Montull C.,Conde M.J, Martinez A,LLaverías S.,Bertomeu M,Mauri E.Hospital Universitari Sagrat Cor .Barcelona

OBJETIVOS DOCENTES

Revisar las indicaciones y contraindicaciones principales de la RM de mama en la práctica clínica.

Repasar la técnica y procedimientos básicos para la realización de la RM de mama.

Revisar los principales puntos en la interpretación de la RM de mama.

REVISIÓN DEL TEMA

INDICACIONES: 1-Estadiaje pre-quirúrgico del cáncer de

mama. 2-Monitorización de la quimioterapia

neoadyuvante. 3-Cribaje RM en pacientes de alto riesgo 4-Valoración de las complicaciones de las

prótesis mamarias y del parénquima adyacente.

5-Seguimiento post-cirugía conservadora. 6-Sospecha de recidiva local

REVISIÓN DEL TEMA

INDICACIONES: 7-Valoración de márgenes

quirúrgicos positivos. 8-Detección de neoplasia oculta. 9-Técnicas intervencionistas. 10-Indicaciones secundarias.

REVISIÓN DEL TEMA. INDICACIONES: Actualmente la indicación principal

es el estadiaje pre quirúrgico. Permite valorar la existencia de otros

focos adicionales uni o bilaterales , la extensión ductal, la infiltración de la pared torácica o piel, y en algunos casos la valoración de los ganglios.

Estadiaje- otros focos

MULTIFOCAL-MULTICENTRICO-BILATERAL.

Estadiaje .Otros focos

La existencia de focos adicionales es superior al 40% en lesiones mayores de 2mm.

Estadiaje- otros focos

Las reconstrucciones sagitales y coronal muestran con mayor claridad el carcinoma multifocal.

Estadiaje- otros focos

CSE MD

1,60cm

CSE MD

1,85cm

Estadiaje- otros focos

EXTENSIÓN DUCTAL

Paciente con lesión sospechosa enmama izquierda.La ecografía confirma una masa en UCE de la MI.

EXTENSIÓN DUCTALEn este caso la RMconfirmó la presencia de un nódulo únicopero en la reconstruciónsagital se observa una extensión ductal anterior de 28mm.

INFILTRACIÓN DE LA PARED

El resultado histológico fue de carcinoma lobulillar invasivo de la mama izquierda de 25mm de diámetro con infiltración masiva del pectoral e invasión perineural

Pequeña lesión única en cuadrantes inferiores de mama izquierda .En los cortes sagitales se aprecia más claramente la infiltración de la pared torácica, del pectoral

INFILTRACIÓN DE LA PIEL

INFILTRACIÓN DE LA PIEL

Paciente con extensa lesión que infiltra el tejido celular subcutáneo y piel

Adenopatías

Adenopatía axilar izquierda patológica

Adenopatías

Pequeña neoplasia en UCInt de mama I con adenopatías axilares , una de ellas de grantamaño.

REVISIÓN DEL TEMA.INDICACIONES:

Control de neoadyuvancia Es actualmente el método más fiable

para el control y seguimiento de las pacientes con neoplasia que se someten a quimioterapia. Permite valorar la respuesta si es total o parcial y en este caso si hay fragmentación o reducción concéntrica

NEOADYUVANCIA.CONTROL POST-QMT

pre

pre

post

post

CONTROL POST-QMT

PRE POST

Se aprecia una reducción del volumen tumoral que pasa de 27cm3 a 8,5 cm3.Respuesta parcial concéntrica con reducción de 60% del tamaño tumoral.

NEOADYUVANCIA.CONTROL POST-QMT

Se aprecia una clara reducción y fragmentación del nódulo en CSE de la MI posterior a la neoadyuvancia

REVISIÓN DEL TEMAIndicaciones Otra de las indicaciones principales

es el seguimiento de pacientes de alto riesgo.

En 5-10% de cánceres hereditarios Mamas densas en mujeres de alto

riesgo (BCRA 1 y 2) Y/o historia de Ca de mama

Pacientes de alto riesgo

Paciente de 55años con antecedentesfamiliares de cáncer de mama(madre y hermana) .Mamas densa por mamo-grafía. En US se visualiza lesión sospe-chosa en CSI de MD

Pacientes de alto riesgo

La RM muestra múltiples lesiones bilaterales .

REVISIÓN DEL TEMAIndicaciones Evaluación de las prótesis de

mama. Valoración de las

complicaciones y del parénquima adyacente

Paciente con prótesis bilateral . Sospecha de rotura prótesis izquierda . Se confirma la rotura no colapsada de dicha prótesis.

izq

Izq

Evaluación de las prótesis de mama

Paciente con rotura colapsada de prótesisIzquierda . Signo de la cerradura

Evaluación de las prótesis de mama

Cortes sagitales de la misma paciente en los que se aprecia el repliegue y colapso interior de la prótesis

Evaluación de las prótesis de mama

Distintos tipos de Rotura de prótesis

Evaluación de las prótesis de mama

Valoración del parénquima adyacente como en esta paciente intervenida de N. de mamaizquierda con reconstrucción con prótesis. Recidiva en la pared de la prótesis(lugar frecuente de recidivas ) y masa contralateral.

