neumo

SEMINARIO INTEGRADOR 2014

NEUMOLOGÍA

SERGIO RADO COVARRUBIAS

MEDICINA INTERNA

1.- El agente etiológico más frecuente de la

neumonía extrahospitalaria en adulto sano

es:

a) Haemophilus influenzae.

b) Legionella pneumophila.

c) Streptococcus pneumoniae.

d) Klebsiella pneumoniae.

e) Chlamydia pneumoniae.

2.- Son agentes patógenos de neumonía

adquirida en la comunidad los siguientes,

excepto:

a) Streptococcus pneumoniae.

b) Pseudomona aeruginosa.

c) Mycoplasma pneumoniae

d) Haemophilus influenzae.

e) Legionella pneumophila.

3.- Mujer de 20 años de edad con neumonía adquirida en la comunidad. Antecedente de anemia falciforme e inmunizaciones para neumococo y Haemophilus. El germen atípico más probable es:

a) Mycoplasma pneumoniae.

b) Estafilococo coagulasa positivo.

c) Estafilococo coagulasa negativo.

d) Klebsiella pneumoniae.

e) Pneumocystis jirovecci.

4.- La relación correcta entre los gérmenes

que producen neumonía y la vía de

infección es:

a) Legionella neumophila / hematógena.

b) Mycoplasma pneumoniae /

microaspiración.

c) Streptococcus pneumoniae / inhalación.

d) Haemophilus influenzae / inhalación.

e) SARS (Coronavirus) / inhalación.

5.- En un paciente con neumonía, la

presencia de lesiones cavitarias en el

pulmón es frecuentemente causada por:

a) Legionella sp.

b) Streptococcus pyogenes.

c) Haemophilus influenzae.

d) Streptococcus pneumoniae.

e) Staphylococcus aureus.

6.- La formación de cavidades en el pulmón es una complicación característica de la neumonía causada por:

a) Streptococcus pneumoniae.

b) Legionella pneumophila.

c) Bacterias anaeróbicas.

d) Mycoplasma pneumoniae.

e) Virus de la influenza.

7.- Varón de 32 años de edad que desde hace 5 días presenta tos con expectoración herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al examen: temperatura 38,5 °C, Pulso 105 por minuto, PA: 110/70 mmHg, soplo tubário en tercio medio de hemitórax derecho. Saturación de oxígeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento indicado es:

a) Clindamicina.

b) Cefalotina.

c) Penicilina G sódica.

d) Eritromicina.

e) Azitromicina.

8.- Varón de 25 de edad, quien después de un episodio convulsivo presenta fiebre de 40°C , tos con esputo amarillento fétido y dolor pleurítico en base del hemitórax derecho. Al examen: Signos de condensación en la base derecha. ¿Cuál es el germen frecuentemente asociado a esta patología?:

a) Cocos gramnegativos.

b) Bacilos gramnegativos.

c) Cocos grampositivos.

d) Bacilos grampositivos.

e) Anaerobios.

9.- Ante una neumonía intrahospitalaria por Pseudomonas, ¿Cuál es la terapia antibiótica a usar mientras se espera el estudio de cultivo y antibiograma?:

a) Ciprofloxacina y cefuroxima.

b) Amikacina y cefazolina.

c) Penicilina y azitromicina.

d) Ceftazidima y amikacina.

e) Ceftriaxonay cefuroxima.

10.- En el adulto mayor, la vacuna

contra neumonía por Streptococcus

pneumoniae se debe aplicar cada

………… años.

A. 5

B. 7

C. 3

D. 2

E. 10

NEUMONIA

• Neumonía adquirida en la comunidad

(extrahospitalaria) (NAC).

• Neumonía intrahospitalaria (nosocomial)

(NIH).

• Neumonía asociada a ventilador.

• Neumonía asociada a los cuidados de la

salud. (HCAP)

NAC – ETIOLOGÍA

EN PERÚ

Streptococcus pneumoniae.

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia

pneumoniae .

Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis.

Virus.

Legionella pneumophila *.

Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en

adultos. Lima: SPEIT, OPS 2009.

NIH - ETIOLOGÍA

NEUMONIA - ETIOLOGÍA

NEUMONÍA – VIAS DE

TRANSMISIÓN

MECANISMO DE TRANSMISIÓN GERMEN

Microaspiración S. pneumoniae.

H. influenzae.

Aspiración manifiesta Anaerobios.

Bacilos gram negativos.

Propagación hematógena S. aureus.

E. coli.

Aerosoles M. tuberculosis.

Hongos.

Micoplasma, ChlamidiaLegionela.

Coxiella burnetii

Virus

Micoplasma.

Por diseminación directa/contigüidad a partir de un foco

extrapulmonar.

NEUMONIA-FACTORES

PREDISPONENTES

• Mayores de 65 años.

• Patologías pulmonares crónicas: EPOC, bronquiectasias, etc.

• Enfermedades crónicas: insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, etc.

• Hábitos tóxicos: tabaquismo o alcoholismo.

• Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma, demencia, intoxicación etílica, etc.) o que alteren los mecanismos de defensa contra la aspiración/inhalación (ictus, enfermedades degenerativas, etc).

• Tratamiento crónico con corticoides u otros inmunosupresores.

NEUMONÍA – CUADRO

CLÍNICO

SINTOMAS

• Fiebre – escalofríos.

• Tos productiva o no.

• Disnea

• Dolor torácico.

SIGNOS

Taquipnea

Aumento de las VV.

Pectoriloquia áfona.

Crépitos.

Roce pleural,

egofonía.

NEUMONIA – PATRONES

RADIOGRÁFICOS

PATRÓN GERMEN

Neumonía lobar S. pneumoniae, K. pneumoniae

Bronconeumonía S. aureus, gram(-), Pseudomona.

Cavitación S. aureus, Klepsiela y otros gram(-),

anaerobios, nocardia, hongos, TBC,

parasitosis (E. granulosus)

Neumonía intersticial Virus, gérmenes atipicos.


