médico en los trópicos

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«Not until the creation and maintenance of decent condi-tions of life for all people are recognized and accepted as acommon obligation of all people and all countries –not untilthen shall we, with a certain degree of justification, be ableto speak of mankind as civilized.»

A. EINSTEIN1

«The improvement of medicine will eventually prolong hu-man life, but the improvement of social conditions canachieve this result more rapidly and more successfully.»

R. VIRCHOW2

«No hago nada sin alegría.»

M. DE MONTAIGNE

Este artículo va dirigido a aquellos que piensen dedicarse alejercicio de la medicina en los trópicos o a pasar algunosaños trabajando (incluso en otras formas de cooperación)–por razones personales o por un sentido de solidaridad– enlos países del Tercer Mundo, los cuales se encuentran, engeneral, en el hemisferio sur y son de clima cálido. Creoque estas notas, muy personales y basadas en mi experien-cia laboral (principalmente en América y África –Haití, Boli-via, República Dominicana, Malí, Etiopía y Uganda–, ade-más de otros muchos países visitados como consultor)desde hace más de 20 años, pueden ser de algún interés yutilidad. Con este fin examinaré someramente algunos as-pectos de lo que significa trabajar como médico en los paí-ses en vías de desarrollo (PVD) (me refiero aquí al trabajoclínico en centros asistenciales y no a labores de investiga-ción con financiación externa).El encabezamiento de la última edición de un texto clásicode medicina tropical afirma: «La medicina en los trópicos esestimulante, gratificante e incitante, pero complicada»3. Yoañadiría que el estímulo y la gratificación van acompañados,no raras veces, por un elevado grado de frustración. Es mideseo que estas líneas sirvan de «iniciación» antes de pisarel terreno para que la frustración que experimentamos casia diario no menoscabe el entusiasmo de los futuros trabaja-dores de la salud en los trópicos.Dividiré mi exposición en distintos capítulos, pero ello noimplica que los asuntos tratados no estén relacionados; muyal contrario: existe una conexión tan íntima entre ellos quees imposible considerarlos de forma aislada. Las islas sue-len sólo manifestarse como accidentes geográficos y es muypoco frecuente encontrarlas en nuestro quehacer diario.

Política y solidaridad

Al caer el muro de Berlín (símbolo de la separación entrelos países de economía de mercado y aquellos de ideologíacomunista) algunos incautos pensaron que la historia esta-ba llegando a su fin. Acabadas las tensiones entre los dosgrandes bloques que habían mantenido al planeta en per-manente guerra «fría» durante cinco décadas (fría para lamayoría pero ardiente para unos cuantos no tan afortuna-dos), el futuro se preveía esperanzador. El camino hacia elbienestar parecía despejado y la solución al problema cróni-co de la pobreza y al cada vez más agudo del subdesarrollose encontraba al alcance de la mano, gracias a los conti-nuos avances técnicos y científicos. Sin embargo, el siglo XX

(que sin duda ha sido el más sangriento de todos) llegó a sufin y la historia está todavía muy lejos de haberse acabado.Guerras de independencia, luchas étnicas, peleas religiosasy, ahora más que nunca, violencia irracional y terror espas-módico en la misma puerta de casa son hechos que, en lu-gar de haber desaparecido, llenan diariamente los noticia-rios del mundo. La historia no solamente sigue sino queestá en manos de personajes de talla humana cada vez másreducida, de horizontes más angostos, de motivaciones másegoístas y de comportamiento más esquizofrénicoa. No esde extrañar, pues, que con adalides semejantes el mundoparezca, a ratos, haber enloquecido5.Lo que sí tiende a consumirse es la fe de los ciudadanos enlos partidos que representan diferentes ideologías y que de-berían constituir su portavoz en los gobiernos democráticos.El desengaño en su capacidad de promover cambios es co-mún y generalizado, sabedores todos del corsé en el que semueven (o quedan inmovilizados) como consecuencia delas rígidas imposiciones económicas y políticas que caracte-rizan las relaciones cada vez más estrechas entre países.Valga esta introducción para explicar el alejamiento de mu-chos de toda actividad política y de la pérdida de la fe en lo-grar transformaciones estructurales a través de los gobier-nos. Consecuencia de ello es el fenómeno relativamentereciente de las intervenciones llevadas a cabo a través de loque se ha venido en denominar «la sociedad civil», y que semanifiesta en distintos movimientos y agrupaciones de soli-daridad que aquí englobaré, para simplificar, bajo el nom-bre de organizaciones no gubernamentales (ONG)6. No voya discutir aquí el impacto en los PVD de buena parte de la

