Referencias • Roberts, P., Eastham, L. y Panozzo, D.: Valoración de enfermería

del aparato gastrointestinal. En: Beare y Myers: Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid:Harcourt, 2000. Tercera edición. Volumen II; 48 : 1450-1473.

• Croghan, A.: Valoración enfermera sistema gastrointestinal. En: Lewis, Heitkemper y Dirksen: Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid: Elsevier, 2004. Sexta edición. Volumen II; 38: 970-992

• Buck, E.: Cuidados de enfermería de los adultos con afecciones intestinales. Estreñimiento. Diarrea En: Beare y Myers: Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid:Harcourt, 2000. Tercera edición. Volumen II; 51 : 1524-1527.

• Zimmaro, D y Sawchuk, L.: Problemas del tracto gastrointestinal inferior. Diarrea. Estreñimiento.En: Lewis, Heitkemper y Dirksen: Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid: Elsevier, 2004. Sexta edición. Volumen II; 41: 1079-1088

Valoración

Anamnesis y manifestaciones clínicas

Características de la entrevista

• Los problemas de eliminación a menudo guardan relación con la región anogenital, lo que puede aumentar la ansiedad del paciente.Preservar intimidad

• Identificación problema actual:– Heces: consistencia, color, olor, volumen– Estreñimiento– Diarrea– Incontinencia fecal– Lesiones anales– Hemorragia rectal

Valoración• Patrón habitual y actual de eliminación• Antecedentes familiares• Evolución del síntoma

– Frecuencia– Factores desencadenantes– Factores de alivio– Factores de exacerbación

• Síntomas asociados – Dolor de cabeza– Dolor al defecar– Sed– Anorexia– Ruidos intestinales– Flatulencia, aerofagia– Tenesmo rectal– Pérdida peso

Exploración de recto y ano• El exámen anorrectal es molesto y

embarazoso. El paciente aplaza su consulta.• Debe formar parte de la exploración física

completa.• Posiciones más frecuentes:

– Genupectoral– Decubito lateral izquierdo con caderas y rodillas

flexionadas– Hiperflexión de las caderas sobre el borde de

una mesa de exploración que soporta la parte superior del cuerpo

Exploración de recto y ano

• Inspección región perianal y sacrocoxígea– Uso de guantes– Separar las nalgas para inspeccionar el ano– Identificar:

• Verrugas• Lesiones cutáneas• Hemorroides externas• Fisuras• Irritación cutánea• bultos

Abceso Perineal

Exploración de recto y ano• Palpación

– Detectar sensibilidad a la presión– La exploración puede ser dolorosa– Lubricar dedo índice enguantado

• Apretar contra el orificio anal• Tras respiración profunda, introducir el dedo en el recto.• Se le pide que realice una contracción del esfínter como si

impidiera la defecación (apreciar la integridad y la fuerza del esfínter externo)

• Rotar el dedo para examinar el anillo muscular completo e ir introduciéndolo

• Se registran las lesiones utilizando la esfera del reloj como referencia

Valoración de las heces• Características:

– Esteatorréa: voluminosas, olor desagradable, color grisáceo : presencia de grasa.

– Gotitas de grasa en la taza del WC: alteración pancreática– Heces líquidas: intestino delgado– Moco y pus: enfermedad inflamatoria

• Variaciones en el color:– Espinacas: verde– Zanahorias: rojizo– Bario: blancuzo– Hierro: negro– Melenas: negro alquitranado– Sangre rojo brillante: sangre no digerida, rectorragia,

hemorroides, pólipo– Acólicas: ausencia de bilis

Métodos complementarios apoyo al diagnóstico médico

Exploraciones complementarias

• Radiografía simple de abdomen• Análisis de heces

– Sangre oculta en heces– Coprocultivo– Grasa en heces

• Enema opaco• Endoscopia

– Sigmoidoscopia– Proctoscopia– Anuscopia– Colonoscopia

Enema opaco

• Indicada para diagnóstico de:– Lesiones colorectales– Enfermedad Diverticular– Enfermedad inflamatoria intestinal– Estenosis– Fístulas

• Contraindicada:– Perforación– Obstrucción

Enema opaco• Proporciona información exacta sobre la estructura del

intestino grueso y sus lesiones.• Consiste en la administración de una solución radiopaca

(Bario) mediante enema.– Afectación control esfínter: sonda rectal con globo en la

parte distal para favorecer la retención del bario.• Preparación previa:

– Necesario que la luz este exenta de heces– Fundamental para la exactitud de la prueba– Dieta blanda que no contenga fibra o líquida 24-48 horas antes– 2 Enemas de limpieza

• Cuidados post:– Recomendar ingesta abundante de líquido para favorecer la

eliminación del bario ( 48 horas)

Enema Opaco. Cáncer de colón

Endoscopia

• Sigmoidoscopia. Proctoscopia (recto).Anuscopia (ano)

• Indicada para diagnóstico de:– Cáncer recto-sigmoide– Estenosis recto-sigmoide– Pólipos recto-sigmoide– Procesos inflamatorios– Hemorroides internas

