evaluación y rehabilitación neuropsicológica en oncología pediátrica

Resumen

Objetivo. El presente trabajo tiene como objetivoel estudio de los efectos neuropsicológicos a largo pla-zo del cáncer infantil y sus tratamientos así como plan-tear propuestas para la rehabilitación cognitiva.

Método. El método ha consistido en una revisiónsistemática de los resultados en la literatura científi-ca acerca de los efectos de la quimioterapia y laradioterapia sobre el SNC y en las funciones cogniti-vas y conductuales detectados a través de estudios deneuroimagen como calcificaciones y cambios en lasustancia blanca. Presentamos, además, el protoco-lo de evaluación neuropsicológica ejemplificado conun diagnóstico frecuente que presenta deteriorogeneralizado. Proponemos un programa de rehabili-tación neuropsicológica basado en el Attention Pro-cess Training (APT) de Mateer y Sohlberg.

Resultado. La radioterapia craneal y el metotre-xato producen alteraciones generalizadas que sereflejan en déficit neuropsicológicos: CI, atención,memoria, habilidades académicas y motoras.

Conclusiones. El avance en los tratamientos hasupuesto la disminución del número e intensidad delas secuelas. No obstante, sigue siendo frecuente queen los tumores del SNC y en las leucemias aparezcanalteraciones cognitivas y conductuales. La evalua-ción neuropsicológica continua y los modelos de sus-tancia blanca nos ayudan a entender estos efectos alargo plazo. Asimismo, esta evaluación es fundamen-tal para diagnosticar los déficit evitando falsas atri-buciones y expectativas inadecuadas. Destacamos lanecesidad de una unidad de seguimiento y del traba-jo interdisciplinario para promover la calidad de vidade los niños con cáncer.

Palabras clave: supervivientes de cáncer infantil,rehabilitación, neuropsicología, radioterapia, efectosa largo plazo.

Abstract

Objective. The aim of this paper is to understandthe neuropsychological long-term effects of child-hood cancer and its treatments. We include a propos-al for cognitive rehabilitation.

Method. Method consists of a systematic reviewof scientific literature results on chemo- and radio-therapy effects on CNS plus cognitive and behavioralfunctions detected through neuroimage studies ascalcifications and white matter changes. We alsopresent a neuropsychological assessment protocolexemplified with a common diagnosis showing gen-eralized impairment. Moreover, we propose a reha-bilitation program based on Attention Process Train-ing (APT) by Mateer & Sohlberg.

Results. Cranial radiotherapy and methotrexateproduce generalized impairment reflected in neu-ropsychological deficits: IQ, attention, memory,motor and academic skills.

Conclussions. Treatment development implies areduction in sequelae. Nevertheless, cognitive andbehavioral problems are frequent in CNS tumors andleukemias. Periodic neuropsychologic assessmentand recent white matter models help us to under-stand these long-term effects. Hence, this evaluationis basic to diagnose more accurately those deficitsavoiding false attributions and inadequate expecta-tions. We emphasize the need of a follow up unitworking in on interdisciplinary manner to promote abetter quality of life in children with cancer.

Keywords: pediatric cancer survivors, rehabilita-tion, neuropsychology, cranial irradiation, late effects.

EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICAEN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Jordi Bernabeu*, Adela Cañete*, Concepción Fournier**, Beatriz López***, TinaBarahona****, Claudia Grau*****, Angela Tórtola*, Mª Dolores Badal*, Jose A. Álvarez*,Jesús M. Suárez*****, Victoria Castel*.***** Hospital Universitario La Fe. Valencia.***** Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.***** Universidad de Jaén.***** AECC. Junta provincial Valencia.***** Universidad de Valencia.

Correspondencia:

Jordi Bernabeu/Adela Cañete.Unidad Oncología Pediátrica.Hospital infantil La Fe.Avda. Campanar, 21. 46009 ValenciaE-mail: [email protected]

PSICOONCOLOGÍA. Vol. 0, Num. 1, pp. 117-134

1. PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA

1.1. Introducción

El espectacular desarrollo de la oncolo-gía pediátrica en los últimos 20-30 años hapermitido que el 70% de los niños con neo-plasias se curen de su enfermedad en lospaíses desarrollados(1) y puedan llevar unavida normal. Han sido los grandes avancesen la medicina en el último siglo y la inter-vención interdisciplinar (la colaboraciónestrecha entre todos los especialistas impli-cados en el manejo del paciente) los quehan permitido que el pronóstico y la super-vivencia de estos niños mejoren.

El diagnóstico y tratamiento rápido yadecuado intentan no sólo curar al pacien-te sino que las secuelas físicas y psicológi-cas sean las mínimas posibles. La responsa-bilidad en la detección precoz de estasenfermedades reside en el médico/pediatrade cabecera y los individuos cercanos alenfermo; sin embargo, su supervivencia ysu calidad de vida dependen, en la granmayoría de casos, del manejo adecuado ycuidadoso por parte de un conjunto com-plejo de especialistas, coordinados por eloncólogo.

Al conseguir estas tasas de superviven-cia, se han puesto en evidencia las secue-las derivadas de las enfermedades y su tra-tamiento desconocidas previamente por laelevada mortalidad de la patología(2). Asípues, a este aumento de la supervivencia seasocian secuelas adversas a largo plazo endiferentes funciones y órganos (cardiológi-cas, pulmonares, renales, motoras, ópticas,estéticas, anormalidades en imágenes delcerebro, funciones psicológicas e intelec-tuales alteradas, alteraciones neuroendo-crinas, infertilidad, etc.) que imposibilitan odificultan el desarrollo de una vida normal.

Previamente la psicología clínica habíacentrado la investigación fundamentalmen-te en diagnosticar y tratar los efectos psico-lógicos derivados del diagnóstico de cánceren un niño y en su familia (impacto emocio-nal, counselling para la familia del niño que

muere, manejo del dolor, ansiedad y actituden procedimientos diagnóstico-terapéuti-cos, etc.). Con el aumento de las tasas desupervivientes y los avances en neuropsico-logía, se ha desarrollado un nuevo campode estudio interesado en la evaluación yrehabilitación de estas secuelas.

La investigación de las secuelas a largoplazo del cáncer y sus tratamientos se hadesarrollado con celeridad en las últimasdécadas. Desde los primeros trabajos comoel de Soni(3) , donde los resultados eran con-tradictorios respecto a la propia existenciade las secuelas, hasta los más recientescomo el de Reddick(4), donde se revisanresultados consistentes y modelos explica-tivos, encontramos una evolución tanto enla exploración neuropsicológica empleada,como en los modelos explicativos del dañocausado por el cáncer y sus tratamientos. Sibien la neuropsicología pediátrica no cuen-ta aún con el mismo desarrollo que la deadultos, en los últimos veinte años se haproducido un importante crecimiento porel incremento de los conocimientos sobrelos procesos de maduración del sistemanervioso central (SNC) y por la aparición demodelos cerebro-conducta que tienen encuenta el desarrollo cerebral. Ello ha per-mitido conocer los efectos cognitivos de lostratamientos a largo plazo y colaborar conel perfeccionamiento de la terapéuticaempleada contra el cáncer para minimizarsus secuelas.

Los modelos adultos de pérdida de fun-ciones cognitivas adquiridas son de relativautilidad en la infancia. La enorme variabili-dad que implica el desarrollo y el hecho deque las alteraciones en el SNC sean previasal desarrollo de funciones cognitivas, deter-mina que las secuelas puedan no observar-se inmediatamente, sino a medio y largo pla-zo(5). A los daños neuropsicológicos focalesque pueden aparecen en los tumores cere-brales, se van a sumar alteraciones generali-zadas debidas a complicaciones médicassecundarias como la hidrocefalia o a efectosde los tratamientos oncológicos.