Médico en los trópicos

Jaime E. Ollé Goig

Director Médico. St. Francis Hospital. Buluba. Uganda. Asociación Catalana para el Control de la Tuberculosisen el Tercer Mundo (ACTMON).

Correspondencia: Dr. J.E. Ollé.P.O. Box 3017, Kampala, Uganda.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 3-3-2003; aceptado para su publicación el 9-4-2003.

aSirvan de ejemplo algunos titulares de las pocas revistas recibidas mientrasesto escribo en este confín africano: «Catorce millones de etíopes puedenmorir de hambre si no se aportan urgentemente los 575 millones de dólaresde ayuda alimentaria necesarios» (hasta el momento tan sólo se ha compro-metido el 25%). «Los países ricos han contribuido únicamente al 10% de losfondos requeridos por el Fondo Global para la Lucha contra el sida, la mala-ria y la tuberculosis» (los EE.UU. han donado ya 200 millones de dólarespero la guerra contra Iraq se ha estimado que les costará 100.000 millonesde dólares). «Para el próximo año fiscal los EE.UU. han solicitado un gastomilitar de casi 380.000 millones de dólares» o para los que todavía contamosen pesetas: casi 72 billones, es decir, 71.820.000.000.000 de ptas. ¡Sí, contodos estos ceros!)4.

ayuda bilateral o de la cooperación institucional, de la ac-ción de algunas ONG transnacionales a remolque del últimodesastre natural o carnicería humana perpetrada o, incluso,de los fondos aportados por grandes empresas comerciales.En los últimos años hemos podido ver la utilización de lossentimientos de solidaridad y de la buena fe de los ciudada-nos como un instrumento más de propaganda para conse-guir votos en casa, para influenciar gobiernos y penetrarmercados foráneos o, simplemente, para mejor vender unproducto (fig. 1). Baste decir que a mi entender este tipo de«solidaridad» no es más que una forma, más o menos en-cubierta, de neocolonialismo. Colonialismo light, afortunada-mente, pero colonialismo al fin y al cabob, y que poco tieneque ver con el desarrollo.

Subdesarrollo y cooperación

El subdesarrollo es pobreza pero no sólo pobrezac 10. Entien-do por sociedad subdesarrollada aquella en la que una faltade medios materiales va acompañada por una actitud inmo-vilista que impide considerar la biografía del género humanocomo un progreso continuo, como un avance constante ha-cia unas mejores condiciones de vida (o como proclama laconstitución de los EE.UU., hacia la felicidad): lo que es hasido y seguirá siendo siempre así; la vida es poco más quemera supervivencia. Esta forma de pensar suele prevaleceren sociedades caracterizadas por la debilidad de sus institu-cionesd, por su bajo nivel educativo, por una deficiente apli-cación de la justicia, por una merma importante de la liber-tad y de los derechos humanos de sus ciudadanos, porunas enormes desigualdades entre ellos y por el poco ardordemocrático de sus gobernantese. En estas condiciones, elaporte de recursos externos es, sin duda, necesario perocasi nunca suficiente. Existe una tendencia natural a un ele-vado grado de entropía, a un retorno a la horizontalidad, a laconfusión y al desarreglo11-14, y es probable que dichos re-cursos se pierdan, se dilapiden o se haga mal uso de ellos.Acabarán beneficiando a unos cuantos privilegiados que tie-nen «una mente desarrollada», pero para nada a quienesiban destinados y más los necesitan. Finalmente, hay quetener en cuenta que existen unas acciones que, de llevarsea cabo, tendrían un impacto en los PVD mucho más signifi-cativo y duradero que cualquier tipo de cooperación, pormás bien intencionada que ésta pueda ser: una política mi-gratoria más realista y que no fuera meramente de «castilloinexpugnable», la renegociación de la deuda externa, la re-gulación de la compraventa de armas y de drogas de usoilegal, una mayor inversión de capital en los PVD, una re-ducción del gasto militar en los países industrializados y unaumento de su gasto social, unos términos de comercio másjustos, un régimen menos proteccionista de numerosos pro-ductos, la disminución o suspensión de las fuertes subven-

