Cryptosporidium

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Cryptosporidium

Luis Fonte Galindo

INTRODUCCINLa criptosporidiosis es la infeccin del hombre y de otros animales por protozoos

coccidios pertenecientes al gnero Cryptosporidium. En animales inmunocompetentes, lainfeccin puede ser asintomtica o producir diarreas de corta duracin. En animalesinmunodeficientes, la infeccin puede ser causa de diarreas prolongadas, parecidas a las delclera.

Agente etiolgicoVeintiuna especies del gnero Cryptosporidium han sido implicadas en casos de

criptosporidiosis. Sin embargo, solo ha podido documentarse adecuadamente la infeccinpor cuatro especies: Cryptosporidium parvum, Cryptosporidium muris, Cryptosporidiumbaileyi y Cryptosporidium meleagridis.

Las infecciones por C. parvum y C. muris han sido reportadas en mamferos. Teniendoen cuenta las caractersticas morfolgicas del ooquiste, C. parvum es la especie hallada entodos los casos de criptosporidiosis humana adecuadamente documentados. Las infeccio-nes por C. baileyi y C. meleagridis han sido encontradas en aves. Sin embargo, reciente-mente fue reportado el hallazgo de C. baileyi en un paciente infectado por el virus de lainmunodeficiencia humana. Las infecciones por otras 17 especies han sido descritas, aun-que no suficientemente documentadas, en mamferos, aves, peces y reptiles.

La mayora de los casos de criptosporidiosis documentados durante las ltimas dosdcadas fueron pacientes de SIDA. Este hecho condujo a considerar a los criptosporidioscomo parsitos oportunistas. Con independencia de que esta parasitosis es ms frecuente yde consecuencias ms graves en individuos con algn dao de su sistema inmunolgico, larealidad es que la criptosporidiosis es causa de diarreas tanto en inmunocompetentes comoen inmunodeprimidos.

Clasificacin taxonmicaSegn Levine, las especies del gnero Cryptosporidium se clasifican de la siguiente

manera:

1. Phyllum: Apicomplexa.

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2. Clase: Sporozoasida.3. Subclase: Coccidiasina.4. Orden: Eucoccidiorida.5. Suborden: Eimeriorina.6. Familia: Cryptosporidiidae.7. Gnero: Cryptosporidium.8. Especie: parvum. muris. baileyi. meleagridis.

Ciclo de vidaEl ciclo de vida de las especies del gnero Cryptosporidium, como el de otros coccidios,

transita por una fase asexuada y otra sexuada (Fig. 91.1). El ciclo incluye: multiplicacinasexual (merogonia o esquizogonia), multiplicacin sexual con formacin de gametos

(gametogonia), fertilizacin(formacin de cigotos), for-macin del ooquiste, y de-sarrollo de esporozoitos(esporogonia).

La infeccin es adqui-rida por la ingestin deooquistes esporulados(Fig. 91.2). Estos son resis-tentes a los efectos del pHcido del estmago del hos-pedero y la exquistacindebe ocurrir ms adelante,en el intestino delgado. Eneste segmento del tubo di-gestivo, la accin de condi-

ciones reductoras, de enzimas pancreticas y de sales biliares debilita la pared de los ooquistesy emergen de los mismos cuatro esporozoitos.

Una vez en el lumen intesti-nal, los esporozoitos invaden r-pidamente los enterocitos. En es-tas clulas, los esporozoitos, y losestadios de desarrollo que siguen,residen en una vacuola parasi-tfora confinada al borde en cepi-llo, justo debajo de la membranacelular. De esta manera, el parsi-to tiene una ubicacin intracelulary extracitoplasmtica. Esto dife-rencia a Cryptosporidium deotros coccidios, como Eimeria eIsospora, cuyos estadios de evo-lucin se localizan en una vacuolaparasitfora situada en la reginperinuclear de la clula parasitada.

Los esporozoitos se diferencian a trofozoitos uninucleares. Cada trofozoito, en un pro-ceso conocido como merogonia o esquizogonia y caracterizado por varias divisiones nu-cleares asexuadas, se convierte en un meronte tipo I inmaduro (clula con ocho ncleos)(Fig. 91.3). Este, despus de madurar, da lugar a ocho merozoitos de primera generacin.

Fig. 91.1. Ciclo de vida deCryptosporidium spp.

Fig. 91. 2. Ooquiste de Cryptosporidiumparvum, preparacin en fresco.

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Cada merozoito de primera generacin, des-pus de su liberacin en el lumen intestinal, in-vade otra clula epitelial y en ella puede seguirdos cursos:

1. Reiniciar otro ciclo de divisiones nuclearesasexuadas y convertirse en un meronte tipoI inmaduro (Fig. 91.4) que, despus de ma-durar, dar lugar a otros merozoitos de pri-mera generacin.

2. Realizar dos divisiones nucleares asexuadasy convertirse en un meronte tipo II inmadu-ro que, despus de madurar, dar lugar aotros merozoitos de segunda generacin.

