1. 1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA CLINICA: GINECO-OBSTETRICIA Br Gallardo Nidialbe Br Gallardo Mariangel Br Garca Agni Lee
2. 2. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA MIOMA UTERINO: Es un tumor benigno compuesto por tejido conectivo y fibras musculares lisas, son los tumores mas frecuentes de todo el tracto genital femenino y probablemente el tumor benigno mas frecuente en la mujer, se encuentran localizados en el tero o alrededor de este, en casos excepcionales pueden diseminarse.
3. 3. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA ETIOPATOGENIA: Se desconoce, aunque se acepta que se originan de una nica clula muscular lisa. Se cree que los estrgenos, la progesterona y el factor de crecimiento epidrmico podran estimular su crecimiento. Tienden a involucionar tras la menopausia. Estn protegidas las multparas, las que toman ACO y las fumadoras, parece haber una influencia gentica de base, como la raza (ms frecuente en raza negra). La asociacin familiar y el descubrimiento de anomalas citogenticas de las clulas miomatosas.
4. 4. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA FACTORES DE RIESGO: Nuliparidad. Menarqua temprana. Mujeres afroamericanas ( riesgo 4-10 veces mayor). Herencia.
5. 5. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA CLASIFICACION SEGN SU LOCALIZACION. Situados bajo el peritoneo visceral uterino; pueden alcanzar gran tamao siendo poco sintomticos. MIOMAS SUB-SEROSOS Son los mas frecuentes (55%) y proliferan en la porcin central del miometrio. MIOMAS INTRAMURALES Hacen protrusin en la cavidad uterina, por lo que son los mas sintomticos; pueden ser pediculados o prolapsarse a travs del orificio cervical ( mioma parido o abortado) MIOMAS SUB-MUCOSOS
6. 6. FIBROMIOMATOSIS UTERINA
7. 7. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA CAMBIOS DEGENERATIVOS: Debido a alteraciones vasculares, infecciones o degeneracin maligna. Degeneracin Hialina: Es la mas frecuente, se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular, ocurre con mayor frecuencia en los miomas sub-serosos. Degeneracin Qustica: Rara, encapsulamiento y produccin liquida por trasudado del ncleo miomatoso.
8. 8. Degeneracin por Calcificacin: Es mas comn en las mujeres menopusicas, al igual que la atrofia menopusica. Degeneracin Roja: Es una forma de degeneracin por necrosis que ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, producindose un infarto muscular agudo que provoca dolor e irritacin peritoneal. EJ; la degeneracin mas frecuente durante el embarazo. Degeneracin Maligna o Sarcomatosa: Poco frecuente.
9. 9. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA
10. 10. CLINICA: Alrededor de un 50-80% de los miomas son asintomticos. SIGNOS Y SINTOMAS: Hemorragias uterinas: Es el sntoma mas frecuente, las mas intensas son las debidas a miomas sub-mucosos, las que se asocian a miomas con mas frecuencia son las menorragias ( >7dias,> 80cc, cclicas) y las hemorragias intermenstruales las que presentan entre 30-40% de las pacientes.
11. 11. SIGNOS Y SINTOMAS DOLOR: Pesadez plvica o abdominal, dolor lumbar, dismenorrea, suele ser el resultado de la torsin de un mioma pediculado, de la dilatacin cervical producida por la salida de un mioma a travs del segmento inferior cervical por el orificio del crvix ( mioma parido o abortado); debido tambin a la degeneracin del mioma o por comprensin nerviosa. Ginecologa, J. Gonzlez Merlo, J. Gonzales Bosquet, 8va edicion,495-496.
12. 12. SINTOMAS DE COMPRENSION: Sntomas urinarios por comprensin vesical, puede existir estreimiento por comprensin intestinal. ABDOMINAL: Aumento del volumen abdominal por distorsin uterina o por aumento del tamao de los miomas. ANEMIA: Es frecuente la anemia hipocromica secundaria a hipermenorreas.
13. 13. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA EMBARAZO Y MIOMAS Crecimiento: El 20% de los miomas crecen durante el embarazo y regresan tras el parto. Necrosis: es mas frecuente, especialmente la degeneracin roja. Parto: esta aumentada la frecuencia de situacin y/o presentacin fetal anmala (transversa o podlica) dolor, distocias dinmicas, retencin de placenta, hemorragias postparto, etc.. Infertilidad: El mioma puede impedir la fecundacin o la implantacin; el riesgo de aborto esta aumentada.