ciones que reciben la agricultura, la ganadería y determina-das industrias occidentalesf y un sostén menos vigoroso a re-gímenes políticos de naturaleza represora, entre otras17.

Pobreza

¿Mordeduras de serpiente? ¿Dentelladas de león? Olvíden-las: la mayor parte de las enfermedades que uno encuentraen los PVD es consecuencia de la pobreza y raras veces tie-ne que ver con los ataques de ofidios venenosos o de feli-nos hambrientos. Incluso algunas enfermedades que pode-mos considerar exóticas (cólera, lepra, malaria) hace menosde un siglo eran comunes en la misma Europa. El principalfactor que condiciona la salud de mis pacientes es la insatis-facción crónica de sus necesidades más elementales (fig. 2)g.La falta de medios permanente de los que viven en la mise-ria absoluta es devastadora: malogra los cuerpos y embrute-ce las mentes. Hay que tener en cuenta también que no eslo mismo ser pobre en un país rico que en un PVD. En elprimero existen unas instituciones de apoyo y ayuda quepueden, eventualmente, aliviar (en parte) la subsistencia delos que tienen poco o no tienen nada; ello no ocurre en losPVD. No podemos olvidar nunca esta situación de desespe-ración sin tregua en la que viven (y mueren) nuestros pa-cientes si queremos mantener un diálogo abierto con ellos yno manifestar nuestro posible enojo, impaciencia o desa-liento ante actitudes que no comprendemos y que podemosinterpretar como de escasa sensibilidad, de estar teñidas desentimientos aberrantes o de excesivo fatalismo. Todo elloprovoca que la situación del médico ante un enfermo sea amenudo extraordinariamente frustrante. Los problemas queencaramos no son más que el último eslabón de una largacadena estructural desbordante de injusticias, vicios, abu-sos, deficiencias y crueldades, y su solución definitiva estámuy lejos de estar en nuestras manos.Un hito histórico tuvo lugar en Almá Atá, cuando se reunie-ron representantes de 130 países, bajo el patrocinio de laOMS y de la UNICEF, en el año 1978. La Declaración deAlmá Atá consideró la salud como un derecho humano fun-damental y la atención primaria de salud (APS) como la es-

OLLÉ GOIG JE. MÉDICO EN LOS TRÓPICOS

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Fig. 1. La solidaridad vende.

bA quien pueda pensar que no es un colonialismo light le recomiendo con-sultar algunas crónicas sobre los antiguos poderes coloniales para darsecuenta de lo que representaba el colonialismo puro y duro7-9.cInversamente, la riqueza no va siempre de la mano del desarrollo. GuineaEcuatorial y Sudán, gracias a nuevos yacimientos de petróleo, son los dospaíses a la cabeza del crecimiento económico en el continente africano du-rante la última década; sus ciudadanos están muy lejos de ser los que gozande mayor bienestar (UNDP, 2002).dDenominadas por el economista G. Myrdal sociedades soft (blandas).eMuchos caen en la trampa de pensar que democracia es el cambio de go-bernantes mediante unas elecciones. Los gobiernos, para ser democráticos,tienen que ser, entre otras cosas, representativos y responsables ante el pue-blo que los ha elegido. Estas condiciones raras veces se cumplen en los PVDy las elecciones no son más que un ejercicio ciudadano de frustración repeti-da para cambiar periódicamente a los expoliadores profesionales de los bie-nes públicos.

