neumonía de la comunidad la enfermedad.....su gravedad...? los agentes etiológicos..clásicos y...
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Neumonía de la comunidad
• La enfermedad.....su gravedad...?• Los agentes etiológicos ..clásicos y
variados... Resistencia antibiótica.?• Clínica y metodología diagnóstica...son
limitadas en su utilidad...?• Manejo por escena epidemiológica y score
de gravedad.....estàndar dorado?• Podemos influir en el pronòstico...?• Podemos mejorar el confort y disminuir
costos institucionales...?• Fracasos terápeuticos..porque..?
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Neumonía de la comunidad
Su gravedad....?• Ambulatoria: 1 - 5%
• En internación general: 10 – 20%
• En UCI: 40%Guidelines for the Management of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.
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Impacto de la NAC
• Pronóstico de la NACN: Mortalidad global: 10%; Bacteriemica (30%): 40%; c/Meningitis: 55%; > 60: 20%; >85 años: 40%
• Presentación más lenta en ancianos, menos síntomas particular tos, escalofrios, expectoración, dolor pleurítico
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Neumonía de la comunidad
Los agentes etiológicos ..clásicos Neumo Hin Morc Atipicos o variados... Resistencia antibiótica.........?
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Neumonía de la comunidad
Etiologìa en etilistas
Grupo de edad Nº de pacientes %
Menores de 25 años 2 5,7125-39 años 7
2040-59 años 15
42,86>= 60 años 11
31.43 TOTAL 35 100 11 PACIENTES CON ETILISMO Y SENECTUD"Etiología de la Neumopatía aguda en un grupo de riesgo de la
Comunidad". Teglia O. F., C. Berra A., Asef S., Zucalli B., Gennero V., Elías G., Libman R.. La Prensa Médica Argentina , 78:494-499, Diciembre 1991.
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Neumonía de la comunidad
Etiologìa en etilistasGèrmenes Nº %
S. pneumoniae 925,71H. influenzae 411,43Klebsiella p. 2 5,71Proteus vulgaris 1
2,86M. catarrhalis 2 5,71S. pneumoniae- M. catarrhalis 1 2,86S. pneumoniae - Klebsiella p. 1 2,86Diplococos Gram + 1 2,86Bacilos Gram - 1 2,86Falsos negativos 7
20Contaminados 617,14
35 100
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Neumonía de la comunidad
Pronòstico en etilistas% Edad Nº de casos Gèrmenes
8,33 < 60 años 2 Klebsiella pneumoniae
Klebsiella p-Streptococcus p
27,27 > 60 años 3Klebsiella pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Falso -
MORTALIDAD GLOBAL: 14, 2%Tto. Empìrico inicial: ceftriaxone 2 gr. EV dìa
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Neumonía de la comunidad
Etiología según epidemiología• Senectud
• Alcoholismo
• S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias, Staph.(h.55%), Virus respiratorios (10%)
• S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias, Anaerobios
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Neumonía de la comunidad
Etiología según epidemiología•EPOC,
tabaquismo• S.
pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias (Klebsiella), S.aureus, Strep. pyognes
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Neumonía de la comunidad
Etiología según epidemiología• Residencia en
hogar de ancianos
• S. penumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Enterobacterias (Klebsiella, Proteus, E. coli), S.aureus, TB, Influenza
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Neumonía de la comunidad
Etiología según epidemiología• Obstrucción de la
via aerea
• Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias, fibrosis quística)
• S. penumoniae, H. influenzae S.aureus, Anaerobios
• Pseudomonas aeruginosa y cepacia, S.aureus
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Neumonía de la comunidad
Etiología según epidemiología• Influenza en
la comunidad
• Influenza, S.pneumoniae H. influenzae S.aureus, Strep. pyogenes
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Neumonía de la comunidad
Etiología según epidemiología• Exposición a
roedores, ámbito rural
• Brote de neumonía en grupos cerrados
• Hantavirus, Leptospirosis
• Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma p.(otoño verano), Adenovirus, Influenza A, VSR
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Neumonía de la comunidad
Gérmenes según factores de riesgo (*)
• S. pneumoniae resistente a penicilina
• Mayores de 65 años• Terapia con B-
lactámicos en los últimos 3 meses
• Alcoholismo• Múltiples
comorbilidades• Exposición a chicos
que concurren a guarderias
(*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAPAm J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.
