INFORME PGIO (2)INFORME MENSUAL PGIO (Plan de Gestin Integral de Obra)

FECHA DILIGENCIAMIENTO:4-Jan-14NUMERO DE CONTRATO OBRA:OBJETO:CONTRATISTA: R&R CONSTRUCCIONESSUPERVISOR FONADE:INGENIERA LAURA MARIA NIOINFORME No. No. 1 PERIODO : 01 AL 30 NOVIEMBRE DE 2013

INFORME PGIOCHEQUEOAnexo al Informe?OBSERVACINSINON/AINSPECCIN INTERNA DE OBRA (firmada por el cotratista de obra e interventora)FALTAA) EJE DE CALIDAD1Descripcin de los planes de accin implementados en el mes por el contratista, para subsanar los incumplimientos evidenciados en las Inspecciones Internas Semanales efectuadas por la interventoria. De acuerdo con lo establecido en el Formato FMI-017 Informe Semanal de Interventoria, numeral 4 Xse presentar sin este.2Plan de control operativo de calidad diligenciado. Formato PGIO Hoja 7X3Cronograma de Capacitaciones presentado por el contratista. Formato PGIOX4Resultados de los ensayos de laboratorio efectuados a los materiales provenientes de los sitios autorizados, antes del incio de la obra, soporte al formato FMI-035 Control Inspeccin y Ensayos( arena, gravilla, afirmado, base granular, subbase granular, asfalto, cemento, acero, tuberias, bloque de arcilla, bloque de cemento, estructuras metlicas, etc) Xfalta imprimir el FMI 035 que envio cindy.5Ensayo de laboratorio necesarios para efectuar el control de calidad antes del inicio de las actividades (Diseo de mezcla, Proctor, etc)Soportes del Formato FMI-035 Control de Inspeccin y Ensayo.Xfalta diseo de mezcla con cemento ATLAS.6Resultados de los ensayos de laboratorio efectuados en el proceso ( concreto, mortero, pavimentos asftico, muro en mamposteria, densidades , instalacin de red de acueduco, alcantarillado, electrica, etc). Soportes del Formato FMI-035 Control de Inspeccin y Ensayo.Xfalta imprimir el FMI 035 que envio cindy.7Certificados de calibracin de equipos de medicin, soportes del formato FMI-034 Control de Equipos de Medicin.Xfalta imprimir el FMI 035 que envio cindy , e imprimir nuevamente el de la estacion total.8Copia Bitcora de Obra del periodo del InformeXfalta9Almacenamiento y preservcin de materiales en obra, soportado mediante registro fotogrfico con fechador, Formato FMI-037 Registro Fotografico.XEmiro envia el martes 7 enero.10Certificacin suscrita por el Director de Interventoria donde se evidencia el cumplimiento de los controles de Calidad realizados en Obra por parte del contratista. XFalta , Juliana elabora. Alberto y Ruby lo firmanB) EJE AMBIENTALDescripcin de los planes de accin implementados en el mes por el contratista, para subsanar los incumplimientos evidenciados en las Inspecciones Internas Semanales efectuadas por la interventoria. Formato FMI17.Xse presentar sin este.Plan de control operativo Ambiental diligenciado. Formato PGIO10XCronograma de Capacitaciones presentado por el contratista. Formato PGIOXXCertificado de disposicin de escombros o certificado de reutilizacin de escombros por parte de planeacin municipal (Especificar la cantidad en metros cbicos)XCertificado de adquisicin de materiales petreos utilizados en la obra (Especificar la cantidad por tipo de material)XJuliana enviar modelo a Emiro para q la cantera certifique.Permisos ambientales (licencia ambiental, vertimientos, ocupacin de cauces, aprovechamiento forestal, traslado o tala de especies arboreas, etc) cuando aplique. Estos permisos deben hacer parte del PGIO o como maximo en el primer informe. Posteriormente se informar en el mes que se realicen las actividades respectivas.XLos siguientes permisos fueron anexados al informe del mes de NOVIEMBRE de 2013.Permiso de conexin para obtencin de agua. Cuando aplique.XManejo ambiental implementado en obra, soportado mediante registro fotogrfico con fechador, de los siguientes subcomponentes (Formato FMI037):Xfalta incluir las capacitaciones de diciembre que se solictaron a cindy el 04 de enero.Kit de sealizacin Ambiental ( residuos reciclables, orgnicos y sustancias peligrosas)Kit para desperdicios slidos ( residuos reciclables, orgnicos y sustancias peligrosas)Manejo de acopio de escombrosManejo de acopio de materialesBaos en obra para el uso del personal de obra. (definir para cuantos trabajadores)Certificacin suscrita por el Director de Interventoria donde se evidencie el cumplimiento de los controles ambientales realizados en Obra por parte del contratista.XFalta , Juliana elabora. Alberto y Ruby lo firmanC) EJE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJODescripcin de los planes de accin implementados en el mes por el contratista, para subsanar los incumplimientos evidenciados en las Inspecciones Internas Semanales efectuadas por la interventoria. De acuerdo con lo establecido en el Formato FMI17, numeral 4.Xse presentar sin este.Plan de control operativo SST (Seguridad y Salud en el Trabajo) diligenciadoCronograma de Capacitaciones presentado por el contratista. Formato PGIOXCertificacin de interventora donde conste que todo el personal de obra presento la certificacin de aptitud ingreso. Formato PGIOXXEn el mes de diciembre no hubo ingreso de personal; ya que en la zona atlntica el personal en poca de diciembre se encuentra en festividades.Certificacin firmada por el revisor fiscal de la empresa de pagos de salarios, seguridad social integral y pagos parafiscalesXfalta, ya se solicito a emiroFormato de entrega de EPP al personal de obra. Formato PGIO8.2XRegistro fotogrfico adecuado uso de EPP del personal de obraXFormato diligenciado de permiso de trabajo. Formato PGIO8.3X Formato de Indice de Ausentismo y Accidentalidad en obra. Formato PGIOXManejo de la Seguridad y Salud en el Trabajo implementado en obra, soportado mediante registro fotogrfico con fechador, de los siguientes subcomponentes (Formato FMI037): *Capacitaciones efectuadas en la obraX*Kit de Sealizacin SST ( Uso de EPP, sustancias peligrosas, ruta de evacuacin, punto de encuentro y Baos )*Kit de Emergencia ( Extintor, camilla rgida, conos reflectivos y botiquin con elementos necesarios)*Manejo de sustancias peligrosas*Demarcacin y sealizacin de reas de trabajo / senderos peatonales.*Demarcacin y sealizacin de maquinaria y vehculosOtroX* Informe semanal de seguridad y salud en el trabajo* Investigacin de incidentes / Accidentes de trabajo Certificacin suscrita por el Director de Interventoria donde se evidencie el cumplimiento del componente de Seguridad y Salud en el trabajoX

