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MEDICINABogotá

ISSN: 0120-5498 • Volumen 32, No. 3 (90), Septiembre 2010

Revista Científica arbitrada de la Academia Nacional de Medicina de ColombiaFundada como Revista Médica de Bogotá en 1873

Editor Efraím Otero-Ruiz, MD Academia Nacional de Medicina de Colombia Carrera 7ª No. 69-05 Bogotá, Colombia Teléfono: (571) 249 19 14 E-mail: [email protected]

Editores asociados Alfredo Jácome-Roca, MD Beatriz Suárez de Sarmiento, Enf, MSc

Editor emérito Mario Camacho-Pinto, MD

Comité editorial Diego Andrés Rosselli-Cock, MD, MEd Martha Lucía Tamayo, MD, MSc Carlos Corredor Pereira, PhD Alberto Gómez-Gutiérrez, PhD Jorge Reynolds-Pombo, Ing Elect

Comité científico Nancy G. Saravia, MSc, PhD Rodolfo Llinás, MD, PhD Edmond J. Yunis, MD Nubia Muñoz, MD Luis Alejandro Barrera, PhD Jaime Bernal Villegas, MD, PhD

ACADEMIA

NACIONAL DE

MEDICINA

COLOMBIA

Esta publicación se ha financiado mediante la transferencia de recursos del Gobierno Nacional a la Academia Nacional de Medicina.

El Ministerio de Educación Nacional no es responsable de las opiniones aquí expresadas.

Academia Nacional de Medicina http://www.anmdecolombia.org.coBiblioteca: [email protected]: [email protected] 7a. No. 69-05Telefax (571) 249 1914 - (571) 345 8890Bogotá - Colombia

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Diagramación e Impresión:Editorial Kimpres Ltda.PBX: (571) 413 6884Bogotá, Septiembre 2010

Los contenidos publicados en esta Revista son de responsabilidad exclusiva

de los autores.

Libertad y OrdenMinisterio de Educación Nacional

República de ColombiaAcademia Nacional de Medicina

de Colombia

JuNtA DIRECtIVA 2010-2012 PresidenteGustavo Malagón Londoño, MD

VicepresidenteGermán Peña Quiñones, MD

Secretario PerpetuoHernando Groot Liévano, MD

Secretario GeneralHugo Sotomayor Tribín, MD, MA

tesoreroHerman Esguerra Villamizar, MD

Comisión de PublicacionesEfraím Otero Ruiz, MD - CoordinadorRicardo Rueda-González, MDGuillermo Sánchez-Medina, MDJuan Mendoza-Vega, MDJaime Fandiño-Franky, MDEduardo Arenas-Archila, MDDiego Andrés Roselli-Cock, MD, MedMartha Lucía Tamayo, MD, MSc.Carlos Corredor Pereira, Ph.DAlberto Gómez-Gutiérrez, Ph.DJorge Reynolds, Ing. Elect.Álvaro Rodríguez Gama, MDAlfredo Jácome Roca, MDBeatriz Suárez de Sarmiento, Enf. MSc

ÍndiceEditorialSegundo Centenario de la Independencia de ColombiaGustavo Malagón Londoño ............................................................................................ 189

Investigación OriginalGenes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en la mortalidadinfantil; hipótesisEdmond J. Yunis, Joaquín Zúñiga, Julio Granados Montiel, Marcela Salazar,Clarissa Granja, María Yunis, Julio Granados Arriola .................................................... 192La Epidemiología del trastorno Depresivo Mayor en el Estudio Nacionalde Salud MentalJosé Posada Villa, Juan C, Camacho, José I. Valenzuela, Arturo Argüello, Juan G. Cendales, Roosevelt Fajardo ............................................................................ 203

Artículos de RevisiónAlternativas biomoleculares en el tratamiento de la obesidadFernando Lizcano, Diana Vargas .................................................................................... 216Estrés y enfermedad, enfoque psiconeuroinmunoendocrinoAlfredo Jácome Roca ..................................................................................................... 223

De la AcademiaMedicina y libertadAdolfo de Francisco Zea ................................................................................................. 237Los médicos y la medicina en la IndependenciaHugo Sotomayor Tribín ................................................................................................... 243

DiscursoHomo sapiens, ¿hacia dónde vas? El reto para el futuro Gilberto Rueda Pérez ..................................................................................................... 237

Museo de Historia de la MedicinaDe las planchas anatómicas de Francesco AntommarchiRicardo Rueda González ............................................................................................... 264

ObituarioAcadémico Roberto de Zubiría Consuegra Por el Académico Dr. Alfredo Jácome Roca ................................................................... 267

Miembros de la Academia Nacional de Medicina ........................................................... 269Capítulos de la Academia Nacional de Medicina ........................................................... 270Academias Regionales de Medicina .............................................................................. 271Asociaciones y Sociedades Científicas Afiliadas a la Academia Nacional de Medicina 272

Indicaciones a los Autores .............................................................................................. 273

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Editorial

SEGUNDO CENTENARIO DE LA INDEPENDENCIA

Gustavo Malagón Londoño, MD*

La Academia Nacional de Medicina, no podía eximirse de hacer una celebración solemne del Segundo Centenario de la Independencia, lo cual tiene plena explicación por ser de su ámbito dos temas fundamentales: la salud y la educación que tuvieron marcada incidencia en los dos siglos trans-curridos, y muy marcada en el más reciente. Los temas de salud y educación ofrecieron caracterís-ticas históricas dignas de guardar en la memoria. La facultad de ciencias naturales de Mutis y su actividad destacada en el ejercicio y enseñanza de la medicina con asocio especialmente valioso de Miguel de Isla, marcaron el punto de referencia para el manejo de la salud a partir de las primeras décadas del siglo XIX.

El sabio Mutis inyectó a la formación del médico los primeros tintes de modernización por su afi nidad con los intelectuales ilustrados, contra la tradición de la Corona aferrada al escolasticismo obscurantista y a los métodos de control sobre las fi nanzas de los hospitales que llevaba a extremos como el de que fueran administrados con exclusividad por las comunidades religiosas.

Bolívar había traído de Escocia en 1924 al Médico Richard Cheyne, quien se preocupó por la enseñanza de la cirugía contra las tendencias de los médicos franceses contratados por Santander. El Libertador se había preocupado por el valor medicinal de las plantas por lo cual invitó al químico francés Jean- Baptiste Bounssingault para que adelantara investigaciones médicas y usos económicos de las mismas; José Jerónimo Triana continuó estos estudios que con otros científi cos se prolongaron hasta 1920 cuando se creó el Herbario Nacional que permitió ampliar las investigaciones etnofar-macológicas. La creación de la Escuela Médica en Bogotá por Isla y Gil de Tejada en 1810 marcó un hito importante. Le siguieron las decisiones de Santander para abrir la Universidad Central en 1826 y la Facultad de Medicina en 1827.

En 1867 se reformó la Universidad Nacional y se constituyó una Escuela de Medicina aparen-temente adaptada a las necesidades colombianas con esquema curricular de avanzada para la época, gracias al liderazgo del médico Antonio Vargas Reyes.

* Presidente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Gustavo Malagón Londoño

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La influencia de la medicina europea, en par-ticular de la Escuela Francesa, era especialmente marcada; esto se reflejó en los métodos de en-señanza, en su mayoría tutoriales. Los grandes maestros, Abraham Aparicio, Manuel Plata Azuero, Nicolás Osorio, Liborio Zerda, Leoncio Barreto, Evaristo García, destacados en la época, fueron los fundadores de la Academia Nacional de Medicina en 1873; ellos con una extraordinaria visión y gran altruismo marcaron el camino para un ejercicio de la medicina con visión celular del paciente y una mayor intervención del médico en lo relacionado con la patología, la histología y los procesos físicos.

Con el descubrimiento de la teoría de los gérme-nes en 1880, prácticamente se abrió el fundamento para la medicina científica en Europa Occidental y en los Estados Unidos.

Este hecho se infiltró en Colombia con lo cual aumentó notablemente el prestigio de la profesión médica. Con la identificación de los micoorganis-mos de la gonorrea, el tifo, la lepra, la malaria, la tuberculosis, el cólera, la difteria y el tétano, los médicos colombianos compartieron la medicina posterior a Pasteur, basada en la protección de la sociedad contra los micoorganismos causantes de enfermedades, mediante el aislamiento de los protozoos y bacterias, las vacunas preventivas y los sueros curativos.

Roberto Franco fue uno de los pioneros de la medicina tropical a principios del Siglo XX, más adelante Uribe Piedrahita, Samper Sordo y Martínez Santamaría fortalecieron los programas y llegaron a producir vacunas contra el tifo y la rabia.

Una característica de principios de esta se-gunda centuria después de la independencia era la ideología republicana, imperante en la generación centenarista y que imbuía a los profesionales médi-

cos influenciados por la tercera república francesa: exigían la acción cívica colectiva para combatir las epidemias, lejos de las acciones del estado que podían restringir su libertad. La tendencia dominante era de rechazo a los controles gubernamentales que pudieran poner en peligro el jugoso comercio que entraba por los puertos, circunstancia que generó discrepancias que frenaron controles sanitarios.

Antioquia experimentó la epidemia de fiebre tifoidea entre 1913 y 1914 y de polio en 1917; el treponema pertenue fue evidente en los valles de los ríos antioqueños en la década del 20 y la dif-teria significó serio problema en la década del 30. Poco a poco fueron imponiéndose las autoridades médicas hasta investirse de facultades para esta-blecer disposiciones profilácticas. En pocos años por estas mismas décadas se crearon los servicios de higiene en cada capital de departamento; los puertos del caribe y los del pacífico fueron dotados de personal médico apoyado por policía sanitaria. A pesar del posible daño a los intereses comerciales, cada caso de fiebre amarilla, viruela y tifo debía ser notificado públicamente. Comenzaron a notarse las deficientes acciones del Ministerio de Instrucción Pública y Salubridad Pública, y más adelante ocurrió lo mismo con el Ministerio de Trabajo e Higiene en funciones desde 1936, el cual, con ambigüedad de responsabilidades, no podía atender problemas fundamentales ni definir orden de prioridades como llegamos a vivirlo ya cumplidos los dos centenarios de la independencia con la figura del Ministerio de Protección Social, no suficientemente activo y operante, menos aún frente a la crisis del Sistema de Seguridad Social en salud.

Las décadas del 40 y 50 fueron de progresi-vos avances en la medicina nacional: notables los progresos en investigación clínica, en el empleo de nuevas técnicas quirúrgicas, en terapéutica, en medios de diagnóstico. Desde mediados de

Segundo Centenario de la Independencia de Colombia

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esta misma época se implementaron fuertemente los programas de salud pública impulsados por el Académico Jorge Bejarano con la creación del Ministerio de Higiene en 1947. La labor en áreas relacionadas con la investigación de los causantes de patologías endémicas fue desarrollada con éxito a mediados del siglo por los académicos Patiño Camargo, Groot Liévano, entre otros.

A mediados del Siglo XX y a partir de la postgue-rra los programas de salud pública fueron notables especialmente dirigidos a las llamadas campañas directas para prevención de tuberculosis, malaria, dengue, Chagas, Rabia entre otras: La poliomielitis fue controlada, igual que la viruela. En la segunda mitad del siglo y hasta la fecha son grandes los avances en medicina y cirugía para poder mostrar en la actualidad modelos en el tratamiento del cáncer, en trasplante de órganos, en manejo de las mas complejas patologías, todo a merced del empuje de grupos profesionales que han impulsado instituciones modelo ante el mundo por la bondad de sus modernos equipos y la sólida preparación de su talento humano, pese a las limitaciones y restricciones derivadas del cuestionado sistema de seguridad social, que cada día amerita profundos cambios en su estructura funcional actual.

Dentro de todo este contexto, es fundamen-tal considerar que la formación del médico debe apuntar a la dignificación del hombre, proceso en el cual encuentra su realización profesional. La deshumanización del médico significaría síntoma gravísimo de su apocalipsis moral. El humanismo indefectiblemente debe estar presente junto con el desarrollo primordial de los temas científicos y tecnológicos. La responsabilidad de las escuelas de formación debe marcar sin lugar a dudas el hito de la nueva centuria en la cual deben ser funda-mentales los cambios que ameritan los esquemas actuales que centran atención preferencial en las competencias profesionales del médico.

Invoco la solidaridad e integración, no solo de las ilustres academias afiliadas al Colegio Máximo que hoy nos honran con su grata compañía, sino de todos los profesionales de la salud que bajo la égida de esta centenaria Academia Nacional de Medicina estamos comprometidos en la empresa de contribuir con todas nuestras fuerzas para alcanzar el derrotero de una calidad de vida cada vez mejor de nuestros compatriotas.

ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 3 (90) Págs. 103-137 • Septiembre 2010192 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 3 (90) Págs. 192-202 • Septiembre 2010192

Investigación original

GENES DEL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (CMH),

EN LA MORTALIDAD INFANTIL; HIPÓTESIS.MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEX (MHC) GENES IN INFANTILE MORTALITY. HYPOTHESIS

Edmond J. Yunis, MD1, Julio Granados Montiel2, Marcela Salazar, MD3,4, Clarissa Granja, MD, PhD3,4, María Yunis3 y Julio Granados Arriola, MD5

1 Miembro honorario de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Profesor de Patología de la Escuela de Medicina de Harvard, Boston, MA.

2 División de Inmunogenética, Dana Farber Cancer Institute, Boston, MA. 3 ADN Análisis LTDA. Bogotá.4 Corporación CorpoGen, Bogotá.5 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Recibido: 07/09/2010. Aceptado: 09/11/2010.

rEsuMEN

El análisis del efecto de la raza (etnicidad) en la mortalidad infantil contradice la teoría genética y favorece mecanismos socioeconómicos. En este trabajo usamos la variabilidad genética, medida por los bloques genéticos HLA-DRB1*, DQB1*, de las células del cordón umbilical de un banco público en Ciudad de México, para plantear una hipótesis que sugiere la interacción entre esta variabilidad genética y la microbiota en un factor de riesgo para mortalidad infantil. La microbiota es un ecosistema que participa en la regulación de la respuesta inmu-ne de los individuos, sin embargo, en estados de

desnutrición e infecciones no tratadas la alteración en la microbiota normal puede producir estados Pro-infl amatorio agudo y crónico que unidos a genes de susceptibilidad del (CMH) como los bloques HLA-DRB1*, DQB1* presentes en enfermedades autoinmunes puede causar mortalidad infantil.

En los países desarrollados, en los cuales puede disminuir el estado pro-infl amatorio debido a infecciones crónicas existe otro problema, la combinación de genes del CMH con otros genes se asocian con autoinmunidad (enfermedades poligénicas); susceptibilidad y mezcla genética contribuyen a la incidencia de auto-inmunidad. En el futuro es necesario mejorar la salud de la población

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Genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en la mortalidad infantil


total para producir un equilibrio de la microbiota sin destruir selectivamente porciones de ella.

Palabras clave: Bloques del CMH, mortalidad infantil, Microbiota, Autoinmunidad.

ABstrACt

Studies analyzing the role of ethnicity in infantile mortality contradicted the genetic theory and favor the role of socioeconomic influences. In this work we used the genetic variability, measured by the differences in the frequency of the genetic block HLA-DRB1*, DQB1* in the cells of a public bank of umbilical cord to propose a hypothesis suggesting an interaction between these genetic variability and the microbiota as a risk factor in infantile mortality. The microbiota is an ecosystem, which participates in the regulation of immune responses. However, in malnutrition and untreated infections an alteration in the normal microbiota might produce acute or chronic pro-inflammatory states that together with susceptibility genes within the MHC, HLA-DRB1*, DQB1* present in autoimmune diseases can produce infantile mortality. In developed countries, in which there are less pro-inflammatory states during, the problem could be that the combination of genes within the MHC with other genes is associated with autoimmunity (polygenic diseases); genetic susceptibility together with the genetic admixture contribute to the incidence of autoimmunity. In the future, it is then necessary to improve health of the entire population to produce a balance of the microbiota without destroying selectively part of it.

Key words: MCH blocks, infantile mortality, mi-crobiota, autoimmunity.

INtroDuCCIóN

La evidencia epidemiológica sugiere que los factores socioeconómicos son más importantes que la genética en la mortalidad infantil (Collins, 2007; Semenza, 2010). Sin embargo, no existen estudios publicados que analicen los factores genéticos de la inmunidad en relación con la mortalidad infantil. A este respecto no se ha estudiado la posibilidad de que la mortalidad infantil, que es mayor en po-blaciones con falta de acceso a sistemas de salud (pobreza), esté asociada a una combinación de factores genéticos unidos a funciones inmunitarias.

En este artículo comparamos un aspecto de diversidad genética medida por el uso de bloques genéticos del complejo mayor de histocompatibili-dad (CMH). En este contexto, se ha determinado que estos bloques genéticos son más informativos que el análisis de alelos individuales para medir la diversidad genética, principalmente en Caucásicos, Africanos y Asiáticos en los Estados Unidos e His-panos (especialmente Mexicanos) (Yunis, 2003; Yunis, 2005; Yunis 2005b). En el CMH existen haplotipos, porciones fijas del ADN que pueden medir hasta 3.2 Mb desde el locus HLA-A hasta el HLA-DPB1, conservados en las poblaciones. La región entre HLA-Cw y HLA-DQB1, de aproxi-madamente 1.5 Mb, compuesta por dos bloques el HLA–Cw, HLA-B y el HLA-DRB1, HLA-DQ, es la más estudiada especialmente en el mapeo de genética de enfermedades y repuesta inmune así como también para identificar la compatibilidad en alotrasplantes (Yunis, 2005a; Yunis, 2005b). Estos haplotipos también se emplean para definir el grado de diversidad genética de diferentes poblaciones. Por ejemplo, el estudio de tres diferentes grupos étnicos de los Estados Unidos demostró que la frecuencia agregada de bloques con frecuencia mayor del 1% tenía una mayor diversidad en la población de origen Africano que en la de origen

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Edmond J. Yunis, Joaquín Zuñiga, Julio Granados Montiel, Marcela Salazar, Clarissa Granja, María Yunis, Julio Granados Arriola


Asiático, mientras que los de origen Caucásico presentaban la menor diversidad genética (Yunis, 2005a; Yunis, 2005b). Es importante anotar que las frecuencias agregadas de los bloques HLA–Cw, HLA-B o del HLA-DRB1, HLA-DQ son mayores que las frecuencias del haplotipo conservado HLA–Cw, HLA-B, HLA-DRB1, HLA-DQ. En caucásicos, estas frecuencias son de 0.77, 0.53 y 0.35 respectiva-mente; en Afroamericanos 0.60, 0.48 y 0.11 y 0.66. 0.54 y 0.09 en Asiático Americanos. Los haplotipos conservados entre el locus HLA-A y HLADRB1 HLA-DQ tienen frecuencias de 0.15 en Caucásicos, 0.03 en Afroamericanos y 0.08 en Asiático Americanos (Yunis, 2005a; Yunis, 2005b).

En este estudio encontramos que la frecuencia de los bloques HLA-DRB1, DQB1 asociados con enfermedades autoinmunes en los Caucásicos está aumentada en las muestras de cordones umbili-cales (CU) en relación con la población de adultos (CA), ambas muestras provenientes de la ciudad de México. Basados en este hallazgo proponemos que la genética de los cordones umbilicales puede representar a Mexicanos en su infancia. Es factible que las infecciones y la desnutrición (Hughes, 2009) modifiquen la microbiota y por ende, la respuesta inmune modulada por esta (Hughes, 2009; Tlas-kalova-Hogenova, 2005; Chow, 2009; Chervonsky, 2010), en Mexicanos que heredan genes asociados a la autoinmunidad de poblaciones Caucásicas (Yunis, 2005a; Yunis, 2005b); produciendo un es-tado inflamatorio desequilibrado con aumento de la mortalidad infantil. Eso reflejaría la morbilidad de genes Caucásicos en relación a la pobreza.

MAtErIAlEs y MétoDos

sujetos

Se estudiaron dos poblaciones provenientes de la Ciudad de México, constituidas por 138 individuos

adultos y 87 cordones umbilicales provenientes de madres atendidas en hospitales de asistencia pública del gobierno federal. Todos los individuos estudiados son descendientes de Mexicanos al igual que sus padres y abuelos quienes negaron tener ancestros en Europa, África o países Asiáticos. La sangre se coleccionó en tubos con EDTA al 2% y el DNA genómico se extrajo mediante la técnica de expulsión salina (Miller, 1998).

tipificación de alelos de genes HlA.Amplificación de ADN genómico

Las regiones HLA-DQA1 y HLA–DQB1 se ampli-ficaron mediante la técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR), los productos se hibridaron con sondas de oligonucléotidos específicos de secuencia. Los iniciadores utilizados para el locus HLA-DQ se sintetizaron en un equipo automático DNA-SM (Bec-kman, Palo Alto, CA, USA). Los protocolos utilizados siguen lineamientos aprobados durante el Décimo Segundo Taller Internacional de Histocompatibilidad.

Hibridación mediante la técnica de Dot blot

Cinco por ciento del amplificado de DNA se desnaturalizó en hidróxido de sodio 0.4 mol/L durante 10 min, se neutralizó en acetato de amonio 1 mol/L y se transfirió a membranas de nylon tipo Hybond-N (Amersham, Bucks, UK). Los filtros se prehibridaron a 42°C durante 30 min en una solución que contiene 6× SSPE (30× SSPE: 4.5 mol/L NaCl, 0.3 mol/L NaH2PO4, 30 mmol/L EDTA, pH = 7.4), 5× solución Denhard (albúmina sérica bovina 2%, polyvinylpyrro-lidone al 2% Ficoll 400 al 2%), Lauryl-sarcosine al 0.1%, y SDS al 0.02%. Posteriormente, las sondas de oligonucleótidos se marcaron con uridintrifosfato de digoxigenina (Dig-11-ddUTP), la reacción se efectuó a 42°C durante 3 h. Las membranas se lavaron dos

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veces con 2× SSPE, y SDS al 0.1% a temperatura ambiente durante 10 min, otro lavado con solución TMAC [50 mmol/L Tris-HCl (pH = 8.0), 3 mol/L de cloruro de tetrametilamonio, EDTA 2 mmol/L SDS al 0.1%] a temperatura ambiente durante 10 minutos y dos lavados a 60°C durante 10 min. Los puntos de reacción positiva se revelaron con el Kit de de-tección de ácidos nucleicos (Boehringer Mannheim Biochemical, Mannheim, Alemania) (11).

Asignación de bloques y haplotipos

Usando las frecuencias alélicas que se muestran en la Tabla 1, y basados en publicaciones anteriores, se dedujeron los haplotipos conservados Cw, B y DRB1 y DQB1 en Caucásicos, Afroamericanos y Asiáticos Americanos (Yunis, 2003; Yunis 2005a). También se dedujo que si un individuo tiene un bloque Caucásico, Africano o Asiático los alelos restantes se clasificaron como Mejicanos cuando 5 (0.01) o un mayor número de los haplotipos se pudieron identificar. Hay que anotar que en este reporte no determinamos el grado estadístico de las asociaciones al azar, Desequilibrio de Unión (LD), de los bloques de Cw, B y DRB1, DQ o de los ha-plotipos conservados y por lo tanto son hipotéticos.

Análisis estadístico

La diferencia de frecuencias de alelos, blo-ques y haplotipos entre las dos poblaciones fue calculada con tablas de contingencia de 2x2 y la prueba exacta de Fisher. El grado de significancia fue establecido como p < 0.05.

rEsultADos

Frecuencia de alelos del CMH

La Tabla 1 lista los alelos del CMH (HLA-A, HLA-B, HLACw, HLA-BRB1, HLA-DQB1) y sus

frecuencias en ambos grupos. Como se evidencia en la tabla, no se encontraron diferencias significa-tivas en la frecuencia o número de alelos entre las muestras de cordones umbilicales (CU) y muestras de adultos (AC).

Frecuencia de los bloques de ADN Cw*B*

Para el análisis, los bloques caucásicos fueron subdivididos en dos grupos: 1) Caucásico espe-cíficos y 2) Caucásicos compartidos por los otros dos grupos étnicos. La Tabla 2 muestra que las frecuencias de estos bloques en los dos grupos (CU y CA) son similares, aproximadamente de 0.2 en ambos. Tampoco se encontraron diferencias entre los dos grupos, en la frecuencia de los bloques atribuidos a mexicanos, con 0.4 de frecuencia en ambos grupos (Tabla 2).

Frecuencia de los bloque ADN HlA-DrB1, HlA-DQ

Al igual que en el análisis anterior, los bloques Caucásicos fueron subdivididos. En la Tabla 3 se muestran las frecuencias de los bloques (FAB) en los dos grupos. Encontramos que la frecuencia de bloques Caucásico específicos fue significa-tivamente mayor en las muestras de CU 0.188 comparado con 0.073 en las muestras de AC p=0.0003. En contraste, los bloques mexicanos se encontraron aumentados en los AC, 0.58 com-parado con 0.49 en los CU, p=0.01. Más relevante aún, fue el aumento en los bloque Caucásicos cuando se consideraron solamente aquellos blo-ques asociados con enfermedades autoinmunes: DRB1*0301,DQB1*0201; DRB1*1501,DQB1*0602; DRB1*0402,DQB1*0302; DRB1*0401,DQB1*0302; DRB1*0701,DQB1*0201; DRB1*0401,DQB1*0301 y DRB1*0302, DQB1*0402; frecuencia de 0.144 en CU y 0.050 en CA (p<0.001).