fCada vaca europea recibe diariamente 2,2 dólares de subsidio. Casi la mitadde la población mundial subsiste con menos de 2 dólares al día15. La UniónEuropea (UE) paga a los agricultores tres veces el precio mundial del azúcar.Producir una tonelada de azúcar en Europa cuesta 670 euros; en Brasil, Se-negal o Etiopía, 280 euros16.gObserven el calzado de Boane12 al que cortaron una pierna hace años y de-duzcan sus medios de subsistencia.

trategia más adecuada para reducir las grandes desigualda-des existentes en el disfrute de una vida sana. Dicha APSdebía desarrollarse dentro de un marco social, económico ypolítico encaminado a una mayor equidad18; es decir, estaestrategia no solamente iba dirigida a mejorar la salud sinoque su puesta en marcha constituía un proceso emancipa-dor. La carga explosiva que llevaba dicha Declaración se haido desactivando con el transcurso de los años ante lasfuertes resistencias que originó entre muchos la visión deun futuro sembrado de cambios radicales en la distribuciónde bienes y de poder19,20. Hoy en día, la APS ha desapareci-do prácticamente del léxico de los salubristas internaciona-les y ha sido reemplazada por unas intervenciones pura-mente técnicas que no ponen ya en peligro el statu quosocial donde deben aplicarseh (valdría la pena recordar tér-minos no menos útiles, como lucha de clases, oprimidos,explotadores, burguesía y otros muchos que ya sólo perma-necen como piezas de museo en los diccionarios).Actualmente, hay que contemplar con un cierto recelo laaparición en escena de algunos actores de voz tronante. ElBanco Mundial es una institución implicada desde haceunos años en la planificación de políticas sanitarias y en lafinanciación de un buen número de programas de salud enlos PVD. Los bancos suelen dar prioridad a los resultadoseconómicosi y tener fe ciega en el mercado, y tienden a serpoco amantes de los cambios que puedan empoderar a los

más necesitados22. Bajo esta política cabe preguntarse:¿qué capacidad de acceder a una sanidad mercantilizadatendrán los que más la necesitan cuando éstos son los quemenos tienen?23 La prioridad asumida por los indicadoreseconómicos ha llevado incluso a algunos gobiernos –a pesarde sus graves limitaciones presupuestarias– a rechazar im-portantes aportaciones destinadas al campo de la saludj.

Ciencia

Una parte fundamental del trabajo médico es su aspectocientífico. Sin embargo, es fácil caer en la apatía cuando losmedios son pocos y las posibilidades de investigación esca-sas, y cuando el tiempo requerido para atender a nuestrospacientes parece a veces ser infinito. Nuestra actividad inte-lectual no tiene por qué aletargarse si tenemos en cuentaque la enfermedad no existe y que nuestro objeto de trabajoson las personas enfermas, y que como tales no hay dosiguales. En el lugar más apartado, si no cerramos los ojos ytenemos una mente inquisitiva, podremos identificar al en-fermo que representa un caso poco común y cuya difusiónpueda ser provechosa para otros25-29. Hay que añadir tam-bién que, no pocas veces, existe ya una extensa informa-ción sobre determinados temas que pueden ser de interés yque sólo está esperando a la persona motivada y con tiem-po suficiente para recogerla y analizarla30-32. Ello no es fácil:las largas jornadas dedicadas a la atención clínica, el calor yla humedad tropicales, los molestos dípteros, la escasez dela tecnología más elemental, las bibliotecas mal provistas (silas hay) e, incluso, la falta de fluido eléctrico son algunosfactores que no contribuyen al estudio ni a la reflexión. Abuen seguro que nuestras pesquisas no nos harán merece-dores del Nobel ni provocarán generosas invitaciones a con-ferencias internacionales pero, en cambio, nos alejarán de larutina y mantendrán despierta nuestra vocación científica.

