modelos sistemicos en investigación · 2015-06-29 · fundamentada” desarrollada por strauss y...
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MODELOS SISTEMICOS en investigación
Departamento de Investigación
Hospital Italiano de Buenos Aires
Modelo Sistémico para investigar en Salud
Dimensiones estructurales
Condiciones de Intervención
Contexto
Antecedentes
biológicos consecuencia
Proceso causal en análisis
Veamos un ejemplo…
El uso crónico de benzodiacepinas en el anciano es un tema preocupante.
Ud. es investigador y su hipótesis es que la causa del uso crónico de BDZ es que los médicos prescriben “inadecuadamente” las BDZ. Considera que una intervención educativa sobre los médicos será efectiva para reducir la tasa de ancianos medicados crónicamente con BDZ.
Antes de invertir en la “intervención a los médicos” los gestores en salud le solicitan que realice una investigación exploratoria de las otros posibles factores intervinientes.
Usted encuentra este trabajo en su busqueda bibliográfica…
Ejemplo de Modelo sistémico:
La medicalización de la vejez: Un modelo sistémico sobre el uso de benzodiazepina.
Realizado por.
Guilheme Perodeau, Ph. D.
Universidad de Quebec en Otawa (Canadá)
Presentado en el 9 Congreso Brasilero de Epidemiología.
Espirito Santo, Basil.
8 de Septiembre de 2014.
El uso de Benzodiazepina
entre adultos mayores.
El uso de Benzodiazepina (BZD) para tratar
síntomas como la ansiedad o el insomnio se
encuentra es muy frecuente en los adultos
mayores (Madhusoodanan y Bogunovic, 2004).
Uso crónico: el tiempo de uso estimado oscila
entre los 135 y 180 días (aproximadamente entre
4 y 6 meses) a partir de la fecha de prescripción
(Egan, Moride, Wolfson y Monette, 2000).
Guías médicas
En el pasado las guías médicas indicaban que el uso no debía extenderse más de dos a cuatro semanas y limitaba el uso terapéutico a situaciones de crisis o estados de extrema ansiedad (Ashton, 1994)
En el año 2012 el Beers Criteria Update Expert Panel para el uso de medicación potencialmente inapropiado en adultos mayores, recomendó fuertemente evitar la prescripción de BZD en adultos mayores para cualquier tipo de tratamiento de insomnio, agitación o delirio, ya que los riesgos superaban los beneficios (Campanelli, 2012)
Efectos secundarios de la BZD
Existen consecuencias preocupantes, tales
como: Aumento del riesgo de problemas vinculados
con la coordinación psicomotriz (Hanlon et al.,
2009)
Discapacidad cognitiva moderada (Bierman et
al., 2007; Paterniti, Dufouil, y Alperovitch, 2002;
Stewart, 2005)
Caídas (Huang, et al. , 2012)
Dependencia física y psicológica (Mort y
Aparasu, 2002)
Consideraciones contextuales
Los médicos de atención primaria son conscientes de los problemas relacionados con el uso a largo plazo de BZD; algunos perciben que la intención de discontinuar el tratamiento supone una amenaza a la relación médico-paciente (Cooke et al., 2007).
Los farmacéuticos, a pesar de encontrarse capacitados en la educación al paciente sobre el consumo de psicofármacos, no suelen autopercibirse como miembros del equipo de atención a los pacientes (Farrell et al., 2012).
La industria farmacéutica ha sido acusada de obtener grandes ganancias con la ayuda de los médicos que prescriben BZD (Mather, 2005).
Objetivos del estudio
Construir un modelo sobre el uso crónico de BZD en adultos mayores que viven en asilos, atendiendo a sus experiencias personales sobre su participación y mantenimiento en el uso de dicha droga, teniendo en cuenta el abordaje de las circunstancias individuales y contextuales así como los contextos sociales más amplios en que se encuentran inmersos.
Introducir, en paralelo, el punto de vista de médicos y farmacéuticos para lograr una perspectiva amplia del punto de vista de los usuarios.
