Mtodo Rood una Alternativa TeraputicaManejo del Mtodo Margaret Rood con algunas modificaciones con las cuales se han observadomejoras rpidas y significativas en los pacientes con alteraciones del tono muscular ysensibilidad.IntroduccinDe los conceptos ms conocidos de Margaret Rood podemos distinguir que mediante un manejo adecuadode estmulos sensoriales conseguimos una mejor respuesta muscular debida a una normalizacin del tono,por medio de una evocacin controlada de respuestas motoras reflejas; estmulos basados por eldesarrollo sensomotor y graduados para lograr una respuesta motriz refleja que nos lleve a un nivel mayorde control, guiado hacia la realizacin de actividades o propsitos significativos a la edad tratando de creara nivel subcortical una respuesta patrn motor correcto; es importante en este punto enfatizar el empleodel mtodo de Rood cuando sea posible dado que un usuario afectado gravemente puede no responder aeste mtodo pero en la mayora de los casos se obtienen respuestas satisfactorias en una gran variedadde patologas neurologas y traumatolgicas.Esta tcnica enfocada se debe utilizar a segmentos que sean controlados subcorticalmente en mayor omenor medida como lo son el tronco, miembros superiores y miembros inferiores.Debemos tener en cuenta que como se menciono anteriormente este Mtodo es muy polifactico, debido aque no solo la utilizaremos en alteraciones del tono muscular sino que tambin es una excelente tcnicaque podemos manejar para ayudar a normalizar la sensibilidad en pacientes con cicatrices las cualespresentan patrones de dicha sensibilidad alterada.Mtodos de facilitacin de Margaret Rood.El mtodo de facilitacin mas conocido de esta tcnica es: El cepilleo rpido Golpeteo rpido La Vibracin que se puede realizar con aparatos de vibracin propiamente dicho. La estimulacin con fro. Y por ltimo tambin podramos agregar el estiramiento muscular.El cepillado rpido se comprende como el cepillar la piel o dermatomas correspondientes a los msculosen los cuales se desea sensibilizar el huso muscular, al ser un estimulo de umbral elevado por lo cualestimula las fibras C (descargando en las vas polisinptica implicadas en el mantenimiento de la postura ylas actividades eferentes gama, "este cepillado puede aplicarse de 3 a 5 veces durante 30 segundos en unrea como la mano" (Spincer 1987) para dar un efecto facilitador en la misma, la respuesta a esteestimulo aun no se tiene muy clara en cuanto a tiempo de duracin y respuesta, por lo cual se le da unumbral de tiempo de hasta 45 minutos despus de su aplicacin para observarse una respuesta; por locual seria recomendable el uso de la tcnica de cepillado acompaada de una secuencia deposicionamiento facilitador en el desarrollo de una actividad motora, manteniendo siempre en mente laposibilidad de una respuesta bilateral ante el estimulo. Igualmente es importante mencionar que elcepillado deja de ser efectivo una vez que la persona ha logrado un control voluntario del movimiento.Golpeteo rpido: se comprende como la presin con toques moderadamente fuertes dependiendo delpaciente sobre la superficie del msculo ya sea en su origen, insercin o vientre segn se observe lareaccin del rea que se desea estimular, muy parecido a la tcnica digital del Shiatsu, en la cual se deseasensibilizar el msculo dado que en reposo para dar origen a impulsos aferentes en forma constante comoel huso muscular en reposo a pesar de ser gran parte de esta informacin no es consiente; al establecersela actividad muscular ya sea en forma pasiva o activa las fibras intrafusales son estiradas aumentando lavelocidad de los impulsos nerviosos a la medula espinal, gracias a esta secuencia logramos mejorar lasactividades en el paciente, la accin reciproca de los msculos fsicos superficiales los cuales en sumayora se encargan del movimiento y tambin se puede utilizar este estimulo para los msculos tnicoscomo el caso de los paravertebrales en toda la columna vertebral para lograr en dicho caso un mejorcontrol ceflico y seguidamente de tronco en pacientes con patologas como: P.C.I., Espina Bifida,sndrome de Down, entre otras,Vibracin: Otro de los estmulos utilizados se puede realizar con un rpido movimiento de las manos delfisioterapeuta pero mayormente se utilizan aparatos especiales con vibracin constante como losvibradores teraputicos, las repeticiones varan pero se recomienda seguir con las misma cantidadutilizada en el estimulo anterior (golpeteo rpido), una vez que se logro un fin beneficioso en el pacientepasaremos posteriormente a la siguiente etapa, la utilizacin de fro.La estimulacin con fro: comprende como el uso de un agente fsico como lo es el hielo para lograr elmismo efecto del cepillado y el frote ligero, para producir respuestas tnicas y posturales; por ser uncambio de temperatura dramtico enfocado en una regin especifica del cuerpo, el cuerpo lo reconocecomo un estimulo nocivo por lo cual el organismo reacciona en forma protectora, en el momento deobservarse la respuesta en el lugar de aplicacin debe tratarse de oponer cierta resistencia al movimientoen el movimiento sin detenerlo, en la aplicacin del fro como medio teraputico encontramos mencin dedos tipos de hipotermia la "hipotermia A" la cual se obtiene mediante la aplicacin de roces rpidos con elagente fsico sobre el rea del grupo muscular que se desea estimular y la "hipotermia C" la cual seobtiene mediante la aplicacin sostenida del agente fsico sobre el rea del grupo muscular que se deseaestimular por un periodo de 3 a 5 segundos; no se encuentra muy especificado en la bibliografa cual deambos tipos de aplicacin de este agente fsico muestra un mayor efecto rebote de relajacin o perdida defortaleza cerca de los 30 segundos posteriores a su aplicacin.El estiramiento muscular: es mejor explicado por la accin de los husos neurotendinosos (rganostendinosos de Golgi) que se hallan en ms cantidad las uniones de los msculos con el tendn, estas sonactivadas al ser apretadas por las fibras tendinosas vecinas dentro del huso al ejercerse tensin en eltendn (a diferencia de los husos neuromusculares los cuales son sensibles a los cambios de longitud delmsculo); el aumento en la tensin aumenta el envi de mensajes a la medula mediante las fibrasnerviosas aferentes, las cuales hacen sinapsis con grandes neuronas motoras alfa localizadas en las astasanteriores de la medula.Este proceso da como resultado una reaccin de inhibicin en la contraccinmuscular, impidiendo el desarrollo de tensin excesiva en el msculo influyendo en la actividad delmsculo voluntario.Este mismo fenmeno lo podemos apreciar con el golpe al tendn y/o vientre muscular conocido comopercusin; la cual al realizarse una presin en el tendn y/o vientre del msculo se convoca la respuestade estiramiento por la tensin sobre los husos.En la actividad teraputica es importante la combinacin del estiramiento ligero y rpido conposicionamientos de carga para lograr que los msculos estabilizadores proximales sean estimulados yfacilitados por la cocontraccin que demanda el posicionamiento.La utilizacin de la resistencia en la actividad teraputica es totalmente vlida, al comprenderse que es untipo de estiramiento en el cual una gran cantidad de husos musculares son estimulados, al resistirse unacontraccin fsica se prolonga la facilitacin que influye en el huso e impide la inhibicin inmediata de losmsculos que se contraen por accin del rgano Tendinoso de Golgi.; por lo cual la contraccin delmsculo de una forma resistida, sostenida y acortada influir en los husos al acortar su longitudhacindolos ms sensibles al estiramiento, es significativo la mencin en el tema de la resistencia, que laaplicacin de esta en un msculo fsico en una gama acortada activa los husos y puede influir en loshusos de los msculos ms profundos y tnicos utilizados para la postura.Notas importantes:Se debe tener en cuenta que no necesariamente se obliga a seguir el patrn de este mtodo como semencion anteriormente, todo depende de las necesidades del paciente. Lo que si es importante es seguirla direccin correcta para aplicar los estmulos.Lo primero que tenemos que tener en cuenta es que cada estimulo se debe aplicar de prximal a distal enel segmento corporal y de distal a prximal en las fibras musculares. Porque? segn algunos autores conlos que estoy de acuerdo nuestro desarrollo motor se da cefalo-caudal pero la informacin nerviosamsculo-tendinosa (aferente y eferente) presenta en la mayora de los casos una contraccin del msculode insercin a origen tambin conocido como cadena cintica abierta donde el acortamiento de las fibrasmusculares se da de la forma anteriormente mencionada (de distal a prximal).Hay que tener en cuenta que en el caso de que nos encontremos un paciente con el tono muscularalterado (aumentado, disminuido o fluctuante) se debe usar esta tcnica. En el primer caso si hay un tonomuscular aumentado en algunos msculos, la tcnica se debe aplicar en los antagonistas que presentanpor el contrario un tono bajo y con esto buscar un balance muscular; en el segundo caso cuando el tonomuscular esta disminuido mas bien se debe aplicar los estmulos en los msculos agonistas y antagonistaspara buscar de nuevo un balance y en el ltimo caso se debe hacer una evaluacin previa exhaustiva paraver qu msculos estn dificultando el movimiento del paciente en un tiempo especfico y de all aplicar enestos el mtodo.Se puede mencionar un ejemplo prctico adems de ser muy comn hoy en da sobretodo en los adultoscontemporneos y tercera edad, solo con Rood y aplicaremos las reglas bsicas de tratamiento.Tenemos a un paciente cuyo diagnostico mdico es ACV, ECV, Ictus o