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tabla 1. Frecuencia de los alelos de HLA en las sangres de cordón (Cu) y Mejicanos Adultos (CA)

HLA - A* HLA - Cw* HLA - B* HLA - DRB1* HLA - DQB1*

Alelo F CU F CA Alelo F

CU F CA Alelo F CU F CA Alelo F

CU F CA Alelo F CU F CA

0201 0.22 0.25 0401 0.20 0.20 1501 0.07 0.03 0802 0.16 0.15 0302 0.28 0.322402 0.14 0.19 0702 0.17 0.24 3501 0.07 0.05 0407 0.13 0.19 0301 0.21 0.25

0206 0.11 0.06 0102 0.09 0.08 3905 0.06 0.10 1406 0.08 0.09 0402 0.16 0.16

3101 0.09 0.06 0701 0.07 0.06 4002 0.06 0.06 0301 0.07 0.03 0201 0.07 0.03

1101 0.05 0.01 0602 0.06 0.05 5101 0.05 0.03 0404 0.07 0.08 0501 0.06 0.10

6801 0.05 0.08 0303 0.05 0.03 5201 0.05 0.03 0701 0.06 0.07 0602 0.04 0.02

0101 0.04 0.04 0304 0.05 0.07 0801 0.05 0.02 1301 0.04 0.01 0603 0.04 0.02

6803 0.04 0.05 1203 0.04 0.01 3512 0.05 0.07 1602 0.04 0.05 0202 0.03 0.07

0301 0.03 0.02 1502 0.04 0.01 4801 0.05 0.04 1501 0.03 0.05 0601 0.03 0.02

2601 0.03 0.02 0305 0.03 0.01 3517 0.04 0.02 0102 0.03 0.01 0303 0.02 0.01

2902 0.03 0.01 0801 0.03 0.00 3906 0.03 0.05 1402 0.03 0.03 0401 0.01 0.00

3201 0.03 0.01 1509 0.03 0.01 0702 0.03 0.03 0403 0.02 0.03 0503 0.01 0.00

3001 0.02 0.01 0802 0.02 0.05 3801 0.03 0.00 0410 0.02 0.01 0502 0.00 0.00

6802 0.02 0.02 1202 0.02 0.01 1402 0.02 0.04 1101 0.01 0.00

2301 0.01 0.03 1601 0.02 0.02 3514 0.02 0.03 1502 0.02 0.02

2501 0.01 0.00 0202 0.02 0.02 4403 0.02 0.01 0402 0.02 0.01

3301 0.01 0.03 0803 0.01 0.00 5001 0.02 0.01 0411 0.02 0.01

3002 0.00 0.03 0501 0.01 0.02 3508 0.02 0.01 1302 0.01 0.00

6805 0.00 0.02 0306 0.00 0.02 4402 0.02 0.02 0101 0.01 0.02

0202 0.00 0.01 1701 0.00 0.01 1302 0.02 0.01 0401 0.01 0.00

1530 0.02 0.00 0405 0.01 0.02

4101 0.01 0.01 1104 0.01 0.03

1515 0.01 0.03 1101 0.01 0.00

1801 0.01 0.01 1202 0.01 0.00

2705 0.01 0.01 1305 0.01 0.00

3503 0.01 0.01 1001 0.00 0.03

3908 0.01 0.02 1301 0.00 0.01

3902 0.01 0.02

4006 0.01 0.00

4011 0.01 0.00 4501 0.01 0.02 5301 0.00 0.02 4005 0.00 0.02

197



Cu n =174 CA n = 272

Cw* B* # F # F pCa

ucás

icos

(Esp

ecífi

cos)

0702 0702 5 0.029 8 0.0290701 0801 8 0.046 6 0.0220802 1402 3 0.017 8 0.0291203 3801 5 0.029 1 0.0040602 5001 4 0.023 4 0.0140501 4402 0 0.000 2 0.0080304 4001 0 0.000 2 0.0081701 4101 0 0.000 3 0.0110401 3503 1 0.006 1 0.0040602 5701 1 0.006 1 0.0041601 4403

total1

280.0060.153

137

0.0040.134 NS

Cauc

ásic

os p

rese

ntes

en

otra

s po

blac

ione

s 0401 3501 7 0.040 8 0.0290102 2705 2 0.011 1 0.0041502 5101 3 0.023 1 0.0040303 5501 1 0.006 0 0.0000501 1801 1 0.006 3 0.0110602 1302 2 0.011 2 0.0080401 4403 1 0.006 0 0.0000704

4402 total

017

0.0000.099

217

0.0080.061

NS

Afric

anos

0401 5301 1 0.006 3 0.0140701 4901 0 0.000 2 0.0111601 4501 0 0.000 1 0.0040602 4501 2 0.011 4 0.0161701 4201 1 0.006 0 0.0000602 5802 0 0.000 1 0.0041801 8101 1 0.006 0 0.0000202 1503 0 0.000 1 0.0040304 1510 0 0.000 3 0.0141402 1516 0 0.000 2 0.011

Total 5 0.029 17 0.061 NS

Asiát

icos 0801 4801 4 0.023 7 0.033

0304 4002 2 0.011 5 0.0180302 5801 0 0.000 1 0.008

Total 6 0.034 13 0.047 NS

Mexic

anos

0702 3905 11 0.063 29 0.1000401 3512 6 0.034 14 0.0640401 3517 7 0.040 7 0.0220702 3906 6 0.034 14 0.0490102 1501 7 0.040 5 0.0190401 3514 4 0.023 8 0.0290303 5201 4 0.023 5 0.0180102 1515 2 0.011 7 0.0220305 4002 4 0.023 4 0.0160702 3908 1 0.006 5 0.0180701 4101 3 0.017 1 0.0041509 5101 2 0.017 2 0.0110102 1530 3 0.017 2 0.0114004 0304 2 0.011 3 0.0140306 4002 0 0.000 5 0.0190102 3543 1 0.006 4 0.0160304 4005 0 0.000 3 0.014

Total 63 0.356 118 0.426 NS

tabla 2. Frecuencia de bloques de ADN Cw B

198



Haplotipos conservados HlA–Cw, HlA-B, HlADrB1,HlA-DQ

Al analizar la distribución de los haplotipos conservados o extendidos, encontramos que los haplotipos conocidos en Caucásicos tuvieron una alta frecuencia en CU (0.10) en contraste con una muy baja frecuencia (0.025) en CA (p=<0.001). Solo 14 de los haplotipos del total de 450 analizados se extendieron hasta el locus A; 5 del grupo 1 hasta el A*0101, 3 del grupo 3 hasta el *2601, dos del grupo 4 hasta el *2902, 4 del grupo 5 hasta el *3002 de los Caucásicos. También, el haplotipo Africano se extiende hacia el *3001 (no mostrados en la Tabla 4).

Los haplotipos Mexicanos que se muestran en la Tabla 4 son hipotéticos porque para confirmarse se requiere del calculo de valores de desequilibrio de unión (LD). La frecuencia de estos haplotipos fue similar en los dos grupos (0.25 para CU vs 0.30 para CA). Los 5 primeros de los haplotipos Mexi-canos en la lista tienen una frecuencia mayor del 2%. Es de resaltar que cuatro de los haplotipos en la lista, identificados con los números del 1 al 4 se extienden hasta el locus A. El primero hasta *6803 en 21 casos, el 2 hasta el *0201 en 12 casos, el 3 hasta el *2402 en 9 casos y el 4 hasta el *0206 en cinco de ellos (se contaron en ambos CU y CA).

Es importante anotar que la frecuencia de haplo-tipos extendidos, resultado de mezclas de Mexicanos con Caucásicos, Africanos o Asiáticos es de 15% en la población adulta y del 9% en los AC (datos no publi-cados). Esto indica que en el mestizaje, la frecuencia de haplotipos extendidos mestizos (combinación de dos bloques) es menor que los haplotipos Mexicanos.

DIsCusIóN

Estudios previos, basados en observaciones epidemiológicas, han propuesto que las infecciones en la infancia pueden tener un efecto posterior en

Cu n =174 CA n = 276

DRB1 DQB1 # F # F p

Cauc

ásic

os (E

spec

ífico

s)

0301 0201 10 0.052 6 0.0251501 0602 6 0.034 5 0.0181301 0603 6 0.034 3 0.0100402 0302 3 0.017 3 0.0100701 0303 2 0.011 3 0.0100401 0302 2 0.011 0 0.0000701 0201 2 0.011 0 0.0000401 0301 1 0.006 0 0.0000302 0402 1 0.006 0 0.000

Total 33 0.182 20 0.073 0.0003Ca

ucás

icos

pre

sent

es e

n ot

ras

pobl

acio

nes

0701 0202 6 0.034 15 0.0540101 0501 2 0.010 5 0.0181101 0301 1 0.006 2 0.0071302 0604 2 0.011 1 0.0041401 0503 1 0.006 1 0.0041104 0301

Total2

140.0110.080

529

0.0180.105

NS

Afric

anos 0102 0501 3 0.017 11 0.0391001 0501 1 0.006 6 0.021

Total 4 0.023 17 0.061

Asiá

ticos

0403 0302 4 0.023 5 0.018

1502 0601 3 0.017 4 0.014

1202 0301 3 0.017 0 0.000

Total 10 0.057 9 0.032 NS

Mex

ican

os

0407 0302 22 0.125 49 0.1770802 0402 24 0.136 38 0.1401406 0301 13 0.069 26 0.0940404 0302 12 0.068 21 0.0801602 0301 6 0.034 14 0.0511402 0301 5 0.029 7 0.0250411 0302 3 0.017 3 0.0100405 0202 1 0.006 4 0.014

Total 84 0.49 162 0.58 0.03

tabla 3. Frecuencia de bloques de DRB1 y DQB1

199



Haplotipo CU CA

Grupo HLA-Cw* HLA-B* HLA-DRB1* HLA-DQB1* n=174 n=276

Cauc

ásic

os A

mer

ican

os

1 0701 0801 0301 0201 7 12 0802 1402 0102 0501 3 03 1203 3801 0402 0302 2 04 1601 4403 0701 0202 2 25 0702 0702 1501 0602 1 36 0501 1801 0301 0201 1 27 0602 5701 0701 0303 1 18 .0602 5001 0701 0201 1 29 0401 3501 0101 0501 0 110 0602 5001 0701 0201 1 211 0602 1302 0702 0702 1 1

TotalFrecuencia*

200.115

150.054

Afro Americanos 1701 4201 0302 0402 1 0

Mex

ican

os

1 0702 3905 0407 0302 9 252 0401 3512 0802 0402 6 113 0702 3906 1406 0301 3 84 0401 3517 0802 0402 5 65 0102 1501 0802 0402 3 16 0401 3514 1602 0301 3 87 0305 4002 0407 0302 3 28 0102 1501 0407 0302 1 39 0303 5201 1406 0301 2 410 0401 3512 0407 0302 1 311 0702 3908 0407 0302 1 412 0102 1515 0802 0402 2 213 1801 4801 0402 0302 1 2

TotalFrecuencia 41 0.235 79

0.286

Tabla 4. Frecuencia de haplotipos extendidos y conservados de CMH en las poblaciones Mexicanas

Los grupos de Caucásicos Americanos y de Africanos americanos se basan en haplotipos conocidos de esas etnias Los haplotipos en mexicanos son hipotéticos.* p < 0.001