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PORTADA

INFORME MENSUAL MES DE AGOSTO Plan de Gestin Integral de Obra

CALIDADGARANTIZAR LA EFECTIVIDAD EN LA EJECUCIN DE LA OBRA EN LOS TRES ASPECTOSSSTAMBIENTAL" EJECUTA LA OBRA CON CALIDAD, PROTEGIENDO A TS TRABAJADORES Y CUIDANDO EL MEDIO AMBIENTE"

Detalle contrato

INFORME MENSUAL PGIOMES AGOSTO

CONSTRUCCIN DE UN MURO EN GAVIONES EN EL SECTOR DE CANTARITO MARGEN IZQUIERDA RIO PALO , MUNICIPIO DE VILLA RICA CAUCA

Contrato No. 157-2013

VILLA RICA

DEPARTAMENTO DEL CAUCA

UNION TEMPORAL RIO PALO

VILLA RICA, 25 DE AGOSTO DE 2013

Elabor:Revis:Aprob:

Residente de Interventora

Profesional PGIO del Contratista de ObraResidente de ObraProfesional PGIO de Interventora

A) EJE CALIDAD

INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA(Plan de Gestin Integral de Obra)

A) EJE DE CALIDAD

El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PGIO del EJE DE CALIDAD adjuntando los siguientes soportes:

Anexo1PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE CALIDAD(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventora.En este Plan se deben diligenciar las ltimas dos columnas fecha de inspeccin y registro de inspeccin con nombre y fecha. Cabe resaltar que los registros de inspeccin que se citen en estas dos columnas debern ser anexados en medio fisico a dicho Plan)Anexo2RESULTADO DE LOS ENSAYOS DE LABORATORIO EFECTUADOS EN EL MES A LOS MATERIALES UTILIZADOS EN LA OBRA( arena, gravilla, afirmado, base granular, subbase granular, asfalto, cemento, acero, tuberias, bloque de arcilla, bloque de cemento, estructuras metlicas, etc)Anexo3DISEO DE MEZCLA , PROCTOR MODIFICADOAnexo4RESULTADO DE LOS ENSAYOS EFECTUADOS EN EL MES EN EL PROCESO CONSTRUCTIVO ( concreto, mortero, pavimentos asftico, muro en mamposteria, densidades , instalacin de red de acueduco, alcantarillado, electrica, etc).Anexo5CERTIFICADOS DE CALIBRACIN DE EQUIPOS DE MEDICINAnexo6COPIA DE LA BITCORA DE OBRA DEL MES CORRESPONDIENTEAnexo7REGISTRO FOTOGRFICO DEL ALMACENAMIENTO DE MATERIALES EN EL ALMACEN DE LA OBRA (cemento, tubera, acero, bloque, material granular, accesorios etc)

B) EJE AMBIENTAL

INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA(Plan de Gestin Integral de Obra)

B) EJE AMBIENTAL

El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PGIO del EJE AMBIENTAL adjuntando los siguientes soportes:

Anexo1PLAN DE CONTROL OPERATIVO AMBIENTAL(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventora.En este Plan se deben diligenciar las ltimas dos columnas fecha de inspeccin y registro de inspeccin con nombre y fecha. Cabe resaltar que los registros de inspeccin que se citen en estas dos columnas debern ser anexados en medio fisico a dicho Plan)Anexo2CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES(anexar el cronograma presentado por el contratista en el PGIO, y en caso de haberse requerido actualizacin, se anexar la ultima versin )Anexo3LISTADO DE CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES (este debe detallar las capacitaciones efectuadas al personal en el mes del informe, tema de capacitacin y capacitador. Debe coincidir con el cronograma que el contratista present en el PGIO)Anexo4REGISTRO DE LAS CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES (los registros de las capacitaciones deben estar firmada por todos los asistentes y ser coincidentes con lo mencionado en el listado de capacitaciones)Anexo5CERTIFICADO DE DISPOSICIN DE ESCOMBROS CERTIFICADO DE REUTILIZACIN DE ESCOMBROS EN EL MES (segn el caso)El certificado debe especificar cantidad de METROS CBICOS dispuestos en el MES. Lo expide LA ESCOMBRERA PLANEACIN MUNICIPAL en hoja membreteada (este ltimo solo aplica cuando los escombros se depositan en lotes del Municipio)(VER EJEMPLO ANEXO 5 Certificado disposicin Escombros)Anexo6CERTIFICADO DE ADQUISICIN DE MATERIALES PTREOS UTILIZADOS EN LA OBRA EN EL MESEl certificado de adquisicin de materiales ptreos utilizados en la obra debe especificar material y cantidad de METROS CUBICOS suministrados por la cantera al contratista de obra en el MES.

