naegleriosis
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- 1. NAEGLERIOSIS, ACANTHAMOEBOSIS, BALAMUTHIOSIS Dra. Teresa
Uribarren BerruetaDepartamento de Microbiologa y Parasitologa,
Facultad de Medicina,
[email protected] la primera mitad
del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas
del suelo", protozoos no patgenos, ubicuos en suelos y agua,
utlizados como modelos por los bilogos celulares. En 1958,
Culbertson demostr el potencial patgeno de Acanthamoeba spp., y en
1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de
meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) causado por Naegleria
Fowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se
identific, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP
adquirida en una alberca (1962 - 1965). En 1972 se hizo evidente
que Acanthamoeba spp., produca enfermedad en el humano; varios
genotipos de Acanthamoeba son agentes causales de encefalitis
granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente)
y queratitis en personas aparentemente sanas. Balamuthia
mandrillaris, aislada de un mandril (Visvesvara G, et al., 1990)
fue reconocida como agente etiolgico de encefalitis granulomatosa
en pacientes inmunocomprometidos y ms recientemente en personas
inmunocompetentes, sobre todo en nios; asimismo, se ha identificado
en forma creciente en individuos de origen latinoamericano. Entre
cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies
de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados
organismos emergentes, de alta patogenicidad, causantes de
enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. El trofozoto
es la forma infectante e invasiva. En el caso de infecciones por B.
mandrillaris, se ha sugerido que el quiste tambin puede actuar como
forma infectante. (Visvesvara GS, Moura H, Schuster FL.
2007).Sappinia diploidea, otra amiba de vida libre, se report como
agente etiolgico en un solo caso de encefalitis en 2001 y su
ultraestructura se di a conocer en 2003.Recientemente, se ha
considerado el posible papel de estas amibas como reservorios de
bacterias y virus patgenos. (Visvesvara GS, Moura H, Schuster FL.
2007)Amibas de vida libre. Caractersticas. Mapa mental.
Morfologia.Las AVL presentan 2 formas: Trofozoto (invasin) y quiste
(resistencia), con ncleo vesicular, nucleolo prominente, vacuolas
contrctil y digestivas, mitocondrias, retculo endoplsmico. Los
quistes tienen 2 capas, con o sin poros. En Balamuthia mandrillaris
se identifican 3 capas, sin poros.Naegleria fowleri. Los trofozotos
son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y
endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contrctil,
mitocondrias pleomrficas, grnulos, un ncleo con halo claro y un
nucleolo grande y central. Miden 15 - 25 m y emiten seudpodos
anteriores rpidos de extremo romo (lobpodos). Su reproduccin es por
divisin binaria. Los trofozotos pueden transformarse temporalmente
en la forma flagelar, de menor tamao; la flagelacin en laboratorio
puede realizarse en agua destilada, solucin salina diluida o medio
de Page (dos flagelos - generalmente - o ms). Los quistes tienen
una doble pared lisa, con poros, son esfricos, presentan
granulaciones escasas, ncleo y miden 8 - 12 m.Naegleria en cultivo.
Con gelosa y E. coli. Video en YouTube.Acanthamoeba spp. Los
trofozotos son pleomrficos, tienen una vacuola contrctil, polaridad
antero-posterior, seudpodos con apariencia de espinas (acantpodos),
ncleo tambin con nucleolo grande, central y su tamao oscila entre
15 - 50 m, de acuerdo a la especie. Ver acantpodos en Amoeba,
YouTube.Los quistes son esfricos, con doble pared, la externa lisa
(cuenta con protenas y lpidos) y la interna poligonal, estelar o
globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan
poros. El ncleo tiene caractersticas semejantes a las de los
trofozotos. Miden 10 - 25 m.Balamuthia mandrillaris. Los trofozotos
y quistes encontrados en cortes histopatolgicos son similares a los
de Acanthamoeba; sin embargo, el hecho de ser binucleados con
cierta frecuencia, y el presentar ms de un nucleolo, son
caractersticas diferenciales. Se replica bien en cultivos celulares
(rin de mono, fibroblastos pulmonares humanos, clulas endoteliales
de microvasculatura), ya que, a diferencia de las dos anteriores,
no se alimenta de bacterias; asimismo, su movimiento "aracnoideo",
constituye otra diferencia a considerar. Los trofozotos miden 15 -
60 m. El tamao de los quistes es 10 30 m, presentan una pared
compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar,
y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.Ciclo
biolgico.-Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP)El agente
causal es Naegleria fowleri. Este cuadro afecta a nios,
adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos, generalmente
con el antecedente de natacin o juego en fuentes de agua dulce
calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de
enfermedad por inhalacin de agua durante el lavado facial en zonas
donde las tuberas se encuentran expuestas a una temperatura
ambiental alta y existe la posibilidad de infeccin por inhalacin de
polvo).Factores patognicos:- N. fowleri penetra va nasal placa
cribiforme neuroepitelio olfatorio espacio subaracnoideo parnquima
cerebral.- Tamao del inculo y virulencia de la cepa.- Mecanismos de
contacto.- Fagocitosis. Altamente fagoctica. Utiliza amebostomas. -
Protena CD59-like en su superficie. Inhibe formacin poro MAC. -
Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa?
