NeumoníaNeumonía

DefiniciónDefinición

Inflamación del parénquima pulmonar causada Inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso.por un agente infeccioso.

ClasificaciónClasificación

Según el lugar de adquisiciónSegún el lugar de adquisicióna)a) Neumonía adquirida en la comunidadNeumonía adquirida en la comunidad

b)b) Neumonía nosocomial o intrahospitalariaNeumonía nosocomial o intrahospitalaria

Según la presentación clínicaSegún la presentación clínicaa)a) TípicasTípicas

b)b) AtípicasAtípicas

Neumonía adquirida en la comunidadNeumonía adquirida en la comunidad

EpidemiologíaEpidemiologíaa)a) Es la sexta causa de mortalidad en E.E.U.U.Es la sexta causa de mortalidad en E.E.U.U.

b)b) 80% de los casos son ambulatorios.80% de los casos son ambulatorios.

c)c) 20% de los casos requieren hospitalización.20% de los casos requieren hospitalización.

d)d) 2% de los casos ingresan a la unidad de terapia intensiva.2% de los casos ingresan a la unidad de terapia intensiva.

e)e) Mortalidad promedio 20%.Mortalidad promedio 20%.

f)f) Mortalidad en mayores de 80 años 50%.Mortalidad en mayores de 80 años 50%.

Diagnóstico Diagnóstico

a)a) Infiltrado radiológico.Infiltrado radiológico.

b)b) Fiebre.Fiebre.

c)c) Leucocitosis.Leucocitosis.

d)d) Tos con expectoración mucopurulenta. Tos con expectoración mucopurulenta.

Características del huéspedCaracterísticas del huésped

Edad.Edad. Hábitos.Hábitos. Patología pulmonar previa.Patología pulmonar previa. Enfermedades coexistentes.Enfermedades coexistentes. Inmunodeficiencias congénitas o Inmunodeficiencias congénitas o

adquiridas.adquiridas. Antecedentes laboralesAntecedentes laborales Y otros factores de riesgoY otros factores de riesgo

NAC - Patología pulmonar previaNAC - Patología pulmonar previa

I.I. EPOC.EPOC.

II.II. Asma bronquial.Asma bronquial.

III.III. Bronquiectasia.Bronquiectasia.

IV.IV. Fibrosis pulmonar.Fibrosis pulmonar.

V.V. Fibrosis quística.Fibrosis quística.

VI.VI. Secuelas extensas de TBC.Secuelas extensas de TBC.

VII.VII. Cancer de pulmónCancer de pulmón

NAC – Enfermades coexistentesNAC – Enfermades coexistentes

Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus. Insuficiencia cardiaca congestiva.Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia renal crónica. Cirrosis y hepatopatías crónicas.Cirrosis y hepatopatías crónicas. Desnutrición.Desnutrición. Alcoholismo.Alcoholismo. Tabaquismo.Tabaquismo. Drogadicción endovenosa.Drogadicción endovenosa. Neoplasia.Neoplasia. Enfermedades neurológicas.Enfermedades neurológicas.

Neumonía Neumococcica.Neumonía Neumococcica.

Signos y SíntomasSignos y Síntomas Comienzo brusco.Comienzo brusco. Temperatura entre 38,8º – 39,4º C.Temperatura entre 38,8º – 39,4º C. Escalofríos.Escalofríos. Dolor pleurítico.Dolor pleurítico. Tos.Tos. Expectoración mucopurulenta o herrumbrosa.Expectoración mucopurulenta o herrumbrosa. Herpes labial.Herpes labial. Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca.Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca. Síndrome de consolidación. Rales crepitantes.Síndrome de consolidación. Rales crepitantes. Hepatoesplenomegalia.Hepatoesplenomegalia. En ancianos alteración del sensorio, obnuvilación, En ancianos alteración del sensorio, obnuvilación,

confusión, deshidratación, hipotermia.confusión, deshidratación, hipotermia.

NEUMONIA ATIPICANEUMONIA ATIPICA

Sígnos y síntomasSígnos y síntomas– CefaleaCefalea– Dolores osteomuscularesDolores osteomusculares– Tos secaTos seca– Fiebre Fiebre – Síntomas gastrointestinalesSíntomas gastrointestinales

CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL AGENTE INFECTANTEAGENTE INFECTANTE

• NEUMONIA TIPICANEUMONIA TIPICA

S. neumonie, H. influenza, S. aureus, Moraxella S. neumonie, H. influenza, S. aureus, Moraxella catarrhallis, bacilosgram negat. y catarrhallis, bacilosgram negat. y anaerobios: k.neumone, E. coli, Enterobacter anaerobios: k.neumone, E. coli, Enterobacter sp, Acinetobacter, Pseudomona.sp, Acinetobacter, Pseudomona.