RADIOGRÁFICOS

BRONCONEUMONÍA NEUMONIA LOBAR


RADIOGRÁFICOS

NEUMONIA INTERSTICIAL NEUMONIA MILIAR

Neumonía por K.

pneumoniae

(Bacilo de

Friedlander)

•Abombamiento de

las cisuras.

• Necrosis

pulmonar, derrame

pleural y empiema.


RADIOGRÁFICOS

NEUMONÍA – SEVERIDAD

NEUMONÍA – TRATAMIENTO

PACIENTES

AMBULATORIOS

Previamente

saludables y sin uso

de atb los 3 meses

previos

Macrólidos.

Doxiciclina.

Presencia de

comorbilidades o uso

de ATB los últimos 3

meses

Fluoroquinolonas

Betalactámico

más macrólido


HOSPITALIZADOS

Fluoroquinolona.

Betalactámico

más macrólido.

HOSPITALIZADOS

EN UCI

Considerar uso

de ATB

antipseudomona.

NEUMONITIS Y NEUMONIA

POR BRONCOASPIRACIÓN

• Introducción de cuerpos extraños o otras

sustancias en las vías respiratorias.

• Segmentos posteriores de los lóbulos

posteriores y segmentos superiores de los

lóbulos inferiores.

• Anaerobios, Enterobacterias, S. aureus, S.

pneumoniae H. influenzae.

Enfermedad de los legionarios

Síntomas

• Fiebre superior a 40 °C (70%)

• Escalofrios (70%)

• Tos seca (50%)

• Disnea (60%)

• Tos productiva (80%)

• Diarrea acuosa (50%)

• Cambios en el estado mental (50%)

• Dolor torácico pleurítico (40%)

• Náuseas y vómitos y/o dolor

abdominal (20%)

• Menos frecuentes: Malestar,

Mialgias, Cefalea, Hemoptisis,

Somnolencia, Anorexia

Datos de exploración más

frecuentes

•Fiebre elevada (38,8-40,5 °C)

•Hipotensión

•Bradicardia relativa

•Taquipnea

•Auscultación respiratoria anormal

•Alteración del nivel de conciencia.

•Letargia/ agitación

•Poco frecuentes. Síntomas

relacionados con:

Sinusitis, Celulitis, Pancreatitis,

Peritonitis, Pielonefritis, Nefritis

intersticial/insuficiencia, renal

aguda, Bacteriemia y diseminación.

d

Enfermedad de los legionarios

Datos de laboratorio

• Leucocitosis moderada (80%)

• Elevación de ALT (40%)

• Elevación de CK

• Alteraciones de la coagulación

(CID)

• Trombopenia

• Proteinuria (40%)

• Hematuria microscópica (50%)

• Hipofosfatemia (25%)

• Elevación de LDH.

• Hiponatremia.

Manifestaciones

radiológicas

•Unilaterales en lóbulos

inferiores (70%)

•Bilaterales (30%)

•Patrón intersticial (25%)

•Patrón alveolar

parcheado(50%)

•Derrame pleural (30%).

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA

GRUPO DE RIESGO CONDICIÓN SUBYACENTE

PCV13 PPSV23

RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN Revacunación 5 años despues de la

primera dosis

Inmunocompetentes

Enfermedad cardiaca crónica ✔

Enfermedad pulmonar crónica ✔

Diabetes mellitus ✔

Denaje de líquido cefalorraquídeo ✔ ✔

Implantes cocleares ✔ ✔

Alcoholismo ✔

Enfermedad hepática crónica ✔

Tabaquismo ✔

Asplenia anatomica o

funcional

Anemia falciforme/hemoglobinopatias ✔ ✔ ✔

Asplenia adquirida o congénita ✔ ✔ ✔

Inmunocomprometidos

Inmunodeficiencia adquirida o congénita ✔ ✔ ✔

VIH ✔ ✔ ✔

Enfermedad renal crónica ✔ ✔ ✔

Sindrome nefrótico ✔ ✔ ✔

Leucemia ✔ ✔ ✔

Limfoma ✔ ✔ ✔

Cancer metastasico ✔ ✔ ✔

Inmunodepresión iatrogénica ✔ ✔ ✔

Transplante de organos sólidos ✔ ✔ ✔

Mieloma multiple ✔ ✔ ✔

11.- Fisiopatológicamente en el Asma Bronquial encontramos:

a) Disminución de resistencia de las vías respiratorias.

b) Aumento de la insuflación pulmonar y del tórax.

c) Aumento en el volumen espiratorio forzado.

d) Aumento del flujo aéreo espiratorio.

e) Aumento del diámetro de las vías respiratorias.

12.- En la reacción asmática aguda

intervienen los siguientes mediadores,

EXCEPTO:

a) Leucotrienos.

b) Óxido nítrico.

c) Neuropéptidos.

d) Histamina.

e) Prostaglandina E2.

13.- Mujer de 18 años de edad, con antecedente de rinitis alérgica. Presenta tos y silbido de pecho en las noches. Al examen físico: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. Espirometría: VEF1/CVF 60%. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de asma bronquial?:

a) TAC de tórax.

b) Radiografía de tórax.

c) Test de respuestas a corticoides.

d) Test de respuestas al broncodilatador.

e) Test de respuestas a vasodilatadores.

14.- Pacientes de 30 años de edad, con diagnóstico de asma bronquial, que presenta síntomas más de una vez por semana, pero menos de una vez al día. El diagnóstico correcto es:

a) Asma intermitente.

b) Crisis asmática.

c) Asma Persistente moderada.

d) Asma persistente leve.

e) Asma persistente severa.

15.- El criterio para clasificar un cuadro clínico como asma persistente moderada es:

a) Síntomas nocturnos mayor a una vez a la semana.

b) Flujo espiratorio máximo menor o igual a 60%.

c) Síntomas nocturnos mayor a dos veces a la semana .

d) Crisis que pueden afectar la actividad.

e) Síntomas continuos.