14. 14. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA DIAGNOSTICO: Anamnesis. Examen Fsico (tacto bimanual), examen genital. La ecografa es el mtodo mas til ya que podemos determinar su tamao, localizacin y muchas de sus complicaciones. La Histeroscopia sirve para el diagnostico y tratamiento de los miomas sub-serosos por visualizacin directa va endoscopia a travs del orificio cervical. La Histerografa, empleando mtodos de contraste hidrosoluble permite la localizacin imperceptible al tacto (ha entrado en desuso por las anteriores).
15. 15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Embarazo Hiperplasia endometrial Adenomiosis Tumor anexial adheridos al tero Enfermedad Inflamatoria Pelivica crnica Inversin uterina Plipos endometriales y endocervical tero bicorne Rin plvico Retencin urinaria.
16. 16. TRATAMIENTO: Conducta expectante. Miomas pequeos y asintomticos, observacin. QUIRURGICO: Ciruga conservadora (miomectomia) en mujeres jvenes con deseos de descendencia Ciruga Radical (Histerectoma): esta indicada en casos de miomas sintomticos de gran tamao o si fracasa el Tto conservador o tcnicas convencionales o Laparoscopica.
17. 17. FIBROMIOMATOSIS UTERINA
18. 18. TRATAMIENTO MEDICO: Anlogos de la GnRH (descartando embarazo) disminuyen el volumen y la vascularizacin de los miomas, por lo que disminuyen su sintomatologa facilitan la ciruga. No producen muerte celular y por ello al finalizar el Tto vuelven a crecer, por tanto, los efectos beneficiosos del Tto son temporales. Se administran previamente a la ciruga o cuando esta contraindicado el Tto quirrgico. Esta limitado a 6 meses.
19. 19. LEIOMIOFIBROMATOSIS UTERINA BUSERELINA: 3,75MG IM mensual o 22,5 IM cada 3 meses. GOSERELINA: 3,6mg v.s.c. mensuales o implante sub- cutaneo cada 3 meses. AINES. ACETATO DE MEDROXIPREGESTERONA: 100- 300 mg IM cada 1-3 meses para suprimir menstruacin. Netter, obstetricia, ginecologa y salud de la mujer. Roger P. Smith Masson 2205 pg: 133-135.
20. 20. MIOMECTOMIA
21. 21. Es un procedimiento quirrgico, mediante el cual se extirpan los fibromas para dejar limpio el tero y abrir la posibilidad de un embarazo. Dependiendo del tipo, tamao y localizacin de los miomas, es que se elige el mtodo quirrgico. Tradicionalmente se ha realizado mediante una incisin abierta en el abdomen, parecida a la realizada para una cesrea.
22. 22. TIPOS DE MIOMECTOMA Abdominal: Su realizan incisiones en el abdomen y el tero para extirpar los fibromas, luego repara el tero y cierra las incisiones. Riesgos: a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables Hemorragia intra o postoperatoria, lesin vesical o ureteral, lesin de la porcin intersticial de la trompa de falopio, endometritis
23. 23. Laparoscopia: consiste en tres fases: escisin del mioma, reparacin del miometrio y extraccin de la pieza. Escisin del Mioma: Mioma intramural histerotoma transversa utilizando bistur monopolar o fibra laser. ( Diseccin del mioma Coagulacin del mioma con bipolar
24. 24. REPARACIN DEL MIOMETRIO: EXTRACCION DE LA PIEZA: Histeroscopia: Se considera la tcnica de abordaje de eleccin para los pacientes con miomas sintomticos sub-mucosos que producen sangrados uterinos abundantes. Infertilidad o abortos a repeticin. Sutura del miometrio
25. 25. COMPLICACIONES: 1. RELACIONADAS CON LA POSICIN DEL PACIENTE: La aparicin de un dao nervioso, un trauma directo y un sndrome compartimental agudo son los procesos ms frecuentes. 2. RELACIONADAS CON EL ACCESO: Las laceraciones cervicales y las perforaciones uterinas tanto a nivel de cuello como de cuerpo pueden producirse. 3. RELACIONADAS CON EL MEDIO DE DISTENSIN: La complicacin ms peligrosa durante la miomectoma histeroscpica es una excesiva intravasacin del medio utilizado para distender e irrigar la cavidad uterina.