S. piogenesS. piogenes

Anaerobios: bacteroides, Fusobacterium, Anaerobios: bacteroides, Fusobacterium, PeptostreptococusPeptostreptococus

micobacterium tuberculosismicobacterium tuberculosis

• NEUMONIA ATPICANEUMONIA ATPICA

M. neumonie, Clamydia neumonie, Clamydia M. neumonie, Clamydia neumonie, Clamydia psitacci, Coxiella burnetti, legionella y psitacci, Coxiella burnetti, legionella y Neumonas virales: Influenza, Hantavirus, Neumonas virales: Influenza, Hantavirus, Adenovirus, Virus sincitial respiratorioAdenovirus, Virus sincitial respiratorio

Laboratorio de Nac.Laboratorio de Nac.

Leococitosis (15 – 30.000 GB/mm3 con Leococitosis (15 – 30.000 GB/mm3 con desviación a la izquierda).desviación a la izquierda).

Aumento en la bilirrubina sérica en algunos Aumento en la bilirrubina sérica en algunos casos(3-4 MG/Dl).casos(3-4 MG/Dl).

Aumento del nivel de LDHAumento del nivel de LDH

Radiología de la NACRadiología de la NAC

Consolidación lobarConsolidación lobar CavitacionCavitacion Neumonia en parchesNeumonia en parches Derrame pleural paraneumonicoDerrame pleural paraneumonico

Complicaciones de la NACComplicaciones de la NAC Otitis media Otitis media SinusitisSinusitis EmpiemaEmpiema Fístula broncopulmonarFístula broncopulmonar Artritis sépticaArtritis séptica EndocarditisEndocarditis MeningitisMeningitis Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria Distress respiratorioDistress respiratorio Shock sépticoShock séptico Hiperreactividad bronquial post neumónica Hiperreactividad bronquial post neumónica

NAC - Hallazgos clínicos predictivos NAC - Hallazgos clínicos predictivos de gravedadde gravedad

Frecuencia respiratoria > 30/minFrecuencia respiratoria > 30/min Fallo respiratorio severoFallo respiratorio severo Signos de fatiga diafragmáticaSignos de fatiga diafragmática Necesidad de ventilación mecánicaNecesidad de ventilación mecánica Presión diastolita < 60 mmHg o sistólica < a 90 mmHgPresión diastolita < 60 mmHg o sistólica < a 90 mmHg Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 hsNecesidad de drogas vasoactivas por más de 4 hs ShockShock Temperatura axilar > 40º C o 35º CTemperatura axilar > 40º C o 35º C Localizaciones extrapulmonares: artritis, meningitis.Localizaciones extrapulmonares: artritis, meningitis. Confusión o disminución del nivel de conciencia.Confusión o disminución del nivel de conciencia. Orina < 20 ml/hora sin hipovolemiaOrina < 20 ml/hora sin hipovolemia Insuficiencia renal aguda que requiera dialisis.Insuficiencia renal aguda que requiera dialisis.

NAC: Hallazgos de laboratorio NAC: Hallazgos de laboratorio predictivos de gravedad.predictivos de gravedad.

Leucocitos > 20.000 o Leucopenia < 4000/mm3.Leucocitos > 20.000 o Leucopenia < 4000/mm3. Urea > 50 ml/dl.Urea > 50 ml/dl. Creatinina > 2.3 mg/dl.Creatinina > 2.3 mg/dl. Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9g/dl.Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9g/dl. Albúmina < 3g%.Albúmina < 3g%. Sodio < 130 mEq/L.Sodio < 130 mEq/L. LDH > 260 U,L,LDH > 260 U,L, Serología positiva para VIH.Serología positiva para VIH. Aumento del tiempo de protombina evidencia de sepsis o fallo Aumento del tiempo de protombina evidencia de sepsis o fallo

multiorgánico.multiorgánico. Disminución de plaquetas o productos de degradación del Disminución de plaquetas o productos de degradación del

fibrinógeno Acidosis Metabólica.fibrinógeno Acidosis Metabólica. PaO2 < 60mm Hg o PaCO2 > 50mm Hg respirando aire puro.PaO2 < 60mm Hg o PaCO2 > 50mm Hg respirando aire puro. Saturometría < 90%.Saturometría < 90%.

