nefro_diueréticos dr. obrador
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8/18/2019 NEFRO_Diueréticos Dr. Obrador
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Escuela de Medicina Nef r ología Univer sidad Panamer icana Dr . Gr egor io T. Obr ador
INDIC ACIONES
VII. USO CLINICO DE LOS DIURETICOS
• Fundamentalmente se usan estados edematosos e hipertensión arter ial.
• Otras indicaciones incluyen hiper calcemia, hiper calciur ia, alkalosis metabólica, acidosis tubular r enal, hiponatr emia secundar ia a secr eción inadecuada de ADH, hipokalemia secundar ia a hiper aldoster onismo pr imar io.
MEC ANISMO DE ACCION
• Los diur éticos causan diur esis al inhibir la r eabsor ción de NaCl en dif er entes segmentos de la nef r ona, lo que causa natr iur esis y pér dida de agua.
• Diur éticos pr oximales ( Acetazolamida):
• Actúan inhibiendo a la anhidr asa car bónica.
• Son diur éticos débiles por que la mayor parte del NaCl se r eabsor be en la nef r ona distal (asa de Henle, TCD y TC).
• Se usan f undamentalmente en pacientes edematosos con alkalosis metabólica.
• Diur éticos de asa:
• Son los más potentes. Aunque el NaCl se reabsorbe distalmente, la capacidad de r eabsor ción de NaCl del túbulo contorneado distal (TCD) y del túbulo colector (TC) es limitada.
• Diur éticos distales: • Las tiazidas son más débiles que los diur éticos de asa porque hay menos NaCl que
reabsorber en esos segmentos. Además, con los diur éticos tiazídicos se r eabsor be NaCl en el TC.
• Los diur éticos ahorr ador es de potasio son aún más débiles porque les llega pocoNaCl. La espir onolactona disminuye el número de canales de sodio al inhibir competitivamente a la aldoster ona. La amilor ida y el tr iamter ene lo hacen
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dir ectamente. Otro catión, el tr imetr opín, también cierr a los canales de sodio si se usa a dosis altas (p. e j., en pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii y SID A).
• Diur éticos osmóticos (M anitol):
• El manitol es un polisacár ido no r eabsor bible que actpua como diur ético osmótico al inhibir la r eabsor cipon de NaCl y agua en el TCP y el asa de Henle. Produce una
mayor
pér dida
de
agua
que
de
solutos
(diur esis
de
agua). • Su pr incipal indicación es en las f ases iniciales de insuf iciencia r enal aguda oligúr ica
postisquémica, en un intento de pr evenir la necr osis tubular aguda.
• Pr oblemas: ) En gener al no se usa en pacientes edematosos porque puede pr ecipitar edema
pulmonar al ser un agente hiper osmótico; 2) Puede causar hiper natr emia debido a la diur esis osmótica; 3) Puede causar hiponatr emia dilucional en pacientes con insuf iciencia r enal.
EFECTOS DE LOS DIURETICOS
• Diur esis inicial: Si se da una dosis única de f ur osemida se produce natr iur esis en las pr imer as
6
horas,
que
es
la
dur ación
de
acción
del
diur ético.
Sin
embargo,
en
las
siguientes
8
horas
la
natr iur esis disminuye a niveles muy ba jos debido a la activación de los mecanismos compensadores de la
depleción
de volumen.
• Si el paciente está ingir ir endo una dieta alta en sodio (270 mEq/día) no hay pér dida neta de sodio después de administr ar 40 mg de f ur osemida.
• Para que se produzca una pér dida neta de sodio se r equier e una de las siguientes: a) seguir una dieta ba ja en sodio; b) aumentar la dosis del diur ético (aunque puede inducir hipovolemia sintomática inicialmente); c) dar el
diur ético dos veces al día.
• El aumento de la r eabsor ción de sodio después de la diur esis inicial ocurre a pesar de inhibir al sistema nerviosos simpático (con pr azosin) y a la enzima
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de conver sión (con captopr il), lo que indica que se debe a activación del mecanismo de autorr egulación tubuloglomer ular .
• Restablecimiento del balance de sodio: Si se dan dosis diar ias de f ur osemida, el balance de sodio y potasio se r establece en pocos días. Debido a la diur esis inicial, se activan mecanismos compensadores
de modo que la ingesta y la excr eción de sodio se igualan nuevamente; no
obstante,
el
volumen
extr acelular
en
el
nuevo
estado
de
equilibr io
está
disminuído
debido
a
la
pér dida inicial de sodio.
• Se observa que hay un balance negativo de sodio durante los 3 pr imer os días y de potasio durante los pr imer os 6-9 días después de la administr ación del diur ético. Después
de
ese
lapso de tiempo se r establece el estado de balance neutr o.
• Dos conclusiones que se der ivan de lo mostrado en las gr áf icas pr evias son: ) la mayoría de las complicaciones de líquidos y electr olitos asociadas con diur éticos ocurren en las pr imer as 2-3 semanas de iniciado el tr atamiento; por tanto, si después de 3 semanas de tomar una dosis estable de diur ético el sodio y el potasio sér ico son
nor males,
no
es
necesar io
hacer
mediciones
f r ecuentes
de
sodio
y
potasio
pues
los
niveles de estos electr olitos permanecerán estables a menos que haya un pr oblema super impuesto (nuevas pér didas debidas a vómito o diarr ea, cambio en la dosis del diur ético, cambio en la ingesta de sodio o potasio de la dieta); 2) la máxima r espuesta diur ética ocurre después de la administr ación de la pr imer a dosis de diur ético.
