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Dra. Africa López Illescas 1

MMéétodos de evaluacitodos de evaluacióón en n en RehabilitaciRehabilitacióón II: n II: • Valoración de la marcha• Dinamometría isocinética• Valoración funcional del equilibrio

DraDra . . ÁÁfrica Lfrica Lóópez Illescaspez [email protected]@csd.gob.es

ANALISIS DE LA MARCHAANALISIS DE LA MARCHA• «ciclo de marcha", que consiste en el movimiento rítmico y alternante de• las extremidades inferiores. Un sistema de locomoción energéticamente

económico.

• En un ciclo de marcha hay dos pasos: “zancada”• derecho (desde el apoyo de talón izquierdo hasta el apoyo del talón derecho) • El número de pasos dados en la unidad de tiempo se conoce como «cadencia»• E izquierdo (desde el apoyo del talón derecho hasta el apoyo del talón izquierdo)


CICLO DE MARCHA. Fase de ApoyoCICLO DE MARCHA. Fase de Apoyo


Apoyo Inicial

CICLO DE MARCHA: Fase de OscilaciCICLO DE MARCHA: Fase de Oscilacióónn


Contacto Inicial Contacto Inicial ““ choque de talchoque de talóónn””• El objetivo principal del cuerpo en

el instante de contacto inicial (0‐2% del ciclo, apoyo bipodal) es posicionar el pie correctamente al entrar en contacto con el suelo.

• La línea de acción de la fuerza de reacción (flecha negra) es posterior a la articulación del tobillo, pasa por la rodilla o ligeramente por delante de ella, y es anterior a la cadera.

• Se produce así un momento P de flexión plantar en el tobillo, de ligera o nula extensión en la rodilla y de flexión en la cadera. En correspondencia, en cada articulación se genera un momento interno (momento M) que contrarresta la acción externa

TAIQ.

GLU > ADD

Contacto Inicial Contacto Inicial ““ choque de talchoque de talóónn””• Motores principales:• En el tobillo, se encuentran activos

los flexores dorsales (tibial anterior).• En la rodilla, intervienen los

isquiotibiales y, si se alcanza la hiperextensión, la cápsula articular posterior.

• En la cadera, se produce una contracción de los extensores. (glúteo mayor)En el plano frontal, los abductoresde cadera actúan excéntricamente para contrarrestar el momento P de aducción creado por la masa corporal sobre esta articulación.

TAIQ.

GLU > ADD

FASE DE APOYO o APOYO INICIAL: aceptaciFASE DE APOYO o APOYO INICIAL: aceptacióón del peso , respuesta a la carga. 10 %n del peso , respuesta a la carga. 10 %• La fuerza de reacción vertical

aumenta por encima del peso del cuerpo.

• Durante la fase inicial del apoyo, la masa corporal se deceleradeceleramediante el control de la flexiflexióón de rodillan de rodilla y de la flexiflexióón plantar del tobillo.n plantar del tobillo.

• La línea de acción de la fuerza de reacción (línea negra discontinua) es posterior a la articulación del tobillo, pasa ligeramente por detrás de la rodilla, y es anterior a la cadera

• Se produce así un momento P momento P de flexide flexióón plantar en el tobillo, n plantar en el tobillo, de flexide flexióón en la rodilla y de n en la rodilla y de flexiflexióón en la caderan en la cadera.

Cuad.GLU >

Apoyo Inicial Apoyo Inicial

FASE DE APOYO o APOYO INICIAL: aceptaciFASE DE APOYO o APOYO INICIAL: aceptacióón del peso , respuesta a la carga. 10 %n del peso , respuesta a la carga. 10 %

•• MMúúsculos motores sculos motores principales: principales:

• La flexión de rodilla es contrarrestada por la acción del cuádriceps(fundamentalmente mediante los vastos medial, lateral y el crural,

• (la intervención del recto anterior perjudicaría a la extensión de la cadera que tiene lugar en ese momento).

• El momento de flexión de cadera es contrarrestado por la acción excéntrica del Glúteo mayor

Apoyo Inicial Apoyo Inicial

Cuad.GLU >

FASE DE APOYO: FASE DE APOYO: APOYO MEDIO o fase media de apoyo APOYO MEDIO o fase media de apoyo (10% (10% ‐‐ 30%).30%).