NAC – Hallazgos radiológicos NAC – Hallazgos radiológicos predictivos de gravedadpredictivos de gravedad

Compromiso Multilobar.Compromiso Multilobar. Cavitación.Cavitación. Derrame pleural.Derrame pleural. Pulmón contralateral con secuelas extensas.Pulmón contralateral con secuelas extensas.

NAC: Evaluación inicialNAC: Evaluación inicial

Edad.Edad. Patología pulmonar previa o enfermedades Patología pulmonar previa o enfermedades

coexistentes.coexistentes. Control de temperatura axilar.Control de temperatura axilar. Control de presión arterial, frecuencia cardíaca y Control de presión arterial, frecuencia cardíaca y

frecuencia respiratoria.frecuencia respiratoria. Tele Rx de tórax frente y perfil.Tele Rx de tórax frente y perfil. Oximetría de pulso.Oximetría de pulso. Laboratorio básico: Hemorragia, eritrosedimentación, Laboratorio básico: Hemorragia, eritrosedimentación,

glucemia, uremia.glucemia, uremia.

Tratamiento Tratamiento

El tratamiento de la neumonía es empírico y El tratamiento de la neumonía es empírico y debe iniciarse de inmediato ya que la demora debe iniciarse de inmediato ya que la demora produce un aumento en la mortalidad.produce un aumento en la mortalidad.

Se administran ATB de amplio espectro que Se administran ATB de amplio espectro que actúen sobre S. Neumoniae y M. pneumoniae, actúen sobre S. Neumoniae y M. pneumoniae, C. pneumoniaeC. pneumoniae

TratamientoTratamiento

MonoterapiaMonoterapia Quinolonas respiratorias Quinolonas respiratorias levofloxacina levofloxacina moxifloxacinamoxifloxacina

Tratamiento combinadoTratamiento combinado Betalactamicos + Macrólidos Betalactamicos + Macrólidos Betalactamico + Quinolonas respiratoriasBetalactamico + Quinolonas respiratorias Betalactamico + macrólidoBetalactamico + macrólido

MacrólidosMacrólidos 100% sensible para atípicos 100% sensible para atípicos 90 % de sensibilidad para H. influenza y M. 90 % de sensibilidad para H. influenza y M.

Catarrhali 30 % de resistencia para S. neumoniaeCatarrhali 30 % de resistencia para S. neumoniae betalactamicosbetalactamicos S. Neumoniae 50 % de resistencia a la penicilinaS. Neumoniae 50 % de resistencia a la penicilina 40% a la cefalosporina40% a la cefalosporina

10% a la amoxicilina10% a la amoxicilina H. Influenza 25% de resistencia H. Influenza 25% de resistencia M. Catarrhalis 90% de resistenciaM. Catarrhalis 90% de resistencia Son inactivos frente a atípicos Son inactivos frente a atípicos

QuinolonasQuinolonas

S. neumoniae 1% de resistencia a S. neumoniae 1% de resistencia a moxifloxacina y levofloxacinamoxifloxacina y levofloxacina

H. influenza y M. Catarrhalis 100% de H. influenza y M. Catarrhalis 100% de sensibilidadsensibilidad

Gérmenes atípicos 100% de sensibilidadGérmenes atípicos 100% de sensibilidad

Situaciones especificas Situaciones especificas

• Sospecha de psudomona – Sospecha de psudomona – cefalosporina+ciprofloxacina ocefalosporina+ciprofloxacina o

pipera/tazo+aminoglucosido opipera/tazo+aminoglucosido o carbapenemico antipseudomonico.carbapenemico antipseudomonico.• Neumonia aspirativa – Amoxi+clavulamico o Neumonia aspirativa – Amoxi+clavulamico o

moxifloxacina o ertapenenmoxifloxacina o ertapenen cefalosporina de 3ª + clindamicinacefalosporina de 3ª + clindamicina• Neumonia necrotizante – carbamazapina oNeumonia necrotizante – carbamazapina oPipera/tazo + clindamicin o metronidazolPipera/tazo + clindamicin o metronidazol• Absceso de pulmón – amoxiclavulamico o Absceso de pulmón – amoxiclavulamico o

clindamicinaclindamicina

NEUMONIA NEUMONIA NOSOCOMIALNOSOCOMIAL

La NAH se define como la neumonia que La NAH se define como la neumonia que ocurre 72 hrs o mas posteriores al ingreso ocurre 72 hrs o mas posteriores al ingreso a un hospital y 8 dias posterior al alta. a un hospital y 8 dias posterior al alta. Representa el 15% de las infecciones Representa el 15% de las infecciones nosocomiales, tiene una incidencia de 0.5 a nosocomiales, tiene una incidencia de 0.5 a 2% de los pacientes hospitalizados y se 2% de los pacientes hospitalizados y se incrementa 6 a 20 veces en pacientes que incrementa 6 a 20 veces en pacientes que requieren AMV.requieren AMV.

