ped neumo-fibrosis quística-1com-2014-38

Libertad y Orden

Gua de Prctica Clnica

para la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de Fibrosis Qustica

2014 - Gua No. 38

Libertad y Orden

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de Prctica Clnica para la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de Fibrosis Qustica.Gua No. 38

ISBN:Bogot. ColombiaNoviembre de 2014

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 12 de la convocatoria 563 del 2012 y la clusula decimo segunda -propiedad intelectual En el evento en que se llegaren a generar derechos propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZViceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

JOS LUIS ORTIZ HOYOSJefe de la Oficina de Calidad

Libertad y Orden

YANETH GIHA TOVARDirectora General

ALICIA ROS HURTADO Subdirectora General (E)

LILIANA MARA ZAPATA BUSTAMANTE Secretaria General

ALICIA RIOS HURTADO Directora de Redes de Conocimiento

LUCY GABRIELA DELGADO MURCIADirectora de Fomento a la Investigacin

JAIME EDUARDO CASTELLANOS PARRA Gestor del Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud

HILDA GRACIELA PACHECO GAITN Seguimiento tcnico e interventora

DAVID ARTURO RIBN OROZCO Seguimiento tcnico e interventora

Libertad y Orden

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo

AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

IVN DARO FLREZ GMEZSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

JAVIER HUMBERTO GUZMANSubdireccin de Implantacin y Diseminacin

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin

SANDRA LUCA BERNALSubdireccin de Difusin y Comunicacin

Libertad y Orden

EQUIPO TCNICO DE APOYOLeonardo Arregocs

Abel Ernesto Gonzalez Indira Tatiana Caicedo Revelo

Oscar Ariel Barragan Rios

EQUIPO TCNICO DE APOYOLaura Catalina PrietoAngela Viviana PerezLorena Andrea Can

Diana Isabel Osorio

Libertad y Orden

Libertad y Orden

10

1 CONFORMACIN DEL GRUPO DESARROLLADOR

Lder del grupo desarrollador Catalina Vsquez Sagra Neumloga Pediatra Fundacin Neumolgica Colombiana Directora cientfica programa FQ Hospital Infantil Universitario de San Jos Docente Universidad de la Sabana Bogot, Colombia

Coordinador metodolgico Alejandro Colmenares Betancourt Pediatra Neonatlogo Epidemilogo Universidad Javeriana Coordinador epidemiologa FUCS en Hospital San Jos Bogot, Colombia

Coinvestigadores

Danitza Madero Orostegui Neumloga Pediatra Especialista en Docencia Universitaria Hospital Santa Clara Bogot, Colombia

Jenny Libeth Jurado Hernndez Neumloga Pediatra Jefe Seccin Neumologa Peditrica Fundacin Neumolgica Colombiana Docente Universidad de la Sabana Docente Universidad del Rosario Bogot, Colombia

Grupo desarrollador

Jos Ricardo Aristizbal Duque Neumlogo Pediatra Director Postgrado Neumologa peditrica Especialista en Docencia Universitaria Universidad del Bosque Hospital Santa Clara E.S.E Ivn Stand Nio Neumlogo Pediatra Docente postgrado Universidad Simn Bolvar-Universidad Metropolitana, Barranquilla Martha Isabel lvarez Larraaga Infectloga pediatra Master Salud pblica y Medicina Tropical Directora especializacin Infectologa Peditrica - Universidad el Bosque Profesor Clnico Universidad del Rosario Docente Pediatra Universidad de la Sabana Fundacin Cardioinfantil- Instituto de Cardiologa

Oscar Barn Puentes Neumlogo Pediatra Coordinador de broncoscopia intervencionista Coordinador de docencia de pediatra Fundacin Neumolgica Colombiana Amador Ovalle Rodrguez Neumlogo Clnico Sub especialista en CardioNeumologa Docente Universidad del Rosario Hospital Universitario Mayor Mderi Hospital Infantil Universitario de San Jos Programa FQ Jimmy Sastoque Torres Mdico Internista Instructor asociado. Fundacin universitaria ciencias de la salud departamento de medicina interna. Hospital Universitario Infantil San Jos Hospital Universitario Mayor

11

Bertha Agudelo Vega Neumloga Pediatra Nancy Bernal Camargo Pediatra Epidemiloga Docente del Departamento de Pediatria Fundacin Universitaria Ciencias de la salud Hospital Infantil Universitario de San Jos Olga Morales Munera Neumlogo Pediatra Universidad de Antioquia y San Vicente Fundacin Hospital Universitario Sonia Restrepo Gualteros Neumloga Pediatra Hospital La Misericordia Fundacin Santa Fe de Bogot Mara Victoria Uruea Zuccardi Endocrinloga Pediatra Hospital Infantil San Jos, Grupo Fibrosis Qustica Anglica Pachn Aya Fisioterapeuta Especialista en gerencia de la salud Coordinadora Neumologa Peditrica Fundacin Neumolgica Colombiana Clara Grisales Rodrguez Neumloga Pediatra Especialista en docencia para la Educacin Superior Docente programa pediatra Universidad Libre Cali Adriana Amaya Camargo Nutricionista Dietista Presidente Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica

Heidi Eliana Mateus Arbelaez Mdico Cirujano Universidad El Bosque Magster en Gentica Humana Universidad Nacional de Colombia Presidente Asociacin Colombiana de Gentica Humana Profesor Principal Universidad del Rosario Jos Fernando Vera Chamorro Gastroenterlogo pediatra Magster em nutricin clnica Epidemilogo clnico Profesor asociado clnico Universidad de los Andes, coordinador acadmico de pediatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe De Bogot Fernando Sarmiento Quintero Gastroenterolgo y Nutrilogo Pediatra Profesor Asociado de Pediatra Jefe de la Unidad de Gastroenterologa y Nutricin, Universidad Nacional de Colombia Fundacin, Hospital de la Misericordia Director de Nutricin de la SLAGHNP-LASPGHAN Expresidente de COLGAHNPGastropediatra Nenna Lung de Martnez Pediatra Nutriloga Docente Pediatra Universidad El Bosque Instructora TNT y IMFeD Grupo Fibrosis Quistica Hospital Infantil U. San Jos de Bogot Leidy Nieto Tllez Fisioterapeuta especialista en Cuidado Respiratorio y Administracin en Salud Fundacin Neumolgica Colombiana Alejandra Rincn Bolvar Mdico General Fundacin Neumolgica Colombiana

Expertos metodolgicos Magda Cepeda Gil Mdico cirujano MSc en Epidemiologa cPhD en Epidemiologa

Expertos en economa de la salud Oscar Andrs Gamboa Garay Mdico -Especialista en Estadstica MSc. en Economa Instituto para la Evaluacin de la Calidad y Atencin en Salud (IECAS)

12

Merydeidi plazas Vargas Epidemiloga Representantes de padres y pacientes Liliana Elosa Herrera Calle Psicloga Especializacin en Gerencia Estratgica Coordinacin editorial Eliana Correa Vera Enfermera Coordinadora de Estudios Clnicos Departamento de Investigacin Fundacin Neumolgica Colombiana Pedro Herrera Gmez Mdico anestesilogo Especialista en Epidemiologa Especialista en Docencia Universitaria Docente Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Coordinacin operativa ngela Vsquez Alba Coordinadora operativa ACNP Comunicadora Social

Nelly Moreno Silva Economista MSc. en Economa Evaluacin de la Calidad y Atencin en Salud (IECAS) Carlos Gamboa Garay Economista Instituto para la Evaluacin de la Calidad y Atencin en Salud (IECAS) Ana Milena Gil Quijano Fonoaudiloga, MSc. en Salud Ocupacional Diseo de material educativo Jenny Gonzlez Blanco Pedagoga Hospitalaria Magister en Psicooncologia peditrica Especialista en neuropsicologa del aprendizaje Universidad catlica de la Plata Argentina

13

1.1 DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS

El proceso de declaracin de conflictos de inters fue realizado por el Grupo Desarrollador de la

Gua (GDG) una vez se inici el proceso de conformacin del mismo y durante el desarrollo de la

gua. Los conflictos de inters de expertos clnicos, profesionales y participantes fueron

analizados para establecer quienes seran excluidos total o parcialmente en la participacin de

discusiones, consensos, toma de decisiones u otras actividades especficas desarrolladas al

interior del grupo (ANEXO 1).