Metodología
Estudio cualitativo que utiliza la “Teoría
Fundamentada” (Strauss y Corbin, 1998).
Entrevistas en profundidad a usuarios
crónicos de BZD y profesionales de la
salud, principalmente médicos de atención
primaria y farmacéuticos en la región del
Gran Outaouais (cerca de Ottawa,
Canada) entre una población franco
parlante.
Metodología
Estudio cualitativo que utiliza la “Teoría Fundamentada” (Strauss y Corbin, 1998).
Entrevistas en profundidad a usuarios crónicos de BZD y profesionales de la salud, principalmente médicos de atención primaria y farmacéuticos en la región del Gran Outaouais (cerca de Ottawa, Canada) entre una población franco parlante.
Entrevistas a informantes clave, reconocidos por su experiencia en el trabajo con adultos mayores que utilizan BZD.
Selección de la muestra
1. Usuarios:
50 años o más
Haber utilizado BZD durante los últimos 4 meses
No haber sido hospitalizados, ni haber pasado por internación domiciliaria en ese período.
No haber recibido diagnóstico psiquiátrico en los últimos 5 años.
No haber sufrido una “crisis vital” en los últimos 3 meses.
2. Profesionales de la Salud:
Médicos prescriptores y farmacéuticos (que formen parte de la lista del registro local de salud)
3. Informantes clave:
Especialistas reconocidos en sus campos disciplinares (Académicos, planificadores de políticas públicas, expertos relacionados con el campo de la salud).
Muestra
Usuarios
N=23
Doctores
N=9
Farmacéuticos
N= 11
Informantes
Clave
N=7
Sexo
Masculino
Femenino
9
14
5
4
7
4
5
2
Edad
media
65
(55-79)
50
(40-68)
39
(26-52)
53
(40-68)
Duración del
uso
16 años
(8m-36 años)
- - -
Promedio de
años de
práctica
profesional
- 21 años
(9-41)
15 años
(1-36)
17 años
(5-31)
Temas trabajados
Usuarios: Creencias y prácticas sobre el uso prolongado de BZD.
Actitudes y motivaciones sobre el cese de uso de BZD.
Impacto de los medios de comunicación y las directrices medicas sobre las actitudes de los usuarios de BZD.
Profesionales de la Salud: Prácticas y creencias sobre la prescripción de BZD (y su uso
discontinuo).
La práctica prescriptiva y la asistencia sobre la discontinuación del uso de BZD.
Fuentes de información sobre BZD.
Análisis
El análisis basado en la “Teoría Fundamentada” desarrollada por Strauss y Corbin (1998): Análisis horizontal de los datos recolectados en
cada grupo de participantes.
Análisis vertical comparativo intergrupal, para identificar convergencias y divergencias entre cada grupo.
Establecimiento de categorías conceptuales y teóricas.
Reorganización de los datos utilizando un proceso de codificación axial.
Resultados
Un modelo sobre las trayectorias del uso crónico de BZD entre adultos mayores, atendiendo a las perspectivas de usuarios adultos mayores, los profesionales de la salud y los informantes clave:
1. Antecedentes (circunstancias de vida): Relacionados con el inicio del uso de drogas. Por ejemplo, el proceso de prescripción siguiendo los síntomas reportados de ansiedad e insomnio.
2. Contexto de vida: La disposición de los usuarios y características individuales de los mismos que “facilitan” o alientan el uso prolongado de BZD.
3. Condiciones de intervención: Factores relacionados con el entorno que contribuyen a mantener el uso.
4. Dimensiones estructurales: Factores socioculturales más amplios que contribuyen a la prolongación del consumo.
5. Dinámicas de mantenimiento: Estrategias cognitivas implementadas por los adultos mayores individulamente para el mantenimiento del consumo de BZD.
