miocardiopatia chagasica

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Miocardiopatía Chagasica Miocardiopatía Chagasica Diferentes tópicos a tomar en Diferentes tópicos a tomar en

Cuenta en Enfermedad de ChagasCuenta en Enfermedad de ChagasDr. Benassi MarceloDr. Benassi Marcelo

Doc. Aut. Medicina Interna UBADoc. Aut. Medicina Interna UBAServicio de Cardiología Hospital de ClínicasServicio de Cardiología Hospital de Clínicas

Consejo de Chagas Sociedad Argentina de CardiologíaConsejo de Chagas Sociedad Argentina de CardiologíaFundación Cardiológica ArgentinaFundación Cardiológica Argentina

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• Clasificación Enfermedad de Chagas.• Consenso Internacional Buenos Aires 2010.• En la ciudad de Buenos Aires, República Argentina se realizó el día 20 de Marzo de• 2010 la Reunión Final del Consenso Internacional sobre Etapa Indeterminada de la• Enfermedad de Chagas.• La misma se desarrolló en el Hotel Internacional "Four Seasons" contando con la• DOCUMENTO FINAL.• 1. SUPRIMIR el Término "INDETERMINADO" de la Clasificación de la• Enfermedad de Chagas.• 2. SUPRIMIR la Denominación " Portador SANO" en referencia al paciente sin• hallazgo de patologia Demostrada en la Enfermedad de Chagas.• 3. CLASIFICACIÓN de la ENFERMEDAD de CHAGAS:• a. CHAGAS AGUDO:• i. Sintomático• ii. Asintomático• b. CHAGAS CRÓNICO• i. SIN PATOLOGÍA DEMOSTRADA• ii. CON PATOLOGÍA DEMOSTRADA.

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• Han participado en calidad de Signatarios del Debate y Documento Final los• Siguientes Expertos:• Dres: Scaglione Lorena, Morales Patricia, Biasin Eduardo Andrés, Blandon Calderón• Roberto, Carradori Jorge, Debatistta Maria Regina, Mordini Oscar Daniel, Prof. Jorge• Yanosky, Prof.Sosa Francisco José, Prof. Herrera Ramón Nicasio, Bavio Enrique,

Prof.• Hernández Daniel Osvaldo, Acuña Luciano, Tómasella Marcos, Schapachnik

Edgardo,• Palacios Karina, Reyes Oscar, Mújica Hugo Dante, Kovac Vlado, Prof. Mola Eduardo• Elías, Carripuiry Carlos Federico, Dvorzak José Luis, Schelotto Marcelo R, Tinelli• Maria, Pesce Ricardo, Marconcini Guillermo, Justiniano Encina Juan, Fink Carlos,• Benassi Marcelo, Núñez Burgos Federico, Núñez Burgos Aída, Rosas Fernando,• Severini Graciela Viviana, Amarilla Néstor, Larroza Gerardo Omar, Héctor Freilij,

Prof.• Jorge Mitelman, Prof. Luisa Gimenez.

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Enfermedad de Chagas:Enfermedad de Chagas:TratamientoTratamiento

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Enfermedad de Chagas Enfermedad de Chagas TratamientoTratamiento

1-Tratamiento Preventivo

2-Tratamiento Específico Antiparasitario

3-Tratamiento de las complicaciones o secuelas del Chagas

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• Nifurtimox (Lampit/Bayer) Dosis: 8-10 mgrs./Kg/día/4 dosis. Cada 2 semanas aumentar dosis en 2

mgrs/Kg/día hasta alcanzar 15mgrs/Kg/día. Tiempo de duración: 4 meses.• Benznidazol (Rochogan/Roche) Dosis: 5 mgrs/Kg/día. Tiempo de duración : 2 meses.


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• Itraconazol (Sporanox/Jassen) Dosis: 6 mgrs./Kg./ día Tiempo: 4 meses

• Alopurinol (Zyloric/Normon) Dosis: 600-900 mgr./día Duración: 2 meses


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• Nifurtimox: Epigastralgias, náuseas, vómitos y pérdida de peso.

• Benznidazol: Alteraciones hematológicas: leucopenia, plaquetopenia

y a veces agranulocitosis Púrpura Dermopatía por hipersensibilidad

Enfermedad de Chagas:Enfermedad de Chagas:Tratamiento / ContraindicacionesTratamiento / Contraindicaciones

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Cuando Indicamos tratamiento aniparasitario específico

1. Aguda2. Indeterminada reinfectado ? y/o reactivado3. Crónica reinfectado ? y/o reactivado4. Postransfusional5. Congénito6. Trasplante7. Accidente laboral8. Inmunodeprimidos

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Antiparasitario Ideal

1. Accion sobre formas intracelulares y extracelulares2. Tripanomizida3. Actuar sobre formas agudas, indeterminadas y crónicas4. No producir reacciones adversas5. No producir resistencia parasitaria6. Buena Farmacocinética7. Poder administrarse por cualquier vía8. Ser económica9. Ser accesible

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Tratamiento antiparasitario especifico

Benznidazol. Presentación 100 mg.