El anlisis de los Conflictos de inters reportados por cada uno de los integrantes del grupo nos

permiti evidenciar que la mayora declaran haber asistido a diferentes congresos cientficos o

realizado conferencias sobre el tema de fibrosis qustica (FQ) patrocinadas por industria

farmacutica, que no contemplan productos farmacuticos, sino la difusin del conocimiento

de la enfermedad y que se consider que no requieren limitacin para su participacin en la

gua de prctica clnica (GPC). La doctora Danitza Madero declar haber realizado asesora

mdica en el producto Colistina polvo estril para inhalacin y administracin endovenosa

durante el ao de realizacin de la gua por lo que se limit su participacin en la discusin y

recomendaciones de los productos que tienen que ver con su conflicto de inters (antibiticos

nebulizados). Como parte de los documentos de esta gua, se anexan diligenciadas las

herramientas 1 y 2 con esta informacin diligenciada por cada uno integrantes de la GPC.

1.2 FUENTES DE FINANCIACIN

Esta gua fue financiada por el Ministerio de Salud y Proteccin Social de la Repblica de

Colombia, articulada con el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Colciencias mediante el contrato N 502-2012 y la convocatoria N 563, para la conformacin de

proyectos de guas de atencin integral para el pas, previa priorizacin de las necesidades. En

el tema de las enfermedades hurfanas los principales objetivos con la realizacin de estas

guas son contribuir a la consolidacin de la ciencia, la tecnologa y la innovacin como motor

del desarrollo de tecnologas socialmente validadas y pertinentes, transferir conocimiento para

la atencin interdisciplinaria de manera que contribuya al mejoramiento de la calidad en la

prestacin de servicios de salud, orientar al adecuado uso de las tecnologas sanitarias y

permitir la racionalizacin eficiente del gasto en salud.

14

1.3 DERECHOS DE AUTOR

De acuerdo con el artculo 20 de la Ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra

pertenecen al Departamento de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS (institucin que

otorg el apoyo econmico y realiz la supervisin de su ejecucin) y al Ministerio de Salud y

Proteccin Social (institucin que dise los lineamientos generales para la elaboracin de

guas de atencin integral en el pas), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar

de acuerdo con el artculo 30 de la misma ley.

1.4 PRESENTACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA (GPC)

La GPC para la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la FQ ha sido elaborada

en el marco de la convocatoria N 563 de Colciencias, bajo el liderazgo cientfico de la

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, el soporte metodolgico de la Fundacin

Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) y el apoyo del Instituto para la Evaluacin de la

Calidad y Atencin en Salud (IECAS) en las evaluaciones econmicas. Se siguieron los

lineamientos de la Gua metodolgica para la elaboracin de Guas de atencin integral en el

Sistema General de Seguridad Social en salud Colombiano (1).

El proyecto contempla la realizacin de: 1. Una gua de prctica clnica (GPC) para la prevencin,

diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la Fibrosis Qustica, para emitir un conjunto de

recomendaciones, desarrolladas de manera sistemtica y basadas en la mejor evidencia

disponible, para apoyar al personal de salud en la toma de decisiones apropiadas en la

prestacin de los servicios de salud. 2. Una gua para pacientes dirigida a apoyar la toma de

decisiones por parte de los pacientes y su familia y a resolver las principales dudas sobre la

enfermedad. 3. Un tercer producto est en relacin a las evaluaciones econmicas de algunas

alternativas de intervenciones para medir su costo efectividad.

1.5 DECLARACIN DE INDEPENDENCIA EDITORIAL

El trabajo cientfico de investigacin y la elaboracin de las recomendaciones incluidas en el

presente documento fue realizado de manera independiente por el GDG. Las entidades

financiadoras realizaron un seguimiento a la elaboracin del presente documento garantizando

con ello la transferibilidad y aplicabilidad de su contenido al contexto del Sistema General de

Seguridad Social en Salud de Colombia y la libertad no condicionada de los contenidos de la

gua.

15

Todos los miembros del GDG, participantes directos de los procesos de desarrollo, y las

personas que participaron en la revisin externa realizaron la declaracin de conflicto de

inters.

1.6 AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a quienes nos colaboraron con sus aportes en algn momento dentro del

desarrollo de esta gua: Drs Oscar Javier Quintero Hernndez (Gastopediatra) , Margarita

Pedraza Galvis (Pediatra, Epidemiloga), Ranniery Acua Cordero (Neumlogo Pediatra),

Jennifer Villar Zapata (Pediatra) , Nutricionista Dietista Magister en Ciencias Biomdicas

Angela Bohrquez Poveda y Coordinadora del Programa de FQ (HIUSJ) y TR Martha Gantivar

Contreras.

16

SIGLAS SIGNIFICADO

AGREE II Appraisal of Guidelines Research and Evaluation

AINEs Antiinflamatorios no esteroideos

ARH2 Antagonistas del receptor H2

AUDC cido ursodesoxiclico

CAG Coeficiente de absorcin de grasa

CCI Corticosteroide inhalado

CFF Cystic Fibrosis Foundation

CFTR Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

CVF Capacidad vital forzada

DE Desviacin estndar

DM Diferencia media

DIOS Sndrome de obstruccin intestinal distal

DRFQ Diabetes relacionada con la fibrosis qustica

FQ Fibrosis qustica

GDG Grupo Desarrollador de la Gua

GPC Gua de prctica clnica

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

HRB Hiperreactividad bronquial

IBP Inhibidores de la bomba de protones

IC Intervalo de confianza

IECAS Instituto para la Evaluacin de la Calidad y Atencin en Salud

IMC ndice de masa corporal

MNT Micobacterias No tuberculosas

17

NE Nutricin enteral

OR Odds Ratio

PICO Paciente, Intervencin, Comparador, Resultados (outcomes)

PTOG Prueba de tolerancia oral a la glucosa

RR Riesgo relativo

RSL Revisin sistemtica de la literatura

SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud

SSH Solucin salina hipertnica

TACAR Tomografa computarizada de alta resolucin

TN Tamizacin neonatal

TIR Tripsingeno inmunorreactivo

VEF1 Volumen espiratorio forzado

VPN Valor predictivo negativo

VPP Valor predictivo positivo

18

TABLA DE CONTENIDO

1 CONFORMACIN DEL GRUPO DESARROLLADOR ................................................................. 10

1.1 DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS ..................................................................... 13

1.2 FUENTES DE FINANCIACIN ........................................................................................... 13

1.3 DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................................... 14

1.4 PRESENTACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA (GPC) ........................................... 14

1.5 DECLARACIN DE INDEPENDENCIA EDITORIAL ............................................................ 14

1.6 AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................... 15

2 RESUMEN EJECUTIVO .............................................................................................................. 27

3 SECCIN PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES ...................................................................... 29

4 SECCIN INTRODUCTORIA ...................................................................................................... 63

4.1 ANTECEDENTES E INFORMACIN EPIDEMIOLGICA GENERAL .................................. 63

DIAGNSTICO DE LA FIBROSIS QUSTICA .................................................................................. 65

4.2 JUSTIFICACIN DE LA GPC .............................................................................................. 71

4.3 ALCANCES Y OBJETIVOS DE LA GPC ............................................................................... 72

5 SECCIN DE DESCRIPCIN METODOLGICA ......................................................................... 78

5.1 CONFORMACIN Y FUNCIONES DEL GDG ..................................................................... 78

5.2 FORMULACIN DE PREGUNTAS E IDENTIFICACIN Y GRADUACIN DE DESENLACES

80

5.3 BSQUEDA, EVALUACIN DE GPC Y SELECCIN DE GPC COMO FUENTE DE

EVIDENCIA .................................................................................................................................... 84

5.4 EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA, Y EL SIGNIFICADO DE CADA UNO DE

LAS CALIFICACIONES POSIBLES .................................................................................................. 96

5.5 MTODO DE GRADUACIN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES Y EL

SIGNIFICADO DE CADA UNO DE LOS NIVELES POSIBLES. ......................................................... 96

5.6 MTODOS PARA LA INCORPORACIN DE PUNTOS DE VISTA Y PREFERENCIAS DE LOS

PACIENTES. ................................................................................................................................... 97

5.7 ESTRATEGIAS DE SOCIALIZACIN E INCORPORACIN DE APORTES DE GRUPOS DE

INTERS ........................................................................................................................................ 99

5.8 PROCESO DE EVALUACIN EXTERNA DE LA GPC. ....................................................... 100

6 SECCIN DE PREGUNTAS, EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES........................................... 101

19

6.1 PREGUNTAS CLNICAS ................................................................................................... 101

6.2 RESPUESTA A LA PREGUNTA ........................................................................................ 242

7 COMPONENTE ECONMICO ................................................................................................. 243

8 ELEMENTOS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA GPC ........................................................ 251

