Modelo organizacional y acreditación en Clínica Dávila

Dirección Médica 2010

Partes de la presentación:

• Características del trabajo médico que dificultan la acreditación

• Argumentos a favor de la acreditación

• Modelo de gestión de Clínica Dávila para sostener la seguridad y calidad

• Herramientas utilizadas para preparar la acreditación

Primera parte

Características del trabajo médico que dificultan la

acreditación

El “prototipo” médico occidental

• Modelo biológico• Autonomía• Sentido de poder• Actitud paternalista• Considera poco el entorno de la enfermedad• Desconoce los factores que determinan su

práctica

Formación tutorial hospitalaria centrada en la fisiopatología y el diagnóstico

Características del trabajo médico

• Trabajo absorbente• Cuidadosa ejecución de técnicas y

procedimientos• Insuficiente entrenamiento en el proceso de

toma de decisiones• Objetivos de corto plazo

Necesidad de mantener o superar

las destrezas alcanzadas

Características del trabajo médico

• Tenemos poco tiempo para pensar• Usamos evidencia inadecuada • Dispersión de soluciones para un mismo

problema• Dificultades para introducir cambios

Es poco razonado

• La Salud es un derecho• La enfermedad es un asunto que debe resolver

la técnica • La Medicina es un producto • Contrato tácito entre médico y paciente cuyo

criterio de cumplimiento es el éxito de la acción médica

Características del trabajo médicoEstá descontextualizado

Produce incertidumbre e insatisfacción

Salud, Medicina y expectativas

’’30-’50:Modelo Bio-médico-hospitalario 30-’50:Modelo Bio-médico-hospitalario y aumento de expectativas en Saludy aumento de expectativas en Salud

InstitucionalizaciónInstitucionalizacióny socialización y socialización de atención médicade atención médica

Superación Superación Problemas básicos Problemas básicos Salud públicaSalud pública

EspecializaciónEspecializaciónfragmentación yfragmentación ydespersonalizacióndespersonalizaciónde atención médicade atención médica

AumentoAumentocostoscostos

RestricciónRestricciónAporte Aporte fiscalfiscal

CuestionamientoCuestionamientode la Profesiónde la Profesiónmédicamédica

AutonomíaAutonomíadel pacientedel paciente

La saludcomo underecho

TECNOLÓGICOSTECNOLÓGICOS

Decidir en marcoDecidir en marcovalórico diversovalórico diversoÉTICOSÉTICOS

JURÍDICOSJURÍDICOS

ECONÓMICOSECONÓMICOS

Establecer prioridades y Establecer prioridades y costo-efectividad de prácticascosto-efectividad de prácticas

Conocer su seguridadConocer su seguridad

Asumir concepto deAsumir concepto deresponsabilidad civilresponsabilidad civil

Entender lógica de seguros Entender lógica de seguros de Salud y administración de Salud y administración

eficiente de recursoseficiente de recursos

Características del trabajo médicoEn conflicto con los factores determinantes

Causas de la crisis de la profesión médica en Chile A. Vukusich , F. Olivari , N. Alvarado , G. Burgos. Rev Méd Chile 2004; 132: 1425-1430

Por lo tanto;

Necesitamos nuevos ejes para la práctica clínica• Considerar los factores determinantes (Ej. AUGE)

• Poner énfasis en los problemas concretos de los pacientes y la población

• Usar como evidencia los resultados locales de los procesos de atención

• Tomar decisiones de forma cuidadosa• Manejar adecuadamente el lenguaje y la

información • Aceptar interdependencia multiprofesional

Segunda parte

Argumentos a favor de la

acreditación

Primero:

Elementos de sociología de la salud Eugenio Tironi. En: “La des-confianza de los im-pacientes”

Ed. Mediterráneo,2006• El paciente es un consumidor informado y autónomo• No acepta argumentos de autoridad, imprecisiones ni

errores• Exige buen trato incluyendo la oportunidad de la

atención• Desea una relación horizontal e información “en línea” • Cambia de opinión ante la menor insatisfacción• Conoce el poder del escándalo y las herramientas para

producirlo

• La seguridad y calidad son temas indiscutibles

Segundo:

Incertidumbre de la práctica médica

Enfermedadpresente (100)

Enfermedadausente (100)

Test(+)

Test(-)

85

15

10

90

Sensibilidad: P test (+) cuando enfermedad está presente85/85+15

Especificidad: P test (-) cuandoenfermedad está ausente90/10+90 Valor predictivo (+): P de enfermedad si test es (+)85/85+10 (89,5%)

Valor predictivo (-):P de enfermedad (-) si test es (-)

90/90+15 (85,7%)

Complicaciones de la práctica médicaTercero: “Si algo puede fallar...fallará”

• El 3% de los procedimientos médicos se complican (CDC)

• En el mejor escenario esto podrá reducirse un 50%

• Complicaciones inevitables: 1.5%

¿Qué significa 1.5% de complicaciones en algunas actividades en Clínica Dávila en un año?

N Complicaciones

Cirugías 15.000 225Cirugías 15.000 225

Partos 7.000 105Partos 7.000 105

Endoscopías 2.000 30Endoscopías 2.000 30

Hemodinamia 700 11Hemodinamia 700 11

Diálisis agudos 400 6Diálisis agudos 400 6

TOTALTOTAL 22.100 377 22.100 377

Ejemplo obstétrico: Operación Cesárea

Aspectos e interacciones riesgosas

• Identificación de paciente• Oportunidad de cirugía• Traslado de paciente a pabellón • Instalación de vías venosas• Anestesia regional o general• Uso de fármacos poderosos• Instalación de sonda vesical • Complicaciones quirúrgicas • Inercia uterina• Necesidad de transfusiones

(Sin considerar rotación por turnos)

Personal que participa en cesárea

• Auxiliar de Servicio (1)• Auxiliares de Enfermería (2)• Anestesista (1)• Matrona tratante (1)• Matrona de turno (1)• Cirujanos (2-3)• Arsenalera (1)• Neonatólogo (1)• Matrona de Neonatología (1)• Auxiliar de Neonatología (1)• Químico farmacéutico (1)• Nutricionista (1)• Auxiliar de nutrición (1)

Total: 14 personas

Operación cesárea:

Fármacos utilizados habitualmente• Lidocaína 2%• Antibiótico (IV) • Oxitocina• Atropina• Efedrina• Metoclopramida • Domperidona • Ketoprofeno• Metergin• Bupivacaina• Fentanilo• Epinefrina• Morfina • Dormonid• Droperidol• Propofol• Succinilcolina

Primer desafío: conseguir un modo de gestión clínica que disminuya los riesgos de la práctica médica

Segundo desafío: informar delos riesgos a los pacientes, familiares y demás actores sociales para ordenar lasexpectativas

¿Cuál es el deber de los médicos clínicos? Otorgar la acción de salud correcta, en forma oportuna, a un costo adecuado y obtener los mejores resultados sanitarios posibles para cada caso

MEDIR Y COMPARAR

HACER LAS COSAS BIEN

¿De dónde surge la necesidad de medirlo todo?

“Discurso del Método para dirigir adecuadamente la razón e indagar la verdad en las ciencias”

La razón está entera en cada uno de nosotros

La duda como método

Lo que define a la ciencia es la certeza no el objeto

El conocimiento cierto conduce al progreso

Sólo podemos hablar con verdad de aquello que podemos medir

“Adonde va toda esa sangre …”

Experiencia personal objetiva de la realidad

Impacto en la Medicina

¿Qué podemos medir en la práctica clínica?

• Indicadores tradicionales (estructura, procesos, resultados)

• Epidemiología ambulatoria• Complejidad y eficiencia del hospital• Seguridad de las prácticas• Calidad de los servicios prestados• Clima institucional • Calidad de la docencia

Tercera parte

Modelo de Gestiónpara la Seguridad y Calidad en la

Atención Clínica

Misión, Organización, Políticas y Protocolos

Quienes somos

Hospital privado complejo estructurado en Servicios, Unidades y Departamentos

• Nº camas: 550 • Egresos/año: 33.000• 40% Fonasa• Promedio estada: 3,6 días• UPC adultos: 70 camas• U. Coronaria: 14 camas• Urgencia: 90.000/año• C. Médico: 500.000/año• Alto nivel de resolución,

informatización y control• Campo clínico

Lo primero: un proyecto bien definido

Misión

“Clínica Dávila es una institución dedicada a mantener y recuperar integralmente la salud de las personas, procurando entregar la mejor relación entre calidad de atención y costos, para lo cual está en constante innovación en tecnología, gestión, docencia e investigación”