En síntesis, nos gustaría resaltar la ideade que el cáncer infantil se cura en un ele-

118 Jordi Bernabeu et al.

vado porcentaje de casos, pero muchos delos supervivientes presentan secuelas cog-nitivas importantes derivadas del cáncer ysus tratamientos, la aproximación neurop-sicológica permite evaluar rigurosamentelas secuelas y plantear estrategias rehabili-tadoras que permiten una ayuda integral alniño oncológico.

En este trabajo nos centraremos en losdéficit neuropsicológicos de las dos formasde cáncer con mayor prevalencia en la infan-cia: la leucemia linfoblástica aguda (LLA) ylos tumores del SNC. A continuación descri-biremos brevemente las características másimportantes de estas dos enfermedades.

1.2. Patologías

Tumores cerebrales

Son los tumores sólidos más frecuentesen la infancia, con una incidencia de alre-dedor del 20% de los casos. Son más fre-cuentes en varones y la edad habitual dediagnóstico se sitúa entre los 3 y los 9 años.A diferencia de los adultos, en los que pre-dominan los gliomas hemisféricos, en losniños la localización más frecuente es elcerebelo, siendo el tumor más frecuente elPNET o meduloblastoma (PNET cerebelar).

Los síntomas de presentación suelen sermuy inespecíficos y secundarios a unamayor presión intracraneal (hidrocefalia)debido a la obstrucción provocada por eltumor en los ventrículos, que dificulta lacirculación del líquido cefalorraquídeo(6).Los síntomas más comunes son: irritabili-dad, letargia, diplopia, vómitos, dolor decabeza y cambios en la conducta y de per-sonalidad. Según la localización del tumoren el SNC pueden aparecer otros sínto-mas/signos focales (convulsiones, hemipa-resias...) y/o alteraciones endocrinas (loca-lización hipotálamo-hipofisiaria).

Leucemia linfoblástica aguda

Es, sin duda, el cáncer pediátrico másfrecuente, representando un 30% del cáncer

infantil. La edad pico de la enfermedad sesitúa entre los 3 y los 5 años. Se caracterizapor una proliferación incontrolada de linfo-blastos, células blancas malignas dentro dela médula ósea. Es una enfermedad disemi-nada que puede extenderse a otros órganoscomo el hígado, el bazo y los ganglios. Seconsidera que, además de la médula ósea,dos son los “santuarios” en los que puedenquedar células neoplásicas a pesar del trata-miento: el Sistema Nervioso (por la afecta-ción neoplásica de las meninges) y los testí-culos. El tratamiento de la LLA se basa en laquimioterapia sistémica o general (vía oral eintravenosa) y en la prevención/tratamientode la infiltración meníngea mediante admi-nistración de quimioterapia intrarraquídea yradioterapia craneoespinal en los casos conafectación meníngea. Con un tratamientoestándar se puede conseguir una superviven-cia superior al 70%.

1.3. Tratamientos

En este apartado se van a describir bre-vemente las tres grandes armas terapéuticasde la Oncología y se van a revisar sus obje-tivos.

1.3.1 Cirugía

El primer paso para tratar un tumor delSNC es quirúrgico. La cirugía en este mo-mento tiene unos objetivos principales:conocer frente a qué enfermedad nos encon-tramos (diagnóstico histológico), reducir lamayor cantidad posible de masa tumoral sindañar las funciones vitales o elocuentes y, silo hubiera, disminuir los efectos negativos dela hidrocefalia mediante la colocación de unsistema que derive el liquido cefalorraquí-deo al abdomen (válvula de derivación ven-trículo-peritoneal).

El neurocirujano intenta extirpar lamayor parte posible de tejido tumoral. Estoa veces no es posible por la dificultad deabordaje al SNC, a pesar de que la extirpa-ción completa en los tumores malignos esel factor pronóstico más importante.

Evaluación y rehabilitación neuropsicológica en oncología pediátrica 119

La planificación de la cirugía adecuadaen cada caso tiene en cuenta muchas con-sideraciones importantes, como la localiza-ción del tumor, la naturaleza infiltrativa delmismo, la edad y el estado general delpaciente. Por ejemplo, los tumores que seasientan en estructuras profundas como eltálamo o los ganglios basales en el hemis-ferio dominante, o aquellos que se asientanen el tronco del encéfalo no pueden serresecados de forma completa sin riesgoimportante de secuelas graves y devastado-ras. Sin embargo, aquellos que se asientanen la superficie, incluso en áreas importan-tes para el habla o motoras, pueden rese-carse hoy en día con más facilidad con laayuda de técnicas especiales.

Los avances en el campo anestésico, desoporte y quirúrgico, han permitido que enel momento actual se haya disminuidonotablemente su mortalidad y morbilidad,a pesar de ser una cirugía importante yarriesgada. En el caso de los tumores malig-nos, hace falta completarla con otros trata-mientos.

1.3.2. Radioterapia

La radioterapia se utiliza con frecuen-cia en el tratamiento de los tumores malig-nos del SNC y de las leucemias con disemi-nación neuromeníngea. Consiste en la uti-lización de la irradiación ionizante paraconseguir la destrucción de las célulastumorales residuales, con el menor perjui-cio del tejido normal adyacente a ellas.

Muchos tumores cerebrales recibenradioterapia además de la cirugía, bien deforma local o en todo el cerebro y médulaespinal con una mayor dosis a nivel local(PNET). La dosis administrada varía en fun-ción del tipo de tumor y la edad del enfer-mo. En la década de los 70 todos los enfer-mos de linfoblástica aguda recibían radiote-rapia craneoespinal para evitar la apariciónde recaídas meníngeas. Posteriormente laquimioterapia ha ido sustituyendo a laradioterapia con esta finalidad y en laactualidad sólo reciben radioterapia de crá-

neo o craneoespinal algunas formas de muyalto riesgo o con afectación del SNC aldiagnóstico o en recaída.

1.3.3. Quimioterapia

La quimioterapia consiste en la admi-nistración de fármacos citotóxicos, es decir,que producen muerte celular, por vía sisté-mica (oral e intravenosa principalmente). Esel tratamiento estándar de las leucemias yse utiliza en algunos tumores del sistemanervioso, aunque su eficacia no es tan mar-cada como en otras neoplasias.

En el caso de la LLA, el tratamiento sebasa en varios fármacos clásicos como sonprednisona, vincristina, metotrexato (Mtx) ymercaptopurina, así como una antraciclina,L-Asparraginasa y otros. El primer paso esconseguir la remisión completa; una vezconseguido esto se trata de consolidarlo,mantenerlo y además, proteger al SNC dela meningosis. Esto último se hace en laactualidad mediante la administración deMtx a altas dosis y triple quimioterapiaintratecal (Mtx, hidrocortisona y citarabina)a lo largo del tratamiento. En casos extre-madamente seleccionados se realiza me-diante la radioterapia craneal profiláctica adosis bajas. Este es el tratamiento de unaLLA de riesgo estándar. En casos de muyalto riesgo puede ser necesario un trans-plante de médula ósea.

