INDICE:

1. Introducción2. El dengue

2.1. Características2.2. Sintomatología2.3. Diagnóstico2.4. Tratamiento

3. La fiebre Chikungunya3.1. Características3.2. Sintomatología3.3. Diagnóstico3.4. Tratamiento

4. El Ébola4.1. Características4.2. Sintomatología4.3. Diagnóstico4.4. Tratamiento

5. Referencias

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1. INTRODUCCIÓN

En este trabajo se quiere llegar a concientizar acerca de la problemática del Ébola , la fiebre Chikungunya y el dengue , debido a su alto índice de morbilidad y que termina siendo un problema social para los países afectados por ellos.

Es muy importante tomar en cuenta los síntomas y tratamientos para poder detectar los casos a tiempo y reducir el riesgo der infección.

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2. EL DENGUE

El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad.

En los últimos 50 años, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y, en la actual década, de áreas urbanas a rurales

Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue y, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en países con dengue endémico.

2.1 Características

Existen cuatro variantes de este virus, los serotipos 1, 2, 3 y 4. Los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos .La inmunidad es serotipo-específica ya que, la infección con un serotipo determinado da inmunidad permanente contra el mismo , y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos .

La transmisión es predominantemente doméstica, ya que el mosquito suele vivir en las viviendas. Los mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua, como tanques, floreros, porta macetas y otros. También recipientes externos como pozos, neumáticos,

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piletas en desuso, botellas, latas, envases plásticos y otros, sirven para el desarrollo de los mosquitos.

Pueden picar a cualquier hora del día aunque generalmente lo hacen en las primeras horas de la mañana y en las últimas horas de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas.

El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia (cuando el virus está presente en la sangre) Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta.

La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, a pesar de ser poco frecuente, también hay reportes de transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.

2.2 Sintomatología

Luego de un período de incubación que puede ser de 5 a7 días, podrán manifestarse algunos síntomas. Éstos pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días) a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares.

Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que se manifiestan hemorragias, pérdida de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular, lo que ocasiona un incremento del hematocrito (volumen de glóbulos rojos en la sangre) y derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico, lo que puede llevar a un cuadro de shock

El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, en la que en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y signos leves todo el tiempo, o si evolucionará a un cuadro grave. Por lo tanto, se debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con

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dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril (entre el 4to y 7mo día de iniciada la fiebre) Esta es la etapa de mayor riesgo de aparición de las complicaciones

Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:

Etapa febril Etapa crítica Etapa de recuperación

La etapa febril: Dura entre 3 a 6 días en niños y 4 a 7 días en adultos, se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener además de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, debilidad o fatiga general, erupciones en la

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piel , picazón en todo el cuerpo , y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea.

Etapa crítica: Se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil, taquicardia, hipotensión). Debido a la extravasación de plasma el hematocritosube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma.

Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas). En estos casos lospacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrés respiratorio, así como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada (CID).

Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más intenso en la etapa crítica, cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría

Puede presentar en cualquier momento de su enfermedad formas clínicas graves de dengue, tales como signos y síntomas de afectación particular de algún órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal.

Etapa de recuperación : generalmente se hace evidente la mejoría del paciente pero, puede existir una infección bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos).

2.3 Diagnóstico:

Se debe sospechar dengue en todo caso de:

• Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) días de duración sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o más de los siguientes signos:

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- Cefalea y/o dolor retroocular,- Malestar general- Diarrea, vómitos- Anorexia y náuseas,- Erupciones cutáneas,- Petequias

Luego de la evaluación, los pacientes con dengue podrán clasificarse en cuatro categorías:

Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiológico, según la situación epidemiológica.

En el contexto de un brote confirmado de dengue, se deja de hablar de casos probables o confirmados. Se consideran “casos de dengue” con la existencia de clínica y nexo epidemiológico, con/sin resultados positivos de alguna de las técnicas del laboratorio etiológico.

2.4 Tratamiento

Se puede dividir en 3 clases

Pacientes sin signos de alarma :

Deben ser controlados diariamente para seguir la evoluciónde la enfermedad , o si se presentan signos de alarma , para esto se debe :

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• Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), jugos de fruta y otros líquidos que contengan electrolitos y azúcar para reemplazar las pérdidas causadas por la fiebre y el vómito. La ingestión adecuada de líquidos orales pude reducir el número de hospitalizaciones

• Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incómodo.El intervalo de la dosis de paracetamol no debe ser menor de seis horas.Pasar una esponja tibia si el paciente aún presenta fiebre alta. No se debe administrar aspirina, ibuprofeno ni otros agentes antiinflamatorios no esteroides (AINE) ya que estos medicamentos pueden agravar la gastritis o el sangrado).

• Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamenteal hospital si ocurre cualquiera de las siguientes condiciones: no hay mejoría clínica, hay deterioro cerca de la hora de la disminución de la fiebre, dolor abdominal intenso, vómito persistente, extremidades frías y húmedas, letargo o irritabilidad o agitación, sangrado (por ejemplo, heces negras o vómito de color café) o que no orine en más de 4 a 6 horas.

Pacientes con signos de alarma

Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa (IV) utilizando soluciones cristaloides, como solución salina isotónica al 0.9%, u otra (Dung et al., 1999; Wills et al., 2005).

Comenzar por 5-7 ml x Kg x hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. Si fuera posible, tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos por Bay IV y después repetir el hematocrito periódicamente.

Administrar la cantidad mínima necesaria para mantener la adecuada perfusión y una diuresis adecuada (0.5 ml x kg x hora). Habitualmente se necesita continuar esta administración de líquidos por vía IV durante 48 horas.

Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides IV a 10 ml x kg de peso x hora hasta la estabilización del paciente o hasta su remisión a una unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

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Pacientes con dengue grave :

El plan de acción consiste en el tratamiento del choque mediante resucitación con aporte por vía IV de soluciones cristaloides a 10-20 ml x kg x hora en la primera hora y re-evaluar la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis).

Decidir reducir progresivamente la cantidad de líquidos, si es que el paciente evidencia mejoría, o repetir un segundo bolo de cristaloides si los signos vitales son aun inestables (y si el hematocrito se ha elevado), lo cual sugiere que el choque persiste.

La cantidad de solución cristaloide ahora transfundida puede ser de 20 ml x kg x hora. Si se obtiene mejoría en el estado del paciente, reducir la cantidad de líquidos progresivamente. De lo contrario, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de coloide.

Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusión de glóbulos rojos.

Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse un cuidadoso balance de todos los líquidos que recibe y pierde. Los pacientes con dengue severo deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos.

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3. La Fiebre Chikungunya

La fiebre chikungunya es una enfermedad endémica en países del sudeste de Asia, África y Oceanía, emergente para la región de Las Américas, y recientemente introducida en la República Dominicana.

El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, grupo étnico que vive en el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos “aquel que se encorva” y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica y dolorosa artralgia

Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre 38% - 63%. Entre el 3% y el 28% de la población tienen infecciones asintomáticas. Los casos clínicos y asintomáticos contribuyen a la diseminación de la enfermedad.

3.1 Características

Transmisión:

Mecanismo principal: Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus: ampliamente distribuidos en el país. Son los mismos vectores que transmiten dengue.

Menos frecuente: Transmisión transplacentaria de madre virémica al recién nacido durante el parto. Puede causar infección hasta un 50% de los recién nacidos quienes pueden presentar formas severas de la enfermedad, pinchazo con aguja , exposición en laboratorio

Periodo de incubación:

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico y a los 10 días puede transmitirlo a una persona susceptible, quien

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iniciará los síntomas después de un período de incubación intrínseca de 3 a 7 días (rango: 1-12 días)

Características del ecosistema que favorecen la transmisión

Clima tropical que favorece la reproducción de mosquitos, de manera especial durante la estación lluviosa que multiplica los criaderos.

Otros factores relacionados a la actividad humana, urbanización, y el acceso deficiente a fuentes de agua continua que obliga a las familias a almacenar agua en recipientes y otros objetos, mal tapados o dejados a la intemperie

3.2 Síntomatología

Manifestaciones agudas típicas.

1. Inicio súbito de fiebre alta. (típicamente superior a 39°C . Dura entre 3 y 10 días.

2. Acompañada de dolores articulares múltiples (poliartritis), bilaterales o simétricos, de intensidad variable. En algunos casos el dolor es tan intenso que produce incapacidad funcional.

3. Luego de unos días puede presentarse erupción maculopapular muy pruriginosa.

4 Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náusea, vómito y conjuntivitis.

Manifestaciones subagudas y crónicas:

Pueden presentarse desde días, meses hasta años desde el inicio de los síntomas. La principal manifestación es artritis.

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Manifestaciones en el recién nacido:

A partir del tercer día de nacido y hasta el séptimo día, con una media de 4 días, puede iniciar uno o más de los siguientes signos y síntomas: fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, diversas manifestaciones de la piel (erupción maculopapular, vesículas o bulas), crisis convulsivas, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiográficas

Manifestaciones clínicas severas de la enfermedad: Falla respiratoria, descompensación cardiovascular, meningoencefalitis , otros problemas del sistema nervioso central, hepatitis aguda, manifestaciones cutáneas severas (descamación y lesiones bullosas)

La mayoría de estas manifestaciones se observan en pacientes mayores de 65 años, y entre estos la letalidad puede ser moderada a severa.

3.3 Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, partiendo de la definición del caso sospechoso y contacto familiar, comunitario o laboral con otros casos. (Vínculo epidemiológico).

