neumonÍa con mala evoluciÓn clÍnica
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RONALD MACÍAS CASANOVARESIDENTE MD. INTERNA IIIHOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
NEUMONÍA CON MALA EVOLUCIÓN CLÍNICA
� Paciente de 78 años, sexo femenino.
� Antecedentes:
� No alergias conocidas
� HTA, DM tipo 2
� Trombosis venosa en EID. TEP (2008)
� Tto: Sintrom, amlodipino 5 mg, indapamida, losartán 100mg, metformina, humalog mix. omeprazol, simvastatina, Foli-Doce.
� Intervenciones quirúrgicas: Histerectomía.
� Vida basal: Activa e independinte.
Motivo de ingreso: Insuficiencia respiratoria aguda.
� Últimas 48 horas incremento de disnea. No refiere otra sintomatología.
� En atención primaria:
� TA: 107/76, FC: 120 lpm, Sat. basal O2 80% FR: 38rpm
� Ex. Física: Crepitantes diseminados.
� En urgencias:
� TA: 104/65, FC: 114 lpm, Sat. O2 86% al 50%.
Analítica de urgencias.
� Bioquímica: Urea: 75 mg/dL; creatinina: 1.32mg/dL.
� LDH: 562 U/L; PCR: 27,66 mg/dL; procalcitonina: 14,67 ng/mL
� Hemograma: Hb: 9,8; VCM 98; Leuco: 929 uL, NE: 356uL, LI: 433 uL: Plaquetas: 200000
� Coagulación: Dímeros D: 0.55; TP: 34; TP INR: 2.27; TTPA 34,5; fibrinógeno: 664
RX Urgencias
� Tratamiento
� Diurético
� VMNI con CPAP.
� Amoxicilina/Ac. Clavulánico.
� Ingresada en Md. Interna.
� TA: 70/40, FC: 130 lpm, Sat. O2 80% con CPAP +5
� Ex. Física: Crepitantes bilaterales con soplo tubárico pósterobasal de predominio derecho.
� JC: Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía. Definiciones.� Neumonía adquirida en la comunidad.
� Neumonía hospitalaria o nosocomial.
� Neumonía asociada a ventilación mecánica.
� Neumonía asociada a cuidados de la salud.
� Terapia IV, quimioterapia, cuidado de heridas (30 días previos).
� Residencia o hogar con cuidados de enfermería.
� Hospitalización en unidades de corta duración por 2 o más días (90 días previos)
� Atención hospitalario o clínica de hemodialisis (30 días previos)
2005 ATS/IDSA guidelines
� NAC 8-15 casos por cada 1000 personas/año.
� Causa infecciosa que justifica el mayor número de ingresos hospitalarios
� Más frecuente en hombres, raza negra y en edades extremas.
� Etiología variable. S. pneumoniae.
Diagnóstico
� Valoración clínica
� Tos, espectoración, dolor pleurítico (30%), disnea, fiebre (80%), taquipnea (45-70%), taquicardia y crepitantes. (S. no mayor al 50%).
� Síntomas GI (Nauseas, vómitos, diarreas)
� Hemograma: Leucocitosis (15000 – 30000) con neutrofilia. Leucopenia.
� Rx. Tórax: Presencia de infiltrados (Gold standard).
� TAC torácico: No recomendado habitualmente. (Enfermedad intersticial, cavitación, adenopatías o lesiones de masas).
� Microbiología: Considerar epidemiología, clínica y la no respuesta a tratamiento.
� Ambulatorios (opcionales)
� Hospitalizados: Hemocultivos, serología para atípicas, cultivo de esputo, antigenuria.
� Reacción en cadena de polimerasa. (especificidad es muy variable)
� Procalcitonina
� Menor a 0,1
� Mayor a 0,25
� Útil para distinguir infecciones bacterianas, reduce el uso de antibióticos, predictor de severidad.
� Proteína C reactiva. PCR
Cuando ingresar una neumonía?
Índice de severidad de Neumonía
Tratamiento empírico
� Ambulatorio:
� Previamente sano sin antibioticoterapia en 3 meses previos:
� Macrolido o doxiciclina
� Presencia de comorbilidad, inmunosupresión o antibiótico previo:
� Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido
� Hospitalario. No UCI:
� Fluorquinolona o betalactámico PLUS macrólido
Recommendations of the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society(IDSA/ATS) 2007.