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Neumonía de la comunidad
Gérmenes según factores de riesgo (*)
• Pseudomona• aeruginosa
• Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia)
• Terapia con corticoides > 10 mg. Día
• Antibioticoterapia de amplio espectro en el último mes > 7 dias
• Malnutrición(*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAPAm J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.
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Neumonía de la comunidad
Uso de antibiòticos...ha sido racional...?Resistencia antibacterianaactual...?
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Susceptibilidad a penicilina de las cepas de S.pneumoniae invasivasen Argentina
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Respuesta a penicilina de neumonias causadas por
Streptococcus pneumoniae resistentes vs. sensibles
N = 108
PENICILINA:
CIM > 0.06 - 1 µg / ml. : 35 (32 %)
MEJORIA a las 48 hs. PEN S PEN R
64% 60% p = (NS)
CONCLUSIONES: S pn. con R intermedia no fue significativo para la respuestainmediata a la penicilina
Friedland IR: Pediatr. Infect. Dis. J. 1995, 14(10): 885-90
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Factores de Riesgo y Evolución en Niños con Infeccciones Invasivaspor Streptococcus pneumoniae Resistentes a Penicilina
Exito Fracaso RR (95 % IC)
N (%) N (%)
Neumonia - sepsis 66 (72) 26 (28)
Penicilino - Susceptible 39 (70) 17 (30) 1.0
Diminuida Sensibil. a P 27 (75) 9 (25) 1.1 (0.9-1.5)
RA a Pen.:CIM > 2 µg / ml 19 (79) 5 (21) 1.3 (0.9-1.8)
Fuente: S.Deeks, M. Palacio, R.Ruvinsky et al. Pediatrics 1999; 103
(2): 409 - 13
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S. pneumoniae y RESISTENCIA A PENICILINAen Neumonía Adquirida de la Comunidad (n:704)
NCCLS< 0.06 µg/ ml0.12 -1 µg/ ml > 2 µg/ ml
DRSPTWG< 1 µg/ ml
2 µg/ ml > 4 µg/ ml
PENICILINASENSIBLE
INTERMEDIORESISTENTE
5.2%14.3%
80.5%
19.6%
18.9%
61.5%
IntermedioResistente
Sensible
Fuente: Ann. Internac. Med. 2000, SPDRWTG del CDC (USA)
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Impact of azithromycin on oropharyngeal carriage of GAS and nasopharyngeal carriage o macrolide-resistant Stp.
pneumoniae
• 300 schoolmates of a child with an invasive GAS infection.
• 152 carried GAS (OP)• 67 carried Stp Pn(NP)• OP and NP swab day
0, 17 y 32.• Azithromycin(12 mg/
kg/day) for 5 days.0
20
40
60
80
100
120
Day0
Day17
Day32
GASStp pn
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Nasopharyngealcolonization prevalence with
erytromycin-resistant Stppneumoniae
• All students : 146• Day0 : 2% ( 3/146)
• Day 17: 4% ( 6/146)
• Day 32: 8% (11/146)
• Erythromycin-resistant Stp pn, isolates.
• Day 0: 4,5% (3/67)
• Day 17: 35% (6/17)
• Day 32: 41% (11/27)0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Day 0 Day17
Day32
Preval.Proport.
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Neumonía de la comunidad
Clínica y metodología diagnóstica.....son limitadas en su utilidad...?
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Neumonía de la comunidad
Manifestaciones clínicas• Sme. Típico:
• Inicio brusco, invierno, inicio de primavera, fiebre, escalofrios,dolor pleurítico, foco de rales o consolidación. Rx. consolidación.
• Sme Atípico:• Síntomas
constitucionales preceden a los respiratorios, 25-50% via aerea superior, expectoración escasa, dolor retroesternal. Rx consolidación o intersticial
Neumococo
Chlamydias, Mycoplasma,Virus,etc
Se encuentraninfecciones mixtas entre3-40% de loscasos
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Neumonía AtípicaManifestaciones clínicas
• M. pneumoniae más otoño- verano, 5-9 años,otros miembros de la familia. 25-50 presentanVAS: odinofagia, otalgia, rinorrea, conjuntivitis.Anemia hemolítica
• C. psitacci 80% contacto con aves. Hepatitis conHepatomegalia variable hasta 70%
• Ambas: Manifestaciones cutaneas, SNC,Pericardits, Miocarditis, Neuropatía periférica
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Neumonía de la comunidadRx. de torax
• Neumonía típica (S.pneumoniae)
• CONSOLIDACIONHOMOGENEASEGMENTARIA OLOBAR, DERRAMEPLEURAL 30 %.