16.- ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO es

criterio de gravedad en crisis asmática?:

a) Trastorno de conciencia.

b) Presencia de sibilancias diseminadas.

c) Cianosis.

d) Acidosis hipercápnica.

e) Presencia de pulso paradojal.

17.- Joven de 16 años de edad, con diagnóstico de asma aguda. Para evaluar el tratamiento, el parámetro más objetivo es:

a) PEF (peak expiratory flow).

b) Frecuencia cardíaca.

c) Musculatura accesoria.

d) Oximetría de pulso.

e) Modificación de sibilancias.

18. -En el tratamiento del asma NO está

indicado como medicamento de rescate:

a) Cromoglicato de sodio.

b) Salbutamol.

c) Hidrocortisona.

d) Epinefrina.

e) Aminofilina.

19. -En el asma aguda, el fármaco utilizado

en el tratamiento inicial es:

a) Metilxantinas.

b) Corticosteroides.

c) Beta -2 agonistas de acción corta.

d) Beta – 2 agonistas de acción larga.

e) Anticolinérgicos.

20.- En el manejo del asma bronquial

agudo severo, el manejo terapéutico debe

incluir lo siguiente, EXCEPTO:

a) Corticoterapia EV.

b) Aminofilina EV.

c) Dextrosa 5% EV.

d) Adrenalina EV.

e) Oxígeno húmedo.

ASMA

“ Es una enfermedad heterogénea,

usualmente caracterizada por inflamación

crónica de las vías aéreas. Es definida por

historia de sintomas respiratorios como:

sibilancias, disnea, opresión torácica y tos

que varían con el tiempo y en intensidad

junto con una limitación variable del flujo

espiratorio.”

ASMA - PATOGENIA

CELULAS

• Mastocitos.

• Macrófagos.

• Eosinófilos.

• Linfocitos T.

• Células epiteliales.

• Fibroblastos.

• Neutrófilos.

• Neuronas.

MEDIADORES

Histamina.

Leucotrienos

Prostaglandinas.

Tromaboxanos.

PAF.

Bradicininas.

Taquicininas.

Especies de oxigeno reactivo.

Adenosina.

Anafilotoxinas.

Endotelinas.

Oxido nítrico.

Citoquinas.

Factores de crecimiento.

EFECTOS

Broncoconstricción.

Exudación de plasma.

Hipersecreción de moco.

Cambios estructurales (Fibrosis, hiperplasia del musculo liso, angiogénesis, hiperplasia de la mucosa)

ASMA - PATOGENIA

ASMA - PATOGENIA

ESTIMULOS QUE INDUCEN

ASMA

ASMA

ALÉRGENOS

FÁRMACOS

Contaminantes

FACTORES LABORALES

INFECCIONES

EJERCICIO

ASMA DIAGNÓSTICO

• Clínica.

• Reversibilidad: Incremento del 15 % o mas

del FEV1 tras dos inhalaciones de beta-

agonista.

• Estimulación con histamina, metacolina

hiperventilación con aire frio.

• Eosinofilia, Ig E, hiperinsuflación en Rx de

tórax.

ASMA - CLASIFICACIÓN

CARACTERISTICA CONTROLADA PARCIALMENTE

CONTROLADA NO

CONTROLADA

Síntomas diurnos No (2 ó

menos/semana)

Más de 2 veces

/semana

3 o más hallazgos

presentes en el

asma parcialmente

controlada en

alguna semana.

Limitación de

actividades

No Alguna vez

Síntomas nocturnos No Alguna vez

Necesidad de

tratamiento de

rescate

No (2 ó

menos/semana)

Más de 2 veces

/sem

Pruebas de función

pulmonar (PEF o

VEF1)

Normales < 80 %

Exacerbaciones Ninguna 1 ó más por años 1 en alguna semana

ASMA - CLASIFICACIÓN

ASMA - TRATAMIENTO

FÁRMACOS CONTROLADORES

• Glucocorticoides inhalados.

• Antileucotrienos.

• Beta agonistas de acción prolongada.

• Teofilina.

• Cromonas.

• Omalizumab.

• Glucocorticoides sistémicos

FÁRMACOS DE RESCATE

• Beta 2 agonistas de acción corta

• Anticolinérgicos..

• Teofilina.

Considerar bajas

dosis de CST - INH

BETA – 2 AGONISTAS (SABA) CUANDO SEAN

NECESARIOS

SABA CUANDO SEAN NECESARIOS O

BAJAS DOSIS DE CST INH / FORMOTEROL

Antagonistas de receptores de

leucotrienos / bajas dosis de teofilina

Dosis medias / altas de

cst o dosis bajas de cst +

antileucotrieno (o +

teofilina)

Dosis altas de CST

INH + antileucotrieno

o teofilina

Adicionar bajas dosis

de CST oral

Evaluarr

Ajustar tratamiento

Revisar respuesta

PASO 1 PASO 2 PASO 3

PASO 4

PASO 5

BAJAS DOSIS DE

CST INH

BAJAS

DOSIS DE

CST INH/

LABA

DOSIS

MEDIAS /

ALTAS DE

CST INH/

LABA

Anti Ig

E

Síntomas.

Exacerbaciones.

Efectos secundarios.

Satisfacción del paciente.

Función pulmonar

Diagnóstico.

Control de síntomas.

Factores de riesgo.

Técnica y adherencia del

inhalador.

Preferencia del paciente

Medicación.

Estrategias no

farmacológicas.

Tratar factores de riesgo

modificables.

CRISIS ASMÁTICA

CRISIS ASMÁTICA

EVALUACIÓN DEL PACIENTE ¿ ES ASMA? /FACTORES DE RIESGO PARA ASMA MORTAL / SEVERIDAD

LEVE O MODERADA

Habla en frases, prefiere sentarse

que echarse, no agitado, FR

incrementada, no uso de músculos

accesorios, FC 100 -120 x´, Sat O2

90 -95 %, PEF > 50 %.

SEVERA Habla en palabras, se encorva

hacia adelante, agitado, FR >

30, uso de músculos

accesorios, FC >120 x´, Sat O2

< 90 %, PEF < 50 %.