200



la vida de los adultos (Tlaskalová-Hogenová, 2004). También es claro que las acciones de salud pública y las intervenciones médicas disminuyen las infecciones y por ende la mortalidad en poblaciones con acceso a estos servicios (Gurven, 2008). Sin embargo, no ha sido posible determinar claramente la influencia de factores genéticos en relación con la mortalidad infantil secundaria e infecciones (Gluckman, 2004; Finch, 2004). Un reporte que soporta nuestra hipó-tesis mostró que la variante genética HLA-B7 es marcador de susceptibilidad para la fiebre tifoidea y la fiebre amarilla en la población de origen holandesa de Surinam (De Vries, 1979 ). Esto puede explicar porque los bloques HLA-Cw*0702, B*0702 y HLA-DRB1*1501, DQB1*0602 disminuyeron en frecuencia en Surinam después de estas epidemias. De esta forma, las infecciones podrían influir en la selección natural de marcadores genéticos en la población. Por ejemplo, aunque en este trabajo no se estudió una población infantil, creemos que los cordones umbilicales de un banco público de México pueden representar una población infantil de bajos recursos. Usando los bloques de ADN del CMH para definir el grado de mestizaje de los Mexicanos (Yunis, 2003, Yunis 2005a) encontramos diferencias en las frecuencias de los diferentes bloques entre las dos poblaciones. En particular, con respecto al DRB1*, DQB1* la frecuencia de los bloques Caucásicos en cordones umbilicales (CU) fue significativamente más alta que en los adultos (CA). Es importante anotar que el exceso de representación de este bloque en los CU se debió a que los bloques (DRB1*0301, DQB1*0201; DRB1*01501, DQB1*0602; DRB1*0402, DQB1*0302; DRB1*0401, DQB1*0302; DRB1*0701, DQB1*0201; DRB1*0401, DQB1*0301 y DRB1*0302, DQB1*0402) se encuentran aumentados en enfer-medades autoinmunes como diabetes mellitus tipo-I, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, es-clerosis múltiple, hipertiroidismo y enfermedad celiaca (Yunis, 2005a; Yunis, 2005b; 16; Invernizzi, 2009). Además, la artritis reumatoide y el pénfigo vulgar en mexicanos se asocian con HLA-DRB1*0404, el cual

está representado igualmente en adultos (0.08) que en CU (0.069) (Yunis, 2005a, Invernizzi, 2009). En contraste, la frecuencia de bloques Mexicanos fue mayor en las muestras de adultos que de cordones umbilicales. También consideramos que en la pobla-ción mestiza mexicana, la frecuencia de haplotipos extendidos mexicanos fue mayor que la frecuencia de haplotipos mestizos (combinación de un bloque de mexicanos con un bloque de una etnia diferente, principalmente de Caucasicos). Estos hallazgos sugieren que las infecciones no tratadas adecuada-mente en poblaciones de bajos recursos, con limitado acceso a sistemas de salud, pueden modular la respuesta inmune hacia un estado proinflamatorio. La modulación de la respuesta inmune asociada a alteraciones de la microbiota normal podrían causar tormentas de citoquinas, inflamación y contribuir en la mortalidad (Trifonov, 2009; WHO, 2010). De esta manera, nuestra hipótesis para el estado proinflama-torio requiere de una interacción entre la respuesta inmune, los genes del CMH y la microbiota.

Hipótesis: Mecanismo inmunitario en infec-ciones por genes del CMH y la microbiota en la pro-inflamación.

El periodo neonatal es crítico para la coloniza-ción del intestino y puede ser afectado por muchos factores incluyendo la edad de gestación, el ambiente al nacer, la nutrición y el uso de antibióticos (Hug-hes, 2009; Chow, 2009). La microbiota intestinal es la comunidad de microorganismos que participan del metabolismo intestinal y desarrollo de la inmu-nidad, diferenciación de células T e inflamación (Tlaskalova-Hogenova, 2005; Chow, 2009; Slack, 2009). La microbiota es regulada durante la infancia y cambios en esa población bacteriana durante el desarrollo del individuo puede modificar la intensidad de infecciones, la inflamación y, en la edad adulta, puede facilitar el desarrollo de las enfermedades autoinmunes (Invernizzi, 2009). Como esas enferme-dades poligénicas tienen un componente del CMH,

201



debemos considerar el papel de las mezclas gené-ticas en el desarrollo de las mismas (Awdeh, 2006; Granados, 1996; Molokhi, 2000). La participación de infecciones en el desarrollo de autoinmunidad ha sido demostrada en el modelo murino F1(NZBxNZW) que desarrolla lupus. Al ser mantenidos en ambiente con menos gérmenes, se reduce la incidencia de lupus (Howie, 1968). Otros estudios han mostrado que las infecciones con helmintos, lactobacilo, bifi-dobacterias y bacterias saprofititas pueden inhibir la autoinmunidad (Mulder, 2009).

En la respuesta inmune contra agentes infec-ciosos participan tanto mecanismos innatos como adquiridos (Chow, 2009; Fuji, 2004; Rub, 2009). Por ejemplo, las células como macrófagos, después de fagocitar los patógenos, presentan los péptidos me-diante las moléculas del CMH a las células T CD4+ (Th1) que producen IL-12 y diversas otras citocinas como IFN-g, también producida por células asesinas naturales (NK). La respuesta proinflamatoria Th1 se observa primordialmente en infecciones virales y por otros patógenos intracelulares. Las células T CD4+ Th2 o son productoras de IL-4, IL-5 e IL-13 y son importantes en el control de infecciones extracelulares (bacterias y parásitos), mientras que las células Th17 producen IL-17, IL-21 y/o IL-22 y controlan infecciones extracelulares (hongos y bacterias). Por otro lado, las células T reguladoras (Tregs), productoras de IL-10 y TGF-b, participan de la respuesta a esos patógenos mediante su acción anti-inflamatoria (Okada, 2010; Zelate, 2009; Awasthi, 2009; Ivanov, 2008; Calcinaro 2005; Torchinsky, 2009; Kastelein, 2007). La microbiota también interactua con células Th17 del intestino y con las Tregs a través de factores de trascripción RoRgt y FoxP3, respectivamente (Chow, 2009). Sin embargo, no se conoce la participación de la microbiota en el estado proinflamatorio acentuado, ni el papel de la IL-27 en relación al grado de pro-inflamación, aunque se sabe que IL-27 reduce el

número de células T regs (Kastelein, 2007). Consi-deramos que las investigaciones futuras que evalúen el grado de inflamación, demostrarán cambios en la capacidad funcional de las células Tregs y en las células Th17 (Chow, 2009) así como la relevancia de la sobreproducción de IL-12 e IL-27 en indivi-duos con alteraciones del equilibrio de microbiota, especialmente a aquellos que poseen genes del CMH (clase II) de susceptibilidad a enfermedades autoinmunes.

AgrADECIMIENtos

El estudio fue apoyado por el Departamento de Cancer immunology and AIDS del Dana Farber Cancer Institute y por una donación del Dr. Julio Granados.

El contenido de este artículo fue presentado en gran parte durante el Congreso Médico “Bicente-nario de la Independencia de Colombia”, Academia Nacional de Medicina y Asociación de Médicos Colombianos en Estados Unidos-USMA 30 años.

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203ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 3 (90) Págs. 203-215 • Septiembre 2010

* Clinica Montserrat – Instituto Colombiano del Sistema Nervioso. ** División de Educación. Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia. Recibido: 25 de julio de 2010. Aceptado: 31 de agosto de 2010.

LA EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR EN EL ESTUDIO NACIONAL

DE SALUD MENTAL, COLOMBIA 2003MAJOR DEPRESSIVE DISORDER EPIDEMIOLOGY:

COLOMBIAN MENTAL HEALTH NATIONAL STUDY, 2003

José Posada Villa, MD*, Juan C. Camacho, MD**, José I. Valenzuela, MD, MSc**, Arturo Argüello, MD**,

Juan G. Cendales, MD**, Roosevelt Fajardo, MD**

rEsuMEN

Introducción: Faltan datos epidemiológicos en relación con la prevalencia, factores potenciales de riesgo y predictores de tratamiento en el trastorno depresivo mayor. Objetivo. Este estudio se realizó para hacer una estimación de la prevalencia de la depresión, los factores de riesgo asociados y los predictores de tratamiento obtenidos a partir de la base de datos del Estudio nacional de salud mental, Colombia 2003 (ENSM), realizado como parte de la Encuesta Mundial de Salud Mental (WMHS por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud, la Universidad de Harvard y la Universidad de Michigan. Material y Métodos. Se llevó a cabo una encuesta de hogares, a 4.426 adultos de 60

municipios representativos del país. Las principales mediciones de resultados incluyen la prevalencia y correlación del Trastorno Depresivo Mayor (TDM) utilizando la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta de la Organización Mundial de la Salud (CIDI por sus siglas en inglés), la severidad evaluada en los últimos 12 meses con el Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva Auto –Reportada y con la Escala de Discapacidad de Sheehan. Resultados. La prevalencia de vida fue de 13,3% y en los últimos 12 meses fue del 6,2%. Todos los casos en los últimos 12 meses, se clasifi caron de forma independiente como clínicamente signifi cativos: 15,3% leves, 33,0% moderados, 34,9% graves, y 14,1% muy graves. La duración media del episodio depresivo fue 30,85 semanas. Discusión. El trastorno depresivo mayor,

Investigación original

204

José Posada, Juan Camacho, José Valenzuela, Arturo Argüello, Juan Cendales, Roosevelt Fajardo


generalmente se asocia con severidad de los síntomas y deterioro del desempeño; Si bien el incremento en la atención es alentador, el tratamiento inadecuado constituye una preocupación importante. Se debe enfatizar en el diagnóstico para la identificación precoz de los casos y el inicio temprano del tratamiento y se debe hacer un esfuerzo mayor en la accesibilidad de la calidad de las intervenciones.

Palabras clave: Salud mental, trastornos men-tales, depresión, prevalencia, Colombia.

ABstrACt

Introduction. Epidemiological data is scarse regarding prevalence, potential risk factors and treatment predictors for major depressive disorder (MDD). Objective. The present study was de-signed to make an estimate of the prevalence of depression, associated potential risk factors and treatment predictors, from the National Study of Mental Health, Colombia 2003, carried out as part of the WHO´s World Mental Health (WMH) Survey Initiative. Material and methods. A face-to-face household community survey in 4.426 adults was undertaken in 60 representative municipalities of the country. Main outcome measures included preva-lence and correlates of MDD using the World Health Organization’s (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI), 12-month severity with the Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report (QIDS-SR) and the Sheehan Disability Scale (SDS). Results. Prevalence of CIDI MDD for lifetime was 13.3% and for 12-month was 6.2%. Vir-tually all CIDI 12-month cases were independently classified as clinically significant using the QIDS-SR, with 15.3% mild, 33.0% moderate, 34.9% severe, and 14.1% very severe. Mean episode duration was 30.85 weeks. Role impairment as measured by SDS was substantial as indicated by 50.3% of 12-month cases with severe or very severe role impairment.

Most 12-month (63.6%) cases had comorbid CIDI/DSM-IV disorders, with MDD only rarely primary. Sociodemographic correlates of treatment were far less numerous than those of prevalence. Discus-sion. Major depressive disorder is common, widely distributed, usually associated with symptom severity and role impairment. While the increase in treatment is encouraging, inadequate treatment is a serious concern. Screening, early identification of cases and treatment initiation needs to be emphasized. Treatment and intervention quality improvement should be pursuit.

Key words: Mental health, mental disorders, depression prevalence, Colombia.

INtroDuCCIóN

La depresión sigue siendo un importante proble-ma de salud pública en todo el mundo y constituye una de las principales causas de discapacidad (1); en los casos graves, puede conducir al suicidio y a la pérdida de alrededor de 850.000 vidas cada año (2). Solo en los últimos 50 años, las tasas de depresión han aumentado a nivel mundial afectando alrededor de 121 millones de personas en todo el mundo. Aunque en la actualidad la depresión es la 2ª causa de AVAD (Años de Vida Perdidos Ajustados por Discapacidad) en la cohorte de edad de 15-44 años, se calcula que para el año 2020 llegará al 2º puesto en el ranking de AVAD para todas las edades y sexos.

En Colombia, el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) ha mostrado consistentemente altas tasas de prevalencia entre todos los tipos de trastorno mental. Según los resultados de la Encuesta Mundial de Salud Mental (WMHS) (3), el país se ubicó segundo en el mundo después de Estados Unidos, en cuanto a la prevalencia de trastornos mentales graves, y

205

La epidemiología del trastorno depresivo mayor en el Estudio Nacional de Salud Mental


tercero en cuanto a la prevalencia de trastornos moderados. En las Américas, la prevalencia de “cual-quier” trastorno en Colombia (“grave”, “moderado” o “leve”) solo fue superado por los Estados Unidos (4). Estos hechos han dado a la salud mental un lugar privilegiado en la agenda nacional (5).

En Colombia fue realizado entre noviembre de 2000 y enero de 2001, un estudio descriptivo transversal cuyo objetivo era evaluar a médicos de atención primaria en su conocimiento sobre los trastornos depresivos y el efecto de una intervención destinada a mejorar el reconocimiento y tratamiento de la depresión por los médicos de este nivel. En 1.116 hombres y mujeres de 18 o más años de edad se constató que el 10% había tenido un episodio depresivo en los 12 meses anteriores a la encuesta y el 8,5% había sufrido un episodio depresivo en el mes anterior, con una mayor proporción en mujeres. La depresión estuvo asociada a: género femenino, percepción de la propia salud como “moderada” o “mala”, sufrir de dolor o incomodidad, dificultades en las relaciones interpersonales, consumo de sustancias adictivas, medicamentos estimulantes o calmantes, ser dependientes del alcohol, estar desempleados y no poder trabajar. Además, entre los resultados generales del ENSM, se reportó una prevalencia de vida del 12,1% para el TDM; de 1,8% para el Trastorno depresivo menor y del 0,7% para la Distimia (6). Bogotá, la capital concentra la gran mayoría de los casos.

