Baby TALK Permiso para la divulgación de informaciónYo (Nosotros) pido (pedimos) y autorizo (autorizamos) la divulgación e intercambio de:

Información sobre la asistencia Información sobre el desarrollo Información médica, que incluye el historial de la inmunización Información sobre el apoyo de la familia y/o la administración de caso

De las siguientes agencias:Servicios de Salud Mental Departamento de Servicios HumanosSecretario del Juzgado de Circuito Clínica/hospital prenatal localSistema escolar público Centro para embarazos en crisisHead Start and Early Head Start Oficina del condado de libertad condicionalMIECHV Departamento de Servicios para Niños y FamiliasChild and Family Connections Oficina del condado de libertad condicionalProveedor de atención médica pediátrica para familias de bajos ingresos

Departamento de Salud del condadoOtra: _________________________________

Que se entregará a:

Nombre / agencia del profesional

Información pedida para el periodo entre y

Yo (Nosotros) entiendo (entendemos) que este permiso se puede revocar por escrito en cualquier momento y que se mantendrá respetuosamente confidencial.

Padre(s), madre(s) o tutor(a):

Firma del padre/madre/tutor(a) Fecha

Firma del padre/madre Fecha(Firme aquí si usted es menor de 18 y el padre o la madre del niño que se inscribe)

Niño/niña Fecha de nacimiento

Niño/niña Fecha de nacimiento

Firma de testigo

© Todos los derechos reservados Baby TALK 2017_12