PELIGRO DE

MUERTE Somnoliento, confundido,

tórax silente.

INICIAR TTO

SABA 4-10 puffs c/20’ x 1 h..

Prednisolona: 1mg/kg . max 50 mg.

O2 para mantener Sat O2 (94-98 %.

TRASFERIR A UNIDAD DE

EMERGENCIA

Mientas espera SABA, O2 y

corticoides sistémicos.

Continuar tratamiento con SABA

Evaluar respuesta a la hora EVALUACIÓN PARA EL ALTA TRATAMIENTO

Síntomas mejoran, no necesidad de SABA.

SABA Prednisolona VO (5-7 d)

PEF mejora (60 -80%).. Fármacos controladores

Sat O2 > 94 %. Seguir en 2 – 7 días..

Recursos en casa adecuados Verificar técnica de inh.

EMPEORA

EMPEORA

MEJORA

ASMA – PREDICTORES DE

PARO RESPIRATORIO

INMINENTE

• Somnolencia / Confusión.

• Movimiento tóraco-abdominal paradójico.

• Tórax silente.

• Bradicardia.

21. -Varón de 27 años de edad, que desde hace dos meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis y pérdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado, crepitantes en ápice derecho. Radiografía pulmonar: infiltrado apical derecho. ¿Cuál es la conducta inmediata más apropiada?:

a) Estudio de esputo para BK directo y cultivo.

b) Aplicar PPD.

c) Tomar biopsia de ganglio cervical.

d) Realizar broncoscopía.

e) Solicitar TAC pulmonar.

22.- Paciente varón de 60 años de edad, al examen presenta: estertores en parte superior de hemitórax izquierdo y a la broncoscopía se hallan bacilos ácido-alcohol resistentes. ¿Cuál es la terapia de elección?:

a) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida.

b) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina.

c) Isoniazida, rifampicina y etambutol.

d) Isoniazida, rifampicina y pirazinamida.

e) Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, kanamicina.

23.- El esquema de elección para el

tratamiento de la tuberculosis pulmonar

en el adulto no tratado previamente es:

a) 2 HRSE/4R2H2.

b) 2RHRZSE/4R2H2E2.

c) 2HRZ/4R2H2.

d) 2HRZE/4R2H2.

e) 2HRZE/7R2H2.

24.- En el tratamiento inicial de la TBC pulmonar, ¿Cuál de los siguientes fármacos NO corresponde a los denominados de primera línea?:

a) Cicloserina.

b) Estreptomicina.

c) Pirazinamida.

d) Rifampicina.

e) Etambutol.

25.- Varón de 22 años. Desde hace dos

meses se encuentra en tratamiento con

esquema I de tuberculosis pulmonar, con

evolución clínica-radiológica favorable y

controles de baciloscopía (+) al primer y

segundo mes de tratamiento. ¿Cuál es la

conducta más adecuada?:

a. Agregar tres drogas al esquema I

b. Agregar estreptomicina al esquema I

c. Continuar un mes más la primera fase

d. Cambiar a otro esquema

e. Continuar el tratamiento y solicitar cultivo

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS

1. Radiológico

2. Epidemiológico

3. Inmunológico

4. Bacteriológico

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamida

Estreptomicina

Kanamicina

Amikacina

Capreomicina

Levofloxacina

Moxifloxacino

Cicloserina

PAS

Etionamida

Amoxicilina -

A.Clavulánico

Claritromicina

Clofazimina

Linezolid.

Meropenem.

Imipenem.

Tioridazida

Dosis altas de

isoniacida

Ethambutol

FARMACOS DE

PRIMERA LÍNEA

FARMACOS DE

SEGUNDA LÍNEA

I N Y E C T A B L E S

TUBERCULOSIS - TTO

FÁRMACOS ANTI TB DE 1ª LÍNEA

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

ISONIACIDA: Bactericida. Actividad intra y extra-celular.

Muy barata y poco tóxica.

De metabolismo hepático y excreción renal.

Su absorción es óptima en ayunas.

RIFAMPICINA: Bactericida, de amplio espectro. Muy potente.

Su efecto bactericida es inmediato: predominantemente

esterilizante.

De metabolismo hepático y excreción por heces.

Su absorción es retardada por alimentos.

PIRAZINAMIDA: Bactericida.

Metabolismo hepático

Alimentos no alteran su absorción.

Actividad intracelular predominante.

ETAMBUTOL: bacteriostático a dosis convencionales.

Gran capacidad de prevenir aparición de resistencia.

Buena tolerancia. Metabolismo renal y hepático.

Toxicidad ocular dosis dependiente.

Usar con precaución en niños

ESTREPTOMICINA: inyectable

Bactericida extracelular.

Acción en PH neutro o alcalino.

Toxicidad auditiva.

FÁRMACOS ANTI TB DE 1ª LÍNEA

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

ESQUEMA PARA TUBERCULOSIS

SENSIBLE SIN INFECCIÓN VIH

• PACIENTES CON TB PULMONAR FROTIS POSITIVO

O NEGATIVO.

• PACIENTES CON TB EXTRAPULMONAR, EXCEPTO

COMPROMISO MILIAR, DEL SNC Y

OSTOARTICULAR.

•PACIENTES NUEVOS O ANTES TRATADOS

(REACIDAS Y ABANDONOS RECUPERADOS)

TUBERCULOSIS -TTO

TRATAMIENTO ESQUEMA PARA TB SENSIBLE

2HREZ/4H3R3

DURACION : 6 meses (104 dosis)

FASES DURACION MEDICAMENTOS Y DOSIS (mg/kg) Dosis máxima

(mg)

1ª FASE 02 MESES

(50 DOSIS)

Isoniacida (H) (100mg): 5 (4-6)

Rifampicina (R) (300mg): 10 (8-12).

Pirazinamida (Z) (500mg):25 (20-30)

Etambutol (E) (400 mg) : 20 (15 -25)

300

600

2000

1600

2ª FASE 04 meses

(54 dosis)

Isoniacida (H) (100mg): 10(8-12)

Rifampicina (R) (300mg): 10 (8-12).