Lo expide LA CANTERA en hoja membreteada y debe citar el nmero y objeto del contrato de obra y el nombre del contratista. (VER EJEMPLO ANEXO 6 Certificado adquisicin de materiales ptreos)Anexo7PERMISOS AMBIENTALES(licencia ambiental, vertimientos, ocupacin de cauces, aprovechamiento forestal, traslado o tala de especies arboreas, etc) cuando aplique. Estos permisos deben hacer parte del PGIO o como maximo en el primer informe. Posteriormente se informar en el mes que se realicen las actividades respectivas.Anexo8PERMISO DE CONEXIN PARA OBTENCIN DE AGUA. CUANDO APLIQUE.Anexo9FMI-037 REGISTRO FOTOGRFICO (fotos con fechador) (ver archivo word ANEXO 9 Registro fotogrfico AMBIENTAL) , de los siguientes subcomponentes:Anexo9.1Capacitaciones efectuadas en la obraAnexo9.2Kit de sealizacin Ambiental ( residuos reciclables, orgnicos y sustancias peligrosas)Anexo9.3Kit para desperdicios slidos ( residuos reciclables, orgnicos y sustancias peligrosas)Anexo9.4Acopio temporal de escombrosAnexo9.5Acopio de materiales ptreosAnexo9.6Baos en obra para el uso del personal de obra. (definir para cuantos trabajadores)

C) EJE SST

INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA(Plan de Gestin Integral de Obra)

C) EJE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PGIO del EJE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO adjuntando los siguientes soportes:

Anexo1PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventora.En este Plan se deben diligenciar las ltimas dos columnas fecha de inspeccin y registro de inspeccin con nombre y fecha. Cabe resaltar que los registros de inspeccin que se citen en estas dos columnas debern ser anexados en medio fisico a dicho Plan)Anexo2CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES(anexar el cronograma presentado por el contratista en el PGIO, y en caso de haberse requerido actualizacin, se anexar la ultima versin )Anexo3LISTADO DE CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES (este debe detallar las capacitaciones efectuadas al personal en el mes del informe, tema de capacitacin y capacitador. Debe coincidir con el cronograma que el contratista present en el PGIO)Anexo4REGISTRO DE LAS CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES (los registros de las capacitaciones deben estar firmada por todos los asistentes y ser coincidentes con lo mencionado en el listado de capacitaciones)Anexo5CERTIFICACIN FIRMADA POR EL MEDICO ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONALDonde certifique los exmenes mdicos realizados a cada persona de la obra conforme modelo anexo. Y anexar los soportes correspondientes.Anexo6CERTIFICACIN FIRMADA POR EL REVISOR FISCAL DE LA EMPRESA DE PAGO DE SALARIOS, SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL Y PAGOS PARAFISCALESAnexar copia de la matricula del contador y certificado de antecedentes. Anexo7REGISTRO DE NOTIFICACIN DE LOS RIESGOS A LOS CUALES ESTN EXPUESTOS LOS TRABAJADORESUtilizar modelo anexoAnexo8FORMATO DILIGENCIADO DE PERMISO DE TRABAJOUtilizar modelo anexoAnexo9FORMATO DE INDICE DE AUSENTISMO Y ACCIDENTABILIDAD EN OBRAUtilizar modelo anexoAnexo10FMI-037 REGISTRO FOTOGRFICO (fotos con fechador) (ver archivo word ANEXO 10 Registro fotogrfico SST) , de los siguientes subcomponentes:Anexo10.1Capacitaciones efectuadas en la obraAnexo10.2Kit de Sealizacin SST ( Uso de EPP, sustancias peligrosas, ruta de evacuacin, punto de encuentro y Baos )Anexo10.3Kit de Emergencia ( Extintor, camilla rgida, conos reflectivos y botiquin con elementos necesarios)Anexo10.4Almacenamiento de sustancias peligrosasAnexo10.5Rotulado de sustancias peligrosasAnexo10.6Publicacin en obra de fichas de seguridad de sustancias peligrosasAnexo10.7Demarcacin y sealizacin de reas de trabajo / senderos peatonales.Anexo10.8Demarcacin y sealizacin de maquinaria y vehculos

Anexo 7.Notificacin de riesgosNOTIFICACIN DE RIESGOS

NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el mismo cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.NOTIFICACIN DE RIESGOSDeclaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para prevenir la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este documento:ACTIVIDADCARGORIESGOS A LOS QUE EST EXPUESTOBIOLGICOS_________________BIOMECNICOS

