modulo 6 (transcripciones 2008 juntas, con imagenes mas grandes)

Universidad de Concepción Anatomía general y topográfica Medicina Unidad V: Cabeza y cuello 1° año Noviembre de 2009

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Región geniana, arteria, vena y nervio facial

REGIONES DE LA CARA - Superficial:

1. Nasal 2. Labial 3. Mentoniana 4. Geniana 5. Maseteriana

- Profunda: 1. Cigomática 2. Pterigomaxilar 3. Bucal 4. Faríngea

REGION GENIANA Ubicación: Partes laterales de la cara (mejillas) Límites:

Superior: Borde inferior órbita (separa de región palpebral) Inferior: Borde inferior mandíbula o maxilar inferior (Separa de región

suprahioidea) Lateral: Borde anterior de músculo masetero, hasta proceso orbitario externo Medial: Surco nasogeniano, dividiendo región geniana de nasal, labial y

mentoniana

Forma: Cuadrilátera alargada, deprimida en personas delgadas y abombada en niños y obesos Relaciones: Forma la pared externa de la cavidad bucal, explorable con los dedos


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Planos (5):

Piel: Fina y vascular. Con glándulas sudoríparas y sebáceas

Tejido celular subcutáneo: Tejido conjuntivo y graso. Bola adiposa de bichat entre masetero y buccinador

Capa muscular superficial:

Prócer

Corrugador superciliar

Orbicular del ojo (porción orbitaria y palpebral)

Nasal (porción alar)

Elevador común del ala de la nariz y labio superior

Elevador del labio superior

Cigomáticos mayor y menor

Orbicular de la boca

Risorio

Elevador del ángulo de la boca

Depresor del ángulo de la boca

Depresor del labio inferior

Fascículos del platisma Buccinador y su fascia, con glándulas molares Capa submuscular:

Mucosa bucal y periostio

Plano esquelético: Cara externa cigomático Cara anterior maxilar Cara externa, porción media de cuerpo de la mandíbula


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Vasos y nervios: En tejido celular subcutáneo y capa muscular superficial a) Irrigación - Lagrimal Rama de arteria oftálmica - Infraorbitaria Rama de maxilar interna - Alveolar y bucal Rama de maxilar interna - Transversal de la cara Rama de temporal superficial - Facial Rama de carótida externa b) Drenaje venoso Forman una red que drena en: - Temporal superficial - Facial * Detrás y fuera de la arteria, hasta el cuello, en vena yugular interna - Plexo pterigoideo * Una flebitis (trombosis, inflamación y coagulación) de la vena facial puede prolongarse a la vena oftálmica, seno cavernoso y meninges


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c) Drenaje linfático - Ganglios de región geniana y surco nasogeniano reciben vasos de todas las regiones superficiales de la

cara, EXCEPTO DE LA REGION MALAR O POMULO (van a los ganglios parotídeos)

- Los vasos linfáticos descienden con arteria y vena facial hasta los linfonodos submaxilares

d) Inervación - Motora: Temporofacial y cervicofacial (ramas del Facial VII)*

- Sensitiva: Lagrimal (rama de oftálmico V1)

Maxilar superior (V2) ** Bucal (rama de maxilar inferior V3) ** Se anastomosa con nervio facial para formar plexo bucal y suborbitario

* Una lesión no traumática, de parálisis periférica del nervio facial VII (inflamación cercana al agujero estilomastoideo) produce parálisis de parto o todos los músculos del lado afectado:

- Pérdida de tono del orbicular palpebral (úlcera corneal) - No se puede silbar, tocar instrumentos, masticar y deglutir adecuadamente - Desviación de la boca por músculos contralaterales - Pérdida de alimentos y saliva por la boca

La causa más común es desconocida (parálisis de Bell), pero puede ser por frío En la parálisis central es menos acentuada, acompañada de hemiplejia del mismo lado o del opuesto (parálisis alterna)


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Músculos faciales Ubicación: Subcutánea. En cuero cabelludo, cara y cuello Origen embriológico: 2° arco faríngeo Función: Expresión y mímica Músculos de la frente Sorpresa y arrugas transversales al fruncir el ceño Músculos de boca, labios y mejilla Hablar, cantar, silbar y gesticular

- Elevadores, retractores y eversores del labio superior - Depresores, tretractores y eversores del labio inferior - Orbicular de la boca - Buccinador - Elevador común del labio superior y ala de la nariz - Mentoniano - Elevador del ángulo de la boca - Depresor del ángulo de la boca - Cigomático mayor y menor - Elevador del labio superior - Depresor del labio inferior - Risorio - Platisma

Músculos periorbitarios

- Orbicular (porción lacrimal, palpebral y orbitaria) - Superciliar

Músculo perinasales

- Nasal (compresor y dilatador orificio nasal) - Prócer (arrugas en puente de nariz y frunce el ceño) - Depresor del tabique (ensancha orificio nasal)


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INERVACION DE LA CARA Sensitiva

a) Nervio trigémino

Sensibilidad cutánea e inervación motora a músculos masticadores - Oftálmico: Nasal externo, supraorbitario, supratroclear, infratroclear, lagrimal - Maxilar: Infraorbitario, cigomaticotemporal, cigomaticofacial - Mandibular: Auriculotemporal, bucal, mentoniano

b) Ramos mediales de ramos dorsales de nervios espinales cervicales - C2 – C7

c) Ramos de plexo cervical

- N. occipital menor (C2) - N. auricular mayor (C2 – C3) - N. transverso del cuello (C2 – C3) - Nervios supraclaviculares (C3 – C4)

Motora

a) Nervio facial La raíz motora inerva músculos de la expresión La raíz sensitiva inerva papilas sensitivas de 2/3 anteriores de la lengua* * Una lesión en el nervio facial produce parálisis de músculos faciales con y sin pérdida del gusto en 2/3 anteriores de la lengua

b) Raíz motora de Nervio mandibular (del Trigémino V) Inerva los músculos masticadores


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IRRIGACION DE LA CARA Arteria facial Importancia: Principal arteria de la cara Origen: A. Carótida externa Recorrido: Cruza reborde mandibular delante del masetero Se distribuye por la cara en:

Labial superior e inferior Nasal lateral Angular Se anastomosa con rama nasal dorsal, rama de la oftálmica

Otras arterias

Arteria occipital y auricular posterior Ramas de carótida externa

Arteria temporal superficial Rama de carótida externa (terminal)

Arteria facial transversa Rama de temporal superficial

Arteria mentoniana Rama de alveolar (terminal)

Arteria supraorbitaria y supratroclear Rama de oftálmica (rama de carótida interna) (terminal)


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DRENAJE VENOSO DE LA CARA Vena facial Origen: Nace cerca del ángulo interno y del borde inferior de la órbita Continuación de la Vena angular (da la vena oftálmica que drena en seno cavernoso) Recorrido: Desciende posterior a arteria facial Recibe: Venas nasales externas Venas palpebrales inferiores Vena facial profunda (de plexo pterigoideo) Venas labiales superior e inferior Rama comunicante de vena retromandibular * La tromboflebitis de la vena facial puede propagarse al seno cavernoso por lo que debe tenerse cuidado con heridas en el triángulo peligroso de la cara DRENAJE LINFATICO DE LA CARA Recorrido Acompañan venas y arterias profundas Ganglios

- Parotídeos: Lateral de la cara y párpados - Submandibulares Labio superior e inferior (laterales) - Submentonianos Mentón y labio inferior (central) - Parotídeos profundos Drenan en cervicales profundos

Drenaje general de cabeza y cuello La linfa de cabeza y cuello llega al grupo cervical profundo, cadena que rodea la vena yugular interna. Se dirigen al tronco linfático yugular que drena en:

- Conducto torácico (izquierda) - Tronco venoso braquiocefálico (derecha)


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Región parotídea

REGION PAROTIDEA Espacio entre:

- Proceso mastoides del temporal (posterior) - Cuello y rama de mandíbula (anterior)

LÍMITES COMPARTIMIENTO PAROTIDEO

Superior Conducto auditivo externo (CAE)

Articulación temporomandibular (ATM)

Proceso cigomático de temporal

Inferior Músculo esternocleidomastoideo

Músculo digástrico (vientre posterior)

Anterior Músculo masetero

Músculo pterigoideo medial

Rama mandíbula

Posterior Proceso mastoides de temporal

Músculo esternocleidomastoideo

Músculo digástrico y estilohioideo (vientre posterior)

Lateral Hoja superficial fascia parotídea

Fascia superficial

Piel

Medial Hoja profunda fascia parotídea

Proceso estiloides temporal

Vena yugular interna, arteria carótida interna

Pared laríngea


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FASCIA CERVICAL PROFUNDA Asciende hasta el borde inferior de la glándula parótida. Se desdobla en:

- Hoja superficial: Gruesa. Se fija en proceso cigomático - Hoja profunda: Delgada. Se fija en base del cráneo

COMPARTIMIENTO PAROTÍDEO Contiene glándula parótida, envuelta en fascia cervical profunda (inextensible) * La parotiditis produce dolor, que se irradia al pabellón auricular, CAE y ATM, a través del nervio auriculotemporal (rama de nervio mandibular V3) LECHO PAROTÍDEO Se observa al extirpar el lóbulo profundo de la glándula parótida. - Arteria carótida externa: Forma maxilar interna, temporal superficial y transversa de la cara.

- Proceso estiloides: Junto a músculos vecinos

- Vena yugular interna: Por dentro de proceso estiloides

- Arteria carótida interna: Por delante de vena yugular interna y detrás de arteria carótida externa

- Nervio glosofaríngeo (IX): Sobre músculo estilohioideo

- Nervio vago (X): Entre vena yugular interna y arteria carótida interna.

Emite nervio laríngeo superior

- Nervio espinal (XI): Superficial a vaina carotidea y luego profundo posterior a m. digástrico

- Nervio hipogloso (XII): Sigue trayecto de nervio espinal (XI) y luego hacia delante, a la lengua


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GLANDULA PAROTIDA Características generales - Glándula salival más grande - Etimología: Para + otis = Cerca del oído - Peso: 25 – 50 g - Secreción: 1000 – 1500 cc diarios - Color: Gris - Consistencia: Débil, de aspecto lobulado - Forma: Prismática

* Puede inflamarse, generando parotiditis (viral o bacteriana). Puede ser asiento de tumores malignos (carcinoma adenoideo quístico). Conformación - Vértice inferior: Detrás del ángulo de la mandíbula - Base superior: A lo largo del arco cigomático, bajo CAE y vertiente posterior de ATM Caras - Externa: Mejilla - Anterior: Músculo masetero y músculo pterigoideo medial - Posterior: Proceso mastoides Lóbulos - Superficial - Profundo - Ambos separados por el istmo: Ramo cigomático facial sobre istmo;

ramo cervico facial bajo istmo. Prolongaciones - Pterigoidea: Músculo pterigoideo medial - Carotidea: Entre arteria carótida interna y proceso estiloides - Glenoidea: Posterior a fosa glenoidea - Accesoria: Entre conducto parotídeo y arco cigomático


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CONDUCTO EXCRETORIO DE STENON Longitud: 5 cm Conformación: Unión de 14 – 16 conductos, que forman la vía de excreción de los lóbulos Origen: Borde anterior de glándula parótida, entre 1/3 superior y 2/3 inferiores Trayecto: Cara externa músculo masetero Junto con Arteria transversal de la cara Gira en torno al borde anterior del masetero, perfora bola de Bichat y buccinador

Se desliza bajo mucosa bucal Se abre en papila (corona 2° molar superior)

* Pueden darse cálculos en las 3 glándulas salivales. Más común en la glándula submaxilar. El conducto parotídeo también puede obstruirse por cálculos, produciendo dolor y aumento de volumen de la glándula, por retención de secreción salivar. IRRIGACION REGION PAROTÍDEA - Arteria carótida externa - Arteria transversal de la cara (ramas) - Arteria auricular posterior - Arteria temporal superficial DRENAJE VENOSO REGION PAROTÍDEA - Vena yugular externa


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DRENAJE LINFATICO REGION PAROTÍDEA - Superficial: Linfonodos pre auriculares

Drenan en cadena yugular externa

- Profundo: Linfonodo subparotídeo (recibe también de nasofaringe, nariz, paladar, trompa de Eustaquio, oído medio, CAE) Drena en cadena yugular interna

INERVACION REGIÓN PAROTÍDEA - Nervios: N. Auriculotemporal (motor y parasimpático), que estimula secreción

Ramo auricular de plexo cervical N. Simpático

- Parasimpática: Nervio glosofaríngeo (IX)

Produce saliva fluida (líquida)

- Simpática: Ganglio cervical, que inerva a Arteria carótida externa Produce saliva mucosa (viscosa)

ABORDAJE QUIRÚRGICO Incisión vertical preauricular, desde abajo y adelante hacia el submailar, hacia atrás y arriba al mastoides.


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INERVACION REGION FACIAL Piel: Nervio trigémino (V). Músculos: Nervio facial (VII)

Por sus ramas terminales: Temporal Cigomática Bucal Cervical Mandibular marginal

INCISIONES EN LA PIEL

Deben seguir las líneas de expresión (Líneas de Langer, líneas cutáneas imaginarias).

EXÁMENES - Radiografía de la articulación temporomandibular (ATM). - Tomografía axial computarizada (TAC) cervical, corte coronal.


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Cavidad bucal

CAVIDAD BUCAL Cavidad virtual, de forma cuboidea CONFORMACIÓN

- Pared anterior - Pared posterior - Paredes laterales - Pared superior - Pared inferior

PAREDES

Pared anterior

Labios - Capas

o Cutánea: La piel da inserción a fibras de la capa muscular subyacente o Muscular: Músculos peribucales.