Los merozoitos de segunda generacin,despus de su liberacin en el lumen intes-tinal, invaden otras clulas epiteliales y enellas inician la fase sexual del ciclo. El primerpaso ser la conversin en ma-crogamontos (estadio femenino)y en microgamontos (estadiomasculino). Los primeros sufrenconsiderables transformacio-nes, entre los que se incluye eldesarrollo de cuerpos forma-dores de pared y la acumulacinde alimentos de reserva, antesde ser considerados macro-gametos (Fig. 91.5). Los se-gundos, por un proceso queincluye varias divisiones celu-lares, dan lugar a un nmerodesconocido de microgametos(posiblemente 14 a 16). Estos,tras fertilizar al macrogameto,dan origen al cigoto.

La formacin de una paredalrededor del cigoto da origen alooquiste (Fig. 91.6). Esta cubiertaes el resultado de la unin de loscuerpos formadores de paredpresentes en el macrogametoantes de ser fertilizado. Losooquistes, dado que esporulanin situ, ya son infectantes cuan-do son liberados en las heces.Este hecho los diferencia de losooquistes de Eimeria e Isos-pora, que no lo son porque de-sarrollan el ciclo esporognicoen el medio exterior, bajo con-diciones diferentes de oxgenoy temperatura.

Los ooquistes, en una pro-porcin mayoritaria, forman unapared gruesa y resistente, de

Fig. 91.3. Meronte tipo I deCryptosporidium parvum en elmicroscopio electrnico detransmisin. Cortesa de la Dra.Carmen Mascar, Universidadde Granada, Espaa.

Fig. 91.4. Meronte tipo II deCryptosporidium parvum en elmicroscopio electrnico detransmisin. Cortesa de la Dra.Carmen Mascar, Universidadde Granada, Espaa.

Fig. 91.5. Macrogameto deCryptosporidium parvum en elmicroscopio electrnico detransmisin. Cortesa de la Dra.Carmen Mascar, Universidadde Granada, Espaa.

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dos capas, y son llevados en las heces al medio exterior, donde pueden diseminar la infec-cin. Los ooquistes restantes (20 %, aproximadamente) desarrollan una pared delgada, deuna sola capa, la que puede fragmentarse tan pronto los ooquiste salen de los enterocitos.De ocurrir la fragmentacin, quedaran libres cuatro esporozoitos, que invadiran nuevasclulas epiteliales y reiniciaran un nuevo ciclo. De no tener lugar la fragmentacin, losooquistes de pared delgada podran ser encontrados en las heces.

Segn lo expuesto, queda claro que pueden ocurrir ciclos de autoinfeccin a partir dedos estructuras: los merontes tipo I y los ooquistes de pared delgada. Estos ciclos explica-ran el desarrollo de infecciones severas en hospederos expuestos a un pequeo nmero deooquistes de pared gruesa, y las infecciones intensas y persistentes que se observan en

pacientes inmunodeficientes,sin exposiciones repetidas a losooquistes de pared gruesa.

Morfologa

TrofozoitoLos trofozoitos, que son el

resultado de la diferenciacin delos esporozoitos, representan lafase de desarrollo ms joven delos criptosporidios. Los carac-teriza tener forma (redonda uoval) y tamao (2 a 2,5 m de

dimetro) bastante uniformes. Su ncleo, que comparado con el tamao de la clula es degrandes dimensiones (1 a 1,3 m de dimetro), posee un nuclolo que, proporcionalmente,tambin es grande. No posee el complejo apical que caracteriza a merozoitos y esporozoitos.

Merontes

Los merontes tipos I y II son morfolgicamente similares (aparentemente, la principaldiferencia entre estos estriba en el nmero de ncleos que poseen y, en consecuencia, en elnmero de merozoitos a que dan lugar). Estas clulas alcanzan un dimetro entre 4 y 5 m ypresentan el organelo alimenticio (zona de unin entre el parsito y la clula infectada que,con el microscopio electrnico de transmisin, se observa como una zona electrodensa).

MerozoitosLos merozoitos tipos I y II, como los merontes que los preceden, son morfolgicamente

similares. Tienen formas alargadas con extremos redondeados y miden, alrededorde 5 por 1 m de longitud y de ancho, respectivamente. El ncleo de los merozoitos esvesicular y en su citoplasma se observan retculo endoplsmico, ribosomas y diversasgranulaciones. En estas clulas ya se aprecia el complejo apical, pero carecen de cuerposrefrctiles, mitocondrias, microporos y grnulos de polisacridos.

Microgamontos y microgametosLos microgamontos (estadio masculino) rara vez se detectan, lo que se ha asociado a

que posiblemente tengan corta vida. Con el microscopio electrnico de transmisin se lesobserva un ncleo esfrico y compacto, situado prximo a la membrana citoplasmtica. En elcitoplasma, que es de aspecto granular, se aprecian ribosomas, retculo endoplsmico yvacuolas unidas a la membrana. Los microgametos, como sus predecesores, son pequeasclulas (miden aproximadamente, 0,9 por 0,4 m) y tienen forma de cua, con el polo apicalensanchado. Tambin como sus predecesores, poseen complejo apical y, a diferencia deaquellos, s exhiben mitocondrias.