FSICOS___________________DE SEGURIDAD: MECANICOS

FSICOS___________________DE SEG. ELCTRICO

QUMICOS________________DE SEG. LOCATIVO

QUMICOS________________DE SEG. TECNOLGICO

PSICOSOCIALDE SEG. ACC. TRANSITO

FENMENOS NATURALES________________DE SEG. PBLICO

FEN. NAT.________________DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS

FEN. NAT.________________DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS

NOMBRE DEL TRABAJADORDOCUMENTO DE IDENTIFICACINFIRMA DEL TRABAJADOR

CLASIFICACIN DE PELIGROSBiolgicoFsicoQumicoPsicosocialBiomecnicosCondiciones de seguridadFenmenos naturales *VirusRuidoPolvos orgnicosGestin organizacionalPosturaMecnicoSismoBacteriasIluminacinFibrasCaractersticas de la organizacin del trabajoEsfuerzoElctricoTerremotoHongos ricketsiasVibracinLquidos (nieblas y rocos)Caractersticas del grupo social de trabajoMovimiento repetitivoLocativoVendavalParsitosTemperaturas extremasGases y vaporesCondiciones de la tareaManipulacin manual de cargasTecnolgicoInundacinPicadurasPresin atmosfricaHumos Metlicos, no metlicosInterfase persona - tareaAccidentes de transitoDerrumbeMordedurasRadiaciones IonizantesMaterial ParticuladoJornada de trabajoPblicosPrecipitacionesFluidos o ExcrementosRadiaciones NO IonizantesTrabajo en alturasEspacios confinados

Anexo 8. Permiso TrabajoPERMISO DE TRABAJO

NOTA: Se utilizar cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se realiza la actividadPERMISO DE TRABAJOLA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO , SEAL DE EVACUACIN O CONDICIONES CLIMTICAS ADVERSAS DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISOTipo de trabajo

Trabajo en alturasEspacios confinados

Trabajo elctricoExcavaciones

Izaje de cargasOtroCual

EJECUTOR DEL TRABAJO

Nombre del SupervisorCargoEmpresa

Area de ejecucin

Tiempo ejecucinDesdehasta horas

Alcance del trabajo - Descripcin y Area/Equipo

IDENTIFICACIN DE PELIGROS

FsicosQumicosBiolgicosBiomecnicosMecnicosElctricosOtros

Ruido Emanacin de gases-vaporesPicadurasSobreesfuerzosProyeccin de partculasContacto con electricidadManejo fuentes radioactivas

Iluminacion Deficiente PolvoshumosMordedurasPosturas prolongadasPartes en movimientoAdyacente a equipos energizadosOperaciones simultneas

Temperatura Alta CorrosivosMicroorganismosMovimientos repetitivossuperficies lisasIntervencin de sistemas elctricosActitudes reactivas

Temperatura Baja ExplosivosPolvosMovimientos forzadosIzaje de cargasLneas energizadasPotencial de derrames

Ventilacion Deficiente TxicosManipulacin manual de cargaAtrapamientoIntervencin equipos energizadosTrabajo con equipos operando

Radiacion Ionizante Contacto con lquidosNaturalesIzaje de personasIncendio/explosinTrnsito de vehculos

Radiacion No Ionizante Reactivos inestablesLluviasherramientasGases inflamablesFalta de concentracin

Superficies Calientes Inhalacin-absorcin de sustanciasVientos fuertesEquiposVapores inflamablesFalta de orden y limpieza

Tormenta Elctrica Material particuladoDerrumbes/deslizamientosGolpes por sistemasLquidos inflamablesEstrs

Lluvia/ condiciones Climaticas Adversas Descargas elctricasZonas adyacentes a hidrocarburos

Trabajo en Alturas Trabajos en reas clasificadas

ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL Y COLECTIVO

Casco dielctricoGuantes PVCArnsConos reflectivos

BarbuquejoGuantes nitriloExtintoresRedes de proteccin caidas

Gafas de seguridadGuantes dielctricosEquipo de respirador autonomoBarrerasCual

MascarillaGuantes de vaquetaCinta de sealizacinEntibados

Respirador con filtroGuantes de algodnSealizacinMedidor atmsfera

Protector auditivo de insercinChalecto reflectivoBotiquinOtros

Protector auditivo de copaDelantal en PVCElementos de comunicacin

ELEMENTOS DE PROTECCIN CONTRA CADAS Y SISTEMAS DE ACCESO

Mecanismos de anclajeEslinga con absorvedorEscalera fijaCual

Puntos de anclajeEslinga de restriccinElevadores

Lnea de vida horizontalArnes multipropsitosCanastas

Lnea de vida verticalTroll (frenos)Andamios

MosquetonesEscalera tipo tijeraKit de rescate

Eslinga de posicionamientoEscalera extendibleOtros

CONTROLES

Trabajo en alturasTrabajos elctricosIzaje de cargasOtros

Los trabajadores que realizarn trabajo en alturas cuentan con examenes mdicos requeridos para realizar la actividadSe inspeccion las conexiones, tableros,subestaciones y herramientas.Se verifica las condiciones de la carga y capacidad del equipoFueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso

Los trabajadores que realizarn trabajo en alturas estn certificados en trabajo en alturas segn resol. 1409/2012Area demarcada y sealizada Area demarcada y sealizadaEl trabajador comprende los aspectos ambientales generados por la tarea y su control

Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra caidasVerificar ambiente libre de humedad y peligros atmosfericos Se inspecciono equipos,guayas, poleas,controles y demas herramientas.El trabajador conoce al lider de area donde est trabajando

Area demarcada y sealizadaEl rea se encuentra despejadaEl suelo donde se encuentra el equipo es solido y firmeFueron comunicadas las condiciones para interrumpir el permiso

El sistema de ascenso est certificado y apropiado para la laborSe realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de emergencia, alarmas,punto de encuentroSe realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de emergencia, alarmas,punto de encuentroEl trabajador se encuentra con restriccion medica o bajo efecto de medicamentos? Si ____ No ____