- Dosis 1. 1 año de edad y todas las edades 5 mg/Kg/día Administración: cada 12

lapso: de 30 a 60 días2. Recién nacidos: 7-8 mg/Kg/día cada 12 hs. mezcladas con biberón durante

30 a 60 días3. Lactante 6 meses o más: repetir esquema recién nacido

Nifurtimox: no se considera por no encontrarse comercialmente en plaza.

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Antiparasitarios actuales

• Grandes reacciones adversas

• Mediados por radicales libres

• Antagonizados por Ácido Tioctico, disminuyen efectos adversos a solo el 4 a 8 %

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• Accion Trepanomicida

• In Vitro• In Vivo

• Sobre amastigote ( Leishmania) Forma intracelular

• Sobre Tropomastigote Circulante ( Tripanosoma) desaparecen en Hs.

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En el Hombre

Tratamiento de la Forma Aguda

Desaparecen rápidamente los síntomas y signos clínicos1. Chagoma2. Adenomegalias3. Hepatoesplenomegalia4. Parasitemia en pocos días5. Reacciones serológicas negativizan en pocos meses.6. Curación

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Antimicoticos en el Chagas

Department of Parasitology, Faculty of Medicine, University of Chile, Santiago

1. 440 ptes con Chagas Cronico2. Itraconazol 6 mg Kg peso dia por 120 dias o allopurinol (8.5 mg/kg

peso por 60 d[ias), o placebo3. Ptes monitoreados por 4 año con examen fisico, ECG, serològica Xd,

hemocultivo4. Buena Tolerancia de la droga 4 solo discontinuaron5. Cura parasitologica en 44%grupo con Allopurinol6. 53% en aquellos con Itraconazol7. El ECG se normalizo en 35,5% y 48,2% respectivamente e ptes con

enfermedad cronica y reciente cardiomaiopatia

Am J Trop Med Hyg. 1998 Jul;59(1):133-8. Treatment of chronic Chagas' disease with itraconazole and allopurinol.Perez, C el all.

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Antimicoticos en el Chagas

• Droga * derivado triazolico TAK/187 evita que el tripanosoma genera ergoterol esencial para el ciclo vital del parasito

• Superior al Benznidazol en prevenir miocarditis y dano tisular

• Sin efectos secundarios

• Dosis 10 veces menores al BNZ

• Util en cepas resistentes

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Tratamiento especifico en Período Crónico

Miocarditis aguda endógena

1. Inmunosupresiòn

2. Trasplante

3. Profilaxis en receptor chagàsico

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Objetivos del tratamiento antiparasitario fuera del periodo agudo

A-chagàsico crónico con parasitemia

1. Abolir al eslabón de cadena epidemiológica2. Disminuir Chagas postransfusional3. Disminuir Chagas Congénito4. Disminuir Reagudizaciones en casos de inmunosupresiòn5. Prevenir el Chagas Crónico reagudizado 6. Tratamiento antiparasitario en casos de trasplantados

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Forma Crónica

1. No retrogradan lesiones crónicas irreversibles

2. Elimina Parasitemia Xd negativo en pocos meses

3. Cura parasitologica la enfermedad

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Período crónico o fase de Mío cardiopatía

Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Descompensada

A- Medidas generales

Clase I:

1. Reposo 2. Régimen higiénico dietética (1-1,5 litro/día)(menos de 2 gramos diariosde sodio)3. Hospitalización.4. Oxigenoterapia.5. Ventilación mecánica: En caso de hipoxemia acidosis respiratoria, signos de agotamiento

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B-Tratamiento farmacológico

Clase I:

1. Nitroglicerina: Vía endovenosa (0,3-0,5 ug/Kg/min) o sublingual (0,4 a0,6 mg) repitiendo cada5 a 10 minutos. (B)

2. Furosemida: En dosis de 40 mg (EV)(se administran 80 mg por vía EV lenta 1 hora después si fuera necesario) y luego adaptar la dosificación de acuerdo a la respuesta y al ionograma en dos dosis diarias.(B)

3. Enalapril: Vía oral en dosis de 2,5 mg diarios o mayor dependiendo de la respuesta de la tensión arterial.(Dosis individual).(B)

