimiento de apertura hasta el punto E (Apertura Máxima), el eje de rotación cambiará su localización en sentido descendente y estará ubicado aproximadamente en el punto D, ligeramente por detrás del

agujero dentario inferior, y el cóndilo ejecutará un movimiento de traslación hacia abajo y adelante, combinado con el movimiento de rotación. P Representa la Protrusión Máxima. La trayectoria P-OD representa el recorrido de la mandíbula desde la máxima intercuspidación hasta la protrusión total, cuando los dientes permanecen en contacto, y la forma que tome este trayecto dependerá de las relaciones oclusales de los dientes en ambos arcos. El punto F vendría a representar la posición fisiológica postural (cuando la RC y la OD no coinciden). Con respecto al Plano Horizontal, los movimientos límite y posiciones del punto incisivo se pueden registrar en otra figura diagramada por Gysi, llamada Arco Gótico o Trazo de Gysi. En este plano se registran los movimientos límite de lateralidad y protrusión.

Fig.81. Arco Gótico o Trazo de Gysi. (Ver explicación en el texto). El punto RC corresponde a la Relación Céntrica, llamada también la punta de flecha en el plano de Gysi, y el punto OD corresponde a la oclusión dentaria. Cuando el maxilar se mueve en excursiones laterales, ya sea el lado derecho o izquierdo de la arcada, el punto incisivo registra la línea RC-I o RC-D y D corresponden a las posiciones de

7

lateralidad máximas derecha e izquierda o posiciones límites de lateralidad. A partir de D o I, la mandíbula se puede mover hacia delante y hacia la línea media hasta el punto P que corresponde al movimiento límite de protrusión. La posición borde a borde vendría a registrarse en el punto B. La superficie M (zona rayada) corresponde aproximadamente a la región de actuación durante las etapas iniciales de la masticación y se extiende hasta el contacto del borde incisivo. La superficie M (negra) corresponde aproximadamente a la región de actuación durante las últimas etapas de la masticación. El movimiento de lateralidad en el plano horizontal puede presentar un componente de retrusión o de protrusión o simplemente puede presentarse el movimiento lateral puro (aunque es muy raro). En el Plano Frontal, el cóndilo que gira puede moverse lateralmente o hacia fuera, lateralmente y hacia arriba o lateralmente y hacia abajo.

Fig.82. Registro de los Movimientos mandibulares en un Plano Frontal. Aunque la mayoría de los movimientos se describían mejor en los planos sagital y horizontal, en el plano frontal se registran en forma clara la función masticatoria y el bruxismo. Los patrones de movimiento en el plano frontal tienen muchas variaciones dependiendo del tipo de relación oclusal. En sujetos con

movimientos no restringidos, el registro del recorrido del punto incisivo del maxilar inferior en el plano frontal, durante el ciclo masticatorio, toma la forma de un óvalo amplio y uniforme. (Fig.82).