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COMPLIC ACIONES DE LOS DIURETICOS
Depleción de volumen • Gener almente se debe a dosis excesivas de diur ético.
• En pacientes con insuf iciencia cardíaca congestiva puede deberse
a disminución de la pr esión de llenado ventr icular .
Azotemia
pr err enal • Hay aumento de la
r eabsor ción
tubular
de
urea,
la
cual
sigue
al
sodio y al agua.
• También hay aumento de la pr oducción de ur ea.
Hipokalemia • Se debe al aumento de sodio y agua que llega a la nef r ona distal y al hiper aldoster onismo secundar io.
Alcalosis metabólica • Se debe a un aumento de la secr eción de hidr ógeno en la nef r ona distal secundar ia al hiper aldoster onismo y a la contr acción del espacio extr acelular .
Hiperkalemia y acidosis metabólica
• Ocurre con diur éticos ahorradores de potasio.
• La secr eción de potasio e hidr ógeno está ligada a la r eabsor ción de sodio en la nef r ona distal; al inhibir estos
diur éticos
la
r eabsor ción
de
sodio,
se
inhibe
la
secr eción
de potasio e hidr ógeno en la nef r ona distal.
• Usar los con pr ecaución o no usar los en pacientes que al mismo tiempo están tomando suplementos de potasio, inhibidor es de la ECA o AINES.
Hiponatr emia • Se debe a aumento de la ADH y a excesiva ingesta de agua.
• Es mucho más f r ecuente con tiazidas que con diur éticos de asa porque las tiazidas no af ectan el mecanismo de ontr acorr iente.
Hiper ur icemia • Se debe a aumento de la r eabsor ción pr oximal de urato que acompaña
a la del sodio.
• Gener almente no se asocia con gota y no r equier e tr atamiento.
Hipomagnesemia • Los diur éticos de asa inhiben la r eabsor ción de magnesio, la
cual
ocurre
en
el
asa
de
Henle.
DETERMIN ANTES DE LA RESPUESTA A LOS DIURETICOS
• El ef ecto de un diur ético dependerá de: ) que alcance la luz tubular (la mayoría de los diur éticos están unidos a proteínas, por lo que únicamente alcanzan la luz tubular via
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secr eción en el TCP); 2) del sitio de acción (TCP, asa de Henle, TCD, TC); 3) de la pr esencia o no de mecanismos compensadores de depleción de volumen que se opongan a la diur esis.
• En una persona nor mal, la máxima diur esis se alcanza con 40 mg de f ur osemida vía intr avenosa (80 mg vía or al, porque sólo se absorbe la mitad). La dosis equivalente de bumetanida es mg (IV u or al). La
bumetanida es 40 veces más potente que la f ur osemida.
EDEMA REFR ACTARIO
• La f alta de respuesta a los diur éticos se puede deber a var ias causas (ver tabla).
• Una de las más f r ecuentes es la disminución de la entrada del diur ético a la luz tubular , lo cual ocurre en insuf iciencia r enal avanzada, cirr osis hepática e hipoalbuminemia sever a.
Insuf iciencia r enal avanzada:
• La excr eción del diur ético hacia la luz tubular está disminuída en parte por r etención de aniones or gánicos como el hipur ato que compiten con el diur ético por su secr eción en el túbulo pr oximal.
• Para conseguir una diur esis adecuada en estos pacientes se puede:
• Incr ementar la dosis de f ur osemida hasta alcanzar la dosis máxima ef ectiva que suele ser de 60-200 mg vía intr avenosa (o 320 a 400 vía or al) y r epetir la 2-3
(o más) veces al día. La dosis equivalente de bumetanida es 8- 0 mg.
• También se ha propuesto usar dosis extremadamente altas de f ur osemida (2400 mg diar ios). Aunque estas dosis son ef ectivas, pueden producir ototoxicidad especialmente si se dan en f or ma de bolo intr avenoso pues
inhiben
el
transportador
Na+
-K+
-2Cl-
de
las
células
productoras
de
endolinf a. El r iesgo es menor si se pasa cada dosis en 20-60 minutos. El ácido
etacrínico es el más ototóxico de los diur éticos de asa.
• Dar lo en inf usión continua (un bolo de mg IV de bumetanida seguido de una inf usión continua de mg/hora). Ver gr áf ica pr evia.
Cirr osis hepática:
• Frecuentemente pacientes con cirr osis avanzada no responden a dosis tan altas como80
a
60
mg
de
f ur osemida, pero si a dosis habituales de espir onolactona.
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• La mayor ef ectividad de la espir onolactona podría deberse a un hiper aldoster onismo secundar io exagerado. No obstante, estudios exper imentales han demostrado que es más bien que la f ur osemida no alcanza la luz tubular porque compite por su secr eción en el
túbulo pr oximal con aniones or gánicos como las sales biliar es. La espir onolactona, en cambio, pasa dir ectamente del plasma a la célula tubular a través de
la membrana basolater al y compite con la aldoster ona por su receptor citosólico.
Hipoalbuminemia:
• La mayoría de los diur éticos están ligados a proteínas plasmáticas, lo cual los r estr inge al espacio intr avascular . La unión a las proteínas limita su acceso a las células y aumenta su llegada al r iñón donde serán excr etados.
• Si hay hipoalbuminemia severa (