Enfermedad de Crohn

Endoscopia tracto intestinal inferior

• Permite visualizar y biopsiar:– Tumores– Pólipos– Hemorroides– Úlceras del ano, recto o sigma

• Ano: anuscopia• Ano + recto: proctoscopia• Ano + recto + sigma: sigmoidoscopia

Cáncer de Colon

Poliposis familiar

Cáncer rectal

Procedimiento y cuidados • Preparación previa:

– Necesario que la luz este exenta de heces– Fundamental para la exactitud de la prueba– Dieta blanda que no contenga fibra o líquida 24-

48 horas antes– 2 Enemas de limpieza– Firma de consentimiento informado– No suele usarse sedación– Colocación: decubito lateral izquierdo o

genupectoral

Procedimiento y cuidados • Procedimiento:

– Lubricar el sigmoidoscopio (flexible) avanzando hasta la máxima penetración.

– Durante el procedimiento se inserta aire para distendir por completo el tracto GI

– Se visualiza la zona deseada– Se toman muestras para biopsias– Polipectomías– Duración 20- 30 ‘– Informar al paciente: (consentimiento informado)

• La prueba es molesta, no dolorosa• Normal sensación de tenesmo rectal

Procedimiento y cuidados

• Post procedimiento:– Meteorismo o flatulencia– Pedir al paciente que se movilice para expulsar

aires– Controlar signos de sangrado rectal

Colonoscopia

• Paso de un fibroscopio óptico flexible a lo largo del colon hasta penetrar en el ciego.

• Preparación previa:– Esencial que la luz este exenta de heces– Fundamental para la exactitud de la prueba– Dieta líquida la víspera del examen.– 10 mg. Metoclopramida/via oral tarde anterior– 4 litros solución electrolítica de polietilenglicol (ingerir 1

vaso cada 10 minutos)– Firma de consentimiento informado

Colonoscopia

• Revisar la preparación en caso de abdomen agudo, obstrucción intestinal o diarrea severa.

• Sedación ligera (meperidina), ansiolítico (diazepan) o relajantes de la musculatura del colon.

• Duración de la prueba 30’ – 60 ‘

Colonoscopia• Prueba diagnóstica de:

– Diverticulitis– Obstrucción– Estenosis– Lesiones por radiación– Enfermedad Inflamatoria Intestinal– Pólipos– Neoplasia– Isquemia– Hemorragia

Cáncer de colón

Lesión infiltrante ulcerada

Complemento a la endoscopia

• Cápsula M2A: microcámara desechable e ingerida en forma de cápsula (2.8 cm largo x 1.1 cm ancho).

• Recoge y transmite imágenes del tracto GI.• 7 horas de autonomía transmite 1 fotograma c/ 2

segundos.• Se complementa con un aparato registrador que el

paciente lleva en cinturón para almacenar las imágenes.

Análisis de heces • Sangre oculta en heces:

– 3 días anteriores a la recogida de la muestra, no ingerir carnes rojas, rábanos ni tomar AAS, AINE.

• Estudio de grasa fecal:– 72 horas antes de la recogida, no ingerir alcohol.– Realizar dieta rica en grasas (100 g/dia)– Proporcionar listado de fármacos contraindicados:

azatioprina, neomicina, colchicina, cloruro potásico, parafina líquida.

– Recoger la cantidad total de heces realizadas en 24 hs. (guardar en nevera hasta su entrega al laboratorio)

• Coprocultivo• Párasitos en heces

Estreñimiento• Reducción de la motilidad intestinal con defecación infrecuente

o con dificultad: heces duras y difíciles de evacuar, reducción del volumen de heces y retención de heces en el recto.

• Estreñimiento (Nanda): Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

• Variaciones de la evacuación de heces normal: desde tres veces al día hasta una vez cada 3 días.

• Valorar el síntoma relacionándolo con el patrón habitual del paciente.

• En su forma grave, puede degenerar en impactación u obstrucción intestinal.

Estreñimiento

– Etiología: • Ingesta insuficiente de fibra o de líquidos• Hábitos intestinales inadecuados• Falta de ejercicio• Efectos secundarios de la medicación pautada

– Opiáceos, antiácidos, antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos, sulfato de bario, bismuto

Estreñimiento– Etiología:

• Limitaciones ambientales• Abuso crónico de laxantes (colon atónico)• Depresión o estrés• Afección sistémica

– Cambios en los hábitos intestinales: tumor, obstrucción intestinal

– Diabetes mellitus– Hipotiroidismo– E. Parkinson– Lesiones de la médula espinal– Ictus

Estreñimiento– Manifestaciones clínicas:

• Cambio en el hábito intestinal normal del paciente• Malestar general• Anorexia• Flatulencia / distensión abdominal• Cefalea• Heces con sangre• Tenesmo• Complicaciones

– Hemorroides (infartación venosa provocada por repetidas maniobras de Vasalva (tensión muscular)

– Fisuras– Obstrucción intestinal

Estreñimiento– Tratamiento y cuidados:

• Plan dietético• Aumento de la ingesta de líquidos (3000 ml./dia)

– Contraindicado en la insuficiencia cardiaca o renal• Dieta alto contenido en fibra: aumenta el volumen de las

heces y retienen líquido. Inicialmente, aumenta la producción de gases.