6. Consecuencia: El uso prolongado de BZD.
El Modelo
Dimensiones estructurales
Condiciones de Intervención
Contexto de vida
Antecedentes Síntomas de ansiedad
y/o insomnio
Primera
prescripción Renovación
Dinámicas de
mantenimiento
Uso
crónico
de BZD
Proceso de prescripción
El Modelo
Antecedentes
(Enfermedad,
hospitalización, eventos
familiares o laborales
relacionados, pérdidas y
problemas cotidianos)
Síntomas de ansiedad
y/o insomnio
Primera
prescripción
Proceso de prescripción Uso
crónico
de BZD
Antecedentes
Ansiedad, insomnio o depresión asociados con eventos desencadenantes:
◦ Cuestiones específicas relacionadas con el trabajo
◦ Problemas de salud
◦ Problemas familiares y conyugales
◦ Transiciones de vida
◦ Hospitalización
Usualmente la prescripción se relaciona con una situación de estrés que ya no se encuentra presente en la vida del usuario al momento de la entrevista.
Proceso de
prescripción Primera prescripción:
◦ La prescripción inicial es el primer paso para el uso crónico de BZD.
◦ El modo en que la medicación es presentada, influencia en cómo es percibida por los usuarios.
◦ Los médicos dicen que prefieren realizar prescripciones por periodos cortos de tiempo, aunque les resulta difícil no renovar aquellas recetas prescriptas por otros médicos.
“(El doctor) me dijo: “ Te voy a dar algo para que puedas
dormir, porque sino vas a caer en una depresión”
(Mujer de 73 años, 16 años de uso)
“Para ellos es una necesidad tomarlas (las pastillas), sin
ellas no podrían dormir. Si no toman las pastillas, no
serán felices ”
(Doctora mujer, 8 años y medio de práctica)
“Fue el doctor el que me ofreció tomarlas. [¿Después qué
pasó? ¿Qué te dijo?]. Lo que me dijo fue que… El estaba
bastante apurado y me dijo “ Tome una pastilla a la noche antes
de dormir”. Otros me habían dicho que tome según lo
necesite, eso es todo. Yo tomé las pastillas cada vez que creí
que las necesitaba”
(Mujer de 79 años, 17 años de uso)
Contexto de vida
Género
◦ Diferencias en los antecedentes en relación a las experiencias de vida, según el género.
◦ Las mujeres son más positivas y confían más en la autoridad profesional.
Vulnerabilidad psicológica
◦ Factores biológicos y genéticos atribuidos a la propensión de ciertos individuos a ser menos inmunes que otros a los síntomas de la ansiedad y la depresión.
◦ Percepción de que el proceso de envejecimiento exacerba esta susceptibilidad.
Cronicidad y deterioro de la salud física
◦ Los síntomas físicos y psicológicos están interrelacionados en la mente de los encuestados.
Soledad y asilamiento
◦ Las pastillas como sustituto de una vida activa.
Actitudes en relación al cese de uso de BZD
◦ Desaliento por anteriores intentos por dejar de tomar las pastillas.
“Yo soy una mujer sensible. [Ok]. Cuando pasa algo en la
familia, me afecta profundamente, usted sabe”.
(Mujer de 72 años, 25 años de uso)
“Entonces le dije: Intenté hacerlo como usted me
indicó. Una tarde no tomé las pastillas y la noche
siguiente… era el infierno”
(Hombre de 52 años, 8 años de uso)
“[…] Esto es lo que yo siempre digo: para curar, lo fundamental
no son las pastillas, yo digo…. “es el entretenerse. “Llámame,
vení a visitarme. Esto es lo que yo quiero, no que me den
pastillas ¿Me entiende?” […]
(Mujer de 79 años, 17 años de uso)
Condiciones de
intervención Interacciones con el entorno y con profesionales de
la salud ◦ Los usuarios son reticentes a confiarle a sus
familiares el uso que hacen de BZD, a excepción de su compañero/a de vida.
◦ Los usuarios muchas veces se confunden por las actitudes ambivalentes de los profesionales de la salud con respecto al problema del uso de BZD.
“Entonces la mayoría de las preguntas que me hice a mi mismo, que
me generaban dudas, se las hice a los médicos y farmacéuticos
cuando estaban disponibles”.” Pero después cuando le haces
preguntas a alguien… por una lado te dice que no está bien, y por el
otro lado te dice; “Bueno, escuche y si se siente cómodo con eso,
tómelo”. Entonces uno nunca sabe cuál es la respuesta correcta.”