Se cuenta con protocolo para rescate en alturasHa sido el equipo identificado y desconectado elctricamenteEspacios confinadosLevantamientos crticos

Se realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de emergencia, alarmas,punto de encuentroSe encuentra disponible equipo contra incendiosEl equipo esta libre de gases,presin, sustancias calientes Se verifico las herramientas y materiales a utilizar

Se realiza inspeccin de herramientasSe realizo induccin al personal en la prevencin de riesgosEstn cerradas las vlvulas y colocadas las bridas ciegas rea demarcada y sealizada

Inspeccin a andamios ( anclaje, tijeras, pasadores,canes sujetados,etc)Se encuentra el ATS (anlisis de trabajo seguro)Se han purgado y bloqueado las lneas de instrumentos y toma muestras Se inspeccion el puente gra

Inspeccin a escaleras (peldaos, elementos de extensin, ganchos, poleas cuerdas,etc)Trabajo en calienteHa sido el equipo identificado y desconectado elctricamenteSe verifico las condiciones de la carga

Se realizo induccin al personal en la prevencin de riesgos Se encuentra el equipo o zona libre de gases,presin,sustancias calientes?Esta el rea limpia de productos u otros materiales combustibles Se encuentra sealizacin visual o auditiva que prevenga la utilizacin de este equipo.

Divulgacion de plan de emergencias (rescate y autorescate) Se encuentra el ATSLos entrantes tienen lnea de vida o equipo de rescate Este dotada la gra de un extintor

Se encuentra un viga con el operador como accin preventivaSe realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra caidasSe realizo induccin al personal en la prevencin de riesgos La gra posee la tabla de capacidad de carga

Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar caidas Se ha delimitado el rea de trabajoSe encuentra el ATS Se inspeccion las poleas y Guayas

Se encuentra el ATS (anlisis de trabajo seguro) Se encuentran los equipos y herramientas revisadas Se encuentran equipo, herramientas en buen estado Los controles del equipo estn en buen estado

Se encuentra disponible equipo contra incendiosEstn desconectados los fluidosSe encuentra el ATS

Est en servicio los equipos

AUTORIZACIN DEL TRABAJO

Se han verificado las precauciones y protecciones para realizar el trabajo- El trabajo se puede realizar en forma segura- Los trabajadores conocen y comprenden las precauciones a tomar y consideran que el trabajo puede realizarce en forma segura- Se ha informado al que realizara el trabajo acerca de todas las precauciones- Lo trabajadores comprenden que solo podran realizar la actiuvidad que ha sido autorizada y que no esta autorizada la ejecucion de actividades adicionales por fuera de lo sealado en la descripcion del trabajoSe han revisado los lineamientos de este permiso y considero que cumple los requisitos de seguridad y que no implica conflicto con otros permisos o actividades de trabajo; he comprobado personalmente las precauciones y protecciones y considero que se puede realizar el trabajo en forma segura

EjecutorSupervisorTrabajadoresFirmaFirmaFirma

NombreNombreNombreCC

FechaHorasFechaHoraFirma

Brigada de emergenciasNombreCC

FirmaFirma

NombreCCNombreCC

FirmaFirma

NombreCCNombreCC

FirmaFirma

NombreCCNombreCCFirmaFirma

NombreCCNombreCC

CIERRE DE PERMISO

Fecha Hora

Trabajo Finalizado

Trabajo no finalizadoSitio /equipos limpios y aseguradosNombre y firma profesional PGIO

NOTA: Este modelo de permiso ser ajustado a las condiciones especficas del rea, riesgos y trabajo a realizar

Anexo 9. AusentismoINFORME SEMANAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (AUSENTISMO)

ACCIDENTALIDAD EN EL PERIODOMuerte

Casos con tiempo perdido

Casos sin tiempo perdido

INDICES DE ACCIDENTALIDADNo. De trabajadoresNo. De accidentesHHTDAS DE INCAPACIDADDAS CARGADOSI.F.I.S.I.L.I.ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!ERROR:#DIV/0!

HHT: Horas hombre trabajadas (No. Trab * das trab*horas trab - incapacidades - permisos) I.F: ndice de Frecuencia: No. De accidentes/HHT*K I.S: ndice de Severidad: No. Das de Incapacidad+ Das cargados/HHT*K I.L.I: ndice de Lesiones Incapacitantes IF*IS/1000 K: 200000

SEGUIMIENTO DE ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVASAccin propuestaResponsableFecha compromisoFecha ejecucin Observaciones

FORMATOS DE APOYO

Entrega EPPsENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

NOTA: Registre la entrega inicial (antes de iniciar labores) y de reposicin de los EPPsNOMBRE DEL TRABAJADORCARGO/ACTIVIDADDOTACIN ENTREGADAELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ENTREGADOSTIPO DE ENTREGAFECHAFIRMA DEL TRABAJADORNota: Recibo los elementos y me responsabilizo del cuidado y uso de los mismosOBSERVACIONES ( otras especificaciones del EPP)CABEZAVISUALAUDITIVARESPIRATORIAMANOSPIESALTURASPROTECCIN INIVERNOOTROS (trabajo en via, para identificacin)OTRO EPP:______________________CamisaPantalnOverolCascoGafas de seguridadGafas para oxicorteCareta para soldarProtector auditivo de insercinProtector Auditivo de copaMascarillasRespirador con filtroGuantes de carnazaGuantes de vaquetaGuantes de NitriloGuantes dielctricosGuantes de NitriloBotas de seguridad en cuero con punteraCalzado de seguridad en cuero con punteraCalzado de seguridad dielctricoArnsEslingasCapa en PVCOverol impermeale en PVCChaleco reflectivoINICIALREPOSICIONDirector de obraResidente de obraProfesional PGIOMaestro (se indica segn cuadrilla, por ej. Maestro electricista)AyudanteConductorTopografoCadeneroOperativo alturasCoordinador de alturasOperador retroexcavadoraOperador ...