900

600

TUBERCULOSIS -TTO

TTO PARA TB MILIAR, DEL SNC Y OSTEOARTICULAR

PRIMERA FASE: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis).

SEGUNDA FASE: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

TTO PARA TB E INFECCIÓN POR VIH

PRIMERA FASE: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis).

SEGUNDA FASE: 7 meses (HR) diario (175 dosis)

TBC - RESISTENCIA

• TB pansensible: Sensible a todos los medicamentos de 1ra linea.

• Resistencia primaria: Se presenta en sujetos que nunca han sido

sometidos a tratamiento antituberculoso.

• Resistencia secundaria: Desarrollan resistencia durante el

tratamiento.

• Mono-resistente: resistente a un medicamento.

• Poli-resistente: resistente a más de un medicamento pero sin

criterios de MDR.

• MDR: Resistencia simultánea a INH y RIF.

• XDR: MDR + resistencia a fluoroquinolonas y aminoglucosidos.

FACTORES DE RIESGO PARA TBC-MDR

Contacto con PACIENTE TBC- MDR.

Inmunosupresión.

Recaída menor a 6 meses después de egresar como

“curado” con el esquema uno.

Tener tbc crónica multitratada.

Ser personal de salud activo o cesante con menos de

dos años de cesantía.

Ser estudiante de ciencias de la salud que realizan

actividades en áreas clínicas y/o laboratorio y/o

salas de necropsia...

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A

TBC-MDR

• Interno o ex-interno de centro penitenciario.

• Trabajador de un establecimiento penal.

• Contacto de paciente fallecido con tuberculosis durante el tto.

• Tratamiento previo particular y/o auto administrado.

• Haber abandonado algún tratamiento antituberculoso.

• Haber sido hospitalizado por más de 15 días y por cualquier causa.

En los últimos dos años.

• RAFA que obligó a modificar la dosis y/o a cambiar y/o a suprimir algún medicamento.

• Ser contacto de paciente que fracasó a algún tto.

TUBERCULOSIS

RESISTENTE –TTO ESQUEMA ESTANDARIZADO

Paciente con factores de riesgo para TB MDR y que por su severidad no se puede

esperar PS.

PRIMERA FASE: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario.

SEGUNDA FASE: 12- 16 meses (EZLfxEtoCs) diario

ESQUEMA S EMPIRICOS

Paciente con TB resistente según prueba rápida.

Paciente con TB resistente con PS convencional solo para medicamentos de

primera línea.

Paciente contacto domiciliario con familia TB resistente y su estado de

severidad no permite esperar PS.

ESQUEMA INDIVIDUALIZADO

Paciente con TB resistente con PS convencional para medicamentos de primera

línea y segunda línea. (18 meses para MDR y 24 para XDR)

Principales Efectos Adversos de los Fármacos Antituberculosos

Isoniacida Polineuritis, hepatitis, reacciones cutáneas

Rifampicina Hepatitis, intolerancia digestiva, reacciones de hipersensibilidad

Pirazinamida Hepatitis, hiperuricemia, artralgias

Estreptomicina Ototoxicidad, nefrotoxicidad, reacciones de hipersensibilidad

Etambutol Neuritis óptica

Etionamida Intolerancia digestiva, hepatitis

Cicloserina Psicosis, convulsiones, depresión

Kanamicina

y Capreomicina

Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular.

PAS Intolerancia digestiva, reacciones de hipersensibilidad

Fluoroquinolonas Intolerancia digestiva, rash cutáneo, fotosensibilidad,

cefalea, mareos, temblor

HEPATOTOXICIDAD

• Hasta un 20% de los pacientes tratados con antiTBC tienen elevaciones leves, asintomáticas y transitorias de las transaminasas.

• Suspender tto >>> transaminasas aumentan más de cinco veces con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas o hay aumento de la bilirrubina.

• Hepatograma se normaliza >> administran nuevamente los fármacos en forma secuencial comenzando con rifampicina. luego isoniacida y luego de una semana pirazinamida (la de mayor frecuencia de hepatotoxicidad). Si la hepatotoxicidad fue severa no conviene agregarla.

• Si aparecen síntomas o aumentan las transaminasas, se debe suspender la última droga administrada.

26.- El trasudado pleural se produce por:

a) Aumento de la presión capilar sistémica.

b) Disminución de la presión capilar

pulmonar.

c) Aumento de la presión osmótica del

plasma.

d) Aumento de la presión intrapleural.

e) Disminución de la presión intrapleural.

27.- La causa más frecuente de derrame

pleural trasudativo es:

a) Tuberculosis pleural.

b) Insuficiencia ventricular izquierda.

c) Derrame paraneumónico.

d) Pleuritis reumatoide.

e) Pleuritis lúpica.

28.- Varón de 17 años de edad, contacto de TBC.

Acude por dolor progresivo en hemitórax

derecho desde hace 10 días y sensación de alza

térmica. La radiografía de tórax muestra

derrame pleural y el examen del líquido:

proteínas de 5 g/dL (sérico: 7 g/ dL), DHL 300

mg/dL. ¿Qué tipo de líquido es y cuál es la

conducta más adecuada?:

a. Exudado / buscar etiología

b. Trasudado / buscar etiología

c. Exudado / drenaje torácico percutáneo

d. Trasudado / drenaje torácico percutáneo

e. Exudado / colación de tubo de drenaje

29.- Varón de 50 años de edad, con derrame pleural. En la toracocentesis se encuentra: líquido amarillo citrino, proteínas 4g/dL, glucosa 50mg/dL, polimorfonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de células neoplásicas. ¿Qué procedimiento solicitaría?:

a) Biopsia pulmonar transtorácica.

b) Biopsia pleural percutánea.

c) Biopsia transtorácica con guía tomográfica.

d) Broncofibroscopía.

e) Biopsia pleural por toracotomía.

30.- Varón de 68 años de edad, con

antecedentes de tromboembolia pulmonar.