Fig. 91.6. Ooquiste de Cryptosporidiumparvum en el microscopio electr-nico de transmisin. Cortesa de la Dra.Carmen Mascar, Universidad deGranada, Espaa.

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Macrogamontos y macrogametos

Los macrogamontos (estadio femenino) son clulas casi esfricas. Tienen un dimetrode 3 por 5 m, un ncleo grande, retculo endoplsmico, grnulos de diversos tipos (depolisacridos, densos) y un organelo alimenticio. Los macrogametos poseen, adems, loscuerpos formadores de pared y estructuras para el almacenamiento de alimentos.

Ooquistes y esporozoitos

Con el microscopio de luz, los ooquistes de Cryptosporidium se observan como pequeoscorpsculos redondeados u ovales (Figs. 91.7 y 91.8). Entre los ooquistes de todos los coccidios,son los de este gnero losms pequeos (miden4 por 5 m de dimetro).Su pared es lisa e inco-lora, con un grosor de50 nm aproximadamente.Con el microscopio elec-trnico de transmisinesta pared muestra doscapas electrodensas, se-paradas por un espaciodelgado electrotrans-parente. Una sutura, quecomienza en un polo delquiste, lo circunvala.Esta, que tambin puedeapreciarse con el mi-croscopio de luz comouna lnea poco definida,se disuelve durante eldesenquistamiento. Losooquistes esporuladoscontienen cuatro espo-rozoitos, un glbulo re-dondo u oval unido a lamembrana y un residuode pequeas granula-ciones.

Los esporozoitostienen forma semilunar,con el extremo anteriorligeramente puntiagudo y el posterior redondeado. Miden, aproximadamente, 5 por 1 m. Suncleo, prominente, se localiza en el tercio posterior del cuerpo. Dentro del ooquiste, estasclulas se disponen paralelas entre s, con el extremo anterior adyacente al polo donde nacela sutura.

PatogeniaLos mecanismos por los cuales los criptosporidios afectan el buen funcionamiento del

organismo parasitado no son bien conocidos. Las observaciones hoy disponibles permitenespecular que los mecanismos que llevan al desarrollo de las manifestaciones clnicas de lacriptosporidiosis, en particular de la diarrea, sera uno, o combinacin, de los siguientes:

1. Malabsorcin por atrofia de las vellosidades intestinales: en los casos asintomticos laestructura de la mucosa intestinal es usualmente normal. Sin embargo, en las infeccionessintomticas suelen ser observadas alteraciones histolgicas no especficas. En lo fun-

Fig. 91.7. Ooquiste de Cryptosporidiumparvum, tincin de Ziehl-Nelseen modi-ficada.

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damental, ellas son atrofia de las vellosidades (que en los casos ms graves pueden llegaral aplastamiento total de las mismas), aumento del tamao de las criptas y, en ocasiones,

la presencia de un infiltrado inflama-torio constituido por leucocitos poli-morfonucleares, linfocitos y clulasplasmticas. La atrofia de las vellosi-dades, a su vez, conduce a una dismi-nucin del rea de absorcin. Eviden-cias en favor de la disminucin de laabsorcin producida por criptos-poridiosis han sido reportadas en ani-males de experimentacin, en los quese ha demostrado un aumento en elpaso de la glucosa y vitamina A a lasheces, y en humanos, en los que se haobservado un incremento en el con-tenido de grasa en la materia fecal yuna disminucin en la excrecin deD-xilosa.

2. Alteraciones de la digestin por disminucin de la produccin de enzimas digestivas:la atrofia de las vellosidades, adems de provocar una menor absorcin de nutrientesdesde el lumen intestinal, puede llevar a una menor presencia de enzimas digestivas en elborde en cepillo de las clulas epiteliales de la mucosa de ese rgano. Se ha comunicadouna disminucin de las concentraciones de lactasa y de fosfatasa alcalina en el contenidointestinal.

3. Incremento en el paso de lquidos hacia la luz intestinal: las alteraciones en los proce-sos de digestin y absorcin, y los consiguientes cambios en el contenido intestinal,pueden conducir a una superpoblacin de la microflora intestinal y a cambios en lapresin osmtica en la pared intestinal. Estas afectaciones, actuando de conjunto, po-dran incrementar el paso de lquidos hacia la luz de ese rgano.

