modelo de historia clínica final

8/15/2019 Modelo de Historia Clínica FINAL

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H I S T O R I A C L I N I C A

Nombre del Hospital o Centro de Salud:

Fecha y Hora de Historia Clínica:I. ANAMNESIS

1. DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIÓN Nombre(s) y Apellidos: Edad(años cumplidos): Sexo:

u!ar y "echa de Nacimiento: Estado Ci#il: $cupaci%n&'ro"esi%n:

Etnia: eli!i%n: rado de *nstrucci%n:

'rocedencia: esidencia Actual: Forma de lle!ada: Cama: Hora:

Fecha: +nidad: Ser#icio: ,el-"ono de re"erencia: Fuente de in"ormaci%n: rado de Con.abilidad:

/atos de re"erencia de 0do Familiar:

,el-"ono y direcci%n de re"erencia: /atos de e"erencia de 1er Familiar

,el-"ono y direcci%n de re"erencia:

2. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

2



4. ANAMNESIS POR SISTEMAS Sistema Ner#ioso Central:

Sistema $steomioarticular (S$3A):

Sistema espiratorio:

Sistema Cardio#ascular:

Sistema astrointestinal:

Sistema enitourinario:

Endocrino:

5. ANTECEDENTES 5.1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Abuelos: 'adre: 3adre: Hermanos:

Esposa(o)4 pare5a: Hi5os:

5.2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 'rocedencia: esidencia Actual: Ni#el de *nstrucci%n: $cupaci%n&pro"esi%n:

0



Ser#icio militar: 6i#ienda:

Ser#icios 78sicos: H8bitos Alimenticios:

Frecuencia: Calidad:

H8bitos Hi!i-nicos: Aseo eneral: Frecuencia: 3udas de opa: Frecuencia:

/iuresis: Frecuencia: Catarsis *ntestinal: Frecuencia:

Horas de sueño: H8bitos ,%xicos

Fuma S* N$ Cantidad: Frecuencia:

Alcohol S* N$ Cantidad: Frecuencia: ,ipo de bebida:

/ro!as S* N$

Cantidad: Frecuencia: ,ipo de dro!a:

$tras Sustancias: Acti#idad Física:

Frecuencia: *nmuni9aciones:

7C: 'enta#alente:

/',: Anti polio:

Anti rota#irus: S':

Anti Amarílica: /, adulto: Hepatitis:

rupo San!uíneo: Acti#idad Sexual:

$rientaci%n Sexual: Edad de inicio: Frecuencia:

1



5.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: En"ermedades de la in"ancia: En"ermedades de la adolescencia: En"ermedades de la edad adulta: En"ermedades mentales:

En"ermedades de transmisi%n sexual: Aler!ias: ,rans"usiones: ,raumatismos: *nter#enciones uir;r!icas:

5. 4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

estaciones:

'artos:

Abortos:

Ces8reas: 3enarca: Catamenio: 3enopausia:

F+3: F+':

Observaciones:

5.5. ANTECEDENTES PERINATALES Edad de la madre:

Semanas de estaci%n: Anomalías Con!-nitas: ,ipo de parto:

'arto natural: S* N$

Ces8rea: S* N$ u!ar de 'arto:

/omiciliario: S* N$ Asistido: S*

N$

Centro de salud: S* N$

'eso: ,alla: 'erímetro Ce"8lico: A'A: actancia:

II. EAMEN FISICO GENERAL

<



S!"#$% V!&'()%:

'=A= F=C= F== ,emperatura:

'ulso:• Frecuencia:• itmo:• *ntensidad:•

e!i%n de la toma:

Observaciones:

C'*'+&)*,%&!+'% G)#)*'()%:

'eso: ,alla:

*3C: 'erímetro cintura:

Actitud: Facies:

7iotipo: normolíneo lon!ilíneo bre#ilíneo en!ua5e: Conciencia: 3emoria: $rientaci%n: 3archa:

Estado nutricional aparente: Estado de salud aparente: Edad aparente:

P!)(: Coloraci%n

• Normocoloreado

• 'alide9

• ubicunde9

• *ctericia

• Cianosis

Hidrataci%n : 7uena 3ala Observaciones:

Elasticidad 7uena 3ala Observaciones:

,ur!encia 7uena 3ala Observaciones:

>



esiones 'rimarias

• 3aculas: Si

No

• '8pulas: Si

No• 6esículas: Si

No

• ';stulas: Si

No

• N%dulos: Si No

• ,umores: Si

No

• Euimosis: Si

No

• Ampollas: Si

No

• E"-lides: Si

No

• Ne#os: Si No

• Observaciones:

esiones Secundarias

• Cicatrices: Si

No

• ?lceras: Si No

• Costras: Si No

• Erosiones: Si

No

• Observaciones:

M+$%'%: Coloraci%n

• Normocoloreado• 'alide9

• ubicunde9

• *ctericia

• Cianosis

Hidrataci%n : 7uena 3ala Observaciones:

F'#)*'%: ,ipo de +ñas:

• Normal • En #idrio de

relo5

@



• En dedal

• Cuchara

• $tro

• Observaciones:

Super.cie:7rillo:lenado Capilar:

/istribuci%n del #ello Corporal:• inecoide • Androide

• Anormal

• Observaciones:

,e5ido celular subcut8neo:• /istribuci%n normal

• $besidad androide

• $besidad !inecoide

• Adel!a9amiento

• ipodistro.as

• Observaciones:

an!lios lin"8ticos:• Observaciones:

•

III. EAMEN FISICO SEGMENTARIO•

1. EAMEN DE CABEZA Y CUELLO•

1.1. EAMEN DE CRNEO

INSPECCIÓN

P$%&*':

Normal

Flexionada

aterali9ada

Hiperextendida

Observaciones:



M$/!0!)#&$%: Normales:

• Flexi%n

• Extensi%n

• Circunducci%n

*n#oluntarios S* N$

imitados S* N$

Sin mo#imiento S*

$tros S* N$

Observaciones:

F$*0'

/i8metro A': /i8metro trans#ersal:#!+) +)(!+$:

3esoc-"alo

7rauic-la"

o

/olicoc-"al

o

T'0'$

Normoc-"al

o

3icroc-"alo

3acroc-"alo

Observaciones

S!0)&*,': L)%!$#)% +&#)'%:

Costras S* N$

Cicatrices S* N$

$tros S* N$

Observaciones:

PALPACIÓN

Eminencias S* N$

B



/epresiones S* N$

'rocesos inamatorios S* N$

'untos /olorosos S* N$

Alteraci%n de "aneras S* N$

Observaciones:

PERCUSIÓN

3ate $lla en cascada Observaciones:

AUSCULTACIÓN

'resencia de soplos: S* N$

• e!i%n mastoidea

• Eminencias "rontales

• Fosas temporales

• Supraorbitarios

1.2. EAMEN DE CABELLO Y CUERO CABELLUDO

D!%&*!6+!7# Androide inecoide

Observaciones:

C'#&!': Normal

Hipertr

icosis

Hipotricosis

Observaciones:

C$#%!%&)#+!' Normal

/el!ad

o

rueso

F$*0':

isotrico Duimatotrico +lotrico

C$($*:A(&)*'+!$#)% ) ('% '#)*'%:



• Cal#icie

• Alopecia

• ucotriuia

• Alocromotriuia

• $tros

Observaciones:

•

1.3. EAMEN DE LA CARA

F'+!)%: F*)#&):

• Amplia

• 3ediana osim-tri

ca

• 'eue

ña

• Coloraci%n:

• 3o#imientos o expresi%n:

• Alteraciones cut8neas:

• Expresi%n:

C)8'%:• Simetría:• 'oblaci%n pilosa:

• $tros:P)%&''%:

• *mplantaci%n normal: S* N$

• Cantidad normal: S* N$• Alteraciones:

,riuiasis

/isuiasis

3adarosis

$r9uelo

1.3.1. EAMEN DE LOS O9OS

G($6$% $+('*)%: ,ensi%n ocular:

2



3o#imientos:

Simetría:Observaciones:

P*'$% Color: 7ordes:

Apertura palpebral:

Alteraciones:

Observaciones:

E%+()*'% Color: Alteraciones:

Observaciones:

C$#8#&!/' Color: Alteraciones:

Observaciones:

C7*#)' Color: Alteraciones:

Observaciones:

I*!% Color: Forma:

Simetría: Alteraciones:

Observaciones:

P!('% Color: ,amaño:

22



N;mero: 'osici%n: Forma: Simetría: ee5o "otomotor:

ee5o consensual:

ee5o Acomodaci%n:Observaciones:

1.3.2. EAMEN DE LA NARIZ INSPECCIÓN F$*0'

/orso la nari9:

Corto

3ediano rande

*mplantaci%n de la nari9:

'ro"unda

3ediana

Alta

3uy alta

,ipo de punta:

Hacia arriba

espin!ada

A!uileña

,ipo de base

Adelant

e y arriba

Hori9ontal

Hacia atr8s y

arriba

Color de la piel:

3ucosa nasal: Simetría:

Aleteo nasal: S* N$ 'ermeabilidad:

20



Fosa derecha S* N$

Fosa i9uierda S* N$

T'6!;) #'%'(

Normal /es#iado

Observaciones:

PALPACIÓN

'untos dolorosos S* N$

esiones traum8ticas S* N$

Fractura de hueso

uptura de tabiue

Observaciones:

1.3.3. EAMEN DE LOS ODOS

A!ude9a auditi#a: 'resencia de secreciones S* N$

INSPECCIÓN P'6)((7# '*!+('*

*mplantaci%n:

Simetría S* N$

Forma:

Normal

3acrotia

3icrotia

'oliotia

Observaciones:

L)%!$#)% +&#)'% S* N$

21



PALPACIÓN

'untos dolorosos S* N$

'untos duros S* N$

'resencia de !an!lios S* N$

1.3.4. EAMEN DE LA BOCA L'6!$%

Color:

,amaño: Simetría: Hidrataci%n:

Comisuras: Apertura de los labios:

esiones:

Observaciones:

E#+,'%

Color: Consistencia:

esiones: Hemorra!ias:

'i!mentaciones:

Edema:

Alteraciones:

Observaciones:

L)#"' Forma: Color:

Simetría:

2<



Hidrataci%n:

,amaño:

3o#ilidad : Alteraciones:

Observaciones:

P'(''*

Color:

Alteraciones:

P!)<'% )#&'*!'%:

Color:

*mplantaci%n:

'ie9as "altantes:

Caries:

Observaciones:

P!%$ ) (' 6$+': L'*!#"):

,ono de #o9:

Alteraciones:

G(#('% %'(!/'()% A(!)#&$:

Observaciones:

1.4. EAMEN DEL CUELLO

INSPECCIÓN

V$(0)# = $*0':

Normal y sim-trico S* N$

2>



Corto S* N$

rueso S* N$

P!)(:

Coloraci%n

esiones #isibles:

Edema S* N$

,umores S* N$

Duistes S* N$

N%dulos S* N$

$tros S* N$

Observaciones:

P$%!+!7#

Normal: S* N$

,ortícolis S* N$

$tros S* N$

Observaciones:

M$/!(!'

Flexi%n4 extensi%n4 rotaci%n4 circunducci%n normales S*

N$

i!ide9 S* N$

/olor al mo#imiento S*

N$

2@



Observaciones:

PALPACIÓN P#&$% $($*$%$%:

V'%$% %'#",#)$%: 'ulso carotideo Frecuencia:

itmo: *ntensidad:

Observaciones:

*n!ur!itaci%n yu!ular S* N$

G'#"(!$% (!#&!+$% 6isibles S* N$

'alpables S* N$

/olorosos S* N$

Observaciones:

L'*!#") = &*;)' Sim-trico S* N$

,r8uea central S* N$

/es#iaciones S* N$

/olor S* N$

G(#('% %'(!/'()%

6isibles S* N$

'alpables S* N$

G(#(' &!*$!)% Inspección

2



6isible S* N$

,amaño: Palpación: Maniobras

M'#!$6*' ) D) >)*/'!#

,amaño:

Normal

Alterado Contorno:Normal Alterado

Firme9a: Normal Alterado

/olor: S* N$

Observaciones:

M'#!$6*' ) L'?)= ,amaño: Normal Alterado

Contorno:Normal Alterado


/olor: S* N$

Observaciones:

M'#!$6*' ) C*!()

,amaño: Normal Alterado



/olor: S* N$

Observaciones:

M'#!$6*' ) M'*'7#

,amaño: Normal Alterado


2B




/olor: S* N$

Observaciones:

1.5 . EPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO

A!ude9a ol"atoria:

Normal

Hiposmia

Hiperosmia

Anosmia

Alteraciones:

Nin!una

'arosmia

/isosmia

Cacosmia

A!nosia ol"atoria

NERVIO ÓPTICO

A!ude9a #isual:

Normal

3iopía

Asti!matismo

'resbicia

Fondo de o5o:

Colorimetría:

Normal

/altonismo

$tros

Observaciones:

Campimetría

Normal

Hemianopsia

Hom%nima

Heteronima

Cuadrantopsias

Observaciones:

2



PARES CRANEALES III.IV.VI

Normal: Si No Alteraciones: Examen de pupila:

ee5o "otomotor: Si No

ee5o consensual: Si No

ee5o de acomodaci%n: Si No 'atolo!ía:

• Nin!una

• 3iosis bilateral: Si No

• 3idriasis bilateral: Si No

• Anisocoria: Si No Observaciones:

NERVIO TRIG@MINO Forma y super.cie del rostro:

espuesta a estímulo t8ctil: Si No

espuesta a estímulo t-rmico: Si No

espuesta a estímulo doloroso: Si No

Fuer9a de los m;sculos masticadores: Si No

ee5o corneal : Si No Observaciones:

NERVIO FACIAL

*nspecci%n motora: Expresi%n "acial:

Simetría "acial: Si No 3o#imientos "aciales:

'ar8lisis "acial: Si No• Central

• 'eri"-rica

Observaciones:

*nspecci%n sensiti#a:

Normal

0



Alterada

Observaciones:

*nspecci%n sensorial de la len!ua:

Normal

Alterada

Observaciones:

*nspecci%n neuro#e!etati#a (!l8ndulas maxilares y mandibulares) Secreci%n sali#al: Norma

l

Aumentada

/isminuida

Observaciones:

NERVIO VESTIBULOCOCLEAR R'0' +$+()'*:

'rueba de inne Conducci%n a-rea:

G ado derecho: Si No

G ado i9uierdo: Si No

Conducci%n %sea

G ado derecho Si No

G ado i9uierdo Si No

'rueba de eber

'ositi#a: eber laterali9a Si No

G ado derecho: Si

NoG ado i9uierdo: Si

No

Ne!ati#a: eber no laterali9a Si No

'rueba de SchIabach

SchIabach corto Si No

02



SchIabach lar!o Si No

SchIabach normal Si No

Observaciones:

R'0' /)%&!6('* 3archa:

• Normal Si No

• Estrella de 7abinsJi Si No

Ki! G 9a! Si No Euilibrio:

• 'rueba de omber!:

G Normal

G aterali9ada i9uierda

G aterali9ada derecha

• 'rueba del dedo índice:

G Normal

G aterali9ada

Observaciones:

NERVIO GLOSOFARNGEO

*nspecci%n motora

Simetría del paladar blando Si No ?#ula :

• Centrada Si No

• /es#iada a la derecha Si No

• /es#iada a la i9uierda Si No

3o#imientos de la tr8uea Si No

*nspecci%n sensiti#omotor ee5o del #%mito: Si No

*nspecci%n sensiti#a:

Normal

Aumentada

/isminuida

Ausente

Observaciones:

00



NERVIO VAGO

Simetría del paladar blando Si No ?#ula

Centrada Si No

/es#iada a la derecha

Si

No /es#iada a la i9uierda Si No

Funci%n motora

/e!luci%n Normal Alterada

Sonidos !uturales Si No

ee5o nauseoso Si No

Si!no de la man9ana de Ad8n Normal Alterada

Observaciones:

Funci%n #e!etati#a

ee5o carotideo Si NoObservaciones:

NERVIO ESPINAL O ACCESORIO

Fuer9a del musculo esternocleidomastoideo: Normal/isminuido

Fuer9a del musculo trapecio : Normal

/isminuido

Observaciones:

NERVIO HIPOGLOSO

Exploraci%n de la len!ua 3o#imiento hacia arriba : Si No

3o#imiento hacia aba5o: Si No

3o#imientos laterales: Si No

Fuer9a opuesta a la len!ua: Si No 'ronunciaci%n de las leras (,/N):

Alteraciones:

01



Observaciones:

1.. EAMEN DE TÓRA

INSPECCION ESTÁTICA

Simetría S* N$

Abultamientos S* N$

etracciones S* N$

Observaciones:

F$*0'

,%rax normal ,%rax lar!o

,%rax ancho

,%rax raros:

• ,%rax en Embudo

• ,%rax Aplanado

• ,%rax An!uloso

• ,%rax En.sematoso

T!$ ) &7*'

,%rax normal

,%rax paralitico

,%rax rauítico

,%rax ci"oescoli%tico

'ectum carinatum

'ectum exca#atum

,%rax en tonel

C$(0#' /)*&)6*'(

Normal S* N$

Escoliosis S* N$ /EECHA *KD

Ci"osis pronunciada

ordosis pronunciadas C$%&!(('%

/irecci%n:

0<



Simetría: Espacios intercostales: P'*&)% 6('#'%

Normales

Fístulas

Cicatrices

Edema

locali9ado

Estrías

atr%.cas

INSPECCIÓN DINÁMICA

T!$ *)%!*'&$*!$

/ia"ra!m8tico

Costodia"ra!m8t

ico

Costal o

tor8cico

A0(!& Normal Aumentada

/isminuida

A(&)*'+!$#)% '&$(7"!+'%

espiraci%n de Lusmaul S* N$

,ira5e o retracci%n respiratoria S* N$

*nmo#ilidad S* N$ F*)+)#+!' *)%!*'&$*!'

Normal ,auipnea

7radipnea

Apnea

/isnea

Observaciones:

R!&0$

e!ular (2:1) Alterado Observaciones:

PALPACIÓN M$/!(!' T$*+!+' (3aniobra de uault)

Amplexaci%n de los #-rtice Sim-trico Asim-trico

Amplexaci%n de las bases Sim-trico Asim-trico

Amplexi%n de #-rtices Sim-tricoAsim-trico

0>



Amplexi%n de bases Sim-trico Asim-trico

Observaciones:

V!6*'+!$#)% /$+'()%

Normales

Aumentadas

/isminuidas

$tros

Fr-mito 'leural S* N$

Fr-mito 7ronuial S* N$

EAMEN PULMONAR PERCUSIÓN PULMONAR

1. P('#$ '#&)*!$* L'$ )*)+?$

Claro pulmonar:

Normal

/isminuido

Aumentado

$tros

Submatide9 hep8tica S* N$

L'$ !<;!)*$ Claro pulmonar:

Normal

/isminuido

Aumentado

$tros

Submatide9 cardiaca S* N$

,impanismo 9= de ,raube S* N$

2. P('#$ $%&)*!$* L'$ )*)+?$:

Claro pulmonar:

Normal /isminuido

Aumentado

$tros

0@



/espla9amiento de bases pulmonares

/isminuido

Normal Aumentado

Observaciones:

L'$ !<;!)*$ Claro pulmonar:

Normal

/isminuido

Aumentado

$tros

/espla9amiento de bases pulmonares:

/isminuido

Normal Aumentado

Observaciones:

3. P('#$ ('&)*'( L'$ )*)+?$:

Claro pulmonar en hueco axilar:

/isminuido

Normal

Aumentado

$tros

Submatide9 hep8tica S* N$

L'$ !<;!)*$: Claro pulmonar en hueco axilar :

/isminuido

Normal

Aumentado

$tros

,impanismo 9= de ,raube S* N$

AUSCULTACIÓN PULMONAR

0



1. M*0(($ /)%!+('*: I#&)#%!':

Normal

Aumento

/isminuci%n

Abolici%n

T!06*):