� UCI:
� Betalactámico (Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) PLUS azitromicina o fluorquinolona
� Pacientes alérgicos a penicilina: Fluorquinolona o aztreonam
� Condiciones especiales: Pseudomona:
� Betalactámico antipseudomona o antineumocócico (Piperacilina – tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) PLUS fluorquinolona o
� Betalactámico PLUS aminoglucosido o azitromicina o fluorquinolona
� Alérgicos a penicilina, sustituir el betalactámico por aztreonam
� SAMR: Aumentar vancomicina o linezolid
� Valorada por la Unidad de cuidados intensivos quienes deciden ingreso a su servicio. (7/02)
� En la UVI:
� Ventilación mecánica invasiva. NO inhalado.
� Perfusión de drogas vasoactivas.
� Colocación en prono
� Corticoterapia.
� Antibioticoterapia: Meropenem, gentamicina, TMSMX, oseltamivir.
� Factor estimulante de colonias.
� Proteína C activada.
� Antigenuria para Neumococo: Positiva.
� PCR virus A H1N1: Negativa.
� Serología de atípicas negativa.
Evolución radiológica en UVI
Ingreso 07/021 semana
Al alta
Evolución lenta favorable
� Hemodinámica:
� Se suspende noradrenalina (14/02)
� HTA tras mejoría
� Varios episodios de fibrilo-flutter (amiodarona)
� Se retiran corticoides (15/02)
� Respiratorio:
� Se suspende el prono.
� Se retira ON (13/02)
� Se inicia destete respiratorio. Se retira (9/03)
� Renal: Fracaso renal agudo oligúrico
� CCr: 11.5 ml/min. Urea: 351 mg/dl. Cr: 3
� Hematológico:
� Recuperación progresiva de cifras de leucocitos.
� Se retira factor estimulante a las 48 horas
� Hepático: Hígado de sepsis.
� Neurológico: Polineuropatía del paciente crítico.
� Trasladado a Medicina Interna el 14/03/11.
� Diagnósticos:
� Shock séptico.
� Neumonía comunitaria grave. Con antigenuria para Neumococo positiva
� SDRA
� Fracaso renal agudo
� Úlcera por presión en región sacra, sobreinfectada por P. aeruginosa.
Evolución en planta de MI
� Hemodinámicamente estable:
� TA: 130/80, T 36, FC: 80lpm, Sat. O2 96% con GN a 4lpm.
� Exploración: Abolición del MV en base derecha
� Neurológico: Polineuropatía generalizada. Fuerza 3/5.
� Refiere dolor a nivel lumbosacro y en cadera derecha.
� Analítica:
� Bioquímica normal.
� Proteínas totales: 8.92, albúmina 2.6
� Proteinograma: Gamma Golbulinas: 43.2%
� Proteínas plasmáticas: IgG: 4760; IgA: 14,4; IgM: 29,6. Componente monoclonal IgG Kappa.
� Hemograma: Hb: 10.4, Leuco: 5270, NE: 43.1%, LI: 43,3%, Plaquetas: 207000
TAC Tórax, abdomen y pelvis
� Atelectasias subsegmentarias bibasales. Condensación el LID con mínimo derrame pleural derecho.
� No LOE hepáticas. Litiasis biiar múltiple.
� Acuñamiento de D12. Alteración de la densidad ósea de múltiples vértebras dorsolumbares así como de huesos iliacos y sacro que sugieren origen metastásico.
� Traslado a hematología para completar estudio.
Al alta de MI
En Hematología
� Hipergammaglobulinemia
� CM fraccionado: 4,05g/dl; proteínas Bence-Jones 0.023 Kappa, B-2 microglobulina: 5,55 mg/dL.
� Medulograma: 18% de células plasmáticas
� Inmunopatología: CD38+ débil, CD56 +, CD19 +/-heterogéneo; CD 45. MO residual normal. El 97% de células plasmáticas son patológicas.
Serie ósea
� Se decide alta hospitalaria (31/03/2011) con valoración ambulatoria posterior para iniciar tratamiento. (ECOG 3 al alta)
� JC: Mieloma múltiple IgG kappa sin proteína de Bences-Jones, ISS- 3 de nuevo diagnóstico.
Diagnóstico final
�Shock séptico.
�Neumonía comunitaria grave en paciente con Mieloma múltiple de nuevo diagnóstico.
Conclusiones:
� Las tablas y guías de estratificación de severidad y los criterios pronósticos son útiles para la toma de decisiones y actitud terapéutica, pero la presentación clínica del paciente y el criterio facultativo son prioritarios.
� La valoración pronóstica y la elección del lugar de tratamiento es la decisión más importante que debe tomar el clínico.
� Frente a una evolución clínica desfavorable o no esperada, se debe tener la sospecha de un proceso patológico asociado no conocido.