MIOMATOSIS UTERINA

Alexandra Ximena Banda Baltodano

definición

epidemiología

etiología

tratamiento

clasificación

Manifestaciones clínicas

diagnóstico

DefiniciónTumores del músculo liso del miometrio, son benignos y monoclonales y contienen grandes agregados de matriz extracelular, compuestos de colágeno, elastina, fibronectina y proteoglucano.

• Su frecuencia es del 20 a 25%.

• 70 a 80% en los estudios histopatológicos o ecográficos.

• En el Perú, una de cada dos mujeres mayores de 40 años tienen miomas.

Epidemiología

Anatomía patológica

Macroscópico

Tumores redondosColor blanco aperlado duros.

Presentan una capa de tejido conjuntivo tejido conjuntivo. Permite “enuclear” los leiomiomasdurante la intervención quirúrgica.

El aspecto varía según el tipo

y grado de degeneración

Mioma submucoso:Degeneración quística

Células de músculo liso alargadas

que forman haces dispuestos en

ángulos rectos

La degeneración hialina se identifica por la presencia de material hialino rosado y vidrioso intercalado entre las células de músculoliso.

Corte transversal del útero posterior a la inyección

arterial que muestra reducción de la irrigación en un

leiomioma subseroso y dos intramurales (flechas negras)

Amplificación de la irrigación arterial en los dos miomas intramurales inferiores. Escasa irrigación de la porción internade este mioma

Degeneran con frecuencia por su irrigación

limitada.

Densidad arterial menor que la del miometrio

sano circundante.

Contribución hormonal

ESTRÓGENOS

PROGESTÁGENOS

4,3 x 1000 (25-29 años) 22,5 x1000

(40-44 años) REGRESIÓN

Estrógenos

3 MECANISMOS

RE

RE

RE

MAYOR FIJACIÓN DE ESTRADIOL

Convierten menos estradiol en estrona, que es más débil

Comprende concentraciones más elevadas de aromatasa

de citocromo P450, cataliza la conversión de andrógenos en estrógenos en diversos tejidos.

Menarquía precozObesidad

¿Embarazo?

¿Embarazo?

PREDOMINIO DE PROGESTERONAREDUCE EL DESARROLLO DE MIOMAS

MAYOR PARIDADEMBARAZOS RECIENTES

Evolución de los miomas

La mayoría no aumenta de tamaño

Raras ocasiones la presencia de mioma durante el embarazo conduce resultado desfavorable.

(Cesáreas habituales, aumenta riesgo parto pretérmino(19%), placeta previa (3,5%) hemorragia postparto (8,3%).

Cualquier desición de miomectomía, debe considerar riesgos, anestesia, adherencias postoperatoria,etc.

• Historia familiar: 2,5 veces mayor riesgo

• Raza negra: 2,9 veces riesgo

• Obesidad: 21% por cada 10 kg extra de pc.

• Ejercicio: 7 horas por semana menos propensas.

Progestágenos

• Por ejemplo, en varios estudios clínicos se ha observado que los progestágenos exógenos limitan el crecimiento de los miomas

• Medroxiprogesterona de acción prolongada con una menor frecuencia de leiomiomas .

• No obstante, cuando se administran progestágenos y agonistas de GnRH los leiomiomas crecen.

Menos claraEstudios : Estimuladores-Inhibidores

A partir de los miocitosadyacentes a serosa-

crecen hacia fuera

Cuando se hayan adheridos únicamente

por un pedículo al miometrio

Sólo 0.4% de los leiomiomas se forma en el cuello uterino También se han encontrado algunos

leiomiomas en los ovarios, trompas de Falopio, ligamento ancho, vagina y vulva.

Crecen dentro de las paredes uterinas

Próximos al endometrioCrecen hacia cavidad

endometrial

Manifestaciones Clínicas

• Asintomáticas 75%

HEMORRAGIA SÍNTOMA MÁS COMÚN

• Dolor pélvico

• Esterilidad y pérdida gestacional

B, Acualquier nivel dentro del miometrio, los leiomiomas submucosos,

subserosos e intramurales pueden comprimir a las venas

adyacentes provocando de esta manera dilatación de las vénulas

endometriales distales.

Hemorragia

Corte transversal a través del miometrio y endometrio.

Se observan plexos venosos dilatados como una red

negra. Nótense los miomas múltiples (asteriscos negros) y la cavidad endometrial (E).

Amplificación mostrando a las venas dilatadas

negras en la base del endometrio

Amplificación mayor que muestra a las

vénulas endometriales dilatadas, que se

comunican con un vaso hipertrófico en

la porción interna del miometrio.

Durante la menstruación y la

descamación de la capa funcional,

larotura de estas vénulas dilatadas

provoca hemorragia abundante.

Dolor pélvico

Presión, polaquiuria, incontinencia urinaria,

estreñimiento

Degeneración en mioma produce dolor

Hialina

Quística

Hemorrágica

Cacificación

Esterilidad

Obstrucción de orificios tubáricos.