Integralidad - Eficiencia- NovedadCaracterísticas de nuestro modelo

Supone: - Foco en problemas relevantes de la comunidad- Integración clínico-administrativa - Sistemas de soporte actualizados - Gestión clínica basada en indicadores objetivos- Jefaturas clínicas y protocolización de la atención - Flexibilidad- Ambiente de enseñanza-aprendizaje

Permite: - Población objetivo amplia

- Apertura a controlada a médicos acreditados

- Empatía y calidez de atención - Seguridad y calidad objetivas

Tendencia tasa ISQ en Cesáreas

0

500

1000

1500

2000

Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009

N° d

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Total cirugías vigiladas Tasa % Cx vigiladas

Gestión clínica objetiva

Indicadores tradicionales

¿Cómo facilitar las mediciones?

Importancia del registro clínico electrónico

Utilidad del RCE

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

0

100

200

300

400

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Consultas Muestra Consultas Todas % Consultas Muestra % Consultas Todas

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Mujeres Hombres

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Consultas Espc. Consultas Total % Consultas Espec % Consultas Total

Mujeres HombresMujeres Hombres

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600

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Consultas Espc. Consultas Total % Consultas Espec % Consultas Total

Utilidad del RCE

Epidemiología por médico

Consultas Consultas Ginecología Dr. AGinecología Dr. A

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ños

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Po

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Consultas Esp Consultas Médico

% Consultas Esp % Consultas Médico

Mujeres Hombres

Principales Diagnósticos

1,9%

0,5%

2,5%

2,9%

2,2%

2,5%

6,1%

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4,8%

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2,7%

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13,0%

18,1%

18,8%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

MIOMA UTERINO

EPISIOTOMIA DEHISCEN

CONTROL POST OPERATO

AMENORREA PRIMARIA

LEUCORREA

INFECCION URINARIA

SOLICITUD DE ANTICON

METRORRAGIA POSTMENO

EXAMEN MEDICO GENERA

CONTROL DE EMBARAZO

% Esp % Médico

Midiendo la complejidad y la eficiencia

COMPORTAMIENTO DE EGRESOS CON COLECISTECTOMIA

AÑO 2008

Evaluación objetiva cruzada de Departamentos y Servicios

ä Egreso ä Ingreso CD 1 2 3 4 5 6 Total

Cirugía infantil 1983 1996 0,14 0,35 0,13 0,08 0,09 0,09 0,89Anestesia 1988 1997 0,10 0,37 0,13 0,08 0,08 0,07 0,83Ginecología 1982 1993 0,12 0,36 0,14 0,09 0,09 0,03 0,83Otorrino 1984 1993 0,15 0,29 0,13 0,08 0,10 0,08 0,82UTI pediatrica 1987 1995 0,11 0,28 0,15 0,09 0,10 0,08 0,81UPC 1989 1997 0,13 0,29 0,11 0,09 0,09 0,06 0,77Cor 1989 1994 0,13 0,23 0,14 0,09 0,10 0,08 0,77Neo 1986 1999 0,08 0,33 0,13 0,07 0,09 0,07 0,77Bronco pulmo 1969 1991 0,12 0,35 0,10 0,05 0,08 0,06 0,75Dermato 1988 1997 0,13 0,33 0,10 0,05 0,08 0,05 0,75Medicina 1985 1998 0,13 0,26 0,10 0,08 0,09 0,08 0,73Pediatría 1983 1996 0,07 0,27 0,13 0,10 0,09 0,07 0,72Nefro 1979 1987 0,11 0,30 0,12 0,04 0,09 0,05 0,70Traumato 1987 1997 0,11 0,29 0,08 0,07 0,09 0,05 0,68Gastro 1972 1993 0,10 0,37 0,08 0,03 0,08 0,02 0,67Cirugía Adultos 1978 1990 0,12 0,28 0,09 0,05 0,08 0,06 0,67Psiquiatría 1998 2003 0,05 0,24 0,15 0,08 0,09 0,05 0,66Cardiología 1983 2000 0,10 0,25 0,06 0,08 0,08 0,07 0,63Urgencia 1988 1998 0,08 0,23 0,14 0,06 0,06 0,06 0,63Urología 1987 1995 0,14 0,24 0,11 0,03 0,10 0,01 0,62Oftalmología 1986 1998 0,13 0,27 0,07 0,05 0,10 0,05 0,60Rayos 1993 2002 0,03 0,25 0,08 0,06 0,10 0,06 0,59Neurología 1986 1995 0,10 0,25 0,10 0,04 0,08 0,02 0,51