Orbicular de los labios: Inserción en las superficies óseas vecinas a la boca y en la cara profunda de la dermis de la piel

o Glandular o Mucosa

Pared posterior

Istmo de las Fauces - Límites

o Inferior: Base de la lengua o Superior: Úvula y borde libre del velo del paladar o Laterales: Pilares anteriores del velo del paladar

Pared lateral

Mejillas o Carrillos - Límites

o Verticalmente: Desde arco cigomático hasta borde inferior de la mandíbula o Anterior: Surco nasogeniano y surco nasolabial o Posterior: Se prolonga hasta borde posterior de la rama del maxilar inferior

- Capas o Piel: El tejido subcutáneo lleno de grasa para formar

bola adiposa de Bichat o Aponeurosis formada por buccinador y masetero o Músculos formado por le buccinador o Mucosa aplicada sobre el buccinador

- Vasos y Nervios o Arterias: De facial temporal superficial y maxilar interna o Venas: acompañan a las arterias o Nervios: Facial (buccinador) Trigémino (sensibiliza la

piel y a la mucosa) o Linfáticos: se dirigen a los ganglios parotideos y

submaxilares posteriores - Glándula

Forma un pequeño grupo en la cara externa del buccinador, al nivel del cruzamiento de este músculo con el conducto parotideo o de Stenon


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Pared superior

Paladar - Formación

Maxilares superiores y los palatinos Cubiertos por una mucosa

- Partes o Bóveda palatina: Paladar duro o Velo del paladar: Porción blanda

Velo del Paladar

- Límites o Cara Inferior: Se continúa con bóveda palatina o Cara Superior: Se continúa con techo de fosas

nasales o Borde lateral: Se confunde con los tejidos vecinos o Borde anterior: Se inserta en el borde posterior de la bóveda palatina o Borde posterior: Es libre y en él se ven la úvula (pequeño apéndice de 1 cm de largo

aprox.) y los pilares del velo del paladar

Pilares del Paladar - Número

Son 4, dos por cada lado - Ubicación

o Parten de la base de la úvula y se dirigen a derecha e izquierda o Los pilares de un lado se separan y alejan del velo del paladar limitando la Fosa

Amigdalina que aloja a la amígdala - Pilar Anterior

o Desciende por delante de la amígdala y va hacia la base de la lengua limitando el Istmo de las Fauces

o En su espesor está el músculo Palatogloso o Glosoestafilino - Pilar Posterior

o Desciende por detrás de la amígdala y se pierde en las paredes laterales de la faringe o Encierra el músculo Palatofaríngeo o Faringoestafilino

Músculos del Velo

Palatogloso o Glosoestafilino

Ubicación: Pilar Anterior Inserciones: Por arriba en la cara inferior de la aponeurosis del velo del paladar. Se dirige hacia abajo y adelante para terminar en la lengua Acción: Constrictor del istmo de las fauces

Palatofaríngeo o Faringoestafilino

Ubicación: Pilar Posterior Inserciones: Por arriba en la cara inferior del paladar por un haz principal. Se dirige al cartílago del orificio de la trompa de Eustaquio

Elevador del Velo o Periestafilino Interno

Inserción: Se inserta en el Vértice del peñasco, parte inferior de porción cartilaginosa de trompa de Eustaquio y cara superior de aponeurosis del velo del paladar Acción: Elevador del velo del paladar

Tensor del Velo o Periestafilino Externo

Inserción: Se inserta en la fosita escafoidea de la apófisis pterigoides, se refleja en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides y se extiende sobre la cara inferior de la aponeurosis del velo del paladar Acción: Tensor del velo del paladar

Músculo de la úvula o Palatoestafilino

Ubicación: Entre la mucosa nasal y la aponeurosis del velo del paladar Inserción: Espina nasal posterior y cara profunda de mucosa que recubre úvula Acción: Elevador de la úvula


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Pared inferior

Músculos suprahioideos - Milohioideos - Genihioideos

Milohioideos Inserción: Por arriba en la línea oblicua interna del maxilar inferior Por abajo en el hioides y en la línea blanca suprahioidea Acción: Eleva el hueso hioides y lengua

Genihioideos Inserción: Por una parte en las apófisis geni inferiores del maxilar inferior Por otra parte en la cara anterior del hioides Acción: Depresor del maxilar inferior y elevador del hioides


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CONTENIDO - Piezas dentarias - Lengua - Glándulas salivales

PIEZAS DENTARIAS - 32 piezas en adulto - 20 piezas en niño - 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares, 12 molares LENGUA a) Conformación exterior Forma De cono aplanado de arriba abajo Porciones

- Anterior – Bucal – Horizontal - Posterior – Faríngea – Vertical Caras - Superior: Anteriormente: Bóveda palatina

Posteriormente: Cavidad faríngea Medialmente: Surco longitudinal En la parte más posterior se ven tres repliegues, uno medio y dos laterales, que se unen a la epiglotis (repliegue glosoepiglótico)

- Inferior: Sobre el suelo de la boca

Unida por un repliegue medio (frenillo) Anteriormente el frenillo está sustituido por un surco medio, más o menos marcado.

Bordes Libres y redondeados. Más delgados por delante que por detrás. Se corresponde a los arcos dentales Base Ancha y gruesa. Relacionada con:

Músculos milohioideos Músculos genihioideos Hioides Epiglotis

Vértice (punta) Aplanada hacia abajo. En su parte media se juntan los dos surcos medios (superior e inferior). Relacionado a incisivos.


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b) Constitución Esqueleto osteofibroso - Hueso hioides

o Impar, medio, simétrico, situado en parte anterior del cuello. o Convexo por delante y cóncavo por detrás o Forma de U o Porciones: Cuerpo y cuatro prolongaciones o astas (mayores y menores)

- Membrana glosohioidea

o Hoja fibrosa situada en parte posterior de la lengua y dispuesta transversalmente. o Nace en borde superior de hioides y se dirige arriba y adelante. o Desaparece entre fasículos musculares

- Septum o tabique medio:

o Lámina fibrosa sagital, en línea media, entre músculos genioglosos. o Forma de hoz con una base que se continúa con la membrana glosohioidea o Porciones:

Punta: Dirigida hacia delante, se pierde en fascículos musculares Borde superior: Convexo. Se dirige paralelamente a cara dorsal de la lengua, separado

de ésta por 3 – 4 mm Borde inferior: Cóncavo. En relación a fibras más internas de músculo geniogloso


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Músculos

Mú

scu

los

Extr

ínse

cos

Provienen de huesos próximos

Geniogloso Tamaño: Es el más voluminoso de la lengua Forma: Triangular de vértice anterior Inserciones: En forma de abanico se inserta desde la apófisis geni superiores en 3 fascículos

- Inferiores: en el hioides - Superiores: en la punta de la lengua - Medias: en la cara profunda de la mucosa

Acción: La lengua se apelotona sobre sí misma, aplicándose sobre el suelo de la boca y la cara posterior de maxilar inferior

Estilogloso Inserciones: desde las apófisis estiloides se dirige hacia los lados de la lengua en tres fascículos

- Inferior: se introducen entre las dos porciones del hiogloso y se continúan por debajo de este músculo, en parte con el lingual inferior y en parte con el geniogloso

- Medio: siguen el borde de la lengua hasta la punta - Superior: Se doblan hacia dentro y terminan en septum

lingual

Hiogloso Tamaño: Es un músculo delgado Forma: Aplanado y Cuadrilátero Ubicación: En la parte lateral e inferior de la lengua Inserciones: Nacen por abajo en dos porciones: Cuerpo del hioides y Asta mayor dirigiéndose al Septum medio, desde la base de la lengua hasta la punta Acción: Los dos hioglosos hacen descender la lengua al mismo tiempo que la comprimen transversalmente

Provienen de órganos próximos

Palatogloso o Glosoestafilino

Ubicación: En el espesor del pilar anterior del velo del paladar Inserción: En la cara inferior del velo del paladar y termina en la base y borde de la lengua Acción: dirige la lengua hacia atrás y arriba

Faringogloso Inserción: Son fibras del músculo constrictor de la faringe que manda al borde lateral de la lengua Acción: Dirige la lengua hacia arriba y atrás

Amigdalogloso Tamaño: Pequeño Forma: Aplanado y delgado Ubicación: En la parte externa de la amígdala Inserciones: En la aponeurosis faríngea y desciende a la base de la lengua. En este punto cambia de dirección para hacerse transversal llega a la línea media y se entrecruza con el del lado opuesto Acción: Dirige hacia arriba la base de la lengua y la aplica contra el velo del paladar

Otros Lingual superior (Impar)

Ubicación: En la cara superior de la lengua de la base a la punta Inserciones: Desde la base de la lengua por medio de tres fascículos (uno medio que se desprende del repliegue glosoepiglótico medio; y dos laterales que parten de las astas menores del hioides) que se fusionan con una hoja única ocupando la porción media de la lengua pudiendo distinguirse hasta la punta Acción: Eleva la punta de la lengua y dirige hacia atrás (elevador y retractor de la punta)

Lingual inferior

Ubicación: en la cara inferior de la lengua Inserciones: Desde las astas menores del hioides (reforzado por los fascículos glosofaríngeo y del estilogloso) y hasta la mucosa que reviste la punta de la lengua Acción: acorta la lengua en sentido Anteroposterior al mismo tiempo que dirige su punta hacia abajo y atrás (depresor y retractor de la punta)


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Músculos intrínsecos

Transversos Constituidos por fascículos transversales Inserciones: En el septum lingual y terminan en la mucosa de los bordes de la lengua Acción: aproximan los bordes de la lengua a la línea media. La lengua se pone redonda y afilada proyectando su punta fuera de la cavidad lingual

Revestimiento mucoso

- Envuelve a la lengua en toda su extensión, excepto en la base que se refleja para continuarse con las

mucosas vecinas

- Grosor:

o Delgada y transparente en la cara inferior de la lengua

o Gruesa al llegar a los bordes

o Máximo espesor en la cara dorsal cerca de la línea media

- Color rosado


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PAPILA DE LA LENGUA

Papila

Calciforme Son las más voluminosas e importantes Composición

- Mamelón central o papila propiamente dicha (1-1,5 mm de altura) - Rodete circular que la rodea a manera de cáliz (vallum) - Surco: igualmente circular y bastante marcado, se halla situado entre la papila y su

rodete

Fungiforme Semejante a una seta (1,2 mm de altura y 0,8 mm de grosor) Composición:

- Cabeza: más o menos voluminosa - Pedículo: sostiene a la cabeza

Filiforme Se presentan en forma de pequeñas prominencias cilíndricas o cónicas (0,33- 1mm de longitud) Del vértice sale un ramo de prolongaciones filiformes

Foliadas Son pliegues verticales situados en los bordes de la lengua cerca de la base Son rudimentarios en el hombre y se hallan en extremos desarrolladas. No así en animales

Distribución topográfica

1. Calciformes: de 9 a 11 están situadas en la cara dorsal de la lengua en el punto de unión de su 1/3 posterior con sus 2/3 anteriores donde forma la V lingual

2. Fungiforme: de 150-200 se encuentran diseminadas por la cara dorsal delante de la V lingual 3. Filiformes: en la cara dorsal delante de la V lingual dispuestas en series lineales que se dirigen

oblicuamente del surco medio hacia los bordes 4. Foliadas: En la parte posterior de los bordes


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VASCULARIZACION E INERVACION LENGUA

Arterias - A. Lingual (carótida externa) - A Palatina inferior (facial) - Faríngea inferior (carótida externa)

Venas - Grupos Venas profundas: acompañan a la a. lingual - Grupo Venas dorsales: forman por detrás de la V un plexo que reciben procedentes de

la epiglotis y amígdala - Grupo Venas raninas: situadas a cada lado del frenillo de la lengua corriendo al lado del

nervio hipogloso mayor separadas de la arteria por el músculo hiogloso Estas convergen hacia el borde posterior del hiogloso formando la VENA LINGUAL que

termina en el tronco Tirolinguofacial a la yugular interna

Linfáticos Se forman por debajo de la mucosa - Posteriores (de 4-6) se dirigen unos hacia la epiglotis y otro a las amígdalas que

terminan finalmente en 2 ó 3 ganglios situados por delante de la yugular interna - Anteriores (2) descienden en el espesor de la lengua para terminar en ganglios

suprahioideos y ganglios de la cadena yugular interna - Laterales o marginales (8-10) parten de los bordes de la lengua y terminan en los

ganglios submaxilares y yugulares internos - Medios o centrales: de la porción media de la red mucosa y se dirigen a la cadena

yugular interna

Nervios Motores - Facial (VII): Para el estilogloso y palatogloso - Hipogloso Mayor (XII): para los demás músculos de la lengua Sensitivos - Lingual (comprendido en él la cuerda del tímpano VII) que se ramifica por los 2/3

anteriores - Glosofaríngeo (IX): se distribuye por papilas calciformes y mucosa por detrás de la V - Laríngeo superior (X): envía algunos filetes a la porción mucosa más próxima a la

epiglotis

GLANDULAS SALIVALES

a) Glándula parotídea

Importancia: Es la mayor de todas

Ubicación: Cerca de oído externo entre la rama de la mandíbula y la apófisis mastoides. Se aloja ente la mandíbula y el ECM que lo cubre parcialmente. Cubierta por piel y una cápsula fibrosa, fascia parotídea. Aspecto y Forma: Prisma triangular de aspecto lobulillado y amarillento Peso: 25 a 50 grs Relación: Con el Paquete Vasculonervioso del Cuello conformado por

- Carótidas

- Yugulares

- Nervios Craneales Glosofaríngeo, Vago, Accesorio e Hipogloso (9º,10º,11º y 12º)