Alteración de contracciones uterinas que impulsan espermatozoides

Inflamación endometrial y cambios vasculares disminuyen implantación

Distorsión de cavidad endometrial

Miomas submucosos disminuyen fecundidad y eliminarlos la aumenta

Diagnóstico

EXPLORACIÓN PÉLVICA

CRECIMIENTO UTERINO

CONTORNO IRREGULAR

EDAD FÉRTIL + crecimiento uterino hCG-β

Estudios Ecográficos Sensibildad del 80% Especificidad del 90%

DOPPLER DE COLOR RM

Estructuras hipoecoicas a hiperecoicas, dependiendo de la proporción de músculo liso y tejido conjuntivoy de la presencia de degeneración.

CARACTERÍSTICO:La calcificación (hiperecoica) y la degeneración Quística (hipoecoicaparedes lisas y redonda o irregular)

Cuando una tumoración

pélvica se acompaña de

menorragia,

dismenorrea o esterilidad, es

necesario buscar lmiomas

submucosos, pólipos

endometriales, anomalías

congénitas o sinequias.

Los leiomiomas poseen patrones vasculares característicos quese pueden identifi car en el estudio con Doppler de color.

Casi siempre se observa un borde periférico de vascularidad a partirdel cual se originan unos cuantos vasos que penetran hasta elcentro del tumor.

Útero aumentado de tamaño, con múltiples miomas intramurales (asteriscos blancos), el mayor de 6 cm de diámetro (asterisco grande negro). Endometrio y zona de transición endometrio-miometrial normales (flecha).

• Precisión el tamaño• Número • Ubicación

Ayuda a identificar a las pacientes que son elegibles para otras alternativas de la histerectomía como miomectomía o embolización de la arteria uterina

TRATAMIENTO

• OBSERVACIÓN

• FARMACOTERAPIA

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

OBSERVACIÓN

En el caso de un tumor asintomático, la intervención quirúrgica se debe programar cerca del embarazo, si es posible, para reducir el riesgo de recurrencia de los leiomiomas.

Asintomáticos

Exploración pélvica anual.

Difícil: ecografía anuales

Farmacoterapia

• Mujeres sintomáticas.• Elección.• Complemento preoperatorio.

.Aplicar por vía IM, SC o intranasal.

AGONISTAS DE GNRH

INICIO: Aumenta LH Y FSH (BROTE) 1 SEMANA

Prolongada: Reduce actividad de receptores g.h

Reducen volumen 40-50% a los 3 MESES

No utilizar >6 meses

(Pérdida del 6% de hueso esponjoso)

• Antagonistas de la gnRH: SC, diaria, reducción 29% en 3 semanas.

• Progesterona: Mifepristona, 48% menos en 6 meses, bloquea progesterona y exposición del endometrio a estrógenos y conduce hiperplasia endometrial (28%)

• DIU: Tratamiento para menorragia en mujeres seleccionadas

Embolización de la arteria uterina.

Esta es una técnica angiográfi ca intervencionista en la que se

administran microesferas de alcohol polivinílico (PVA) u otras

partículas dentro de ambas arterias uterinas.

De esa manera se obstruye la circulación uterina,

provocando isquemia y necrosis

Esta técnica se lleva a cabo a través de un catéter

angiográfico en cualquiera de las arterias femorales, que

se introduce bajo guía fluoroscópica hasta penetrar en

ambas arterias uterinas.

• Síndrome postembolización: 2-7 días dolor pélvico, náuseas, vómitos, febrículas.

• Mayor tasa de reingreso

• Mayores complicaciones

Frecuencia 5.8 por mil 6% son inapropiadas Pacientes con deseos reproductivos

cumplidos. Miomas sintomáticos de gran tamaño. Fracaso al tratamiento conservador. Descenso del 33% con la aparición del

tratamiento médico

Histerectomía

Histerectomía laparoscópica

Miomectomía por Laparoscopía

Miomectomía histeroscópica

MIOMECTOMÍA

• Mujeres sintomáticas que desean embarazarse.

• Vía laparoscópica, histeroscópica o por laparotomía.

• Mejora el dolor, la infertilidad y la hemorragia (70-80%)

RESECTOSCOPIO

ASA

DIATERMICA

ASA DIATERMICA

MIOMA SUBMUCOSO

REMOCION DEL MIOMA UTERINO

MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA

HISTERESCOPÍA

• La resección de los leiomiomassubmucosos a través de un histeroscopio tiene un éxito a largo plazo de 60 a 90% para el tratamiento de la menorragia

• Mejora los índices de fertilidad.

ABLACIÓN ENDOMETRIAL

Como único método fracaso del 40%

En algunos casos, complementario de la resección

histeroscópica de leiomiomas en las mujeres con

menorragia.

GRACIAS