8.1 CONCEPTOS BSICOS DE BARRERAS Y FACILITADORES PARA LA IMPLEMENTACIN

251

8.2 DISEO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIN PROPIAMENTE DICHO ............................. 253

8.3 ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA GPC .............................................. 255

8.4 ESTRATEGIAS Y SOPORTE A LA IMPLEMENTACIN POR PARTE DEL GDG ................ 286

9 INDICADORES DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA .............................................................. 287

9.1 INDICADORES DEFINIDOS POR EL GDG ........................................................................ 288

10 PLAN DE ACTUALIZACIN DE LA GUA................................................................................. 301

11 REFERENCIAS COMPONENTE CLNICO ................................................................................. 303

12 ANEXOS COMPONENTE CLNICO .......................................................................................... 328

13 SECCIN EVALUACIONES ECONMICAS .............................................................................. 629

PRIORIZACIN DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS PARA LA GUA DE PRCTICA CLNICA EN

FIBROSIS QUSTICA. ....................................................................................................................... 629

13.1 Criterios de priorizacin ED: .......................................................................................... 629

13.2 Preguntas priorizadas para la realizacin de evaluacin econmica. ......................... 635

14 MODELO DE HISTORIA NATURAL DE LA FIBROSIS QUSTICA ............................................ 636

14.1 Datos de entrada ............................................................................................................ 637

14.1.1 Transicin estado sin colonizacin a colonizacin crnica por Pseudomonas

aeruginosa ............................................................................................................................... 638

14.1.2 Transicin entre los estados de severidad definidos por la pendiente a la que

disminuye el VEF1 ................................................................................................................... 639

14.1.3 Riesgo de muerte ................................................................................................... 640

14.2 Validacin del modelo .................................................................................................... 642

15 ESTUDIO DE COSTO-EFECTIVIDAD DEL USO DE ANTIBITICOS INHALADOS O

NEBULIZADOS EN PACIENTES CON FQ Y COLONIZACIN CRNICA POR PSEUDOMONAS

AERUGINOSA ................................................................................................................................... 643

15.1 Resumen ejecutivo ......................................................................................................... 643

15.2 Introduccin ................................................................................................................... 644

20

15.3 Descripcin de las tecnologas evaluadas ..................................................................... 645

15.3.1 Tobramicina ............................................................................................................ 645

15.3.2 Colistimetato de sodio ........................................................................................... 646

15.4 Revisin sistemtica de eficacia .................................................................................... 647

15.5 Revisin sistemtica de costo-efectividad .................................................................... 651

15.5.1 Protocolo de Bsqueda ......................................................................................... 652

15.5.2 Bases de datos consultadas ................................................................................... 652

15.5.3 Estrategias de bsqueda ........................................................................................ 652

15.5.4 Criterios de inclusin .............................................................................................. 653

15.5.5 Seleccin de estudios ............................................................................................. 654

15.5.6 Extraccin de datos ................................................................................................ 654

15.5.7 Evaluacin de la validez interna ............................................................................ 655

15.6 Metodologa evaluacin econmica ............................................................................. 656

15.6.1 Enmarcacin de la evaluacin econmica ............................................................ 656

15.6.2 Resultados caso base ............................................................................................. 668

15.6.3 Anlisis de sensibilidad ........................................................................................... 668

15.6.4 Discusin ................................................................................................................. 670

15.6.5 Conclusin .............................................................................................................. 671

15.7 ESTUDIO DE COSTO-EFECTIVIDAD DEL USO DE DORNASA ALFA PARA EL

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FQ .................................................................................... 671

15.7.1 Resumen ejecutivo ................................................................................................. 671

15.7.2 Introduccin ........................................................................................................... 672

15.7.3 Descripcin de la tecnologa .................................................................................. 672

15.8 Revisin sistemtica de eficacia .................................................................................... 673

15.9 Revisin sistemtica de evaluaciones Costo-efectividad ............................................. 676







21

15.9.7 Evaluacin de la validez interna ............................................................................ 680



15.10.2 Resultados Caso base ............................................................................................ 692


15.10.4 Discusin ................................................................................................................. 693

15.10.5 Conclusin .............................................................................................................. 694

16 ESTUDIO DE COSTO-EFECTIVIDAD DE LA TAMIZACIN NEONATAL EN LA FIBROSIS

QUSTICA ........................................................................................................................................ 695

16.1.1 Resumen ejecutivo ................................................................................................. 695

16.1.2 Introduccin ........................................................................................................... 696

16.1.3 Descripcin de las tecnologas evaluadas. ............................................................ 697

16.2 Revisin sistemtica de eficacia y /o efectividad de la tamizacin neonatal para la FQ

698

16.3 Revisin sistemtica de costo-efectividad .................................................................... 703









16.4.2 Resultados caso base ............................................................................................. 722


16.4.4 Discusin ................................................................................................................. 723

16.4.5 Conclusin .............................................................................................................. 725

17 BIBLIOGRAFA COMPONENTE ECONMICO ....................................................................... 726

22

LISTADO DE TABLAS

Tabla 1 Caractersticas Fenotpicas indicativas de FQ .................................................................... 65

Tabla 2 Claves diagnsticos de acuerdo a la edad .......................................................................... 66

Tabla 3 Valores de referencia de Electrolitos en sudor (Iontoforesis) .......................................... 67

Tabla 4 Metodologa GRADE ........................................................................................................... 84

Tabla 5 Bases de datos consultadas para la bsqueda de guas existentes ................................. 86

Tabla 6 Bsqueda en bases de datos de guas de prctica clnica ................................................. 87

Tabla 7 Bsquedas en bases de datos especficas y bsqueda manual ........................................ 88

Tabla 8 Resultados de seleccin de las guas encontradas en la revisin sistemtica ................. 89

Tabla 9 Clasificacin de guas seleccionadas con AGREII ............................................................... 91

Tabla 10 Graduacin de las recomendaciones (GRADE) ................................................................ 96

Tabla 11 Significado y representacin grfica de los niveles de evidencia (GRADE)..................... 97

Tabla 12 Tamao heptico segn edad* ....................................................................................... 139

Tabla 13 Criterios que definen una exacerbacin pulmonar en Fibrosis Qustica ....................... 155

Tabla 14 estudios analizados pregunta 17 ..................................................................................... 181

Tabla 15 Descripcin de estudios pregunta 22 .............................................................................. 206

Tabla 16 Descripcin de estudios pregunta 23 ............................................................................. 209

Tabla 17 Priorizacin GD ................................................................................................................. 245

Tabla 18 Primera pregunta priorizada ........................................................................................... 250

Tabla 19 Segunda pregunta priorizada ......................................................................................... 250

Tabla 20 Tercera pregunta priorizada ........................................................................................... 250

Tabla 21 Efectividad de las estrategias de implementacin de una GPC ..................................... 254

Tabla 22 Dominios de implementabilidad de la GPC .................................................................... 255

Tabla 23 Herramienta 13. Matriz de priorizacin de recomendaciones...................................... 259

Tabla 24 Recomendaciones priorizadas ....................................................................................... 263

Tabla 25 Dominios del instrumento GLIA ...................................................................................... 265

Tabla 26 Instrumento GLIA para recomendaciones trazadoras ................................................. 266

Tabla 27 Tabla Taxonoma de las barreras de implementacin .................................................. 273

Tabla 28 Herramienta 14. Matriz para la identificacin de barreras y facilitadores .................... 279

Tabla 29 Categoras de indicadores: estructura, proceso o resultado ........................................ 288

23

Tabla 30 Estructura y componentes del indicador 1 .................................................................... 289




Tabla 34 Estructura y componentes del indicador 5 ................................................................... 295

Tabla 35 Criterios de Calidad de los indicadores 1 , 2 , 3, 4 y 5 ................................................... 297

Tabla 36 Ficha tcnica de los indicadores de la GPC .................................................................... 299

Tabla 37 Priorizacin ED ................................................................................................................. 630

Tabla 38 Primera pregunta priorizada .......................................................................................... 635

Tabla 39 Segunda pregunta priorizada ......................................................................................... 635

Tabla 40 Tercera pregunta priorizada ........................................................................................... 635

Tabla 41 Parmetros de la funcin de supervivencia tipo weibull para la colonizacin por

Pseudomona aeruginosa. .............................................................................................................. 638

Tabla 42 Resultados de la relacin de la velocidad de descenso del VEF1 y el riesgo de muerte.

