INTRODUCCION

MANEJO CLINICO DE MIOMATOSISR2 MANAIZAPOSTGRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNAH-VSASESOR : DR. SOLORZANO

INTRODUCCIONLeiomiomas hasta un 60% aparecen en edad reproductiva.80% desarrollaran miomatosis. Ms de 600.000 histerectomas se realizan anualmente. Los fibromas son la principal indicacin de histerectoma en los Estados Unidos. Los costos anuales asociados a miomas se estima entre 4 y 10 millones de dlares.Los Miomas estn asociados con 10% de los casos de infertilidad. En un poco menos de 5% de los pacientes, los miomas son la nica causa de la infertilidad. LA EDAD DE APARICION;

En un reciente estudio de afroamericanos y las mujeres caucsicas menos de 30 aos de edad, la prevalencia de leiomioma basado en la ecografa transvaginal fue de 14,9%. Los leiomiomas fueron ms frecuentes entre las mujeres afroamericanas que en mujeres de raza blanca (25,6% vs 6.9%).

Estos hallazgos desafan el dogma tradicional de que los fibromas son infrecuentes en mujeres menores de 30 aos.por ejemplo, se ha demostrado que se producen en una edad ms temprana en base a las evaluaciones de ultrasonido en mujeres asintomticas. 4EDAD DE LA MENARQUIA; Tambin ha demostrado ser un importante factor de riesgo para el desarrollo de leiomioma. En un gran estudio epidemiolgico de 5.023 mujeres evaluadas mediante ecografa, demostraron que la menarquia temprana tiene asociacin positiva con el tamao del mioma, tipo, ubicacin y asociacin con mltiples fibromas. Estos hallazgos son consistentes con estudios anteriores que identificaron temprana edad de la menarquia como un factor de riesgo para el desarrollo de leiomiomas.LA OBESIDAD;

Se ha demostrado que es un factor de riesgo. En un estudio de cohorte retrospectivo, 50% de las mujeres con fibromas resultaron ser obesos y el 16% eran obesos mrbidos en comparacin con una tasa de 25% de la obesidad y una Tasa de 7,2% de la obesidad mrbida en la poblacin general.

En una publicacin ms reciente, el riesgo de desarrollo de fibromas uterinos se inform a ser 3 veces mayor para las mujeres que pesan ms de 70 kg, en comparacin con las mujeres que pesan menos de 50 kg.La Obesidad puede parcialmente explicar el aumento de la incidencia de leiomioma entre los grupos que tienen una alta tasa de obesidad.6En resumen, algunos de los factores de riesgo demogrficos ms comunes incluyen raza negra, la obesidad y la edad de la menarquia.

Otros factores, tales como la paridad y la historia familiar, siguen siendo un tema de debate. Factores epidemiolgicos adicionales, como la dieta, particularmente la deficiencia de vitamina D, y las toxinas ambientales, son objeto de constante investigaciones.

Se necesitan ms investigaciones para identificar caractersticas demogrficas adicionales que se asocien con el desarrollo de fibromas.TERAPIA MEDICA DE LA MIOMATOSISActualmente, la histerectoma es la nica cura.

Hay necesidad de identificacin de tratamientos mdicos no quirrgicos efectivos, con alta eficacia, y un perfil de efectos secundarios deseable.

Se revisa el uso de los tratamientos mdicos, como terapia adyuvante y como terapia primaria.

La discusin se centra en hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) , moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM) y los inhibidores de aromatasa (IA). El uso de levonorgestrel los DIU (LNG-IUS).Terapia adyuvantePara las mujeres con anemia, o fibromas que son extremadamente grandes, o ubicados en posiciones que har que la extirpacin quirrgica sea difcil el tratamiento mdico preoperatorio adyuvante, puede ser clnicamente til.

Anlogos de GnRH (por ejemplo, leuprolide) han sido ms ampliamente estudiados para esta indicacin.

Efecto anlogo de GnRH han demostrado que la reduccin del fibroma es proporcional al nmero de clulas positivas para el receptor de estrgenos, lo que sugiere que los anlogos de GnRH median su efecto a travs de la reduccin en los niveles de estrgeno.

La revisin ms completa de la utilidad clnica de los anlogos de GnRH es la Revisin sistemtica Cochrane sobre el papel de los anlogos de GnRH antes de la histerectoma o miomectomia.