• El comienzo viene marcado por el despegue de dedos del miembro contralateral.

• Este comienza su fase de oscilación o balanceo y el cuerpo se encuentra en apoyo monopodal.

• El centro de masas alcanzado su cénit, momento en el cual su velocidad vertical es nula y la energía potencial es máxima.

• La fuerza de reacción es menor y la fuerza es practicamente la que corresponde con el peso.

.

FASE DE APOYO: FASE DE APOYO: APOYO MEDIO o fase media de apoyo (10% APOYO MEDIO o fase media de apoyo (10% ‐‐ 30%).30%).

B: Al final de la fase, la fuerza de reacción es ligeramente anterior a rodilla y tobillo, y únicamente el sóleo se encuentra activo controlando excétricamente la flexión dorsal de tobillo.

A: El comienzo de la fase media de apoyo viene marcado por las acciones del cuádriceps y el triceps sural.

Soleo

Cuadriceps

Tríceps

En el plano frontalEn el plano frontal, la masa del cuerpo, sobre el miembro de apoyo, produce un momento externo de aducción en la cadera y en varo en la rodilla, contrarrestados por los abductores de cadera, el tensor de la fascia lata y la banda iliotibial. A nivel de tobillo, el tibial posterior y los peroneosmantienen la estabilidad del pie.

En el plano transversalEn el plano transversalcontinúa la rotación interna de la pierna. El muslo rota internamentehasta que se alcanza la extensión completa de la rodilla. En esta fase la pelvis alcanza suposición neutra al pasar un miembro frente al otro.

En el plano SagitalEn el plano Sagital::

FASE DE APOYO: APOYO FINAL, elevación del talón (30 a 50%)

• En la Fase final del apoyo:• Se produce el despegue del talón, propiciado por el triceps sural. • La cadera y la rodilla alcanzan su extensión máxima y el tobillo finaliza su flexión

dorsal y flexiona plantarmente.• Esto marca el inicio del tercer rodillo, o rodillo del antepié, en el que las cabezas

de los metatarsianos actúan como punto de apoyo para la rotación del miembro

11

• Los objetivos fundamentales de la misma son proporcionar aceleración y asegurar una longitud de zancada adecuada.

• La aceleración es consecuencia de la caída hacia adelante del centro de masas del cuerpo unida a una acción concéntrica del tríceps sural.

• La fase comienza cuando la proyección sobre el suelo del centro de masas adelanta al centro de presiones, de forma que el cuerpo comienza a caer hacia adelante y hacia el lado carente de soporte.

Fz

Triceps S.

FASE DE APOYO: PREOSCILACIÓN ( 50‐60 %)• El contacto inicial (CI) del miembro

opuesto marca su inicio, así como el comienzo de la fase de doble apoyo.

• El análisis cinético de esta fase revela una actividad concéntrica de los flexores de la cadera, impulsando el muslo hacia delante.

• Con la transferencia del peso del cuerpo sobre el miembro contralateral y el avance de la pierna de apoyo la fuerza de reacción se sitúa detrás de la rodilla Momento externo flexor de Momento externo flexor de rodilla.rodilla.


•• El momento externo El momento externo dorsiflexordorsiflexor del pie,del pie, disminuye rápidamente con la reducción de la fuerza de reacción sobre el miembro de apoyo. Como consecuencia, los flexores plantares predominan y contribuyen a la flexión de rodilla.

• El recto anterior, dado su carácter biarticular, aumenta la fuerza de flexión de la cadera impidiendo, al mismo tiempo, una flexión excesiva de la rodilla y, consecuentemente, una elevación excesiva del talón.

R.AT.S

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓN INICIAL o DESPEGUE ( 50‐73 %)

• La fase inicial de la oscilación comienza con el despegue del antepié.

• Ahora el pie está en el aire no existen fuerzas de reacción y las únicas fuerzas externas actuantes sobre el miembro son el peso, la gravedad y las fuerzas de inercia.