......................................................................................................................................................... 639

Tabla 43 Riesgo de exacerbacin de acuerdo al nivel del VEF1. .................................................. 640

Tabla 44 Parmetro lambda para el riesgo de muerte de acuerdo a la pendiente a la desciende

el VEF1 ............................................................................................................................................. 641

Tabla 45 HR para muerte de acuerdo al percentil de peso en pacientes con FQ ....................... 641

Tabla 46 Datos usados en el modelo. ........................................................................................... 642

Tabla 47 Registro sanitario (tobramicina) .................................................................................... 646

Tabla 48 Registro sanitario (colistimetato de sodio) ................................................................... 647

Tabla 49 Tabla de evidencia Revisin sistemtica (Ryan 2011) .................................................... 648

Tabla 50 Tabla de evidencia Revisin sistemtica (Littlewood 2012) .......................................... 651

Tabla 51 Estrategia PICOT .............................................................................................................. 651

Tabla 52 Estrategia de bsqueda PUBMED .................................................................................. 652

Tabla 53 Estrategia de bsqueda EMBASE ................................................................................... 653

Tabla 54 Estrategia de bsqueda COCHRANE .............................................................................. 653

Tabla 55 Tabla de evidencia tobramicina (Tappenden) ............................................................... 655


Tabla 57 Datos clnicos usados en el anlisis................................................................................. 658

24

Tabla 58 Resultados Modelo Boostrapping ................................................................................. 662

Tabla 59 Manejo ambulatorio al tratamiento de Fibrosis Qustica. ............................................. 664

Tabla 60 Costos mensuales de tratamiento por paciente ........................................................... 666

Tabla 61 Costos usados en el anlisis ............................................................................................ 666

Tabla 62 Resultados anlisis de costo-efectividad ....................................................................... 668

Tabla 63 Resultados anlisis de sensibilidad ................................................................................. 668

Tabla 64 Anlisis de sensibilidad para la diferencia en el % de cambio relativo del VEF1 entre

tobramicina versus colistina. ......................................................................................................... 669

Tabla 65 Registro sanitario (dornasa) ........................................................................................... 673

Tabla 66 Evidencia de eficacia para la dornasa alfa ..................................................................... 674





Tabla 71 Tabla de evidencia dornasa (Grieve) ............................................................................... 678

Tabla 72 Tabla de evidencia dornasa (Suri) ................................................................................... 679

Tabla 73 Tabla de evidencia dornasa (Oster) ................................................................................ 680

Tabla 74 Evaluacin de la calidad de los estudios seleccionados ................................................ 680


Tabla 76 Datos clnicos usados en el anlisis ................................................................................ 683

Tabla 77 Resultados Modelo Boostrapping .................................................................................. 686


Tabla 79 Costos mensuales de tratamiento por paciente. .......................................................... 690


Tabla 81 Resultados anlisis de costo-efectividad ........................................................................ 692

Tabla 82 Resultados anlisis de sensibilidad ................................................................................. 692

Tabla 83 Sensibilidad y especificidad de las pruebas ................................................................... 698

Tabla 84 Resumen de la evidencia de la eficacia y/o efectividad de la tamizacin neonatal en FQ

Waters 1999 .................................................................................................................................... 699


......................................................................................................................................................... 700

25


......................................................................................................................................................... 701





Tabla 91 Tabla de evidencia estudios de costo-efectividad ......................................................... 706


Tabla 93 Datos clnicos usados en el anlisis ................................................................................ 712

Tabla 94 Resultados Modelo Boostrapping ................................................................................. 716


Tabla 96 Costos mensuales de tratamiento por paciente. .......................................................... 720


Tabla 98 Resultados anlisis de costo-efectividad ....................................................................... 722

Tabla 99 Resultados anlisis de sensibilidad ................................................................................ 723

26

LISTADO DE FIGURAS

Figura 1. Conformacin del GDG ...................................................................................................... 78

Figura 2. Tamizacin y selccin de GP ............................................................................................. 90

Figura 3 Formulario electrnico. Matriz para el GDG: priorizacin de recomendaciones para

evaluaciones econmicas. ............................................................................................................. 244

Figura 4 Modelo de historia natural FQ de acuerdo al comportamiento del VEF1. .................... 637

Figura 5 Funcin de supervivencia global estimada a partir de 100.000 individuos con FQ

simulados ........................................................................................................................................ 643

Figura 6 Diagrama de flujo (Revisin sistemtica tobramicina) ................................................. 654

Figura 7 Diagrama de flujo (Revisin sistemtica dornasa) ......................................................... 678

Figura 8 Diagrama de flujo (Revisin sistemtica Tamizacin) ................................................... 705

27

2 RESUMEN EJECUTIVO

Introduccin y antecedentes: la fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad autosmica recesiva,

causada por mutaciones que alteran la protena reguladora de transmembrana, la cual, por ser

un canal de cloro y sodio, altera las secreciones de las principales glndulas exocrinas del

organismo. Impacta la calidad y la expectativa de vida como consecuencia del deterioro de la

funcin de varios rganos, principalmente los pulmones y el pncreas que compromete

seriamente el estado nutricional de los afectados. La incidencia en la ciudad de Bogot, segn

un estudio de tamizacin neonatal, es de 1 en 8297 recin nacidos. El primer registro

colombiana de FQ, realizado por la ACNP en el 2004, mostr que el diagnstico ocurri

tardamente, a los 3.6 aos en promedio, que prefija un compromiso nutricional y respiratorio

ms temprano, ms serio y complicaciones irreversibles. Histricamente la FQ ha sido

manejada de manera amplia, con intervenciones variadas que han logrado, en los ltimos 25

aos, un cambio dramtico en la expectativa de vida, que con los nuevos avances terapeticos

permiten augurar un mejor futuro para estos pacientes.

Justificacin: la enfermedad no es bien conocida por los profesionales que deben

diagnosticarla y/o tratarla. Persiste gran variabilidad en las pruebas diagnsticas requeridas

para precisar el diagnostico y en la calidad de las mismas. Las opciones teraputicas no estn

estandarizadas.

Objetivos: ofrecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, para promover

la prevencin, el diagnstico precoz y la atencin Integral de la FQ en Colombia.

Poblacin a la que se dirige: pacientes de ambos sexos, con diagnstico de FQ con diferentes

grados de severidad de la enfermedad y pacientes con sospecha de FQ.

Metodologa: se siguieron los lineamientos de la Gua Metodolgica para la elaboracin de

Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. Se

conform un grupo multidisciplinario de profesionales clnicos, metodlogos y expertos en

economa de la salud y representantes de los pacientes, cuyos conflictos de inters fueron

declarados al inicio y durante el desarrollo de la GPC. Se determinaron el alcance y los objetivos,

y se priorizaron las preguntas a desarrollar de acuerdo con las necesidades evidenciadas por el

GDG. Una vez definidas las preguntas genricas, se estructuraron las preguntas PICO para

proceder a las bsquedas respectivas. Se procedi a la bsqueda de guas, ninguna de las

cuales, por diferentes motivos, fue elegible para ser adaptada, por lo que se acometi el

desarrollo de Novo de la GPC. El GDG evalu la evidencia y las recomendaciones fueron

emitidas en conjunto, basados en la metodologa GRADE y las plantillas de lectura crtica SIGN.

Hubo varios momentos de socializacin de los avances de la Gua con la intervencin de los

diferentes actores interesados. En conjunto con los expertos en economa de la salud se

definieron las preguntas para efectuar las evaluaciones econmicas que incluyeron: la costo-

28

efectividad de la tamizacin neonatal, el empleo de la dornasa alfa y los antibiticos inhalados

para la infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa.

Resultados: la GPC para la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la FQ se

elabor en el marco de la convocatoria N 563 de Colciencias, financiada por el Ministerio de

Salud y Proteccin Social de la Repblica de Colombia, bajo el liderazgo cientfico y ejecutivo de

la Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, el soporte metodolgico de la Fundacin

Universitaria Ciencias de la Salud (FUCS) y el apoyo del Instituto para la Evaluacin de la Calidad

y Atencin en Salud (IECAS) en las evaluaciones econmicas. El Instituto de Evaluaciones de

Tecnologas en salud (IETS) apoy el desarrollo de la Guia en los aspectos tcnicos. Se

entregaron los siguientes productos: 1. La gua de prctica clnica (GPC) completa con los

soportes de su elaboracin. 2. La gua para profesionales, de fcil lectura, con preguntas, las

recomendaciones y puntos de buena prctica. 3. Una Cartilla para nios, jvenes y adultos con

Fibrosis Qustica y sus cuidadores. 4. Las evaluaciones econmicas de tres intervenciones en las

que interesaba medir su costo- efectividad.

29

3 SECCIN PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES

1. Realizar estudios moleculares y asesoramiento gentico a los familiares directos de un paciente con FQ confirmada, se asocia con una disminucin de la incidencia de la enfermedad?

