Modelo Gestión incidentes Seguridad Paciente

Mercedes Jabalera Responsable Área Seguridad Paciente Marzo 2014

Nuestros sistemas son muy complejos para esperar que profesionales extraordinarios realicen su trabajo perfectamente el 100% de las veces

Razones éticas

Razones sociales

Razones emocionales

Razones económicas

Una atención sanitaria de alta calidad debe ser segura

Seguridad

B

E

C

D

AEfectividad

Eficiencia

Equidad

Centrada en el paciente Accesibilidad

Seguridad paciente: Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta una mínimo aceptable.

Modelo producción de eventos adversos

Modelo centrado en la persona

Modelo centrado en el sistema

Reason, J (2000) “human error: models and management”, BMJ, 320 768-770

Tiene más sentido abordar los factores contribuyentes del sistema

Prescripción escrita / verbal Presentaciones parecidas Desorden

Presión asistencial / complejidad

Falta procedimientos o estandarización

Falta formación / capacitación

Niveles de actuación

4. Prevención cuaternaria

3. Prevención

terciaria

2. Prevención secundaria

1. Prevención

primaria 1. Prácticas Seguras

2. Conocimiento de la realidad

3. Impulsar el cambio

4. Los pacientes como aliados

0. Implicación Dirección

Organización y modelo de gestión incidentes en el Hospital

Organización

Material sanitario e infraestructuras

Conocimiento y gestión de riesgos

Hospitalización Críticos Bloque quirúrgico

AmbulatorioUrgencias Área Mujer

Documentación clínica

Clave

Estratégico

Núcleo Seguridad

Suporte

Dirección Hospital

ORL …OFTCCV NCRCOTCIR

Referents procés quirúrgic

Referents procés hospitalització

Referents procés ambulatori

Áre

a Se

guri

dad

Paci

ente

Conocimiento de la realidad - riesgos

Autopsias y sesiones anatomoclínicas Análisis de reclamaciones y demandas Sistema de notificación incidentes Análisis de datos administrativos Revisión de la documentación Observación directa Entrevistas a profesionales Otros.

Existen diversas fuentes sobre riesgos asistenciales

Fases implantación Modelo Gestión Incidentes

1. Definición Modelo 2. Disponibilidad formulario declaración 3. Selección referentes

4. Presentación modelo Dirección y mandos asistenciales 5. Realización sesiones formativas referentes 6. Realización sesiones informativas en servicios y ámbitos 7. Arranque M

ayo

2012

Modelo de gestión Incidentes SP

ORL …OFTCCV NCRCOTCIR

Referents procés quirúrgic

Referents procés hospitalització

Referents procés ambulatori

• Universal • Modelo centrado en el sistema

• Análisis descentralizado:

• 62 profesionales referentes asistenciales y de suporte • Gestión incidentes completa (ámbitos o mesas análisis) • Seguimiento periódico y feedback.

Claves diferenciales del Modelo

Claves diferenciales del Modelo

Notificación de incidentes en un hospital pediátrico como herramienta de

aprendizaje en Seguridad del Paciente

Gargallo. E1, Martínez. J1, Valero. L1, García. JJ1, Jabalera. M2. Servicio de Pediatría1. Área de Seguridad del Paciente2. Hospital Sant Joan de Déu Barcelona. Universitat de Barcelona.

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Objetivo: Describir la incidencia, tipo y análisis causal de los incidentes producidos en un Hospital Pediátrico III Nivel tras la instauración de un nuevo modelo de notificación y gestión de incidentes en Seguridad

• Estudio observacional y descriptivo

• Recogida prospectiva incidentes en SP (Jun-Dic 2012)

• Análisis incidentes (protocolo Londres o análisis causal)

• Análisis estadístico: SPSS 19.0: Estudio descriptivo, de incidencia y

análisis bivariante. Significación estadística: p<0.05

Descripción estudio

• N: 418 incidentes • Distribución por meses:

Resultados (junio – diciembre 2012)

Unidades donde ocurrieron

Profesionales declarantes

Resultados

INCIDENTES •Diagnóstico •Pruebas complementarias •Monitorización/seguimiento •Infecciones •Medicación •Alimentación •Procedimientos médicos/Qx/Enfermería •Úlceras •Accidente, caídas, autolesiones •Historia clínica/documentación •Identificación paciente •Infraestructura/equipo •Administrativo

Resultados: tipología de incidentes

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

No llegaron alpaciente

Llegaron alpaciente

Crítico 14 8Moderado 19 27Menor 32 60Mínimo 139 119

139 119

32 60

19 27 14 8

Crítico

Moderado

Menor

Mínimo

Resultados

• 89,5% Incidentes fueron analizados a Enero 2013 • Referentes:

– 1 Referente: 199 – 2 Referente: 191 – 3 o 4 Referentes: 28

• Causa: En todos como mínimo una causa • Acciones de mejora:

– En todos como mínimo una propuesta de mejora – Mayoría: mejora comunicación entre profesionales y refuerzo o

creación de algún procedimiento, proceso asistencial o protocolo.

ANÁLISIS BIVARIANTE TIPO RIESGO/CAUSAS Y ACCIONES N=374

VARIABLES Riesgo

bajo y moderado

(n=331)

Riesgo

alto y máximo

(n=43)

p value

≥ 2 causas latentes 83 (25,1%) 22 (51,2%) P<0,001

≥ 2 acciones mejora 93 (28,%) 22 (51,2%) P=0,002

Resultados: análisis de los incidentes

Seguimiento Modelo Año 2013

• 909 incidentes declarados • 53% personal enfermero y 32 % personal médico • 32 mesas de análisis interdisciplinarias • Más de un 80% incidentes analizados referentes

y con acciones de mejora propuestas e implantadas.

Año 2014- Acciones consolidación del Núcleo SP

Cultura Seguridad Paciente

Comunicación interna

Seguimiento referentes

Año 2014: Acciones consolidación sobre los Referentes

Recursos destinados

Equipos interdisciplinarios

Formación herramientas

análisis

Nuevos mecanismos de reducción de riesgos

Conclusiones

• El nuevo modelo ha permitido aumentar la Cultura de SP, el conocimiento de los incidentes de nuestro centro y un mayor aprendizaje a raíz de su análisis.

• El nº de incidentes que se han notificado y el % analizado han cumplido los objetivos iniciales, con un buen funcionamiento de la Red de Referentes y con una experiencia subjetiva global muy positiva.

• El trabajo con los profesionales de manera individualizada o en grupos de trabajo ha favorecido la comunicación y conocimiento interno de los servicios.

• El modelo de gestión es una herramienta de mejora continua.

• Las principales limitaciones encontradas:

- La dificultad en la medición de los resultados y su impacto en la mejora de la SP y la Calidad Asistencial.

- Necesidad de mejorar la comunicación interna: no llega la información a todos los profesionales.

- Debemos seguir trabajando la cultura de seguridad: sentimiento de culpa, superar el orgullo, que todos entiendan la importancia del aprendizaje.

- Dificultad implementar acciones: resistencia al cambio, necesidad de recursos.

¡Tenemos que vencer los obstáculos!

¡Es muy importante sumar los esfuerzos de todos para avanzar!

¡Gracias!