Para dirigir los programas de prevención de la depresión en Colombia se requiere mayor in-formación sobre factores de riesgo, alternativas de atención y factores de predicción/pronóstico para el TDM. La información sobre la depresión y desenlaces relacionados con esta, podrían ilumi-nar en gran medida la definición de políticas y los esfuerzos para comprender y prevenir eventos por depresión en todo el país (7-35).

El propósito de este estudio fue estimar la pre-valencia de la depresión y aspectos relacionados con ésta, examinar los factores de riesgo asociados y los posibles predictores de tratamiento a partir de la base de datos del ENSM, que hace parte de la Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS. Los datos fueron recolectados en 60 municipios representativos del país, utilizando definiciones ampliamente aceptadas de trastorno depresivo, así como métodos de medición altamente confiables.

MAtErIAlEs y MétoDos

Muestra del estudio

El Ministerio de la Protección Social realizó el ENSM como parte de la Encuesta Mundial de Salud Mental (WMHS) de la OMS. La versión de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta de la Organización Mundial de Salud Mental (CIDI por sus siglas en inglés) se administró a una muestra mediante entrevistas personalizadas. Los sujetos elegibles para ser entrevistadas fueron hombres y mujeres de 18 a 65 años de la población general (no institucionalizada) que residían en zonas urbanas de las cinco regiones geográficas de Colombia: Bogotá, D.C.; Región Atlántica (Córdoba, Sucre, Bolívar, Magdalena, Cesar, La Guajira, Atlántico); Región Pacífica (Chocó, Valle del Cauca, Cauca, Nariño); Región Central: (Caquetá, Huila, Tolima, Quindío, Risaralda, Caldas, Antioquia); y Región Oriental (Meta, Cundinamarca, Boyacá, Santander, Norte de Santander, Arauca). Los municipios y segmentos elegibles para el muestreo fueron se-leccionados al azar utilizando un procedimiento de muestreo probabilístico, multietapico, estratificado. Los hogares elegibles se identificaron a través de una muestra maestra para estudios epidemiológicos de salud, propiedad del Ministerio de la Protección Social, basada en datos del censo realizado por el Departamento Administrativo Nacional de estadística

206



(DANE). Se encuestaron 4.426 personas de 18 a 65 años en 5.526 hogares de 60 municipios ubicados en 25 departamentos de todo el país, con una tasa de respuesta del 87,7%. El consentimiento infor-mado fue obtenido de cada encuestado antes de estudiar su participación y el estudio fue aprobado por un comité ético.

recolección de datos

Se llevó a cabo utilizando entrevistas persona-les, asistidas a través de computador, realizadas por encuestadores profesionales entrenados en el nivel central. En otro lugar se ofrece una descripción detallada de la metodología y los procedimientos de control de calidad utilizados (6). En resumen, la muestra se subdividió en dos grupos: Todos los encuestados completaron la primera parte de la entrevista que incluye evaluaciones de diagnósti-co básico y sólo aquellos que cumplieron con los criterios para algún trastorno, y una submuestra de 25% de los demás, completaron la segunda parte. Los encuestados que respondieron la segunda parte fueron ponderados por el inverso de su probabilidad de selección para ajustar el muestreo. Todos los análisis fueron reportados usando la ponderación de la segunda parte.

Las encuestas fueron traducidas del inglés al español utilizando los protocolos de traducción de la OMS. El control de calidad fue llevado a cabo por el centro de coordinación de recolección de datos en el Centro de investigación de encuestas de la Universidad de Michigan. Este proceso se realizó mediante la comprobación de la exactitud de la recolección de los datos, especificando los procedimientos de depuración y codificación de estos. Los datos incluidos en la CIDI incluyen las variables sociodemográficas: edad (grupos de 18-29, 30-44, 45-54, 55-65 años), sexo, estado civil (casado/unión libre, separados/divorciados/viudos,

solteros), nivel educativo (ninguno, escuela primaria, secundaria incompleta, secundaria completa, post-secundaria) e ingreso familiar (bajo, medio- bajo, medio – alto, alto).

Mediciones relacionadas con las consecuencias de la depresión

Los correlatos relacionados con la depresión fueron medidos utilizando la CIDI de la OMS versión 15, un instrumento estructurado para el uso por entrevistadores entrenados cuya administración no requiere experiencia clínica. La CIDI contiene un módulo para la evaluación de depresión y los diagnósticos se basan en los criterios del DSM-IV.

Este informe describe no sólo la prevalencia y los correlatos del TDM, sino también la comorbilidad con trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia sin pánico, fobia social, fobias específi-cas, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático), trastornos por consumo de sustancias (abuso y dependencia de alcohol y de drogas), y trastornos del control de impulsos.

Discapacidad, gravedad y factores de riesgo

La gravedad de los trastornos evaluados en los últimos 12 meses fue clasificada como «grave», «moderada» o «leve», prestando especial aten-ción si en los últimos 12 meses tenía diagnóstico de Trastorno bipolar I, si trató de suicidarse en el último año, si tenía dependencia de sustancias con síntomas fisiológicos o si presentaba al menos dos áreas de incapacidad grave para desempeñar su rol debido a trastorno mental de acuerdo con la Escala de Discapacidad de Sheehan (SDS por sus siglas en inglés) o mostraba deterioro funcional global a un nivel compatible con una evaluación de

207



50 o menos y habían tenido un trastorno de funcio-namiento. Quienes no fueron categorizados como graves, ó fueron clasificados como moderados si tenían, al menos un trastorno y un nivel moderado de discapacidad en cualquier ámbito de la SDS o si tenían dependencia de sustancias sin signos fisiológicos. Por último, se clasificaron como leves todos los demás casos que cumplían criterios para trastorno según el DSM-IV.

A quienes respondieron a la CIDI y tenían TDM en los últimos 12-meses se les administró la SDS (1) para valorar la extensión en la cual la depresión interfería con su funcionamiento en el trabajo, en el hogar, en las relaciones personales y en los roles sociales en el peor mes del año previo al estudio. Las respuestas se puntuaron con una escala visual análoga de 0 a 10 con ninguna opción de respuesta (0), leve (1-3), moderada (4-6), severa (7-9), y muy severa (10). La gravedad de los síntomas se evaluó con los encuestados que reunieron criterios CIDI para TDM en los últimos 12-meses, con la versión abreviada del Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva Auto Reportada (IDS por sus siglas en inglés) (1) para evaluar la gravedad de los sínto-mas en el peor mes del año anterior. Esta escala permite una medición totalmente estructurada que se relaciona estrechamente con el Inventario de sintomatología depresiva (QIDS-C) aplicado por un clínico (1). Las normas desarrolladas para esta escala fueron utilizadas para convertir las puntuaciones a las categorías de gravedad clínica asignada a los rangos convencionales de ninguna, ligera, moderada, grave (severa) y muy grave (muy severa). Un estándar de variables sociodemográficas (edad, sexo, situación laboral, educación, ingresos) fue administrado a todos los encuestados, junto con otras preguntas que identificaban los factores de riesgo para un individuo específico.

trAtAMIENto

A los encuestados se les preguntó si habían recibido alguna vez tratamiento para “problemas con sus emociones o para los nervios o por uso de alcohol o drogas”. A los sujetos se les entregó una lista de los servicios de salud y proveedores de atención que incluían: psiquiatras, médicos gene-rales o médicos de familia, cualquier otro médico, trabajadores sociales, consejeros y otros profesio-nales de la salud mental, consejeros espirituales o religiosos, o curanderos (por ejemplo, quiroprácticos, yerbateros). La utilización de servicios de salud durante los últimos 12 meses fue clasificada en los siguientes grupos: psiquiatra, otros servicios de salud mental (no psiquiatra, psicólogo, trabajador social o asesor en un establecimiento especializado de salud mental), servicios de medicina general (médico de atención primaria, otro médico, enfermera), servicios sociales (consejero religioso o espiritual, trabajador social o consejero en cualquier contexto diferente a un establecimiento con atención en salud mental), y servicios de medicina alternativa complementaria (MAC por sus siglas) como quiroprácticos, grupos de apoyo en Internet, grupos de autoayuda). Los psiquiatras y otros servicios de salud mental se combinaron en una categoría sintetizada como «cualquier tipo de atención de salud mental». De igual manera, la atención de la salud mental y la atención de la salud en general se agruparon en una categoría más amplia, “servicios de salud”, y los servicios humanos y de medicina alternativa complementaria se combinaron en una categoría de “distintos a sector salud”.

La definición de tratamiento mínimamente adecuado fue la misma utilizada por Wang PS et al y se sustenta en directrices basadas en evi-dencia. En resumen, el tratamiento mínimamente adecuado fue definido como recibir farmacoterapia (> 2 meses de un medicamento adecuado para el

208



trastorno específico y 4 visitas o más a cualquier tipo de médico) o psicoterapia (> 8 visitas con cual-quier médico o profesional de servicios sociales, con una duración promedio > 30 minutos para los trastornos de abuso de sustancias, reuniones de grupos de auto-ayuda de cualquier duración). Los medicamentos adecuados incluyeron antidepresivos para los trastornos depresivos, estabilizadores del humor o antipsicóticos para el trastorno bipolar, antidepresivos o ansiolíticos para trastornos de ansiedad, y antagonistas o agonistas (disulfiram, naltrexona, clorhidrato de metadona) para los trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias. Para determinar lo adecuado del tratamiento, se consideraron por separado 12 meses del trastorno.

ANálIsIs EstADístICo

Se realizó tabulación cruzada para estimar la prevalencia, la comorbilidad, la gravedad de los sín-tomas, la discapacidad, el tratamiento y lo adecuado del tratamiento. Se usaron análisis de regresión logística multivariada para estimar las asociaciones entre correlatos socio-demográficos y de diagnóstico retrospectivamente evaluados para cada resultado. Para facilitar la interpretación, los coeficientes de regresión logística y el intervalo de confianza (CI) del 95% se convirtieron en (OR), y las variables continuas fueron divididas en categorías con el fin de minimizar los efectos de valores extremos. Los errores estándar (SE) y las pruebas de significancia se calcularon utilizando el método de las Series de Taylor y el software SUDAAN (23) para ajustar los efectos de diseño. La significancia multivariada se evaluó mediante el test X ² Wald, basado en matrices de varianza - covarianza con coeficiente de diseño corregido. La significación estadística se evaluó mediante pruebas .05 nivel (2-tailed)1.

rEsultADos

la prevalencia del trastorno Depresivo Mayor

Las estimaciones de prevalencia de vida del TDM fueron de 13.3% (SE 0.6%), (603 sujetos) y 6.2% (SE 0.4%) para la prevalencia de últimos 12 meses (280 sujetos). La Tabla 1 muestra la distri-bución por edad y sexo, con mayor prevalencia en el sexo femenino.

Edad de inicio e historia de trastorno Depresivo Mayor

Para la media de edad de inicio del TDM, el riesgo es significativamente mayor en los grupos de edad de 18-29 y 30-44 años. Tanto el número promedio de años del episodio como el número medio de episodios en la vida son significativa-mente más altos en los grupos mencionados en comparación con los de personas de mayor edad y en las mujeres, a diferencia de los hombres. Estos hallazgos se correlacionan con la conducta suicida observada en la misma población.

Correlatos sociodemográficos como posibles factores de riesgo

Los correlatos socio demográficos para TDM por grupos de edad mostraron diversas variables que llegan a constituir un factor de riesgo para desarrollar un TDM con significación estadística: sexo femenino, nivel socioeconómico promedio bajo, estudios superiores, soltero (nunca casado, separado, viudo/divorciado) y un bajo promedio de ingresos. A pesar del gran número de asociaciones significativas, sólo unas pocas eran fuertes, es decir, OR > 3,0 o <0,33.

1 Correlación es significante a nivel .05 (2-tailed).

209



Comorbilidad: enfermedades psiquiátricas específicas relacionadas y tendencias suicidas

Más de tres quintas partes (60.3%, SE 4.1) de los encuestados con TDM en los últimos 12 meses también reunieron los criterios de al menos 1 de los otros trastornos valorados en la CIDI, incluyendo 53.7% con trastorno de ansiedad (OR 8.2 (5.6-12)), 8.8% (OR 5.7 (2.6-12.6)) con trastorno de abuso de sustancias y 20.3% (OR 7.3 (4.1-13)) con trastorno de control de impulsos. Por grupo de edad, en el grupo de 18-29 años los trastornos de ansiedad fueron la asociación más común, seguidos por el trastorno de control de los impulsos (61,5%, 19,2%, respectivamente). Los trastornos de abuso de sus-tancias no fueron significativos en esta población (casi 6,0%). Las mismas tendencias persistieron a lo largo de los otros grupos.