Investigac.ATINVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO

NOTA: Aplique este formato para la investigacin de incidentes y/o accidentes leves. En caso de accidentes graves se aplicar el de la ARL correspondiente (FURAT (formato nico de reporte de accidentes)).INORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

IncidenteFecha de la investigacinDMAo

Accidente de TrabajoDepartamento

LeveMunicipio

Grave

Mortal

INFORMACIN DE LA EMPRESA

Contrato No.Razn social de la empresaNit

Objeto del Contrato

Nombre de quien reportaCargo

INFORMACIN DEL TRABAJADOR

Tipo de vinculacinIndefinidoDefinido/FijoindependienteOtro

Tipo de identificacinCCCEPASubcontratista

Numero del documento de identificacinNombre del TrabajadorApellidosEdad cumplida en aosMFSexo

EPS a la que est afiliadoARL a la que est afiliadoFecha de afiliacin a la ARLDMAOAFP a la que est afiliado

Jornada de trabajo habitualDirunoNocturnoMixtoTurnos

Cargo/ocupacin habitualTiempo en el cargoAosMeses

Tiempo en la empresaAosMeses

INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de accidenteViolenciaTrnsitoPropio del trabajoProceso Constructivo

DeportivoRecreativo o culturalOtroProc. Admtivo.

Accidente de trnsitoPropiedad del vehculoContratistaSubcontratistaAlquiler

Tipo deautomotorCarroMotoVehculo de cargaBicicletaotro

Condicin de la victimaPeatnConductorPasajero

Accidente deportivoHacia parte de un equipo?SINOActividad que desarrollaba

Da de la semana en que ocurri el eventoFecha del accidenteDMAO

Lugar exacto donde ocurri el accidenteDentro de la obra/empresaFecha de reporteDMAO

Fuera de la obra/empresaHora de ocurrenciahorasMinutos

OtroDuracin de jornadahorasMinutosEtapa de la obra

ZonaUrbanaRuralRecibi primeros auxilios?SI

NO

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJODescriba en forma detallada cmo ocurri el accidenteVersin del accidentado

Versin de testigos

TestigosNombres y apellidosCargoTelfono

Tipo de identificacinCCCEPANo. de documento de identificacin

Nombres y apellidosCargoTelfono

Tipo de identificacinCCCEPANo. de documento de identificacin

CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOTipo de lesin

FracturasEfectos de la electricidadTraumatismos superficiales (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao)

LuxacionesGolpes, contusiones y aplastamientosEfectos nocivos de radiaciones

Lesiones mltiplesQuemadurasTorceduras y esguinces, desgarro muscular, hernia o laceracin de msculo o tendn sin herida

Conmociones y traumatismos internosEnvenenamientos, intoxicaciones o alergiasOtros traumatismos (infecciones)

Amputaciones y enucleacionesHeridasEfectos del tiempo, exposicin al frio u otro relacionado con el ambiente

AsfixiasOtras heridas (desgaramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas)

Parte del cuerpo afectadaRegin craneanaPelvisCaderaEspalda

OjoTronco, ubicaciones MltiplesMusloTrax (costillas, esternn)BocaOrejaTronco, ubicacin no precisadaRodillaAbdomen

BocaHombroPiernaDedos

NarizBrazoTobilloMiembro superior, ubicaciones mltiples

CaraCodoPieMiembro superior, ubic. no precisada

Cabeza, ubicaciones mltiplesAntebrazoDedos de los pies

Cabeza, ubicacin no precisadaMuecaMiembro inferior, ubicaciones mltiples

CuelloManosMiembro inferior, ubic. no precisada

Mecanismo del accidenteCadas de personas

Cadas de objetos

Pisadas sobre, choques contra, golpes

Atrapada por un objeto o entre otros

Esfuersos excesivos o falsos movimientos

Exposicin a, o contacto con, temperaturas extremas

Exposicin a, o contacto con, sustancias nocivas o radiacionessustancias qumicas

Agente del accidenteEquiposHerramientas elctricas manualesGeneradores de energa, excepto motores elctricos

Instalaciones elctricas y motores elctricosEscalerasSuperficies de trabajo

Sistemas de transmisinAndamiosAccesorios personales

Mquinas para el trabajo del metalRecipientes de presinEstructuras

Mquinas para trabajar la maderaEscaleras, rampas mvilesherramientas manuales

Mquinas para desmonte y excavacionesAmbiente del trabajoPersonas

Medios de transporte sustancias qumicas

Aparatos de izarAnimales

ANLISIS DE CAUSALIDADCausas BsicasFactores personalesFactores de Trabajo

Capacidad fisiolgica inadecuadasupervisin y liderazgo deficienteNingn factor de trabajo

Capacidad mental/psicolgica inadecuadaIngeniera inadecuada

Tensin fsica o fisiolgicaDeficiencia en las adquisiciones

Tensin mental o psicolgicaMantenimiento deficiente

Falta de conocimientoHerramientas y equipos inadecuados

Falta de habilidadEstndares deficientes de trabajo

Motivacin deficienteUso o desgaste

Ningun factor personalAbuso o maltrato

Causas InmediatasActos SubestndarCondicin Subestndar

Limpieza o equipo en movimientoCondicin ambiental subestandar

Omitir uso equipo de proteccinRiesgos por la ropa

No asegurarRiesgos ambientales

BromasMtodos peligrosos

uso impropio de equipoRiesgos colocacin

Falta de atencinInadecuada protegida

Hacer inoperante dispositivo seguridadRiesgos ambientales (asociados a predios, riesgos naturales)