desmielinizacin, lisis celular. - Protena formadora de poros lisis
celular.- Protena citoptica apoptosis.N fowleri. Trofozotos en LCR.
CDCCuadro clnico:Los signos y sntomas inician en promedio 1 -7 das
despus de la exposicin, aunque se han reportado perodos de
incubacin de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es
fulminante, con una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los
10 das posteriores a la aparicin de manifestaciones clnicas:
Cefalea bifrontal, bitemporal Fiebre elevada Nusea, vmitoCambios en
la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes) Datos de
irritacin menngea Confusin ConvulsionesParlisis pares craneales
(III, IV, VI) x edema cerebral Progreso rpido hacia coma Muerte:
hipertensin intracraneal herniacin cerebral Paro cardiopulmonar +
edema pulmonarN fowleri. Trofozotos en cerebro SJ Upton, Kansas
UniversityN fowleri. Inmunofluorescencia directa. CDC./ GS
VisvesvaraHistopatologa:Los hallazgos patolgicos incluyen
meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que puede
abarcar hasta mdula espinal. Se observan hemorragias y edema
corticales y necrosis de los bulbos olfatorios. Se identifican
trofozotos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en
exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha
reportado miocarditis o necrosis miocrdica asociada.Diagnstico:La
enfermedad debe incluirse en el diagnstico diferencial de
meningitis bacteriana en nios y jovenes con antecedentes de
actividades acuticas. - Antecedentes, edad, cuadro clnico-
Observacin en fresco de LCR recin extrado trofozotos mviles color
grisceo-amarillento, eritrocitos, leucocitosis, protenas glucosa -
Flagelacin de trofozotos en agua destilada, sol. salina o MPAS-
Biopsia y tincin (Tricrmica)- Cultivo en agar no nutritivo con capa
de E. coli a 37 C- Cultivo en Pages amoeba saline (MPAS) con o sin
E. coli - Inmunofluorescencia directa.- IFI con anticuerpos
monoclonales- PCRTratamiento:El tratamiento es agresivo, con
frmacos de alta toxicidad, ineficaz en la mayora de los casos, en
combinaciones de: anfotericina B, al cual es altamente sensible
esta amiba, miconazol, fluconazol, rifampicina y sulfisoxasol. El
caso ms reciente reportado en Mxico, un nio de 10 aos, fue tratado
efectivamente con anfotericina B, fluconazol y rifampicina.
(Vargas-Zepeda J, et al., 2005).-Encefalitis amibiana granulomatosa
(EAG) y otras infecciones.Los agentes causales de la encefalitis
granulomatosa subaguda y crnica son Acanthamoeba spp. y Balamuthia
mandrillaris. El gnero Acanthamoeba, grupo con alrededor de 25
especies, ha sido reclasificado en 15 diferentes genotipos. La
especie predominante en gran parte de los casos corresponde al
genotipo T4, y se sugiere que sea denominado complejo A.
castellanii (Booton G, Visvesvara G, et al. 2005.)La infeccin es de
presentacin insidiosa (semanas, meses), y se disemina de forma
hematgena; se ha asociado principalmente a lesiones cutneas o
pulmonares, aunque se ha encontrado relacin con sinusitis, infeccin
de lcera pptica y glndulas adrenales. Vas de entrada: piel, aparato
respiratorio bajo, nasal.La infeccin del SNC asociada a
Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a personas
inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades
crnicas, debilitantes, diabetes, lupus sistmico, cncer, desnutricin
y alcoholismo, TB, otras. Tambin influye el empleo excesivo de
esteroides y antibiticos.Diversos estudios han demostrado altos
porcentajes de individuos que presentan anticuerpos sricos contra
Acanthamoeba, lo cual implica una exposicin frecuente.A. polyphaga.