• A nivel de tobillo estas fuerzas producen un momento de fleximomento de flexióón n plantar plantar contrarrestado por el contrarrestado por el tibial anteriortibial anterior, que trabaja , que trabaja concconcééntricamententricamente


La posición retrasada del miembro, con los dedos apuntando hacia el suelo, exige unos 60unos 60°° de flexide flexióón de rodilla n de rodilla para obtener una separación pie-suelo adecuada.

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓN INICIAL o DESPEGUE ( 50‐73 %)


• A cadencia normal la situación es prácticamente de equilibrio y no es necesaria acción muscular alguna.

• A cadencia baja las fuerzas de inercia son insuficientes e interviene la porción corta del bbííceps ceps cruralcrural.

• En la cadera, los flexores aceleran el miembro en oscilación y contrarrestan la acción gravitatoria (extensión).

• A cadencia normal este momento se debe principalmente al psoas ilpsoas ilííacoaco. . Para desarrollar una marcha más rápida interviene el recto anterior que, al mismo tiempo, se contrapone al excesivo momento externo de flexión en la rodilla.

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓNMEDIA ( 73‐ 87 %)

• La finalidad de esta fase es mantener la separación entre el pie y el suelo.

• Al extenderse ahora la rodilla, esta distancia precisa del mantenimiento de una pelvis relativamente horizontal, suficiente flexión de cadera y dorsiflexión de tobillo adecuada

• En marcha humana normal, la separación mínima, que se produce en esta fase, es de, tan sólo, 1.29±0.45 cm (Winter, 1992), con lo que el margen de error es muy estrecho.


• La fase media es un período de transición durante el cual la actividad muscular es mínima.

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓNMEDIA ( 73‐ 87 %)


• La flexión de la cadera durante la fase de oscilación inicial provoca ulterior extensión inercial (sin participación del aparato extensor) de la rodilla.

• En el tobillo, la musculatura tibial anterior tibial anterior actúa concéntricamente reduciendo la flexión plantar.

• Al final de la fase se alcanza el máximo de flexión de cadera, de unos 35°

• La flexión de rodilla se ha reducido a 30°, y el pie alcanza una posición cercana a la neutraneutra.

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓN FINAL“fase previa al apoyo” ( 78 ‐100%)

• Los objetivos son decelerar la pierna y preposicionar correctamente el pie para establecer contacto con el suelo.

• En el plano sagital, es necesaria una extensión completa de la rodilla y una posición neutra del pie con respecto a la pierna para realizar el contacto efectivo del talón y el comienzo del siguiente ciclo.

•• Los Los isquiotibialesisquiotibiales deceleran muslo y pierna, evitando una hiperextensiónde rodilla demasiado violenta “su actividad es máxima en este período de la marcha”.


IS

Cuad

TA

Los extensores de cadera, el Los extensores de cadera, el cucuáádriceps driceps y el tibial anteriorel tibial anterior se preparan para resistir, excéntricamente, el momento producido por la fuerza de reacción en el instante del contacto inicial

AnAnáálisis cinlisis cinéético tico

Estudia la marcha analizando las fuerzas involucradas en este moEstudia la marcha analizando las fuerzas involucradas en este movimientovimiento

• Las plataformas dinamométricas • Las plantillas instrumentadas con barorreceptores son las

dos técnicas más utilizadas en la actualidad en este tipo de estudios.



F. V

ERTIC

AL

PatrPatróón n cinemcinemááticotico de la rodillade la rodilla


PatrPatróón n cinemcinemááticotico del tobillodel tobillo


IMPLICACIONES CLIMPLICACIONES CLÍÍNICASNICAS• Objetivar una alteración y compararla con un

patrón de normalidad.• Planificar un tratamiento basándose en la

alteración funcional registrada y objetivar su idoneidad.

• Detectar durante su curso evolutivo la normalización o estabilización de la mejoría.

• Valorar las minusvalías que puedan dar lugar a incapacidades tras accidentes de tráfico o enfermedades laborales.


El ejercicio El ejercicio isocinisocinééticotico• Velocidad del

dinamómetro en constante y prefijada.

• La resistencia es proporcional a la fuerza ejercida.