Esta revisin mostr: Una mejora significativa de hemoglobina pre y postoperatoria con el uso de anlogos de GnRh . Tiempo operatorio para la histerectoma se reduce.Mayor nmero de pacientes sometidos a histerectoma eran capaces de tener una histerectoma vaginal. La prdida de sangre, el uso de incisin vertical en la piel, y la duracin de la estancia hospitalaria se redujeron tanto para la miomectoma e histerectoma.Anlogos de GnRH son los nicos frmacos que son aprobados como agentes teraputicos mdico para la miomatosis,

indicndose como terapia preoperatoria adyuvante para controlar el sangrado, reducir el tamao del fibroma y mejorar la anemia preoperatoria.

A pesar de la aprobacin de la FDA, el costo, los efectos hipoestrognicos , el rebrote despus de la interrupcin de la medicacin, y la desmiralizacion sea despus de largo plazo Limita el uso de anlogos de la GnRH a la terapia adyuvante a corto plazo en la mayora de los pacientes.Las investigaciones clnicas han aportado pruebas de que la progesterona y el receptor de progesterona pueden jugar un papel en la mejora de actividad proliferativa del mioma.

El uso de Mifepristona y Asoprisnil han demostrado ser eficaz en la reduccin del tamao del fibroma y mejorar sntomas asociados.

Esta creciente cuerpo de literatura apoya un potencial teraputico papel para antiprogestinas y frmacos que modulan la actividad del receptor de progesterona, tales como SPRMs. 12Ms recientemente, el acetato de Ulipristal (UPA), aprobado para la anticoncepcin de emergencia, tambin ha demostrado que mejora la calidad de vida, reduce el volumen del fibroma e induce la amenorrea en la mayora de las mujeres tratadas y ahora est aprobado para uso clnico en Europa y Canad. Es el foco de las investigaciones clnicas.

En un estudio doble ciego comparando A. Ulipristal vrs A. leuprolide, UPA controlaba la hemorragia en casi 100% de las mujeres, y se convirtieron en amenorreicas 2 semanas antes que las mujeres tratadas con leuprolide.

UPA se asoci con una reduccin en el volumen del fibroma de aprox. 25% en comparacin con el placebo.

Una ventaja importante de UPA sobre leuprolide es la falta de efectos secundarios hipoestrognicas y la prdida sea. Estas diferencias entre UPA y leuprolide puede hacer UPA una opcin preferida para terapia preoperatoria adyuvante.(IA) representan una clase de antiestrgenos que bloquean la sntesis de estrgeno.

IA se han convertido en la terapia adyuvante estndar para las mujeres posmenopusicas con receptores estrgenicos en cncer de mama, como resultado de su capacidad para producir inhibicin in situ de estrgeno en comparacin con la inhibicin indirecta inducida por agonistas de la GnRH.

Estos propiedades tambin hacen IA muy atractivos candidatos para el tratamiento mdico de leiomioma.

Estudios de ciencias bsicas en la dcada 90 revelaron que el ARNm de la aromatasa fue detectado en ms de 90% de los Miomas, pero era indetectable en los tejidos del miometrio de teros normal.

Otros investigadores encontraron que haba diferencias raciales, con el tejido leiomioma de las mujeres afroamericanas.

Aunque IA tienen un gran potencial como una terapia mdica para leiomioma y tienen varias ventajas sobre los anlogos de GnRH, una reciente revisin Cochrane concluy que la evidencia era insuficiente para apoyar el uso de drogas de AI en el tratamiento de las mujeres con fibromas uterinos.

Estudios clnicos adicionales, con un mayor nmero de sujetos, ser necesario determinar la seguridad a largo plazo, los regmenes de tratamiento ptimos e impacto en la funcin reproductiva.