En cuanto a los tumores del SNC, laquimioterapia tiene un papel adyuvante dela cirugía y radioterapia, y sólo si el tumores quimiosensible. El meduloblastoma es eltumor “tipo” que se puede tratar con las tresarmas de forma combinada. Algunos fárma-cos anticancerosos son capaces de atrave-sar la barrera hematoencefálica, esto unidoa la sensibilidad de las células neoplásicashacen que sólo algunos citostáticos puedanser usados en estos tumores. Los fármacosmás comúnmente usados son los alcaloidesde la Vinca, nitrosoureas, derivados del pla-tino, y algunos inhibidores de la topoisome-rasa tipo II.


1.4. Efectos de los tratamientos

1.4.1 Sobre el SNC

El tratamiento profiláctico/preventivo havariado en estos últimos años para intentarminimizar, en la medida de lo posible, susriesgos. En general se han hecho grandesesfuerzos para combatir el cáncer pediátricosólo con quimioterapia, evitando los efectosadversos de la Rt. El uso de radioterapia cra-neoespinal en leucemias se restringe a unospocos casos y la dosis usada ha disminuido,manteniendo su efecto terapéutico.

a) Quimioterapia

Las diferentes combinaciones posiblesde quimioterápicos, su secuencia de com-binación, la utilización anterior, posterior osimultánea de la radioterapia influye nosólo en la célula tumoral sino también enlas células normales de los diferentes órga-

nos y sistemas, produciendo efectos neu-ropsicológicos indeseables que se hanconocido a lo largo de los años, y de los quehablaremos más adelante. La tabla 1 basa-da en el trabajo de Balis, Holcenberg yPoplack(7) , muestra los agentes quimioterá-picos más comunes y su toxicidad.

b) Radioterapia

Como ya se ha comentado anterior-mente, los efectos de la radioterapia sobreel tejido normal y el neoplásico son diferen-tes; en general, los tejidos con células quese dividen con rapidez (piel, aparato gas-trointestinal, médula ósea) van a acusarlomás rápidamente que aquellos que se divi-den con lentitud o no se dividen en absolu-to (neuronas maduras). Pueden distinguirsetres tipos de efectos tisulares de la radiote-rapia: agudos, subagudos, y tardíos.

b.1. Agudos (durante o inmediata-mente después del tratamiento):


Tabla 1. Toxicidad de agentes quimoterápicos

Agente Toxicidad

Adriamicina (B) N/V (F), HL (F), orina roja/rosa (F), cardíaca (R).

Arabinosido de citosina (M) N/V (F), somnolencia, letargia, malestar, temblor, mareos, para-plegia (R).

Cisplatino (A) N/V (F), Ap (F), HL, oído, gusto, renal, neuropatía (R).

Ciclofosfamida (A) N/V (F) HL (F), Ap (F), retención de agua, cardiaca (R).

5-fluorouracilo (M) N/V, ligero HL, ataxia cerebelosa, tartamudeo, nistagmus, vérti-go, somnolencia.

L-Asparaginasa N/V, Ap (F), letargia (F), somnolencia, confusión, anomalías deconducta, encefalopatía (R).

Mtx (M) N/V (F), Ap, HL, síndrome de disfunción motora, encefalopatía(R), renal, ictericia (R).

6-Mercaptopurina (M) N/V, AP, ictericia.

Prednisona (E) Alteración del humor y anomalías de conducta, psicosis (R),merma del crecimiento.

Vinblastina (PA) HL, dolor de cabeza, depresión, síntomas neurológicos ligeros.

Vincristina (PA) Neuropatía sensorial y motora periférica con debilidad muscu-lar, temblores, ataxia, alucinaciones, depresión.

Abreviaciones: A-agente alquilante; M-antimetabolito; B-antibiótico; PA-alcaloides de la Vinca; E-otros agentes;N/V nauseas y vómitos; HL-pérdida de pelo; Ap-apetito; F- complicaciones frecuentes; R-complicación rara.

Se producen tanto en el órgano dianacomo en otros. La hiperpigmentación, eri-tema y alopecia aparecen durante las tresprimeras semanas de la irradiación. Tam-bién pueden aparecer náuseas y vómitos,que se tratan con la medicación adecuada.

b.2 Subagudos (entre 1 y 6 meses de laradioterapia):

Son frecuentes y se conocen con elnombre de síndrome post-radioterapia.Consiste en la aparición de somnolencia,cefalea, náuseas, vómitos que muchasveces recuerdan a los síntomas iniciales. Esun síndrome transitorio y se debe a fenóme-nos de replicación de los oligodendrocitos(células encargadas de la mielinización).

b.3. Tardíos (a partir de los 6 meses dela radioterapia):

Son las consecuencias más importantessobre el SNC; las alteraciones pueden apa-recer a partir de los seis meses del trata-miento e incluso años después. Pueden seralteraciones morfológicas (atrofia, calcifi-caciones, degeneración de la sustanciablanca, cambios vasculares, necrosis) ofuncionales (encefalopatía, deterioro neu-ropsicológico, déficit focales).

El efecto más dramático es la necrosiscerebral, que puede aparecer tardíamente,por efecto lesivo sobre las células gliales ysobre los capilares sanguíneos cerebrales,dando lugar al desarrollo de necrosis foca-les, que pueden verse documentadas gene-ralmente en la RMN. Se suele relacionarcon la dosis total administrada y las fraccio-nes de la misma, es muy infrecuente oinexistente con dosis inferiores a 50 y 55Gy, dados de forma estándar; las dosis másaltas (2400 cGy o más) están asociadas conuna mayor incidencia y severidad de estosefectos a largo plazo.

La edad del paciente es otro de los fac-tores que influyen en los efectos tardíos,cuanto más pequeño es el niño en elmomento de la irradiación mayores son lassecuelas que presenta, tanto a nivel neurop-sicológico como endocrinológico. Hoy endía intenta no irradiarse por debajo de tres

años, siendo lo ideal retrasarla la Rt hastalos cinco años.

El uso de quimioterapia intratecal des-pués de la radioterapia y dosis sistémicasacumulativas de Mtx altas, influye en laaparición/progresión de estas alteraciones.Los estudios de neuroimagen son impres-cindibles para su detección. La RMN es massensible que el TAC para detectar los cam-bios producidos por el tratamiento exceptopara identificar calcificaciones.

Estas lesiones se describieron en pa-cientes tratados en la década de los 70 y 80.Protocolos posteriores han variado la com-posición y dosis de los tratamientos, consi-guiéndose una disminución de la frecuen-cia e intensidad de los efectos secundarios,especialmente en la LLA. Las alteracionesmas frecuentemente descritas son:

Leucoencefalopatía subaguda: enfer-medad de la sustancia blanca (SB) connecrosis de las vainas de la mielina. En fasestardías puede presentar una extensa dege-neración de la SB, especialmente en zonasperiventriculares que pueden conducir ademencia, crisis, coma e incluso en algúncaso la muerte.

Microangiopatia mineralizante: altera-ción de los vasos sanguíneos que se acom-paña de calcificaciones del córtex adyacen-te, especialmente de la sustancia gris. Enestadíos iniciales afecta frecuentemente a losvasos del putámen, de forma mas tardía azonas cercanas a las arterias y a otros núcle-os de sustancia gris subcortical. Está asocia-da con una edad temprana, mayor tiempo desupervivencia después de la radioterapia,recaída (especialmente de SNC) o tratamien-to acumulativo administrado.

Atrofia cortical: alteración de la sustan-cia gris que se caracteriza por una pérdidairregular de neuronas. Es quizás el cambiohistopatológico mas común en el trata-miento del SNC y conduce a una dilatacióndel espacio ventricular y subaracnoideo.

Leucomielopatía necrotizante subagu-da: compromete a la médula y está relacio-nado con la administración acumulativa deMtx y, en menor grado, a una deficienciaprolongada de folato.