Quiste. Contrastede fase. CDC/G HealyFactores patognicos:Se
considera que algunas de las complicaciones fisiopatolgicas en el
SNC se deben a la induccin de respuestas proinflamatorias, invasin
de la barrera hematoenceflica y a las lesiones en tejido conectivo
y neuronal, que redundan en disfuncin cerebral ( Marciano-Cabral et
al., 2004 y Shuster F, & Visvesvara G, 2004). Se consideran
factores patognicos contacto dependientes e independientes a nivel
transcelular y/o a travs de las uniones estrechas. CONTACTO
DEPENDIENTES Adhesin (protena de unin de la manosa (BMP) expresada
en trofozoito. Se ha observado que el 60% de Acanthamoeba spp. se
adhiere a clulas de la barrera hematoencenflica (endotelio capilar,
plexos coroides, membrana de la coroides). Fagocitosis mediante las
llamadas copas de alimentacin o amebostomas. Induccin de apoptosis,
a travs de modificaciones en la expresin de genes que regulan el
ciclo celular, induccin de la fosfatidilinositol 3-cinasa (P13K) y
otros posibles mecanismos. (Khan NA. 2007).CONTACTO INDEPENDIENTES
Proteasas, entr ellas serin, metalo y cistenproteasas, involucradas
en la degradacin de componentes de la matriz extracelular (colgena
tipos I, III y IV, elastina y fibronectina) y en Alteraciones
irreversibles paracelulares, con la destruccin de los componentes
ZO-1 y ocludina de las uniones estrechas de las clulas endoteliales
en microvasculatura cerebral. (Sissons J, et al. 2005; Sissons J,
et al., 2006; Khan NA., 2007). Acanthamoeba y Balamuthia pueden
albergar Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Pseudomonas
aeruginosa, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori, Listeria
monocytogenes y Mycobacterium avium: Potencial como reservorios.
Hallazgos in vitro. (Shadrach WS, et al., 2005), (Visvesvara GS,
Moura H, Schuster FL. 2007).Cuadro clnico:Los principales datos
clnicos, que son semejantes a los presentados en meningitis de
origen viral, bacteriano o tuberculoso, consisten en cefalea,
cambios conductuales, fiebre, hemiparesia, ataxia, afasia, rigidez
de cuello (signos de irritacin menngea), letargo, nusea, vmito,
parlisis de nervios craneales, elevacin en la presin intracraneal,
convulsiones y muerte.Con cierta frecuencia se presentan lesiones
cutneas que suelen ser de curso prolongado, pero una vez que existe
invasin del SNC, el resultado fatal puede presentarse en el
transcurso de das/semanas.A. polyphaga. Trofozotos, quistes.Cerebro
de ratn. CDC Diagnstico:El diagnstico se basa en la identificacin,
pre o postmortem, de trofozotos y quistes obtenidos por biopsia o
durante la autopsia, en tejido cerebral. El hallazgo patolgico
caracterstico consiste en lesiones hemorrgicas, necrticas,
multifocales y una reaccin granulomatosa. Los granulomas pueden
estar ausentes en sujetos con respuesta inmune celular deprimida.
(Martinez AJ, and Visvesvara G, 1997). Es necesario el examen
histolgico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes. Son
de gran utilidad la inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos
especficos y PCR. RMN y TAC se emplean para visualizar la
localizacin y extensin de las lesiones ("masa ocupativa", edema,
hidrocefalia, otras). Los principales signos asociados a EAG debida
a B. mandrillaris, casi siempre despus de un curso insidioso de
origen cutneo (soluciones de continuidad, sobre todo en cara), son
semejantes a los observados a la EAG causada por Acanthamoeba. Sin
embargo, es importante mencionar que se ha identificado B.
mandrillaris en pacientes inmunocomprometidos con encefalitis y en
aqullos aparentemente inmunocompetentes, con cierta tendencia hacia
los extremos de la vida (sobre todo en nios), predominio de
pacientes masculinos y de origen latinoamericano (Schuster et al.,
2004. Visvesvara GS, et al., 2007). Es necesario realizar
diagnstico diferencial con encefalitis viral, meningitis
bacteriana, tuberculomas, neurocisticicercosis, tumores y otras
patologas que cursen como masa ocupativa, debido a la cronicidad
del cuadro y a las manifestaciones inespecficas. (Martinez J,
Visvesvara G, 2001).Balamuthia mandrillaris.Cerebro.