No hay ensayos controlados aleatorios de LNG-IUS en mujeres con fibromas que hayan sido publicados; sin embargo, mltiples estudios clnicos sugieren que el sangrado disminuye. En una revisin sistemtica por Zapata y sus colegas, se inform que la prdida de sangre menstrual disminuido en los 11 estudios incluidos en el anlisis. Estas investigaciones tambin demostr un aumento en la hemoglobina, hematocrito y ferritina. En mujeres con una necesidad de anticoncepcin que no desean la ciruga, o que necesitan correccin de anemia antes de la ciruga, el SIU-LNG es una opcin que se debe ofrecer a estos pacientes.Embolizacin de arterias uterinasEs una tcnica no quirrgica ampliamente aceptado utilizado para tratar los fibromas uterinos sintomticos. Esta tcnica ha sido respaldado por la ACOG como seguro y eficaz para las mujeres con fibromas que sean seleccionados adecuadamente. EAU es ideal para las mujeres con fibromas uterinos sintomticos que tienen tratamiento mdico, son pobres candidatos para la ciruga, desea evitar la ciruga, o si desea conservar su tero.En 2004 la FDA aprob el primer ultrasonido focalizado guiado por resonancia magntica- ciruga (MRgFUS) dispositivo como una terapia de ablacin trmica no invasiva.

Es una tecnologa cuyo objetivo es la ablacin por calor de los miomas o fibromas uterinos de una manera no invasiva.

Las ondas de los ultrasonidos al propagarse a travs del cuerpo producen vibraciones moleculares que calientan los tejidos; cuando esta energa es focalizada en un punto se produce un incremento de la temperatura que oscila entre los 65-85 C e induce de forma irreversible la necrosis coagulativa del tejido.20Terapias quirrgicas Para las mujeres que desean la ciruga, las consideraciones ms importantes son el tamao y la localizacin de los fibromas y potencial de fertilidad. Aunque la histerectoma es la nica cura, la miomectoma es la nica opcin quirrgica viable para las mujeres que quieren mantener una opcin para futuros embarazos.Ubicacin de leiomioma es un determinante importante de la ruta quirrgica, y se debe realizar apropiado diagnstico por imagen antes de seleccionar abordaje quirrgico.

Los mejores candidatos para la miomectoma histeroscpica son pacientes con mioma submucosa de menos de 3 cm, con ms del 50% de la fibroide ser intracavitaria. Tipo 0 (completamente intracavitaria) y el tipo 1 (mayor que 50% intracavitaria) puede ser candidatas de este abordaje quirrgico. Laparoscpica y miomectoma ROBTICA Para los candidatos adecuados, miomectoma laparoscpica ofrece la ventaja de una menor la prdida de sangre, ms rpido retorno a las actividades normales, estancias hospitalarias ms cortas y una ms cicatriz cosmticamente aceptable.

Un gran ensayo multicntrico y otras investigaciones clnicas han reportado rotura uterina despus de la laparoscpica, y ha sido recomendado que miomas mayores de 5cm, mltiple, intramurales sean abordados por miomectoma abierta.La introduccin de la asistencia robtica ha ayudado a facilitar la capacidad del cirujano para realizar la laparoscpica.

Miomectoma abdominal es la opcin quirrgica preferida cuando histeroscopia o laparoscopia no es una opcin, o el paciente tiene otra indicacin de laparotoma.

Otras recomendaciones basadas en estudios anteriores sugirieron que las mujeres con ms de 3 a 4 fibromas o tamao total uterina mayor que 9 cm considerar miomectoma abdominal.HISTERECTOMAPara las mujeres que desean terapia definitiva, hay varias opciones, que incluyen histerectoma vaginal, histerectoma laparoscpica total (TLH), asistida por laparoscopia histerectoma vaginal (HVAL) y laparotoma.

Al igual que la miomectoma, la ruta quirrgica se determina por el tamao y la ubicacin de los fibromas, la experiencia del cirujano.

RESULTADOSLas tasas de mortalidad de la ciruga de fibromas son bajos, y el riesgo de complicaciones graves es pequea. Las tasas de infeccin del sitio quirrgico varan de 1% a 11%. Aunque las tasas de trombosis venosa profunda son altas entre pacientes que no reciben profilaxis, el riesgo de embolia pulmonar fatal es menor que 1%. El riesgo de sangrado postoperatorio que requiere transfusin es 2% despus abdominal histerectoma, pero las tasas de transfusin varan del 2% al 28% con la miomectoma. 99% de las mujeres sometidas a histerectoma indic que la ciruga ha mejorado o resuelto sus sntomas. En conclusinLas indicaciones especficas para cada abordaje quirrgico son subjetivos. Ruta quirrgica depende de las condiciones mdicas coexistentes, el tamao del tero y la ubicacin de los fibromas, experiencia del cirujano y la preferencia del paciente?GRACIAS