• Neumonía atípicaMycoplasma,Chlamydias
• INFILTRADOSBILATERALESINTERTICIALESFALTAN EN EL 70%M.p., Y EL PATRONPERIHILIAR ENPARCHES DESCRIPTOPARA CHLAMYDIASTAMBIEN PUEDEFALTAR. DERRAMEPLEURAL 20%,MINIMO, NUNCAEMPIEMA
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Neumonía de la comunidad
Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....Son el estàndar dorado......?
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Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....
Son el estàndar dorado......? Si (*)• Los scores de severidad de la enfermedad pueden
ser usados para identificar pacientes candidatos a manejo ambulatorio, internación en sala general y UCI (nivel de evidencia I)
• Los scores deben ser suplementados siempre con la determinación clínica y la seguridad de que el paciente cumplirá con ttos ambulatorios (nivel II)
• (*) Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society.Management of CAP. Clin Inf Dis march 07, supp.2
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Neumonía de la comunidad - score de
riesgo*Caracteristicas del paciente
Puntaje• Edad hombre número de años• Edad mujer Nº de años -10• Residencia en hogar de ancianos 20• Enfermedad neoplásica 30• Enfermedad hepática 20• Insuficiencia cardíaca 10• Accidente cerebrovascular 10• Enfermedad renal 10
(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000:31, Agost. and 2003:37, Dec.
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Neumonía de la comunidad - score de
riesgoExamen físico Puntaje• Estado mental alterado 20• Fc. respiratoria > 20 mt. 20• Presión sistólica <90 mm Hg 20• Temperatura <35º o > 40º 15• Fc. cardíaca > 125 mt10
(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31, Agost and 2003:37, Dec.
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Neumonía de la comunidad - score de
riesgoLaboratorio - radiología Puntaje• pH arterial < 7.35 30• Uremia > 30 mg % 20• Sodio < 130 mEq/l 20• Glucosa > 250 mg/l 10• Hematocrito < 30 % 10• PO2 < 60 mm Hg 10• Derrame pleural 10
(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31 and 2003:37, Dec.
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Neumonía de la comunidad - Manejo s/
score
Score de riesgo Puntaje Mortalidad % Manejo
Bajo I Edad<=50 II < o =70
AMBULATORIO
Intermedio III 71-90 3,3 EXTERNACIONRAPIDA ESTABLE
Alto IV 91-130 8 HOSPITALIZACION V > 130 30
0,10,6
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Neumonía de la comunidad - Manejo s/
scoreDiagnóstico de NAC
Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo...?Neoplasia, ICC, ACV,Enfermedad renal o hepática
Tiene alguno de lossiguientes hallazgos..?Estado mental alterado,FC>125, FR > 30, TA < 90, T < 35º->40º
Asignar al paciente la categoría I
Asignar al paciente deII a V
SI
NO
Mayor 50 años
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Neumonía de la comunidad
Podemos influir en el pronòstico de nuestros enfermos...?
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Si........!. Regla de las tres etapas
Primero identificación de factores de riesgo que comprometan elTto ambulatorio: comorbilidades, inestabilidad hemodinámica,requerimiento de oxígeno, via oral inapropiada.
Asignar al paciente categoría de riesgo según score
Juicio clínico para definir si el paciente puede ir a su casa(Aspectos sociales, psíquicos pueden definir internación)
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Neumonía de la comunidad Manejo del pacienteDiagnóstico clínico-radiológico de NAC
Manejo ambulatorio según score I y II (AI), vía oral
Tinción de Gram/Cultivo del esputo (opcional), Ag.S. p en orina, ojo virales SARS
>de 10 diplococos Gram+lanceolados por campoS:62% E: 85% NeumococoAmoxicilina
No realizado (II) o sin datos
< 50 años (**) Macrólidos
> 50 añosN. Fluoroquinolonaso C2-3 +macrólidos
CID 2003:37, Dec.
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NAC tratamiento
• < 50 años (**)
Macrólidos
Con resistencia de neumococo a macrólidos superior al 25% (CIM> a 16 ug/ml) considerar levofloxacina 750 mg.día
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Antígeno neumococcico urinario, CID, 2003:37 (1 December)
• Test estandarizado como los Hemos., el esputo, con la potencial ventaja de rapidez (15 min.)