Conducto Parotideo o de STENON: Formado por la unión de 14-16 conducto secundarios. Mide 5 cm de longitud y atraviesa el músculo buccinador llegando a la cavidad bucal para abrirse a nivel de une strecho orificio de 2do molar superior Inervación: Proceden del Nervio Auriculotemporal (rama del maxilar inferior, rama del trigémino). La estimulación de las fibras (IX) parasimpáticas produce saliva acuosa mientras que las fibras simpáticas produce una saliva mucosa y espesa. El nervio facial la atraviesa pero no la inerva


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b) Glándula submaxilar

Ubicación: A lo largo del cuerpo mandibular ocupando la cara interna del maxilar inferior. Se encuentra en un espacio comprendido entre los dos vientres del músculo digástrico Relación: Envulve al músculo Milohioideo en la mitad posterior de la base de la mandíbula Forma: Forma de U Peso: 7-8 gr. Conducto submaxilar o de WHARTON: Mide 5 cm. Nace de la parte media de su cara interna. Está en relación al principio con el hiogloso y luego es cruzado por el nervio lingual. Finalmente se abre a los lados del frenillo de la lengua Inervación: Proviene del nervio lingual, rama del maxilar inferior. También inervada por fibras parasimpáticas secretomotoras del ganglio submandibular

c) Glándula sublingual

Ubicación: En el suelo de la boca a cada lado del frenillo de la lengua, entre la mandíbula y el músculo geniogloso. Forma: de almendra. Esta glándula par se une formando una masa glandular en herradura que rodea al frenillo lingual Peso: 3 gr. Conducto sublingual o de RIVINUS: Se abre a través de múltiples conductillos, uno de los cuales es un conducto principal (de Rivinus). Se adosa al conducto de Wharton que va a abrirse en el suelo bucal Inervación: Procedente del Nervio lingual, nervio de la cuera del tímpano (rama del facial, que se anastomosa con el nervio lingual) y nervios simpáticos. Las fibras parasimpáticas secretomotoras derivan del ganglio submandibular al igual que en la glándula submaxilar


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Faringe y Laringe

FARINGE División 1. Naso o Rinofaringe 2. Oro o Bucofaringe 3. Laringofaringe Estructura: Está compuesto de 3 capas o túnicas 1. Capa Mucosa 2. Capa Fibrosa 3. Capa Muscular 4. Capa de Vasos y Nervios

1. Capa Fibrosa

Elemento principal: Aponeurosis Faríngea: Esta da la forma a la faringe. En ella toma sus inserciones la misma y

las fibras musculares se fijan en parte. Su extremidad superior se fija en la apófisis basilar del occipital y a los lados en el vértice del peñasco. Los bordes se insertan de arriba abajo en la apófisis pterigoides más abajo del hioides

2. Capa Muscular

Formada por los músculos aplicados sobre la cara externa de la aponeurosis faríngea:

1. Constrictor Superior 2. Constrictor medio 3. Constrictor inferior 4. Estilofaringeo 5. Faringoestafilino

Músculo Inserciones

Constrictor Superior (Cuadrilátero y aplanado. Su fibras

paralelas se dirigen horizontalmente)

- Parte inferior del ala interna de la apófisis pterigoides, en la aponeurosis del velo del paladar

- Línea media en la aponeurosis laríngea*

Constrictor medio (Músculo triangular y aplanado)

- Por delante de las astas mayores y menores del hioides - Recubren al constrictor superior - Por abajo en la aponeurosis faríngea

Constrictor inferior - Borde posterior del cartílago tiroides - Partes laterales del cartílago cricoides - En la aponeurosis se entrecruzan ambos haces anteriores en

parte con las del lado opuesto

Estilofaríngeo - Parte superior de la apófisis estiloides - Borde posterior del cartílago tiroides - Aplicado primero sobre la cara externa del C. superior pasa a

la aponeurosis faríngea

Faringoestafilino o Palatofaringea (pilar posterior)

- Cara inferior del paladar - Al cartílago del orificio de la tropa de Eustaquio - En la cara superior de la aponeurosis del velo del paladar

1

2

3

Esófago

1

2

3

4

5


26

Capa de Vasos y Nervios

- Arterial: o Arteria Faríngea Inferior: rama de la carótida externa o Arteria Faríngea Superior: rama de la maxilar interna

- Venas: Homónimas siguiendo el trayecto arterial - Nervios: Proviene del Plexo Faríngeo

o Porción Superior IX o Porción Inferior X

- Linfáticos: drena en o Ganglio ubicado por debajo de la base del cráneo o Ganglios carotideos


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LARINGE

Órgano para la fonación y que forma parte de las vías aéreas Estructura 1. Esqueleto cartilaginoso 2. Articulaciones 3. Capa fibrosa elástica 4. Músculos 5. Mucosa 6. Vasos y nervios 1. Esqueleto cartilaginoso: Son 6 cartílagos tres pares y tres impares


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Epiglotis - Su base es libre - Cara anterior: cóncava de arriba abajo, convexa transversalmente - Cara posterior: cóncava transversalmente y convexa de arriba abajo - Bordes: dan inserción a los repliegues aritenoepigliticos

Tiroides - Cara anterior: presenta en la línea media una prominencia laríngea: “la nuez de Adán”

- Cara lateral: cresta fibrosa oblicua: se dirige oblicuamente en sentido inferior y anterior terminando en dos tubérculos: uno superior y otro inferior. Así divide la superficie lateral en dos partes: una anterior relacionada con el músculo tirohioideo y una posterior donde se inserta la porción tirofaríngea del constrictor inferior

- Cara posterior: ángulo entrante en el que se insertan de arriba abajo: vértice de epiglotis, cuerdas vocales superiores, cuerdas vocales inferiores, músculo tiroaritenoideo

- Borde superior: da inserción a la membrana tirohioidea - Borde inferior: presta inserción a la membrana cricotiroidea - Borde posterior: miran hacia la columna vertebral. La superior

(asta mayor del tiroides) se articula con el asta mayor del hueso hioides. La inferior (asta menor) se articula con las caras laterales del cricoides

Cricoides

- Superficie interna: se continua con la de la tráquea - Superficie externa: presenta

o por delante una cresta, a su lado se inserta el músculo cricotiroideo(1) o por detrás una cresta a cada lado de la cual se inserta el músculo

cricoaritenoideo posterior (2) o A los lados, una superficie articular plana para las astas menores del cartílago

tiroides (3) - Borde superior: inclinado de arriba abajo y de detrás a adelante. Da inserción por

delante a la membrana cricotiroidea (4) y por los lados al músculo cricoaritenoideo lateral

- Borde inferior: se articula con el primer anillo traqueal


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Aritenoides Son 2. Situados en la parte superior del borde superior del cricoides. Sobre estos cartílagos se insertan las 4 cuerdas vocales - Base: Se articula con el borde superior del cricoides. Una parte de esta forma saliente

en la cavidad de la laringe, la apófisis interna o anterior, mientras que el resto forma saliente hacia afuera, apófisis externa o posterior

o Apófisis interna: se inserta cuerda vocal inferior

o Apófisis externa da inserción a los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral

- Vértice: coronado por el cartílago de Santorini - Cara posterior: presta inserción al músculo

aritenoideo - Cara anterior: ofrece una depresión sobre la que se

inserta la cuerda vocal superior

Movimientos: Los aritenoides presentan movimientos de báscula, en el cual una de las apófisis de la base del cartílago se dirige en sentido contrario a la otra. - Cuando las apófisis externas del cartílago se dirigen hacia abajo, la interna se va

hacia arriba - Cuando las apófisis externas del cartílago se dirigen hacia dentro, la interna se va

hacia fuera

Corniculados de Santorini

Son dos pequeños núcleos cartilaginosos del tamaño de un grano de mijo

Articulados con el vértice del cartílago aritenoides y frecuentemente soldados con dicho cartílago

Cartílago cuneiforme de Wrisberg

No son constantes. Cuando los hay están representados por dos núcleos situados en el espesor de los repliegues aritenoepiglóticos, en el centro de su borde libre

Repliegue aritenoepiglóticos

Cartílago cuneiforme


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Conformación Interior La cavidad laríngea ofrece en su mitad un

espacio estrecho: Glotis. Por encima de ella se encuentra el vestíbulo

de la laringe o porción supraglótica. Por debajo se ve la porción infraglótica

Glotis: Es el espacio comprendido entre las

dos cuerdas vocales. Tiene la forma de hendidura Anteroposterior. Cuando las cuerdas vocales se separan durante la fonación ofrece una forma triangular de base posterior

- Diámetro Anteroposterior: 20-24 mm (hombre), 16-18 mm (mujer)

- División: La glotis no solo ocupa el intersticio de las cuerdas vocales sino también el que separa los

dos cartílagos aritenoides. Luego se divide en dos partes o Interligamentosa o glotis vocal o Intercartilaginosa o glotis respiratoria

- Cuerdas Vocales: o cintas vocales son dos repliegues de mucosa que recubren la superficie de una

ligamento, el ligamento de las cuerdas vocales

o Cuerdas superiores, falsas o pliegue vestibular (derecha e izquierda) Se inserta por su extremidad anterior en el ángulo entrante del cartílago tiroides 3

mm por encima de las inferiores Su extremidad posterior se fija en una depresión de la cara anterior del aritenoides Su borde libre inferior forma el borde superior del orificio del ventrículo de la faringe


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o Cuerdas inferiores, verdaderas o pliegue vocal (derecha e izquierda) Se aproximan más a la línea media Su extremidad anterior se inserta por debajo de las superiores, en el ángulo entrante

del cartílago tiroides sobre un tubérculo cartilaginoso común a las cuerdas derecha e izquierda

Su extremidad posterior se inserta en la apófisis interna o anterior del cartílago aritenoides

La cuerda vocal inferior se relación por su cara externa con el músculo tiroaritenoideo 2. Articulaciones

Las piezas de la laringe son móviles y articuladas entre sí

- Entre el tiroides y el cricoides existe una membrana fibrosa que va desde el borde superior del cricoides al borde inferior del tiroides: membrana cricotiroidea

- Entre el aritenoides y el cricoides hay una cápsula fibrosa laxa que permite a los aritenoides hacer movimientos muy extensos 3. Músculos: Son 9 de los cuales 1 es impar (aritenoideo) y cuatro pares dispuestos de este modo

a. Por delante: cricotiroideo b. Por detrás: crictoaritenoideo posterior c. Por los lados: el cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo

Músculo Inserción Acción

Aritenoideo (1)

Cara posterior y borde externo de los aritenoides - Fibras superficiales constituyen el aritenoideo

oblicuo - Fibras profundas el aritenoideo transverso

Aproxima entre sí los dos aritenoides siendo constrictor de la glotis

Cricotiroideo (2)

- Cara anterior del cricoides y al lado de la cresta media

- Asta menor, borde inferior y un poco en la cara posterior del tiroides

Tensor de las cuerdas vocales, es decir constrictor de la glotis

Cricoaritenoideo posterior (3)

- Gran extensión de la cara posterior del cricoides, a cada lado de la cresta media

- Apófisis externa del aritenoides

Es el único dilatador de la glotis y dirige la apófisis externa del aritenoides hacia dentro y la interna hacia fuera

Cricoaritenoideo lateral (4)

- Partes laterales del borde superior del cricoides y en los bordes de la membrana cricotiroidea

- Apófisis externa del aritenoides

Aproxima las cuerdas vocales, es decir constrictor de la glotis

Tiroaritenoideo (5)

- Ángulo entrante del tiroides por encima de las fibras del músculo precedente

- Borde externo del aritenoides por encima del Cricoaritenoideo lateral

Constrictor de la glotis


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4. Vasos y Nervios

Arterias: o Laríngea superior: de la

tiroidea superior o Laríngea inferior: de la

tiroidea inferior o Laríngea posterior: de la

faríngea inferior


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Nervios: proceden del X y XI o Laríngeo superior: penetra en la mucosa de la

faringe enviando un filete motor, laríngeo externo al músculo cricotiroideo

o Laríngeo inferior o recurrente va hacia los músculos restantes


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Triángulos del cuello, músculos masticadores y nervio maxilar inferior (V3)

TRIÁNGULOS DEL CUELLO Importancia y puntos de referencia - Importancia anatómica y quirúrgica.

- Puntos de referencia: Línea media, mandíbula,

clavícula, músculo ECM, músculo trapecio

- Los triángulos anterior y posterior se dividen, a su

vez, en triángulos más pequeños

Triángulo posterior

- Límites:

o Anterior: ECM, borde posterior

o Posterior: Trapecio, borde anterior

o Superior (vértice): Llegada del ECM y trapecio a línea nucal posterior

o Inferior: Clavícula, tercio medio

o Techo: Fascia cervical profunda

Triángulo anterior

- Límites:

o Anterior: Línea media del cuello

o Posterior: ECM, borde anterior

o Superior: Mandíbula, borde inferior

o Inferior (vértice): Escotadura de manubrio esternal


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TRIÁNGULO POSTERIOR Músculos Entre el ECM y trapecio se encuentran:

- Esplenio de la cabeza - Elevador de la escápula - Escaleno posterior - Escaleno medio - Escaleno anterior Subdivisión - Por el músculo omohioideo. - Forma triángulo occipital (superior y más grande) y

supraclavicular (inferior y más pequeño) Triángulo occipital Su nombre viene de la arteria occipital, que se encuentra en su parte más superior, rama de la carótida externa Triángulo supraclavicular o subclavio Superficial: Vena yugular externa y arteria supraescapular Profundo: Arteria subclavia Vasos del triángulo posterior

- Vena yugular externa: Drena cuero cabelludo y lados profundos de la cara. Se origina en ángulo de la mandíbula, de vena auricular posterior y retromandibular Cruza ECM y termina en la vena subclavia

- Arteria cervical transversa: Rama superior de tronco tirocervical, superficial y lateral

Atraviesa escaleno anterior e irriga al trapecio

- Arteria supraescapular: Rama inferior de tronco tirocervical, inferior y lateral Delante de escaleno anterior, e irriga parte superior del hombro

- Arteria cervical superficial: Nace de cervical transversa, hacia posterior

- Arteria occipital: Rama de carótida externa. Entra por ángulo superior

Irriga la mitad posterior del cuero cabelludo


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Nervios triángulo posterior

- Accesorio (XI): Origen en 2/3 superiores del borde posterior de ECM Atraviesa el triángulo y desaparece en el trapecio Posee dos raíces, hacia craneal y espinal Inerva ECM y trapecio

- Plexo cervical: Ramos cutáneos.