26. 26. 4.Perforacion 5. Sangrado 6. Infeccion Embolizacion: es un procedimiento mnimamente invasivo, slo requiere una pequea incisin en la piel.
27. 27. INDICACIONES Mujeres con sintomatologa: sangrados con repercusin hemodinmica que requieran tratamiento mdico, o que produzcan dolor por compresin. Miomas intramurales, transmurales, submucosos tipo II y subserosos menores de 8 cm. Con deseos gensicos cumplidos o que acepten no tener hijos. Que no estn actualmente en tratamiento hormonal No es aconsejable realizar la tcnica en miomas pediculados, por el riesgo de necrosis y sepsis.
28. 28. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Embarazo Antecedentes de procesos malignos Infeccin Abdomino- plvica activa Relativas Pacientes postmenopasicas: no tienen sangrados secundarios a los miomas que son la principal sintomatologa que pretende solucionar la embolizacin. Reacciones al contraste. Insuficiencia Renal: Coagulopata grave DIU Deseos gensicos no cumplidos:
29. 29. HISTERECTOMIA
30. 30. Consiste en la extirpacin del tero durante una cesrea o en el puerperio, por complicaciones relacionadas con el embarazo o por indicaciones ginecolgicas. La que se realiza durante la cesrea es conocida como operacin de Porro y consiste en practicar una cesrea seguida de histerectoma total o subtotal
31. 31. INDICACIONES: ENFERMEDAD BENINGA ENFERMEDAD MALIGNA Sangrado anormal Neoplasia intraepitelial cervical Leiomioma/adenomiosis Cncer cervical invasor Endometriosis Hiperplasia endometrial atpica Prolapso de rganos pelvicos Cncer de endometrio Enfermedad inflamatoria plvica Cncer de ovario Dolor pelviano cronico Cncer de las trompas de Falopio Trastornos relacionados con el embarazo Tumores gestacionales trofoblasticos
32. 32. Este procedimiento puede realizarse, en su tcnica quirrgica, de la siguiente manera: Por Laparoscopia: Es la extraccin del tero o matriz sin realizar una incisin abdominal, por medio de la utilizacin de una pequea cmara e instrumental que permiten realizar la maniobra quirrgica sin realizar una gran incisin y causando un menor traumatismo. Es un procedimiento ambulatorio y requiere menor tiempo de in.capacidad
33. 33. Abdominal:realiza por medio de una incisin abdominal semejante a la de una cesrea. Hay dos tipos la abdominal total y la subtotal: Histerectoma abdominal total: Previa colocacin de la paciente en decbito dorsal se realiza asepsia y antisepsia de la zona operatoria. Elevacin del tero colocando 2 pinzas a traumticas en cada cuerno de forma que atraviesen los ligamentos anchos, aportando traccin y evitando el sangrado retrogrado
34. 34. Ligadura o seccin de ligamento redondo Identificacin del urter, arteria iliaca externa y de la arteria iliaca interna Ligadura de los ligamentos uteroovaricos e infundibuloplvicos Ligadura de los vasos uterinos Ligadura del ligamento cadinal Extirpacin del tero Cierre
35. 35. HISTERECTOMIA SUBTOTAL POR VIA ABDOMINAL:
36. 36. CUIDADOS POST OPERATORIOS Alimentacin Precoz Sonda Foley Deambulacion Precoz
37. 37. COMPLICACIONES Sangrado: hemorragia Abdominal Vaginal Vaginal por laparoscopia transfusion 1-2% 1-5% 1% Infeccin: fiebre inexplicable Sitio operatorio Herida Pelvis Aparato urinario Neumona 2-12% 2-8.3% 1.58% Lesiones: Vejiga Intestino Urter Fistula vesico-vaginal Lesiones por los trocares 10-20% 6.6-24.7% 4-8% 3.2-10% 1.1-2.6% 0.4-2.6% 2-8% 3.9-10% 3.9-10% 1.7-5% 0.29-2% 2-14% 0.54% 1.27% 0.81% 0.11%