(Hombre de 57 años, 8 años de uso)
Condiciones de
intervención Actitudes de los profesionales de la salud. ◦ Ambivalencia: El uso de BZD es apropiado bajo ciertas
condiciones en un período corto de tiempo, también en situaciones específicas tales como crisis vitales, o también atendiendo a diagnósticos psiquiátricos.
◦ Asociación del uso prolongado de BZD con un hábito profundamente arraigado en la vida del paciente: los usuarios son percibidos como resistentes a los cambios.
◦ Se compara al BZD con una “muleta química”.
◦ Algunos farmacéuticos critican más o menos abiertamente lo que ellos perciben como sobreprescripción.
“Las “benzo” son efectivas al principio del tratamiento. Son efectivas en
situaciones de emergencia. Creo que deben formar parte del “kit de
emergencia” para mis pacientes tratados por ansiedad o depresión”
(Doctor, 21 años de trayectoria)
“Cuando tenés en cuenta a los ancianos, tenes que considerar que no
todos tienen las mismas capacidades. Vos no mandas a una persona de 70
años a, no se, a terapia para que hablen de su pasado, eso va a ser más
dañino que positivo y puedo generarles muchos problemas”
(Doctor, 22 años de trayectoria)
Dimensiones
estructurales Impacto de los medios de comunicación ◦ Los usuarios parecen retener información en
forma selectiva, que les confirma lo que ellos mismos piensan sobre el tema.
Industria farmacéutica ◦ Algunos profesionales reconocen que existe una
presión constante por parte de la industria, mientras que otros no lo viven como un problema
◦ Algunos critican la forma en que la industria presenta a las pastillas como si fueran una panacea para la “buena vida”, ocultando el peligro que representa el uso prolongado de las mismas.
“En un momento dado había medicación, como las muestras de Altivan, que
nos las facilitaban los visitadores médicos. Cuando salió este medicamento
[Ajá], toda esta clase de drogas, en un momento dado, había tantas cosas
por ahí. (…) ¡Había una promoción enorme alrededor de estas pastillas!
(…) ello no ayudó mucho(…)”.
(Doctor, 22 años de práctica)
Dimensiones
estructurales Medicalización de cuestiones sociales
◦ “Solución rápida” para los problemas relacionados con la edad.
◦ Presión por parte de los usuarios para que se prescriba la medicación.
“Es un síntoma de la sociedad moderna, la necesidad de
alcanzar el éxito a cualquier costo y a cualquier velocidad.
Considerando su gran velocidad y presión, la BZD ofrece un
descanso a la fatiga resultante y a la angustia que provoca”
(Doctor, 37 años de trayectoria).
“Quizás como sociedad deberíamos reconsiderar la manera en que controlamos las cuestiones
de los adultos mayores, les proveemos comodidades que en el fondo tienden a prestarle más
atención a la cuestión “química” del bienestar físico y psicológico del paciente. Entonces ellos
toman la pequeña pastilla milagrosa, la benzodiazepina que las empresas farmacéuticas ponen en
el mercado pensando que esa es la solución. Es ideal, aquí comienza la “buena vida””.
(Farmacéutico, 36 años de trayectoria).
Dimensiones
estructurales Limitaciones de la atención a la salud
◦ Limitantes de tiempo, listas de espera, falta de personal médico, falta de colaboración.
◦ Acceso a alternativas.
◦ Entrenamiento médico.
◦ Naturaleza lucrativa de la farmacia.
◦ Falta de conocimiento y práctica en el trabajo con personas mayores.
◦ La información transmitida no se ajusta a la comprensión de los ancianos.
“Y a menudo, es imposible conseguir un/a trabajador/a social o un/a
psicóloga/o en un corto plazo, entonces les damos las pastillas para
compensar esa falta”
(Doctor, 22 años de trayectoria)
“Estamos entrenados para resolver problemas. De la forma en que yo lo
veo, cuando el paciente se va, el problema debe estar resuelto ¡De
acuerdo! ¡Estoy entrenado para hacer sólo eso!”