Estudios recientes empleando el PET ySPECT han descrito también menor meta-bolismo de la glucosa en el tálamo y en lasustancia blanc(8, 9) o a anormalidades en elriego sanguíneo cerebral(10,11).

1.4.2. Cognitivos y conductuales

a) Profilaxis del SNC

La toxicidad provocada por la profila-xis/prevención del SNC muestra sus efectostardíos a nivel generalizado, como hemoscomentado con anterioridad. Estos dañosse refieren básicamente a calcificaciones ycambios de señal en la sustancia blanca ylos ganglios basales observables en RMNque predicen déficit intelectuales y mnési-cos(12).

El proceso de mielinización es concu-rrente con el desarrollo cognitivo, la sustan-cia blanca es la encargada de transmitirinformación de una zona cerebral a otra, sudaño puede enlentecer el procesamientocognitivo y afectar capacidades intelectua-les, atención, memoria... como ya se haexpuesto previamente. La radioterapia yalgunos agentes quimioterápicos causanalteraciones estructurales en la sustanciablanca del cerebro(13), también un incre-mento en la presión intracraneal o el trata-miento con esteroides pueden lesionarla, eldaño en la sustancia blanca puede repre-sentar un índice útil del daño acumulativorecibido por el SNC.

b) Localización

En tumores, además del daño generali-zado que pueden producir los distintos tra-tamientos, se registran alteraciones especí-ficas en función de la localización hemis-férica (frontal, parietal, temporal, occipital)o cerebelosa del tumor.

La localización más frecuente en lainfancia es el cerebelo por lo que, ademásde los déficit motores que lo acompañan,clásicamente descritos, en la fase agudapuede aparecer un mutismo transitorio quésuele empezar horas después de la cirugía

y remite en semanas o, como mucho, enunos meses. Un síndrome de mutismo ydisartria subsiguiente ha sido descrito enniños(14), así como alteraciones lingüísticasexpresivas y en comprensión auditiva(15).

Los estudios de la implicación del cere-belo en funciones superiores son relativa-mente recientes(16), como en adultos se hadescrito en niños un síndrome cognitivoafectivo cerebeloso(17,18) tras la resección detumores, no asociado a quimio o radiotera-pia que cursa con déficit en las funcionesejecutivas (planificación y secuenciación),lenguaje expresivo, funciones visoespacia-les, memoria verbal y regulación del afec-to (inapropiado, desinhibido o embotado).Estos déficit aparecerían por la disrupciónde los circuitos neuronales que conectan elcerebelo con los córtex prefrontal, parietalposterior, temporal superior y límbico.

c) Hallazgos en la literatura

Vamos a resumir brevemente los ha-llazgos sobre secuelas neuropsicológicas,descritos en amplias revisiones(19-24) que pue-den consultarse.

Las pruebas más utilizadas para medirla neurotoxicidad de los tratamientos hansido las escalas de inteligencia de Wechs-ler, en sus distintas versiones. Su empleo hamostrado los efectos adversos de la radio-terapia craneal relacionados con la dosis,edad temprana al inicio del tratamiento,tiempo transcurrido desde el tratamiento, lamayor vulnerabilidad de las niñas, asícomo del tipo de fármaco empleado en laquimioterapia; existe evidencia de peorespuntuaciones con Mtx sólo, pero los efec-tos más nocivos aparecen al combinarlocon Rt craneal.

Las primeras investigaciones ofrecíanresultados contradictorios sobre los efectosde los tratamientos en la inteligencia. Ac-tualmente se dispone de evidencia suficien-te de declive intelectual en función de dis-tintas variables clínicas e individuales. Haytrabajos que intentan estudiar estas varia-bles para predecir la disminución intelec-tual(25).


En general, al medir principalmentecapacidad para aprendizajes nuevos, seobtienen peores puntuaciones en el CImanipulativo que en el verbal. Su puntua-ción es más sensible al daño en el SNC, unacaída en sus puntuaciones puede ser un pri-mer indicador de deterioro en enfermeda-des neurodegenerativas(5). Además de undeclive en los cocientes de inteligencia, laliteratura recoge déficit en múltiples habili-dades cognitivas (atención, habilidadesmotoras, memoria) y académicas.

En nuestro país disponemos de expe-riencias en la evaluación de secuelas neu-ropsicológicas del trasplante de médulaósea(26), sin conclusiones claras sobre losefectos en funciones cognitivas, aunqueapuntan a ciertos déficit generales y a unarelación con niveles de ansiedad; y detumores intracraneales, como los de Gar-cía-Pérez(27, 28), que encuentran deterioro en:memoria, atención, fluidez verbal y proce-samiento secuencial.

d) Resultados de nuestra investigación

Los estudios preliminares realizados ennuestra unidad(29-34) apuntan en la mismadirección que los hallazgos encontrados enla literatura analizada. Encontramos CI másbajos en nuestra población de supervivien-tes, especialmente en el CI manipulativo yen los subtests que lo componen. Cerca deun 40% presenta discrepancias entre el CI

manipulativo y el CI verbal superiores a 17puntos. En los análisis de nuestros datos noencontramos diferencias entre los gruposcon Rt local y los grupos sin Rt.

Respecto a la calidad de vida de losniños con cáncer hemos encontrado(35) quelos tumores del SNC presentan mayores difi-cultades en general. Contrariamente a lo queocurre con las leucemias y los tumores sóli-dos no mejoran su funcionamiento social alpasar a la supervivencia. Los niños presen-tan más dificultades en autonomía cuantomás jóvenes son al diagnóstico y más aún sison tumores de SNC o si recaen. Los niñoscon mayor edad al diagnóstico presentanmayores dificultades de relación social.

En nuestra experiencia, hemos encon-trado que las variables que provocan unmayor número de secuelas o que producenmayor disminución del CI son las siguien-tes: edad temprana al diagnóstico, edadtemprana en la radioterapia, 1 año desde laradioterapia, histología (PNET), localiza-ción Infratentorial, radioterapia holocrane-al y dosis local alta.

e) Modelos explicativos

En la actualidad, la investigación se estácentrando en el estudio de los cambios pro-ducidos en la sustancia blanca. El modelode daño en la sustancia blanca que obser-vamos en el gráfico 1, nos permite explicarlas dificultades en aprendizajes nuevos,


Gráfico 1. Modelo propuesto por Reddick et al.(4) Para explicar la relación entre sustancia blanca,atención, memoria, inteligencia y rendimiento académico

que pueden ser secundarias a otros déficitcomo atención, memoria a corto plazo,velocidad de procesamiento, coordinaciónviso-motora y procesamiento secuencialderivados del daño en amplias redes neu-ronales de sustancia blanca inter e intrahe-misféricas.

Estudios recientes(4) intentan analizar larelación entre SB y déficit cognitivos yencuentran que el 70% de la asociaciónentre edad en la radioterapia y el CI seexplica por el volumen de SB, qué estádirectamente relacionado con dificultadesen la atención.

El daño en sustancia blanca es más evi-dente en el hemisferio derecho, que, a par-te de tener mayor volumen, está menos par-celado funcionalmente y tiene un funciona-miento holístico. La mayoría de las altera-ciones que muestra esta población sonsimilares a las del síndrome de dificultadesno verbales propuesto por Rourke(24), quesubraya la importancia del daño tempranogeneralizado en SB (hidrocefalia, Rt) en eldesarrollo de alteraciones no verbales.

