mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, mcf, ifp, rodillas fatiga, rigidez...
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Caso clínico #1
Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, MCF, IFP, rodillas
Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos AP: HTA, tabaquismo EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral.
No deformidades. Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h Rx de manos: Edema de tejidos blandos
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Caso clínico #1
1. ¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide?
2. ¿Qué conducta tomaría?
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Caso clínico #2
Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos, codos, rodillas, pies
Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional
EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos.
VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30) Rx de manos: Colapso del carpo,
erosiones en MCF e IFP, subluxaciones de las IFP
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Caso clínico #2
1. ¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide?
2. ¿Qué conducta tomaría?
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ARTRITIS REUMATOIDE
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Generalidades
Enfermedad inflamatoria crónica, SISTÉMICA, de etiología desconocida
Curso clínico fluctuante
Se caracteriza por: Alteraciones estructurales progresivas Pérdida de la función Disminución de la calidad de vida Disminución de la expectativa de vida
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Epidemiología
Prevalencia 0,5-1% de la población
Mujeres 2-3 : 1 hombres (igual en >50 años)
Incidencia anual 0,2/1000 habitantes
30 – 50 años
Factores asociados: HLA DR4 Tabaquismo
Costos
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Fisiopatología
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EBV, HTLV-1, Mycoplasma
Huizinga et al. Lancet 2010; 376: 1094-1108
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Epstein. N Engl J Med 2001; 344: 907-16
TNFIL1IL6
MMP
Angiogénesis
Osteoclastos
http://www.bmj.com/content/315/7102/236.full
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Huizinga et al. Lancet 2010; 376: 1094-1108
Historia natural
VENTANA DE LA OPORTUNIDAD
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Clínica
Rigidez matutina Dolor inflamatorio Extra articulares
Ojo rojo Síntomas secos Vasculitis cutánea Nódulos subcutáneos Pulmonares Cardiovasculares
Sinovitis: Dolor, calor, derrame
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Manos
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Estadios avanzados
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Pies
Garra Martillo
Mazo
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Pies
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Extra articulares
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Extra articulares
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Extra articulares
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ACR 1987
1. Rigidez matutina de al menos 1 hora
2. Artritis de 3 o más articulaciones3. Artritis de articulaciones de la mano4. Artritis simétrica5. Nódulos reumatoides6. Factor reumatoide positivo7. Erosiones en Rx
Dx = 4 / 7 (1-4 por más de 6 semanas)
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ACR/EULAR 2010
1. Articulaciones (0-5): Edema o dolor – Excluir IFD, 1ª MCF y MTF
1 mediana o grande (0) 2-10 medianas o grandes (1) 1-3 pequeñas (2) 4-10 pequeñas (3) ≥ 10 (al menos 1 pequeña) (5)
2. Serología (0-3) FR y antiCCP negativos (0) FR o antiCCP títulos bajos (2) FR o antiCCP títulos altos (3)
Arthrit Rheum 2010, 62 (9): 2569-2581
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ACR/EULAR 2010
3. Reactantes de fase aguda (0-1) VSG y PCR normales (0) VSG o PCR elevadas (1)
4. Duración de los síntomas (0-1) < 6 semanas (0) ≥ 6 semanas (1)
Dx = 6 puntos o másErosiones típicas
ACR 1987Arthrit Rheum 2010, 62 (9): 2569-2581
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Marcadores serológicos
antiCCP
Antígenos
Citrulina
Residuos de
arginina en
proteínas (vimentin
a)
Inflamación
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¿Cuándo remitir? 3 articulaciones inflamadas Rigidez > 30 minutos MCF y MTF (prueba de compresión lateral o
Squeeze test)
Emery P et al. Ann Rheum Dis 2002,61: 290-7
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Escala visual análoga
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Disease Activity Score (DAS 28)1. ¿Cuántas articulaciones duelen?2. ¿Cuántas articulaciones están
hinchadas?3. Estado global por el paciente (EVA)4. Reactantes de fase aguda
Remisión ≤ 2.6Actividad leve <3.2
Actividad moderada ≤ 5.1Actividad grave >5.1
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Simplified Disease Activity Index (SDAI)
Dolorosas Hinchadas Estado global por el paciente Estado global por el médico Reactantes de fase aguda
Dolorosas + hinchadas + cm EVA paciente + cm EVA médico + PCR mg/dl
Remisión ≤ 3.3Actividad leve ≤ 11
Actividad moderada ≤ 26Actividad grave > 26
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ACR 20, 50, 70, 90
1. ¿Cuántas articulaciones duelen?
2. ¿Cuántas articulaciones están hinchadas?