1985 1996 0,11 0,29 0,11 0,07 0,09 0,06 0,71

ä Egreso ä Ingreso CD 1 2 3 4 5 6 Total

Cirugía infantil 1983 1996 0,14 0,35 0,13 0,08 0,09 0,09 0,89Anestesia 1988 1997 0,10 0,37 0,13 0,08 0,08 0,07 0,83Ginecología 1982 1993 0,12 0,36 0,14 0,09 0,09 0,03 0,83Otorrino 1984 1993 0,15 0,29 0,13 0,08 0,10 0,08 0,82UTI pediatrica 1987 1995 0,11 0,28 0,15 0,09 0,10 0,08 0,81UPC 1989 1997 0,13 0,29 0,11 0,09 0,09 0,06 0,77Cor 1989 1994 0,13 0,23 0,14 0,09 0,10 0,08 0,77Neo 1986 1999 0,08 0,33 0,13 0,07 0,09 0,07 0,77Bronco pulmo 1969 1991 0,12 0,35 0,10 0,05 0,08 0,06 0,75Dermato 1988 1997 0,13 0,33 0,10 0,05 0,08 0,05 0,75Medicina 1985 1998 0,13 0,26 0,10 0,08 0,09 0,08 0,73Pediatría 1983 1996 0,07 0,27 0,13 0,10 0,09 0,07 0,72Nefro 1979 1987 0,11 0,30 0,12 0,04 0,09 0,05 0,70Traumato 1987 1997 0,11 0,29 0,08 0,07 0,09 0,05 0,68Gastro 1972 1993 0,10 0,37 0,08 0,03 0,08 0,02 0,67Cirugía Adultos 1978 1990 0,12 0,28 0,09 0,05 0,08 0,06 0,67Psiquiatría 1998 2003 0,05 0,24 0,15 0,08 0,09 0,05 0,66Cardiología 1983 2000 0,10 0,25 0,06 0,08 0,08 0,07 0,63Urgencia 1988 1998 0,08 0,23 0,14 0,06 0,06 0,06 0,63Urología 1987 1995 0,14 0,24 0,11 0,03 0,10 0,01 0,62Oftalmología 1986 1998 0,13 0,27 0,07 0,05 0,10 0,05 0,60Rayos 1993 2002 0,03 0,25 0,08 0,06 0,10 0,06 0,59Neurología 1986 1995 0,10 0,25 0,10 0,04 0,08 0,02 0,51

1985 1996 0,11 0,29 0,11 0,07 0,09 0,06 0,71

El promedio se evaluó sobre el total de médicos de cada unidad, independiente de la cantidad evaluada para reflejar cada unidad íntegramente.

1. Niveles de actividad 1. Niveles de actividad 2. Competencia técnica2. Competencia técnica3. Disponibilidad y colaboración3. Disponibilidad y colaboración4. Habilidades comunicacionales4. Habilidades comunicacionales5. Aspectos Formales5. Aspectos Formales6. Iniciativa6. Iniciativa

Servicio de Urgencia

Monitoreo en línea y manejo clínico-administrativo

Monitoreo en línea tiempos de espera Monitoreo en línea tiempos de espera consulta ambulatoriasconsulta ambulatorias

Midiendo el Clima institucional (Desde 2003)

• Credibilidad• Respeto• Orgullo• Imparcialidad• Camaradería

Relaciones medidas:• Trabajadores con su trabajo• Trabajadores con sus pares• Trabajadores con la institución