Normal

udo

Soplante

T$#$:

i= Normal

ii= ra#e iii= 7a5o

R!&0$:

i#= Normal

#= *nspiraci%n acortada

#i= Espiraci%n alar!ada

#ii= espiraci%n continua

#iii= espiraci%n a sacudidas

ix= espiraci%n en Mrueda

dentada

S!0)&*,':x= 2. R)%!*'+!7# 6*$#;!'(:

xi= Normal

xii= Soplos:

S* N$

G Soplo tub8rico

G Soplo ca#itario

G Soplo an"%rico

G Soplo pleurítico

3. R)%!*'+!7# 6*$#+$/)%!+('*:

Normal

Alterado S* N$

S$#!$% '"*)"'$%:

oncus S* N$

0B



Sibilancias S* N$

Estridores S* N$

Estertores S* N$

Estertores h;medos 'eueña burbu5a

3ediana burbu5a

rande burbu5a

Estertores crepitantes

Estertores subcrepitantes

Estertores consonantes

Estertores no consonantes

Observaciones:

F*$&) ()*'( S* N$

4. V$<

Sonido normal

7ronco"onía

'ectorilouia

'ectorilouia"ona

E!o"onía

'olichinela

Observaciones:

EAMEN PRECORDIAL: SISTEMA CARDIO!ASCULAR

INSPECCION

A6$06'0!)#&$%: Si No

D)*)%!$#)%:

En espacios intercostales: Si No

Hemitorax : Si No

Estern%n: Si No

0



Observaciones:

C?$;) ) #&': Si No P(%'+!$#)%

e!i%n Anterior del t%rax

• e!i%n paraesternal derecha Si No

• e!i%n paraesternal i9uierda Si No Fosa supraesternal Si No

e!i%n posterior del t%rax

atidos interescapulares: Si No Observaciones:

PALPACIÓN

C?$;) ) #&': Si No

>to espacio intercostal i9uierdo: Si No

ínea mediocla#icular: Si No

/espla9amiento: Si No

• Aba5o

• Arriba

•

A"uera

Observaciones:

F*0!&$% $ &?*!(%: Si No

PERCUSIÓN

3atide9 absoluta: Si No

3atide9 relati#a: Si No

Observaciones: AUSCULTACIÓN

*)'% ) '%+(&'+!7# Foco a%rtico

• *ntensidad:

Normal Aumentada

/isminuida

1



• ,imbre: Si No Foco pulmonar

• *ntensidad:

Normal Aumentada

/isminuida

•

,imbre:

Si

No Foco tric;spideo• *ntensidad:

Normal Aumentada

/isminuida

• ,imbre: Si No Foco mitral

• *ntensidad:

Normal

Aumentada

/isminuida

• ,imbre: Si No Foco a%rtico accesorio

• *ntensidad:

Normal Aumentada

/isminuida

• ,imbre: Si No

Observaciones:

R!$% '/)#&!+!$%

Nin!uno

Soplos:

• $r!8nicos

G Sist%lico

G /iast%lico

• Anor!anicos

G *nocente

G Funcional

Observaciones:

12



EAMEN DE LAS MAMAS

INSPECCIÓN ESTÁTICA

- G(#(' 0'0'*!':

T'0'$

'eueña

3ediana

rande

F$*0' C%nica edonda

Observaciones:

S!0)&*,' S* N$

Observaciones:

C$($*

Normocoloreado

'alide9

ubicunde9

$tros

Observaciones:

- A*)$(':

S!0)&*,': S* N$

T'0'$:

'eueña

3ediana

rande

C$($*:

Observaciones:

- P)<$#)%:

Normal

'lano

*n#ertido

10



INSPECCION DINÁMICA

etracciones S* N$ Nodulaciones S* N$

$bser#aciones:

PALPACIÓN:

G l8ndula 3amaria:G 'e9ones:

,ipo de secreci%n Normal S* N$ San!uinolenta S* N$ echosa S* N$ Serosa S* N$ Serosan!uinolento S* N$ 'urulento S* N$

$bser#aciones:

G e!i%n axilar: ateral subescapular

Axilar central Subcla#icular Supracla#icular

G $tras patolo!ías: inecomastia S* N$

'olitelia S* N$ 'olimastia S* N$

Atelia S* N$

Amastia S* N$ Hipertro.a S* N$

Hipotro.a S* N$



Observaciones:

modelo de historia clínica final

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