• La velocidad de realización y la fuerza tienen que ser la máxima capacidad que el sujeto pueda realizar de forma voluntaria.


UTILIDAD DE LA VALORACIUTILIDAD DE LA VALORACIÓÓN ISOCINETICAN ISOCINETICA

• 1. Prueba complementaria al diagnóstico de alteraciones articulares o/y musculares.

• 2. Método de valoración de la fuerza en deportistas.

• 3. Monitorización de tratamiento en rehabilitación.


CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

• 1. Inflamación aguda articular• 2. Rotura muscular en fase aguda• 3. Bostezo articular inestable• 4. Prueba dolorosa• 5. Patología individual ( enfermedad sistémica)


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Ejercicio Isocinético.


Sistema isocinético:

Dinamómetro Taquímetro GoniómetroMicroprocesadores

Sistema abierto:Sistema corrector del efecto de la gravedad

Protocolo de valoración.

• Rango de velocidades 0º a 400 º • s-1

• Arco de movimiento• Movimiento articular • Tipo de ejercicio


“Torque”= Momento de fuerza | Γ | = | F n | • d


90º

0º

2º. Se establece el eje de

giro articular y se alinea

con el activador.

Protocolo de estudio de fuerza isocinética.

3 º. Se explica al deportista el

proceso y se le facilita el

“botón de seguridad”.

4º Selección del protocolo

5º Ejecución

1º. Posicionamiento del deportista al sistema.

Usuario

Línea poligonal


Protocolo de estudio de fuerza isocinética.

Test de fuerza MTest de fuerza Mááximaxima


Test Fuerza velocidad Test Fuerza velocidad ‐‐

PotenciaPotencia


Test de Fuerza resistenciaTest de Fuerza resistencia



Figura 1: Curva de Flexión y extensión de rodilla a velocidad 180 º.s-1. a) Zona isocinética, b) Seseñala el fenómeno de “ Overshoot”, (rojo = extensión, verde = flexión).

Nº1:Condropatia rotuliana izquierda:

Análisis del Miogramaisocinetico

•Amputación del PMF.

•Meseta aplanada con indentaciones

•Déficit de fuerza en extensión.

•Déficit de trabajo en extensión.

Nº2:Síndrome degenerativo del tendón rotuliano.



•No presenta meseta + caída rápida de la fuerza con indentaciones

•Déficit de fuerza en los últimos grados de extensión.

•Déficit de trabajo en extensión

Nº3:Condropatia rotuliana + Cirugía tendón rotuliano.



•Instauración de una meseta patológica.

•Inexistencia de la pendiente descendente.

•Déficit de trabajo en extensión.

Nº4: Meniscopatia


•Caída brusca de la fuerza en extensión y flexión.

•Anulación de la fase de meseta.

•Caída rápida de la pendiente descendente

Rotura Fibrilar vasto interno cuadricipital

ESTUDIOS DE ELECTROMIOGRAFIAESTUDIOS DE ELECTROMIOGRAFIA


La superficie de soporte de la plataforma contacta con cuatro transductores (dos para cada pie) simétricamente situados, que miden las fuerzas verticales ejercidas, y con un transductor central que mide las fuerzas horizontalesejercidas a lo largo del eje anteroposterior en el plano paralelo al suelo.

plataforma

ValoraciValoracióón funcional del equilibrion funcional del equilibrio :El POSTUROGRAFO

TEST CLÍNICO MODIDICADO PARA LA INTERACCIÓN SENSORIALSOBRE EL EQUILIBRIO (MODIFIED CTSIB).

Se anula la aferencia visual y se interfiere en la aferencia somatosensorial

LIMITS OF STABILITYLIMITS OF STABILITY

Tiempo de reaccion:El tiempo en segundos entre la señal de movimiento y el iniciodel movimiento

Velocidad del Movimiento:Elpromedio de la velocidad del movimiento del COG en grados por segundo.

En el eje de la velocidad: Se muestra la velocidad pretendidaen grados por segundo.

Control de la dirección: Es la comparación porcentual de la cantidad de movimientoadecuado, dentro del plano e inadecuado fuera del plano.

WEIGHT BEARING/SQUAT

UNILATERAL STANCE

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