Pacientes Intervenciones Comparacin Desenlaces

Familiares directos de

pacientes con FQ

Consejera gentica No evaluacin Incidencia de FQ

Estudios moleculares

Recomendacin Calidad de la

evidencia Fuerza de la

recomendacin

Se recomienda realizar estudios moleculares a los familiares directos de los pacientes con FQ en edad reproductiva, por cuanto han demostrado disminuir la incidencia de la enfermedad, siempre y cuando vayan acompaados de asesora gentica, para optar por diferentes estrategias reproductivas.

Bajo Fuerte a favor

de la intervencin

El asesoramiento gentico debe ser realizado por personal entrenado para tal fin; mdico genetista o consejero gentico. Debe incluir explicar al paciente y a su familia la historia natural de la enfermedad, la causa de la misma, los riesgos de recurrencia para cada miembro de la familia, los tratamientos disponibles y las opciones que tiene el paciente para su reproduccin, de acuerdo con su riesgo particular. El asesoramiento no debe ser directivo y deben respetarse las decisiones del paciente.

Punto de buena prctica

PREVENCIN SECUNDARIA

2. En los pacientes con FQ con colonizacin inicial por Pseudomonas aeruginosa, cul es el esquema antibitico ms efectivo para su erradicacin, y que logre mayor tiempo libre de nueva colonizacin por este germen?

30


Paciente con FQ y

colonizacin inicial

por Pseudomonas

aeruginosa

Antibiticos anti

Pseudomonas

aeruginosa

No usarlos

otros antibiticos anti

Pseudomonas

aeruginosa

Erradicacin

Tiempo libre de nueva

colonizacin

Recomendacin++ Calidad de la


recomendacin

Se recomienda realizar un esquema antibitico de erradicacin cuando se identifique una colonizacin inicial por Pseudomonas aeruginosa. Los diferentes esquemas de antibiticos han mostrado ser igualmente efectivos para su erradicacin y tiempo libre de nueva colonizacin para este germen. Los esquemas de tratamiento son:

1. Tobramicina nebulizada 300 mg cada 12 horas, por 28 das (Gibson)

2. Tobramicina nebulizada 300 mg cada 12 h (28 d) + Ciprofloxacina 15 a 20 mg /k 2 v al dia (14 d) (Tegliari)

3. Colistimetato de sodio 2 MU cada 12 horas + Ciprofloxacina oral 10 mg/ kg /dosis cada 8 horas por 3 meses (Proesman)

4. Colistimetato de sodio 1000.000 UI cada 12 horas + Ciprofloxacino oral 250- 750 mg cada 12 horas por 3 semanas (Valerius)

5. Colistimetato de sodio 2 MU cada 12 horas + Ciprofloxacina 30 mg/k/dia dividido en 2 dosis por 28 dias (Taccetti)

6. Tobramicina nebulizada 300 mg cada 12 horas + Ciprofloxacina 30 mg/k/dia dividido en 2 dosis por 28 dias (Taccetti)

Moderada Fuerte a favor de la

intervencin

Una vez diagnosticados los pacientes con FQ deben ser monitorizados con cultivos de Puntos de buena prctica

31

esputo, hisopado farngeo o de tos con una periodicidad de 2 a 3 meses.

Si el paciente no es productor de esputo deben usarse mtodos alternativos para la bsqueda de infeccin respiratoria como hisopado farngeo, hisopado de tos, aspirado nasofarngeo o esputo inducido, entre otros.

Siempre que se efecte un tratamiento para

la erradicacin de Pseudomonas aeruginosa es necesario confirmarlo con tres cultivos de esputo o hisopado farngeo con un mes de intervalo y mantener un seguimiento estricto por 2 aos.

++ Recomendacin trazadora

3. En lactantes y nios con FQ, menores de 2 aos, la administracin prolongada profilctica de antibiticos anti Staphylococcus aureus comparado con la administracin de antibiticos a necesidad puede disminuir las exacerbaciones pulmonares y la colonizacin por Staphylococcus aureus?


Nios menores de 2

aos

Profilaxis antibitica

prolongada anti S.

aureus

Antibitico anti S.

aureus a necesidad

Exacerbaciones

pulmonares

Colonizacin



recomendacin

En menores de 2 aos con fibrosis qustica no se recomienda la profilaxis antibitica prolongada contra Staphylococcus aureus, puesto que no previene las exacerbaciones ni mejora la funcin pulmonar cuando se compara con los antibiticos a necesidad.

Baja Fuerte en contra

de la intervencin

32

DIAGNSTICO

4. Entre TACAR (tomografa de alta resolucin) de trax y pruebas de funcin pulmonar, Cul es la mejor prueba para la clasificacin y seguimiento de los pacientes con FQ?


Pacientes con FQ

TACAR

Otro

Clasificacin

Pruebas de funcin

pulmonar (VEF1) Seguimiento



recomendacin

La evidencia muestra que tanto el VEF1 * como la TACAR** de trax son pruebas tiles para la clasificacin y seguimiento de los pacientes con fibrosis qustica, sin embargo, debido a su variable correlacin se recomienda:

4a.++ En mayores de 5 aos se recomienda evaluar la funcin pulmonar mediante la curva flujo-volumen (VEF1) para clasificar y monitorizar el deterioro pulmonar.


intervencin

4b. Se recomienda que la evaluacin del dao estructural; bronquiectasias y enfermedad de la va area pequea, se realice mediante TACAR de trax con cortes en inspiracin y espiracin dado que la radiografa de trax tiene una pobre sensibilidad y especificidad para detectarlos.

Moderada Fuerte a favor de

realizar la intervencin

La espirometra debe realizarse cada 3 a 6 meses, en el seguimiento del paciente con Fibrosis Qustica y para el diagnstico y monitoreo de las exacerbaciones pulmonares.

La TACAR de trax as sea realizada con protocolo de baja radiacin, no debe

Puntos de buena prctica

33

repetirse antes de 2 a 3 aos.

En menores de 5 aos puede no haber correlacin entre los sntomas y la funcin pulmonar o el dao estructural.

++ Recomendacin trazadora * VEF1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo ** TACAR: Tomografa axial computarizada de alta resolucin

Ver ANEXO 6. Puntajes clnicos y radiolgicos: Score Brody, Score Brasfield y Score de Bhalla,

Score Shwachman-Kulczycki).

5. En los recin nacidos, la realizacin de la tamizacin neonatal para diagnstico temprano de

la FQ ha demostrado efectos positivos en los desenlaces clnicos del paciente con FQ

comparados con los pacientes a quienes se hace el diagnstico cuando empieza la clnica?


Recin nacido Tamizacin neonatal

Diagnstico posterior

por clnica Desenlaces clnicos



recomendacin

Se recomienda la tamizacin neonatal para el diagnstico temprano de fibrosis qustica, para mejorar el estado nutricional, el crecimiento, los niveles de vitaminas A, D y E, la funcin pulmonar y la sobrevida.

Moderada

Fuerte a favor de la

intervencin

34

Consideraciones especiales del GDG con respecto a la tamizacion neonatal:

Con relacin a la tamizacin neonatal y reflexionando sobre los resultados del anlisis de la evidencia y de la evaluacin econmica, el GDG considera que, dados los beneficios clnicos descritos, el pas se beneficiaria de la implementacin de la tamizacin neonatal para fibrosis qustica, basados en las siguientes consideraciones: 1. La mejora de los desenlaces clnicos, la calidad de vida y la sobrevida, gracias a un diagnstico precoz, son aspectos trascendentales para nuestros indicadores de salud. 2. Las evaluaciones econmicas usaron los costos de la prueba de tamizacin reportados por pases europeos, sin embargo en un programa de tamizacin de base poblacional los costos pueden disminuir y como lo muestran los resultados del estudio econmico la tamizacin sera costo efectiva a un valor de $4000 pesos, el cual es viable. 3. De acuerdo con lo anotado por uno de los pares evaluadores dichas evaluaciones utilizaron el umbral de costo efectividad establecido por la OMS para enfermedades comnes, es decir tres veces el PIB per capita. Es posible que para las enfermedades huerfanas deba darse la discusin sobre la posibilidad y/o deseabilidad de establecer un umbral superior y, tal vez, las conclusiones sobre la costo efectividad de algunas intervenciones se modifiquen. 4. La tamizacin neonatal para FQ se podra implementar, junto con la de hipotiroidismo congnito en sangre de cordn umbilical, la cual ya existe en nuestro SGSSS, lo que facilitara desarrollarla y mejorara significativamente su costo-efectividad. El Ministerio de Salud requiere discutir las diferentes opciones propuestas en la Guia a fin de tomar las decisiones al respecto de este tema.