Nacen en punto nervioso del cuello Inervan pared torácica superolateral, piel del cuello y cuero cabelludo: Nervio occipital menor (cuero cabelludo, detrás de pabellón auricular), Nervio auricular mayor (piel de glándula parótida), Nervio cervical transverso (piel que cubre triángulo anterior)

- Supraclaviculares: Ramos ventrales de C3 – C4

Forman tronco común bajo ECM y se dividen en posteriores y medios

- Supraescapular: Nace de plexo braquial, tronco superior Inerva músculos supraespinoso e infraespinoso y articulación escápulo humeral

- Frénico: Se origina en C4

Desciende junto a la vena yugular Al lado derecho cruza por delante de la segunda porción de la subclavia Al lado izquierdo cruza cerca de la primera porción de la subclavia, más cerca de la línea media.


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TRIÁNGULO ANTERIOR Triángulo submandibular o digástrico - Entre borde inferior de mandíbula y ambos vientres de digástrico - Suelo: Músculos milohioideo, hiogloso, constrictor medio de faringe - Ocupado por glándula submaxilar o submandibular

Triángulo submentoniano

- Superior: Borde inferior de la mandíbula, bajo la barbilla (vértice) - Inferior: Hueso hioides (suprahioideo) - Lateral: Músculo digástrico - Suelo: Músculo milohioideo (en el centro se une formando un rafe fibroso)

Triángulo carotídeo

- Entre vientre superior de digástrico y borde anterior de ECM - Contiene carótida común (palpación pulso carotídeo)

Triángulo muscular - Superior: Vientre superior de omohioideo - Anterior: Plano medio del cuello - Posterior: Borde anterior de ECM - Contiene músculos infrahioideos y vísceras del cuello (tiroides y paratiroides)


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Vasos del triángulo anterior - Paquete vasculonervioso del cuello:

o Arterias carótida común o Arterias carótida externa o Vena yugular interna o Nervio vago

- Arteria carótida común: La derecha nace de tronco braquiocefálico; La izquierda nace de aorta

- Arterias carótida interna: No dan ramas en el cuello. Entran en el cráneo por conducto carotídeo

- Arterias carótida externa: Irrigan estructuras extracraneales.

Van posterosuperiormente hasta el cuello de la mandíbula, terminando en dos ramas: maxilar y temporal superficial

- Vena yugular interna: Drena sangre del encéfalo. Se origina como continuación del seno venoso sigmoideo y desciende con arteria carotídea. La arteria es medial y vena lateral Abandona el triángulo anterior en la profundidad del ECM Se une con subclavia para formar la vena braquiocefálica

Ramas de la carótida externa - Maxilar - Temporal superficial - Faríngea ascendente - Tiroidea superior - Lingual - Facial - Occipital - Auricular posterior


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Nervios del triángulo anterior - Cervical transverso - Hipogloso (XII) - Glosofaríngeo, ramas (XI) - Vago (X) MÚSCULOS MASTICADORES Clasificación - Elevadores: Temporal, masetero y pterigoideo interno - Estabilizadores: Temporal, pterigoideo externo - Depresores: Suprahioideos, digástrico, milohioideo, genihioideo, estilohioideo Elevadores - Temporal: Superficial, con forma de abanico

Se inserta en fosa temporal y línea temporal inferior Sus fibras convergen a la apófisis coronoides de la mandíbula Inervación: Nervios temporales, ramos de mandibular Función: Elevar la mandíbula y llevarla hacia atrás

- Masetero: Dos haces: Uno superficial y voluminoso; otro profundo y delgado Cuando ambos se juntan forman una X

El haz profundo se inserta en porción posterior del arco cigomático. Sus fibras van abajo y adelante, y termina en parte anteroinferior de rama mandibular (cara externa)

El haz superficial se inserta en porción anterior del arco cigomático. Sus fibras van abajo y atrás y convergen en el ángulo mandibular

Inervación: Nervio maseterino, rama de mandibular Función: Elevar la mandíbula

- Pterigoideo interno: Se inserta en fosa pterigoidea (apófisis pterigoides con apófisis piramidal

del palatino) y en cara interna de rama mandibular (porción posteroinferior) Sus fibras van hacia abajo, atrás y afuera. Inervación: Nervio pteigoideo interno, rama de mandibular Acción: Elevador de la mandíbula


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Estabilizadores - Temporal: Ya descrito - Pterigoideo externo: Dos haces: Uno superior y otro inferior.

El haz superior se inserta en la superficie cuadrilátera del ala mayor del esfenoides la cual forma el techo de la fosa cigomática y recibe el nombre de fascículo esfenoidal. El haz inferior se inserta en la cara externa de la apófisis pterigoides y se llama fascículo pterigoideo. Desde ambos lugares las fibras se dirigen hacia atrás y afuera llegando al cóndilo mandibular donde se insertan.

Inervación: N. bucales (ramas del nervio maxilar inferior). Acción: La contracción bilateral, simultáneamente proyectan la

mandíbula hacia delante, la contracción unilateral envía la mandíbula hacia uno u otro lado.

Depresores - Digástrico: Se inserta mediante 2 vientres.

Su vientre posterior se inserta en la parte interna de la apófisis mastoides (ranura digástrica) dirigiéndose hacia abajo y adelante llegando a la parte superior del hioides. El vientre anterior se inserta en la fosa digástrica de la mandíbula.

Inervación: Vientre posterior por Facial (VII) y Glosofaríngeo (IX);

Vientre anterior por nervio maxilar inferior Acción: Vientre posterior: arrastra el hioides hacia atrás.

Vientre anterior baja el maxilar y eleva el hioides

- Estilohioideo: Se inserta por arriba en la parte externa de la apófisis estiloides y por abajo en la cara anterior del cuerpo del hioides. Inervación: Nervio facial Acción: Eleva el hioides

- Milohioideo: Por arriba se inserta en la línea oblicua del maxilar inferior (línea milohioidea) y por abajo en el hioides y línea blanca suprahioidea Inervación: Nervio Maxilar Inferior Acción: Eleva el hueso hioides y lengua


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- Genihioideo: Se inserta por una parte en las apófisis geni inferiores del maxilar inferior. Por otra parte en la cara anterior del hioides Inervación: Nervio hipogloso (XII) Acción: Depresor del maxilar inferior y elevador del hioides

NERVIO MAXILAR INFERIOR O MANDIBULAR (V3) Formación

Está formado por 2 raíces: - Sensitiva procedente del ganglio de Gasser - Motora que viene de la raíz menor del trigémino

Recorrido Sale del cráneo por el agujero oval y se va a dividir en 7 ramas terminales principales divididos en 2 troncos, uno anterior y otro posterior

1. Tronco Anterior (3 ramas)

a. N. Temporal profundo medio

b. N. Temporomaseterico

c. N. Temporobucal: Para inervar al músculo buccinador

2. Tronco Posterior (4 ramas)

a. N. Auriculo Temporal: Es la única rama que va hacia superior, que dará ramas motoras al

M. temporal y ramas sensitivas a la oreja

b. N. Dentario Inferior u Alveolar Inferior: Se distribuye por mandíbula, apareciendo por el agujero mentoniano, inervando la piel alrededor del mentón. Da fibras sensitivas a encías

c. N. Lingual

d. Tronco común del M. Pterigoideo Interno, Periestafilino Externo y Músculo Martillo


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Glándula tiroides y paratiroides

GLÁNDULA TIROIDES

Definición Es una glándula voluminosa, anexa al conducto laringotraqueal, cuyo producto de secreción interno es indispensable para el desarrollo físico e intelectual. Thyra + ídos = Escudo largo Generalidades

- Forma: Similar a la de una “H”, con dos lóbulos laterales unidos por un istmo. - Color: Gris rosado - Consistencia: intermedia - Peso: 25 a 30 g en adulto - Dimensiones: Ancho: 6–7 cm

Altura: 3 cm Grosor: 4-20 m.

Origen embriológico Procede del ectodermo. Su formación comienza en la 3ª semana del embarazo, se origina en la base de la lengua Algunas anomalías en su desarrollo pueden dar lugar a problemas como el tiroides lingual o el tiroides ectópico o la llamada pirámide de Lalouette. Ubicación Se encuentra en la profundidad de los músculos esternotiroideos y esternohioideo, desde C5 hasta T1 . Situado en la región anterior del cuello, bajo el cartílago cricoides. Es mantenido en posición por:

o Capa conjuntiva o Cápsula tiroidea, o Tres ligamentos: uno medio y dos

laterales o Vasos tiroideos y su vainas conjuntivas


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Configuración Interna:

- Istmo Tiene 1 cm. de alto por 5mm de grueso.

Cara anterior, cara posterior (abraza los 2 primeros anillos traqueales), borde inferior, borde superior, de este nace la pirámide de Lalouette.

- Lóbulos laterales: Forma de una pirámide triangular de base inferior, y presentan:

o Base: Convexa. Corresponde al sexto anillo de la traquea. 2 cm sobre el esternón.

o Vértice: Redondeado y romo. Corresponde al borde posterior del cartílago tiroides.

- Pirámide de Lalouette: Se dirige hacia arriba, extendiéndose hasta el borde superior del cartílago

Tiroides. Variable en dimensiones y forma.

Falta en 1/4 de los casos. Representa parte inferior de conducto tirogloso.

Tejido propio Representado por una multitud de pequeñas masas, morfológicamente equivalentes, los folículos tiroideos de 0,02 a 0,9 mm de diámetro. Revestidos por epitelio simple que presenta células principales y células parafoliculares, que contienen coloide gelatinoso.

Irrigación arterial - Arterias tiroideas superiores (2): Ramas de la carótida externa.

- Arterias tiroideas inferiores (2): Ramas de la subclavia,

Cada una de ellas proporciona tres ramas tiroideas: inferior, posterior y profunda.

- A veces una tiroidea media o de Neubauer, que nace de la aorta o del tronco braquiocefálico.

Retorno venoso

Plexo tiroideo, formado por venas avalvulares: - Venas tiroideas superiores - Venas tiroideas inferiores (drenan en la vena yugular interna). - Venas tiroideas medias (yugular interna o tronco venoso

braquiocefálico).


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Linfáticos - Descendentes: Terminan en ganglios situados delante de la tráquea y encima del timo. - Ascendentes, los medios terminan en uno o dos linfonodos prelaríngeos y los laterales terminan en

los linfonodos laterales del cuello.

Inervación - Simpático cervical (ganglio cervical medio y segundo nervio cardiaco). - Nervios laríngeos superiores recurrentes, que inervan las cuerdas vocales.

Si en una intervención se secciona este nervio, el paciente puede quedar con una disfonía o afonía permanente.

GLÁNDULA PARATIROIDES Características

- Cantidad: Hay en total cuatro glándulas.

- Ubicación: Se encuentran adheridas a los lóbulos posteroinferiores de la tiroides.

- Función endocrina: Secreta la PTH (hormona paratiroidea) encargada de la regulación del calcio y nivel de calcificación del hueso.

- Relaciones: Posee relaciones vasculares importantes y con nervio recurrente laríngeo.

- Irrigación Arterial:

o Arteria paratiroidea inferior (rama de la tiroidea inferior) o Arteria paratiroidea superior (rama de la tiroidea craneal o superior).

- Retorno venoso: Recorrido inverso CLÍNICA TIROIDES - En extirpación de la tiroides es importante no hacerlo por error - Examen clínico: Inspección y palpación - Exámenes de laboratorio:

o Gammagrafía 131 o Ecotomografía tiroides o TAC y RM de cuello o Radiografía de tórax o Bocio nodular difuso (Bocio: aumento de glándula tiroides) o Bocio y tiroides ectópico


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Región supra e infrahioidea

UBICACIÓN DEL CUELLO El cuello está situado entre la cabeza y el tórax Su límite superior es la depresión semicircular que corresponde profundamente al hueso hioides, la línea nucal superior y la protuberancia occipital externa Inferiormente se limita por la escotadura yugular esternal, las clavículas, la línea trazada desde el extremo acromial de la clavícula al proceso espinoso de la séptima vértebra cervical.

REGIÓN SUPRAHIOIDEA

Ubicación

Es inferior a las regiones lingual y sublingual, de las cuales se separa el por músculo milohioideo. Comprende en los límites del suelo de la boca, el músculo milohioideo y todas las partes blandas subyacentes a este músculo, hasta la piel.

Superficialmente, la región se relaciona con todo el espacio que se extiende posteriormente a la parábola descrita por la mandíbula hasta el hueso hioides, posee una forma plana o convexa de acuerdo a la gordura del sujeto.

Los dos vientres anteriores del digástrico dividen a esta región en tres regiones más pequeñas: la región suprahioidea media o triangulo submentoniano, limitado anteriormente por el cuerpo mandibular, lateralmente por el borde medial de ambos vientres anteriores del digástrico y posteriormente por el cuerpo del hueso hioides. Y la región suprahioidea lateral o triangulo submandibular, presente tanto a la derecho como a la izquierda de la región media; y que se encuentra limitada por el borde lateral del vientre anterior del digástrico, lateralmente por el cuerpo mandibular y posteriormente por el asta mayor del hioides.