(Doctor, 22 años de trayectoria)
Dinámicas de
mantenimiento Estrategias cognitivas que apuntan al auto
convencimiento del uso a largo plazo de BZD. ◦ Trivialización. Minimización de los efectos adversos del BZD.
◦ Ilusión de control. Falso sentimiento de control, por ejemplo “tome solo una
pequeña dosis”.
◦ Evitar sentirse responsable. Los usuarios responsabilizan a los médicos y los médicos
responsabilizan a los que realizaron la primera prescripción.
Los farmacéuticos no prescriben.
◦ Racionalización. Balanceando los pros (mejor sueño, menos ansiedad) y las
contras (potenciales efectos adversos, dificultad para dejar de tomarlas) del consumo de medicamentos.
“Este tromazepam no es tan fuerte, no es un narcótico, es más
relajante que un narcótico”
(Hombre de 65 años, 25 años de uso)
“Debe haber gente que está incluso más medicada que yo”
(Mujer de 55 años, 15 años de uso)
“No está tan mal porque yo sabía que no era en
grandes cantidades”
(Hombre de 60 años, 4 años de uso)
“Si no podes dormir y tenes que hacer algo al día siguiente…
En mi caso, yo tocaba música y me tomaba una pastilla todas
las noches. En la víspera del show… Era necesario que yo
durmiera, entonces tenía una buena noche de sueño”.
(Hombre de 85 años, 27 años de uso).
El Modelo
Dimensiones estructurales Discriminación por edad; impacto de los medios de
comunicación; industria farmacéutica; medicalización
de factores psicosociales; constreñimientos del
sistema de salud
Condiciones de Intervención Interacciones con el entorno y los profesionales
de la salud; actitudes de los profesionales de la
salud
Contexto de vida Género; vulnerabilidad psicológica; cronicidad y deterioro
físico de la salud, soledad y aislamiento; actitudes en torno al
cese del consumo de BZD.
Antecedentes
(Enfermedad,
hospitalización, eventos
familiares o laborales
relacionados, pérdidas y
problemas cotidianos)
Síntomas de ansiedad
y/o insomnio
Primera
prescripción Renovación
Dinámicas de
mantenimiento(Trivializar, ilusión de
control, evadir la
propia
responsabilidad,
ratcionalización)
Uso
crónico
de BZD
Proceso de prescripción
Hallazgos principales.
La medicación aplaca los síntomas inmediatos de ansiedad o insomnio pero no resuelve las problemáticas de fondo.
Aunque muchos usuarios y profesionales de la salud a veces son reticentes al uso prolongado de BZD, las alternativas al uso de dicha droga son subutilizadas.
La discriminación por edad (de usuarios y profesionales de la salud) es prevalente y obstaculiza potenciales cambios: “ ¿A su (mi) edad, de todas formas que diferencia puede haber?”
El marketing agresivo de la industria farmacéutica con respecto a la comercialización de los productos, contribuye a la prolongación del uso.
Implicaciones clínicas
Se debe poner mayor atención en la forma en que los pacientes son informados, así como en los daños potenciales asociados al uso prolongado de BZD, especialmente cuando se trata de la primera prescripción que debería tener un tiempo limitado.
En un nivel intermedio, la intervención debe apuntar a modificar las actitudes del público general con respecto al uso prolongado de drogas psicotrópicas y a cuestionar su legitimidad, en especial en ausencia de de una intervención psicológica.
A nivel macro, la perspectiva social dominante con respecto al envejecimiento debe ser reconsiderada.
Conclusión
El uso prolongado de BZD no es mera o
simplemente un problema médico
Se trata del reflejo de una estructura
social que requiere consideraciones a
largo plazo sobre el “ser anciano” en
nuestras sociedades modernas y lidiar
con los ajustes psicosociales que se
requieren.
¿Considera que la intervención educativa
sobre los médicos será eficaz para reducir
el uso crónico de las bdz en ancianos?