Presenta cuadro de derrame pleural, se

realiza toracocentesis recurre y obliga a

nueva toracocentesis. ¿Cuál es el

diagnóstico más probable?:

a. Carcinoma metastásico en pleura

b. Infarto pulmonar

c. Pleuritis tuberculosa

d. Hemotórax idiopático

e. Síndrome hipertensivo pleuropulmonar

31.- Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen: base de hemitórax derecho con signos de derrame pleural en la misma región. En el hemograma se encuentra leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

a) Empiema.

b) Hemotórax.

c) Neoplasia bronquial.

d) Micosis pulmonar.

e) Sarcoma pulmonar.

32.- El diagnóstico bioquímico del empiema pleural se realiza sobre la base de los siguientes criterios, EXCEPTO:

a) DHL menor de 1.000 mg%.

b) Glicemia menor de 40 mg%.

c) pH menor de 7,20.

d) Proteínas mayor de 3g%.

e) Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares.

33.- De las entidades citadas, ¿Cuál es la

causa más común de quilotórax?

a) Carcinoma.

b) Linfoma.

c) Iatrogenia quirúrgica.

d) Traumatismo torácico.

e) Congénita.

34.- Paciente varón de 17 años de edad previamente sano, interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria. Es llevado a emergencia y al examen se encuentra: pálido, polipneico con cianosis perioral, FC: 100 por minuto, T0: 36.8 0C, hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho. El diagnóstico probable es:

a) Hernia diafragmática.

b) Enfisema localizado.

c) Neumotórax.

d) Neumonía viral.

e) Atelectasia.

35.- De las siguientes características clínicas,

¿Cuál no corresponde al neumotórax a

tensión?:

a. Ingurgitación yugular bilateral

b. Ausencia de ruidos respiratorios en el lado

afectado

c. Desviación de la tráquea hacia el lado

afectado

d. Hipotensión arterial

e. Desviación contralateral del mediastino

36.- Paciente de 30 años de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. ¿Cuál sería la actitud inmediata?:

a) Insertar a catéter grueso en el espacio pleural.

b) Traqueostomía.

c) Toracotomía .

d) Drenaje torácico.

e) Vía endovenosa.

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL • Es el acumulado anormal de liquido en la

cavidad pleural, que se producen cuando se

alteran las fuerzas hemostáticas que

controlan el flujo vascular y linfático que

entra y sale del espacio pleural, pudiendo

ser:

1.- Seroso.

2.- Sangre.

3.- Linfa.

4.- Pus.

DERRAME PLEURAL

CRITERIOS DE LIGHT

EXUDADO

• Indice. P Pleur/ P sérica > 0.5

• Indice. LDH pleur/ LDH Sérica > 0.6

• LDH Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)

Otros criterios de exudado.

• Colesten LP >60mg/dl.

• Gradiente albúmina< 1.2gr/dl sérica/pleural.

• Bilirrubina LP / Bilirrubina Sérica > 0.6.

Causas de Derrame Pleural

Trasudativo

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

• Síndrome Nefrótico.

• Cirrosis Hepática.

• Síndrome de Meig.

• Hidronefrosis.

• Diálisis Peritoneal.

Causas de Derrame Pleural

Exudativos

• Paraneumónicos.

• Malignos.

• Tromboembolia Pulmonar.

• Pancreatitis.

• Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.

• Peritonitis.

• Tuberculosis.

• Colagenopatias: LES, AR, etc.

• Por Medicamentos.

• Quilotórax.

• Uremia.

• Radioterápia.

• Sarcoidosis.

NEUMOTORAX • Es la presencia de gas en el espacio pleural.

clasifica

traumático

secundario

A tensión

Espontaneo

primario

NEUMOTORAX

MANEJO DEL

NEUMOTORAX

ESPONTANEO

PRIMARIO

MANEJO DEL

NEUMOTORAX

ESPONTANEO

SECUNDARIO

EMPIEMA

Derrame pleural con:

• pH menor de 7,20 • Glucosa menor de 40 mg /l • LDH mayor de 1000 UI/L • LDH pleural/LDH plasmática mayor de 0.6 • Presencia de gérmenes (en el Gram o en

cultivos) • Proteínas mayor de 3.5 g/dl. • Proteínas pleurales/proteínas plasmáticas

mayor de 0.5

Causas Torácicas

Infección broncopulmonar.

Infecciones Postoperatorias

Traumatismos de tórax.

Punción pleural

Biopsia pulmonar

percutánea.

Perforación esofágica o

traqueal.

Causas extratorácicas

• Cervicales: Focos orofaríngeos

• Abdominales:

Abscesos subfrénicos

Pancreatitis agudas

Abscesos hepáticos

• Diseminación linfática o hematógena.

EMPIEMA

37.- Varón de 25 años de edad, ganadero, procedente

de Puno, con antecedente de tratamiento

antituberculoso hace 8 años. Consulta por

hemoptisis, pérdida de peso, tos, fiebre, esputo

purulento, niega vómica, BK seriado negativo. En la

radiografía de tórax: imagen cavitaria con masa y

menisco aéreo. ¿Cuál es el diagnóstico más

probable?:

a. Quiste hidatídico complicado

b. Aspergiloma

c. Reinfección tuberculosa

d. Absceso pulmonar

e. Bronquiectasia

.

38.- En relación a las micosis pulmonares, marque el enunciado INCORRECTO:

a) Frecuentemente se acompaña de compromiso pleural.

b) Desarrollo lento.

c) Exámenes radiológicos no suelen ser patognomónicos.

d) Tendencia a cronicidad.

e) Las pruebas serológicas no son específicas.

.

ASPERGILOSIS

HISTOPLASMOSIS

• Infección primaria en huésped normal.

• Infección en huésped

inmunocomprometido: fiebre, consunción,

disnea, hepatoesplenomegalia,

linfadenopatías, sangrados digestivos, etc.

• Infección en huésped con alteración

anatómica pulmonar :Histoplasmoma.