En términos de suicidio y desenlaces rela-cionados con suicidio (Tabla 1), el 32,1% [OR 3,8 (2.4-5.9)] tenía ideación suicida, el 14,5% [OR 4-7 (3.0-7.5)] tenían planes suicidas y otro 14,5% [OR 4,1 (2,4-7,0)] intento de suicidio. Analizando los grupos, la mayor prevalencia de ideación suicida, planes de suicidio e intento de suicidio se encontró en los grupos más jóvenes, es decir, 18-29 y 30-44 años de edad.

Cuando a los encuestados se les preguntó sobre comorbilidad médica se obtuvieron resultados interesantes: el 63,6% de la población inscrita tenía alguna discapacidad física, el 38,7% refirió algún tipo de dolor [OR 3.0 (2.1-4.3)], incluido el dolor crónico[7.5%, OR 2.6 (1.4-4.7)], el 34,9% se quejó de cefalea severa o frecuente [OR 2.9(1.9-4.3)], el 25% se quejó de algún trastorno músculo-esquelético [OR 2.1, (1.3-3.4)] incluyendo problemas de espalda o cuello [20 %, OR 2,4 (1.5-3.8)] o cualquier tipo de artritis o dolor reumático, un 16,9% sufría de

enfermedad respiratoria [OR 2.3 (1.4-3.8)], como alergia estacional (7,1%), asma (3,7%) y enfer-medad pulmonar crónica (2,2%). El 12% tenía un diagnóstico de alguna enfermedad cardiovascular como un evento cerebro vascular (1,1%), infarto de miocardio [3,1%, OR 3,3 (1,4-7,9)], hipertensión (7,7%) o diabetes (1,6%); 16,9 % dijeron que tenían un diagnóstico de enfermedad úlcero - péptica con una OR de 2.2 y un 95% CI entre 1.2-4.0. Otras co- morbilidades se consideraron relacionadas con la depresión, pero ninguna de ellas mostró un aumento en la probabilidad de presentación relacionada con la depresión (OR no significativa).

Se encontró que la depresión era factor de riesgo para (1) cualquier problema físico (63,6, OR 2,6 [1,8-4,0)], (2) por lo menos dos condiciones físicas diagnosticadas [17,8%, OR 1,8 (1,2-2,8)], y (3) tres o más condiciones médicas (16,3%, OR 3,1 (1.8-5.4).

Discapacidad

De acuerdo con la SDS, casi todos los encues-tados con TDM en los últimos 12 meses informaron al menos algún tipo de discapacidad para el desem-peño de rol asociado con su depresión en al menos 1 de los 4 dominios de rol de la SDS, el 50,3% lo reportó como severo. La discapacidad fue mayor en el dominio de relaciones personales (32%) y fue menor en el hogar (25,2%), en el trabajo (24,6%) o en el de rol social (27,4%).

Los encuestados con TDM en los últimos 12 meses informaron una media de 14,7 (SE 3,6) días en el año anterior, en que eran totalmente incapaces de trabajar o llevar a cabo sus actividades normales a causa de su depresión. En general, los resultados de la SDS se relacionaron significativamente (X ² = 3,7, P =. 291, DF = 3) con los días de incapacidad que oscilaron desde un nivel alto, de 49,4 días

210



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entre los encuestados que reportaron muy severa discapacidad para su desempeño, a tan bajo como cero entre aquellos que reportaron no haber tenido ninguna discapacidad para su desempeño.

severidad clínica

Más del 99% de los encuestados con TDM fueron clasificados independientemente mediante el IDS como clínicamente deprimidos durante el peor mes del año, con 15.3% leve, 33.0% modera-da, 34.9% severa, y 14.1% muy grave. Los casos leves a graves, tal como los mide el IDS, tuvieron duraciones promedio de 20.1 a 32.6 semanas, mientras que los casos muy graves tuvieron una duración promedio de 32.3 semanas. La severidad de los síntomas estaba fuertemente relacionada tanto con la discapacidad para el desempeño de sus roles como con la co morbilidad.

tratamiento y sus predictores

Se estima que el 22,8% [OR 6.3 (4.1-9.8)] de los encuestados con TDM en los últimos 12 meses recibió algún tipo de tratamiento en el año anterior a su entrevista. El sector de Servicios de Salud Mental (SSM) participó en la mayor proporción de estos casos (15,5% de los casos tratados) y el sector de medicina alternativa complementaria (MAC) en la proporción más baja (0,6% de los casos tratados), mientras que la gran mayoría de los casos tratados fueron vistos en el sector de Cuidado de la Salud (CS ) [SSM (15,5%, OR 8,1 (4.7-14.0)], GM [7,2%, (2,1-7,8)], o uso de medi-camentos psicotrópicos. Los Servicios Sociales atendieron el 3,0% de los casos [OR 8.6 (1.9-39.7)].

En términos de severidad, entre los pacientes diagnosticados con TDM severo o muy severo por la SDS, solo 27.4% recibieron algún tipo de tratamiento, de aquellos casos 21.1% recibieron

consejería por especialistas en psiquiatría. La Medicina Alternativa Complementaria (MAC) tuvo la más baja proporción de casos severos y muy severos (1.3%). Los pacientes por fuera de la categoría “severo” (es decir, muy grave) fueron tratados principalmente por un especialista (7.9%). Las tasas de tratamiento para este grupo (cualquier tipo de tratamiento) fueron del 17.7%.

Sorprendentemente, la mayoría de las personas con cualquier TDM que buscaron cualquier tipo de tratamiento pertenecen al grupo de edad 18-29.

A medida que se fueron analizando los predic-tores de tratamiento, se dividieron los resultados en dos grupos para cada edad: Cualquier tratamiento en los últimos 12 meses y tratamiento especializado en 12 meses. Los resultados mostraron, para todas las edades, con respecto a tratamiento especiali-zados en 12 meses, varios factores predictivos del tratamiento que se consideraron estadísticamente significativas: bajo nivel educativo, bajos ingresos promedio [pobres predictores del tratamiento: 8,6%, OR 0,3 (0,1-1,0) y el 7,0%, OR 0,2 (0,0-7,0), res-pectivamente] y una puntuación global en la escala de Sheehan que los clasificaba como graves [es más probable que ellos reciban tratamiento por un especialista, el 21,1% (OR 3.2 (1.4-7.2 y 3.2)]. Respecto a los predictores para recibir cualquier tratamiento en 12 meses, la asociación de TDM con cualquier otra condición psiquiátrica aumentó la probabilidad de tratamiento, y bajos ingresos promedio disminuyeron la probabilidad de recibir tratamiento. Los resultados de los predictores de tratamiento de acuerdo a los grupos de edad mos-traron resultados diferentes.

En el grupo de edad 18-29, para cualquier período de 12 meses de tratamiento, se encontró asociación negativa con el género femenino[8.7%, OR 0.2 (0.0-0.7)] y asociación positiva con la cate-

212



goría de “graves” de la escala Sheehan [32.6%, OR 4.0 (1.1-15.0)]. Para tratamiento por especialista 12 - meses, se encontró una asociación negativa en las siguientes variables: sexo femenino [7.0%, OR 0.2 (0.0-0.9)], bajo nivel educativo [3.6%, OR 0.1 (0.0-0.9)] y medio bajo [2.4%, OR 0.1 (0.0-0.5)] e ingresos bajos [5.4%, OR 0.1 (0.0-0.5)]; y se encontró una asociación positiva cuando los encuestados se clasificaron como “severo” en la puntuación global en la escala de Sheehan [28.7%, OR 5.4 (1.2-23.1].

En el grupo de 30-44 años, para cualquier tratamiento en 12 meses, se encontró asociación negativa con educación media alta [11.8%, OR 0.1 (0.0-0.9)] y asociación positiva cuando al momento del diagnóstico había exactamente 1 trastorno mental [37.1%, OR 3.6 (1.2-73.8)]. Para tratamiento especializado, se encontró una asociación negativa con las siguientes variables: bajo nivel educativo, [8.8%, OR 0.1 (0.0-0.7)] y promedio alto [10.4%, OR 0.1 (0.0-0.8)]; y se encontró una asociación po-sitiva cuando los encuestados tenían exactamente un (1) trastorno mental presente al momento del diagnóstico [34.1%, OR 10.7 (1.0-112.8)].

En el grupo de edad de 45-54 para cualquier tratamiento en 12 meses, sólo se encontró asocia-ción negativa cuando el encuestado tenía bajo nivel educativo [34,9%, OR 9,0 (1.1-70.7)].

En el grupo de edad de más de 55 años, la única asociación positiva encontrada ocurrió cuando el entrevistado tenía más de 1 o exactamente dos patologías psiquiátricas [68,5%, OR 25 (1, 3, 4)].

Se elaboró un modelo para predecir la aparición del TDM, con controles por categoría de edad, sexo, variables en el nivel educativo y estado civil. Se encontraron hallazgos significativos (asociaciones negativas) en diferentes grupos.

En los grupos de 30-44, 45-54 y +55 años, es-taba negativamente asociado el comienzo de TDM (OR 0.3, 03-0.5; OR 0.2, 0.1-0.2; OR 0.1, 0.1-0.2). Fue más frecuente desarrollar un TDM en el grupo de edad que oscilaba de 18-29 (OR 1.0, 1.0-1.0).

DIsCusIóN

Los resultados deben interpretarse teniendo en cuenta diversas limitaciones. En primer lugar, los datos se basaron en las respuestas a posteriori de la aparición de las condiciones relacionadas con la depresión y sus resultados, y pueden haber estado sesgados por los entrevistados en la encuesta (sesgo de recuerdo).

No se recolectaron datos de terceros informan-tes para validar los informes de los encuestados. Sin embargo, la exactitud de los resultados es apoyada por las revisiones sistemáticas que muestran que los adultos pueden recordar experiencias pasadas con suficiente confiabilidad como para proporcionar información de valor. Estos datos son especialmente útiles cuando no se dispone de datos prospectivos, como en nuestro caso. Otra limitación es el hecho de que varios trastornos mentales mayores no fueron evaluados en la encuesta, ya que serían difíciles de evaluar mediante entrevista no clínica, teniendo en cuenta el estigma que representan los trastornos mentales en nuestra sociedad y debido a que estudios de validación previos han mostrado que se tiende a exagerar algunos como los trastornos psicóticos, cuando se utilizan cuestio-narios aplicados por un entrevistador tales como el CIDI. Esto es lamentable, teniendo en cuenta que estudios anteriores sugieren que los desenlaces relacionados con la depresión presentan patrones de prevalencia únicos.

A pesar de todas las limitaciones, los resulta-dos proporcionan información novedosa y valiosa

213



sobre la depresión en Colombia. En primer lugar, en comparación con otros países, las estimaciones de prevalencia de vida de TDM fueron de 13,3% y de 6,2% en los últimos 12 meses anteriores a la entrevista, en comparación con las estimaciones de prevalencia de vida en Estados Unidos, 16,2% y 6,6% para los últimos 12 meses previos a la entrevista. Estas cifras son sorprendentemente elevadas para un país de América Latina, situando el problema como cuestión de salud pública que podría explicarse por la carga social del conflicto interno, entre otras situaciones. Los datos anteriores significan que en nuestro país, se han encontrado diversas dificultades para identificar el TDM por parte de los profesionales de la salud, ya sea por-que ellos no son conscientes de esta situación en nuestra sociedad, o porque la población afectada simplemente no accede a estos servicios, y por lo tanto no se llega al diagnóstico. Asimismo, es muy importante el estigma social: la población no se siente cómoda buscando profesionales que cuidan de la salud mental (se calcula que sólo el 22,8% de los encuestados con TDM en los últimos12 meses recibieron algún tipo de tratamiento).

Este informe muestra que los resultados sobre la edad de inicio son consistentes con las encuestas anteriores, al encontrar que el TDM tiene una distri-bución de aparición temprana (1,2). Es más frecuente desarrollar un TDM cuando el sujeto pertenece a un grupo de edad más joven en comparación con aquellos que forman parte de grupos de mayor edad. Punto muy importante para trabajar, porque esto podría significar que programas de detección adecuados entre la población, combinados con la adecuada conciencia por parte de los médicos, podría ayudar en cierta medida. Tratar los casos en sus etapas tempranas podría representar cam-bios en la relación costo-beneficio para el sistema de atención de la salud (reducir los costos de las intervenciones mayores cuando la enfermedad que se trata está mucho más avanzada).