Clase II:1. Dopamina: Las dosis se inician a 0.5 a 1ug/Kg a 10 ug min (B)2. Dobutamina: Dosis de 2,5 a 10 ug/kg/min presentan efecto inotrópico positivo.(B)3. Digitálicos: RS mas FA. concentración terapéutica ordinaria, varía entre 1 y 2 ng/ml)(B)4. Inhibidores de las fosfodiesterasas III:(C)Amrinona: inotrópicas como vasodilatadoras..(C)Milrinona: Es 20 veces mas potente que la Amrinona. C)5. Nitropusiato: La dosis es de 10ug/min aumentando cada 10 minutos hasta llegar a 40-

75ug/min ya una dosis tope de 300 ug/min. (C)

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Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crónica

Tratamiento no Farmacológica

1. Medidas Generales

2. Restricción Hidrosalina

3. Mejorar estado nutricional

1. Actividad física Aeróbica 3 veces por semana 30 a 40 min.

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Tratamiento Farmacológico

1. IECA: ENL 5 a 20 mg dia2. Diuréticos Furosemida , Espiranolactona (Estudio Rales no ingreso

a chagàsicos)3. Digital ( Proved y Radiance) ojo por disautonomia, o bradiarritmia y

bloqueos de alto grado.4. Antagonistas de angiotensina Losartan5. Si efectos adveros a IECA- Asociar Hidralazina y Dinitrato de

Isosorbide6. Amiodarona Gesica7. Beta Bloqueantes, Carvedilol, Bisoprolol, Nevbolol8. Anticoagulacion Oral, si , TVP,TEP, dilatado FA, aneurismas

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Tratamiento antiarrítmico• FA• Arritmia ventriculares

1. Amiodarona2. Sotalol

Ojo con disautonomia y Bradiarritmias

Dispositivos eléctricos1. CDI2. MPS, Uni-Bi-Tricameral

Tratamiento invasivo por catéter y Quirúrgico1. Ablación percutànea o quirúrgica ( Aneurismectomìa)2. Cardiomioplastía Técnica del Escharpe3. Trasplante Cardiaco

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Período Cronico asintomatico y asignologico ( Ex P. Indeterminado)

1. Etapa preclínica o inaparente

2. Antecedente Epidemiológico

3. Serologia Positiva (Hemoag. Indirecta; T.I.F;Elisa)

4. Carecen de síntomas

5. No cardiopatía, por examen físico y exámenes complementarios

6. Aparato digestivo también normal.

7. Dura años a décadas y hasta toda la vida 70% o hasta etapa crónica 30%

8. Hay equilibrio entre parásito y huésped

9. El primer grupo buen inmunidad hacia el amastigote

10. Mortalidad igual a población Gral.

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Enfermedad de Chagas Enfermedad de Chagas Tratamiento Tratamiento

Tto antiparasitario en etapa indeterminada

Muy Discutido

Como medimos su utilidad

1. Negativización de Xd, ojo ocurre espontáneamente en este periodo

2. Negativización serològica ocurre solo en 47% de tratados

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Estudios en tratamiento con antiparasitarios en Periodo

indeterminado

• -Si hay cambios significativo clínica y ECG luego de tratamiento (Viota y col 84)

• No hay cambios favorables ( Manzullo y Col 85)

• Benefit en curso Viotti R., et al. Am. Heart J. 1994;127:151-157.Manzullo E.:Enfermedad de Chagas. Premio “HumbertoRoggero”. Asociación Médica Argentina. Buenos Aires.1979.

2828


Conclusión:

Tratamiento específico• Si es útil en periodo agudo y reagudizaciones por

inmunodepresión

Progresión de la enfermedad depende de:1. Lenta evolución 2. Mecanismo inmunológico implicado3. Mecanismo Endotelial ( Isquemia)4. Participación activa del parásito?

Dudosa efectividad del tratamiento especifico en periodo indeterminado y crónico

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Cual es el Mejor Tratamiento

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Prevención de la enfermedad

Mediante campañas de educación1. Concientizando a la población2. Educando a la población de áreas

endémicas3. Haciendo exámenes serologicos en áreas

endémicas4. Dando protección la embarazada5. Educando a la Familia Chagasica6. Enseñando a no discriminar al chagásico

( enfermedad de pobre)

Mediante acciones Socioeconómicas1. Eliminar el hábitat de la Vinchuca2. Eliminar casas de adobe3. Mas económico que un CDI o MPS

Tricameral ( cada CDI 20 a 30.000 US)

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Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud

si éstas son accesibles al pueblosi éstas son accesibles al pueblo

Prof. Dr. Ramon Carrillo 1906-1956

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Muchas GraciasMuchas Gracias

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