HISTOPLASMOSIS

39.- La vómica es característica de:

a) Absceso pulmonar.

b) Bronquiectasia.

c) Quiste hidatídico.

d) Tuberculosis pulmonar cavitada.

e) Aspergiloma pulmonar.

Enfermedad TOS SIBILA

NCIAS

DISNEA NEUMO

NITIS

HEMOP

TISIS

CRONIC

IDAD

ASCARIS +++ +++ ++ +++ + -

UNCINIARIASIS +++ +++ ++ ++ - -

Strongiloydes +++ +++ ++ +++ - -

Larva migrans

visceral +++ +++ ++ ++ - -

Toxoplasmosis + - +++ +++ - -

Entamoeba

histolítica ++ - +++ +++ - -

Filariasis

++ ++ ++ ++ - -

Esquistosomiasis ++ - ++ ++ - +

Paragonimiasis ++ + ++ ++ +++ +++

Equinococosis + - - - ++ +++

40.- Una joven con problemas emocionales

llega a la Emergencia con un cuadro de

tetania, y los gases arteriales revelan pH

alto, PaC02bajo y Pa02 alto. El problema

primario es alteración en:

A. El flujo aéreo

B. La ventilación/perfusión

C. El movimiento del 02 y del C02 a través de

la membrana alveolocapilar

D. La regulación de la respiración

E. El riesgo pulmonar

41.-¿Qué definición corresponde a Insuficiencia Respiratoria Aguda?

a) Incapacidad para proveer oxígeno.

b) Incapacidad pulmonar para satisfacer las demandas metabólicas del organismo.

c) Incapacidad pulmonar para sostener el proceso aeróbico.

d) Incapacidad para pasaje de oxígeno a la sangre.

e) Incapacidad para el intercambio gaseoso.

42.- ¿Cuál de las siguientes entidades NO es

causa de falla respiratoria por disfunción

neuromuscular?:

a) Miastenia gravis.

b) Poliomielitis.

c) Esclerosis lateral amiotrófica.

d) Difteria.

e) Herniación pontina.

43.- Varón de 65 años de edad, que ingresa por cuadro de neumonía basal izquierda y cuyos gases arteriales son: PaO2 45 mmHg, saturación de oxígeno 85%, PaCO2 30 mmHg. ¿Cuál de los siguientes mecanismos fisiopatológicos causaría la hipoxemia?:

a) Trastorno neuromusculares.

b) Hipoventilación.

c) Disminución de la FiO2 ambiental.

d) Desequilibrio Ventilación/perfusión.

e) Alteraciones de la difusión.

INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

• Incapacidad del aparato respiratorio para

mantener el intercambio gaseoso adecuado

• PaO2 < 60

• PaCo2 >45

• PaO2/FiO2 < 200

Clasificación

Tipo 1

• Hipoxemica

Tipo 2

• Hipercapnica

Tipo 3

• Relacionada a evento perioperatorio

Tipo 4

• Shock o hipoperfusión

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Clasificación INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

1.- Disminución de la presión inspiratoria

de oxigeno:

• Menos frecuente.

• Grandes alturas (alpinistas) o en el caso de

una intoxicación por gases tóxicos.

• Hiperventilación alveolar y, por tanto, con

una hipocapnia.



2.- Hipoventilación alveolar

• Disminuye el volumen minuto respiratorio.

• Aumento de la PACO2 y una reducción PAO2 >>> incremento de la PaCO2 arterial.

• Hipercapnia.

• Causas: Enfermedades del sistema nervioso central y de los músculos respiratorios y las sobredosis de sedantes u opioides.

• Puede corregirse si se incrementa el FiO2.



3.- Alteración de la difusión pulmonar

• Cuando aumenta el grosor de la membrana alvéolo-capilar o cuando disminuye el área de intercambio gaseoso (superficie alveolar o lecho vascular pulmonar).

• EPID.

• Hipocapnia y a una elevación en el volumen minuto respiratorio.

• Se revierte fácilmente cuando se administra O2.



4.- Alteración de la relación ventilación/perfusión

• En el pulmón coinciden áreas bien ventiladas, pero

inadecuadamente perfundidas (cociente V/Q alto),

con otras bien perfundidas pero mal ventiladas

(cociente V/Q bajo).

• Procesos que afectan, simultáneamente, a las vías

aéreas de pequeño calibre y al parénquima pulmonar

(EPOC, bronquiectasias o las neumopatías

intersticiales).

• Etapas evolucionadas >>> retención de CO2.



5.- Corto circuito derecha izq.

• Cuando determinadas áreas del pulmón tienen

unidades alveolares que no se ventilan, pero que sí

se perfunden (relación V/Q de cero).

• Colapso o una ocupación completa del espacio

alveolar: EAP, hemorragias alveolares, neumonías,

atelectasias, fístulas vasculares, malformaciones

cardíacas congénitas complejas o comunicaciones

intracardíacas.


INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA


SINDROME DE DIESTRES

RESPIRATORIO DEL ADULTO

ARDS

38.- ¿Cuál es el germen que con mayor frecuencia causa infecciones bronquiales agudas en pacientes ambulatorios con EPOC?:

a) Klebsiella.

b) Staphylococcus aureus meticilino resistente.

c) Hemophilus influenzae.

d) Mycoplasma pneumoniae.

e) Chlamydia pneumoniae.

EPOC

Bronquitis crónica

• Traducción clínica de la afectación del árbol tráqueo-bronquial.

• Se define clínicamente como la presencia de tos y/o expectoración durante más de 3 meses al año, dos años consecutivos, en ausencia de otras causas que puedan explicarla.

Enfisema

• Se define en términos anátomo-patológicos.

• Destrucción permanente de los espacios aéreos más allá del bronquiolo terminal.

• Esta destrucción da lugar a la aparición de bullas, dificulta la circulación de la sangre dando lugar a hipertensión pulmonar y, en conjunto, altera el intercambio de gases.

