FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

MECANISMO DE LA ENNFERMEDAD IIINFECTOLOGIA

CASOS CLINICOS: NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

INTRODUCCION

La neumonía intrahospitalaria es la neumonía que ocurre después de 48 horas de hospitalización, o en pacientes intubados. La existencia de una vía área artificial aumenta hasta 21 veces el riesgo de neumonía intrahospitalaria. Cuando la neumonía aparece 48 horas después de la intubación, o en pacientes traqueostomizados de urgencia, se le llama neumonía asociada con el ventilador. Esta representa 80% de los episodios de neumonía intrahospitalaria. Algunos autores han propuesto dividir a la neumonía asociada con el ventilador según el tiempo de presentación en temprana y tardía. La primera es la que aparece en las primeras 48 horas post-intubación y la segunda la que se manifiesta después de las 48 horas; sin embargo, se discute si la neumonía temprana asociada con el ventilador es, en realidad, neumonía asociada con el ventilador o se trata de una infección preexistente, por la diferencia de microorganismos coexistentes en ambos cuadros. La definición de neumonía asociada con el ventilador por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, es la que aparece después de 48 horas en pacientes con ventilación mecánica.

La neumonía intrahospitalaria es la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con una mortalidad entre 20 y 50%. La neumonía intrahospitalaria tiene un exceso de probabilidad de muerte de alrededor 33%.

Patogénesis

La neumonía asociada con el ventilador es un fenómeno fisiopatológico multifactorial. Este se desarrolla cuando los mecanismos de defensa pulmonar se encuentran debilitados o son rebasados, permitiendo a los microorganismos multiplicarse rápidamente. La colonización gástrica, el crecimiento bacteriano en las superficies epiteliales con la colonización de las vías respiratorias, la aspiración de microorganismos, las defensas del huésped debilitadas, la inhalación de microorganismos la bacteriemia son factores que influyen en la aparición de neumonía asociada con el ventilador.

Los patógenos que pueden causar neumonía entran a las vías respiratorias inferiores por varios mecanismos: inhalación, aspiración, bacteriemia, diseminación, hematógena y translocación. La neumonía ocasionada por estos últimos mecanismos es relativamente rara. La aspiración de bacteria de la orofaringe se considera la ruta primaria de entrada bacteriana al pulmón. Aunque el adulto sano frecuentemente contamina su vía respiratoria inferíos con bacterias aspiradas, la infección pocas veces se inicia porque las bacterias son limpiadas por los mecanismos de defensa pulmonar. La aspiración de grandes cantidades de material incrementa la probabilidad de infección; es más, las bacterias pueden entrar a las vías respiratorias inferiores a través de la inhalación de aerosoles generados por la terapia respiratoria contaminada o por el equipo de anestesia.

La colonización orofaringea y gástrica contribuyen a la aparición de la neumonía asociada con el ventilador. La flora normal de la orofaringe ocupa los sitios de unión de las bacterias en la mucosa orofaringea, lo que previene la colonización por bacterias patógenas. La colonización es un preludio importante para el subsecuente desarrollo de neumonía a través de la aspiración de los microorganismos colonizadores. En condiciones normales el estómago es estéril debido a la actividad bactericida del ácido clorhídrico; sin embargo, al aumentar el pH gástrico, se incrementa el número de bacterias gramnegativos. Hay un aumento en la colonización del estómago cuando el pH gástrico es mayor de 4, y la colonización gástrica subsiguiente potencia la colonización retrograda de la orofaringe e incrementa el riesgo de neumonía asociada con el ventilador.

Los pacientes hospitalizados pueden colonizarse con bacterias aeróbicas gramnegativos, donde hasta 75% de los pacientes graves se encuentras colonizado a las 48 horas de hospitalización. Aproximadamente 45% de los sujetos sanos aspiran secreciones bucofaríngeas durante el sueño, y este porcentaje es mayo en pacientes graves.

CASO CLINICO

Masculino de 58 años. Diabético. Operado de diverticulitis. Posteriormente desarrolla una neumonía asociada al ventilador. Procalcitonina en 12, creatinina en 4, leucocitos 23000, Neutrófilos en 95.

1) ¿Cuáles son las opciones de terapia y el mejor tratamiento?Las opciones de tratamiento en las infecciones causadas por microorganismos gramnegativos productores de BLEE son limitadas, ya que presentan resistencia a cefalosporinas (incluidas tercera y cuarta generación excepto cefamicinas), penicilinas de amplio espectro y aztreonam, y además con frecuencia, los plásmidos que codifican esta resistencia portan genes de resistencia a otros antibióticos, el fenómeno de resistencia cruzada es muy frecuente.

Hasta el momento solo los carbapenems han demostrado de forma consistente su eficacia frente a infecciones por cepas de E. Coli y K. Pneumoniae productoras de BLEE, con dudas respecto a la utilización de cefamicinas como la cefoxitina y las combinaciones de betalactamicos con inhibidores de betalactamasas como piperacilina-tazobactam.

Analizando los grupos terapéuticos que se contemplan como opción en estos casos encontramos:

Cefamicinas: aunque por definición no son hidrolizadas por el mecanismo de las BLEE, su utilidad es limitada debido al frecuente desarrollo de resistencia por perdida de expresión de las porrinas a través de las cuales entra el antibiótico.