6. Cules de los pacientes con sospecha o confirmacin de FQ por electrolitos en sudor, se benefician de un estudio molecular?


Paciente con

sospecha o

diagnstico de FQ

Estudio molecular No estudio molecular Nmero de pacientes

diagnosticados

35



recomendacin

6a. En los pacientes con sospecha clnica de fibrosis qustica y electrolitos en sudor limtrofes o dudosos se recomienda la realizacin del estudio molecular para confirmar el diagnstico.

Baja Fuerte a favor de la prueba

6b. En los pacientes con diagnstico de fibrosis qustica por clnica y electrolitos en sudor elevados se sugiere realizar estudio molecular por su potencial beneficio con nuevas teraputicas, para asesoramiento gentico y para orientar el pronstico.

Baja Dbil a favor de la intervencin

Los estudios moleculares pueden ser usados como primera prueba diagnstica en las siguientes circunstancias:

- Tamizacin neonatal positiva (Si se encuentran dos mutaciones del gen CFTR que causen la enfermedad y electrolitos en sudor positivos).

- Historia familiar de fibrosis qustica. - Diagnstico prenatal en fetos de alto riesgo, o

de bajo riesgo con intestino ecognico (amniocentesis o muestra de vellosidades corinicas).

Considere los siguientes criterios diagnsticos para la fibrosis qustica (Fundacin Americana de Fibrosis Qustica):

- La presencia de una o ms caractersticas fenotpicas

- Historia de un hermano con FQ - Una prueba de tamizacin neonatal positiva

Ms - Dos pruebas de sudor positivas - Identificacin de 2 mutaciones en cada uno de

los genes de la CFTR - Anormalidad del Potencial Nasal


Desarrollar paneles de mutacin especficos para la poblacin Colombiana que logren detectar un 80% de los afectados. Esto reduce el costo de los estudios moleculares.

Recomendacin para la investigacin

Ver ANEXO 7. ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE FIBROSIS QUSTICA A PARTIR

DE LA SOSPECHA CLNICA

36

7. Cules son las mejores pruebas para diagnosticar insuficiencia pancretica en un paciente con FQ?


Pacientes con FQ

- Coeficiente de

absorcin de

grasa

- Esteatocrito acido

- Elastasa-1 fecal

- Sudan III

- Coeficiente de

absorcin de

grasa

- Esteatocrito acido

- Elastasa-1 fecal

- Sudan III

Diagnstico de

insuficiencia

pancretica



recomendacin

Se recomienda la medicin de elastasa-1 fecal para el diagnstico de insuficiencia pancretica. Se define como insuficiencia pancretica cifras de elastasa-1 fecal menores a 200 mcg / gr.

Baja Fuerte a favor de la prueba

Los puntos de corte de las diferentes pruebas son: Coeficiente de absorcin de

grasa (CAG): La excrecin normal de grasa es menor al 5% de la ingestin; coeficiente de absorcin de grasas mayor del 95%. Su clculo exige recolectar la materia fecal durante 72 horas, refrigerarla y registrar, simultneamente, la ingesta de grasa en gramos. El CAG normal en prematuros es 60-75%; neonatos a trmino de 80-85%; de 10 meses a tres aos: 85-95% y mayores de 3 aos: 95%

Esteatocrito cido: Es un mtodo semicuantitativo,


37

rpido y simple, en el que la materia fecal, recogida en un tubo capilar, es centrifugada obtenindose la separacin de la grasa, la cual forma una capa en la parte superior del tubo. Para su interpretacin requiere la comparacin con un nomograma y se considera normal entre 0% y el 2%, y patolgico > 4%. Resultados entre el 2% y el 4% requieren cuantificacin de grasa.

8. Cules son las mejores pruebas paraclnicas e imagenolgicas para alteraciones hepatobiliares en los pacientes con FQ?


Pacientes con FQ

Pruebas paraclnicas Pruebas paraclnicas Diagnstico de

alteraciones

hepatobiliares Pruebas

imagenolgicas

Pruebas

imagenolgicas



recomendacin

En pacientes con fibrosis qustica se recomienda realizar, con periodicidad anual, un examen fsico completo, medicin de aminotransferasas y ecografa hepatobiliar para detectar alteraciones hepatobiliares.


intervencin

El aumento de la fosfatasa alcalina puede

ser debido a osteopenia, recambio seo por la edad o la alteracin de la va biliar, por lo que no se recomienda esta prueba para apoyar un diagnstico de alteracin heptica.


38

Ver ANEXO 10. DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA INVESTIGACIN Y TRATAMIENTO DE LA

ENFERMEDAD HEPTICA ASOCIADA A FQ

EXACERBACIONES

9. Cul es el esquema antimicrobiano ideal de acuerdo al agente infeccioso: Pseudomonas

aeruginosa, Staphylococcus aureus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia

complex y Mycobacterias para las exacerbaciones pulmonares en pacientes con FQ?


Pacientes con FQ y exacerbacin por

P. aeruginosa

Esquema

antibitico

Esquema

antibitico

Mejora

Clnica

VEF1


S. aureus

Esquema

antibitico

Esquema

antibitico


S. maltophilia

Esquema

antibitico

Esquema

antibitico


B. cepacia

Esquema

antibitico

Esquema

antibitico


Mycobacterias

Esquema

antibitico

Esquema

antibitico



recomendacin

En pacientes con fibrosis qustica y exacerbacin pulmonar, el GDG recomienda seguir las indicaciones sobre antibiticos que se muestran en

el ANEXO 8. ANTIBIOTICOTERAPIA, las cuales se basan en estudios de farmacodinamia/farmacocintica de los principales antibiticos empleados en esta patologa, dado que no se encuentra evidencia en estudios aleatorizados que avalen las diferentes

Baja (Consenso de

expertos)

Fuerte a favor de las recomendaciones

39

dosis de antibiticos orales y endovenosas para el manejo emprico de los grmenes mencionados; Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia complex y micobacterias. No obstante lo anterior, el peso de la experiencia clnica ha confirmado que los pacientes con infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa y exacerbacin, mejoran con antibiticos recomendados.

Todo paciente con FQ que presente exacerbacin pulmonar amerita evaluacin y debe recibir tratamiento antibitico temprano y agresivo, previa toma de cultivos. Este punto es basado en la experiencia clnica ms que en estudios clnicos controlados y aleatorizados.

El tratamiento antimicrobiano emprico inicial de las exacerbaciones debe basarse en el ltimo cultivo disponible hasta que se disponga del resultado del cultivo solicitado en la exacerbacin actual.

El tratamiento antimicrobiano definitivo depender del microorganismo aislado, del patrn de sensibilidad y de la respuesta clnica. La susceptibilidad no siempre se correlaciona con la respuesta clnica.

Las dosis de los antimicrobianos en los pacientes con FQ son usualmente ms elevadas y/o ms frecuentes o poseen recomendaciones especiales para cada clase de antimicrobiano.

Una o tres dosis diarias parecen ser


40

igualmente efectivas en el tratamiento de exacerbaciones pero con menor riesgo de nefrotoxicidad, sin mencin del riesgo de otoxicidad.

Los aminoglucsidos y la vancomicina ameritan la determinacin de sus niveles sricos para vigilar eficacia y toxicidad.

La funcin renal debe ser medida

previo al uso de aminoglucsidos y de nuevo despus de la octava dosis.

La duracin de los tratamientos antimicrobianos endovenosos para las exacerbaciones ha sido tradicionalmente de 14 das en la mayora de los centros que manejan pacientes con FQ, aunque algunos pacientes requieren cursos ms prolongados en caso de sntomas persistentes o falta de respuesta en la funcin pulmonar. La evidencia para determinar la duracin ptima es limitada.

Se deben seguir las indicaciones de control de infecciones para evitar la transmisin cruzada entre los

pacientes (ver ANEXO 9. PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIN)

Aunque no hay evidencia suficiente para determinar si, para el tratamiento de las exacerbaciones, es mejor un solo antibitico o sus combinaciones, en caso de Pseudomonas aeruginosa se prefiere utilizar la combinacin de dos antibiticos que tengan diferentes mecanismos de accin.

41

El manejo domiciliario se debe seleccionar en algunos pacientes si se cumple con los requisitos bsicos de un apropiado entrenamiento de la familia y siempre y cuando se reciban las primeras dosis en el medio hospitalario.

La alergia medicamentosa puede no

ser prevenida pero debe ser identificada y manejada.