• Técnica inmunocromatogáfica detecta Ag. capsulares comunes a muchos serotipos
• S: 50-80%, E:90%, S > c/ bacteriemia: 70-90%• 10% + en NAC de otras causas. En Chicos >,
colonizados, bacteriemias por Strep. oralis o mitis• Su positividad en adultos puede llevar a ttos más
focalizados, particularmente útil para ptes. recibiendo antibioticoterapia al diagnóstico
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Neumonía de la comunidad Manejo del pacienteDiagnóstico clínico-radiológico de NACManejo hospitalizado según score III-V (AI)
Manejo transitorio enEmergencias y externaciónscore III
Sala general UCI
Admisión en Emergencia, esputo, dos hemocultivos, etc..., atb. EV
Biterapia: Cefalos. 2 o 3 o IBLErtapenem + macrólido o Monoterapia:Nuevas fluoroquinolonas o TIGECICLINAExternación con parámetros
estables en horas, via oral NF
Biterapia: Cefalos de 3o Ertapenem+ macrólido o + NF
Terapía Específica (***)
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NAC tratamiento
• Terapía
• Específica (***)
Una vez que el diagnóstico etiológico de la neumoniaHa sido establecido debe recibir terapéutica específica (III)
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Las GPC influyen en el pronóstico de nuestros enfermos….?*
• 529 pacientes con NAC severa (UCI) mortalidad global 27.9%
• Mortalidad sin adherencia a GCP 33.2%
• Mortalidad con adherencia a GCP 24.2%
• 20 casos de P.aerug. 75% tto. Empírico incorrecto 50% adherencia a IDSA
* Bodi M. et al. CID 2005:41 december
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NAC por P. aeruginosa CID 2005:41 december
• EPOC
• Malignidad
• Exposición previa a antibióticos
• Rápida progresión de los infiltrados
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ROL DE LA TEREUTICA ESPECIFICA CONTRA PATOGENOS ATIPICOS…?
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Soporte bibliográfico para Tx. De B-Lactámicos sin macrólidos
• Levofloxacina (n=226) vs ceftriaxone o cefuroxime (n=230) solo150 pacientes tenian agentes atípicos los resultados fueron 99 vs. 94% Antimicrob Agents and Chemotherapy 1997
• Trial multinacional comparó ertapenem vs ceftriax. sin macrólidos ni fluoroquinolonas
• TOC fue 92 vs 91%• Metanalisis JAMA 05 NO EXISTEN
DIFERENDCIAS SIGNIFICATIVAS DE NO EXISTIR LEGIONELLA
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Legionella pneumophila
• Antígeno en orina: S: 95%, E:95%
• En un brote de 188 pacientes la utilización del antígeno urinario redujo el ingreso a UTI y mortalidad en un 38% dirigiendo la terapia específica
• Letinga et al. Emerging Inf. Dis. 2002
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Neumonía de la comunidadAnalisis “obligatorios” en el
hospitalizado• Rto. de blancos, urea, creatinina, PFH,
electrolitos, saturación arterial de O2• HIV entre 15 y 54 años• Tinción de Gram y Cultivo del esputo • Dos hemocultivos• Directo/ cultivo para TB con > 1 mes evolución• Toracocentesis ante derrame > 10 mm en DL• Opcional: Serologías Mycoplasma, Chlamydias,
Leptospira, Hantavirus, Virales, SARS.
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Criterios de interpretación de la serología para el diagnóstico de NAC
Gérmen Confirmatorio Probable
M. pneumoniae Seroconverción o cuadriplica- Anti. Ig. M o Ig. Gción títulos Ig. G > 1:256 por IFI
C. pneumoniae Seroconverción o cuadriplica- Ig. G > 1: 512 porción títulos Ig. G MIF
C. psitacci Seroconverción o cuadriplica- Ig. G > 1: 32 porción títulos Ig. G o presencia MIFde Ig. M
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Neumonía Grave de la Comunidad
Criterios de internación en UCI• Uno criterios mayores• Necesidad de ARM (Hipoxemia creciente a pesar de la
suplementación de oxigeno en sala general)• Parámetros de shock séptico• Tres criterios menores • Respiración > a 30 mto.• Enfermedad multilobar o bilateral• PaO2/FIO2 < 250• Presión sistólica < a 90 o diastólica < 60 mmHg.• Confusiópn mental• Hipotermia• Leucopenia
•(*) Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society.Management of CAP. Clin Inf Dis march 07, supp.2
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Neumonía Grave de la ComunidadGérmenes
• Comunes:– S. pneumoniae– H. Influenzae– BG (-), K.
pneumoniae– S. aureus– Mycoplasma p.– Pseudomona a.