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a) Región Suprahioidea Media o Triangulo Submentoniano. Por su posición anatómica vamos a señalar que sus planos superficiales son inferiores y sus planos profundos son superiores

I Plano Formado por la piel, que es gruesa, flexible y móvil con abundantes folículos pilosos en los hombres.

II Plano

Tejido celular subcutáneo, en el cual vamos a encontrar - Panículo adiposo - Músculo cutáneo cervical - Vasos y nervios superficiales

III Plano

Tejido celuloso, en el cual encontramos: - Ramos venosos, arteriales y nerviosos superficiales - Ramos del nervio facial - Rama transversa del plexo cervical - Origen de la vena yugular anterior - Ganglios linfáticos superficiales

IV Plano

Hoja superficial Aponeurosis cervical profunda: La aponeurosis cervical profunda, corresponde a tejido

conjuntivo que envuelve a todos los músculos y visceral del cuello, presenta tres hojas: superficial, media y profunda.

La lamina superficial tiene forma de vaina que rodea el cuello, se inserta en el borde mandibular, lateralmente se fusiona con la fascia maseterina, la vaina que envuelve a la parótida, en el cartílago del conducto auditivo externo, la apófisis mastoides y la línea occipital superior

Las hojas medias y profundas de esta aponeurosis tienen ubicación pretraquealy prevertebral respectivamente

V Plano

Plano Muscular, en este plano vamos a encontrar: - Vientres anteriores de ambos digástricos - Músculs milohioídeos - Arterias y venas submentonianas - Ganglios linfáticos submentonianos


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b) Región Suprahioidea Lateral o Triangulo Submandibular. Esta región comprende la celda submandibular y su contenido

Contenido de la Región Submandibular

• Glándula submandibular, su prolongación anterior y su conducto secretor (Warton) • Arteria y vena facial • Nervio Lingual • Vasos y nervios milohioideos • Ganglios linfáticos

I Plano Formado por la piel, que es gruesa, flexible y móvil con abundantes folículos pilosos en los hombres.

II Plano

Tejido celular subcutáneo, en el cual vamos a encontrar - Panículo adiposo - Músculo cutáneo cervical - Vasos y nervios superficiales

III Plano

Tejido celuloso, en el cual encontramos: - Ramos venosos, arteriales y nerviosos superficiales - Ramos del nervio facial - Rama cutánea del plexo cervical

IV Plano

Celda submandibular y su contenido En su constitución anatómica presenta tres paredes y dos

extremos Pared superoexterna: representada por la fosita

submandibular de la mandíbula y la inserción del pterigoideo interno en el ángulo de la mandíbula.

Pared inferoexterna: formada por la aponeurosis cervical superficial que envuelve la glándula cubriéndola completamente.

Pared Interna: Formada por los músculos digástrico, estilohioideo, milohioideo e hiogloso, también encontramos el hiato hiomilohioideo mediante el cual esta región se puede comunicar con la región sublingual. El nervio hipogloso mayor, y la arteria facial.

Extremidad posterior: Formada por el tabique intermaxiloparotideo y las comunicaciones con la región paraamigdaliana

Extremidad anterior: es un poco posterior al vientre anterior del digástrico y en este punto, el revestimiento del milohioideo se une a la lámina superficial de la fascia cervical.


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REGIÓN INFRAHIOIDEA

Ubicación La región infrahioidea ocupa la parte media y anterior del cuello. Está limitada superiormente por el hueso hioides, inferiormente por la escotadura yugular y lateralmente por el borde anterior de los músculos esternocleidomastoideos.

Profundamente la región se extiende hasta la columna vertebral, que está cubierta por los músculos prevertebrales y por su aponeurosis (lamina profunda de la aponeurosis cervical).

Esta región tiene la forma de un triángulo de base superior. Al tacto se reconocen de superior a inferior: el hueso hioides, la depresión transversal tirohioidea, la prominencia laríngea (manzana de adán), la depresión intercricotiroidea, el cartílago cricoides y finalmente en la parte inferior de esta región la fosita supraesternal. Referente a su constitución anatómica, vamos a describir:

I Plano Plano Supraaponeurotico, donde encontramos: - Piel - Paniculo adiposo - Fascia superficial que corresponde a la epidermis o celular subcutáneo (no confundir con la aponeurosis cervical superficial)

II Plano

Hoja superficial Aponeurosis cervical profunda insertándose en el borde anterior de la escotadura yugular del esternón y en la cara anterior del manubrio, en la cara superior de la clavícula y en el borde posterior de la espina de la escápula. Envaina completamente al esternocleidomastoideo y se prolonga más allá hasta el trapecio.

En la región infrahioidea, la lámina superficial está atravesada por la vena yugular anterior, que pasa en una parte de su trayecto, por un desdoblamiento de la lámina antes de atravesarla y colocarse posterior a ella Entre la hoja superficial y la media de la aponeurosis cervical superficial, en la línea media anterior del cuello se forma el espacio supraesternal, debido a que ambas hojas se fusionan desde el hueso hioides hasta el istmo de la tiroides lugar donde se separan para ir a insertarse la hoja superficial al borde anterior de la escotadura yugular y la hoja media al borde posterior de esta misma escotadura. El espacio comprendido entre estas dos laminas fasciales por encima del esternón se llama ESPACIO SUPRAESTERNAL


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III Plano

Músculos infrahioideos - Primer plano muscular o Esternocleidohioideo o Omohioideo - Segundo plano muscular o Esternotiroideo o Tirohioideo

Hoja media de la aponeurosis cervical, es una fascia anexa a los músculos infrahioideos y cubre a ambos planos musculares por sus dos hojas:

- Hoja superficial se extiende desde un

omohioideo a otro cubriendo también al esternocleidohioideo, se inserta en el hioides hasta el borde posterior de la escotadura yugular y la clavicula.

- Hoja profunda es delgada y envuelve a los músculos esternotiroideos y tirohioideos y se une lateralmente a la hoja superficial.

IV Plano

Conducto laringotraqueal y cuerpo tiroídeo

V Plano

Conducto faringoesofagico y espacio retrofaringeo


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ANATOMÍA TOMOGRÁFICA DE LAS REGIONES SUPRA E INFRAHIOIDEA

Corte a nivel del músculo bocal de la laringe a la altura de C 7/6. Podemos observar la distribucón superficial del platisma y su relación con las aponeurosis cervicales, además de cómo se disponen en grupo de superficial a profundo los músculos infrahioideos, Tambien es visible la vena yugular anterior en la zona superomedial de la imagen

Corte a la altura del cuerpo de C5. Podemos observar como a aumentado el celular subcutáneo debido al aumento de la capa adiposa. Ya no se observa la vena yugular anterior debido a que en este nivel se está formando por sus afluentes las vénulas submentales. Observen la estrecha relación entre el conducto laringotraqueal con el cuerpo de las vertebras cervicales, donde a este nivel estamos en presencia de la parte más caudal de la faringe (hipofaringe)


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Órbita y globo ocular I

PROTECCIÓN DE GLOBO OCULAR Y NERVIO ÓPTICO El Globo Ocular es muy delicado, está rodeado de muchas estructuras que lo protegen, tanto al Globo como al Nervio óptico; entre ellas tenemos:

Cavidad orbitaria

Músculos que van protegiendo en forma de cono al Nervio Óptico

Tejido graso (proteger en caso de traumatismos, golpes) CAVIDAD ORBITARIA Forma: Globo ocular tiene la forma de una pirámide con su vértice hacia la parte interna y su base hacia la parte externa. Dimensiones: Tiene un eje mayor oblicuo hacia atrás y hacia dentro, y una profundidad de 45 mm. El ancho en la base es de 40 mm y la altura es de 35 mm.

Paredes de la Órbita:

Pared Superior: está formada por la lámina horizontal del frontal y el ala menor del esfenoides. En esta pared se encuentran estructuras relevantes como la Fosa Lagrimal, que contiene a la glándula lagrimal, y un reborde que corresponde a la Fosa Troclear, cuya función es actuar como polea de reflexión del músculo Oblicuo superior u Oblicuo mayor, que va desde el vértice de la órbita a la polea y luego da la vuelta para dirigirse hacia posterior.

Pared Inferior: está formada por la cara orbitaria de la apófisis piramidal del maxilar superior, del malar y la superficie no articular del palatino.

Pared Interna: está formada por la apófisis ascendente del maxilar superior, el hueso unguis, el hueso plano del etmoides y la cara lateral del cuerpo del esfenoides. Lo más importante es la Lámina lagrimal que aloja al Saco Lagrimal que está formado por los rebordes del unguis y del hueso maxilar.

Pared Externa: está formada por la cara orbitaria del ala mayor del esfenoides y por la apófisis orbitaria del malar. La hendidura esfenoidal, limitada por el borde superior del ala mayor del esfenoides, ala menor y el borde del frontal. Contiene venas oftálmicas, nervios (excepto el nervio óptico que pasa por el Canal o Conducto óptico)

Vértice: se encuentra el Nervio óptico y el Anillo de Zinn, donde se insertan los músculos Rectos superior, medio, lateral y externo. Además se encuentra la hendidura esfenoidal donde el Anillo de Zinn la divide por cosas que pasan fuera de la hendidura y por dentro de la hendidura. También se encuentra el IV par, Nervio Lagrimal, Vena oftálmica superior y la primera rama del frontal. Por dentro del anillo de Zinn donde están los músculos rectos insertados en el vértice se encuentra el nervio Motor ocular común o III, se divide en sus dos ramas cuando entra a la órbita (superior e inferior), al VI par y al nervio Nasociliar.


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GLOBO OCULAR El Globo ocular ocupa está cavidad orbitaria protegido por los huesos pero lo desborda un poco hacia delante, sus ejes son casi paralelos, tiene una forma irregularmente esférica, consistencia firme, una dimensión anteroposterior igual a 25 mm, transversal y vertical 23 mm y pesa 7-8 grs. El Globo está formado por paredes y contenido.

1. Túnica fibrosa formada por la Esclera y la Córnea (parte anterior transparente) 2. Tracto Uveal formado por el Iris, el Cuerpo Ciliar y la Coroides. 3. Contenido: Cristalino, Humor Acuoso y detrás del cristalino el Humor Vítreo.

1. Túnica fibrosa a) Esclera Túnica fibrosa, resistente, opaca, inextensible y constituye las 5/6 partes posteriores de la capa fibrosa. Tiene 1 mm de espesor en la parte posterior y 0,5 mm en la anterior. Permite mantener la forma del globo ocular. Su superficie es lisa, blanca y presenta la zona de inserción de los tendones de los músculos del globo ocular, es decir, de los 4 rectos, oblicuo superior y oblicuo inferior. Está perforada por vasos sanguíneos y nervios que van a entrar al globo ocular. - Si se saca el globo ocular de la órbita y se observa en su cara posterior, se verá un orificio central por

donde pasa el nervio óptico con sus fibras y alrededor de él, unos pequeños agujeros (15 a 20) por donde pasan los nervios ciliares cortos, nervios ciliares largos superior, arterias ciliares cortas y arterias ciliares largas.

- Si se mira hacia arriba se verá la emergencia de las 4 venas vorticosas, que son las venas encargadas de todo el retorno venoso.

- Si se mira desde la parte anterior se observan 2 arterias que perforan, éstas son las arterias ciliares anteriores.

b) Córnea Membrana transparente, muy delicada que permite el paso de la luz hacia los fotoreceptores de la retina y poder llevar la imagen al lóbulo occipital donde realmente se ve. Está situada delante de la esclera y corresponde a un segmento fibroso, transparente, redondeado, protruye en su parte anterior y su curvatura no siempre es regular. Muchas personas poseen astigmatismo, donde la superficie de la córnea no es en todo su diámetro redonda e igual sino que posee una curvatura más prominente o más plana. Las características de la córnea que son importantes, son los diámetros: diámetro transversal 12 mm y 11 mm vertical, la cara posterior es circular con un diámetro de 13 mm, un espesor de 0,56 mm en el centro y 0,65 en la periferia. La córnea tiene como característico (además de su transparencia) carecer de vasos sanguíneos y linfáticos. Las arterias de la esclera provienen de las ciliares cortas posteriores y anteriores que son las que van a nutrir la córnea, además de los cilios y del humor acuoso que también le entrega nutrición. Las venas esclerales son las coroideas y ciliares anteriores, su inervación procede de los nervios ciliares, es decir, de los trigéminos. Las características más importantes de la córnea son su transparencia, su carencia de vasos y que es muy inervada, por lo que cuando se introduce algo en el ojo se produce mucho dolor. No tiene vasos sanguíneos para que las células que forman la córnea nada les impida el paso a la luz para llegar al globo.


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En el diámetro corneal, donde se junta la córnea con la esclera, se encuentra el Limbo Exclerocorneano, esta zona que une la esclera, con la córnea y con la membrana músculo vascular del iris y del cuerpo ciliar en su espesor se encuentra el Sistema Trabecular de forma triangular que comunica hacia la cámara anterior y constituye el sistema de drenaje del Humor acuoso. El Humor acuoso se produce en los procesos ciliares, sale de la cámara posterior del ojo, pasa por el iris, llega a la cámara anterior del ojo y baja al sistema trabecular donde va a pasar por él y drenar al sistema linfático. Hay una producción en todo momento y una salida también. El Glaucoma es un aumento de la presión dentro del globo ocular producido por una dificultad en el drenaje o hay un exceso de producción de los procesos ciliares. Si aumento la presión dentro del globo ocular, la esclera al ser rígida comprime al nervio óptico lo cual va a producir a futuro un daño de éste irreparable con una consecuente ceguera. 2. Túnica músculo vascular – úvea (Tracto uveal) Capa nutricia que alimenta al globo ocular, está situada por dentro de la esclera que la cubre en toda su extensión. Está formada por el Iris, Cuerpo Ciliar y Coroides. Los vasos corresponde a las arterias ciliares cortas y largas, ciliares anteriores, drenaje de las venas, linfa y nervios ciliares. La lámina cribosa se encuentra perforada, deja pasar alrededor de 1.200.000 fibras que constituyen el nervio óptico. Esta zona es muy irrigada por las arterias ciliares cortas posteriores que fomran un círculo llamado Círculo de Zinn-Hallen, luego están las arterias ciliares largas que se van a unir con las arterias ciliares anteriores (ramas de las arterias musculares) para formar el Círculo mayor del ojo. Todo va a dar nutrición a las estructuras del ojo.

a) Iris Diafragma por delante del cristalino que posee en el centro la pupila. Su cara anterior puede tener distinto color (depende de la pigmentación) y la cara posterior es negra. El iris divide el espacio en 2 celdas:

Cámara anterior: formada por la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris.