2. EVALUACIÓNNEUROPSICOLÓGICAY REHABILITACIÓN

2.1. Evaluación neuropsicológicapediátrica de pacientes tratados porcáncer

En los niños, el desarrollo del SNC no seha completado y no han emergido todas lasfunciones cognitivas. Además las alteracio-nes que se detectan no van a suponer la pér-dida de una función, sino una merma en lascapacidades que debe desarrollar en com-paración con su grupo de iguales. El cere-bro del niño puede recuperarse mejor dedaños focales, pero de daños generalizadosel pronóstico es peor que el de los adultos,dado que los niños suelen preservar funcio-nes básicas pero la recuperación cognitivano suele ser completa(36). Como ya hemosmencionado, el daño temprano puede nomanifestarse en los primeros momentos, lo

que requiere detalladas evaluaciones neu-ropsicológicas que incluyan seguimiento.Todas las características citadas determinanque sean necesarias pruebas con puntos decorte por edades y baremadas con un grannúmero de sujetos, sustentados en muestrasgrandes o muy grandes.

La obtención de una línea base antes delos tratamientos es de gran importanciapara poder evaluar tanto los efectos agudoscomo los producidos a largo plazo. Estaevaluación es difícil de conseguir en lamayoría de los casos ya que en el momen-to del diagnóstico en el hospital puedehaber ya alteraciones derivadas de la enfer-medad y/o hidrocefalia, así como otras con-sideraciones (impacto psicológico…) Pue-de ser útil el contacto con el colegio y entre-vistar a los padres sobre los hitos del desa-rrollo cognitivo y escolarización actual,con objeto de triangular las informacionesy obtener una validación cruzada más con-sistente. En cualquier caso debemos contarcon una evaluación basal previa a la radio-terapia. El momento más adecuado para lasevaluaciones es difícil de determinar, en loscánceres sistémicos el estudio basal puederealizarse a los 6 meses del diagnóstico, enlos tumores en el periodo inmediato al diag-nóstico, antes de iniciar el tratamiento, siesto no fuera posible o tolerado adecuada-mente por el niño, entonces una vez resuel-tos los efectos agudos de la cirugía.

2.1.1. Protocolo

La evaluación neuropsicológica de unniño difiere de la realizada en adultos y nece-sita incluir medidas conductuales y educati-vas. En todos los casos deben incorporarsemedidas de habilidades cognitivas genera-les, obteniendo un nivel intelectual conpruebas de cociente intelectual (CI) como lasescalas de Wechsler o el K-ABC. Esto esesencial para establecer deterioro (sobretodo se ha mostrado especialmente sensibleel CI manipulativo). Sirve también para inter-pretar los resultados y la eficacia de habili-dades cognitivas específicas (lenguaje, per-


cepción...) sustentadas por distintas zonascorticales. Como Holmes-Bernstein(37) des-cribe muy bien la evaluación debe incorpo-rar medidas sensibles al funcionamiento delhemisferio derecho e izquierdo, ya que anteun daño aunque sea difuso pueden versealteradas las funciones de forma diferencial.De la misma manera debe incluirse la eva-luación de las funciones corticales posterio-res, eminentemente receptivas y de zonasanteriores cuyo papel es la regulación deconductas. Por último debe evaluarse el fun-cionamiento de estructuras subcorticalesque median funciones generalizadas noespecíficas como la atención. Las alteracio-nes conductuales pueden ser evaluadas através de entrevistas a padres y profesores,observaciones y registros conductuales yescalas de conducta como el CBCL en susdistintos formatos. La calidad del contextopsicosocial modula el impacto del daño bio-lógico; igualmente deben evaluarse habili-dades académicas específicas (lectura, escri-tura, aritmética) para determinar el impactode daño en ellas, y por último la calidad devida del niño, con escalas que han sido vali-dadas en unidades oncológicas(35). El proto-colo de evaluación neuropsicológica que seaplica a los niños en nuestra unidad es el des-arrollado por la Dra. Fournier (neuropsicó-logo del Hospital Universitario Niño Jesús).Las funciones cognitivas evaluadas con esteprotocolo así como las pruebas se detallanen las tablas 2 y 3.

Las evaluaciones de seguimiento permi-tirán ver el impacto del cáncer y sus trata-mientos, ya que como ya hemos menciona-do el daño en el SNC puede no ser estáticosino interrumpir los procesos de maduraciónpor múltiples vías en detrimento de loshallazgos a largo plazo. Una amplia evalua-ción permite determinar no sólo la presen-cia de déficit específicos, sino también lossistemas funcionales intactos, para determi-nar la rehabilitación más oportuna e infor-mar de tales aspectos positivos a padres yprofesores. El conocimiento de los resulta-dos de la evaluación neuropsicológica tieneen sí mismo un valor terapéutico, integradacon los datos de la historia médica y las

observaciones de padres y profesores, pue-de explicar los déficit funcionales del niño,mejorar su soporte al eliminar expectativas yexigencias inadecuadas o poco realistassobre las capacidades y posibles rendimien-tos del niño evitando las consecuencias defracasos mantenidos y favoreciendo la adap-tación del niño a su medio.

2.1.2. Caso

En el gráfico 2 puede verse un ejemplodel perfil cognitivo de una niña de 7 años y3 meses en el momento de la evaluación.

Diagnosticada en abril del 2000 de unmeduloblastoma desmoplásico de fosa pos-terior, con resección completa entonces. Serealiza quimioterapia para menores de tresaños (SEOP) por la edad de la paciente, sinrecibir entonces radioterapia. Recibe: cispla-tino, vincristina, VP-16, Mtx intravenoso,ciclofosfamida y carboplatino, completando3 tandas hasta enero del 2001. En febrero del2001 se diagnostica una diseminación arac-noidea en RMN, sin clínica acompañante(captaciones lineales y micronodulares envertiente dorsal de médula a nivel de C7 yD5, y una línea ventral en c2). Se administraentre 28.03 y 10.05.01 radioterapia craneo-espinal a la edad de 4 años y 10 meses, condosis total en neuroeje de 35 Gy y sobreimpresión en fosa posterior hasta 54,9 Gy. LaRMN posterior muestra remisión completadel tumor y desaparición de todas las lesio-nes, por lo que se consolida el tratamientocon megaterapia a dosis altas (busulfán, mel-falán y tiotepa), con rescate de progenitoreshematopoyéticos en junio de 2001.

Las dosis acumuladas de fármacos enmg/m2: cisplatino: 300 mg/m2, Mtx: 24gr/m2, carboplatino: 2400mg/m2, ciclofos-famida: 4,5 gr/m2, VP-16: 1200 mg/m2, vin-cristina: 10,5 mg/m2.

El perfil neuropsicológico muestra undeterioro cognitivo generalizado en múlti-ples dominios (percepción, habilidades noverbales, atención, funciones ejecutivas...)preservando intactas algunas habilidadesmotoras y lingüísticas básicas. La memoria


presenta déficit generalizados, tanto paramaterial verbal como no verbal, que dificul-tan la consolidación y recuperación deaprendizajes.