Año Puntaje2003 562004 572005 592006 612007 632008 652009 67

Rev Méd Chile 2009; 137: 1105-1112

Docencia de pregrado en medicina interna en un hospital privado: Diez años de experienciaAntonio Vukusich C1, Ricardo Larrea G1, Mauricio Álamo T1, Juan Carlos Ponce M1, Gonzalo Valls G1 , Claudio González T1, Francisco Bidegain G1, Marcos Gutiérrez M1, Mario Rivera K1, Ángel Vargas D1, Carlos Navarrete M1, Jonás Góngora R1, Luis Goldin G1, Cristian Varela U1, Pamela Bozzo S2, Rogelio Altuzarra H2.

DesarrolloDocencia

Comunicaciones

Planificación y proyectos

AcreditaciónCalidad técnica

Gerencia General

Direcciones de Áreas estratégicasDirecciones de Áreas estratégicas

Gestión riesgosSeguridad Clínica

Dirección Médica

G. Finanzas

Gestión PacientesG. ComercialG. Personal

Evolución del trabajo médico

ANTES AHORA

Actividad técnica individual Actividad grupal

Sin comprensión con comprensión

Independencia Inter-dependependenciaPensamiento táctico Pensamiento estratégico

Sin formación en administración Con formación

Características del cuerpo médico

• Jerarquizado• Organizado• Seleccionado • Evaluado• Estimulado• Controlado• Desarrollando labores asistenciales y docentes • Relación médico-paciente única a través de médico

tratante• Capacitado para desarrollar actividad médica en marco

empresarial

Cuarta parte

Herramientas de apoyo a la acreditación

El primer aspecto de la Calidad es la Seguridad

Vigilancia activa de riesgos clínicos

• Reclamaciones y quejas • Conocimiento y prevención de los riesgos (cultura del “peor

escenario”) • Notificación directa de Jefaturas • Programas de calidad y mejoría continua• Auditorias de procesos • Cumplimiento de guías y protocolos • Notificación de incidentes• Comité de revisión de las prácticas clínicas

La opinión de los pacientes

Pabellones: identificación de riesgos y pausas de seguridad

Carro “intubación difícil”

Clínica Dávila (Enero – Junio 2009)

Programa de Fármaco vigilancia

Totales EARF por mes

STD = 0,5 por 1000

Totales EARF por mesNº EARF/mes EARF mes/dosis adm Tasa mes/ mil dosis

Enero 3 0,000025 0,03Febrero 0 0,000000 0,00Marzo 24 0,000218 0,22Abril 23 0,000195 0,20Mayo 7 0,000061 0,06Junio 0 0,000000 0,00

total semestral 57

IMPACTO DE TRES AÑOS DE AUDITORIA DE PROCESOS EN PREVENCIÓN IIH

Cumplimiento del criterio médico de indicación (CMI) del Catéter urinario permanente (CUP) y días de CUP en pacientes de Clínica Dávila

72%

89%10525

4207

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2007 a junio 2010

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Nivel de cumplimiento del criterio indicación Días totales exposición CUP

Resultados de la auditoria de procesos

Mejorando la efectividad y seguridad de la práctica

Guías Clínicas y Protocolos

Comité de Guías ClínicasDr. F Olivari (coordinador)Dr. A MisrajiDr. E OsorioDr. M AlamoDr. S CastilloDr. J MerinoDr. S Lizana

Servicios Clínicos

Unidades de Apoyo

Departamentos

Dirección Médica

Capacitación

Elaboración deguías

Grupos de trabajoPriorización detemas e indicaciones

Revisión Versión final

DifusiónImplantaciónEvaluación

Guías clínicas

Proceso de elaboración

Neurología

Anestesiología

Cirugía Urgencia

Cardiología

Banco de sangre

27%

13% 11%

18%

10% 10%4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1 2 3 n/i 5 6 7Médicos