Operar velocidades insegurasRiesgos pblicos

Adoptar posicin insegura

Errores conduccin

Colocar inseguramente

Usar equipo inseguro

Acto inseguro no especificado

ACCIDENTES A TERCEROSCausas internasOtros

SealizacinFactores personales

IluminacinVehculo automotor

Orden y aseoClima

Maquinaria y equipoGeomorfologia-terreno

Manejo de materialesOtro

Acceso a predios/vivienda

Manejo de redes

Escombros

ACCIONES CORRECTIVAS

AccinResponsableFecha ejecucin

VerificacinFecha de cierreProfesional PGIOFirma

FechaSIProgramadoFechaSI

FechaNONO

Firma Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacional ContratistaRepresentante COPASO/ Vigia Ocupacional

Firma Profesional PGIO de la InterventoraDirector de Obra

RemisionexamenegresoREMISIN EXAMEN EGRESO

NOTA: Este formato se aplica al retiro de los trabajadores.DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre

Documento de identificacin

CargoFecha de Ingresodmao

ARL

EPS

AFP

Mediante el presente solicitamos presentarse a:DireccIn del centro mdico o mdico espec. En salud ocupacional

el da_________de_________, para realizarse el examen laboral de egreso.

Le informamos que cuando el examen es de retiro, segn el cdigo sustantivo del trabajo artculo 57 numeral 7, el trabajador tiene 5 das hbiles para asistir a realizarse los mismos, si no lo hace se entender que eludi o dilato la realizacin del mismo.

8.8. insppreoperacionalINSPECCIN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE VEHCULOS

NOTA: Los mantenimientos se reportarn mensualmente en el informe, la inspeccin al ingreso en obraDATOS DEL VEHCULO

PlacaSencilloModeloDobletroqueMarcaArticuladoRepotenciadoKm inicio

PropioNombre del propietarioAlquiladoNombre del conductor

DATOS DEL CONDUCTORNombreRHC.C.ARLPasado Judicial EPSLicencia de ConduccinAFPRestricciones de la licencia de conduccinCategora de la licencia de conduccinVencimiento

DocumentosNmeroVenceLicencia de trnsito vehculoSINONA

Seguro ObligatorioSINONA

Certificado Revisin Tecnicomecnica y de gasSINONA

Pliza de Responsabilidad Civil y ExtracontractualSINONA

Pliza Ambiental (si no est includa en la de Responsabilidad Civil y ExtracontractualSINONA

Tabla de Aforo (fecha de realizacion)SINONA

Certificado Prueba Hidrosttica (vigencia 2 aos)SINONA

Certificado de luz negra para la quinta rueda (vigencia mxima 2 aos)SINONA

Carpeta del conductor que incluya, adicionalmente, las tarjetas de emergencia de los productos qumicos transportados, telfonos de emergencia, procedimientos operativos normalizados y plan de viaje.SINONA

INSPECCIN DEL VEHCULO

Estado GeneralNivel del lquido refrigeranteBMEspejos retrovisoresBM

Estado y tensin de las correasBMPisos de la cabinaBM

Estado del filtro de aireBMLlantas traseras izquierdasBM

Estado filtro del combustibleBMLlantas traseras derechasBM

Sistema de embragueBMLlanta delantera izquierdaBM

Cierre de puertasBMLlanta delantera derechaBM

Cinturones de seguridadBMEstado de latonera y pinturaBM

Control de fugasBMPitoBM

Estado de la cojineraBMSistema depsito combustible (tanque, tubera, conexiones)BM

Estado y fijacin de asientosBMSincronizacinBM

Ajuste de la silla del conductorBMBatera en buen estadoBM

Alarma de retrocesoBMCable y conexiones de la bateraBM

Indicadores (hidrulico, voltimetro, motor, refrigerante, horometro, aire)BMDireccin-suspensin (terminales)BM

FrenosContaminantes

Tubos y mangueras del circuito de frenoBMSistema de escape (exhosto-silenciadores)BM

Nivel del lquido de frenoBMEmanacin de gases (insp. Visual)BM

Freno de servicioBM

Freno de emergenciaBM

Equipo de seguridadSistemas elctricos y de luces

Botiqun (isodine, alcohol, gasa, toallas higinicas, cuello ortopdico, micropore, vendas, inmovilizador, baja lenguas, tijeras, bolsas para el mareo, curitas, guantes)BMLuces de posicin delanteraBM

Extintor cargadoBMLuces de posicin traseras (2)BM

GatoBMLuces de frenos (2)BM

Cruceta o copaBMDireccionales (delantera (de parqueo)-traseras)BM

Tringulo (2)BMLuces de emergencia (estacionarias)BM

Tacos o cuas (2)BMLuz para placaBM

Llanta de repuesto inflada y en buen estadoBMDispositivo reflectante traseroBM

Herramientas(llave expansiva, destornilladores (pala y estrella), llaves fijas, alicate, linterna)BMLuces bajasBM