Cámara posterior: limitada por la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino

El reflejo pupilar consiste en la vía aferente que detecta y transmite el estímulo a una vía eferente que inerva los músculos del iris, el tamaño de la apertura pupilar es controlado por los 2 músculos opuestos. El esfínter de la pupila que produce miosis y el dilatador de la pupila que produce midriasis. La vía parasimpática llega al ojo por la misma vía óptica, desde los fotoreceptores de la retina pasan al nervio óptico, se cruzan en el quiasma y en el tercio posterior de la cintilla óptica la abandona para ir al mesencéfalo, a la región pretectal. Ahí hace la primera sinapsis (en los núcleos pretectales), luego va por delante del acueducto de Silvio para llegar al núcleo de Edinger-Westphal o parasimpático, este núcleo forma parte de los núcleos que darán origen al III par, de ahí hacia adelante existe una vía eferente parasimpática que sale junto con el III par. El III par entra al seno cavernoso y luego a la órbita donde se separa en 2 ramas, la rama pupilar corresponde a la rama inferior. Luego da una rama pequeña que va a ir hacia el Ganglio Ciliar, hace sinapsis, perfora el globo ocular alrededor del Iris y entra con los nervios Ciliares cortos posteriores para ir al cuerpo ciliar (regula la acomodación del ojo a distintas distancias) y por otro lado a la pupila (regular la luz).


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b) Pupila Abertura central en el Iris que actúa a modo de diafragma para regular la cantidad de luz que entra al ojo y para mejorar la calidad de imagen. Al achicarse la pupila se impide que los rayos luminosos entren en forma desordenada, y sólo entran los rayos derechos para proyectarse y tener una imagen nítida. La pupila se encuentra sujeta con 2 tipos de músculos, el dilatador y el esfínter de la pupila que hacen un juego constante de dilatación y contracción. El diámetro normal de la pupila es de 3 mm y varía de 2 a 5 mm, puede depender de la cantidad de luz pero también existe una cantidad pequeña de población que puede tener una diferencia de tamaño, sin ser patológico, de las pupilas, esto se conoce con el nombre de Anisocorea.

c) Cuerpo ciliar Formación triangular ubicada entre la Ora Serrata y el Iris donde se forma el humor acuoso. Tiene 3 caras interna, externa y anterior. En su cara interna se encuentran los procesos ciliares, de 70 a 80 separados por valles, y la cara anterior se confunde con la malla trabecular. Está formado por el músculo ciliar y los procesos ciliares. El músculo ciliar con forma triangular, en continuidad con los procesos ciliares, está conformado por fibras musculares lisas, inervado por el sistema parasimpático. Los procesos ciliares estás formados por aglomerados vasculares rodeados por tejido conectivo, son los que van a dar origen al humor acuoso. El cuerpo ciliar posee fibras circulares, longitudinales y otras transversales, más los procesos ciliares. d) Coroides Vascular entre la retina y la esclera, ocupa los 2/3 posteriores del globo ocular.

Superficie externa: de color oscuro aplicada a la esclera y sólo separada por la lámina fusca y algunos pequeños vasos y nervios.

Superficie interna: lisa y negra, corresponde (sin adherirse a la retina) al tapizado en toda su extensión.

A nivel posterior se sitúa el orificio del nervio óptico y a nivel anterior la zona ciliar se sitúa de la Ora Serrata a 6-7 mm de la córnea. 3. Contenido a) Cristalino

Lente biconvexa, transparente, elástica, firme, situada detrás del Iris y por delante del Cuerpo Vítreo. Radio de curvatura anterior de 1 mm y posterior de 6 mm. Esta lente es la que permite enfocar bien y llevar la imagen a la Mácula (zona de mayor agudeza visual). El espesor en reposo tiene un diámetro de 4-4,5 mm, la base epitelial envuelta por una membrana muy fina, que corresponde a la Cápsula del cristalino, se mantiene en su lugar por medio de la Zónula o Ligamento suspensorio del cristalino. En la Zónula se distinguen 3 tipos de fibras, las Ciliocristalinianas, las Ciliovítreas y las Ciliociliares; y se distinguen 2 conductos, el de Hannover, entre las fibras anteroposteriores de la zónula, y el de Petit, espacio que circunda la periferia del cirstalino. Cuando el cristalino por envejecimiento, por traumatismo, por enfermedades como la diabetes, se opaca, se produce la catarata que puede ser total o nuclear, corresponde a una de las causas de ceguera.


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b) Humor acuoso Líquido incoloro que tiene el espacio que existe entre la córnea y el cristalino, la cámara anterior. Sale a drenar la zona trabecular por su vía principal y por su vía humeroescleral que es menor. c) Retina Última capa, capa nerviosa del ojo, se divide en la parte posterior o sensorial y una parte anterior o ciliar, separadas por la Ora Serrata. La capa externa se aplica a la superficie interna de la coroides y la capa interna se corresponde al cuerpo vítreo, en él se observan la papila, la mácula y los vasos. Desde un punto de vista histológico tenemos las siguientes capas: epitelio pigmentario, capa de conos, membrana limitante, nuclear externa, plexiforme externa, nuclear interna, plexiforme interna, ganglionares, capa de fibras nerviosas. Cada una de éstas tiene una serie característica propias. Entra a la retina la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica, penetra en el espesor del nervio óptico junto con la vena central de la retina. La cabeza del nervio óptico recibe el nombre de Papila, en ella se presenta la emergencia de la arteria central de la retina que se divide en 2 ramas, una superior y otra inferior, y éstas a su vez en una rama nasal y una rama temporal. Después se van a dividir en forma dicotómica para abarcar toda la retina.

La arteria oftálmica es la responsable de dar las ramas, ésta corresponde a una rama terminal por lo tanto las patologías que se presentan en el corazón o en la carótida pueden dar cuadros clínicos en el ojo. En el fondo del ojo es el único sitio donde se pueden ver las características de las arterias y venas del cuerpo, como el grosor, calibre y brillo. Así relacionar con las patologías cardíovascular, neurológica, renal, oftalmológica. El oftalmoscopio no es un instrumento sólo para el oftalmólogo, sino que se utiliza por todos los médicos. Cuando se examina, se debe observar la Papila para ver qué tipo de características presenta, se debe mirar si tiene en el medio una excavación pequeña o grande. En el caso de una excavación grande y se presenta una presión del globo ocular alta, se sospecha un posible glaucoma. Luego se debe observar el borde de la papila, si el borde es nítido o es un poco borroso; también se debe observar el color, si es rosado es normal, si es blanco se puede presentar una atrofia óptica, y si la papila es de color rojo se presentaría una inflamación de la cabeza nervio óptico que puede ser por una enfermedad propia del nervio óptico o secundaria a una hemorragia que estaría causando un síndrome de hipertensión endocraneana, la cual se manifiesta con cefalea, nauseas, vómitos. La zona Macular corresponde otra zona para observar, presenta un color paliduzco normal pero se puede encontrar un exudado, hemorragia. Los vasos también se deben mirar, su color, brillo, calibre, cruces arterio-venosos, hemorragias, émbolos, exudados. d) Humor vítreo

Ayuda a mantener la forma del globo ocular. Es un líquido viscoso que llena la cavidad que se encuentra por detrás del cristalino, adelante presenta una concavidad, en la cual se aloja la cara posterior del cristalino, recibiendo el nombre de Fosa Patelaris. Se relaciona con la Zónula, cuerpo ciliar y hacia atrás se adhiere débilmente a la retina, está envuelto por la membrana Hialoidea, la que se forma por la condensación de las capas periféricas del Vítreo, y está atravesado poratravesado de atrás hacia delante por el conducto de Stilling o de Cloquet.


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Órbita y globo ocular II

MUSCULATURA DEL GLOBO OCULAR

- Elevador del párpado superior - Recto superior - Recto lateral - Recto medial - Recto inferior - Oblicuo superior - Oblicuo inferior

1. Músculo Elevador del Párpado

El músculo elevador del párpado superior tiene una forma triangular, alargada y aplanada. Se ubica inferior a la pared superior de la órbita. Se inserta en el periostio orbitario, superior al conducto orbitario. Sus fibras se dirigen hacia delante entre el techo orbitario y el recto superior; su tendón termina en el párpado superior y en el reborde orbitario a través de 2 fascículos laterales. Este músculo tiene 2 inserciones palpebrales:

- Cutánea (lámina superficial) - Tarsal (lámina profunda).

Inserciones:

- La inserción palpebral cutánea es la más importante porque se realiza a través de fibras que van a atravesar al músculo orbicular del párpado, y se fijan a la piel a 1cm del limbo ciliar (zona desde la cual salen las pestañas), cumpliendo su función principal que es la elevación.

- La inserción tarsal o lámina profunda, tiene lugar a través de fibras posteriores a las precedentes (de la inserción cutánea), pero que se insertan en la cara anterior del tarso, el que tiene forma de semiluna. Además tiene inserciones orbitarias en los rebordes de la órbita, formando los fascículos (frenos) orbitarios lateral (se dirige a la pared lateral de la órbita a la altura de la sutura frontocigomática) y medial (va hacia la parte superior de la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal, donde se aloja la glándula lagrimal). Acción: Su acción va a ser desplazar el tarso superior hacia posterosuperior, y los fascículos orbitarios

delimitan la acción de este músculo.


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Patología: Existen varias patologías que van a afectar al músculo elevador del párpado, algunas de las cuales son de tipo neurológico por falla del nervio oculomotor (motor ocular común) que inerva a este músculo; y otras patologías afectan a las fibras musculares. Entre estas se encuentra la miastenia, la oftalmoplegia externa crónica progresiva, etc. El elevador del párpado también puede ser afectado por factores mecánicos (traumatismos), como ocurre en la ptosis traumática.

Este músculo se inserta en la piel, entonces si ocurre una desinserción de las fibras tarsales, por ejemplo, por un traumatismo o vejez, se tiene que los tejidos de inserción se ponen más laxos. Cuando hay una desinserción en el tarso (que es una estructura cartilaginosa), el pliegue de belleza queda ubicado más arriba, lo que es muy común en pacientes de la tercera edad.

2. Músculos Rectos

Los músculos rectos (superior, inferior, medial y lateral) tienen forma aplanada, acintada; y son más

anchos en la parte anterior que en la posterior.

- Su longitud promedio es de 4cm (pueden haber de 38mm o 41mm, lo que es importante para operar pacientes con estrabismo).

- Van desde el vértice de la órbita y se dirigen anteriormente para insertarse en la esclera.

- La inserción posterior se realiza en el vértice de la órbita por medio de un tendón común a todas las fibras musculares, el que se llama anillo tendinoso común o anillo de Zinn. El anillo tendinoso se inserta en la parte medial de la fisura orbitaria superior (en el surco anteroposterior), y en el tubérculo infraóptico. Es muy sencillo recordar a cuántos centímetros se ubican los músculos rectos del limbo esclerocorneal: el recto medial está a 5mm; el recto inferior a 6mm; el recto lateral a 7mm; y el recto superior a 8mm.

3. Músculos Oblicuos

El músculo oblicuo superior (mayor), que se encuentra inervado por el IV par, es un músculo largo

que se refleja sobre sí mismo. - Inserción: Se extiende desde el vértice de la órbita, sigue por la pared lateral de la órbita, va a la polea

(tróclea) de reflexión del oblicuo mayor (ubicada en la pared superior de la órbita), se refleja sobre sí mismo en su tendón, para insertarse atrás en el globo ocular en forma de abanico (pasando por debajo del recto superior). El músculo oblicuo menor (inferior) mide 38mm

- Inserción: nace de la pared inferior de la órbita (es el único que no nace desde atrás) lateral al orificio superior del conducto nasolagrimal, se dirige lateral y debajo del recto inferior, y se inserta en la parte posterior del globo ocular debajo del oblicuo mayor. Si se dividiese el ojo en cuadrantes, en los cuadrantes posteriores estarían los oblicuos mayor (cuadrantes posteriores superiores) y menor (cuadrantes posteriores inferiores) y las venas vorticosas; y en la parte medial estaría el orificio por donde sale el nervio óptico.


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INERVACIÓN Y ACCIONES CONJUNTAS DE LOS MÚSCULOS DE LA ÓRBITA

Inervación - El recto superior, recto medio, recto inferior y el oblicuo menor están inervados por el III par - El oblicuo superior se inerva por el IV par (troclear o patético) - El recto lateral por el VI par (abducens o motor ocular externo).

Acción:

- El recto medio aduce (lleva el ojo hacia adentro) - El recto lateral abduce - El recto superior tiene la función principal de la elevación - El recto inferior realiza la depresión - El oblicuo menor produce elevación y extorsión - El oblicuo mayor hace intorsión y depresión.