REVISIÓN DEL TEMAIndicaciones Seguimiento post-cirugía conservadora

en pacientes con patrones de distorsión que ofrezcan dudas.

Mejor realizar la RM entre 6-8 meses post-cirugía y 18 meses post radioterapia

Presentamos tres casos, uno con nueva recidiva , otro con distorsión y micros en la Mamografía y RM sin hallazgos patológicos y el tercero con recidiva local e infiltración de pared torácica y multicéntrico.

Seguimiento post-cirugía conservadora

Paciente con antecedentes de cirugía conservadora MI, en revisión se aprecia nódulo en CSI de dicha mama que se confirma en US.

Seguimiento post-cirugía conservadora

La RM pone de manifiesto un nódulo patológico en el lecho cicatricial izquierdo y una lesión en UCInt de la MD. Por tanto paciente con recidiva a nivel cicatricial y con bilateralidad.

Seguimiento post-cirugía conservadora

Paciente con antecedentes de mastectomía izquierda y tratamiento conservador en MD por recidiva. En control MX se aprecia pseudo-distorsión y micros en cicatriz. Se realiza RM para valoración no apreciándose captaciones significativas, excepto pequeño nódulo en CSE, con morfología y cinética benignas.

REVISIÓN DEL TEMAIndicaciones Sospecha de recidiva local

Paciente com antecedentes de Ca de MI tratado con cirugía conservadora+ RTD.Con M1 ganglionar axila I positiva para carcinoma y Eco/Mx N. Lesión nodular captante en zona cicatricial , de bordes mal definidos y centro necrótico.Recidiva local.

Sospecha de recidiva local

Paciente con antecedentes. de reconstrucción mama D , actualmente zona indurada CSup MD.Cambios post-quirúrgicos con nódulo adyacente en CSE.

REVISIÓN DEL TEMAIndicaciones -Valoración de márgenes quirúrgicos

positivos. Es mejor esperar 28 días después para

obviar errores pero en caso necesario puede

realizarse inmediatamente. Puede diferenciar hematoma o seroma de tumor. Tejido de granulación:bordes lisos, bien

definidos y menos de 5 mm.

Valoración de márgenes quirúrgicos positivos

Caso de una paciente joven con nódulo en CSE de MI. Se realiza exéresis del nódulo y en el estudio AP se determina que se trata de Ca invasivo con márgenes positivos.

La RM determina un nódulo captante adyacenteal margen inferior

Valoración de márgenes quirúrgicos positivos

Ca lobulillar intervenido con cuadrantectomía y linfadenectomía.AP:Ca lobulillar de 2,5cms , por encima foco diferente de Ca in situ con microinfiltración.En la RM se identifican los cambios post-quirúrgicos recientes y la imagen nodular hipercaptante , muy posterior y superior .

REVISIÓN DEL TEMAIndicaciones Detección de neoplasia oculta: -Adenopatías positivas (axila

positiva con MX y US negativos) -Enfermedad de Paget, secreción por pezón.

Son indicaciones menos relevantes de la RM de mama pero en algunos casos de utilidad.

Enfermedad de Paget

Lesión subdérmica en areola MD,CSI de 1cm de diámetro , con fijación.Punción:cel. neoplásicas en dermis y subdermis.Sin afectación epidermis.Mx y eco normales. La RM pone de mniesto una lesión hipercaptante periareolar interna derecha con extensión ductal .

Enfermedad de Paget

Paciente con nódulo captante en pezón derecho y múltiples nódulos hipercaptantes en la misma mama.La biopsia confirmó enfermedad de Pagetcon extensión ductal y multifocal y multicéntrica

REVISIÓN DEL TEMAIndicaciones Técnicas intervencionistas. Deben

utilizarse cuando no es posible el marcaje por Ecografía o mamografía que son más económicos y sencillos.

Requiere de un utillaje específico , con bobina abierta y agujas y arpones de titanio.

Pueden realizarse tanto biopsias como colocación de arpones.

Biopsia por RMPaciente de 37 años con masa palpable en cuadrante supero-externo de la mama derecha .La mamografía muestra una mama densa y no hay hallazgos patológicos en la ecografía. En la localización de la masa palpable se aprecia una captación irregular en la RM de mama. Se realizó biopsia guiada por RM con resultado histológico de CDI.

Colocación de arpón

REVISIÓN DEL TEMAIndicaciones Indicaciones secundarias:

-Lesiones con cierto grado de sospecha por Mx pero sólo visibles en una proyección.

-Lesiones indeterminadas que plantean problemas en otras técnicas (distorsiones, discordancias eco-mamográficas)

Lesiones indeterminadas

Paciente con distorsión en UCS de MD tanto en mamografía como en US

Lesiones indeterminadas

La RM pone de manifiesto unaextensa captación mal definida en Csup de MD de 6 x 7 cms de diámetro máximo

Lesiones indeterminadas -distorsión

Paciente con distorsión en Mx en CS MI. Eco: distorsión. Se realiza RM que visualiza dos lesiones hipercaptantes moderadamente sospechosas en CSE y UCE de MI.