CDC/NCID/DPDTratamiento:El tratamiento de EAG ocasionada por
Acanthamoeba o Balamuthia implica la utilizacin de combinaciones
antimicrobianas: azlicos (clotrimazol, miconazol ketoconazol,
fluconazol, itraconazol) isetionato de pentamidina,
5-fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y sulfadiazina.Tx
efectivo en 2 casos de encefalitis por B. mandrillaris reportados
por Deetz, et al., incluy pentamidina, flucitosina, fluconazol, un
antibitico macrlido (azitromicina o claritromicina) y sulfadiazina.
-Queratitis amibianaHallazgos recientes implican a A. castellanii
en ~ 94% de los casos como agente etiolgico de la queratitis de
origen amibiano (Booton, Visvesvara et al, 2005).La enfermedad se
asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza
y/o almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e
inmunocomprometidos, a su empleo durante deportes acuticos y a
traumatismos corneales. El dao producido se atribuye, como en el
caso de la encefalitis granulomatosa, a factores de adhesin,
actividad enzimtica, fagocitosis y el proceso inflamatorio.Cuadro
clnico. Lesiones unilaterales casi siempre. Dolor, fotofobia,
lagrimeo Sensacin de cuerpo extrao Conjuntivitis Visin borrosa Si
no se detecta tempranamente, se presentan infiltracin del estroma
en 360(infiltrados anulares) con PMN, trofozotos y quistes, lceras.
Tambin se reportan perforaciones, cataratas, presin introacular
elevada, esclerosis nodular anterior. Prdida de la visin
Acanthamoeba sp. Quiste en raspado y en biopsia de crnea. CDCEl
diagnstico temprano es fundamental, y se basa en el hallazgo de los
infiltrados tempranos, antecedentes, signos y sntomas, an antes de
que aparezcan lceras. Se emplean: Raspado de epitelio, para su
observacin en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa, Tricrmica,
PAS, Calcofluor white, este ltimo permite observar infiltrado
inflamatorio, quistes y trofozotos. En lesiones avanzadas, es
necesario recurrir a la biopsia corneal. Cultivo. Microscopa
confocal para el estudio del epitelio (costosa, y en sitios donde
existe el equipo). IFI, ELISA. Tcnicas recientes incluyen PCR. Un
mtodo recientemente empleado en la diferenciacin e identificacin de
estos parsitos es la comparacin de las secuencias de genes de la
subunidad 18S rDNA. Diagnstico diferencial. Existen queratitis de
diversas etiologas con muchos signos y sntomas en comn, entre
ellas, la causada por virus (HSV), que presenta un infiltrado
dendrtico caracterstico, especies de hongos (Aspergillus, Fusarium,
Curvularia, otros, principalmente asociadas a inmunocompromiso),
bacterias (Staphyloccocus sp. Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bacilos
entricos, colonizacin de organismos de la microbiota epidrmica
normal).Recurrir a Cornea and external diseases. Digital Reference
of Ophthalmology. De: Eduard S. Harkness Eye Institute, Columbia.
Es sencillo y de gran utilidad, con imgenes muy
ilustrativas.Tratamiento: La utilizacin de 2 o 3 biocidas
combinados es la mejor alternativa. Actualmente se
utilizan:Polihexametilen-biguanida (PHMB), clorhexidina,
hexamidina, isetionato de propamidina. Algunos autores incluyen
fluconazol en el esquema.Administracin tpica, c/h, y despus c/3 h
durante meses.En ocasiones, se recurre a debridacin, queratoplasta
penetrante. La dexametasona (esteroides) promueve
desenquistamiento. No utilizar. Sin embargo, se ha sugerido
prednisolona 1 mg/k/d ante escleritis necrtica.Existen reportes de
recadas y recurrencias - resistencia de los quistes.Respuesta
adaptativa deficiente?Otros organismos.Sappinia diploidea produce
encefalitis, con lesiones inflamatorias, necrosis y hemorragia. Se
report un caso en 2001 y su ultraestructura se di a conocer en
2003. La va de entrada fue, aparentemente, el tracto respiratorio,
y el paciente identificado, un adulto, respondi al tratamiento
propuesto. Cabe la posibilidad de que existan otras amibas de vida
libre patgenas. Epidemiologa.Es importante tener en cuenta que
estos protozoos son ubicuos en la naturaleza, anfizoicos. Se han
aislado en todas las altitudes y climas. Naegleria es termoflica,
se encuentra idealmente entre 30 - 45 grados C, y Acanthamoeba
entre 25 - 35 grados C, por lo que se localizan en climas
tropicales y subtropicales, en presencia de materia orgnica,
durante todo el ao. En zonas geogrficas templadas proliferan en los
meses de verano.Se han detectado en redes pblicas de agua,
albercas, estanques, lagos, ros, aguas termales, lodos, suelos
desnudos y encharcados, canales artificiales, aguas de desecho
industrial, redes de agua potable, agua embotellada, unidades
dentales, de dilisis, fisioterapia, y aire acondicionado, asi como
en materia fecal de diversos animales. Algunas especies pueden
encontrarse en aguas saladas. Adicionalmente, Naegleria y
Acanthamoeba han sido aisladas en tracto respiratorio de sujetos
con y sin datos de infeccin en vas respiratorias.El nicho de B.