Práctica médica

Nuestro trabajo se caracteriza por sus enormes limitaciones,tanto diagnósticas como terapéuticas, y ello puede constituiruna fuente de sentimientos de impotencia y descontento. Sa-ber adaptarse a hacer lo que se puede (que a menudo espoco) no es fácil, sobre todo cuando nuestros hábitos de traba-jo se han desarrollado en la práctica de una medicina altamen-te tecnificada y con unos medios aparentemente ilimitados.Tal como afirma Chantler, la principal tarea de un médico esdiagnosticar33. A mi entender es mucho más desazonadoranuestra tan común incapacidad diagnóstica que la falta derecursos terapéuticos. Esta última limitación ya está asumidainicialmente en nuestra labor diaria; en cambio, el grado deinquietud que origina la posibilidad de un error u omisióndiagnóstica es mucho mayor, puesto que siempre deja lapuerta entreabierta a un tratamiento que tenemos pero queno fue aplicado por no saber que era necesario. Así, antecualquier fiebre estamos obligados, casi automáticamente, aaplicar un tratamiento antipalúdico, pues el riesgo de pade-cer malaria por P. falciparum puede ser muy altok. Nuestra


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Fig. 2. El único calzado de Boane.

jEl gobierno ugandés (25 millones de habitantes: más de un millón de muer-tos por sida y otro millón de personas infectadas por el VIH), en aras de la es-tabilidad económica, ha congelado el presupuesto sanitario (9 dólares porhabitante y año) y ha condicionado su aceptación de los aportes del FondoGlobal para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria a una reduc-ción equivalente de otras partidas del Ministerio de Salud24.

kEn algunas regiones de África más del 10% de los niños muere anualmentedebido a esta dolencia3.

hPiénsese, por ejemplo, en el tan promovido programa GOBI para la salud in-fantil (vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, leche materna y vacu-nas), al que se le ha añadido últimamente FFF (planificación familiar, suple-mentos nutricionales y educación de la mujer); GOBI-FFF debía reducir a lamitad la mortalidad infantil de los países pobres, ignorando casi por completodónde vivían los niños en que se aplicaba.iPor ejemplo: ¿por qué hay que curar a un enfermo de tuberculosis? Res-puesta: porque ello es una intervención rentable ya que la mayoría de los en-fermos está en edad de producir21.

confusión e incertidumbre han crecido desde la apariciónde la pandemia del sida. El aumento de las formas patológi-cas como consecuencia del deterioro inmunológico vaacompañado de una mayor dificultad diagnóstica y terapéu-tica, de un empeoramiento del pronóstico y de un tipo denihilismo entre el personal de salud que es poco amigo delbuen quehacer médico. Si a todo ello añadimos la presenta-ción tardía de un buen número de enfermos, comprendere-mos que, con demasiada frecuencia, la autopsia constituyauna herramienta fundamental para mejorar nuestro saber yprevenir errores34; las palabras de Bichat, pronunciadashace más de 200 años, no han perdido para nosotros nin-guna actualidadl.En nuestro medio es fácil olvidar casi por completo un buennúmero de especialidades médicas, como hematología, on-cología, endocrinología, nefrología y otras que se limitarán aunas pocas manifestaciones (p. ej., anemias carenciales yfalciforme, la patología que yo llamo del «bulto», diabetes ysíndrome nefrótico, respectivamente). Debemos saber detodo un poco (y no sólo medicina; también historia, antropo-logía, economía y un largo etc.), pero no somos expertos ennada (un experto en algo tampoco nos serviría de mucho).Otro aspecto a tener en cuenta es la situación paradójicadel número creciente de pruebas diagnósticas complejas yde elevado precio solicitadas a pacientes que no puedencostearlas, olvidando o despreciando herramientas funda-mentales, como la historia clínica y el examen físico, másasequibles y baratas35-37. El afán por parecer «moderno» yestar al día de los últimos avances junto con un desentendi-miento absoluto de los condicionantes de nuestros enfer-mos son factores que contribuyen a estos malos hábitosdiagnósticos. En este sentido, hay que destacar tambiénotra práctica muy extendida: prescribir múltiples medica-mentos y, en caso de que existan alternativas, recomendarel de más reciente aparición, que también suele ser el máscostoso. Los poderosos intereses comerciales farmacéuticosno son ajenos a esta situación (fig. 3), pero el desconoci-miento frecuente de la etiología patológica subyacente influ-ye en la solicitud de un remedio para cada síntoma; todoello origina un estado de anarquía medicamentosa, de gas-tos injustificados y de una posible aparición de resistenciasy de efectos indeseados38. Una formación más acorde connuestro medio social, junto con una supervisión continua,podría paliar, en parte, esta tendencia cada vez más gene-ralizada.El hecho de ser, a menudo, los únicos que proveen un ser-vicio a una determinada población podrá inducirnos a pen-sar que nuestra labor es óptima. No podemos caer en latentación de creer que como no existen otras alternativasnuestro modo de trabajo es siempre el más adecuado. Elanálisis constante de los resultados obtenidos y las evalua-ciones periódicas de nuestro quehacer son fundamen-tales39. Sus conclusiones podrán sorprendernos y no hayque menospreciar la inquietud que su difusión pueda origi-nar en las partes implicadas40-42. No obstante, la puesta enpráctica de las medidas correctoras indicadas puede aca-rrear beneficios notables para nuestros pacientes43. Final-mente, el hecho de no poder apenas compartir nuestras du-das y de tener que tomar continuamente decisiones casi ensolitario –decisiones no pocas veces de vida o muerte– pue-de constituir un lastre psíquico, a veces, agobiante.