como se quiera decir, presenta unahemiplejia derecha y en la evaluacin fisioteraputica nos damos cuenta que se encuentra en la primeraetapa tambin conocida como flcida por supuesto hay muchos objetivos especficos que cumplir perocomo estamos hablando de un mtodo en especial solo en este caso nos basaremos en lo que podremoslograr con Rood. Si hay disminucin del Tono muscular por ende el movimiento conciente no se observafcilmente. Que se debe hacer? Debemos normalizar el tono muscular para empezar a ver movimientosen este caso aplicar el mtodo en los msculos comprometidos agonistas y antagonistas.Ahora tenemos el mismo caso pero en la segunda etapa del ACV tambin conocida como espstica, el tonomuscular de nuestro paciente se encuentra aumentado, presenta un patrn caracterstico hemipljico.Vamos a hablar solo de miembro superior en este caso para no extendernos y correspondemos a buscarun balance muscular, ejemplo si observamos un patrn flexor, aductor y rotador interno en hombroderecho, con floxo-pronacin de codo y antebrazo, flexor y con desviacin cubital de mueca, por ultimoflexor-adutor de los dedos e inclusin del pulgar, debemos saber que esos msculos son por supuesto losque presentan un tono muscular aumentado y por ende si nos regimos por las reglan anteriores debemosaplicar el mtodo Rood en los msculos antagonistas con el fin de aumentar el tono de dichos msculos ybuscar un balance adecuado y como resultado a mediano plazo observar en nuestro paciente un mejorcontrol motor voluntario par luego poder utilizar otras tcnicas como MEDEK, FNP, entre otras.En el caso que nos llegue a la consulta un caso peditrico podramos mencionar un diagnostico como es laPCI actualmente conocida como IMOC, es muy comn encontrar que adems de todas las deficienciasmotoras y reflejos patolgicos, las reacciones de enderezamiento, equilibrio y defensa se encuentran conpoco o sin desarrollo. Vamos a dar un ejemplo practico, en el caso que se quiera como uno de los tantosobjetivos especficos mejorar en una PCI el control ceflico para luego ir con el de tronco, el Mtodo Roodnos puede ser muy til para estimular los paravertebrales cervicales y as con el tiempo los de tronco, porsupuesto no debemos olvidar que tambin podemos utilizar esta tcnica sola o combinada con Bobath,Vojta y terapia de integracin sensorial para normalizar el tono muscular, reflejos patolgicos, entre otrasalteraciones observadas por el fisioterapeutas en su evaluacin.Ahora bien si tenemos un caso traumatolgico, tambin podemos utilizar este mtodo, como por ejemploun post-operatorio para la reconstruccin del LCA. La cicatriz que queda en sta y en cualquier otradespus de algunos das es tejido nuevo y en la mayora de las ocasiones duele, arde, pica; debido a quela sensibilidad en esa zona se encuentra alterada y se necesita que el fisioterapeuta y hasta el mismopaciente colaboren en la aplicacin de estmulos como la vibracin, diferentes tipos de texturas yestiramientos para que la zona mejore dicha sensibilidad, en el caso de que se formen adherencias en lacicatriz se puede combinar Rood con tcnicas especificas como el Masaje Transverso Profundo de Cyriaxque es excelente en estos casos.Otro dato importante es que cada uno de los estmulos se puede aplicar por separado ejemplodependiendo de la necesidad del paciente el Fisioterapeuta o Terapista Ocupacional (en el caso de quererestimular la motricidad fina) puede un da aplicar un estimulo aislado como solamente el fro. si sedesea seguir con lo normal de la tcnica (todos los estmulos en seguidilla).Por ltimo las repeticiones, duracin e intensidad de aplicacin de la tcnica depende del estado delpaciente, pero por lo general las repeticiones se dan hasta que el tono muscular aumentado o disminuidose adapte o normalice un poco y permita el movimiento deseado.ConclusionesEl Mtodo de Margaret Rood es utilizado en muchos pases como una muy buena herramienta teraputicadebido a que se puede combinar con otras tcnicas y mtodos con el fin de obtener mejores resultados enel menor tiempo posible como por ejemplo se puede aplicar: Rood-FNP, Rood-Bobath, Rood-Medek y enfin con una gran variedad de otras tcnicas.Tambin el manejo en el desarrollo de la actividad de los conceptos de Margaret Rood, puede realizarseconjuntamente con herramientas sensoriales como la vista, el escucha, el tacto, etc. que permitanaumentar el flujo de informacin al cerebro, entre estas herramientas podemos mencionar la utilizacin demsica para marcar el ritmo de la actividad ya sea relajante o estimulante, el manejo de estmulossensoriales para el manejo del esquema corporal (tacto), el manejo de los sabores para la motricidad oralcomo por ejemplo la estimulacin de la salivacin (agrio), la relajacin de la musculatura oral (dulce).

Cadenas muscularesINTRODUCCINLas cadenas musculares representan circuitos en continuidad de direccin y de planos a travs de loscuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo.Para la comprensin ntima del ser humano, es necesario tener en primer lugar una buena comprensin dela organizacin fisiolgica del cuerpo, para seguir mejor la instalacin inteligente de los esquemasadaptativos, de los esquemas de compensacin, de la patologa.El cuerpo obedece a tres leyes: Equilibrio Economa Confort (no dolor).En el esquema fisiolgico, el equilibrio, con toda su dimensin parietal, visceral, hemodinmica, hormonal,neurolgica es prioritaria y las soluciones adoptadas son econmicas. Como el esquema de funcionamientoes fisiolgico, es naturalmente confortable.En el esquema adaptativo (curvado), la organizacin del cuerpo tratara de conservar el equilibrio, peroconcediendo prioridad al no dolor.El hombre est dispuesto a todo para no sufrir. Har trampas, se curvar, disminuir su movilidad en lamedida en que sus adaptaciones defensivas, menos econmicas, le harn recuperar el confortNuestro confort y nuestro equilibrio se pagan con un gasto superior de energa, que se traduce en unestado de fatiga ms importante. Si el juego de compensacin muscular no es suficiente para disimular, elpaciente no podr mantener su verticalidad e ingresar en la cama.El hombre en bipedestacin tiene un compromiso entre la verticalidad y la necesidad de ocultar susproblemas de todo tipo.La organizacin general del cuerpo responde a una necesidad de relacin en la vida.El cuerpo est preparado para observar, percibir, reaccionar, dar.El hombre en bidepestacin se tendr que adaptar a la gravedad, asegurar su equilibrio, programar sugesto, para tomar, para dar, para crear.Las cadenas musculares asegurarn estas funciones.La buena coordinacin de la organizacin general pasar por las fasciasDe origen mesodrmico, todas las estructuras conjuntivas (aponeurosis, vainas, tendones, ligamentos,cpsulas, periostio, pleura, peritoneo...) forman parte, en el plano funcional, de una nica fascia.sta forma el envoltorio superficial del cuerpo y, por sus ramificaciones, penetra en la profundidad de lasestructuras hasta el envoltorio de la clula.Esta tela fascial fijada por el cuadro seo no aceptar que la tensen.Toda demanda de longitud en un sentido necesitar un prstamo del conjunto de la tela fascial. Es precisoque la resultante de las tensiones que se aplica sobre ella est en una constante fisiolgica. Si este crditode longitud no se puede conceder, se produce una tensin dolorosa, desencadenando por vas reflejastensiones musculares (no dolor).Las fascias ligan las vsceras al cuadro msculo-esqueltico. Se percibe la importancia de la buena relacinarticular, de la buena esttica y de la buena movilidad de este cuadro.Las funciones estn catalizadas por el movimiento de las estructuras perifricas. Si la movilidad del cuadromsculo-esqueltico se altera, tendremos una reduccin de la velocidad de una o varias funciones viscerales.En contrapartida, la disfuncin de un rgano, con fenmenos de congestin o esclerosis, modificar, por supesadez o su retraccin, su sistema de suspensin fascial.La vscera puede ser una de las causas de la desviacin de las estructuras con prdida de movilidad.Cuanto ms se avanza en la investigacin ms sorprende la importancia de las fascias.El tratamiento por las cadenas musculares es en realidad un trabajo de las fascias.Los msculos estn contenidos en vainas interdependientes. El reequilibrio y las tensiones pasarn por eltratamiento de estos envoltorios. El msculo no es ms que un "pen" al servicio de la organizacin general,es decir, al servicio de las fascias.El tratamiento deber siempre buscar las causas a travs de la lgica, la comprensin y el respeto de lasestructuras.El cuerpo debe aceptar el tratamiento que le propongamos.Por ejemplo, el tratamiento para las cadenas mio-fasciales deber tener en cuenta la calidad de la tramafascial. Para pedirle que vuelva a dar e i alargamiento, todava debe estar en disposicin de hacerlo.Cuando se conocen las relaciones estrechas de las fascias con la nutricin, el drenaje, li defensa, nosdamos cuenta de que la recuperacin de su fisiologa mecnica slo ser posible si la ayudamos en otrasfunciones.De ah la importancia del enfoque manual en el campo visceral y craneal.La relacin "continente-contenido" est en la base de la comprensin y del tratamiento.Como que se ha obtenido la remodelacin de las fascias por el tratamiento de las cadenas, slo entoncespodremos rearmonizar de forma eficaz y duradera su movilidad.DESARROLLOEl cuerpo humano durante la bipedestacin y la marcha ha de luchar contra la gravitacin manteniendo elequilibrio; que es dado por la accin de diversos msculos que ir desarrollando detalladamente.Cadena esttica posterior (CEP) El hoz del cerebro El lig. Cervical posteriorEl equilibrio propio del cuerpo est basado en un desequilibrio basta sealar (anexo 1) varios puntosimportantes tales como: La lnea de gravedad cae delante de los maleolos El peso de la cabeza esta colgando delante con relacin a esta lnea es decir quedan 2/3 por delantede la lnea de gravedad y 1/3 por detrs de la misma El resultado de ese desequilibrio anterior alto y bajo tensa las fascias posteriores preferencialmente(lig. Cervical posterior, aponeurosis dorsal y lumbar). Estos elementos conjuntivos forman la cadenaesttica posterior. La cadena esttica posterior tiene las cualidades de economa y sobre todo de propioceptividad paragestionar el reequilibrio por las informaciones que envia a los paravertebrales. Ya que el hombre esta construido en un desequilibrio anterior, es normal que los factores estticosestn localizados preferencialmente hacia atrs para oponerse a ello.Las fascias bajo diferentes formas, estn presentes en todo el cuerpo y lo compartimentan. Tienen unpapel que ha sido poco puesto de manifiesto: es el de formar el envoltorio perifrico del cuerpo.Esta fascia perifrica se comportar como el envoltorio de un mueco hinchable.Hinchado, por qu Por la presin intra-torcica. Por la presin intra-abdominal. Por las presiones internas.La esttica depende de cuatro factores (Anexo 2): El esqueleto: cadena sea. Las fascias: especialmente cadena facial posterior valorada por lo dicho anteriormente sobre eldesequilibrio anterior. La presin intra-torcica. La presin intra-abdominal.Estos dos ltimos dan una respuesta al desequilibrio anterior por un apoyo anterior hidroneumtico(estabilidad).La relacin fascias- presiones internas es el principal factor de la estticaY los msculos?Aunque la concepcin clsica les atribuye mucho valor en esta funcin esttica, slo tienen un PAPELSECUNDARIO.En efecto, no estn hechos para una accin constante, gastaran demasiada energa, se contracturaran sinrespetar ni la ley de economa ni la ley de confort.LA PRUEBA: retiremos al sujeto este apoyo confortable y econmico hacindolo adelgazar rpidamente.Se "deshincha" el continente, es decir, las fascias son ms grandes que el contenido, los msculos tienenentonces que asumir esta funcin esttica constante.Resultado, en todas las personas que pierden peso con demasiada rapidez aparecen: contracturas paravertebrales (se reclama demasiado al msculo), tendinitis (la insercin se acopla mal con una tensin continua), una gran fatiga (escapes de energa por la va muscular). La aponeurosis dorsal La aponeurosis del trapecio La aponeurosis del cuadrado lumbar La aponeurosis lumbarEn una segunda etapa, las fascias se retractan, se ajustan al contenido, el cuerpo recupera sus apoyos anivel de su envoltorio perifrico, los msculos pueden relajar su esfuerzo y la sintomatologa citadaanteriormente desaparece.La gravitacin pone en valor la relacin fascias-presiones internas y potencia la reaccin de las fuerzasinternas.Y el equilibrio?Los msculos espinales son correctores, guardianes del equilibrio, actuarn a "bocanadas", o por"rfagas", causando oscilaciones antero-pos-teriores (relacin con las cadenas rectas), pero tambincirculares (relacin con las cadenas cruzadas).Al elegir esta posicin relativamente en desequilibrio hacia delante, el cuerpo mantiene las cadenasmusculares posteriores en estado de vigilancia (seguridad). Las informaciones propioceptivas participan enla recarga del sistema reticular. Es importante sealar esta preocupacin de recuperacin de energa en elfuncionamiento del cuerpo.Adems, esta posicin reduce la inercia del cuerpo, que ser puesto en movimiento rpidamente.Actualmente, la tecnologa aeronutica trata de construir aviones Estables, por lo tanto... manejables. Estaevolucin se ha hecho posible por el progreso de los ordenadores que aportan las correcciones y lafiabilidad. Nos podemos maravillar con estos progresos... pero este acontecimiento me recuerda lareaccin de Monsieur Jourdain... ya que hace mucho tiempo que la fisiologa humana ha adoptado yprobado la justeza de esta solucin: nuestro cuerpo es inestable (oscilaciones de la lnea de acedad) y susordenadores, cerebelo, odo interno, cerebro, no tienen equivalentes todava.Sistema de autocrecimientoEl crecimiento va acompaado de un borramiento de las curvaturas cal. lumbar y de un enderezamientode la columna dorsal.Cuanto ms erguidos estamos, ms precario es el equilibrio.Cuanto ms se adopta la posicin erguida, ms se reclama a las fascias en el sentido vertical. Se registraun acercamiento de la lnea anterior y de la lnea posterior del cuerpo hacia la lnea de gravedad (que es laresultante). Lo que se gana en acercamiento se recupera en un plano vertical.Pero todo esto tambin va dirigido a una disminucin de la estabilidad, por lo tanto, de una mayorsolicitacin de las fascias posterioresA partir de esta tensin del ligamento cervical posterior, de la aponeurosis dorsal y de la aponeurosislumbar, se organizar el sistema de auto-crecimiento (Anexo 3).Como que se tensa el plano fascial posterior, puede convertirse en un tabique de fijacin para losmsculos que se insertan en l.El crneo, el trax y la pelvis se convierten en zonas de relativa fijacin.A nivel lumbarLa aponeurosis lumbar solicitada en el sentido vertical provocar la supresin de la lordosis lumbar por susrelaciones con las apfisis espinosas. (Anexo 4).Si se tiene que utilizar la musculatura para confirmar el auto-crecimiento, podr servirse de la cajatorcica y de la pelvis como zona de fijacin.El cuadrado lumbarPresenta tres tipos de fibras (Anexo 5):- fibras verticales que unen la ltima costilla (trax) con la cresta ilaca (pelvis),- fibras oblicuas que unen la ltima costilla (trax) con las apfisis transversas de las cinco vrtebraslumbares,- fibras oblicuas que unen la cresta ilaca (pelvis) con las cuatro primeras transversas lumbares.En el sistema de auto- crecimiento, las fibras verticales sufren una influencia excntrica por el hecho deuna puesta en tensin de todo el plano posterior.Las fibras oblicuas podrn actuar a partir de sus puntos fijos torcicos e ilaco. La resultante de su accines el enderezamiento de la columna lumbar.Esta accin es parecida a los resultantes de los isquiotibiales y de los gemelos, que tanto pueden efectuarla flexin de la rodilla, como la extensin. Su accin es inversa en funcin de sus puntos fijos.El plano ms posteriorL3 puede ser arrastrada hacia por las fascias lumbares del dorsal largo (procedente del hueso ilaco y quese inserta en las transversas de L3) (Anexo 6).En el sistema de auto- crecimiento, el trax sirve de punto fijo a los msculos espinales. Epiespinosos Dorsal largo (porcin torcica) IliocostalEstos msculos pueden influir desde el trax sobre el retroceso de L3, es decir, el pex de la curvaturalumbar.La suma de estas dos influencias confirma la posibilidad de deslordosis lumbar.El plano anteriorParticipacin de la cadena de flexin CDF que colabora: por su tono de base por medio del sistema antigravitacional, por sus contracciones voluntarias por medio del sistema de auto-crecimiento.Esta actuacin de la CDF tiene dos ventajas (Anexo 7): favorecer una pelvis fija para la musculatura posterior, aumentar la presin intra-abdominal. Pudiendo ayudar el contenido a modificar la pared posteriordel continente.En conclusin, a nivel lumbar, el sistema de crecimiento (deslordosis) es r ala columna.En efecto, la presencia de la aorta en la cara anterior de los cuerpos es exige la proteccin de lasestructuras seas y del lecho fibroso rilares del diafragma (paso a este nivel de la lnea de gravedad).Se comprende que a la altura de la columna lumbar no haya sistema anterior de crecimiento, ya que no esaconsejable la "cercana" aorta.Se comprender que a nivel cervical, por razones idnticas, el sistema de autocrecimiento estar detrs dela columna y que los msculos presentes en la cara anterior, con su potencia "ridcula" tengan otro papel.La columna lumbar as enderezada sirve de punto fijo al msculo transverso del abdomen. Durante elcrecimiento, el transverso se contrae, acercando la lnea anterior a la posterior y facilitando dicha actitud.Adems, el diafragma gana longitud en su dimensin antero-posterior y no va en contra de este nuevoposicionamiento que ocasionar la elevacin torcica.A nivel dorsalSe ha empezado a explicar la necesidad de una superficie lisa para el deslizamiento del omoplato y para laadaptacin a la gravedad. (Anexo 8)La columna dorsal, por tanto, no puede estar equipada con voluminosos msculos en su famosa zonaingrata.Quedan dos posibilidades para este sistema de crecimiento: en primer lugar, colocar los msculos por encima y por debajo de esta zona ingrata, segundo, reclutar lateralmente a nivel de las cadenas cruzadas que detallaremos ms adelante.En primer lugar: por encima: se encuentra el serrato dorsal craneal, por debajo: el serrato dorsal caudal.Su accin conjugada a travs de la aponeurosis dorsal da una resultante de descifosis.En segundo lugar:Se reclamarn las cadenas cruzadas que salen de la lnea alba con los oblicuos mayores + serratosmayores + romboides (Anexo 9).Este cinturn, al contraerse, acerca las lneas anteriores y posteriores. Ello favorece el sentido delborramiento de la curvatura dorsal y del crecimiento.La contraccin de esta cadena cruzada aplica los omplatos sobre la parrilla costal. Los omplatos actancomo rtulas de extensin por la caja torcica.Este sistema es especialmente activo para el crecimiento.Es importante observar que este sistema de borramiento de las curvaturas (crecimiento) slo puedefuncionar si las estructuras mio-fasciales conservan sus posibilidades de alargamiento, si no es as, losmismo msculos pueden provocar el efecto inverso, es decir, el aumento de las curvaturas y elhundimiento.No se puede cerrar este captulo sin tratar del transverso espinoso, (en caracteres ms anchos).El transverso espinosoHemos considerado el sistema recto y el sistema de auto-crec-miento sin hablar del transverso espinoso.En efecto, no tiene el papel cuantitativo que se le ha querido dar.Es, como todo msculo monoarticular, el guardin de la buena relacin de las superficies articularesposteriores. Demasiado cerca de la articulacin, no puede tener un papel de fuerza.En la esttica, es el guardin del equilibrio, tendr una accin correctora a "bocanadas" o a "rfagas"sobre las superficies articulares. Actuar sobre la plataforma vertebral como los motores de los pilares deuna plataforma de perforacin en el mar.En la dinmica, el transverso espinoso controlar el deslizamiento armonioso de las superficies articulares.Deja actuar bajo su control. Su trabajo est regulado por las informaciones propioceptivas de lasestructuras fibrosas, cpsulo-ligamentarias subyacentes es el ligamento activo. Frenar todo movimientoque perjudica al sistema ligamen-tario (no dolor).Si este "guardin" est fatigado, o no acaba de estar "despierto", no controlar el deslizamiento desuperficies articulares, permitiendo as la instalacin de un estiramiento del sistema cpsulo-ligamentarioy, ms importante an, de un esguince vertebral, incluso sin esfuerzo.Se comprende as que determinados pacientes puedan presentar una subluxacin vertebral al inclinarsepara lavarse los dientes por la maana.Como que el transverso espinoso no acaba de estar "despierto", reacciona con retraso y con mayorpotencia que la agresin que han sufrido las estructuras ligamentarias. Puede que en esta contraccin deurgencia l mismo sea la causa de una desarmona articular.Si el sistema cpsulo-ligamentario de las articulaciones posteriores "sufre", tendremos una contraccinprofunda del transverso espinoso.Mientras los sujetos permanecen en la cama, las superficies articulares ya no estn en peligro, al no ser yatil la nocin de vigilancia del transverso espinoso, la contractura defensiva ya no es necesaria y puededesaparecer. Las superficies articulares recuperan su libertad de deslizamiento.Si el movimiento de lesin vertebral ha sido importante, no bastar el reposo, se tendr que normalizar larelacin de las superficies articulares a fin de hacer ceder la contractura profunda que se ha hecho intil.Una contractura muscular es siempre lgica, es un sistema de seguridad, es necesaria. Slo se la puedetratar hacindola intil, es decir, cualquier intervencin que provoque su relajacin imperativa sin tener encuenta su utilidad slo puede hacer ms frgil el esquema de funcionamiento.El transverso espinoso es claramente el "guardin" del juego de las articulaciones vertebrales, el"guardin" del equilibrio; su accin es intermitente, rtmica.En la estacin erguida mxima, se le recluta, sin embargo, para un trabajo constante a fin de asegurar labuena coaptacin de las superficies articulares cuando el equilibrio es precario.Pero esta accin continua, constante, slo puede ser de corta duracin, de otra forma nos encontraramosen la lgica de la contractura, de los dolores musculares, tendinosos, seos.A esto se aade un dficit de vascularizacin; al no relajarse la tensin muscular, se desencadena unaatrofia por exceso de trabajo constante. Como todos los msculos mono articulares, el transverso espinosodebe jugar un papel propioceptivo, intermitente, rtmico...No es un msculo de la esttica, es un msculo del reequilibrio.CONCLUSINEl sistema Anti-Gravitacional (SAG) est encargado de asumir la gravedad manteniendo el cuerpo enequilibrio. Este sistema est basado en la relacin: Gravedad - Presiones internas - Fascias - Reaccin ElSAG comprende el esqueleto, las fascias (cpsula, ligamento, tendn, vaina, aponeurosis) y los msculosmonoarticulares (para el equilibrio).El SAG recupera la energa de la gravedad (ley de la economa) para aumentar su calidad de resorte de lasestructuras. Se recarga directamente por la dinmica mental del sujeto.El SAG se convierte en un sistema de auto-crecimiento cuando recluta msculos para tender alborramiento de las curvaturas.TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA PARLISIS FACIAL

INTRODUCCINLa parlisis facial se caracteriza por prdida o disminucin de la funcin motora y sensorial del nervio. Elhecho concreto es la inflamacin del nervio, con el consiguiente edema y posterior compresin, lo quedeterminar una situacin de isquemia y desmielinizacin y, como consecuencia de esto ltimo, unadisminucin o ausencia de la conduccin nerviosa, su parlisis.La parlisis facial puede ser central o perifrica segn a qu nivel se produzca la lesin del nervio y cualhaya sido el mecanismo causante.Nos centraremos en el tratamiento de la parlisis facial perifrica que se caracteriza porque se lesiona elncleo del nervio y afecta a toda la cara.Clnicamente el paciente presenta una faces sin expresin en su lado afectado, los pliegues naturalesdesaparecen, el ngulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se observaexageradamente abierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los surcos naturales.La parte afectada no se mueve durante la mmica voluntaria e involuntaria y al intentar cerrar del ojo, stepermanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver slo la esclerticablanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell.TRATAMIENTO FISIOTERPICO Calor local: compresa hmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada, para mejorar lacirculacin. Electroterapia: aunque existe una controversia respecto al uso y efectividad, ya que se estimula elpunto motor del msculo y no el nervio. Reeducacin muscular frente a espejo: las principales acciones van encaminadas a lograr elcorrecto funcionamiento de la oclusin del ojo y de la boca. Debemos distinguir: Etapa inicialSe caracteriza por asimetra en reposo, movimientos mnimos voluntarios. Ausencia de sincinesias y daofuncional severo. Se realizarn: Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo ndice y medio colocados sobre elmsculo a trabajar en direccin al movimiento deseado, sostenindolos por unos segundos enhemicara afectada. Hacer nfasis en realizarlos simtricamente respecto a hemicara sana y enforma aislada con el resto a los msculos de hemicara afectada, dndole mayor importancia a losmsculos orbicular de los prpados y labios, ya que son los ltimos en recuperarse.Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manualcamillas demasaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho ms. Vistanos en

disminuir progresivamente de acuerdo con la recuperacin muscular. Ejercicios activos: se retira la presin digital y se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal,superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangularde los labios, cutneo del cuello y por ltimo los cigomticos. Ejemplos de ejercicios: Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (Orbicular de los labios y compresor) Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y ensear los dientes (Dilatador de lanariz, canino, elevador del labio superior). Expulsar aire lentamente, como soplando por una caita (Buccinador, cigomtico mayor,cigomtico menor) Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrs (Risorio) Apretar los dientes lo ms fuerte posible (Cutneo del cuello, triangular de los labios) Arrugar el mentn (Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba) Elevar las cejas (Occipitofrontal) Juntar las cejas (Ciliar) Cerrar los ojos (Orbicular de los prpados) Inhibicin del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojos del paciente en un objeto fijoa 30.5 cm abajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos.Enfocar el ojo hacia abajo ayuda a iniciar que el prpado inferior se eleve. Etapa de facilitacinSe caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias. Se realizarn: Movimientos faciales activos simtricos, haciendo nfasis al paciente de no realizar movimientosincoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado,ya que esto lo coloca en una funcin menos ptima respecto al lado sano. Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: laresistencia manual se aplica en direccin opuesta a los movimientos deseados con movimientosfaciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan elmsculo orbicular de los labios.3. Etapa de controlSe caracteriza por la aparicin de movimientos anormales y anrquicos, los msculos responsables debencolocarse inmediatamente en posicin de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los msculos propensos asincinesias son los orbiculares.Los ejercicios de estiramiento para lograr disociacin son: Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del prpado derecho se observa que la comisuralabial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deber inhibir el cigomticomayor.Tcnica: el paciente colocar su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el ndice y elmedio en el exterior, mantendr la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente hacia abajo y haciael lado sano sin tirar del prpado inferior derecho. Cerrar los ojos suavemente, luego con fuerza,manteniendo la mejilla estirada. Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusin con los labios juntos yredondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mnimamente, entonces se le pedirque enganche la mejilla derecha con el ndice sobre el surco nasogeniano. El paciente deber estirarla mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando el ojo en unespejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios.En cuanto el paciente perciba la contraccin sinrgica del orbicular del prpado, deber detener elmovimiento. A continuacin, cuando obtenga un buen equilibrio entre los msculos agonistas yantagonistas, podr retirar progresivamente la presin digital y equilibrar los msculos del lado sano. Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales consisten enenfatizar solamente el movimiento del msculo a trabajar en lo posible sin provocar movimientosanormales. El rango del movimiento aumentar siempre y cuando se controle los movimientosanormales.4. Fase de relajacinSe realizarn palmo percusiones a hemicara afectada y ejercicios de relajacin Jacobsens, que consistenen una contraccin sostenida de tres a cinco segundos, seguidas de relajacin completa aplicada amsculos faciales especficos.AYUDAS TECNICASEl personal de enfermera ser el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el uso de parche oculary frula bucal y del prpado.El parche ocular de uso nocturno est indicado en pacientes con incapacidad para ocluir el ojo durante elsueo, previene la lesin corneal, debe ser colocado previa asepsia de la regin y con el ojo debidamentecerrado.La frula bucal est indicada cuando la asimetra facial es de tal magnitud que limita las funciones dealimentacin y comunicacin.PARLISIS DE BELLEs la forma ms frecuente de parlisis facial perifrica (PFP). Es una disfuncin del nervio facial sin causadetectable, aguda y unilateral.La parlisis facial se caracteriza por prdida o disminucin de la funcin motora y sensorial del nervio. Elhecho concreto es la inflamacin del nervio, con el consiguiente edema y posterior compresin, lo quedeterminar una situacin de isquemia y desmielinizacin y, como consecuencia de esto ltimo, unadisminucin o ausencia de la conduccin nerviosa, su parlisis.La parlisis facial puede ser central o perifrica segn a qu nivel se produzca la lesin del nervio y cual hayasido el mecanismo causante.Nos centraremos en el tratamiento de la parlisis facial perifrica que se caracteriza porque se lesiona elncleo del nervio y afecta a toda la cara.Clnicamente el paciente presenta una faces sin expresin en su lado afectado, los pliegues naturalesdesaparecen, el ngulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se observa exageradamenteabierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los surcos naturales.La parte afectada no se mueve durante la mmica voluntaria e involuntaria y al intentar cerrar del ojo, stepermanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver slo la esclerticablanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell.Su incidencia es de 14-25 casos por cada 100.000 personas en un ao o lo que es lo mismo, una de cada 60-70 personas en toda su vida. Se afectan en igual medida hombres que mujeres con un pico de incidenciaentre los 10 y 40 aos.En el embarazo el riesgo se triplica y las recurrencias afectan a un 8-10% de pacientes 2-3CULES SON LAS CAUSAS Y EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL?Su fisiopatologa es desconocida aunque la hiptesis ms difundida es la inflamacin del nervio que producecompresin e isquemia dentro del canal facial.Se han propuesto diferentes tipos de mecanismos etiopatognicos: gentico, vascular, infeccioso, inmunitarioy vrico por herpes simple tipo I (VHS-1). Desde el aislamiento del genoma del VHS-1 en el lquido endoneuralde personas con parlisis de Bell, la activacin de VHS-1 es ampliamente aceptada como la causa de lamayora de los casos de parlisis de Bell.El diagnstico es fundamentalmente clnico y suele presentar las siguientes caractersticas :_ Parlisis facial difusa con o sin afectacin del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua y de la secrecinlagrimal y salivar._ Inicio agudo, en ocasiones precedido de otalgia, curso progresivo y mxima paresia en las 3 primerassemanas.Ms de las dos terceras partes de las personas con parlisis de Bell, presentarn una completa recuperacinde forma espontnea.El pronstico es mejor cuanto menor sea el grado de paresia. La mejora clnica se consigue en el 85% de loscasos en las 3 primeras semanas. Del resto, algunos mejoran entre 3 y 6 meses ms tarde.En el estudio con mayor nmero de pacientes que no recibieron tratamiento alguno se encontr que el 71%presentan una recuperacin completa de la funcin motora de los msculos faciales, el 13% presentansecuelas leves y el resto (16 %) sufren secuelas permanentes de moderadas a graves con contracturasmusculares y discinesias. Estos resultados son similares a los encontrados en otras series.TABLA DE DIAGNSTICO DIFERENCIALSNTOMASLos sntomas de este padecimiento aparecen repentinamente o se desarrollan en pocos das. Sus sntomaspueden ser:_ Dolor debajo del odo que precede a la debilidad y parlisis_ Zumbidos en los odos_ Fiebre ligera_ Alteracin auditiva ligeraLos sntomas de la parlisis de Bell por soplo son:_ Debilidad o parlisis facial:Generalmente en un lado Frente suave Incapacidad para sonrer_ Entumecimiento justo antes de que la debilidad inicie_ Cada de la esquina de la boca_ Babear_ Lagrimeo Imposibilidad para cerrar un ojo, lo cual pude provocar:_ Que el ojo se deshidrate_ Que se formen lceras en la crnea_ Infeccin_ Posible prdida del ojo_ Ojo reseco_ Sentido del gusto daado_ Sensibilidad al sonido en un odo_ Dolor de odo_ Dificultad para hablarCMO SE TRATA?TRATAMIENTO FISIOTERPICO_ 1. Calor local: compresa hmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada, para mejorar lacirculacin._ 2. Electroterapia: aunque existe una controversia respecto al uso y efectividad, ya que se estimula elpunto motor del msculo y no el nervio._ 3. Reeducacin muscular frente a espejo: las principales acciones van encaminadas a lograr el correctofuncionamiento de la oclusin del ojo y de la boca.Debemos distinguir:_ Etapa inicialSe caracteriza por asimetra en reposo, movimientos mnimos voluntarios. Ausencia de sincinesias y daofuncional severo.Se realizarn:_ Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo ndice y medio colocados sobre el msculoa trabajar en direccin al movimiento deseado, sostenindolos por unos segundos en hemicaraafectada. Hacer nfasis en realizarlos simtricamente respecto a hemicara sana y en forma aislada conel resto a los msculos de hemicara afectada, dndole mayor importancia a los msculos orbicular delos prpados y labios, ya que son los ltimos en recuperarse.Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manual disminuirprogresivamente de acuerdo con la recuperacin muscular._ Ejercicios activos: se retira la presin digital y se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal,superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular delos labios, cutneo del cuello y por ltimo los cigomticos._ Ejemplos de ejercicios:Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (Orbicular de los labios y compresor)Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y ensear los dientes (Dilatador de la nariz, canino,elevador del labio superior).Expulsar aire lentamente, como soplando por una caita (Buccinador, cigomtico mayor, cigomtico menor)Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrs (Risorio)Apretar los dientes lo ms fuerte posible (Cutneo del cuello, triangular de los labios)Arrugar el mentn (Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba)Elevar las cejas (Occipitofrontal)Juntar las cejas (Ciliar)Cerrar los ojos (Orbicular de los prpados)_ Inhibicin del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojos del paciente en un objeto fijo a 30.5 cm abajoal frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia abajo ayuda ainiciar que el prpado inferior se eleve._ Etapa de facilitacinSe caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias. Se realizarn:_ Movimientos faciales activos simtricos, haciendo nfasis al paciente de no realizar movimientosincoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado, yaque esto lo coloca en una funcin menos ptima respecto al lado sano.Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la resistencia manualse aplica en direccin opuesta a los movimientos deseados con movimientos faciales aislados, sin causarmovimientos en masa o sincinesias._ Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan el msculoorbicular de los labios.AYUDAS TCNICASEl personal de enfermera ser el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el uso de parche ocular yfrula bucal y del prpado.El parche ocular de uso nocturno est indicado en pacientes con incapacidad para ocluir el ojo durante elsueo, previene la lesin corneal , debe ser colocado previa asepsia de la regin y con el ojo debidamentecerrado.La frula bucal est indicada cuando la asimetra facial es de tal magnitud que limita las funciones dealimentacin y comunicacin.TRATAMIENTO MDICOAunque diversos estudios y metaanlisis demostraron que el tratamiento con corticoides es beneficioso, estaconclusin es discutible ya que algunos estudios tienen pocos pacientes y un metaanlisis incluye estudios depoca calidad 6-9. El meta anlisis ms importante no encuentra beneficioso el tratamiento con esteroides porlo que su uso contina siendo discutible. Un estudio encontr que en nios no es beneficioso el tratamientocon corticoides.Un ensayo clnico encontr que Prednisona es mejor que Aciclovir en la recuperacin de la funcin motora delfacial, otro encontr que prednisona ms aciclovir es superior a prednisona sola. Estos resultadoscontradictorios hacen que la recomendacin de aciclovir tambin sea controvertida.A pesar de que no hay datosconcluyentes acerca del beneficio de estos tratamientos, algunos comits deexpertos recomiendan el uso de corticoides y aciclovir.

CONCEPTO DE HEMIPLEJAEtimolgicamente la palabra hemipleja significa mitad de parlisis, es decir, parlisis de medio cuerpo.Es consecuencia de una lesin que afecta a un hemisferio cerebral (lesin piramidal) y que cursa conparlisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio daado quedando en ocasiones afectada lamitad de la cara. Por regla general no se afectan los msculos del tronco y el diafragma ya que estninervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de talforma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia.ETIOLOGA DE LA HEMIPLEJIALa hemipleja puede ser debida a las siguientes causas:TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 2 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009-Hemorragia cerebral.- Aparece sbitamente con un gran sndrome apopltico; afecta por lo general aindividuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, ms veces a hombres que a mujeres. Enocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias sbitas de un miembro, prdidas dememoria o prdidas bruscas de conciencia.-Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con ms frecuencia en personas que yahan superado los cincuenta aos y con sntomas previos arteriosclerticos, como claudicacin intermitentecerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y ms reiterados.La trombosis arterial tambin se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la sifiltica; en lastromboangeitis cerebrales que cursa en personas con tromboangeitis obliterante en alguna otra parte desu organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aqu las hemiplejaspuerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido sptico, apareciendo dela primera a la cuarta semana del puerperio.-Embolismo arterial.- Esta etiologa se suele dar en enfermos con antecedentes cardacos tipo endocarditiso estenosis mitral. El comienzo del cuadro es sbito.-Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemipleja tiene mejor pronstico quelas anteriores y con frecuencia no es una hemipleja completa estando la parlisis focalizada dependiendode la extensin del traumatismo.En este apartado habra que incluir las hemiplejas postoperatorias.-Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejas de comienzo muy lento y tambin muy focalizada sobre todoen los primeros estados.-Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemipleja como consecuencia dearteritis o trombosis secundaria a la infeccin.-Intoxicaciones.- La intoxicacin por xido de carbono puede producir hemipleja pero por lo comn estransitoria.-Histerismo.- Su diferenciacin con la hemipleja orgnica es evidente.Hay hemiplejas catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe tal trombosiscomo entidad antomo-patolgica, sino que lo que se produce es una obliteracin de la arteria que enocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de evolucin lenta; el casoms frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteracin en enfermos sifilticos.De todas las etiologas de la hemipleja, la que comporta mayor riesgo para el paciente en los primerosmomentos del proceso. Por el contrario la etiologa de mejor pronstico es la traumtica en la que no cabepensar en recadas.EVOLUCION DE LA ENFERMEDADEn la hemipleja hay tres fases que caracterizan su evolucin:-Fase de ictus; tambin llamada como apopltico.-Fase de estabilizacin durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta confusinmental, desorientacin temporoespacial y en ocasiones algn tipo de afasia sobre todo si la lesin se haproducido en el lado izquierdo del encfalo (en las personas diestras).Las dos fases anteriores duran entre siete y quince das por trmino general.-Fase de recuperacin en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejora en su proceso.En ocasiones, cuando la instauracin del accidente cerebral no es brusca, se producen ciertos signosclnicos anteriores a la fase de ictus como son visin borrosa, disfasia, alteraciones de la memoria,cambios de la conducta habitual, vrtigos de origen central, cefalea generalmente temporal y/o occipital,TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 3 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009parestesias transitorias pasando despus a la fase del coma apopltico que puede incluso llegar a noexistir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilizacin con los signos anteriormente descritos.Las fases de estabilizacin y recuperacin son similares aunque no totalmente coincidentes con losestados flcidos y espsticos de las hemiplejas. Desde un punto de vista prctico de cara a larecuperacin funcional de este tipo de enfermos los estados de una hemipleja son:-Estado de ictus o coma-Estado de hemipleja flcida-Estado de hemipleja espstica.TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIASPara que se produzca una hemipleja es necesario una interrupcin total o parcial de la va piramidal en unpunto en que dicha va agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo(trayecto enceflico de la va piramidal).El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la afectacin a nivelesbajos da lugar a hemiplejas incompletas. As mismo, la lesin, segn la altura a la que se encuentre,afectar a otras formaciones como son los ncleos grises de la base, los ncleos de los pares craneanos olos haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejas complejas.Las hemiplejas, topogrficamente se pueden clasificar como:A/ Hemiplejas directas.- Son aquellas en las que la va piramidal est afectada antes de su decusacin ysegn el punto donde ser produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser:-Hemipleja cortical: La lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a latotalidad del hemisferio ya que la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteriasilviana y cerebral anterior).En este caso, casi siempre se produce una monopleja branquial o crural acompaada de manifestacionescorticales como convulsiones y dficit intelectual as como alteraciones sensitivas.-Hemipleja subcortical: La lesin afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance lacpsula interna.En este tipo de hemipleja ya no son frecuentes las monoplejas aunque s las manifestaciones corticales.-Hemipleja capsular: Es la ms frecuente de todas y responde a la definicin de hemipleja tpica.Cuando la lesin se encuentra en la cpsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos diestros)que merece un comentario aparte.-Hemipleja talmica: La lesin es talmica y ataca al haz piramidal con contigidad existiendo variadasmanifestaciones de la sensibilidad.-Hemipleja piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la va piramidal y a los centrosextrapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son:rigidez, temblor, bradilalia, etc.B/ Hemiplejas alternas.- En estas hemiplejas las lesiones se sitan ms debajo de la cpsula interna, enel tronco cerebral, combinndose con parlisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto alhemipljico debido a que las fibras de los ncleos craneanos ya se han cruzado.Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigidad.Las hemiplejas alternas pueden ser:TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 4 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009-Hemiplejas pedunculares (Sndrome de Weber): Est afectado el haz piramidal que ocupa el pie delpednculo cerebral afectndose el III par. Queda afectado el motor ocular comn del mismo lado de lalesin (no de la parlisis) y el facial del lado opuesto.-Hemiplejas protuberenciales: La lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en su porcininferior. La hemipleja cursa con parlisis facial del mismo lado de la lesin afectndose tanto el facialsuperior como el inferior, esto es debido a que estn afectadas las fibras radiculares del facial; existe porlo general parlisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesin debido a la vecindad deambos pares craneales.-Hemiplejas bulbares: La lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en sudecusacin . La hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin acompandose deparlisis del hipogloso (XII par).C/ Hemipleja espinal.- La lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la mdula. Es uncuadro muy raro apareciendo parlisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando la cara.Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contraccin rpida e involuntaria, espasticidad, Babinski +) yalteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterndose la sensibilidad profunda en el lado de lalesin.RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMADentro de la fase de ictus o coma apoltico y durante las primeras horas se produce una abolicin total dela motilidad aunque la lesin sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer ciertossignos como son: Parlisis del buccinador que produce una asimetra de la cara, miosis en el ladoparalizado, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin.En el enfermo hemipljico, en este estado, si se levantan ambos brazos por encima de la horizontal y sedejan caer se observar que uno de ellos cae ms pesadamente siendo este el lado que quedarparalizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior.A la compresin del nervio facial slo se contraer la hemicara sana (maniobra de Foix).En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral.Los reflejos automticos medulares son positivos y exagerados.Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilizacin y recuperacin la hemipleja pasa por seflcida en los primeros das y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemipleja espstica enmayor o menor grado.HEMIPLEJA FLCIDA.- En este estado se observa una parlisis facial inferior; la afectacin del facialsuperior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez siempre lo hacecon menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de forma aislada(signo de Rvilliod).La parlisis lingual es muy discreta si es que existe.Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanza enla flacidez.Por lo dems los signos de la hemipleja flcida son bastante parecidos a la fase de ictus.El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente.Lentamente el enfermo progresa hacia el estado de hemipleja espstica.HEMIPLEJA ESPSTICA.- Este estado se caracteriza por al aparicin de contracturas en el ladoparalizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran ayuda para labipedestacin y la marcha del individuo, aunque por otro lado tender a actitudes viciosas de losTECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 5 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009miembros que hay que evitar.La espasticidad determina la actitud en flexin del miembro superior quedando el brazo en flexin ligera yaduccin, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronacin, los dedos de la mano tienden a la flexiny la mueca tambin tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente.Normalmente los msculos ms afectados son aquellos que tienen unas funciones ms diferenciadas.En el miembro inferior las contracturas afectan a los msculos extensores y a los flexores por lo cual elmiembro permanece ms o menos recto con cierto grado de aduccin lo cual podr permitir labipedestacin y marcha.La parlisis afecta casi siempre ms al miembro superior que al inferior.Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento de circunduccinalrededor de la pierna sana.Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las sincinesias queson movimientos involuntarios que acompaan a otros voluntariamente ejecutados.A medida que va pasando el tiempo, el hemipljico presenta ciertos signos en el lado paralizado como son:Cambios en la coloracin de la piel y las uas, edemas, descenso de la tensin arterial en el lado enfermo,artropatas dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la instauracin deuna periartritis escapulohumeral muy dolorosa; as mismo, tambin la mueca puede ser extremadamentedolorosa tanto a la flexin como a la extensin.SINCINESIAS.-En los enfermos hemipljicos y debido a que la funcin inhibidora de la va piramidal sobre los centrosmotores subcorticales y medulares est anulada, se producen las sincinesias que se definen comomovimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y queacompaan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario.Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara quediferencie los unos de los otros.Las sincinesias nicamente se observan en alteraciones de la va piramidal y solamente en el lado enfermoconstituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo.Las sincinesias pueden ser de imitacin, globales y coordinacin.En las de imitacin, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de laextremidad, esto ocurre en miembros flcidos o particos.En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los msculos dellado hemipljico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincintico de flexin en elmiembro superior y de extensin en el miembro inferior. La sincinesia global slo es posible enhemipljicos espsticos.Las sincinesias de coordinacin consisten en que al efectuar una contraccin voluntaria de ciertos gruposmusculares se efecta la contraccin sincintica de grupos musculares sinrgicos de los anteriores. Estassincinesias de coordinacin son muy variadas. Ejemplos:-Flexin coordinada de tronco y muslo: El hemipljico en decbito dorsal al intentar elevar el tronco, elevatambin en extensin el miembro inferior paralizado.-Fenmeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensin se le invita a que la levante y sehace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contraccin del tibial anterior.-Signo de Neri: Con el hemipljico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce una flexin derodilla en el lado paralizado.TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 6 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009-Signo de Rainiste: Al oponernos a la abduccin o aduccin del miembro inferior sano se observa que elmiembro inferior afectado se abduce o aduce segn el caso.-Fenmeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior.Existen muchas ms sincinesias de coordinacin aunque su aparicin depender de cada caso.Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para larecuperacin del hemipljico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminandodichas sincinesias.SINCINESIA DE IMITACINSINCINESIA GLOBALTECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 7 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009SINCINESIA DE COORDINACINAFASIAS EN EL HEMIPLJICO.-Segn Djerine la afasia es una perturbacin del lenguaje, caracterizada por la prdida de la memoria delos signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puededecirse que el afsico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse pormedio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormentedificultad alguna para la expresin o comprensin.Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicacin cerebral de loscentros que tienen relacin con la palabra y la escritura; uno de los esquemas ms utilizados para estacomprensin es el llamado polgono de Grasset.1.- Centro de la memoria de la palabra hablada.2.- Centro de la memoria de la palabra escrita.3.- Centro motor de la palabra.TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 8 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/20094.- Centro motor de la escritura.5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en elhemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casisiempre se observan en los hemipljicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen lalesin en el hemisferio cerebral izquierdo.Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teoras de Pierre Marie yHead por otro.A la vista del polgono de Grasset es fcil comprender que las afasias pueden ser:-Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar an teniendo su sistema fnico intacto pero sconserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulacin de la palabra de origen cerebral. Elenfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar elnmero de slabas de una determinada palabra.La lectura y la escritura no estn alteradas.-Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresin; el enfermo no entiende lo que se ledice o se le escribe pero si es capaz de la articulacin de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia ojergofasia.Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programacin de un actomotor). Es rara en la hemipleja.-Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresin y de comprensin, es decir, de las dosafasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existealteracin para la comprensin verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende,no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto.Esta es la afasia ms frecuente en la hemipleja.A la vista de lo anterior, es fcil comprender que la exploracin de toda afasia es relativamente fcilinvestigando sobre la comprensin y la articulacin propia de la palabra.Se explorar la palabra espontnea, la palabra repetida, la comprensin de la palabra, la lectura y laescritura.Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consider el lenguaje como un proceso cortical integral ypor tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras.Head define la afasia como un defecto en la expresin y memoria de los smbolos y las clasifica en:-Afasia verbal: La pronunciacin est perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal.Correspondera a la afasia motriz clsica.-Afasia nominal: Se olvida de la significacin de las palabras.-Afasia sintctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia.-Afasia semntica: El enfermo no comprende las frases aunque s las palabras aisladas.Tanto la afasia nominal como la sintctica y la semntica se podran clasificar dentro de la afasia sensorialde Wernicke clsica.A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS.-TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 9 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009ntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la incapacidadpara realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de lamotilidad propiamente dicha o de la coordinacin.Las apraxias pueden ser:-Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita.-Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo. Hay unaintercepcin entre la praxis y el rea motora.-Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipljico y en bastantes ocasionestambin se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano.La agrafia sera un trastorno aprxico de la mano de la escritura.Los trastornos aprxicos en el hemipljico pueden afectar tambin a los msculos de la cara existiendoentonces amimia.ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.-Este tipo de alteraciones son muy variables de aparicin en el enfermo hemipljico hasta el punto de queen algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas.Las ms importantes son:-Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos.La lesin se encuentra en las reas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociacin. Las agnosias msfrecuentes son:*Agnosias visuales:-De objetos.-De smbolos.*Agnosias auditivas:-Ruidos en general.-Smbolos-Palabras (afasia sensorial).-Hemianopsia: Es la prdida de visin de una mitad del campo visual.La hemianopsia que acompaa en ocasiones a la hemipleja es la homnima por lesin que afecta altrayecto intraceflico de las vas pticas.(Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstculos que caen dentro delhemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parlisis).-Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para lapercepcin del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperacin.-Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipljico olvida su mitad del cuerpoparalizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho.TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 10 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009-Dolor talmico: El Tlamo est situado en el mesencfalo y acta como centro de recepcin ycomunicacin de los impulsos aferentes que le llegan por las vas sensitivas. Est muy cerca del tercerventrculo del que forma su pared externa, y del ventrculo lateral del que es suelo, y en vecindad ntima alos ganglios basales y muy prximo a la cpsula interna.Al tlamo pueden atribuirse la percepcin de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Deltlamo tambin depende la seleccin de los estmulos sensitivos y el envo a su destino, generalmente lacorteza cerebral.En algunas ocasiones, el enfermo hemipljico, cursa con un cuadro de dolor talmico que son dolores detipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores irritacionesde la piel de ese lado. El dolor talmico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de lasensibilidad como las anteriormente descritas. El pronstico de un hemipljico con dolor talmico esbastante oscuro.CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El trmino hemiplejacongnita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo muyraro observar este ltimo caso; normalmente la hemipleja que se la califica de congnita es aquella quese ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raroslos casos en los que la hemipleja es consecuencia de malformacin congnita cerebral o accidenteintrauterino.Por el contrario, la hemipleja infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapa dela infancia siendo su etiologa principalmente infecciosa o traumtica.La hemipleja congnita se descubre precozmente podo despus del nacimiento al observar que el R.N. nomueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se encuentran rgidas.La hemipleja infantil aparece de forma sbita no siendo raro que curse con convulsiones y prdidas deconciencia; las convulsiones predominarn en el lado que posteriormente se paralizar. La epilepsia es unasecuela muy habitual en la hemipleja infantil.Es raro que la hemipleja infantil comience de forma gradual siendo mucho ms comn su formaexplosiva.Tanto la congnita como la infantil pueden ir acompaadas de dficit mental.Este tipo de hemiplejas no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que esdonde el pronstico es ms incierto.EVALUACIN DE LA HEMIPLEJA.-Ante un enfermo hemipljico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipljico quenos van a ir diciendo cual es la evolucin del paciente y sus posibilidades de recuperacin.Toda evaluacin en la hemipleja deber ser contnua puesto que se producirn cambios casi a diario.Una vez que se tiene prctica, la evaluacin de un hemipljico, no lleva mucho tiempo y nos permitehacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente.No hay que olvidar hacer una pequea historia de su estado general aparente, as como de los procesospatolgicos anteriores.La evaluacin debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuar hasta conseguir la mximarecuperacin funcional del paciente.Los balances que se deben hacer son los siguientes: Balance analtico:-Balance ortopdico.- Se har un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parlisisTECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 11 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retraccionesligamentosas.Es importante anotar la aparicin de dolor articular y a que grados y en qu arcos se produce.-Balance motor.- Se anotarn los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se harun balance muscular global por si existiese algn tipo de movimiento voluntario en el lado afecto.-Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares comoson: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bceps, flexores de la mano y dedosy pronadores en el miembro superior.Hay que tener en cuenta que la espasticidad vara con el tiempo, emociones, fatiga, posicin del paciente,etc. Por lo que se precisar cual ha sido la posicin de la exploracin.Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicharesistencia muscular vara segn los parmetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad delestmulo.En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados:-Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contraccin.-Grado 1.- Al estiramiento aparece contraccin slo visible o palpable.-Grado 2.- Al estmulo de estiramiento se nota un pequeo resalte.-Grado 3.- Se desencadena una contraccin clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos.-Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.En cuanto al parmetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay quedecir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es ms importante.En cuanto a la velocidad del estmulo, se emplean tres velocidades: pequea, mediana y velocidadelevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento.De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoracin de la espasticidad depende en ciertomodo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitir hacernos una idea clarade la afectacin espstica del paciente.-Anotacin de las sincinesias.- Se anotar las sincinesias que aparecen as como su tipo.-Anotacin de las alteraciones sensitivas.-Anotacin de las alteraciones de las funciones superiores.-Balance funcional: Se har siempre una evaluacin de las capacidades funcionales del individuo de cara ala realizacin de las actividades de la vida diaria.Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser:a/ Extremidad inferior No puede estar de pie. Bipedestacin con las dos extremidades apoyadas. Levantarse despus de sentado (con o sin apoyo de brazos). Se desplaza aunque sea patolgicamente. Marcha normal o casi normal.TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 12 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009b/Extremidad superior Pone el brazo sobre una mesa (dejndolo caer). Hace prensin leve (aguanta algo que se le pone en la mano). Hace prensin activa pero grosera. Hace prensin algo imperfecta. Hace funciones finas de la mano (pinza).Entre cada nmero de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estados, pero sirvepara hacerse idea de lo que se pretende.Naturalmente, los balances funcionales del hemipljico pueden y deben ser mucho ms complicados yenfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente.El balance funcional es el ms importante de todos en el hemipljico, ya que ser en el que msclaramente se reflejar la evolucin de la recuperacin del paciente que es lo que a fin de cuentas sepretender. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los dems balances, ya que siestos son satisfactorios la evaluacin funcional deber serlo tambin y viceversa.PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO-Posturas y cambios posturales:En estos primeros momentos de la enfermedad el enfermo tiende a adoptar una postura con aduccin yrotacin interna del hombro; el codo y la mueca tienden a la flexin; los dedos, as mismo tienden a laflexin quedando el pulgar aprisionado. En cuanto al miembro inferior afectado, tiende a la rotacinexterna de cadera, flexin de rodilla y flexin plantar y varo del pie. Para la posterior recuperacinfuncional del paciente es de vital importancia los cuidados del hemipljico en la cama que irnencaminados a evitar rigideces articulares y retracciones musculares as como la aparicin de lceras dedecbito.Es conveniente que el enfermo descanse en cama dura y esta est en posicin horizontal el mayor tiempoposible, ya que si el enfermo descansara en una posicin no horizontal se podran producir flexiones decadera nada recomendables; no obstante el paciente podr tener el tronco erecto mientras participe enalguna actividad (comer, aseo diario, etc.).Cuando el paciente se encuentre en decbito dorsal, se emplear un cajn para apoyo de los pies a fin deimpedir el pie equino por acortamiento del tendn de Aquiles, causado por contractura de los gemelos opara evitar la rigidez del tobillo por el pie pndulo; por esta misma razn se impedir que las ropas de lacama caigan directamente sobre el pie y lo dejen e flexin plantar para lo que se utilizar un arco decama. En ocasiones puede ser conveniente la ferulizacin del miembro inferior por las noches a fin demantener la posicin funcional ms adecuada. La rodilla se mantendr en extensin.Para impedir la rotacin externa de la articulacin coxo-femoral se emplear un rollo trocantreo que irdesde la cresta ilaca hasta la mitad del muslo; as mismo se pueden emplear bolsas de arena paraimpedir dicha rotacin externa.En cuanto al miembro superior, se colocar una almohada en la axila para alejar el brazo del cuerpo yeliminar as la aduccin del hombro. Se colocan dos almohadas que se cruzan siendo la del lado afectosuperior a la otra, produciendo estas almohadas una inclinacin lateral de la cabeza hacia el lado contrariode la hemipleja, colocaremos, entonces la cabeza rotada hacia la lesin para conseguir un estiramiento delas fibras superiores del trapecio lesionado. En cuanto al miembro superior se colocar sobre la almohadaintentando mantenerlo en protraccin, rotacin externa y abduccin de hombro, extensin de codo ymueca y dedos en posicin neutraEs contraindicacin relativa poner al enfermo en decbito lateral sobre el lado hemipljico.La posicin de decbito lateral se har preferentemente sobre el lado sano con una almohada entre losdos miembros inferiores manteniendo la cadera afectada en posicin neutra (sin flexin ni extensin), larodilla se mantendr lo ms estirada posible.Por lo que respecta al miembro superior en el decbito lateral, se mantendr sobre una almohada con elTECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 13 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009codo extendido y con la mueca y dedos en posicin funcional como en el decbito dorsal.La posicin de decbito ventral no est contraindicada en los hemipljicos; a pesar de que es mal toleradadebe ser empleada entre quince minutos y una hora diaria. Al enfermo se le colocar boca abajo con unaalmohada debajo de la pelvis y dos almohadas no muy gruesas debajo de los hombros o al menos unadebajo del hombro afectado para facilitar el desplazamiento de la caja torcica; el hombro afectado secolocar en abduccin con ligera flexin (permitida por la almohada), el codo estar en flexin deaproximadamente 45 y en cuanto a la mueca y dedos se mantendrn en la posicin funcional antesdescrita.En la posicin de decbito ventral siempre se mantendrn los pies fuera del colchn a fin de evitar laflexin plantar del pie o la posible rotacin del miembro inferior.Los cambios posturales deben ser hechos sin brusquedades.Es importante en el enfermo hemipljico, mantener un ambiente agradable y tranquilo en la habitacin,evitando ruidos y favoreciendo el sueo.Tan importante como los cambios posturales, para la evitacin de escaras es conveniente mantener alenfermo limpio y seco; de aparecer enrojecimientos en la piel se dar masaje de amasamiento confrecuencia; no es conveniente dar fricciones con alcoholes, en todo caso se usar algn tipo de aceite (dealmendras, mineral, etc.) para el amasamiento manual.El uso de vibradores es discutible en cuanto su utilidad en estos casos.Tanto las fricciones como los aparatos vibradores, con frecuencia, levantan la epidermis de la zonaenrojecida con lo que no solo se previenen las escaras, sino que pueden ayudar a que estas se produzcan.No obstante, hay que comentar que el uso de vibradores es de utilidad como tratamiento coadyuvante delas tcnicas de facilitacin neuromuscular propiceptivas.En caso de aparicin de edema en el miembro inferior paralizado se dar masaje evacuatorio y posteriorvendaje elstico suave hasta la rodilla.Todo tipo de masaje en el enfermo hemipljico debe ser ejecutado por personas debidamente entrenadaspor el riesgo que siempre existe de daar la piel de la zona paralizada.- Cinesiterapia en cama:Desde el primer momento de la aparicin de la enfermedad se realizarn movilizaciones pasivas de todaslas articulaciones afectadas y en todos los arcos articulares; es conveniente hacerlas dos veces al da y sinllegar a agotar al enfermo.Antes y despus de cada sesin de cinesiterapia conviene anotar la frecuencia cardiaca y la tensin arterialpuesto que variaciones amplias de dichos parmetros constituyen una contraindicacin relativa de lasmovilizaciones. La cinesiterapia pasiva se ejecutar en la mxima amplitud articular permitida perosiempre teniendo en cuenta que por causa de la flacidez de los primeros momentos las articulacionespueden ser extremadamente laxas con el consiguiente riesgo de subluxaciones.En las movilizaciones pasivas se tender a buscar siempre la colaboracin del paciente; aunque solamentepueda pensar el movimiento que estamos ejecutando ya ser una ayuda afectiva para aumentar lapropioceptividad.Es de suma importancia obtener la colaboracin total del paciente y estimular su voluntad y confianza,aniquiladas en ocasiones por el complejo de impotencia.En el momento en que aparezca el ms mnimo signo de contraccin, se pondrn en juego los mtodos deestimulaciones propioceptivas que nos permitirn recuperar movimientos que si bien no corresponden aninguna posibilidad motriz s podrn ser integrados en la motilidad voluntaria en un futuro.Otra manera de conseguir movilidad es realizando movimientos con la parte no afecta: se har resistenciafuerte y sostenida al movimiento del lado sano para producir una sincinesia en el lado afectado aunqueest flcido. En esta fase las sincinesias empleadas son las de imitacin. En las extremidades superioresTECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 14 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009las reacciones a la resistencia son del mismo tipo que los movimientos empleados para producirrespuestas, es decir, la flexin tiende a producir flexin y la extensin del lado afectado y la extensin,flexin; esta regla se rompe con la aduccin-abduccin de cadera en que por el fenmeno conocido deRainiste, se consigue el mismo movimiento contralateral.El intento de contracciones isomtricas del cuadriceps no est contraindicado mientras el enfermo seencuentre en la fase flcida; se invitar al paciente a que intente contraer el msculo en tanto eleva eltaln e intenta empujar el espacio poplteo contra el colchn; la contraccin, en caso de producirse, seconservar durante unos cinco segundos seguida de una relajacin de unos cinco segundos y con variasrepeticiones alternando el cuadriceps afectado con el sano. Las contracciones musculares en el lado sanoayudan como ya es sabido a hacer el mismo tipo de contraccin en el lado afectado.Desde el primer momento, es clsico en el tratamiento del hemipljico la ejecucin del puente por partedel enfermo: en posicin de decbito dorsal con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en el colchn ycuidando de que la rodilla afectada no caiga, se elevan las caderas lo mximo posible, con ello se consigueuna movilizacin activa global discreta de ambos miembros inferiores, contraccin de los glteos,contraccin ligera de los aductores de la pierna, estiramiento de las caderas, aumento de lapropiceptividad y en definitiva constituye un ejercicio previo al equilibrio en sedestacin y bipedestacin.Es habitual, tambin, ensear al enfermo a hacer autopasivos con el miembro superior; se le ensear aentrecruzar los dedos de ambas manos y elevar el miembro superior afectado con ayuda de la manosana por encima de su cabeza y procurando la extensin del codo afectado; este ejercicio autopasivo serejecutado varias veces al da y en todo el arco que el hombro permita.-Sedestacin:Tan pronto como sea posible, se colocar al enfermo en posicin sedente intentando evitar as mayorprdida del sentido del equilibrio. La sedestacin es importante por los estmulos propioceptivos queproduce en el individuo de tal manera que se puede decir que cuanto antes se empiece a trabajar con elequilibrio (sedestacin y bipedestacin) menos durar el perodo de recuperacin propiamente dicho,consiguindose unos mejores resultados. La sedestacin se efectuar en un principio al borde de la camaapoyando los pies en el suelo o en un taburete, y las manos en los respaldos de dos sillas colocadas frentey a cada lado del enfermo; la mano afecta se fijar al respaldo de la silla.En muchas ocasiones el equilibrio en sedestacin est muy alterado de tal manera que el enfermo caehacia el lado afectado y hacia atrs, por lo que deber de vigilarse la posicin por el riesgo de cada.En otras ocasiones, cuando el equilibrio en la posicin falla de manera estrepitosa, ser convenientecolocar al enfermo en posicin sedente con los brazos apoyados en la cama hacia atrs y hacia los ladosvigilando el miembro superior paralizado a fin de evitar la flexin de codo que traera como consecuenciala cada del enfermo.ESQUEMA DE SEDESTACIN VIGILADAEs sumamente importante que no se produzca una disminucin o prdida del equilibrio durante eltratamiento, ya que esto puede afectar adversamente a la confianza del paciente en s mismo, en sufisioterapeuta.TECNICAS FISIOTERPICAS EN LA HEMIPLEJA Page 15 of 41http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009Los signos que nos indicarn la necesidad de acostar de nuevo al enfermo son: cambios de color (palidez),falta de aire, aumento de la rapidez del pulso o diaforesis excesiva.Una vez que se observa ganancia de equilibrio se puede pasar a sentar al paciente en una silla conrespaldo y reposabrazos que tenga una altura aproximadamente igual a la tibia del enfermo; esimportante que estas silla tenga reposabrazos ya que el enfermo tender an a perder el equilibrio haciael lado afectado y de esta manera podremos dejar solo al enfermo en la posicin de sedestacin que se iraumentando en tiempo segn lo permita el estado del paciente. Siempre hay que advertir al enfermo de laposibilidad de cada hacia delante si inclina el tronco en esa direccin. Por supuesto que la sedestacindejando al individuo solo es posible siempre y cuando tenga sus funciones intelectuales conservadas.El paso de la posicin sedente en la cama a una silla puede ser efectuada por dos personas o por unasolamente en cuyo caso se vigilar que quede bloqueada la rodilla hemipljica (bloquendola con nuestrapropia rodilla) en el momento de la bipestacin ayudada en el paso a una silla; en todo caso se solicitarla mayor colaboracin por parte del enfermo.Cuando sea ya posible conseguir una sedestacin sin apoyo de las manos, se darn pequeos empujonesal enfermo para tratar de conseguir reacciones de equilibrio lateral. En la misma posicin se coger bajolos codos al paciente y se le ensearn inclinaciones hacia delante y hacia atrs; despus adelantederechay adelante-izquierda as como rotaciones intentando mirar el paciente su hombro hacia dondegira; todo ello tiene por misin hacer trabajar los msculos de las caderas as como los abdominales yespinales en orden a un mejor equilibrio para la deambulacin.BIPEDESTACIN.-Al igual que la sedestacin, la bipedestacin se intentar los ms pronto posible pero sobrepasa larecuperacin funcional en la habitacin del paciente por lo que ser ejecutada en el gimnasio con diversosmedios al alcan