Por ello, frente a un caso, es importante indagar por otros casos con fiebre y dolor en articulaciones en miembros de la familia, el barrio 27 Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) o el trabajo.

La procedencia y su relación con personas con chikungunya son importantes para establecer los antecedentes epidemiológicos

Es Importante descartar el dengue en todos los casos, principalmente los atípicos, y realizar evaluaciones más exhaustivas en los grupos de riesgo

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Caso sospechoso: Paciente con inicio de fiebre aguda >38,5 C y artralgias o artritis no explicada por otra condición médica.Caso confirmado: Cualquier caso sospechoso con resultado positivo a los métodos aprobados por la Organización Panamericana de la Salud

Los métodos confirmatorios son los siguientes:• Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR).• Aislamiento viral (en BSL3).• Detección de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo

de neutralización positivo.• Seroconversión (ELISA IgM/IgG)

3.4 Tratamiento

Manejo de casos típicos de CHIKV en fase aguda:

• No hay tratamiento antiviral específico.

• Identificar signos de alarma y criterios de referimiento.

• Tratar la fiebre: indique acetaminofén (ver dosis en las tablas no. 6 y 7 para adultos y menores de 5 años respectivamente).

• Para tratar el dolor y la inflamación: si persiste dolor articular después del séptimo día de inicio de la enfermedad, indique AINES (antiinflamatorios no esteroideos tipo diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego de descartar antecedentes de alergia.

• Para tratar la erupción y prurito: indique lociones a base de óxido de zinc y lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor, como Oxina, Dermizinc, Prurinol o Caladril;

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antihistamínicos de uso común (como difenhidramina o loratadina), compresas, entre otros. • Evaluar el estado de hidratación (diuresis, signo del pliegue cutáneo, enoftalmos u ojos hundidos, sequedad de mucosas) y recomiende

4. El Ébola

La EVE (anteriormente conocida como fiebre hemorrágica del Ébola) es una enfermedad grave, con una tasa de letalidad de hasta un 90%. No existe un tratamiento específico aprobado, ni vacuna con licencia disponible para el uso en seres humanos o animales.

4.1 Características

El período de incubación varía de 2 a 21 días, con un promedio de 8 a 10 días

Se considera que los huéspedes naturales del virus del Ebola en África son los murciélagos frugívoros. El virus se transmite de los animales salvajes a las personas mediante contacto con murciélagos frugívoros o a través de huéspedes intermediarios, como monos o cerdos que a su vez han estado en contacto con saliva o heces de los murciélagos.

Las personas pueden infectarse por contacto con animales infectados durante su sacrificio o por consumo de su sangre, lecho o carne cruda o mal cocinada.

Posteriormente, el virus se transmite de persona a persona por contacto directo con la sangre, secreciones u otros líquidos corporales de las personas infectadas, o por contacto con agujas u otros materiales contaminados.

4.2 Sintomatología

Los síntomas más comunes que presentan las personas infectadas son: fiebre de inicio repentino, debilidad intensa, dolor muscular, dolor de

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cabeza y dolor de garganta, seguido por vómitos, diarrea, erupción cutánea, deterioro de la función renal y hepática, y en una fase avanzada, hemorragias tanto internas como externos. Los hallazgos

de laboratorio incluyen leucopenia, trombocitopenia y enzimas hepáticas elevadas.

4.3 Diagnóstico

Una vez se identifique un individuo con enfermedad compatible con EVE, se deberá tomar muestra (sangre total y/o suero) para el diagnóstico. La muestra deberá ser tomada por personal de salud entrenado, extremando las medidas de bioseguridad, y con equipo de protección adicional (guantes, mascarillas, protectores oculares preferiblemente con visor anti-empañante, delantal o mandil impermeable y en lo posible desechable). Esta muestra idealmente deberá ser tomada en el hospital designado para el manejo de casos compatibles con EVE y enviada al laboratorio nacional de referencia.

El tratamiento del paciente se inicia en forma empírica hasta tanto se reciba una confirmación definitiva.

Se destaca que la confirmación de infección por virus Ébola solo puede ser realizada en pacientes que ya han desarrollado síntomas. La confirmación por laboratorio no es posible durante el periodo de incubación.

Cuando se trate de un paciente fallecido con historia clínica y epidemiológica compatible con EVE, se sugiere tomar un hisopado oral. En estas situaciones, la autopsia está contraindicada.}

4.4 Tratamiento

No hay vacunas ni tratamientos específicos. Los casos graves necesitan cuidados intensivos. Los enfermos suelen estar deshidratados y necesitar rehidratación por vía intravenosa u oral con soluciones

hidroelectrolíticas.

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Referencias

Moral M. Guía para el equipo de salud. Sociedad Argentina de Infectología, 2013; 2(3):17 -38.Argentina

Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Dengue: Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control, 2009 27-53

Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV)

Centro para el Control de Enfermedades. CDC

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