NAHNAH

Patogenesis: El ingreso de bacterias a la Patogenesis: El ingreso de bacterias a la via respiratoria ocurre por:via respiratoria ocurre por:

1.- aspiracion de secreciones 1.- aspiracion de secreciones orofaringeasorofaringeas

2.- aspiracion de contenido gastrico2.- aspiracion de contenido gastrico

3.- inhalacion de aerosoles3.- inhalacion de aerosoles

4.- diseminacion hematogena4.- diseminacion hematogena

5.- diseminacion por contigüidad5.- diseminacion por contigüidad

NAHNAH

Factores de riesgo para desarrollo de NAH:Factores de riesgo para desarrollo de NAH:

1.- Desnutricion1.- Desnutricion

2.- Hospitalizacion prolongada2.- Hospitalizacion prolongada

3.- EPOC3.- EPOC

4.- Insuficiencia cardiaca4.- Insuficiencia cardiaca

5.- Diabetes Mellitus5.- Diabetes Mellitus

6.- Alcoholismo6.- Alcoholismo

7.- AMV7.- AMV

NAHNAH

ETIOLOGIA: ETIOLOGIA:

1.- Bacilos Gram negativos: Pseudomona 1.- Bacilos Gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, bacilos aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, bacilos entericos.entericos.

2.- Cocos Gram positivos: S. Aureus, S 2.- Cocos Gram positivos: S. Aureus, S PneumoniaePneumoniae

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO1.- Dificultad respiratoria: disnea, 1.- Dificultad respiratoria: disnea,

taquipnea y alteracion gasometricataquipnea y alteracion gasometrica

2.- aumento de secreciones respiratorias y 2.- aumento de secreciones respiratorias y dolor toracico de tipo pleuriticodolor toracico de tipo pleuritico

3.- hipertermia, malestar general, fatiga y 3.- hipertermia, malestar general, fatiga y leucocitosis.leucocitosis.

4.- tos, expectoracion y sangrado de la 4.- tos, expectoracion y sangrado de la via aereavia aerea

5.- Infiltrados en la Rx de torax5.- Infiltrados en la Rx de torax

DIAGNOSTICO NO DIAGNOSTICO NO INVASIVOINVASIVO

1.- Examen Citologico de 1.- Examen Citologico de ExpectoracionExpectoracion

2.- Tincion de Gram para bacterias2.- Tincion de Gram para bacterias

3.- Tincion de Ziehl nielsen3.- Tincion de Ziehl nielsen

4.- Tincion de Giemsa para 4.- Tincion de Giemsa para pneumocystispneumocystis

5.- Cultivos de expectoracion5.- Cultivos de expectoracion

6.- Hemocultivos6.- Hemocultivos

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO INVASIVOINVASIVO

1.- Aspiracion Transtraqueal1.- Aspiracion Transtraqueal

2.- Fibrobroncoscopia2.- Fibrobroncoscopia

3.- Biopsia pulmonar percutanea3.- Biopsia pulmonar percutanea

4.- Biopsia pulmonar abierta4.- Biopsia pulmonar abierta

KLEBSIELLA KLEBSIELLA PNEUMONIAEPNEUMONIAE

1.-Neumonia adquirida por 1.-Neumonia adquirida por broncoaspiracionbroncoaspiracion

2.- afecta lobulo superior derecho2.- afecta lobulo superior derecho

3.- causa abscesos pulmonares3.- causa abscesos pulmonares

4.- causa de empiema 50-70%4.- causa de empiema 50-70%

PSEUDOMONA PSEUDOMONA AERUGINOSAAERUGINOSA

1.- Principal neumonia nosocomial1.- Principal neumonia nosocomial

2.- Causa neumonia de focos 2.- Causa neumonia de focos multiplesmultiples

3.- Principal causa de septicemia3.- Principal causa de septicemia

4.- Formacion de abscesos multiples4.- Formacion de abscesos multiples

INDICACION DE INDICACION DE HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION

1.- Paciente mayor a 65 años1.- Paciente mayor a 65 años

2.- Enfermedades adyascentes: 2.- Enfermedades adyascentes: EPOC, DM, ICCV, AVC.EPOC, DM, ICCV, AVC.