Chaleco reflectivoBMLuces altasBM

Estado mecnicoLuces interioresBM

Control de fugas hidralicasBMLuz en el tableroBM

Pasadores, suspensinBMSistema elctrico aisladoBM

Control fugas de aireBMLuces de stop y seal traseraBM

Grapas y anclaje de chapisBMEstado mecnico

Cadena del cardamBMSistema hidralicoBM

Acoples rpidosBMSoporte del volco (gato hdiralico)BM

ManguerasBMMotorBM

Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte)BMSistema de carpadoBM

Ganchos compuerta volcoBMKit ambientalBM

Soportes y Bujes del VolcoBM

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONALBotas de SeguridadBMProteccin respiratoriaBMBotas de seguridadBM

GuantesBMRopa adecuadaBM

Casco con barbuquejoBMChaleco reflectivoBM

Monogafas de SeguridadBMArns y eslingaBM

MANTENIMIENTO

ActividadesPeriodicidadFecha mantenimientoLimpiezaSINODSMTMSMA

InspeccinSINODSMTMSMA

AjusteSINODSMTMSMA

LubricacinSINODSMTMSMA

CalibracinSINODSMTMSMA

Suministro de repuestosSINODSMTMSMA

RepuestosConvencionesElctricosSINODiariaD

ElectrnicosSINOSemanalS

HidralicosSINOMensualM

NeumticosSINOTrimestralTM

Otras piezasSINOsemestralSM

ObservacionesSINOAnualA

HALLAZGOSHallazgosAccin CorrectivaFecha

Nombre y firma responsable del ContratistaNombre y firma responsable de la interventora

dias cargadosTABLA DE DAS CARGADOS

TABLA DE DIAS CARGADOSDedos pulgar y manoA.1 Por prdida traumtica o quirrgica en miembros1er dedo (das)Dedos (das)2do. Dedo3 dedo4 dedo5 dedoAmputacin que comprende todo o parte del hueso300755050Falange distal..150120100Falange media600100300240200Falange prxima900200500450400Metacarpo900400Mano hasta la mueca3000600Dedos, pie y tobilloAmputacin que comprende todo o parte del huesoDedo 1 (das)cualquiera de los otros dedos del pie (das)Falange distal15035Falange media.75Falange prxima300150Metacarpo600350Pie hasta el tobillo 2400BrazoArriba del codo y hasta el hombro4500 dasArriba de la mueca y en o. debajo del codo3600PiernaCualquier punto arriba de la rodilla4500 dasCualquier punto entre el tobillo y la rodilla3600A.2 Perdida de FuncinUno ojo (prdida de vista, haya o no visin en el otro)1800 dasAmbos ojos en un accidente (prdida de la vista)6000 dasUn oido (prdida todotal del sentido (haya o no percepcin en el otro)600Ambos oidos en un accidente (prdida total del sentido auiditivo)3000Hernia no reducida50

matriz de EPPsGUA MATRIZ DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

NOTA: Antes de comenzar actividades defina los elementos de proteccin personal necesarios y adecuados para las actividades que se realizarn durante la ejecucin de la mismaELEMENTOARNESESLINGABARBUQUEJOBOTAS DE CAUCHO PUNTA DE ACEROBOTAS INDUSTRIALES PUNTA DE ACEROBOTAS DE CUEROCAPA IMPERMEABLE PVCOVEROL IMPERMEABLE PVCCASCOCHALECO CON BANDAS REFLECTIVASGUANTES DE CARNAZAGUANTES DE CAUCHOGUANTES DE VAQUETAGUANTES DIELCTRICOSGUANTES DE NITRILOMONOGAFASCARETA PARA SOLDADOROVEROL CON BANDAS REFLECTIVASPROTECTOR AUDITIVO DE COPAPROTECTOR AUDITIVO DE INSERCINRESPIRADOR CON FILTRO DE AIREMASCARILLANORMA DE REFERENCIANTC 2021-ANSI Z3.59-ANSI A.10.14ANSI Z 359.1-1992NTC 1523-ANSI Z89.1NTC 2385NTC 1741NTC 2038- NTC ISO 20347NTC 4615NTC 4615NTC 1523-ANSI Z89.1NTC 5563NTC 2190NTC 1725NTC 2190ASTMD120 -IEC60903EN 420, EN 388 y EN 374.ANSI Z87.1ANSI Z87.1NTC 5563NTC 2272NTC 2272ANSI 3.19/74NTC 1728-NTC 3763NTC 2561-42CFR-84ACTIVIDADSeleccionar los elementos requeridos por actividad/cargoX

matrizexamenesocupacionalesGUA MATRIZ EXMENES OCUPACIONALES

NOTA: Este formato se diligenciar previo al inicio de las actividadesCARGO (1)ACTIVIDADES (2)EXAMENES DE INGRESOEXAMENES DE EGRESOAudiometraVisiometraEspirometraExamen medico de ingreso con enfasis osteomuscularOtro________________Aptitud psicofsica trabajo en altura que incluye (perfil lipdo, glicemia pre y post)AudiometraVisiometraEspirometraOtro________________Examen medico de egresoDirector de obraSupervisin de obra, coordinacin, elabora informesResidente de obraProfesional PGIOMaestro (se indica segn cuadrilla, por ej. Maestro electricista)AyudanteConductorConduccin, traslado de personalTopografoCadeneroOperativo alturasCoordinador de alturasOperador retroexcavadoraOperador ...

NOTA: En caso de una alta exposicin al riesgo en el trabajador, se realizarn examenes mdicos peridicos con el fin de realizar seguimiento a sus condiciones de salud(1 ) ndique el cargo segn la estructura organizacional de la obra(2) Indique las actividades que realiza el trabajador segn perfil del cargo