Colegas y pacientes

Las relaciones con nuestros colegas no son siempre cómo-das y afables. Al desconocimiento del idioma local se sumanuestro origen distinto y, posiblemente, una educación uni-versitaria menos deficiente desde el punto de vista técnico,pero de escaso valor práctico en muchas circunstancias;ello puede dar lugar a prioridades diferentes y a hábitos pro-fesionales discordantes con las consiguientes friccionesmás o menos verbalizadas.Como en todas partes, el lugar que ocupa el médico en laescala social es muy alto, y más en los PVD –sociedadesfuertemente jerarquizadas y con escasa movilidad entre lasclases–. Los profesionales de la medicina son prácticamen-te inabordables. Por ello, las relaciones entre médicos y pa-cientes están teñidas de un fuerte tinte autoritario cuandono de un desprecio más o menos encubierto hacia las mi-norías étnicas, los grupos marginales o la población másdesfavorecida que suelen constituir la mayoría de nuestrospacientesm. Los diálogos son cortos y las explicaciones es-casas, y si a ello sumamos la habituación generalizada denuestros pacientes al sufrimiento, al dolor y a la muerte,


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Fig. 3. Mi amiga Alina a la conquista del mercado dominicano.

mRecuerdo las palabras de un jefe de servicio en un hospital andino quecuando yo me esforzaba por entender a un indígena ayoreo exclamó: «Doc-tor, no se esfuerce, que llevan 500 años de retraso».

l«Puedes tomar notas todo el día durante 20 años al lado de la cama de lospacientes sobre las enfermedades de las vísceras y no serán más que unaconfusión de síntomas, una serie de fenómenos incoherentes; abre unoscuantos cuerpos y esta oscuridad desaparecerá.»


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comprenderemos el asombro y la angustia de algunos testi-gos que visitan nuestras salas hospitalarias (y el propio, nopocas veces). Al no tener que rendir cuentas a nadie, pues-to que los pacientes no exigen explicaciones ni reclamannada –sabiendo que no gozan de ningún derecho–, al ser lapresión de nuestros colegas mínima y las reclamaciones le-gales algo todavía desconocido, el esfuerzo para que nues-tro ejercicio profesional no se deteriore con la rutina debeser constante.Las enormes desigualdades económicas que existen, entrenosotros y el personal local y los pacientes, tampoco facilitannuestras relaciones. Por una parte, es común en todos losPVD que los sueldos sean extraordinariamente bajos. Si no-sotros también cobramos poco deberemos tener en cuentaque nuestra motivación es diferente de la del médico autóc-tono. El personal expatriado se encuentra ahí por su propiaelección y, seguramente, no por muchos años, mientras quelos empleados locales están porque no tienen posibilidad deencontrar otro puesto. No hay que olvidar estas condicionesal reclamar una dedicación más constante y unos cuidadosmás esmerados para nuestros pacientes. Es posible que siestamos contratados por una institución extranjera nuestrosemolumentos sean cinco, 10 o 20 veces más elevados quelos sueldos locales; es fácil de entender los resentimientos yla envidia que esta situación puede crear. Por otra parte,mostrar una actitud abierta y simpatizante hacia los enfer-mos y sus acompañantes provoca que éstos nos considerencomo su «tabla de salvación» y ello sea el inicio de unas de-mandas –casi siempre justificadas– que no tienen fin. Estaactitud, en menor o mayor grado, es universal y cada unodebe encontrar su equilibrio, que puede oscilar entre la indi-ferencia hacia nuestro prójimo o prestar atención a sus múl-tiples requerimientos y estar dispuesto a sufrir un menosca-bo importante en la tranquilidad y los bienes propios.