– Fibra insoluble (trigo integral, salvado) llega inalterada al colon.– Fibra soluble (salvado, avena, frutas, verduras) genera una

sustancia gelatinosa que aumenta la viscosidad del contenido digerido, favoreciendo el tránsito.

• Laxantes osmóticos• Enemas

– Estreñimiento agudo• Desimpactación o extracción digital

Estreñimiento

– Tratamiento y cuidados: • Programa de ejercicio periódico• Instruir

– en usar hora habitual para defecar– No inhibir la necesidad de hacerlo– Recomendar tras el desayuno (estímulo reflejo

gastrocólico)– Desaconsejar laxantes y enemas– Adoptar la posición correcta– Mejorar el tono muscular

Estreñimiento

• Intervenciones– Manejo del estreñimiento/impactación (0450)– Entrenamiento intestinal (0440)– Enseñanza: individual (5606)

Diarrea• Emisión de heces con cambios en la frecuencia

(más de tres al día), en la cantidad (más de 200 gr/día) y la consistencia (blandas o líquidas).

• Diarrea (Nanda): Eliminación de heces líquidas, no formadas

• Se relaciona con la urgencia, incontinencia y/o molestia perianal.

• Etiología– Disminución de la absorción del intestino– Aumento de la motilidad– Aumento de la secreción de líquidos intestinales– Infección

Diarrea• Disminución de la absorción• Ingesta oral de productos escasamente absorbibles (laxantes)• Reducción de la superficie de absorción (resección intestinal)• Deficiencia de sales biliares o enzimas pancreáticas• Lesiones de la mucosa (E. De Crohn, E.Celiaca, colitis ulcerosa,

lesiones post RT) • Aumento de la secreción de líquidos• Infección bacteriana (E. Coli, Salmonella, Cholera); vírica (Rotavirus)

o parásitos (Giardia lamblial)• Fármacos: laxantes, ATB, suspensión y jarabe que contenga sorbitol,

quimioterapia• Tumores: adenoma velloso• Alimentos: pastillas de menta con sorbitol

Diarrea• Alteraciones de la motilidad• Síndrome de intestino irritable (aumento de la motilidad)• Gastrectomia (aumento del tránsito por evacuación gástrica

rápida: síndrome de Dumping)

Diarrea• Manifestaciones clínicas• Diarrea aguda• Provocada por infección• Diarrea acuosa y explosiva• Tenesmo y dolor espástico anal• Irritación cutánea perianal• Puede asociarse con manifestaciones sistémicas

– Fiebre, náuseas, vómitos, malestar general• Presencia de sangre y moco en las heces• Persistencia de síntomas hasta que disminuye la acción tóxica

del agente causal

Diarrea• Manifestaciones clínicas• Diarrea crónica• Persistencia del síntoma durante más de dos semanas• Reactivación tras 2-4 semanas del cuadro inicial• Complicaciones• Deshidratación (pérdida de agua y Na)• Trastorno electrolítico (hipocaliemia)• Malnutrición• Debilidad• Muerte

Diarrea• Pruebas diagnósticas• Anamnesis detallada

– Episodios de estrés agudo – Viajes recientes– Consumo medicamentos– Dieta– Características de las heces (sangre, moco, parásitos)

• Estudios analíticos– Leucocitosis– Elevación enzimas hepáticas– Alteración de iones– Coprocultivo– Grasa en heces (malabsorción de grasas ó insuficiencia

pancreática)• Endoscopia

– Biopsia

Diarrea• Tratamientos y cuidados• Varia según la etiología• Dirigido a

– restituir líquidos y electrolítos– Reducir el número, volumen y frecuencia de la emisión de heces

• Diarrea leve – Solución oral con glucosa y electrolítos– Dieta astringente

• Diarrea grave – Administración parenteral de líquidos y electrolítos e incluso NPT

Diarrea

• Tratamientos y cuidados• Administración de antidiarréicos

– Revestir y proteger las mucosas– Inhibir la motilidad del tracto (desaconsejado d. infecciosa)– Absorber sustancias irritantes– Reducir las secreciones intestinales

• Administración de ATB– Antibiograma

Diarrea• Déficit de volumen de líquidos (DdE)• Características

– Sequedad de la piel y la lengua, sed, debilidad– Taquicardia, hipotensión, disminución de la diuresis– Desequilibrio de electrolitos, aumento HTO

• Intervenciones– Manejo de la diarrea (0460)– Monitorización de líquidos (4130)– Manejo de líquidos (4120)– Manejo de electrolitos (2000)– Manejo de electrolitos: hipocaliemia (2007)