2.2. Rehabilitación neuropsicológica

Su punto de partida es una evaluaciónneuropsicológica que determine el posible

deterioro, los déficit cognitivos específicosy los sistemas funcionales intactos. La reha-bilitación neuropsicológica es un área deinvestigación en creciente desarrollo queabarca desde la recuperación de la funcióncognitiva deteriorada hasta la compensa-ción de la misma. El objetivo de este tipode intervenciones suele venir determinado,entre otros factores, por la población obje-


Tabla 2. Funciones evaluadas

CIV Fluidez verbal/semántica

CIM Memoria para frases

CIT Memoria verbal inmediata

Factor intelectual/comprensión verbal Aprendizaje serial de palabras

Factor intelectual/organización perceptiva Recuerdo verbal demorado

Factor intelectual/resistencia a la distracción Memoria facial

Factor intelectual/memoria de trabajo Memoria visual

Factor intelectual/velocidad de proceso Memoria espacial

Procesamiento secuencial Memoria visoconstructiva

Procesamiento simultáneo Aprendizaje serial visual

Procesamiento mental compuesto Recuerdo visual demorado

Conocimientos Atención sostenida/rapidez de procesamiento

Rapidez motora/mano dominante (dcha.) Atención dividida

Rapidez motora/mano no dominante Atención selectiva

Coordinación visomotora Función ejecutiva/memoria operativa

Atención visual Función ejecutiva/secuenciación motora

Integración visual Función ejecutiva/formación de conceptos

Orientación de líneas Función ejecutiva/planificación

Reconocimiento facial Función ejecutiva/interferencia

Praxias visoconstructivas Función ejecutiva/fluidez no verbal

Razonamiento abstracto no verbal Función ejecutiva/flexibilidad

Razonamiento abstracto verbal Lectura/decodificación

Procesamiento auditivo Lectura/comprensión

Vocabulario receptivo Escritura/dictado

Comprensión gramatical Aritmética/cálculo

Denominación Aritmética/problemas

Fluidez verbal/fonética

to de estudio y por la capacidad cognitivasobre la que se va a intervenir. Una revisiónde la literatura indica que apenas existenestudios cuyo objetivo sea la rehabilitacióncognitiva en niños, centrándose éstos, casiy exclusivamente, en niños con traumatis-mo cráneo-encefálico(38-40).

El niño está inmerso en un contexto deestimulación general que favorece múltiplesaprendizajes, y donde el ámbito escolar jue-ga un papel primordial. Cuando un niñopresenta una lesión cerebral se suele priori-zar su reincorporación a la escuela y a sumedio habitual(41), delegando en el colegio

la función de mejorar las capacidades cog-nitivas alteradas basándose en la idea deque en ese contexto el niño será estimuladocognitivamente(42), lo que podría explicarpor qué la rehabilitación cognitiva ocupa unlugar secundario en la investigación conniños con daño cerebral. La estimulacióngeneralizada que se produce en la escuelaes válida para niños sanos, pero no necesa-riamente funciona en niños con déficit cog-nitivos. Desafortunadamente, los educado-res tienen poca o nula experiencia con estetipo de casos, por lo que la tendencia natu-ral va a ser el hacer lo mismo que hacen con


Tabla 3. Pruebas neuropsicológicas

Generales Inteligencia (WPPSI, WISC-R, WAIS-III), K-ABC, Batería de habilidades cogniti-vas revisada de Woodcock-Muñoz, Cumanin.

Específicas Grooved Pegboard, TRVB Benton retención visual, Benton líneas, Benton caras,Figura compleja de Rey, Token, Peabody, Fluidez con claves semántica y fonéti-ca (FAS), CAVLT-2, TOMAL, Stroop, 5 puntos, Trail making test.

Conducta EntrevistaEscalas de Achenbach de 1,5 años hasta 59: CBCL/1_-5 (padres), C-TRF/1_-5 (pro-fesor-cuidador), CBCL/6-18 (padres), YSR/11-18 (niño), TRF/6-18 (profesor),ASR/18-59 (adulto), ABCL/18-59 (familiar).Test de Calidad de Vida, validado en nuestra unidad35.

Imagen 1 e imagen 2. RMN agosto de 2002. Se identifican captaciones de tendencianodular en hemisferio cerebeloso izquierdo similares al control previo. Ha aumentadola afectación de la sustancia blanca del lóbulo temporal derecho, habiéndose sobreaña-dido discretas captaciones nodulares mal definidas. Cambios en sustancia blanca de lóbu-los frontales atribuibles a terapéutica.


Gráfico 2. Perfil neuropsicológico caso

Proyecto investigación, evaluación y rehabilitación neuropsicológica de secuelas en cáncer (Dra. Cañete).Evaluación neuropsicológica: Jordi Bernabéu.

Puntuaciones Z

el resto de los alumnos y no algo distinto.Los datos muestran que la estimulacióngeneral no es efectiva en estos casos(43, 44), porlo que es necesario llevar a cabo una inter-vención más específica, que se adapte a lascapacidades tanto intactas como alteradasque presenta cada niño.

La rehabilitación cognitiva en niñoscon cáncer es un tema apenas abordado,siendo el rendimiento escolar una de lasprincipales áreas que se van a ver afectadascomo consecuencia de los problemas aten-cionales y de concentración que presen-tan(45, 46). Dentro de este contexto se puedesituar el trabajo realizado por Butler yCopeland(47), quienes presentan una inter-vención que combina tres disciplinas: reha-bilitación cognitiva, educación especial ypsicología clínica, aplicado a 21 niñossupervivientes de cáncer y lo comparancon un grupo control de 10 niños. Los resul-tados muestran que hubo una mejoría enlas pruebas atencionales pero no en otrasfunciones cognitivas, tal y como aritmética.

Se produjo una generalización de la mejo-ría en las tareas atencionales (el rendimien-to en el CPT, el cual no había sido usado enel entrenamiento, mejoró).

En la Unidad de Oncología Pediátricadel Hospital Infantil “La Fe” de Valencia seestá desarrollando un proyecto(48) paramejorar problemas de atención y concen-tración en niños con tumor cerebral y leu-cemia, el cual se encuentra en una fase ini-cial. Como programa de rehabilitaciónespecífico para rehabilitar las capacidadesatencionales se utiliza el Attention ProcessTraining (APT)(49). El APT es un programa deintervención individualizada que permiteadaptarlo al funcionamiento de cada niño.Consta de cuatro tipo de tareas (cancela-ción, cintas de audio, control mental y vidacotidiana) que incluyen diversos ejerciciosorganizados jerárquicamente en funcióndel nivel de dificultad. Se entrenan distin-tos niveles atencionales (atención sosteni-da, selectiva, alternante y dividida). Paracada niño se determina su nivel de funcio-namiento base y a partir de éste se aplicande forma repetida las tareas, en las cualesse va avanzando cuando alcanza un crite-rio de ejecución determinado.

Dado que uno de los problemas máshabituales suele ser la escasa generaliza-ción a tareas distintas a las usadas en elentrenamiento(50), con el objetivo de favore-cer la generalización a su vida diaria, laintervención se completa con un entrena-miento en autoinstrucciones(47), de modoque las habilidades que vaya adquiriendodurante el entrenamiento con el APT se uti-licen en otros contextos.

Los retos conductuales y cognitivosnecesitan una intervención desde una apro-ximación integrada. Por ello también se tra-baja de forma conjunta con los padres y pro-fesores. Se les explica el funcionamientocognitivo de cada niño, las repercusionesque tendrá en su vida cotidiana y la interven-ción que se llevará a cabo. Los padres sonentrenados para que apliquen correctamen-te una serie de tareas que el niño deberá rea-lizar en su domicilio. A los profesores se lesinforma del trabajo realizado con el niño y


Imagen 3. RMN agosto de 2003: Se obser-va marcada involución de las áreas decompromiso y de captación de contraste anivel de los pedúnculos cerebelosos y sus-tancia blanca adyacente a astas occipitalesy temporales de los ventrículos laterales yespacio subaracnoideo a dichos niveles.Persisten zonas de compromiso en sustan-cia blanca periventricular adyacentes aatrios ventriculares y a astas frontales.

se les da una serie de pautas para que, en lamedida de lo posible, adapte las tareas quele asignen en clase. Esto es fundamentaldado que hay datos que señalan el papelpositivo que ejerce el tener informados a losprofesores(51, 52); incluso en problemas dememoria en niños con trauma cerebral sehan obtenido resultados satisfactorios cuan-do bajo la supervisión de terapeutas, los pro-fesores han llevado a cabo el programa derehabilitación cognitiva(53).