• Raros:– Chlamydias
pneumoniae y psittaci
– Virus respiratorios– Micosis endémicas– Strep. pyogenes– TBC – Pneumocystis
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Neumonía Grave de la Comunidad
Factores de riesgo• Comunes:
- EPOC- ICC- Insuficiencia renal- Enf. Neurológica- Alcholismo- Edad- Diabetes- Residencia en hogar de ancianos
• Raras:– Inapropiado tto.
empírico inicial– Inmunosupresión
(SIDA, neoplasias, corticoides)
– Malnutrición– Grosera aspiración– Enf. Hepática– Bacteriemia– Smock
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Neumonía Grave de la Comunidad
Opciones de tratamientoTratamiento Comentario
Cefalo. de 3era.EV (ceftriaxone, cefotaxime) Cubre S. pneumo., H. Influ., BG (-), Klebsiella sp.
oInhibidor B- Lactámico EV (ampi-sulbac, piper-taz)másMacrólido EV (eritromicina, azitromicina) Cubre Mycoplasma, Chla-
mydia
Pierden..? Strep. pneumoniae resistente a peni. y P. aeruginosaesta última excepto piper-taz
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Neumonía Grave de la Comunidad
Opciones de tratamientoTratamiento Comentario
Nueva fluoroquinolona EV (levo.,gati., Todo lo anterior más P.aeuru-moxifloxacina solas o c/macrólido ginosa y S. pneumo. peni R
oB-Lactámico antipseudomona EV Solos pierden: Mycoplasma,
Chlamydias(piper-taz, imp, meropenem)Con o sin aminoglicosido o ciprofloxacina
másMacrólido EV (eritro., azitromicina)
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Neumonía de la comunidad
Podemos mejorar el confort de los pacientes y disminuir costos institucionales...?
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Neumonía de la comunidadQue tan precozmente podemos externar..? Solo uno en 24 hs.
• Temperatura > a 37.8 ºC• FC > a 100 min.• FR > a 24 min.• TA sistóica < 90 mmHg.• Saturación < 90%• Via oral no apta
CID 2003:37, Dec.
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Neumonía de la comunidadQue tan precozmente podemos
externar..?
• No evidencia de sepsis. No meningitis, niendocarditis. No neutropénia extrema
• Síntomas y signos de infección con mejoría (tos, disnea)
• No > 38º (x 24 hs, no es excluyente), FC >90, FR > 20, neutrófilos < 4 mil o > 12 mil
• Via oral apta, no comprometida• Formulación oral disponible
DUKE Criteria for switching to oral therapy. Current Opinion ID, dec.2000
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Neumonía de la comunidadQue formulaciones orales podemos
usar.?
Antibiótico Biodisponibilidad oral Dosis díaEspectroOfloxacina 85-95% 1-2 G -/ G+
Claritromicina 52-55% 2 G - /G+/atípicos
Doxiciclina 80-95% 2 atípicosAmoxicilina 60% 3 G+/ G- (H.i.)
Nuevas fluoroquino. > 95% 1 G -/ G +/atípicos
Ampi/Amoxi.IBL > 60% 3 G +/G -/anaer.
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Neumonía de la comunidadQue formulaciones orales podemos
usar.?
Antibiótico Biodisponibilidad oral Dosis día EspectroCefalos. 2da. 3era. 90% 1-2 G -/G +Clindamicina 75-90% 3-4 G +/anaerob.Metronidazol 95% 3 Anaerobios
Linezolid 100% 2 EAMR/EVR
Cotrimoxazol 95% 2-3 G -/ G +
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Neumonía de la comunidad
Porque podemos fallar....?
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Neumonía de la comunidadEl porque del fracaso....?
(10%)Diagnóstico incorrecto
ICC, TEPNeoplasiaSarcoidosisReacción a drogasHemorragia
Diagnóstico correcto
Huesped:Anomalia estruc-turalObstrucción ,HIC, Sobreinfección,Empiema,Foco metastásico
AntibióticosErrores (*): Selección,Ruta,Aceptación,Reacciónadversa
Patógeno:Resistente,Mycobac.,Nocardia,Hongos,Virus,P. carinii
(*) Los antibióticos no deberían ser cambiados en las primeras 72 hs de no surgir un importante deterioro clínico