% d

e c

um

plim

ien

to

Participacion

% cumplimiento

Rx de torax

Otros exámenes complementarios

Médico de urgencia Diagnóstico

completo incompleto si no Ekg T CKmb Cktotal si no sector uc int uti

54 F S S S N S S S S N S S FONTALBA ANGOR INESTABLE

36 F S S N N N N N N N CANTU COSTOCONDRALGIA

35 F S S N N N N S ANGIO TAC TX, SNAGRE N FONTALBA DOLOR TORAX

31 M S S N N N N S N N FERNANDEZ BRONQUITIS AGUDA

39 M S S S S S S S N N SOLIS SD. ANSIOSO

30 M S S S S S S S N N MONTALVO DOLOR TORAX

40 F S S S N N N N N N N/I INGESTA DE COXAINA

40 M S S S N N N N N N N/I DOLOR TORAX

39 F S S N S S S N SANGRE S S CANTU DOLOR TORAX

36 M S N S S S S N N N CANTUI ESOFAGITIS

89 F S S S S S S S SANGRE N MONTALVO DOLOR TORAX

84 F S S N N N N S RX PARRILLA N FONTALBA CONTUSION TORAX

47 F S N S N N N N N N N/I DOLOR TORAX

37 M S N S S S S S N N MONTALVO DOLOR TORAX

34 M S S S S S S N N N ACUÑA DOLOR TORAX

69 M S S S N N N N N N FERNANDEZ DOLOR TORAX

16 M S S S N N N S N N ELGUETA DOLOR TORAX

34 M S S S S S S S SANGRE N N/I DOLOR TORAX

Enzimas cardiacasHospitalizacio

nUnidad de

hospitalizacion

Edad

Sexo

Recoleccion signos vitalesExploracion

clinica

Comité de evaluación de cumplimiento de Guías Clínicas

Cumplimientototal guía clínica de Dolor Torácico

En Clínica Dávila estamos promoviendo la Calidad y la Seguridad en la atención a nuestros pacientes. Por esta razón, queremos que Ud. nos ayude a mejorar, lo cual se verá reflejado en la atención a nuestros enfermos.Agradeceremos  que Ud., en forma voluntaria, anónima e inmediata nos informe cualquier situación fuera de lo normal en la atención clínica, señalando el hecho puntual, el Servicio o Unidad y el momento de ocurrencia.  Esta información será recogida y analizada por el Área de Gestión de Riesgos 

Servicio :

Fecha y hora:

 

NOTIFICACION DE INCIDENTES

 

Enviar

Revisión sistemática de las prácticas clínicas

Condiciones que facilitan acreditación

• Compromiso con proyecto institucional• Área Clínica estructurada• Jefaturas empoderadas y estables • Integración clínico-administrativa • Sistemas de soporte operativo• Guías clínicas y protocolos y normas

• Identificar, cuantificar, analizar los riesgos y retroalimentar a jefaturas

• Ambiente de aprendizaje no punitivo• Lenguaje común en seguridad y calidad• Informes de gestión clínica por áreas • Camaradería y sentido del humor

Condiciones que facilitan acreditación

- Presentación de Manual en reuniones - Plazos para diagnósticos por cada Unidad- Nuevas reuniones: Qué tenemos y qué no tenemos- Grupos de trabajo. Nuevos plazos para conocer avances- Revisión punto por punto de problemas. Anotar

Metodología que facilita la acreditación

- Confirmar el desarrollo de procedimientos y documentación faltante

- Comprobar sí está lo que se dice que está - Autoevaluación cruzada multiprofesional- Reevaluación características obligatorias- Polípticos, simulacros, videos- Reunión final

Metodología que facilita la acreditación

Manual del estándar general de acreditación de prestadores institucionales de atención cerrada

Frase Clave:

1. Instrucciones Generales

“La determinación del cumplimiento de una característica se basa en la verificación de los elementos medibles durante la visita a terreno. Esta demostración puede realizarse a través de revisión de documentos o mediante la observación de procesos en terreno. No son aceptables como evidencia las descripciones verbales, declaraciones de cumplimiento u otros fundamentos no comprobables”

¿Qué podemos concluir?1. No podemos garantizar la seguridad y calidad de las

prácticas clínicas sin medir todos sus aspectos2. La organización hospitalaria debería tener como Eje la

seguridad de la atención3. No es posible copiar modelos o algoritmos, cada institución

debe hacer su propio camino4. Los problemas de la práctica clínica deben ser reconocidos

y superados