3. CONCLUSIONES

Afortunadamente cada día existen mássupervivientes de cáncer infantil y, progresi-vamente, se van mejorando los tratamientosde modo que producen menor cantidad deefectos a largo plazo. No obstante, la reali-dad de los supervivientes nos muestra cómola mayoría de ellos aún presentan un núme-ro considerable de secuelas a largo plazoconvirtiéndoles en enfermos crónicos. Cier-tos tratamientos que se utilizan en la prácti-ca clínica habitual en oncología pediátricaafectan de modo significativo a los tejidosdel SNC, especialmente a la sustancia blan-ca del cerebro y, por consiguiente, a las fun-ciones cognitivas por ella sustentadas.

La exploración neuropsicológica esfundamental para la evaluación del estadode las funciones cognitivas y, por tanto,detectar el daño producido en ellas por lostratamientos oncológicos. El uso de estosinstrumentos neuropsicológicos ha aporta-do información valida que ha permitidoreajustes en la terapéutica. Asimismo, estetipo de exploración se ha mostrado útil parala detección de tumores o recidivas. En elcaso individual de cada niño la exploraciónpermite orientar la rehabilitación, compen-sación, o en definitiva, el apoyo al pacien-te, intentado contribuir a una mayor cali-dad de vida; la evaluación en sí misma per-mite detectar qué funciones están deterio-radas y en qué medida proporciona unainformación objetiva a padres y educado-res evitando falsas expectativas y atribucio-nes respecto a la conducta del niño.

Con el objetivo de prevenir y hacer unarehabilitación precoz de las posibles secue-las desde el momento del diagnóstico, seestán abriendo prometedoras líneas deinvestigación entre las que queremos resal-tar el uso de fármacos como el metilfenida-to para minimizar dificultades atenciona-les, el entrenamiento en atención (APT) y eluso de programas informáticos para la reha-bilitación (Rehacom, Gradior).

El trabajo continuado en unidadespediátricas altamente especializadas, en lasque se incluyan protocolos de evaluación yrehabilitación neuropsicológica y que per-mitan un feedback continuo entre todos losmiembros del equipo interdisciplinar impli-cados (oncólogo, neuropsicólogo, psicólo-go clínico, radiólogo, trabajador social,metodólogo, radioterapeuta, cirujano, pro-fesores) es clave para promover la calidadde vida de los niños afectados por tumoresde SNC o leucemias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Poplack DG, Brouwers P. Acute lym-phoblastic leukaemia. En Pizzo PA, PoplackDG, editores. Principles and Practice ofPediatric Oncology. Philadelphia: Lippin-cott, 1988; p. 323-66.

2. Mostow EN, Byrne J, Connelly RR, Mulvi-hill JJ. Quality of life in long-term survivorsof CNS tumors of childhood and adoles-cence. J Clin Oncol 1991; 9: 592-99.

3. Soni S, Marten G, Pitner S, Duenas LDA,Powazek M. Effects of central nervous sys-tem irradiation on neuropsychologicalfunctioning of children with acute lympho-cytic leukaemia. New Engl J Med 1975;293: 113-18.

4. Reddick WE, White HA, Glass JO, Wheel-er GC, Thompson SJ, Gajjar A,et al. Devel-opmental Model Relating White Matter Vol-ume to Neurocognitive Deficits in PediatricBrain Tumor Survivors. Cancer 2003; 97:2512-519.

5. Fournier MC. Neuropsicología de lasdemencias infantiles: adrenoleucodistrofialigada a X. En Ruano A, editor. Neuropsi-cología Infantil. Madrid: Mapfre, 2003; p.337-58.


6. Cohen ME, Duffner PK. Principles of diag-nosis. En Cohen ME, Duffner PK, editores.Brain tumors in children: Principles of diag-nosis and treatment. New York: RavenPress, 1984; p. 9-21.

7. Balis FM, Holcenberg JS, Poplack DG. Gen-eral principles of chemotheraphy. En PizzoPA, Poplack DG, editores. Principles andPractice of Pediatric Oncology. Philadel-phia: Lippincott, 1989: p. 165-205.

8. Phillips PC, Moeller JR, Sidtis JJ, Dhawan V,Steinherz PG, Strother SC,et al. Abnormalcerebral glucose metabolism in long-termsurvivors of childhood acute lymphocyticleukemia. Ann Neurol 1991; 29: 263–71.

9. Kähkönen M, Harila-Saari A, MetsähonkalaL, Korhonen T, Norvasuo-Heila MK, Utri-ainen T,et al. Cerebral blood flow and glu-cose metabolism in long-term survivors ofchildhood acute lymphoblastic leukaemia.Eur J Cancer 1999; 35: 1102–108.

10. Österlundh G, Bjure J, Lannering B,Kjellmer I, Uvebrant P, Marky I. Studies ofcerebral blood flow in children with acutelymphoblastic leukemia: case reports of sixchildren treated with methotrexate exam-ined by single photon emission computedtomography. J Ped Hematol Onc 1997; 19:28–34.

11. Österlundh G, Bjure J, Lannering B, KjellmerI, Uvebrant P, Marky I. Regional cerebralblood flow and neuron-specific enolase incerebrospinal fluid in children with acutelymphoblastic leukemia during inductiontreatment. J Ped Hematol Onc 1999; 21:378-83.

12. Mulhern RK, Kovnar EH, Langston J, CarterM, Fairclough D, Leigh L, et al. Longtermsurvivors of leukaemia treated in infancy:Factors associated with neuropsychologicalstatus. J Clin Oncol, 1992; 10: 1095-102.

13. Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK.Toxic Leukoencephalopathy. New Engl JMed 2001; 345: 425-32.

14. Van Dongen HR, Catsman-Berrevoets CE,Van Mourik M. The syndrome of “cerebel-lar” mutism and subsequent dysarthria.Neurology 1994; 44: 2040-46.

15. Hudson IJ, Murdoch BE. Language recoveryfollowing surgery and CNS prophylaxis forthe treatment of childhood medulloblas-tomas: a prospective study of three cases.Aphasiology 1989; 3: 1-18.

16. Riva D, Giorgi C. The cerebellum con-tributes to higher functions during develop-

ment. Evidence from a series of children sur-gically treated for posterior fossa tumours.Brain 2000; 123: 1051-61.

17. Schmahmann JD, Sherman JC. The cerebel-lar cognitive affective syndrome. Brain1998; 121: 561-79.

18. Levisohn L, Cronin-Golomb A, Schmah-mann JD. Neuropsychological conse-quences of cerebellar tumour resection inchildren. Cerebellar cognitive affective syn-drome in a paediatric population. Brain2000; 123: 1041-50.

19. Eiser C. Practitioner review: Long-term Con-sequences of Childhood Cancer. J ChildPsychol Psyc 1998; 39: 621-33.

20. Mulhern RK. Neuropsychological LateEffects. En Bearison DJ, Mulhern R K, edi-tores. Pediatric Psychooncology: Psycho-logical perspectives on children with can-cer. New York: Oxford University Press,1994; p. 99-121.

21. Baron IS, Fennell EB et al. Pediatric neu-ropsychology in the medical setting. NewYork, Oxford University Press, 1995.