4. Produccin parasitaria de mediadores citotxicos: este es, posiblemente, el mecanis-mo patognico menos documentado. Las caractersticas de las diarreas (voluminosas yacuosas), su persistencia despus de suspender la ingestin oral de alimentos y la infre-cuente presencia de eritrocitos y leucocitos en las mismas, son elementos a favor de laliberacin por parte del parsito de algn mediador con efectos txicos sobre la mucosaintestinal. Sin embargo, los resultados de los estudios in vitro para demostrar el papel deeste mecanismo en la produccin de las diarreas que caracterizan a la criptosporidiosisson contradictorios. Un estudio con lneas celulares sensibles a la accin de toxinas nodemostr la liberacin de estas por Cryptosporidium. Otro, en que clulas de rinfueron infectadas con el parsito, permiti observar cambios morfolgicos en las clulasparasitadas (vacuolizacin del citoplasma y aparicin de estructuras de membrana en lavencindad de los parsitos en desarrollo).

InmunobiologaComo consecuencia de que el estudio de la infeccin del humano por C. parvum es un

hecho relativamente reciente, numerosos aspectos de la inmunobiologa de esta parasitosisno son conocidos.

Aunque la informacin respecto a la adquisicin de inmunidad despus de la infeccinpor C. parvum es limitada, algunas observaciones parecen indicar que los individuosinmunocompetentes adquieren resistencia al parsito cuando se han expuesto al mismo.Hagamos referencia a las ms documentadas:

1. La infeccin primaria sintomtica se ha observado tanto en individuos inmunocompetentescomo inmunodeficientes.

2. La evolucin de la infeccin primaria depende estrechamente de la inmunocompetenciadel hospedero. Los individuos inmunocompetentes, cuando desarrollan sntomas, pre-

Fig. 91.8. Ooquiste de Cryptosporidiumparvum, tincin tricrmica.

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sentan diarreas autolimitadas, que desaparecen espontneamente. En las personasinmunodeficientes, el cuadro diarreico es ms severo y persistente, y puede ser de evo-lucin fatal.

3. En las poblaciones abiertas ms expuestas al parsito, se observan con ms frecuenciainfecciones asintomticas.

4. La infeccin secundaria sintomtica es rara en individuos inmunocompetentes y muyfrecuente en personas inmunodeficientes, sobre todo en pacientes de SIDA.

5. Pacientes de cncer o trasplantados, que estn recibiendo tratamientos inmunodepresores,pueden desarrollar una criptosporidiosis severa y de larga duracin. Sin embargo, enmuchos de ellos desaparece la infeccin cuando se interrumpe el tratamientoinmunodepresor.

Sobre los mecanismos protectores que mediaran el desarrolo de inmunidad tras unepisodio de criptosporidiosis existe menor claridad an. Al respecto, haremos referencia acontinuacin a las respuestas inmunitarias mejor caracterizadas.

Respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos

Se ha demostrado la presencia de anticuerpos de las clases IgM, IgG, IgA e IgE, espec-ficos a Cryptosporidium, en el suero de individuos inmunocompetentes e inmunodeficientes.Sin embargo, al menos en el caso de estos ltimos, la produccin de anticuerpos sricosespecficos al parsito no parece desempear un papel protagnico en el control de lainfeccin en curso.

Tambin se ha reportado la presencia de anticuerpos IgA secretorios anti-C. parvum ennios infectados por el parsito, y en la leche materna humana y de animales domsticos. Noobstante, los resultados de los estudios sobre el papel protector de estos anticuerpos soncontradictorios. Veamos:

Investigaciones realizadas en pases en vas de desarrollo demostraron una menor pre-valencia del parsito en nios alimentados exclusivamente con leche materna. Sin embargo,es vlido sealar que los diseos empleados en estos estudios, no permiten excluir la posi-bilidad de que la menor prevalencia obedeciera ms a una menor exposicin de los nios quea la inmunizacin pasiva de estos.

Al menos tres observaciones parecen demostrar que, como en el caso de los anticuerpossricos, los anticuerpos secretorios no desarrollan una funcin defensiva significativa con-tra esta parasitosis:

1. En un estudio realizado en Per, la leche materna, con anticuerpos especficos aCryptosporidium, no ejerci un papel protector en nios recin nacidos.

2. La presencia de estos anticuerpos en las heces de pacientes de SIDA es incapaz decontrolar la infeccin.

3. La leche de vacas expuestas naturalmente a la infeccin no parece proteger a terneros yhumanos contra la criptosporidiosis.

Respuestas inmunitarias mediadas por clulasAlgunas consideraciones hacen pensar que las respuestas inmunitarias mediadas por

clulas desempean funciones ms protagnicas en el control de la criptosporidiosis.

1.Cryptosporidium es un protozoo intracelular.2. El sarampin y la desnutricin, situaciones en que el dao al sistema inmunolgico es con

predominio celular, predisponen a cuadros prolongados y, en ocasiones, graves de estaparasitosis.

3. Los roedores atmicos y los pacientes de SIDA, cuyas clulas mononucleares CD4+ estnsensiblemente disminuidas, desarrollan las formas ms prolongadas y severas de estaenfermedad parasitaria.

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Manifestaciones clnicasAunque existen algunas diferencias en las cifras reportadas, el perodo de incubacin

de la infeccin por criptosporidios parece ser relativamente corto: 5 a 28 das, con una mediade 7,2 das.