10. En los pacientes con FQ y exacerbacin pulmonar, la administracin de esteroides orales en

ciclos cortos (3 a 5 das) mejora el control de la infeccin, reduce los das de estancia

hospitalaria y aumenta los das libres de exacerbacin?


Pacientes con FQ y

exacerbacin

pulmonar

Esteroides orales No esteroides orales

Control de infeccin

Das de estancia

hospitalaria

Das libres de

exacerbacin



recomendacin

En pacientes con fibrosis qustica y exacerbacin pulmonar no se recomienda usar ciclos cortos de esteroides orales (3 a 5 dias) por cuanto no reducen los das de estancia hospitalaria ni hay evidencia con respecto a si aumentan los das libres de exacerbacin.

Baja Fuerte en contra de

la intervencin

42

11. Cules son los indicadores clnicos y paraclnicos para monitorizar la respuesta al tratamiento

de los pacientes con FQ y exacerbacin pulmonar?


Pacientes con FQ y

exacerbacin

pulmonar

Indicadores clnicos Indicadores clnicos Respuesta a

antibiticos Indicadores para-

clnicos

Indicadores para-

clnicos



recomendacin

Se recomienda considerar la mejora en los sntomas y signos clnicos, la recuperacin del VEF1 (en mayores de 6 aos) y los marcadores sistmicos de inflamacin, como la protena C reactiva, para monitorizar la respuesta de la exacerbacin a los antibiticos.

Baja

Fuerte a favor de la intervencin

Frente a cualquier exacerbacin pulmonar de la fibrosis qustica es indispensable, para mejorar los desenlaces clnicos y funcionales, su identificacin adecuada y oportuna, el tratamiento temprano y agresivo, el seguimiento para evaluar la respuesta teraputica y su resolucin, as como desarrollar estrategias de prevencin para reducir su frecuencia y severidad.

Considere los criterios descritos en la Tabla 14 que definen exacerbacin pulmonar.


Tabla 1 Criterios que definen una exacerbacin pulmonar en Fibrosis Qustica

Excerbacin respiratorias: 4 de los siguientes 12 signos o sntomas: 1. Cambio en el esputo 2. Aparicin o incremento de la hemoptisis

43

3. Aumento de la tos 4. Aumento de la disnea 5. Malestar, fatiga o letargia 6. Temperatura mayor a 38C 7. Anorexia o prdida de peso 8. Dolor o sensibilidad en los senos paranasales 9. Cambio en el escurrimiento nasal 10. Cambios en el examen fsico del trax 11. Disminucin en la funcin pulmonar en un 10% o mas con respecto al valor previo

registrado 12. Cambios radiolgicos indicativos de infeccin pulmonar

Hacen sospechar una exacerbacin pulmonar la presencia de 4 o ms de los 12 criterios

descritos o cambios en el estado clnico, cuando se comparan con los encontrados en la visita

previa (2)

12. Cul es la capacidad predictiva de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en cultivos

de esputo en pacientes con FQ?


Pacientes con FQ

Pruebas de

susceptibilidad

antimicrobiana en

esputo

Pruebas de

susceptibilidad

antimicrobiana en

esputo

Sensibilidad in

vitro vs. respuesta

clnica



recomendacin

Se recomienda realizar las pruebas de sensibilidad convencionales a los cultivos de esputo de los pacientes con fibrosis qustica; tanto a los que deben realizarse de manera peridica como a los que se solicitan por exacerbaciones para orientar el tratamiento antimicrobiano.


prueba

En pacientes con infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa, los resultados de las pruebas de sensibilidad son una gua para el


44

manejo antimicrobiano, sin embargo, tales resultados no siempre son reproducibles y en ocasiones no se correlacionan con la forma como el paciente responde.

En relacin con la Pseudomonas aeruginosa, es importante acordar con el laboratorio la realizacin de pruebas de sensibilidad en disco para algunos de los antimicrobianos.

El laboratorio microbiolgico debe realizar tcnicas dirigidas a detectar grmenes especiales en fibrosis qustica y no debe manejarse como una muestra de esputo convencional.

TRATAMIENTO RESPIRATORIO

13. El tratamiento antibitico endovenoso peridico comparado con el tratamiento antibitico ante una exacerbacin pulmonar mejora la evolucin clnica o la sobrevida del paciente con FQ?


Pacientes con FQ

Ciclos de antibitico

endovenoso

programados

Tratamiento

antibitico a

necesidad

Sobrevida

Evolucin clnica

Funcin pulmonar

(VEF1)



recomendacin

En los pacientes con fibrosis qustica no se recomienda usar antibioticoterapia endovenosa electiva peridica, puesto que no ha demostrado beneficios cuando se compara con la administrada ante exacerbacin de los sntomas respiratorios.


de la intervencin

45

La antibioticoterapia endovenosa est indicada en aquellos pacientes con exacerbacin de los sntomas pulmonares de la fibrosis qustica, cuya respuesta clnica y/o funcional al tratamiento antibitico oral no sea adecuada o que presenten una exacerbacin, moderada o grave, que requiera hospitalizacin.


14. En los pacientes con FQ e infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa la administracin de antibiticos nebulizados o inhalados a largo plazo mejora el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y disminuye el nmero de exacerbaciones?


Pacientes con FQ e

infeccin crnica por

P. aeruginosa

Antibitico inhalado

y/o nebulizado a largo

plazo

Antibitico inhalado

y/o nebulizado a largo

plazo

No usarlo

VEF1

Exacerbaciones

pulmonares

Recomendacin ++ Nivel de la evidencia Fuerza de la

recomendacin

En pacientes con fibrosis qustica e infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa se recomienda administrar antibitico nebulizado o inhalado a largo plazo por cuanto mejora el VEF1 y disminuye las hospitalizaciones por exacerbaciones. De los antibiticos inhalados evaluados en la evidencia los que se encuentran disponibles en el pas son: 1. Tobramicina nebulizada 300 mg en 4

cc o, 5 cc, cada 12 horas en ciclos ON /OFF de 28 das.

Baja Fuerte a favor de

la intervencin

46

2. Colistimetato de sodio 1 o 2 MU cada 12 horas en ciclos ON /OFF de 28 das.

3. Tobramicina en polvo seco 4 cpsulas x 28mg (112 mg) cada 12 horas en ciclos ON /OFF de 28 das.

Considere la definicin de infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa cuando el 50% o ms de los meses en los que se han tomado muestras para este germen son positivas.

Un cultivo positivo de Pseudomonas aeruginosa despus de 1 ao de permanecer negativos, con tratamiento, se considera como una nueva colonizacin.


Estudios que comparen de manera directa cada uno de los antibiticos nebulizados o inhalados entre s y en subpoblaciones especficas.

Estudios que evalen la antibioticoterapia administrada en esquemas continuos, intermitentes o combinados usando dos antibiticos.

Estudios de mayor duracin del seguimiento para determinar la significancia del desarrollo de microorganismos resistentes.

Recomendaciones para la investigacin


Consideraciones especiales del GDG con respecto a la antibioticoterapia nebulizada y/o inhalada para infeccin crnica por Pseudomonas:

Con relacin a la antibioticoterapia nebulizada o inhalada para la infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa, teniendo en cuenta el anlisis de la evidencia y los resultados de la evaluacin econmica, el GDG considera que esta intervencin debe ser parte de los estndares de cuidado como quiera que no existe duda sobre del impacto negativo de la infeccin por este grmen en la evolucin del paciente. Cabe la misma reflexin sobre la pertinencia de usar en las enfermedades hurfanas, el umbral propuesto por la OMS para las enfermedades comunes, es decir tres veces el PIB per capita, o si se debera usar uno ms elevado, lo que modificara los resultados.

47

15. En los pacientes con FQ la administracin a largo plazo (mayor a 3 meses) de macrlidos

comparada con no usarlos mejora la funcin pulmonar (VEF1), y disminuye las

exacerbaciones?


Pacientes con FQ Macrlidos por ms

de 3 meses No usarlos

VEF1

Exacerbaciones

pulmonares

Recomendacin Nivel de la evidencia Fuerza de la

recomendacin

15a. Se recomienda el uso de Azitromicina por periodos de 6 meses, en pacientes con Fibrosis Qustica mayores de 6 aos de edad, con infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa para disminuir el nmero de exacerbaciones y mejorar la funcin pulmonar (VEF1 y CVF).

Moderada Fuerte a favor de

la intervencin

15b. Se sugiere el uso de Azitromicina durante periodos de 6 meses, en pacientes con FQ mayores de 6 aos de edad, sin infeccin crnica por Pseudomonas aeruginosa para disminuir el nmero de exacerbaciones y su potencial efecto sobre la inflamacin.