3.- Frecuencia respiratoria mayor a 3.- Frecuencia respiratoria mayor a 3030

4.- Datos de choque septico4.- Datos de choque septico

5.- Neumonia de focos multiples5.- Neumonia de focos multiples

NAHNAH

Tratamiento: Considerando que la etiologia de la NAH Tratamiento: Considerando que la etiologia de la NAH es polimicrobiana el tratamiento indicado es:es polimicrobiana el tratamiento indicado es:

1.- Aminoglucosido o Quinolona IV1.- Aminoglucosido o Quinolona IV

++

a.- Penicilina antipseudomonaa.- Penicilina antipseudomona

b.- Ceftazidima o Cefoperzonab.- Ceftazidima o Cefoperzona

c.- Imipenemc.- Imipenem

d.- Vancomicinad.- Vancomicina

COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA NEUMONIANEUMONIA

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria SepsisSepsis Shock sèpticoShock sèptico Falla multiorgànicaFalla multiorgànica EmpiemaEmpiema Insuficiencia cardìacaInsuficiencia cardìaca

EMPIEMAEMPIEMA

Es el desarrollo de material purulento Es el desarrollo de material purulento dentro del espacio pleural, el cual puede dentro del espacio pleural, el cual puede ser invadido por microorganismos de ser invadido por microorganismos de sitios intratorácicos y extratorácicos, sitios intratorácicos y extratorácicos, originando un empiema.originando un empiema.

EMPIEMAEMPIEMA

Epidemiología: Ciertas enfermedades Epidemiología: Ciertas enfermedades predisponen al desarrollo de un empiema:predisponen al desarrollo de un empiema:

a.- Alcoholismo.a.- Alcoholismo.

b.- Inmunosupresión (D.M.)b.- Inmunosupresión (D.M.)

c.- Abuso de drogasc.- Abuso de drogas

d.- Broncoaspiraciónd.- Broncoaspiración

e.- Enfermedades Neurológicase.- Enfermedades Neurológicas

EMPIEMAEMPIEMA

Etiología: Un factor etiológico importante es la Etiología: Un factor etiológico importante es la presencia de neumonia que se complica con presencia de neumonia que se complica con derrame paraneumonico debido aderrame paraneumonico debido a

a.- Diagnóstico mal realizado.a.- Diagnóstico mal realizado.

b.- Terapia antibiótica inapropiada b.- Terapia antibiótica inapropiada

c.- Mal drenaje de derrame paraneumonicoc.- Mal drenaje de derrame paraneumonico

EMPIEMAEMPIEMA

Bacteriología: Las principales bacterias Bacteriología: Las principales bacterias relacionadas con el desarrollo de empiema relacionadas con el desarrollo de empiema son:son:

a.- Anaerobias y Gram negativasa.- Anaerobias y Gram negativas

b.- Streptococo Pneumoniaeb.- Streptococo Pneumoniae

c.- Staphylococo Aureus.c.- Staphylococo Aureus.

d.- M. Tuberculosis.d.- M. Tuberculosis.

EMPIEMAEMPIEMA

Síntomas : La fase aguda se caracteríza por:Síntomas : La fase aguda se caracteríza por:

a.- Hipertermia.a.- Hipertermia.

b.- Tos en accesosb.- Tos en accesos

c.- Expectoración Purulentac.- Expectoración Purulenta

d.- Disnead.- Disnea

e.- Dolor torácico tipo pleuriticoe.- Dolor torácico tipo pleuritico

EMPIEMAEMPIEMA

Diagnóstico: Diagnóstico:

a.- Antecedentes del paciente.a.- Antecedentes del paciente.

b.- Cuadro clínicob.- Cuadro clínico

c.- Radiografía PA y Lateralc.- Radiografía PA y Lateral

d.- TAC de Toraxd.- TAC de Torax

e.- e.- ToracocentesisToracocentesis

EMPIEMAEMPIEMA

Tratamiento:Tratamiento:

A.- Médico:A.- Médico:

1.- Colocación de tubo pleural1.- Colocación de tubo pleural

2.- Antibióticos.2.- Antibióticos.

B.- Quirúrgico:B.- Quirúrgico:

1.- Toracoscopía1.- Toracoscopía

2.- Toracotomía2.- Toracotomía

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS