HISTORIA CLNICA1. DATOS DE IDENTIFICACIN1. Nombre y apellidos completos: 1. Fecha de nacimiento: 1. Edad actual: 1. Sexo: 1. Estado civil: 1. Ocupacin: 1. Procedencia: 1. Residencia actual: 1. Sala y servicio, N de cama: Hospital , Sala de internacin , piso , cuarto , cama .1. Fecha de ingreso: 1. Fecha de la historia clnica: 1. Responsable de la historia clnica: FIRMA:1. ANAMNESIS.1. Fuente de la Historia y confianza que merecen los datos: mismo paciente cuyos datos merecen confianza.1. Motivo de consulta:

1. Enfermedad actual:Paciente que ingresa por servicio de emergencia el domingo 13 de abril del 2014 a horas 20:00 pm, por presentar un cuadro de diarrea en el transcurso del da, refiere que sus deposiciones tenan una consistencia muy lquida, eran de color caf oscuro, de gran cantidad y con una gran fetidez, no presentaba moco, sangre o pus. Manifiesta que al inicio del da, la frecuencia de las deposiciones no era muy intensa, sin embargo en horas de la tarde alcanza una gran intensidad, porque a cada instante senta la necesidad de defecar, presentaba pujo y tenesmo, hecho que le obliga a asistir al servicio de emergencia. Adems estaba acompaado de vmitos de moderada cantidad y contenido alimenticio, dolor en regin umbilical tipo clico, debilidad general, dolor de cabeza holocraneana. La paciente manifest una disminucin casi total del apetito, no toleraba ningn tipo de alimentos, no presentaba dolor a la masticacin, tampoco en cavidad oral, lengua o encas. No presentaba problemas en la deglucin, presentaba pirosis retroesternal como consecuencia de los vmitos, escuchaba sonidos de retortijn en su abdomen, no presentaba melena, rectorragia o hematoquesia.Manifiesta que el dolor se agrava con la ingesta de alimentos, y haber tomado mate de manzanilla para tratar de calmar la diarrea. La paciente atribuye la causa a la ingesta de alimentos ingeridos das anteriores, pero no s porque su dieta fue casi .-Fecha de ingreso

- Signo o sntoma predominante:

TIPOUBICACIN TIEMPO INTENSIDADIRRADIACIONSIGNOS Y SINTOMAS ACOMPAANTES

CONDICIONES AGRAVANTES CONDICIONES ATENUANTESATRIBUCION TRATAMIENTO

ANTECEDENTES La paciente refiere que ya antes y no con mucha frecuencia tuvo episodios de diarrea, sin embargo stos no presentaban gran intensidad y se recuperaba rpidamente, por lo que no les prestaba mucha atencin.

CONDICIONES DE INGRESO: La paciente, que ingresa al servicio de emergencia acompaada de su nieta, se encuentra consciente y orientada, aunque con muchas manifestaciones de dolor intenso y de dificultad respiratoria, hecho que obliga a la paciente a ingresar apoyada en su esposo.-Modo de ingreso -acompaantes-nivel de conciencia-sintomatologa

PERIODO DE INTERNACION Paciente que ingresa a internacin y se le solicita qumica sangunea, hemograma, radiografa de trax AP, coproparasitolgico, urocultivo, valoracin por endocrinologa. La dieta que recibe es especial para diabtico.Tratamiento, ha recibido solucin fisiolgica, 1000 cc en 24 horas, Solucin Ringer lactato 1000 cc en 24 horas, medicacin por va endovenosa, OMEPRAZOL, METOCLOPROMIDA, CIPROFLOXACINA. Desde su ingreso, la evolucin se muestra favorable, la diarrea, vmitos y dems han desaparecido, sin embargo an presenta decaimiento.-Exmenes de laboratorio -Exmenes de imagen -Dieta-Tratamiento -Evolucin 1. Antecedentes Personales:1. Patolgicos Enfermedades clnicas: causa, momento de diagnstico, tratamiento, evolucin actual Quirrgicos: causa, tiempo de diagnstico, evolucin actual. Traumticos o accidentales: Alrgicos o autoinmunes: 1. No patolgicos Hbitos y costumbres:Consumo de alcohol: Tabaco: Drogas: Coca: Alimentacin: Desayuno: Almuerzo: Cena: Entre comidas: Vivienda: Servicios bsicos: luz elctrica, servicio de agua potable de cooperativa, servicio de alcantarillado, eliminacin de basuras al carro basurero. Hacinamiento: Convivencia con animales: Ocupacin: Profesin: Educacin: Deportes: 1. Antecedentes familiares: edad, estado de salud, causa de fallecimiento en caso.Padre: Madre: Esposo: Hijos Sexo, edad, estado de salud

Hermanos: Sexo, edad, estado de salud

1. Antecedentes Gineco-obsttricos: Ginecolgicos: Menarquia: Menopausia: Ciclos Menstruales:

Obsttricos: Gestas: Partos: Abortos: # de hijos vivos: Conoce los mtodos de anticoncepcin. 1. Revisin por sistemas.1. Sistema de la vista No utiliza lentes. Refiere no tener problemas de agudeza visual (miopa, hipermetropa, astigmatismo). Refiere no tener fotofobia. Refiere no presentar visin borrosa. Refiere no presentar dolor en el globo ocular o prpados. Refiere no padecer de daltonismo.1. Sistema del odo Refiere no padecer hipoacusia. Refiere no padecer tinitus. Refiere no tener problemas con el equilibrio. Refiere no presentar otorrea. Refiere no padecer hiperacusia.1. Sentido del olfato: Manifiesta respirar por la boca durante la noche. Refiere no tener epistaxis frecuentes. No presenta prurito frecuente en la regin nasal. No presenta excesiva secrecin nasal. Distingue bien los olores. No percibe anormalmente malos olores.1. Sentido del gusto Refiere no presentar molestias en la lengua. Refiere no padecer disfagia. Refiere no presentar odinofagia. Refiere percibir bien los sabores. Refiere que no se atora frecuentemente al deglutir. Refiere que no presenta hemorragias o inflamaciones en la mucosa bucal.1. Sistema ganglionar hematolgico Refiere no padecer de anemia. Refiere que sus heridas sanan fcilmente. Refiere que no ha notado la aparicin de ganglios inflamados. Refiere que no se hace heridas con facilidad. Refiere que no presenta edemas.1. Sistema cardiovascular Refiere que no manifiesta dolor precordial. Refiere que no presenta disnea frecuentemente. Refiere que no presenta edemas. Refiere que no presenta ortopnea. Refiere no presentar cianosis.1. Sistema respiratorio Refiere que no presenta dolor al respirar o toser. Refiere que no presenta cianosis. Refiere que no presenta disnea. Refiere que no presenta tos. Refiere que no emite secreciones purulentas o sanguinolentas. Refiere que no presenta taquipnea.1. Sistema digestivo: referido en enfermedad actual.1. Sistema genitourinario Consume lquido normalmente. Refiere que no presenta disuria. Refiere que no presenta poliuria. Refiere que no presenta polaquiuria. Refiere no presentar anuria. Refiere que no presenta hematuria.1. Sistema locomotor Refiere mover sin dificultad las articulaciones. No refiere malformaciones seas No refiere debilidad muscular. No refiere se fractura con facilidad. No refiere cojera.1. Sistema tegumentario. Refiere no presentar prurito. Refiere no tener cambios de coloracin en la piel. No refiere sudar excesivamente. No refiere prdida de cabello. No refiere cambios de coloracin en la uas.1. Sistema nervioso Manifiesta no sentir flacidez muscular. Refiere cefaleas frecuentes No manifiesta temblor de miembros. No refiere problemas con la memoria. No refiere parestesias frecuentes. No refiere traumatismos anteriores.1. EXPLORACION FISICA

A. GENERAL. Signos vitales-Presin arterial -Pulso-Frecuencia cardiaca-Frecuencia respiratoria-Temperatura Datos antropomtricos -Peso-Talla-Circunferencia ceflica, Trax, Brazo- Grosor de Pliegues cutneos-Circunferencia abdominal Actitud-Decbito ventral, decbito dorsal, decbito lateral.-Sentado, de pie, marcha. Nivel de conciencia-Alerta-Somnolencia-Obnubilacin -Estupor-Coma Orientacin-tiempo -persona-espacio Facies- Biotipo-Longilineo-Brevilineo-Atltico Estado de nutricin Estado de hidratacin Estado aparente de salud Edad aparenteB. REGIONAL Cabeza Cara -frontal -ojos y parpados- nariz y senos maxilares-odos y mastoides-boca y labios Cuello, ganglios y tiroides. Trax anterior Trax posterior Abdomen posterior Abdomen anterior Regin inguino - plvica Extremidades superiores e inferioresC. EXPLORACION FISICA NEUROLOGICA Central: -pares craneales-motoneurona inferior y superior Perifrica-reflejos superficiales-reflejos profundos-reflejos patolgicos.

1. DIAGNOSTICOS Regional u orgnico Funcional Sistmico Sindromico Diferencial Etiolgico Teraputico