La biopsia quirúrgica confirmo que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante de 2mm en el contexto de cacinoma intraductal de patrón cribiforme con necrosis central(Grado II de VAN NUYS)

Lesiones indeterminadas:discor-dancia clínico-radiológica

Paciente con mastalgia D. Mx :asimetría de densidadde MD de aspecto fibroglandular, sin cambios respectoa Mx previa de 1 año anterior.US:en UCE de MD área hipoecoica de 5x 6,5 mm que parece un foco fibroglandular.

Lesiones indeterminadas:discor-dancia clínico-radiológica

RM:Lesión con alto grado de sospecha enCIE de MD de 8mm de diámetro con extensión interductal de 32mm, visible en las adquisiciones sagitales

REVISIÓN DEL TEMA

Contraindicaciones: Además de las propias de la RM: Claustrofobia Marcapasos Alergia al gadolinio(debe

administrarse siempre) Insuficiencia renal

REVISIÓN DEL TEMA

Contraindicaciones o no indicaciones de la prueba:

Mamas densas en mujeres de menos de 35 años sin riesgo aumentado

Dx diferencial de microcalcificaciones

Cuando hay signos inflamatorios Lesión focal accesible a biopsia

percutánea para el diagnóstico

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Es básica la utilización de una buena

técnica adecuada al aparato que se utiliza así como un correcto trabajo en la consola , posteriormente.

También es importante reconocer los pitfalls que pueden presentarse ya que conlleva dificultades en la interpretación correcta de las imágenes.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Nosotros trabajamos en una RM Philips

Intera de 1,5T. Las secuencias que utilizamos son:

-Cortes axiales FSE T2(TR:5742,TE:120,Th:3mm,NEX:2,FOV:325X100)

-Axial dinámico THRIVE , efectuando 7 adquisiciones, la primera sin contraste y las 6 siguientes tras la inyección de gadolinio(0,16mmol/kg peso)(TR:4,8;TE:2,4;FA:10;Th:1,25mm; NEX:1,FOV:325x100).

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS-Cortes sagitales FFE T1 FATSAT

(TR:27,TE:6,3,FA:20 Th:1,1,NEX:1,FOV:270x75)

Eventualmente realizamos:-Difusión

-El post-procesado se realiza en una estación de trabajo específica , efectuando la sustracción y las curvas de cinética, así como las reconstrucciones en 3D y en otros planos cuando se considera necesario.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS

Ejemplos de trabajo en cónsola con sustracción y curvas de cinética en caso de lesión

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS

xxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Es imprescindible valorar:

-La morfología y los márgenes de la lesión

-El tipo de captación(en anillo, homogéneo..)

-La cinética (+/- 100% en los primeros 2 minutos)

El espesor de corte sagital en sospecha de extensión ductal.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Otras veces nos encontramos con

defectos de la técnica: -No supresión de la grasa -Ausencia de contraste por posible

extravasación Problemas por causa de la paciente: -Movimiento -No tolera la posición -Obesidad

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS

Defecto de técnica con mala supresión de la grasa en estas imágenes sagitales

PRINCIPALES PUNTOS DE INTERPRETACIÓN. Causas de error o pitfalls

FALSOS POSITIVOS:• Normal• MFQ• Cicatriz radial• Necrosis grasa• Absceso• Adenopatía• Fibroadenoma• Papiloma• Ca. Lobulillar in situ• Granuloma

FALSOS POSITIVOS

FIBROADENOMAS

FALSOS POSITIVOS

ADENOPATÍAS

FALSOS POSITIVOS

Neoplasia de mama Izq biopsiada ,la RM pone de manifiesto 2 focos en MD .La biopsia pos-terior de dichos focos confirmó que no era untumor multifocal bilateral sino una cicatriz radial en CSE y un foco de adenosis en UCS.Ambas lesiones de MD se confundieron con lesiones malignas bilaterales.

CAUSAS DE ERROR O PITFALLS FALSOS NEGATIVOS:• C D is• Ca medular, tubular, papilar• Ca. escirro

FALSOS NEGATIVOS

Paciente con imagen nodular en CIE de MI en la mamografía y con lesión mal definidacon refuerzo sónico posterior en la US.

FALSOS NEGATIVOS

La RM solo muestra una leve asimetría de captaciónen la MI , sin imagen positiva de tumor y adenopatíasaxilares izquierdas inespecíficas.La biopsia guiada por US confirmó un Ca lobulillar infil-trante de MI, con escasa representación en la RM.

CONCLUSIONES

La RM de mama es un herramienta de probada

utilidad en:

Estadiaje pre-quirúrgico Seguimiento de la neoadyuvancia Evaluación de las prótesis de mama y

parénquima adyacente. Seguimiento de grupos de alto riesgo.

CONCLUSIONES

Por todo ello puede condicionar un cambio en la actitud terapéutica en alrededor del 10% de los casos en nuestra casuística.

Requiere una técnica adecuada y manejo por parte de expertos en RM. No debe utilizarse para resolver dudas . El intervencionismo sólo está reservado a

aquellos casos en que no puede realizarse mediante otra técnica

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