Los correlatos sociodemográficas de preva-lencia son en su mayor parte consistentes con los de anteriores estudios epidemiológicos (3,4) en la medida que el TDM presenta co-morbilidad con la ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias. El trastorno de control de impulsos también fue un hallazgo significativo en nuestros sujetos de estudio, porque el 20% de ellos refirió tener esta condición. El TDM se asocia con otros resultados temibles, como el suicidio. Como nuestro grupo también reportó, el riesgo de resultados relacionados con suicidios fue mayor para los trastornos del estado de ánimo seguidos por trastornos de abuso de sustancias, del control de los impulsos y de ansiedad (5). Como el suicidio es motivo de gran preocupación, importantes esfuerzos para identificar el TDM en etapas tempranas podrían representar ahorros en términos de AVAD y de años potenciales de trabajo de la población, los cuales se pierden cuando el suicidio es un fenómeno constante.

Cuando se trata de la severidad, casi todos los encuestados reportaron algún tipo de discapacidad para el desempeño de su rol asociado con la depre-sión (50,3% lo reportaron como grave). Además, los sujetos del estudio fueron incapaces de trabajar o llevar a cabo sus actividades normales durante un intervalo medio de 14,7 días. Esto significa que se debe realizar un esfuerzo por parte de las autoridades de salud para buscar un incremento de la calidad del tratamiento en dos aspectos concretos: ayudar a los pacientes para mejorar su acceso a la atención en salud y el desarrollo de directrices adecuadas para el tratamiento basado en la evidencia.

Definitivamente es motivo de preocupación la fuerte asociación que tienen diversos problemas físicos con la depresión, tales como el dolor, la cefalea, los trastornos músculo-esqueléticos, las enfermedades respiratorias y las enfermedades cardiovasculares. Ello significa que los especialis-tas en campos diferentes a los de la salud mental

214



deben usar herramientas adecuadas de detección para evaluar de manera temprana estas situaciones, porque el adecuado tratamiento de la depresión tiene un impacto importante en otros problemas físicos, especialmente cuando tales problemas son causados en su mayoría por somatización.

La mayoría de los indicadores negativos para el tratamiento se asocian ya sea con bajo nivel de educación o con bajos ingresos. Estos hallazgos podrían representar un llamado a la sensibilización de las autoridades: la mejora en el acceso y calidad de la atención a las personas pobres y vulnerables y especialmente la detección, educación y entrega de programas de atención en salud mental en zonas remotas (es decir, la telemedicina) podría ayudar a esta población. De esta manera podrá cerrarse la brecha entre ellos y quienes tienen una condición diferente.

Por sobre todo, estos resultados tienen impor-tantes implicaciones desde el punto de vista científico y práctico. Desde el punto de vista científico, los hallazgos de este estudio proporcionan informa-ción pertinente sobre la incidencia de resultados asociados con la depresión y sobre la coherencia con muchos hallazgos anteriores. Futuras líneas de investigación incluyen el estudio de los factores determinantes de la prevalencia y la evaluación más compleja de riesgos y de modelos de factores de protección, que tengan en cuenta aspectos tanto comunes como específicos para Colombia. Desde el punto de vista práctico, nuestros datos propor-cionan información importante a los investigadores del país para examinar la eficacia de los programas comunitarios de intervención multimodal para la prevención de intentos de suicidio y del suicidio.

CoNFlICtos DE INtErés

Ninguno declarado.

AgrADECIMIENtos

El Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003 fue realizado en el marco de la Encuesta Mun-dial de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (WMHS por sus siglas en inglés). Agrade-cemos a los miembros del equipo coordinador de la WMHS tanto de la OMS, como de la Universidad de Harvard y la Universidad de Michigan por la asesoría y apoyo a la instrumentación, trabajo de campo y análisis de datos. También agradecemos a la Fundación FES Social por su participación en el trabajo de campo; Igualmente, nuestra gratitud al Grupo de trabajo sobre depresión de la WMHS. Una lista completa de publicaciones de la Encuesta mundial de salud mental puede ser encontrada en http://www.hcp.med.harvard.edu/wmh/ y finalmente nuestro agradecimiento a la enfermera epidemióloga Ximena Ríos Peña por sus valiosos aportes a la construcción de este documento.

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216 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 3 (90) Págs. 216-222 • Septiembre 2010

Artículo de Revisión

ALTERNATIVAS BIOMOLECULARES EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

BIOMOLECULAR OPTIONS IN TREATING OBESITY

Fernando Lizcano, MD., PhD*

Diana Vargas, Biol., MSc, PhD (C)**

rEsuMEN

La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública que cobija tanto a países desa-rrollados como a aquellos en vía de desarrollo. En la mayoría de los casos las políticas de salud no han tenido el efecto deseado para reducir la prevalencia de esta patología y muchos de los fármacos útiles para contrarrestar la obesidad no han podido continuar en el mercado debido a serios efectos secundarios. Algunas alternativas terapéuticas más agresivas como la cirugías re-ductivas han demostrado una utilidad restringida. Incluso, recientes observaciones han puesto de manifi esto las consecuencias a largo palzo de este tipo de intervenciones. En la búsqueda de nuevas estrategias para el tratamiento de la obesidad se ha investigado, tanto en la propia célula grasa como

en los genes que podrían ser modifi cados y cuya función está enfocada en regular el gasto calórico y la termogénesis adaptativa. Algunos de estos genes son modifi cados por factores de transcripción que pueden determinar la caraterística fenotípica de la célula grasa. Recientemente se ha observado que en la persona adulta es posible evidenciar vestigios de célula grasa parda que puede gastar energía en forma de calor y esta modifi cación podría ser una alternativa terapéutica en la obesidad. Nuestro grupo de investigación ha observado que mediante la modifi cación de la función de la proteína del reti-noblastoma (pRb) se pueden aumentar los genes que estimulan la pérdida calórica en el adipocito.

Palabras clave: Grasa Parda, Obesidad, trans-cripción, EID1, transdiferenciación

* Centro de Investigación Biomédica Universidad de La Sabana (CIBUS). Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana. Km7 Autopista Norte de Bogotá. Chía. Cundinamarca. Autor principal: Fernando Lizcano MD., PhD. Facultad de Medicina Universidad de La Sabana. Km 7 autopista Norte de Bogotá. Tel: 861 5555 ext. 2623. Fax: 861 5555 ext. 2626. Email: [email protected]. El doctor Lizcano es el actual presidente de la Asociación Colombiana de Endocrinología.

Recibido: 21 de septiembre de 2010. Aceptado: 11 de octubre de 2010.

217

Alternativas biomoleculares en el tratamiento de la obesidad


ABstrACt

Obesity is a public health issue for both de-veloped and third world countries. Although many efforts have been made to reverse the trend of this prevalent pathology, no results have been obtained with public health policies in most cases. Further-more, many medicines approved for treatment of obesity have been withdrawn from the market due to serious side-effects. Limited usefulness has been observed with aggressive alternative treatments such as bariatric surgery. Recent findings question these intervention procedures due to adverse long-term consequences. In searching for new strategies in treatment of obesity, research has been conducted on the fat cell itself and in genes susceptible to modification that regulate caloric expenditure and adaptive thermogenesis. Some of these genes are modified by transcription factors that determine characteristic fat cell phenotype. New research has shown brown fat remnants in adult people, with the possibility of heat energy expenditure, an eventual alternative treatment for obesity. Our group of inves-tigators has observed that, through retinoblastoma protein function (pRb) modification, it is possible to increase the number of genes that stimulate caloric expenditure in the adipocyte.

Key words: Brown fat, obesity, transcription, EID1, transdifferentiation

INtroDuCCIóN

La reducción de peso es un desafío para las personas obesas que requiere un esfuerzo mayús-culo. Esta circunstancia es exigente, tanto por la decisión en cambiar el estilo de vida que incluye modificación en la dieta, ejercicio, manejo del estrés, y en algunas ocasiones, variación en las relaciones sociales y familiares (1-4). La ayuda terapéutica

es poca, dado que muchos de los fármacos útiles para restringir el consumo calórico, disminuir la sensación de hambre o mejorar la termogénesis, han sido retirados del mercado debido a serios efectos adversos (5-7).

AltErNAtIvAs FArMACológICAs

Múltiples estrategias han sido planteadas para el tratamiento farmacológico de la obesidad y nuevas investigaciones dan más luces para combatir esta enfermedad (8,9). No obstante, dada la complejidad etiológica, un fármaco óptimo es difícil de conce-bir, pues son múltiples los genes comprometidos en diferentes vías metabólicas que influyen en esta patología (10-12). En términos generales los fármacos en desarrollo y en vía de investigación preclínica y clínica pueden estar incluidos en estas cuatro vías farmacológicas:

- Primero, factores que limitan la absorción de nutrientes en el tracto gastrointestinal.

- Segundo, moduladores de las hormonas se-gregadas tras la alimentación, que controlan la función intestinal y la pancreática, que podrían influir en el centro del hambre y la saciedad en el hipotálamo.

- Tercero, los fármacos que modifican los pro-cesos adipogénicos y la utilización de energía en el tejido adiposo y músculo.

- Cuarto y último, existe una gran cantidad de fár-macos moduladores de los neurotransmisores dentro del sistema nervioso central, propuestos como moduladores del balance energético y del comportamiento alimentario. Este último grupo es el de mayor dificultad, pues los fármacos no logran discernir una vía neurotransmisora de otra y los efectos secundarios en el sistema nervioso central son serios (6, 13).

Otros métodos que han procurado la reducción en la prevalencia de la obesidad son las campa-

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Fernando Lizcano, Diana Vargas


ñas públicas que promueven la reducción de la ingesta calórica, aumento de la actividad física y apoyo psicológico para mejorar el comportamiento alimentario. Estas campañas llevan más de dos décadas sin lograr los éxitos esperados, incluso algunos estudios mencionan que luego de 5 años de promoción en estos aspectos, menos del 10% de los pacientes han mantenido el descenso de peso mediante modificaciones del estilo de vida (14,15).

Alternativas más agresivas como la cirugía, indicada para pacientes con un índice de masa corporal (peso kg/estatura mts2) mayor a 40, o de 35 si presentan comorbilidad. La cirugía bariátrica está utilizándose a veces en forma indiscriminada, con consecuencias serias e incorregibles en el sistema gastrointestinal. Estos procedimientos quirúrgicos tienen un excelente resultado en algunos pacientes con las indicaciones precisas. No obstante, esta intervención requiere supervisión médica luego de haber sido realizada y no está exenta de efectos secundarios a largo plazo (16-18).

Una posible alternativa en la terapia de la obesidad es buscar directamente un efecto en la célula grasa y evaluar la posibilidad de modificar su función. El tejido adiposo se puede clasificar en dos tipos según su estructura, localización, color, vascularización y función: el tejido adiposo blanco (conocido por las siglas en inglés como WAT) y el tejido adiposo marrón o pardo (conocido por siglas en inglés como BAT). El primero es señalado por su capacidad de almacenar energía en forma de triglicéridos y el segundo, como regulador de la termogénesis adaptativa y el gasto eficiente de energía a través de la producción de calor como un mecanismo de defensa en repuesta al frío, aún en humanos adultos (19-20). Además, el WAT posee una enorme capacidad de expansión, lo que posi-blemente fue un mecanismo clave de adaptación para hacer frente a los largos periodos de escasez

de alimento afrontados por nuestros ancestros. Sin embargo, en la actualidad existe un denso suministro de calorías acompañado de una vida sedentaria, por lo que la sobrecarga de energía ha causado la epidemia de la obesidad en todo el mundo (21,22). Por otro lado está el BAT, un tejido termogénico clave que en principio se consideraba activo sólo en roe-dores y en bebés; pero hay algunas observaciones recientes que informan la presencia de depósitos significativos de BAT en individuos sometidos a bajas temperaturas; lo interesante de algunos de estos informes es que personas con obesidad no son capaces de activar este tipo de grasa (23-27). Adicionalmente, el BAT posee toda la mecánica enzimática para almacenar lípidos en múltiples gotas (multiloculares), en oposición a las células adiposas blancas que son uniloculares. También poseen altos niveles de mitocondrias donde se genera el desacoplamiento de la cadena transpor-tadora de electrones realizada por la proteína UCP1 (Uncopling protein 1) (28,29) generando la pérdida del gradiente de protones para evitar la producción de ATP y liberar la energía acumulada en forma de calor. La habilidad de activar el desarrollo de grasa parda o de proteínas capaces de gastar en forma eficiente la grasa acumulada en el adipocito blanco, es una promisoria herramienta de investigación en el tratamiento de la obesidad (30,31).