Las manifestaciones clnicas que se producen, y la evolucin de estas, dependen de lainmunocompetencia del individuo infectado y, en menor medida, del nmero de ooquistesingeridos.

Individuos inmunocompetentesEn personas inmunocompetentes, la infeccin puede ser asintomtica o producir mani-

festaciones clnicas, generalmente de aparicin brusca y siempre autolimitadas. Estas persis-ten durante 3 a 12 das, rara vez ms de 2 semanas.

El sntoma ms frecuente es la diarrea, que puede acompaarse de clicos abdominales.Las diarreas suelen ser acuosas, profusas y pueden contener moco, pero casi nunca sangreo leucocitos. Estas diarreas son la manifestacin de un cuadro de enteritis, que afecta funda-mentalmente al yeyuno e leon.

Otros sntomas menos frecuentes de la criptosporidiosis en individuos inmunocompe-tentes son: cefalea, nuseas, vmitos, fiebre poco elevada, mialgias, astenia, anorexia y, enocasiones, prdida de peso.

Individuos inmunodeficientes

De manera general, en los individuos inmunodeficientes las manifestaciones clnicas dela criptosporidiosis, en particular las diarreas, son ms intensas y de ms larga duracin. Sinembargo, debemos analizar por separado tres situaciones diferentes: personas desnutridas,individuos con inmunodeficiencias reversibles y pacientes de SIDA.

Personas desnutridas

En personas desnutridas, sobre todo en nios, las diarreas son particularmente intensasy prolongadas. Estas diarreas, en unos casos acentan la desnutricin y en otros, los msgraves, llevan a trastornos hidroelectrolticos severos que, a veces, pueden conducir a lamuerte del paciente.

Individuos con inmunodeficiencias reversibles

En individos con inmunodeficiencias reversibles, la intensidad y duracin de las diarreasdependen del grado de incompetencia del sistema inmunolgico. Generalmente, estas perso-nas se recuperan cuando la causa de la inmunodepresin se elimina. As ocurre con losenfermos que reciben tratamiento inmunodepresor por trasplantes o cncer; en pacientescon infecciones virales que producen inmunodeficiencia transitoria, como sarampin o vari-cela; y en individuos desnutridos.

En pacientes de inmunodeficiencia reversible severa, sobre todo en nios en la faseaguda del sarampin, se ha reportado la extensin de la infeccin al resto del sistema diges-tivo y al aparato respiratorio. En algunos de estos casos se ha podido demostrar la presenciade ooquistes en el esputo y en el fluido obtenido mediante lavado bronqueoalveolar.

Pacientes de SIDA

La criptosporidiosis es la infeccin entrica de mayor significacin clnica yepidemiolgica en pacientes de SIDA. En estos casos ha sido demostrado que la severidaddel cuadro clnico est relacionada con la cuanta de clulas CD4+ en sangre perifrica (amenor nmero de estas, mayor gravedad y duracin de los sntomas). Las diarreas suelen ser

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severas y persistentes, con importantes prdidas de lquidos (se han cuantificado 10 L o msde diarreas acuosas en un solo da). La deshidratacin y desbalances hidroelectrolticos aque dan lugar estas diarreas pueden conducir a la muerte del paciente.

En pacientes de SIDA, en particular en casos con severas reducciones del nmero declulas CD4+ en sangre perifrica (menor que 200/mL), tambin puede ocurrir la extensin dela infeccin al resto del sistema digestivo y al aparato respiratorio. La localizacinextraintestinal de la infeccin por criptosporidios ha sugerido la posible diseminacinhematgena de esta parasitosis.

DiagnsticoClnicamente, la criptosporidiosis debe sospecharse en todo paciente que presente

diarreas acuosas, profusas y prolongadas, sobre todo si este es un inmunodeficiente.El diagnstico de criptosporidiosis se hace por la deteccin de los ooquistes en heces

y, ocasionalmente, por la observacin de estos u otros estadios evolutivos en secrecionesy en material obtenido por biopsia intestinal. La realizacin del diagnstico con otros tiposde procedimientos (por ejemplo, inmunolgicos) es mucho menos frecuente.

El examen complementario ms empleado es la observacin microscpica de muestrasfecales. Esta debe hacerse sobre muestras frescas conservadas (por ejemplo, en formola 10 %). Dado que el nmero de ooquistes en las heces flucta, se recomienda examinar porlo menos tres especmenes de cada paciente en el que se sospeche esta parasitosis.

El examen directo de una muestra fecal permite observar unas estructuras de tamaouniforme, refringentes, redondas u ovoides y de pared definida, que en ocasiones presentangrnulos en su interior. Ellas pueden estar en muy bajo nmero en la muestra fecal, y muchasveces se hace necesario el empleo de tcnicas de concentracin y de coloracin.