En relación a las posiciones diagnósticas de mirada (para examinar pacientes): cuando se mira hacia arriba, actúa el recto superior y el oblicuo menor; cuando se mira hacia abajo, actúan el recto inferior y el oblicuo mayor; hacia adentro, se usa el recto medial; y hacia fuera, el recto lateral.

CONJUNTIVA

La membrana mucosa (conjuntiva), es delgada, lisa, brillante y transparente. Se divide en: - Una membrana de conjuntiva palpebral - El fondo de saco o fórnix - La membrana conjuntival ocular (bulbar).

El tarso tiene una forma de medialuna, por abajo tiene forma rectangular, y en su interior se hallan las glándulas de Meibomio (tarsales); y cerca de los cilios, se encuentran las glándulas de Zeiss (sebáceas).

Conjuntiva Palpebral

La conjuntiva palpebral corresponde a la cara posterior del párpado, se inicia en el borde libre del párpado donde tiene continuidad con la piel. Tapiza el tarso (está muy adherida a éste) y los músculos palpebrales, donde se vuelve más laxa.

Fondo de saco o fórnix

La cara posterior del párpado se refleja sobre el globo ocular, formando el fondo de saco o fórnix, que va al lado del elevador del párpado y la cápsula de Tenon (vaina del globo ocular). En esta zona, el tejido es laxo. Cuando se atienden pacientes con cuerpos extraños, es necesario dar vuelta el párpado y revisar el fondo de saco (si no se puede examinar, hay que pasar una tórula fina), ya que los objetos se pueden alojar ahí, causando lagrimeo y molestia.

En la conjuntiva también se encuentra el pliegue conjuntival vertical (pliegue semilunar), que representa el 3° párpado de algunos vertebrados; está la carúncula lagrimal (por dentro del pliegue), que es una pequeña saliente rosada que ocupa el espacio comprendido entre ambos párpados; y además están las células caliciformes, de Henle, y de Manz.

En el globo ocular, la conjuntiva se divide en:

- Porción escleral (tapa la esclera, que es una membrana dura y rígida), que se separa de la esclera por

la cápsula de Tenon y el tejido celular laxo que llega hasta 3mm del limbo esclerocorneal. Desde aquí se fusiona con la cápsula de Tenon; en la línea de unión de estas estructuras hay un relieve o anillo conjuntival, que puede aparecer como un tejido subconjuntival pequeño con algunos lóbulos adiposos.

- Porción corneal, la que se fusiona en el limbo esclerocorneal.


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Cuando existe conjuntivitis de tipo alérgico, muchas veces la conjuntiva se edematiza, produciendo equimosis. El paciente describe que salió desde el ojo una especie de membrana gelatinosa blanca, lo que se debe a que se puede producir edema por la laxitud de la conjuntiva.

APARATO Y VÍAS LAGRIMALES

Dentro de las patologías que afectan a recién nacidos, muchos de ellos nacen con la vía lagrimal obstruida. Desde los primeros días, la guagua está con epífora (derrame de lágrimas por exceso de secreción u obstrucción), un lagrimeo que se mezcla con secreciones; lo que debe ser diferenciado de una conjuntivitis del recién nacido gonocócica (es muy grave) o de otro tipo.

Generalmente, antes de los 6 meses, se le recomienda a las madres que les realicen masajes a sus hijos desde el borde medial de la región orbitaria hasta el ala de la nariz, para ver si se pueden romper las membranas que obstruyen (resulta en un 60% a 80% de los casos sin necesidad de una intervención quirúrgica). Esto se combina con gotas para que no se infecte la zona. Después de los 6 meses y antes de que los tejidos se endurezcan, hay que realizar una vía lagrimal para dejar permeable, puesto que las lágrimas son una manera de defendernos contra las infecciones

La glándula lagrimal es exocrina, se localiza en el cuadrante superoexterno de la órbita, y está sostenida por 4 grupos de ligamentos a una pequeña fosa en la parte externa del hueso frontal llamada foseta.

La glándula lagrimal se divide en:

- Porción orbitaria (glándula principal, ubicada en una celda osteofibrosa): aplanada y oval

- Porción palpebral (glándula accesoria): aplanada y se ubica en la zona superoexterna del fondo de saco conjuntival superior. La parte palpebral tiene 15-40 lóbulos laxamente unidos. De ellos, abocan otros conductillos que van a desembocar a nivel del fórnix. Con las secreciones de estas glándulas más las sustancias secretadas por las glándulas de la conjuntiva, se forma la película o film lagrimal (compuesto de agua, y sustancias de tipo lipídico) que se encarga de proteger la córnea con el vaivén de movimientos de los párpados, lo que permite la lubricación.

Las vías lagrimales incluyen los puntos lagrimales, los conductillos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. También se encuentran la arteria y vena lagrimales, vasos linfáticos, y el nervio lagrimal (rama del nervio oftálmico).

¿Cómo está formada esta vía? Por los puntos, por los conductos, el conducto de unión, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. Aquí vamos a tener una porción que siempre esta húmeda que se conoce como lago lagrimal (en el ángulo medial del ojo), tenemos un orificio superior y otro inferior (puntos lagrimales), siendo mayor el porcentaje (70%-80%) de lágrimas drenadas por el orificio inferior. Luego se conectan con los conductillos lagrimales Los conductillos lagrimales, tienen un trayecto que primero es vertical de 2 mm (según el Rouviere es 1mm) y después se vuelve inmediatamente horizontal, para formar los canalículos de unión. Después tenemos el canal común (de unión) de 8mm que tiene la Válvula de Rossemuller (12 mm?), y después está el saco lagrimal que mide 10mm. (No sé de qué válvula está hablando, y las medidas no coinciden con lo del Rouviere en esta parte)


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El conducto lacrimonasal, mide 12mm y termina en el meato inferior con la válvula de Hasner. Estas dimensiones son importantes sobre todo cuando tengan que aprender a hacer vías lagrimales, que se hacen con agujas sin puntas, y tienen que saber que primero es vertical y después es horizontal para poder inyectar el líquido y ver si el paciente esta tragando este liquido, y tenemos una vía lagrimal permeable o tenemos un vía lagrimal impermeable que nos va a llevar a la cirugía.

Es muy frecuente ver una inflamación del saco lagrimal. Aquí tenemos un absceso del saco lagrimal, tiene contenido purulento, el cual debemos drenar. ¿Cómo lo vamos a hacer? Con antibióticos inyectables y con colirio endovenoso o por vía oral. Y no sacan nada con mandar a un oftalmólogo a estos pacientes porque nosotros vamos a hacer lo mismo, y solo vamos a hacer una vía lagrimal o una cirugía cuando esto esté todo blanco, porque no podemos trabajar en un material que está infectado.

PÁRPADOS

Hacia arriba tenemos el borde inferior de las cejas, el surco palpebrogeniano, la hendidura palpebral

Configuración exterior: posee una cara anterior y otra posterior, ya sabemos que la última cara está dada por la conjuntiva, con una extremidad externa e interna, un borde adherente y otro libre. Ahí tenemos la porción orbitaria del parpado, el surco palpebral que es el pliegue de belleza y cuando esto esta laxo por daño del elevador, esto está por acá arriba. Tenemos la comisura interna, la carúncula, el surco palpebral inferior, etc. Vamos a tener siempre una cara anterior y posterior, los 2 extremos, el borde libre y el borde adherente del párpado.

- La cara anterior tiene una zona ocular o tarsal, y la otra es la orbitaria. Y tenemos los surcos

palpebrales inferiores y superiores (separan las porciones tarsal y orbitaria en cada párpado); y el surco palpebral inferior es menos marcado y es más cercano a la hendidura palpebral.

- La cara posterior es lisa, cóncava, rosada, constituida por la conjuntiva. - Las extremidades se unen para formar las 2 comisuras de los parpados, la comisura interna más

levantada, porque está el ligamento palpebral interno insertado en esta zona. La comisura externa es más deprimida.

- En el borde libre, están los orificios de las glándulas de Meibomio, que están ubicadas en el tarso y son entre 20 a 30, y cuando se nos tapan estas glándulas vamos a tener lo que se conoce con el nombre de quiste de parpado o chalazion. Y cuando tenemos obstruidas las glándulas de Zeiss que están al lado de las pestañas tenemos los orzuelos que se reabsorben rápidamente con un tratamiento; en cambio, las glándulas de Meibomio que dan los chalazion, se rodean de un cápsula dura, lo que dificulta la entrada del antibiótico, por eso hay que operar.

- Los bordes adherentes corresponden al reborde orbitario, el borde libre está dividido por el tubérculo lagrimal en 2 zonas, una porción lagrimal hacia esta parte interna, y otra porción ciliar o bulbar.

- La hendidura es una apertura que forma un orificio casi elíptico de 3cm de longitud por 1 cm de altura. Al cerrarse este orificio se forma la hendidura palpebral, cóncava ligeramente hacia arriba, con sus extremidades, sus bordes libres forman los ángulos o comisuras del ojo.

Estructura: En la estructura general del párpado tenemos piel, tejido celular laxo, músculo orbicular del parpado, tejido celular laxo, un plano fibroelástico, las fibras musculares lisas y por último la conjuntiva. La piel es fina delgada y móvil. Por detrás de la dermis cutánea esta el tejido celular laxo, sin tejido adiposo, y permite a la piel una gran movilidad.

La vena lagrimal se encuentra por delante del saco lacrimal, hay que tener cuidado en la cirugía para no romper la vena. Lo que me interesa que recuerden es el músculo de Horner. Es un músculo pequeño, aplanado, que se aplica en la cara posterior del tendón reflejo del orbicular por dentro de la cresta lagrimal posterior. Como acción comprime los canalículos lagrimales y el saco lagrimal.


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- La capa fibroelástica que es de estructura más esquelética, se compone de 2 partes:

o La central o tarso: El tarso corresponde a 2 láminas fibrosas y gruesas que ocupan la porción ocular hasta su borde libre. El tarso superior mide 1 cm con una forma de semiluna, y el inferior mide 5mm y es rectangular. En las extremidades se entrecruzan formando los ligamentos palpebrales. El interno se denomina tendón directo del orbicular.

o La periférica que es el septum orbitario: El septum orbitario es la parte periférica de este plano fibroso que dan los tarsos, es una lámina delgada inmóvil, une el borde orbitario con el borde periférico de los tarsos, y también recibe el nombre de ligamento ancho. Es atravesado por 4 orificios a nivel superior.

- Tenemos fibras musculares lisas que tienen una disposición vertical, y que se denominan músculos

palpebrales superiores e inferiores. La capa mucosa es delgada, lisa, brillante y transparente, está formada por la conjuntiva, que tapiza profundamente los parpados.

Vascularización

En cuanto a las arterias tenemos la palpebral superior e inferior, ramas de la oftálmica, y también llegan ramas de la supraorbitaria, frontal interna, lagrimal y angular.

En cuanto a las venas tenemos que desde la capa celular suborbicular drenan hacia fuera a las venas de la región temporal y hacia dentro en la vena yugular. Las subconjuntivales son tributarias de las venas oftálmicas y todo esto después llega al seno cavernoso.

Configuración Interna

Nuestro globo ocular va a estar también constituido por esta capa que es el periostio, la grasa externa y la grasa interna que va a proteger, más los músculos que también le forman un cono de protección a la estructura que es tan delicada que es el nervio óptico.

La acción de este músculo orbicular es aproximar los bordes libres de los párpados, produce la oclusión de la hendidura, contribuye a la progresión de las lágrimas hacia los puntos lagrimales y después tiene que ver en eso el músculo de Horner, dilatan el saco lagrimal por medio de un fascículo que se inserta en su cúpula

Las glándulas de Meibomio, como ya lo dijimos cuando se obstruyen producen chalazion, se encuentran en el espesor de los párpados (en los tarsos), son 20-30 en cada párpado, desembocan por hileras en el limbo palpebral posterior, y las glándulas ciliares o de Zeiss (sebáceas modificadas), anexas a los folículos pilosos; tenemos también las de Moll (sudoríparas modificadas) en el borde libre de los parpados y se abren entre las pestañas.

Es importante que se sepan las capas de los parpados porque les va a tocar suturar las heridas de los parpados, para que no vayan a suturar todo junto porque les va a quedar un parpado muy deformado, y no solo va a ser antiestético sino que va a perder la función de proteger la córnea, y nos puede quedar un parpado evertido hacia afuera que se llama ectropium, o evertido hacia adentro que se llama intropium.

Siempre que uno sutura es importante buscar los bordes de los parpados, y pasar el primer punto por la línea gris y no anudarlo, para que así quede definido estética y funcionalmente el borde del parpado, y con este punto de referencia siguen suturando.

Cuanto les toque ver accidentados utilicen una buena linterna y una lupa los que le permitirán examinar y evitar que se les pase alguna lesión, y sobre todo descartar que haya una herida penetrante, porque a veces la herida esta en el parpado y está en la parte de arriba, y puede haber traspasado el parpado y haber comprometido el globo ocular. Al abrir los parpados para explorar el ojo hay que apoyarse sobre el reborde orbitario, para así no comprimir al globo ocular y complicar la situación.


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En el examen externo siempre observar los parpados, en especial los márgenes y los puntos lagrimales, que no se haya comprometido el punto lagrimal porque la cirugía va a ser más complicada. Luego se hace palpación del borde orbitario y después ver siempre que la motilidad del glóbulo ocular sea normal, y para eso se le dice al paciente que mire a la derecha, mire hacia arriba, etc. Con esto pueden revisar que no haya daño en el músculo, lo que podría producir una visión doble que se conoce con el nombre de diplopía. También deben evaluar el segmento anterior.

Deben saber manejar bien su oftalmoscopio, para así poder revisar el fondo de ojo dilatado, aun en presencia de buena agudeza visual, cuando hay un traumatismo, porque puede haber un edema, un desgarro, una hemorragia, y si no dilatamos a veces no lo vamos a ver bien.