3. Estado global por el paciente (EVA)
4. Estado global por el médico (EVA)
5. Estado funcional (HAQ)
6. Reactantes de fase aguda
Mejoría en 20, 50, 70 o 90% desde lo basal
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Health Assessment Questionnary (HAQ)
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Cambios radiológícos
1. Edema de tejidos blandos
2. Osteopenia yuxta articular
3. Disminución homogénea del espacio articular
4. Erosiones marginales
5. Afección del carpo
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Rx de manos normales
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Rx de mano en AR
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Rx de mano en AR
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Rx de mano en AR
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Rx columna cervical
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Tratamiento
Inicio temprano
Medicamentos modificadores (DMARD)
Metotrexate (1ª línea): Evidencia IA
Evaluar respuesta a los 3 meses de tratamiento
Aumentar a dosis máximas tolerables
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Metotrexate
Mecanismo de acción: Inhibe enzima AICAR transformilasa
aumentando los niveles de adenosina intra y extracelular (sustancia antiinflamatoria, antiproliferativa, antiagregante)
Inhibe la síntesis de pirimidinas
Inhibe dihidrofolato reductasa (suplencia de ácido fólico SIEMPRE)
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Metotrexate
Tabletas de 2.5 mg. Iniciar con 10 mg SEMANALES (dosis máxima 25 mg/semana)*
Efectos adversos: Hepatotoxicidad, neumonitis
No usar: ASA, OH, sulfas, en embarazo, IRC, diabetes, pulmón reumatoide
Biopsias hepática: OH, hepatitis, 50% transaminasas en 1 año, hipoalbuminemia
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Glucocorticoides
Terapia puente. Usar la dosis más baja en el menor tiempo posible
Prednisona tabletas de 2.5 mg. Dosis de 7.5 mg/d
Durante exacerbaciones y afección sistémica: 1 mg/k/d
Efectos adversos: GI, osteoporosis, cataratas, glaucoma, estrías, acné, hirsutismo
No combinar con AINE. No suspender súbitamente.
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Sulfasalazina
Inhibe la AICAR transformilasa
Proliferación endotelial
Angiogenesis
Vía de la cicloxigenasa Dosis hasta 3gramos/día
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Leflunomida
• Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina.
• Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a éste.
• Puede utilizarse como primera elección.
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ANTI-TNF
• Antagonistas del TNF: primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria.
• Principios sobre su uso:• No ha sido demostrada superioridad de uno
sobre otro • Pacientes que no responden a uno pueden
hacerlo a otro • Son más eficaces si se asocian a MTX • Infliximab se administra por vía intravenosa en
asociación con MTX• Etanercept y Adalimumab por vía subcutánea
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Infliximab: eficacia
• Ac anti TNF quimérico (75% humano/25% ratón)
• Se comparó la eficacia del infliximab frente a MTX durante 54 semanas.
• N=1049 • P<0.001• 3 grupos
▪ MTX 3mg/Kg Infliximab▪ MTX 6mg/Kg Infliximab▪ MTX-Placebo
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Infliximab: eficacia
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Infliximab: eficacia
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Infliximab: seguridad
• Infecciones: principalmente de la vía aerea superior: 26% frente a 11% placebo
• 1 paciente falleció de TBC miliar y otro de coccidiomicosis diseminada.
• Cefaleas 23%-17,5% grupo control.• Reacciones lugar inyección:
17%- 13% grupo control
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Etanercept: eficacia
ETANERCEPT: dímero proteico que se liga al TNF impidiendo la unión a su receptor.
25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6 meses:
▪ 64% ACR20 NNT:2▪ 39% ACR50 NNT:3 ▪ 15% ACR70 NNT:7
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Etanercept: seguridad
Reacciones lugar inyección: 37% leves-modInfecciones: vía aérea sup 12% (no
significativo respecto a placebo)postcomercialización: Reactivaciones de tuberculosis, pielonefritis, osteomielitis, bronquitis, sepsis. Más frecuentes con enfermedades debilitantes.
Hemopatías malignas: seguimiento de 3389 pacientes durante 28 meses: 6 linfomas
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Etanercept: seguridad
Autoinmunidad: 6% Ac vs Etanercept (ninguno inactivante)AutoAc 11%- placebo 5%
Otros: Cefaleas 17%- placebo 13%;Náuseas 9%-10%Dolor abdominal 5%-3%;Desórdenes pulmonares 5%-1%
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Adalimumab: eficacia
• Adalimumab: Ac anti TNF 100% humano • N=284. 12 semanas.• 1 inyección s.c. semanal de 20, 40, 80mg.• ACR 20: Adalimumab 50,7%- 57,1%- 54,2%
• Placebo 10% p<0,001
• ACR 50: 23,9%- 27,1%- 19,4%• 1,4% placebo p<0,001
• ACR 70: 11,3%- 10%- 8,3%• 0% placebo p<0,05
• La eficacia del adalimumab es similar a dosis de 40-80 mg
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Seguridad
• Principales efectos adversos:• Reacciones en el lugar de inyección:
22,9% frente a 20,5% grupo control• Riesgo de TBC:
0,04 paciente-año; 0,02 en controles• Infecciones: principalmente vías resp. altas:
19,8%- 15,1%• Retiradas por los efectos secundarios:
10%- 6,5% controles
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Anakinra
• Antagonista de IL 1• Indicaciones:
1. Pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF
2. Contraindicación al tratamiento con aTNF
3. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes
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Tratamiento no farmacológico
Educación
Terapia física y ocupacional
Tratamiento quirúrgico
Apoyo psicoterapéutico
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Metas
Diagnóstico temprano
Adecuado seguimiento
Mínima actividad de la enfermedad, remisión
Controlar el dolor
Suprimir la inflamación
Preservar funcionalidad y calidad de vida
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Factores de mal pronóstico
Diagnóstico tardío
Inicio tardío de DMARD
Seropositividad (FR y/o antiCCP)
Enfermedad erosiva
HAQ > 1
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• Paciente con AR: doble de riesgo de morir sobre población general• Mortalidad por enfermedad cardiovascular
Mortalidad en AR
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Caso clínico #1
Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, MCF, IFP, rodillas
Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos AP: HTA, tabaquismo EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral.
No deformidades. Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h Rx de manos: Edema de tejidos blandos
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Caso clínico #2
Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos, codos, rodillas, pies
Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional
EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos.
VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30) Rx de manos: Colapso del carpo,
erosiones en MCF e IFP, subluxaciones de las IFP