Al menos, cuatro tipos de procedimientos han sido utilizados para concentrar ooquistesde C. parvum. De estos, los mejores resultados se han obtenido con las tcnicas de Ritchiemodificada, que usa formol-ter, y de Sheather, que es un mtodo de flotacin con azcar.

Tambin numerosos han sido los procedimientos de coloracin empleados para la iden-tificacin de ooquistes de C. parvum. La identificacin ms precisa se logra con la tcnica deZiehl-Neelsen modificada, que es un mtodo cido alcohol resistente. Con esta, los ooquistes,que son cido alcohol resistentes, se tien de rojo brillante sobre un fondo azul.

Para la identificacin de ooquistes de C. parvum, aunque con menos valor, tambin sehan utilizado tcnicas de tincin de fluorescencia (auramina carbol fucsina, auraminarodamina) y acridina naranja, entre otras). Estas tienen el inconveniente de que no permitendetallar con precisin la estructura del ooquiste, por lo que es necesario realizar otro tipo decoloracin para confirmar el diagnstico.

Se han empleado tcnicas de inmunofluorescencia indirecta y de ELISA para la detec-cin de anticuerpos sricos contra C. parvum. Aunque se han encontrado anticuerpos IgG IgM, o ambos, en pacientes de criptosporidiosis (en 95 % de los casos, en el momento enque buscan atencin mdica; y en 100 % 2 semanas despus), estos tambin han sidodetectados en 50 % de los individuos sin infeccin conocida. Este hecho le resta valordiagnstico a estas pruebas.

En 1993 fue reportada la deteccin, mediante un procedimiento inmunofluoromtrico, decoproanticuerpos contra C. parvum. Desde entonces, no se produjeron otros informes so-bre el hallazgo de anticuerpos secretorios para el diagnstico de la criptosporidiosis.

Procedimientos inmunodiagnsticos han sido empleados para la deteccin de C. parvum,o sus componentes. La identificacin de ooquistes en heces mediante el uso de una tcnica deinmunofluorescencia directa (con anticuerpos policlonales o policlonales marcados con fluo-rescencia) demostr ser un mtodo sensible y especfico. La demostracin de antgenos de C.parvum con procedimientos inmunoenzimticos ha resultado ser rpida, sensible y especfica.

La principal limitante a un mayor uso de los procedimientos inmunolgicos en el diag-nstico de la criptosporidiosis es su alto costo. Estos, como las metodologas biomolecularesactualmente en desarrollo, debern abaratarse para estar al alcance de las poblaciones quems padecen de esta parasitosis.

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El diagnstico diferencial de la criptosporidiosis debe hacerse con otras enfermedadesinfecciosas que evolucionan con diarreas acuosas. Entre estas, las hay producidas por virus(por ejemplo, rotavirus), por bacterias (por ejemplo, Escherichia coli enterotoxignica) y porparsitos (por ejemplo, Giardia lamblia, Isospora belli y Mycrosporidium). Dado que lascaractersticas clnicas de la enfermedad diarreica producida por C. parvum no permitendiferenciarla de las producidas por otros enteropatgenos, se hace necesario el empleo delos correspondientes exmenes complementarios en estos casos.

EpidemiologaAbordar el estudio de las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin del humano por

C. parvum es, por las limitaciones de los datos disponibles, en extremo complejo. Taleslimitaciones obedecen, en lo fundamental, a los factores siguientes:

1. Diferencias en las metodologas empleadas para realizar el diagnstico coprolgico.2. Frecuentes y significativos sesgos en la seleccin de la muestra de la poblacin que se

debe estudiar.3. Subregistro de los casos de criptosporidiosis en los pases subdesarrollados.

Distribucin geogrfica y prevalencia de la infeccin por CryptosporidiumDesde 1976, cuando fueron informados los primeros casos, la infeccin del hombre por

Cryptosporidium ha sido reportada prcticamente en todo el mundo. No obstante estadistribucin aparentemente cosmopolita, existen marcadas variaciones geogrficas en suincidencia que dependen de factores climticos (la infeccin es ms frecuente en el trpico);socioeconmicos (la infeccin es ms frecuente en reas en las que condiciones higinico--sanitarias inadecuadas facilitan la transmisin fecal-oral del coccidio); y de la prevalencia decasos de VIH/SIDA (fuente principal de individuos susceptibles a esta parasitosis). Lacoincidencia de dos de estos factores o ms en algunas regiones hace de las mismas las dems altos ndices de criptosporidiosis. As, entre 1983 y 1990, las cifras de prevalencia mediade infeccin humana por C. parvum fueron de 1 a 3 % en EE.UU. y Europa, y de 5 y 10 % enAsia y frica, respectivamente.

La mayora de los estudios realizados demuestra que la prevalencia de infeccin por C.parvum es mayor en nios que en adultos; y entre los primeros, es ms frecuente en losmenores de 5 aos. Hasta el presente, no parecen existir diferencias entre las cifras deprevalencia de infeccin por este parsito en hembras y varones.