Carbapenems: hoy por hoy y hasta disponer de mayor experiencia clínica proceden de ensayos aleatorizados, el tratamiento de elección de las infecciones graves por bacterias gramnegativos productoras de BLEE son los carbapenems, siendo imipenem el más

estudiado hasta ahora. Sus moléculas son altamente estables a la hidrólisis por betalactamasas y parecen se los únicos capaces de mantener la actividad bactericida durante veinticuatro horas frente a altos inóculos de cepas productoras de BLEE en ensayos in vitro. Ertapenem, a pesar de no tener actividad frente a P. Aeruginosa, presenta en estudios preliminares una eficacia clínica semejante a imipenem frente a E. Coli y K. Pneumoniae productoras de BLEE, a lo que se une su cómoda administración (una vez al día).

Piperacilina-tazobactam: no hay datos de estudios prospectivos que hayan examinado su eficacia. En un estudio que examino la actividad invitro de antibióticos de amplio espectro frente a aislados de E. Coli con BLEE, piperacilina-tazobactam fue el segundo antibiótico con mayor actividad después de imipenem, consiguiendo inhibición en el 84.4% de los aislados. No obstante por ejemplo, en el estudio SENTRY, el 80% de Enterobacter spp. Resistente a ceftazidima eran resistentes a piperacilina/tazobactam. De modo que, los datos de los que se dispone actualmente no permiten hacer recomendaciones claras sobre el uso de este antibiótico y se necesitarían estudios prospectivos amplios.

Aminoglucósidos: muestra actividad variable frente a las enterobacterias productoras de BLEE, pero en el caso de E. Coli se ha visto que la tasa de resistencia a Aminoglucósidos es de dos a tres veces mayor que cuando la cepa no produce BLEE. Amikacina parece ser el que muestra una menor tasa de resistencia.

Cefepima: la literatura sugiere que la producción de BLEE podría tener su efecto más marcado sobre ceftazidima, por lo que en algunos casos se ha empleado cefepima, una cefalosporina de cuarta generación con mayor estabilidad frente a bacterias productoras de BLEE, respaldada por estudios de sensibilidad in vitro. No obstante los estudios que respaldan esta idea son escasos.

Colistina: es activa frente a microorganismos productores de BLEE, no obstante son pocos los estudios publicados respecto a su uso en infecciones por E. Coli. Podría considerarse como opción en caso de resistencia a carbapenems.

Tigeciclina: es un antibiótico perteneciente al grupo de las glicilglicinas, con potente actividad frente a una amplia variedad de microorganismos, incluidos los multirresistentes. Actúa bloqueando la síntesis proteica mediante la fijación del complejo aminoácido-ARN al ribosoma. Generalmente se utiliza en asociación con colistina, como tratamiento de rescate o como uso compasivo, mostrando una buena respuesta clínica y en algunos trabajos, un descenso de la mortalidad

1) ¿Cuál es el mecanismo de resistencia?

La resistencia bacteriana continúa en aumento y representan serios retos para el tratamiento de infecciones tanto adquiridas en la comunidad como en los hospitales.

Teniendo en cuenta que las bacterias Gram negativas tienen un arsenal de mecanismos de resistencia a su disposición y que la selección de estos mecanismos puede llevar a falla terapéutica, es importante conocer los mecanismos de resistencia prevalentes en las bacterias Gram negativas.

Los mecanismos de resistencia podrían resumirse en cuatro categorías:

1. Modificación enzimática del antibiótico : las bacterias expresan enzimas capaces de crear cambios en la estructura del antibiótico haciendo que pierda su funcionalidad. La betalactamasas son las más prevalentes. Son proteínas capaces de hidrolizar el anillo betalactámico que poseen los antibióticos de esta familia. De igual forma, las enzimas modificadoras de los aminoglucósidos son capaces de modificar estos antibióticos mediante reacciones de acetilación, acetilación y fosforilacion.

2. Bomba de expulsión: operan tomando el antibiótico del espacio periplásmico y expulsando al exterior, con lo cual evitan que llegue a su sitio de acción. Este mecanismo es frecuentemente utilizado por las bacterias Gram negativas.

3. Cambios en la permeabilidad de la membrana externa: las bacterias pueden generar cambios de la bicapa lipídica, aunque la permeabilidad de la membrana se ve alterada, principalmente, por cambios en las porinas. Las porinas son proteínas que forman canales llenos de agua embebidos en la membrana externa que regulan la entrada de algunos elementos, entre ellos, los antibióticos. Los cambios en su conformación pueden llevar a que la membrana externa no permita el paso de estos agentes al espacio periplásmico

4. Alteraciones del sitio de acción: las bacterias pueden alterar el sitio donde el antibiótico se une a la bacteria para interrumpir una función vital de esta. Este mecanismo es, principalmente, utilizado por las bacterias Gram positivas, las cuales generan cambios estructurales en los sitios de acción de los antibióticos betalactamicos a nivel de las proteínas unidoras de penicilina.

CONCLUSIONES

Son resistentes a Cefalosporinas de 3a generación. También pueden ser resistentes a Aminoglucósidos y Quinolinas. El tratamiento de elección es un Carbapenem. El resultado del tratamiento con Piperacilina-Tazobactam o Cefepima es incierto y

no se recomienda su uso. El mecanismo de resistencia es modificación enzimática del antibiótico