Monitorización del paciente en shock séptico

Objetivos de la resucitación. Qué variables debemos monitorizar?

Xaime García Ana Ochagavía Hospital de Sabadell.

Monitorización hemodinámica

Herramienta diagnóstica.

Guía terapéutica.

Evaluación de la respuesta al tratamiento.

Implicación pronóstica.

“A fool with a tool is still a fool”

Fisiopatología

Vasodilatación

Permeabilidad capilar

Hiperdinamia relativa

Resistencias vasculares

Hipovolemia relativa

Tercer espacio

Hipovolemia relativa

Gasto cardíaco

Shock séptico

Variables a monitorizar

“Early goal-directed therapy”

Variables a monitorizar

Presión de perfusión tisular Transporte de oxígeno

Gasto cardíaco

- PA y FC - Volemia /parámetros de respuesta al volumen

DO2: GC x CaO2

- Hemoglobina - SatO2

“Goal” - SvcO2/StvmO2

- Signos clínicos - Aclaramiento de lactato

Evaluación de la volemia

Recomendaciones SSC. Objetivo:

PVC 12mmHg

PAM > 65 mmHg

Dependencia de precarga y respuesta al volumen

Volumen sistólico

Dependencia de precarga

Independencia de precarga

Precarga ventricular Curva de función ventricular. Relación Frank-Starling

Respondedor: ΔVS ≥ 15%

Predictores aporte volumen

Parámetros estáticos

Presión venosa central (PVC)

Limitaciones. No evalúa sólo precarga.

Valores extremos pueden ser de utilidad.

Parámetros dinámicos

Interacción variables hemodinámicas

y fisiologicas

Mayor precisión

VVS y VPP

Variación diametro venas cavas

Variación pico velocidad flujo aórtico

Variación de volumen sistólico

Porcentaje de cambio entre VS máximo y VS mínimo sobre la media de latidos en 30 seg.

VVS > 10% discrimina pacientes respondedores al volumen.

Varios sistemas proporcionan VVS automáticamente.

Requiere:

Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios y Vt 7 - 10 ml/kg.

Paciente en ritmo sinusal.

Variación de la presión de pulso

PPmax-PPmin / [(PPmax + PPmin)/2] x 100

PP: presión arterial sistólica – presión arterial diastólica.

Variación de la presión de pulso

VPP > 13 % discrimina pacientes respondedores al volumen.

Requiere:

Monitorización invasiva de la presión arterial.

Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios.

Vt 7 – 10 ml/kg

Paciente en ritmo sinusal.

Variación de la presión de pulso

Evidencia

Otros parámetros dinámicos

Variación del diámetro de venas cavas

Ecografía. Vena cava superior o inferior.

Reducción de diámetro > 12% en inspiración discrimina pacientes respondedores al volumen.

Variación pico de velocidad de flujo aórtico

Cambios en volumen sistólico VI se reflejan en el pico de flujo aórtico.

Ecocardiografía transesofágica, Doppler, USCOM®.

Feissel M, et al. Chest, 2001; 119:867-873

Paw Flujo aórtico

valor predictivo pos 91%

valor predictivo neg 100%

D Pico de velocidad 12%

ANALISIS PICO V FLUJO AÓRTICO

Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation In inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837

∆VCId > 12 %

Valor pred pos 94% Valor pred neg 92%

Variación diametro venas cavas

Maniobra PLR

Válida para estimar repuesta al volumen cuando:

Esfuerzos respiratorios.

Ausencia ritmo sinusal.

Equivale a una carga reversible de 300 ml.

Requiere monitorización del gasto cardíaco.

ΔVS ≥ 12% discrimina pacientes respondedores.

Objetivos finales de la resucitación

Saturación venosa central de oxígeno

StO2 en aurícula derecha

Refleja el equilibrio aporte-extracción de O2

Objetivo StvcO2 ≥ 70%

Causas desequilibrio aporte-extracción:

Gasto cardíaco inadecuado

Hemoglobina valores subóptimos

Foco no controlado

Objetivos finales de la resucitación

Lactato

El lactato es un marcador de hipoxia tisular y metabolismo anaerobio.

Concentración plasmática y aclaramiento están relacionados con mortalidad.

El aclaramiento puede verse alterado por:

Insuficiencia renal y/o hepática.

Aporte externo

Incluido en las últimas recomendaciones SSC.

Aclaramiento de lactato/StvcO2

Objetivo de la resucitación: SvcO2 > 70% y conc. lactato ≤ 2 mmol/L

Aclaramiento de lactato/StvcO2

Y además…

Diferencia arterio-venosa de CO2

Diferencia pCO2vm/pCO2vc con PCOa.

Estima la capacidad del sistema cardiovascular de eliminar el CO2 tisular indicador de flujo.

pCO2v-a > 6 mmHg puede ser indicativo de resucitación inadecuada en pacientes con SvcO2 normal.

Su papel en los algoritmos de resucitación está por determinar.

Diferencia arterio-venosa de CO2

Low Gap pCO2v-a < 6 mmHg High Gap pCO2v-a > 6 mmHg