mandrillaris es el suelo y se identific por primera vez en tierra
de maceta en la casa habitacin de un paciente de EAG (Dunnebacke et
al., 2003; Schuster F, et al., 2003).Se han reportado casos de
enfermedades por amibas de vida libre con distribucin mundial,
principalmente en EUA, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y
Checoeslovaquia; en menor proporcin en India, Africa, Per y
Mxico.Datos a nivel mundial.~300 casos de meningoencefalitis por N.
Fowleri (100 EUA)~120 casos de encefalitis granulomatosa por
Acanthamoeba spp. (84 EUA, 50 HIV+)~100 casos Balamuthia
mandrillaris. Subestimacin. 50 en EUA, 11 identificados en
California, 8 de ellos hispanoamericanos (California Encephalitis
Project y CDC)). Los casos identificados en Mxico: 4 en DF; 4 de
Jalisco; 2 de Guanajuato; 1 Edo. de Mxico y 1 de Puebla. Tambin
existen varios casos en Sudamrica (Per, Venezuela, Brasil,
Argentina). (Schuster FL, Visvesvara GS. 2004).~10 000 casos de
queratitis amibiana, 80% asociado a empleo de lentes contacto. Sin
embargo, en otras publicaciones se mencionan otras cifras:~5 000
casos tan solo en EUA. No se reporta obligatoriamente (Visvesvara
GS, Moura H, Schuster FL. 2007) UK: subestimacin. 15 veces + que en
EUA. (Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2004;
45:165-169.)Adems, existe el reporte reciente de un solo caso de
encefalitis por Sappinia diploidea (Schuster F, Visvesvara G,
2005). En resumen, en Mxico, se han reportado ~5 casos de
queratitis amibiana, ~3 casos de EAG por Acanthamoeba spp., ~29 de
MEAP por N. fowleri, ~12 casos de EAG por Balamuthia
mandrillaris.Cabe mencionar que las patologas causadas por amibas
de vida libre se consideran subregistradas, por lo que es muy
posible que el nmero de casos sea mayor.En 1987 se llev a cabo un
estudio atmosfrico en la Ciudad de Mxico con el objeto de aislar
amibas de vida libre. Se identificaron varias especies y entre
ellas algunas cepas patgenas de Naegleria sp., A. castellanii., A.
polyphaga y A. culbertsoni.Los casos humanos han reportado de
manera aislada; entre ellos, resalta la asociacin entre el nado
recreativo en canales de irrigacin (en Sonora) y MEAP en 5 jovenes
que fallecieron (Lares Villa F., 1990) y uno ms, tratado con xito
(Vargas-Zepeda J., 2003), lo cual destaca la importancia de
mantener programas constantes de vigilancia y educacin en la salud
a la poblacin general sobre los factores de riesgo y los patgenos.
Asimismo, es fundamental que los mdicos conozcan la enfermedad.
Empleo de lentes de contacto, traumatismo corneal, deportes
acuticos queratitis causada por especies de Acanthamoeba.
Inmunocompromiso y contacto con equipo mdico, dental, cuerpos de
agua, tierra contaminados EAG por Balamuthia y Acanthamoeba. EAG en
sujetos inmunocompetentes, extremos de edad Balamuthia
mandrillaris. Nado recreativo en aguas clidas (termales, canales de
irrigacin, otros) MEAP por Naegleria fowleri en nios y
jovenes.Bibliografa.AVL- Visvesvara GS, Moura H, Schuster FL.
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