Moderada Dbil a favor de la

intervencin

El paciente con fibrosis qustica en quien se est considerando la Azitromicina como parte del tratamiento, debe ser evaluado con cultivos para Mycobacterias no tuberculosas (MNT) antes de empezar el tratamiento y peridicamente durante el seguimiento.

A los pacientes en quienes se asle MNT

no deben recibir monoterapia con Azitromicina por el riesgo potencial de desarrollar resistencia a este macrlido y


48

deben ser monitorizados regularmente. Se recomienda usar Azitromicina en dosis

de 250 mg tres veces por semana en menores de 40 Kg y 500 mg tres veces por semana en mayores de 40 kg.

Se requieren estudios a largo plazo (ms de 12 meses) para evaluar los beneficios, efectos adversos y patrones de resistencia en pacientes con fibrosis qustica sin Pseudomonas aeruginosa en tratamiento con Azitromicina, con otros esquemas de administracin, por ejemplo de manera intermitente (ON-OFF).

Recomendaciones para la investigacin

16. En los pacientes con FQ los esteroides inhalados a largo plazo comparados con no usarlos mejoran la funcin pulmonar o disminuyen las exacerbaciones?


Pacientes con FQ Esteroides inhalados No esteroides

inhalados

Exacerbaciones

pulmonares

VEF1

Recomendacin Calida de la evidencia

Fuerza de la recomendacin

No se recomienda el uso de esteroides inhalados a largo plazo en pacientes con fibrosis qustica porque no han demostrado ser eficaces en mejorar los desenlaces evaluados (funcin pulmonar o disminucin de las exacerbaciones) y se asocian con eventuales efectos secundarios.

Moderada Fuerte en contra de

la intervencin

49

17. En los pacientes con FQ la administracin de ibuprofeno a largo plazo (ms de 3 meses) comparado con placebo mejora la funcin pulmonar (VEF1), disminuye el nmero de exacerbaciones o mejora la calidad de vida?


Pacientes con FQ

Ibuprofeno a largo

plazo (mayor a tres

meses)

No administrar

VEF1

Exacerbaciones

pulmonares

Calidad de vida



recomendacin

En pacientes con fibrosis qustica no se recomienda usar ibuprofeno a pesar de su discreto efecto benfico sobre la funcin pulmonar en pacientes de 6 a 17 aos, en razn de sus potenciales efectos colaterales e interacciones medicamentosas. Por no demostrarse efectividad en los mayores de 17 aos, tampoco se recomienda en este grupo de edad

Moderada Fuerte en contra de

la intervencin

18. En los pacientes con FQ la administracin de Dornasa alfa comparado con no usarla, mejora la funcin pulmonar (VEF1), o disminuye la frecuencia de exacerbaciones?


Pacientes con FQ Dornasa alfa No administrar

VEF1

Exacerbaciones

pulmonares

50



recomendacin

18a. Se recomienda el uso de la dornasa alfa para pacientes con fibrosis qustica mayores de 5 aos y con enfermedad pulmonar moderada teniendo en cuenta la mejora que logra en la funcin pulmonar (VEF1).

Baja Fuerte a favor de la

intervencin

18b. Se sugiere usar dornasa alfa en pacientes con fibrosis qustica y enfermedad pulmonar leve o severa, debindose individualizar la terapia de acuerdo a la respuesta clnica y funcional.

Baja Dbil a favor de la

intervencin

18c. Se sugiere usar dornasa alfa en pacientes menores de cinco aos con diagnstico de fibrosis qustica y sntomas respiratorios o evidencia de la enfermedad pulmonar.

Muy baja Dbil a favor de la

intervencin

Deben administrarse 2.5 mg de dornasa alfa antes de la terapia respiratoria, una vez al da, con compresor y nebulizador PARI. Mantener el medicamento refrigerado y no combinarlo con otros frmacos.


Consideraciones especiales del GDG con respecto al uso Dornasa alfa en pacientes con Fibrosis Qustica:

Con respecto al uso de la dornasa alfa en pacientes con fibrosis qustica, el GDG considera que esta intervencin se debe continuar como parte del estndar de cuidado del paciente, dado que, en conjunto con las dems intervenciones, ha mostrado disminuir la progresin del deterioro pulmonar, a pesar de los costos de la tecnologa. Cabe la misma reflexin sobre la pertinencia de usar en las enfermedades hurfanas, el umbral propuesto por la OMS para las enfermedades comunes, es decir tres veces el PIB per cpita, o si se debera usar uno ms elevado, lo que modificara los resultados.

19. En los pacientes con FQ la administracin de hidratantes: manitol o Solucin salina hipertnica, comparado con placebo mejora la funcin pulmonar (VEF1) y/o disminuye las exacerbaciones?

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Pacientes con FQ

Hidratantes (manitol,

solucin salina

hipertnica)

No administrar

VEF1

Exacerbaciones

pulmonares


evidencia Fuerza de la recomendacin

19a. En pacientes con fibrosis qustica, mayores de 5 aos se recomienda la administracin de solucin salina hipertnica al 7% (4 cc cada 12 horas), por su impacto positivo en la disminucin de las exacerbaciones y su beneficio en la funcin pulmonar a corto plazo (mejora del VEF1).


intervencin

19b. En pacientes con fibrosis qustica, menores de 5 aos se sugiere utilizar solucin salina hipertnica al 7% (4cc cada 12 horas), por su potencial efecto clnico y su seguridad.


19c. En pacientes con fibrosis qustica, mayores de 18 aos con VEF1 > 40% se sugiere la administracin de manitol considerando su impacto positivo en la disminucin de las exacerbaciones y su beneficio a corto plazo en la funcin pulmonar (mejora del VEF1).


Se recomienda que la administracin de la


52

solucin salina hipertnica al 7% y del manitol en polvo seco, sea precedida de broncodilatador para prevenir el efecto de obstruccin bronquial.

20. En los pacientes con FQ la terapia respiratoria clsica o convencional, comparada con otras terapias, es ms efectiva en relacin con mayor eliminacin de esputo, mejora en las pruebas de funcin pulmonar (VEF1), mejora en la saturacin de oxgeno y/o menos exacerbaciones?


Pacientes con FQ Terapia respiratoria

clsica o convencional

Otros terapias

(tcnicas higiene

bronquial)

Eliminacin de

esputo

VEF1

Saturacin de

oxgeno

Exacerbaciones

pulmonares

Recomendacin ++ Calidad de la


recomendacin

En pacientes con fibrosis qustica todas las tcnicas de higiene bronquial son igualmente efectivas, por lo cual se recomienda el uso de cualquiera de ellas para mejorar el trasporte de moco a corto plazo, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y/o del cuidador.

Baja Fuerte a favor

de la intervencin

Todo paciente con fibrosis qustica debe

recibir terapia respiratoria permanente,

como parte de su tratamiento,

independiente de la presencia o no de

sntomas respiratorios.


53

Todo paciente con fibrosis qustica debe

estar capacitado en las diferentes

tcnicas de higiene bronquial.

Tener en cuenta las preferencias del

paciente al seleccionar las tcnicas de

higiene bronquial mejora su adherencia

especialmente si son auto-administradas.

La eleccin, frecuencia y duracin de las

tcnicas de higiene bronquial se harn de

acuerdo a la edad y necesidades

individuales, y se ajustar en los periodos

de exacerbacin.


Ver ANEXO 11. TCNICAS DE TERAPIA RESPIRATORIA.

21. En los pacientes con FQ con insuficiencia pancretica el uso de inhibidores de la secrecin de cido gstrico comparado con no usarlos se asocia con un incremento de la absorcin de grasas y una mejora del estado nutricional?


Pacientes con FQ

Inhibidores de secrecin

del cido gstrico +

remplazo enzimtico

Remplazo enzimtico

solo

Absorcin de

grasas

Estado nutricional



recomendacin

En pacientes con fibrosis qustica con insuficiencia pancretica no se recomienda el uso de inhibidores de la secrecin de cido gstrico en conjunto con reemplazo enzimtico dado que no muestran beneficios, comparados con placebo, para mejorar la absorcin de grasa y/o el estado nutricional.


de la intervencin

54

Se recomienda el uso de inhibidores de

la secrecin de cido gstrico, en

conjunto con reemplazo enzimtico,

slo en pacientes con fibrosis qustica e

insuficiencia pancretica en quienes se

demuestre esofagitis erosiva,

enfermedad por reflujo gastroesofgico

con medicin del PH e

impedanciometra, enfermedad erosiva

o ulcerosa gastroduodenal y para

erradicacin del Helicobacter pylori.

P

ped neumo-fibrosis quística-1com-2014-38

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