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Oído y fosas nasales

Porciones

- Oído externo - Oído medio - Oído interno

Función La función principal del oído, del pabellón y conducto auditivo externo se encargan de que las ondas

sonoras lleguen al vestíbulo. Y la recepción de esto estará principalmente en el oído interno.

OÍDO EXTERNO

- Pabellón Auricular: recepción de la onda sonora - Conducto auditivo Externo: conduce la onda hacia el oído medio

Pabellón Auricular

La oreja o pabellón auricular se encuentra a ambos lados de la cara, en relación anterior a la apófisis mastoides y posterior a la articulación temporomandibular. Se encuentra en la región infratemporal y supramandibular, y vamos a encontrar el surco cefaloauricular o craneoauricular.

Posee las siguientes zonas: - Trago - Antihélix - Pilares del antihélix - Hélix - Concha - Entrada conducto auditivo externo - Lobulillo - Antitrago - Escotadura - Escafa

La oreja está constituida por una región cutánea y un fibrocartílago, que es el que da la anatomía y mantiene en posición el pabellón auricular, y en él vemos igual la concha, el hélix, la cola del hélix.

Ligamentos La oreja está suspendida por dos ligamentos extrínsecos, que son el auricular anterior, que inserta en la espina del hélix hacia la apófisis cigomática, y el ligamento auricular posterior que va de la concha hacia la región temporal.


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Músculos Tenemos músculos extrínsecos del pabellón auricular que generalmente están atrofiados, tenemos tres importantes que son los auriculares: superior, anterior y posterior, y los vamos a ver insertos principalmente en la apófisis epicraneana en la región temporal hacia todo lo que es la espina, parte del hélix y el borde de la concha, ese es el superior. El anterior también de la apófisis epicraneana en la zona cigomática, y el posterior parte de la fascia epicraneana y posteriormente a la región medial posterior de la concha.

También vamos a encontrar músculos intrínsecos que tienen que ver con la mantención de esta anatomía. - Músculo mayor del hélix (1) - Músculo menor del hélix (2) - Músculo del trago (3) - Músculo del antitrago (que no se ve) (4) - Músculo transverso de la oreja, o también llamado oblicuo de la oreja. (5)

Irrigación Está dada principalmente por la temporal superficial, rama terminal de la carótida externa, y por la auricular posterior, rama también de la carótida externa, que tiene que ver con los 2/3 posteriores del pabellón. Las venas son las mismas, y además a ellas vamos a encontrar venas emisarias mastoídeas y la vena yugular externa en algunas porciones. Esta zona está inervada por el nervio facial en su porción motora para los músculos tanto extrínsecos como intrínsecos, los nervios sensitivos vamos a encontrar el auriculotemporal y el auricular mayor. El auriculotemporal son ramas del trigémino (V3) y el auricular mayor que es rama del plexo cervical

Los vasos linfáticos se dividen en tres territorios, uno anterior, uno inferior y otro posterior.

Entonces, usted tiene una infección en el pabellón o tiene una otitis, todos los ganglios parotideos van a estar infectados. O tiene un tumor, el ganglio está fijo, no se mueve, tiene que pensar que si son parotideos una de las causas podría ser a nivel de pabellón auricular o conducto externo.


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Conducto Auditivo Externo

Se extiende desde el pabellón auricular hasta el oído medio, mide entre 25mm y 30mm en su pared inferior, por esta escotadura, este codo, que hace la pared inferior, por eso tiene 5mm más. Va a tener tres porciones

- Cutánea - Fibrocartilaginosa - Ósea.

Sus relaciones, tiene 3 paredes y 2 extremos, pared anterior, posterior y superior, y extremos lateral y medial.

La irrigación es similar a la que vimos anteriormente, dada por la temporal superficial y la auricular posterior, y vamos a ver que la porción timpánica también presenta una ramita en su espesor.

Las venas, exactamente las mismas, y los nervios principalmente aquí el auricular mayor, que es un ramo del plexo cervical, y la rama facial para lo que es motor y del trigémino para lo que es sensitiva. Vamos a tener también una ramita simpática, que veremos más adelante.


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OÍDO MEDIO

Descripción

El oído medio, es una cavidad llena de aire que se continúa con el conducto auditivo externo y sigue más adelante con el oído interno, se caracteriza por la presencia de esta membrana que ustedes examinarán muchas veces con el otoscopio.

Se encuentran los siguientes elementos:

- Membrana timpánica - Huesecillos: martillo, yunque y estribo

- Músculos tensores y los que relajan toda la

porción del oído interno.

- Trompa auditiva o trompa de Eustaquio, que tenía relación también con nuestro oído medio y algunas cavidades mastoideas que también están presentes.

- Cavidad timpánica o caja del tímpano, está dada por esta región de la membrana timpánica, vamos a encontrar paredes en relación a la región mastoidea posterior, todo lo que es la región de la trompa tubárica, vamos a ver celdillas etmoidales, regiones craneales altas asociadas, etc. Va a estar atravesada y se va a caracterizar por la presencia de los huesecillos y por la trompa que ya dijimos.

Membrana timpánica

La membrana timpánica en el otoscopio van a verla así, eso es lo normal. Es una membrana bastante brillosa, delgada y tiene bastante elasticidad. Si se fijan esta prolongación es la cabeza del martillo que está haciendo contacto directo con la membrana timpánica. Van a haber nervios, parte del yunque también en esta prolongación, distintos pliegues que están asociados, vascularizaciones, tendones, etc. ¿Qué es lo importante? Ver esta prolongación del martillo para saber que realmente lo que ven es la membrana timpánica, ver el color, la textura, etc. Y ahí están las mediciones que en realidad no es necesario aprenderse. Si ustedes la ven, esta es una membrana timpánica normal y esta es una perforada. Este pliegue que se ve en el piso es el codo que se produce en el conducto auditivo externo, que yo les decía que es bueno levantar un poquito la oreja para poder ver la membrana timpánica.

Esto es un corte de la membrana, de todo lo que son su vasos, sus nervios que están irrigando, y los huesecillos con su íntima relación, tanto el martillo, sus porciones, el estribo, cómo contactan y cómo articulan, con el yunque, por ejemplo, la carilla que le hace el martillo, y posteriormente esta apófisis articular que le hace al estribo. Y esta prolongación, que es la prolongación timpánica.


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Importantes músculos que vamos a encontrar acá y que a lo mejor les salen en el certamen:

- Músculo tensor del tímpano - Músculo del estribo o músculo estapedio.

Uno lo que hace es tensar la membrana timpánica, cuando llega la onda sonora, y el otro lo que hace es lo contrario, disminuir la tensión que se produce.

Vasos y Nervios:

Trompa timpánica

La trompa timpánica, o tubárica, o trompa auditiva o de Eustaquio, que nace a nivel del oído medio, tiene un codo anteroinferior, y en su salida, a nivel de la parte alta faríngea, vamos a encontrar presencia de lo que es el anillo de Waldeyer, que son presencia de ganglios linfáticos que están asociados y que muchas veces sufren una gran infección. Acúmulo de tejido linfoide que abarca desde la rinofaringe hasta la base de la lengua, constituido por:

- Amígdala faríngea - Amígdalas peritubáricas - Cordones faríngeos laterales - Amígdalas palatinas - Amígdala lingual

Tiene una parte ósea y una fibrocartilaginosa. Acá está la salida de la trompa a nivel posterior de las

fosas nasales, en relación íntima con las coanas en su pared lateral externa, y se forma todo lo que es el anillo de Waldeyer que tiene que ver con tejido linfático asociado, junto con las amígdalas y la región retrofaríngea.


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Muchas veces el edema o la inflamación se presenta a nivel del conducto auditivo, esto lo van a ver porque a veces a uno como que le pica la oreja y siente que la garganta está inflamada, es por la relación que encuentran con la trompa tubárica.

Qué músculos son importantes y a lo mejor salen también en el certamen, músculos como:

Vasos y nervios

No es poco común que un paciente del adenoide o de la región inflamatoria posterior haga abscesos retrofaríngeos. El ganglio se infecta por un compromiso respiratorio, compromiso de la vía aérea alta, y hace abscesos retrofaríngeos que están en relación a todo lo que es la faringe, y son bastante complicados de tratar. Niños con fiebre, sin causa definida, que están con 39, 40, una semana, dos semanas, asociado a un proceso respiratorio, un proceso de otitis, que es muy común en los niños, muchas veces hacen complicaciones retrofaríngeas.


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OÍDO INTERNO

El oído interno está formado principalmente por el laberinto óseo y el laberinto membranoso. Vamos a ver un vestíbulo, conductos semicirculares óseos y la cóclea. Y esto parece que también algo sale en el certamen.

Vean su relación posterior, los otorrinos muchas veces los abordajes que realizan cuando van a operar, hacen una incisión retroauricular, que es súper lógica. Porque, una, es más estética, y tienen el conducto auditivo ahí mismo, y no tienen ningún plexo importante, ni vascular ni nervioso, que esté en relación al abordaje.

Porción extracraneal

Ahí está la relación que tiene con el cerebelo, los senos transversos, la yugular interna.

Porción intracraneal

Acá está en su porción intracraneal, cómo se dispone, una vista superior.

Vean la cóclea, los conductos semicirculares, laterales y posteriores, vamos a ver cómo se relacionan con el peñasco anterior. Este es el oído medio, aquí tenemos todo lo que es nervios, aquí está el octavo par, auditivo, ramas del facial, acá tenemos el petroso que se une, y vamos a ver todo lo que sea la cóclea, los huesecillos, los músculos tensores, etc., en relación a este gran órgano que se encarga principalmente de todo este ruido, la vibración a través del tímpano, de los huesecillos y posteriormente activan la endolinfa que se encuentra en estos canales, y eso hace que los cilios de estos canales se activen y sepan determinar por la característica del sonido las distintas modalidades del ruido. Y eso va a parar a todo el sistema coclear y al sistema del octavo par. Ahí está resumido, acá están los cilios, las vibraciones se traducen al líquido que tiene que ver con la activación principal del mensaje auditivo.

Vasos y nervios


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FOSAS NASALES

Son estas cavidades que se encuentran en la región facial media, es unilateral pero está dividida por un tabique, y vamos a ver estas coanas, la relación que tiene con el endocráneo, los senos maxilares y la cavidad oral.

Se encuentran encima de la cavidad oral, lateral a las cavidades orbitarias y de los senos maxilares e inferiormente de la región del endocráneo. Importante su relación con el endocráneo porque está en íntimo contacto con el cerebro a través de la lámina cribosa.

La parte ósea, está formada por varios huesos, etmoides, cornete inferior, parte de procesos maxilares, etc. Vamos a tener dos tejidos, una parte interna y una parte externa.

La parte externa es un fibrocartílago que está asociado a una porción ósea y a otra porción cartilaginosa, la parte ósea son los huesos propios y lo que es la apófisis ascendente del maxilar superior. La porción cartilaginosa vamos a ver tabiques y prolongación anterior que tienen que ver los cartílagos alares, mayores y menores, y cartílagos accesorios y los cartílagos laterales.

Vamos a ver septum, vamos a ver estos dos orificios que se llaman narinas u orificios nasales anteriores.

Irrigación Facial

En general toda la cara está irrigada por la arteria facial, pero hay una arteria que viene de la carótida interna, la oftálmica, irriga el sector supraorbitario y la frente. Entonces todo lo que es externo de la cara está irrigado por la arteria facial, y toda la parte interna está irrigada por la oftálmica, rama de la carótida interna.

Función

La función principal de las fosas nasales es la entrada de aire y también tiene que ver con la zona

olfatoria. Entonces una parte va a estar dedicada a los olores y otra a impulsar el aire a través de las vías aéreas inferiores. Aquí están, son bastante delgadas, tienen una comunicación importante con la cavidad oftálmica, es muy fácil que la nariz se fracture. Este es el conducto que comunica con la cavidad bucal, conducto incisivo anterior o nasopalatino. Acá tenemos la presencia de cornetes y meatos. Los cornetes inferiores son hueso aparte, los otros son dados por el etmoides. Existen cornetes accesorios superiores poco comunes. Acá está el endocráneo, la lámina cribosa. Los neurocirujanos a veces hacen un abordaje nasal cuando quieren operar la base del cráneo.

Meatos

Los meatos y sus relaciones, tienen que acordarse de que en el meato medio pasan hartas cosas, está comunicado con el seno maxilar, tenemos celdillas etmoidales anteriores, posteriores, va a estar comunicado con el infundíbulo con el seno frontal y va a estar el meato inferior con el conducto lacrimonasal, que va al saco lagrimal.

Vascularización:

La parte baja está irrigada por ramas terminales de la arteria carótida externa, mientras que la parte alta por las etmoidales anteriores y posteriores que vienen del endocráneo.


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Inervación:

- Nervio Olfatorio (NCI)

- Ganglio Pterigopalatino: da sensibilidad a la mayor parte de la cavidad nasal

o Ramos nasales posteriores superiores o Nervio nasopalatino o Nervio pterigopalatino o Nervio palatino mayor

- Nervio etmoidal anterior: sólo la parte anterior

Entonces como resumen, las fosas nasales cumplen la función de oler y de llevar el aire a las vías aéreas bajas. Además calienta el aire cuando está muy frío. La región olfatoria que está dada por la convexidad del dorso nasal, el nervio sensitivo, los órganos olfatorios y las glándulas asociadas, y el piso respiratorio que está dado por los cornetes principalmente medio e inferior, la mucosa, las células, las arterias, la arteria esfenopalatina que tiene una gran función en entibiar y en producir el vaso espasmo, que se produce cuando el aire está muy frío, que es para calentarlo, y los nervios pterigopalatinos.

modulo 6 (transcripciones 2008 juntas, con imagenes mas grandes)

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