22. Duffner PK, Jackson LA, Cohen ME. Neu-robehavioral Abnormalities Resulting fromBrain Tumors and their Therapy. En YitzchakF, editor. Pediatric Behavioral Neurology.CRC Press, 1996.

23. Picard EM, Rourke BP. NeuropsychologicalConsequences of Prophylactic Treatmentfor Acute Lymphocytic Leukemia. EnRourke BP, editor. Syndrome of NonverbalLearning Disabilities. Neurodevelopmentalmanifestations. Guilford Press, 1995.

24. Rourke BP, Ahmad SA, Collins DW, Hay-man-Abello BA, Hayman-Abello SE, War-riner EM. Child Clinical/Pediatric Neu-ropsychology: Some Recent Advances.Annu Rev Psychol 2002; 35: 309-39.

25. Palmer SL et al. A developmental model forpredicting declines in intellectual function-ing among pediatric patients with medul-loblastoma. 38th ASCO Annual Meeting;2002, May 18-21; Orlando FL. (AbstractNo. 284).

26. Daniel M, Perez M, Baza N, Igual L, BadellI, Puig T, Cubells J. Secuelas neuropsicológ-icas a medio y largo plazo del trasplante demédula ósea en pacientes con enfer-medades hematológicas. An Esp Pediatr2001; 54: 463-67.

27. García-Pérez A, Carbona-García J, Sierras-esumaga L, Aguirre-Ventalló M, Calvo-Manuel F. Neuropsychological outcome of


children after radiotherapy for intracranealtumours. Dev Med Child Neurol 1993; 35:139-48.

28. García-Pérez A, Sierrasesumaga L, Car-bona-García J, Calvo-Manuel F, Aguirre-ventalló M. Neuropsychological evaluationof children with intracraneal tumors: impactof treatment modalities. Med Pediatr Oncol1994; 23: 116-23.

29. Bernabeu J, Cañete A, Barahona A, SuarezJM, Badal MD, Alvarez-Garijo JA, et al.Análisis de las escalas de inteligenciaWechsler en niños con tumores de SNC:influencia de las variables clínicas en lossubtests. II Congreso Internacional de Neu-ropsicología en Internet; 2003, mayo 1-30.

30. Cañete A, Bernabeu J, Barahona A, Alvarez-Garijo J, Badal MD, Suarez J, Harto M, Cas-tel V. An Approach to detect neurocognitivedeficits in brain tumor pediatric patients.International meeting: Towards rehabilita-tion in pediatric neuro-oncology. Method-ology and perspectives; 2003; March 28-29; Auditorium Scientific Institute E. MedeaBosinio Parini, Lecco, Italy.

31. Badal MD, Bernabeu J, Cañete A, BarahonaA, Suarez J, Alvarez-Garijo J, Harto M, OrtizA, Castel V. Analysis of intelligence Wech-sler scales in pediatric brain tumors: influ-ence of clinical variables in subtests. Posterpresentation for the International Congressof Pediatric Radiation Oncology; 2003;June 18-20; Palais des Congrès of Lyon –France.

32. Bernabeu J, Cañete A, Barahona A, BadalMD, Castel V. Analysis of neurocognitivesequelae in brain tumor survivors. ISPNO,10th International Symposium on Paedi-atric Neuro-Oncology;2002; June 9-12;London.

33. Bernabeu J, Barahona A, Suarez JM, CañeteA, Castel V. Validation of a quality of lifequestionnaire in children with cancer.Poster discussion presentation during theSIOP 2003 Congress. Med Pediatr Oncol2003; 41: 303.

34. Cañete A, Bernabeu J, Barahona A, SuarezJM, Badal MD, Alvarez-Garijo JA, Castel V.Analysis of intelligence Wechsler scales inpediatric brain tumors: influence of clinicalvariables in subtests. Poster discussion pres-entation during the SIOP 2003 Congress.Med Pediatr Oncol 2003; 41: 304.

35. Bernabeu J. Estudi inicial d’un qüestionari:qualitat de vida en oncologia pediàtrica.

Trabajo de investigación de doctorado2002. Facultat de filosofia i ciències de l’e-ducació. Universitat de València.

36. Kolb B.. Brain plasticity and behavior. Hills-dale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates,Inc., 1995.

37. Holmes-Bernstein J. Developmental neu-ropsychology assessment. En Yeates KO, RisMD, Taylor HG, editors. Pediatric neu-ropsychology: Research, theory and prac-tice. New York; Guildford Press, 1999; p.405-38.

38. Miller MA, Burnett DM, McElligott JM. Con-genital and acquired brain injury. 3. Reha-bilitation interventions: cognitive, behav-ioural, and community reentry. Arch PhysMed Rehab 2003; 84 (supl. 1): 12-17.

39. Suzman KB, Morris RD, Morris MK, MilanMA. Cognitive-behavioral remediation ofproblem solving deficits in children withacquired brain injury. J Behav Ther Exp Psy1997; 28: 203-12.

40. Ylvisaker M, Jacobs HE, Feeney T. Positivesupports for people who experience behav-ioural and cognitive disability after braininjury: a review. J Head Trauma Rehab2003; 18: 7-32.

41. DuHamel KN, Redd WH, Vickberg SM.Behavioral interventions in the diagnosis,treatment and rehabilitation of childrenwith cancer. Acta Oncol Stockholm 1999;38: 719-34.

42. Kingma A, Rammeloo LA, van der Does A,Rekers-Mombarg L, Postman A. Academiccareer after treatment for acute lymphoblas-tic leukaemia. Arch Dis Child, 2000; 82:353-57.

43. Hresko WP, Reid DK. Five faces of cogni-tion: theoretical influences on approachesto learning disabilities. Learn Disability Q1988; 4: 211-16.

44. Parenté R, Hermann D. Retraining cogni-tion: Techniques and applications. Mari-land: Aspen Publishers, 1996.

45. Lockwood KA, Bell TS, Colegrove RW.Long-term effects of cranial radiation thera-py on attention functioning in survivors ofchildhood leukaemia. J Pediatr Psychol1999; 24: 55-66.

46. Ris MD, Noll RB. Long-term neurobehavioraloutcome in pediatric brain-tumor patients:Review and methodological critique. J ClinExp Neuropsyc 1994; 16: 21-42.

47. Butler RW, Copeland DR. Attentionalprocesses and their remediation in children


treated for cancer: A literature review andthe development of a therapeuticapproach. J Int Neuropsyc Soc 2002; 8:115-24.

48. Bernabeu J. Inicio del programa APT (Atten-tion Process Training de Mateer&Sohlberg)en niños con cáncer. Conferencia invitada8 de mayo de 2003. II Congreso Interna-cional de Neuropsicología en Internet.mayo 1-30.

49. Sohlberg MM, Mateer CA.. Attention ProcessTraining (APT). Puyallup (WA): Associationfor Neuropsychological Research and Devel-opment, 1986.

50. Butler RW, Namerow NW. Cognitiveretraining in brain-injury rehabilitation: Acritical review. J Neurol Rehab 1998; 2:97-101.

51 Larcombe I, Charlton A. Children’s return toschool after treatment for cancer: study forteachers. J Cancer Educ 1996; 11: 102-5.

52. Santoro J, Spiers M. Social cognitive factorsin brain injury-associated personalitychange. Brain Injury 1994; 8: 265-67.

53. Brett AW, Laatsch L. Cognitive rehabilita-tion therapy of brain-injured students in apublic high school setting. Ped Rehab1998;2: 27-31.


evaluación y rehabilitación neuropsicológica en oncología pediátrica

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