Soledad personal

Lejos de amigos y familiares, viviendo en un país extraño yentre personas que hablan otras lenguas, muchos puedensentirse aislados e incluso en un medio que les parece hos-til. Los estímulos culturales son escasos o, mejor dicho, se-rán otros. Olvidemos el cine, la televisión, las conferencias ylos museos, y podremos volver a la lectura, a los largos pa-seos, al descubrimiento de nuevos paisajes, a la inmersiónen otras culturas y al aprendizaje de nuevas formas de vida.Es probable que hagamos nuevos amigos pero también hayque aprender que al cambiar de destino es muy posible que

con el tiempo y el alejamiento geográfico, aun sin olvidarlos,los perdamos.El ejercicio de la medicina es particularmente enriquecedorporque nos pone en contacto a diario con la vida personalde muchos. Podemos tener por seguro que este tipo de es-tímulo no nos faltará.

Conclusión

Estas notas son totalmente subjetivas y otros pueden tenerpuntos de vista bien dispares, fruto de su experiencia. Lamía ha tenido lugar, principalmente, en zonas rurales depaíses que forman parte del furgón de cola del tren del de-sarrollo. No quisiera que tuvieran un tono alarmante pero sírealista. Es fácil sentirse harto y frustrado ante el espectácu-lo de tanta miseria y sufrimiento en un mundo que, por otrolado, parece tenerlo todo. Saber que un enfermo fallecerápor falta de un medicamento que se encuentra en la farma-cia vecina44, o porque no puede costearse la diálisis en lacapital45, que no está bien atendido porque su muerte essegura y todo esfuerzo es considerado inútil por el personalque lo atiende46, que una familia se arruinará para pagar elentierro de la hija47, que la joven de la aldea saheliana que-dará ciega por falta de un antibiótico48, o que la muchachaen lo alto de las montañas de una isla caribeña seguirá en-gendrando debido a la presión de su entorno familiar y so-cial aunque no pueda apenas alimentar a sus hijos49 origi-na, a menudo, una cierta desazón y un buen grado derebeldía ante nuestra impotencia. Con el tiempo uno apren-de a descartar estos recuerdos y a ocupar la mente en otrosmás satisfactorios, y que como los primeros, también, sólopueden tener lugar en estas latitudes.Salgo de casa y me encamino al trabajo.

– Baba oliotia, baba oliotia? (¿Papá, cómo estás?)

Al llegar al hospital sé que la bienvenida de Musa será loprimero que oiré (fig. 4). Musa fue transferido en estado decoma profundo con un diagnóstico equivocado de malariacerebral, pero ahora, después de 6 semanas de tratar sumeningitis tuberculosa, corretea y me sigue por todas par-tes: Baba..., baba oliotia?...Mas bruscamente ha empezado a llover y vuelvo en buscade un paraguas. Cuando intento abrirme paso entre el ga-nado que obstruye el camino oigo una tenue melodía. Nopuedo identificar de dónde proviene, pero al avanzar obser-vo un trozo de plástico negro sobre la hierba. Bajo el refugioimprovisado, tumbado en el suelo y guarecido de las gotasque empiezan a caer con intensidad, el pastorcillo canta.No hay que hacer nada sin alegría.

AgradecimientosAgradezco a T. Equisuany, J.M. García Calleja, M.L. de la Puente yL. de Sebastián la lectura crítica que hicieron de la primera versiónde este escrito.

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Fig. 4. Musa pocos dias antes de volver a casa.


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médico en los trópicos

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