El patrn de la infeccin por Cryptosporidium es endmico, con ncleos de mayorendemicidad en comunidades con condiciones sanitarias inadecuadas y en grupospoblacionales susceptibles, de manera particular en aquellos asentamientos humanos don-de la prevalencia de la infeccin por VIH es alta.

Informes sobre epidemias de criptosporidiosis han sido publicados en varios pases. Laepidemia ms destacada fue una relacionada con la ingestin de aguas contaminadas,reportada en Milwaukee, EE.UU., en 1993. En aquella ocasin se infectaron por C. parvumms de 400 000 personas.

ndices epidemiolgicos

Portadores

En relacin con la infeccin por Cryptosporidium, el trmino de portador es poco utilizado.No obstante, el hecho de que existan individuos asintomticos que expulsan ooquistes en susheces justifica su uso. La correcta deteccin de los mismos tiene una doble importanciaepidemiolgica: puede ser un indicador de la magnitud de la infeccin en una poblacin determi-nada; y dado que los ooquistes constituyen la forma infectante de C. parvum, permiten laidentificacin de individuos que estaran transmitiendo la infeccin en dicha poblacin.

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Seroepidemiologa

Si bien la presencia de anticuerpos anti-C. parvum es la huella de la infeccin y no estapropiamente, la deteccin srica de los mismos se ha utilizado para estimar indirectamente laprevalencia de esta parasitosis. Los resultados de cada una de las pocas encuestasseroepidemiolgicas reportadas no siempre son factibles de ser comparadas con los de lasdems. Ello en consecuencia de la utilizacin de inmunoensayos diferentes, de compo-nentes y metodologa no siempre estandarizados y de diseos muestrales muchasveces inadecuados.

Los estudios realizados con el empleo de ensayos inmunoenzimticos han evidenciadoaltas cifras de prevalencia de anticuerpos IgG contra el parsito en pases con ubicacingeogrfica y desarrollo socioeconmico muy diferentes (25 a 35 % en poblaciones de EE.UU.y Europa, y 91, 42; 62 y 64 % en poblaciones de Tailandia, China, Per y Venezuela, respec-tivamente). Estos resultados sugieren que es relativamente alta la posibilidad de adquirir lainfeccin alguna vez en la vida, con independencia de que esta d lugar o no a manifestacio-nes clnicas, y confirman que esta parasitosis es ms frecuente en pases con menor desarro-llo socioeconmico.

Frecuencia de enfermos

Excepto en los pases con sistemas de salud adecuadamente desarrollados, donde exis-ten las estructuras administrativas y los recursos de laboratorio necesarios para hacer eldiagnstico correcto de todos los enfermos, la frecuencia de enfermedad ha sido difcil deprecisar. Como en el caso de la prevalencia de infeccin, la frecuencia de enfermedad por estecoccidio depende de factores climticos y socioeconmicos y, sobre todo, de la prevalenciade condiciones clnicas que evolucionan con inmunodeficiencias, de manera particular, de laprevalencia de casos de VIH/SIDA.

Transmisin

Forma infectante

La forma infectante de este protozoo es el ooquiste esporulado. Ello es as porque losooquistes, despus de eliminados en las heces mantienen las caractersticas siguientes:

1. Conservan su capacidad infectante en las propias heces, en las aguas y en el suelodurante largos perodos, incluso meses.

2. Preservan su viabilidad debajo de las uas durante al menos 1 hora.3. Resisten condiciones adversas, como la accin del cloro a las concentraciones que

regularmente son utilizadas para el tratamiento de las aguas de uso humano. Tambin sonmuy resistentes a la accin de otros desinfectantes comunes, como yodoforo a 4 %,cloruro de benzalconio a 10 % y cido cresclico a 5 %.

4. Sobreviven a la exposicin al cido clorhdrico y a las enzimas digestivas presentes en eltracto gastrointestinal.

A pesar de que no se conoce con precisin el inculo mnimo infectante, a partir de unestudio realizado en la dcada de 1980 se estim que aproximadamente 1 000 ooquistes erannecesarios para lograr la infeccin del hospedero humano.

Reservorios

Se sigue considerando al hombre como el principal reservorio para la infeccin de suespecie por C. parvum.

Microbiologa y Parasitologa Mdicas

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Modos de transmisin

La criptosporidiosis humana se transmite prcticamente en todas las formas de disemi-nacin fecal-oral, especialmente a partir de heces de evacuadores humanos de ooquistesesporulados. Mencionemos las ms comentadas en la literatura revisada:

1. La contaminacin de vegetales.2. La contaminacin de alimentos por hbitos higinicos deficientes.3. La contaminacin de las aguas para consumo humano.4. La transmisin por contacto directo (ano-mano-boca).5. Determinadas prcticas sexuales, particularmente el anilingus.6. La transmisin posible de ooquistes desde heces de animales infectados al hombre.

Prevencin y controlEn general, las medidas que actualmente se aplican para el control y prevencin de la

criptosporidiosis pueden ser agrupadas de la manera siguiente:

1. Prevencin de la transmisin fecal-oral: el modo de transmisin de la criptosporidiosises la ingestin de aguas y, posiblemente, de alimentos contaminados con ooquistes deeste coccidio; por tanto, el primer grupo de medidas para el control de esta parasitosisest relacionado con la necesidad de eliminar la transmisin fecal-oral del parsito.

2. Saneamiento ambiental: una de las vas ms eficaces para prevenir la criptosporidiosises, como en el caso de otras parasitosis de transmisin fecal-oral, dotar a la poblacin quevive en reas endmicas de esta parasitosis de mecanismos seguros para la eliminacinde sus desechos, de manera particular proveerla de instalaciones sanitarias que impidanla contaminacin de aguas y alimentos con ooquistes de C. parvum.

3. Fuentes de abasto de agua: el desarrollo de brotes epidmicos de criptosporidiosisoriginados por la contaminacin del agua con ooquistes de C. parvum es una pruebairrefutable de que la transmisin de esta parasitosis est tambin relacionada con lacalidad del lquido a disposicin de la poblacin. Medios de muy diversos tipos se hanutilizado para la esterilizacin del agua. Estos van desde procedimientos fsicos como lafiltracin, que en el caso de esta parasitosis no es segura y tiene el inconveniente de queno siempre se dispone del equipamiento necesario, hasta los procedimientos qumicos,como la cloracin, que, debido a la resistencia de los quistes, obliga a la utilizacin dedosis de cloro muy superiores a las empleadas para la esterilizacin bacteriana, lo que lahace no recomendable en la profilaxis de la infeccin por Cryptosporidium.

De todos los procedimientos empleados para la potabilizacin del agua, sobre todo comomedida individual, su exposicin a temperaturas de ebullicin durante al menos 10 min esel que mejor combina seguridad y factibilidad.

4. Higiene personal y de los alimentos: para la prevencin de la criptosporidiosis, y deotras enfermedades de transmisin digestiva, son tiles las medidas de higiene personaly de los alimentos.

TratamientoNo existe un tratamiento especfico eficaz contra la criptosporidiosis. En condiciones de

inmunocompetencia, en las cuales las diarreas son autolimitadas, suele ser suficiente larehidratacin oral o endovenosa del paciente, no as en condiciones de inmunodeficiencia.En estos casos, la ausencia de un tratamiento especfico eficaz muchas veces pone enpeligro la vida del paciente.

Numerosas drogas, entre ellas antibiticos y antiparasitarios, han sido ensayadas paratratar la criptosporidiosis. Ninguna ha logrado los resultados netamente positivos. Reciente-mente ha sido probado, con resultados clnicos y parasitolgicos alentadores, el antibiticoparamomicina (un aminoglucsido que se absorbe poco en el intestino y se administra a la

Cryptosporidium

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dosis de 25 a 35 mg/kg/da, durante 14 das). Un mejor conocimiento de la eficacia de estadroga se tendr cuando finalicen los estudios al respecto.

Hasta el presente, el tratamiento mdico de pacientes y portadores no es posible. Comose mencion en un acpite anterior, no existe un tratamiento especfico eficaz contra lacriptosporidiosis.

Inmunoprofilaxis

Como consecuencia del desconocimiento existente sobre numerosos aspectos de lainmunobiologa de la infeccin del humano por C. parvum, a lo cual hicimos referencia en unacpite anterior, muy poco se ha avanzado en el logro de una inmunoprofilaxis eficaz de lacriptosporidiosis. Por este motivo, no existen vacunas para prevenir esta parasitosis.

RESUMENLa criptosporidiosis es la infeccin del hombre y de otros animales por protozoos

coccidios pertenecientes al gnero Cryptosporidium. Aunque han sido implicadas 21 espe-cies, solo ha podido documentarse la infeccin por cuatro: C. parvum, C. muris, C. baileyi yC. meleagridis.

Cryptosporidium se considera como un parsito oportunista, ya que es causa de tras-tornos severos en pacientes inmunodeprimidos; pero en realidad tambin los provoca eninmunocompetentes. Los mecanismos por los cuales los criptosporidios afectan el buenfuncionamiento del organismo parasitado no son bien conocidos. Las observaciones alrespecto permiten especular que son los siguientes: malabsorcin por atrofia de lasvellosidades intestinales; alteracin de la digestin por disminucin de la produccin deenzimas digestivas; incremento en el paso de lquidos hacia la luz intestinal; y produccinparasitaria de mediadores txicos.

El diagnstico es clnico, cuando se presentan diarreas acuosas, profusas y prolonga-das, sobre todo si el paciente es inmunodeficiente. Adems, se hace por la deteccin de losooquistes en heces y, ocasionalmente, por la observacin de estos u otros estadios evoluti-vos en secreciones y en material obtenido por biopsia intestinal. No existe un tratamientoespecfico eficaz contra la criptosporidiosis.

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Seccin VI. Parsitos