Mecanismos potenciales de

susceptibilidad a la EPOC

Efectos extrapulmonares de la

EPOC

Clasificación de la EPOC

basada en la espirometría

GOLD 2013

Clasificación de la EPOC

GRUPO 1ra elección 2da elección Otros

A Anticolinérgico de acción

corta o beta 2 agonista de

acción corta

Anticolinérgico de acción

prolongada o beta 2 agonista de

acción prolongada o


corta + beta 2 agonista de

acción corta

Teofilina

B Anticolinérgico de acción

prolongada o beta 2

agonista de acción

prolongada


prolongada y beta 2 agonista de

acción prolongada


corta y/o beta 2 agonista de

acción corta.

Teofilina

C CST inhalado + beta 2

agonista de acción

prolongada o

anticolinergico de acción

prolongada

Anticolinergico de acción

prolongada y beta 2 agonista de

acción prolongada o cualquiera

de los 2 + inhibidor de la

fosfodiestersa 4



acción corta.

Teofilina

D CST inhalado + beta 2

agonista de acción

prolongada o

anticolinérgico de acción

CST inhalado + asociación de 2

fármacos

Carbocisteina



acción corta.

Teofilina

44.- Un paciente hospitalizado en un

servicio de Medicina, súbitamente presenta

disnea acompañada de palpitaciones,

diaforesis, hipotensión arterial. ¿Cuál es su

diagnóstico probable?

A. Angina inestable

B. Neumonía nosocomial

C. Sobre hidratación

D. Insuficiencia cardíaca congestiva

descompensada

E. Tromboembolia pulmonar masiva

45.- Varón de 65 años de edad, obeso, bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor torácico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por minuto, pulmones sin estertores patológicos. Corazón: ruido cardíacos rítmicos. Prueba de dímero D (+). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

a) Osteocondritis.

b) Infarto agudo de miocardio.

c) Embolia pulmonar.

d) Neumonía bacteriana.

e) Insuficiencia cardíaca.

46.- En el embolismo pulmonar, ¿Cuál de

las siguientes manifestaciones NO se

presenta?:

a) Dolor torácico.

b) Cianosis.

c) Disnea.

d) Bradicardia.

e) Tos.

TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

• Interrupción completa o incompleta de la corriente sanguínea arterial pulmonar por obstáculo circulatorio que conlleva alteraciones pulmonares y hemodinámicas, con riesgo elevado a muerte.

• Los signos clínicos importantes se presentan cuando la oclusión afecta a más del 50% (rango del 25 – 75%) de la circulación pulmonar.

TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

SCORE DE

WEELS PARA

TEP

EKG - TEP

• Taquicardia sinusal (característico)

• Signos de sobrecarga derecha: inversión de

la onda T, bloqueo incompleto de rama

derecha.

• Hipertrofia con sobrecarga de cavidades

derechas

• Patrón S1Q3T3 - signo de McGuinn-White

(15-26%).

TEP- Rx TÓRAX

• Infiltrados, atelectasias subsegmentarias (infarto pulmonar).

• Derrame pleural.

• Elevación hemidiafragmática.

• Aumento del tamaño de una arteria pulmonar.

• Hiperclaridad pulmonar por oligohemia localizada (Signo de

Westermark)

• Aumento del tamaño de la arteria afectada y amputación d ela

misma (Signo de Fleichner)

• Opacidad parenquimatosa con base pleural (joroba de

Hampton.

• 10-15% de casos la radiografía de tórax es normal.

TEP- Rx TÓRAX

47.- ¿Cuál de las siguientes

patologías es la causa más

frecuente del síndrome de vena

cava superior?

A. Carcinoma papilar de tiroides

B. Carcinoma broncogénico

C. Bocio retroesternal gigante

D. Teratoma mediastínico

E. Timoma maligno

NEOPLASIAS

(90 %)

Cáncer de pulmón (85% ): Carcinoma epidermoide y de

células pequeñas.

Linfoma (no hodking) – En jóvenes.

Timoma

Neoplasias de células germinales mediastinales.

Tumores sólidos con metástasis a mediastino (más frecuente

pulmón)

OTROS (10%) Iatrogenia : Marcapasos, catéter venoso central, fibrosis vascular

post radiación

Enf infecciosas: Fibrosis mediastínica secundaria a TBC, sífilis,

histoplasmosis, actinomicosis, aspergilosis, filariasis, nocardosis.

Otros: fibrosis mediastínica, sarcoidosis, colangitis esclerosante

primaria, aneurisma aórtico, trombosis, aumento de volumen de

tiroides.

CAUSAS DE SINDROME DE

VENA CAVA SUPERIOR

SINTOMAS •Disnea (54%)

•Tos (54 %)

•Edema en MMSS (46%)

•Ronquera (17%)

•Dolor torácico (15%)

• Sincope. (10%)

•Disfagia (9 %)

•Cefalea.(9%)

•Mareos (6% )

•Trastornos de visión (2%)

•Hemoptisis

•Nauseas.

SIGNOS • Edema facial (82 %)

•Distensión venosa del cuello

(63%)

•Distención venosa d la

pared torácica (53%)

•Plétora (20%)

•Cianosis (19%)

•Estridor (4 %)

•Confusión (4%)

•Taquipnea

•Sd de Claude Bernard

Horner .

LOS SIGNOS Y SINTOMAS SE EXACERBAN EN DECUBITO DORSAL

MANIFESTACIONES DEL SINDROME

DE VENA CAVA SUPERIOR

•Clínico

•Rx de tórax:

Mediastino

ensanchado, derrame

pleural der. (25 %)

•TAC/RMN

•Técnicas invasivas

CUADRO DEL SINDROME DE VENA

CAVA SUPERIOR

48.- Varón de 22 años de edad, vive a 4.000

msnm. Ha llegado a Chimbote a vender

ganado vacuno. Después de 8 semanas

regresa a su pueblo. Al llegar presenta

disnea, náuseas, vómitos y leve cianosis.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

a. Neumotórax espontáneo

b. Neumonía bacteriana

c. Tromboembolismo pulmonar

d. Edema pulmonar de altura

e. Neumonía por carbunco

MUCHAS GRACIAS.

neumo

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