Un potente activador que regula la diferenciación tanto de grasa parda como blanca, es el receptor nuclear PPARg (peroxisome proliferator activated receptor gamma); es sin duda un componente de la maquinaria que regula la formación de cada uno de estos tipos celulares (32,33). Incluso es un potencial blanco farmacéutico ya que los ligandos sintéticos para esta molécula generan sensibilidad a la insulina y disminuyen la producción de adipoci-toquinas que generan resistencia a la misma, como la Resistina y el Factor de necrosis tumoral (TNF). Pero junto a estos beneficios se han observado

219



también alteraciones adversas como aumento de peso y retención de líquidos, entre otros (34).

tEJIDo ADIPoso PArDo EN HuMANos

Como se mencionó, el adipocito marrón no acumula energía, por tanto no genera los efectos indeseables de obesidad que tiene el adipocito blanco; por tanto, si el problema de la obesidad proviene precisamente de la acumulación de ener-gía en el adipocito, un promisorio tratamiento sería mejorar la eficiencia en el gasto energético, lo que puede ser logrado a través de la activación de la termogénesis. Precisamente la acumulación de triglicéridos suministraría el combustible para activar la señalización que desencadenaría en la activación

de UCP1 para generar el desacoplamiento de la cadena transportadora de electrones y la liberación de calor (35). Este mecanismo puede ser logrado a través de la proliferación de tejido graso pardo en el adulto o vía activación de proteínas como UCP1 en el adipocito blanco. Hay además otras investigaciones clínicas que reportan la presencia de grasa marrón en las personas adultas. Incluso se menciona que la activación de un máximo de 50g de tejido pardo podría relacionar un 20% del gasto energético, lo que correspondería a una disminución de 20kg de peso por año (36,37). Figura 1.

Entre las moléculas que pueden modular el gasto energético vía activación de UCP1 se en-cuentra la proteína del retinoblastoma (pRb). La

Figura 1.

Diferenciación de adipocito y miocito a partir de células madre mesenquimales. A. Las células de linaje miogénico, pueden diferenciarse hacia células musculares o adipocitos pardos. La expresión de Myf5 MyoD, declara la diferenciación hacia mioblasto y posteriormente hacia célula muscular esquelética. Mientras que la diferenciación hacia pre-adipocito pardo, requiere de PRDM16 el cual activa el programa adipogénico mientras bloquea la vía de diferenciación muscular. Además PRDM16 co-activa a PPARy, generando el fenotipo adipocítico pardo (biogénesis mitocondrial, expresión de UCP1, PGC1a entre otras). B. Las células precursoras de adipocitos blancos diferencian hacia pre-adipocitos con características morfológicas similares de sus precursores. La fase posterior es conocida como diferenciación terminal donde intervienen proteínas como PPARy, C/EBPs y BPM 4 y 7 para activar el fenotipo de adipocito blanco maduro. Estas vías enmarcan orígenes diferentes entre células adipocíticas blancas y pardas, sin embargo, es posible modularlas vía bloqueo de pRb en los adipositos blancos maduros y así reactivar caracaterísticas de adipocitos pardos o bien según nuestros hallazgos mediante sobre-expresión de EID1 en los pre-adipocitos blancos el cual regula negativamente a pRb y de esta manera puede activar expresión de genes de grasa parda en células cuyo origen es blanco.

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supresión de la expresión de este gen en células fibroblásticas embrionarias de ratón presenta una activación de genes de grasa marrón, incluso en condiciones en las que los ratones son sometidos a dieta rica en calorías que los hace resistentes a la obesidad (37-39). La pRb no se expresa en células precursoras del adipocito marrón; en el pre-adipocito blanco se une a los promotores de PGC1α (peroxisome proliferator activated receptor g activator), cuya función es generar biogénesis mitocondrial en las células pardas para aumentar la eficiencia del gasto calórico (37).

Las investigaciones de nuestro grupo se han enfocado en el estudio del adipocito y de la acción de proteínas que puedan tener la posibilidad de influir en la expresión de genes involucrados en la eficiencia del gasto energético. Tanto nosotros como otros grupos, clonamos la proteína reconocida como EID1 (E1A-like inhibitor of differentiation), descrita como una molécula que inhibiría la diferenciación de células musculares y que podría tener un papel relevante en la diferenciación celular por su aso-ciación a pRb (40-41). El EID1 reduce la actividad de los co-activadores p300 y mediante este meca-nismo puede bloquear la activación transcripcional. Hemos observado que el EID1 reduce la activación de algunos receptores nucleares en presencia del ligando (42). Esta acción es efectivamente ejercida por una disminución de la capacidad del coactivador p300 de ayudar en la activación trascripcional de los receptores de hormonas tiroideas (TR), estró-genos (ER) y el activador del peroxisoma (PPAR) (43). Teniendo en cuenta su efecto en las células musculares que son originarias de la misma línea germinal del adipocito, nos propusimos estudiar el papel de esta proteína sobre la diferenciación de células adiposas (44). Algunas observaciones iniciales en un modelo de células de preadipocito unipotente 3T3-L1 originados de ratón mostraron que el EID1 reduce la acumulación de grasa en el

proceso de diferenciación de estas células, lo que en principio fue atribuído a una reducción de la acti-vidad del receptor nuclear PPARg (45). No obstante, dado que esta reducción no demostraba cuál era la causa específica de la acumulación de triglicéridos, evaluamos la posibilidad de una posible transdife-renciación del adipocito blanco hacia el adipocito marrón (o pardo). De esta forma, el aumento de la eficiencia en el gasto energético generada por EID1 podría corresponder a genes que participan en la termogénesis, eliminando la energía acumulada en forma de calor y que son característicos de la grasa marrón, como el PGC1a y la UCP1. Esta acción no podría ser explicada por una acción exclusiva sobre PPARg; por tal motivo evaluamos si el EID1 podría reducir la actividad de pRb, hecho que podría explicar la formación de inductores de grasa marrón en estos pre-adipocitos de linaje blanco (46).

Nuestras observaciones confirmaron esta ac-

ción del EID1 en estas líneas celulares, con los que esta proteína puede aumentar la termogénesis aumentando la expresión de genes que inducen mayor disipación de calor. No obstante, es necesa-ria la profundización en estudios que conduzcan a una alta comprensión de la acción de esta y otras proteínas, para avanzar en las diferentes fases de investigación como ensayos en modelos animales. Se ha comprobado que tanto las células pardas como las blancas provienen de distintos orígenes; incluso el adipocito pardo se reconoce como adipomiocito por su relación cercana a las células musculares, donde la supresión del gen PRDM16 (PRD1-BF-1-RIZ1 homologues domain-containing protein -16) caracterizado como un determinante crítico del linaje adipocítico pardo, induce marcadores de células musculares (47-51). Entonces, es posible que a través de la manipulación del tejido adiposo, se logre la activación de proteínas como UCP1 y PGC1α que activen el gasto de esa energía acu-mulada de manera similar al adipocito pardo, aún

221



cuando estas células no expresen los marcadores característicos de las células adipocíticas pardas clásicas (52).

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ESTRÉS Y ENFERMEDADEnfoque psiconeuroinmunoendocrino

STRESS AND DISEASE, A PSYCHONEUROIMMUNOENDOCRINE APPROACH

Alfredo Jácome roca, MD*

Artículo de Revisión

rEsuMEN

Objetivo: hacer una revisión de los mecanismos moleculares del estrés y del papel que en él jue-gan sistemas reguladores como el hormonal, el neuropsicológico y el inmunológico. Métodos: Aunque no se hizo una búsqueda exhaustiva, sí se consultó la bibliografía más citada por autores de trayectoria investigativa en el tema. Resultados: Se seleccionaron los 50 artículos más relevantes sobre el estrés y enfermedad que se relacionaran con el enfoque psiconeuroinmunoendocrino. Dis-cusión: El “síndrome de adaptación general” como respuesta al estrés descrito por Selye en 1936, ha sido estudiado desde entonces para comprender mecanismos y sistemas involucrados. En las situa-ciones de estrés –agudo como crónico- se activan los sistemas endocrino, nervioso autónomo e in-munológico para responder a una amenaza real o imaginaria, generando cambios neuropsicológicos, cardiovasculares y metabólicos. Dicha respuesta al

* Internista-Endocrinólogo. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. [email protected] Recibido: 13 de julio de 2010. Aceptado: 10 de agosto de 2010.

estrés comienza en el sistema límbico con la libera-ción de la hormona hipotalámica CRH, que estimula la producción de ACTH y de cortisol, mientras que el sistema neurovegetativo libera epinefrina. En el estrés crónico, el sistema permanece activo con niveles altos o bajos de cortisol en sangre, lo que podría llevar a depresión, ataques de pánico, estrés postraumático, ataques de asma, hipertiroidismo, trastornos menstruales o exacerbación de una artritis reumatoide y muchas otras patologías. La región promotora del gen transportador de la serotonina modera la infl uencia de los eventos estresantes de la vida en la depresión en los humanos.

Un estilo de vida inadecuado y el estrés crónico generan numerosas patologías de la vida moder-na y llevan a una cotidianidad disfuncional. Para mejorar esta situación hay nuevos procedimientos diagnósticos, se han elaborado fármacos y se han diseñado estrategias para controlar la sobrecarga alostática.

224

Alfredo Jácome Roca


Palabras clave: Estrés, CRH, cortisol, epine-frina, serotonina, hipocampo, hipotálamo, sistema inmune, enfermedades psicosomáticas, depresión.

ABstrACt

Objective: To make a review of both molecular me-chanisms of stress and the role played by regulatory systems such as the endocrine, neuropsychological and immune. Methods: We checked references by well known investigators, although this review was not systematic. Results: 50 more relevant papers on the subject were selected. Discussion. Since Selye described in 1936 the “general adaptation syndrome” in response to stress, a large volume of research have been done to understand mecha-nisms and to study systems involved. During acute stress, endocrine, neurovegetative and immune sys-tems are activated in response to a threat, inducing neuropsychological, cardiovascular and metabolic derangements. Failure of a living organism to res-pond appropriately to emotional or physical threats, whether actual or imagined, starts with fear gene-rated in the limbic system and production of a key peptide in the hypothalamus, corticotrophin releasing hormone (CRH), with the initiation of a cascade of changes such as release of ACTH, cortisol, epine-phrine, acting on the immune system, generating neuropsychiatric symptoms and involvement of other hormones and tissues. Coronary heart disea-se, obesity, hypertension, diabetes and metabolic syndrome ensue. Excess of antibodies trigger the appearance of collagen diseases such as rheuma-toid arthritis or other pathology like chronic autoim-mune thyroiditis. Suppression of the immune system due to hypercortisolism favors infections. Abnormal cortisol secretion influence specific receptors in the hippocampus, leading to atrophic changes. Memory dysfunction and depression could be a result of this continued cortisol stimulation. A key brain neuro-

transmitter –serotonin- and the promoting region of the serotonin transporter gene moderate stress influences in depressed subjects. An inadequate life style and chronic stress cause numerous modern life pathologies and lead to a dysfunctional daily living. New diagnostic procedures, modern medicines and non-pharmacologic measures have been devised to counteract allostatic overload.

Key words: Stress, CRH, cortisol, epinephrine, serotonin, hippocampus, hypothalamus, Immune system, psychosomatic diseases, depression.

INtroDuCCIóN

En 1936, Hans Selye descubrió que las ratas sometidas a ejercicio extenuante presentaban eleva-ciones del ACTH, de la epinefrina (E) y norepinefrina (NE), que además presentaban atrofia del sistema linfático y desarrollaban úlceras gástricas superfi-ciales (1). Gracias a estos experimentos, postuló la teoría del estrés o “Síndrome General de Adap-tación” (SGA), el que definió como la “respuesta no específica del organismo a cualquier demanda exterior”, cuyo ejemplo es la conducta de “lucha o huída”. El individuo debe adaptarse a situaciones estresantes físicas (como quemaduras, infecciones, cirugías, hemorragia, traumas, parto) o relacionadas con el entorno (psicosociales, tragedias naturales, accidentes). Considero que el SGA tiene tres etapas: 1) Alarma, en la que las hormonas son segregadas para restaurar la homeostasis, para luchar o huir. 2) Resistencia, con adaptación sostenida y óptima. 3) Fase de Agotamiento, por persistencia del factor estresante, en el que la falla en la adaptación lleva a diversas enfermedades y a la muerte (Figura 1). Durante años, la teoría fue considerada atractiva, pero mirada con escepticismo. Aún en épocas de Selye, se le dio mucho manejo mediático, lo que hace que en la actualidad cualquier persona esté familiarizada con el término. Entre tanto, gran

225

Estrés y enfermedad


cantidad de información se ha venido obteniendo de la intensa investigación realizada acerca del fenómeno, que hoy en día tiene importancia para todas las especialidades médicas, para salubristas, sociólogos y políticos.

INtErACCIóN ENtrE INMuNIDAD, HorMoNAs y MANIFEstACIoNEs PsIQuIátrICAs

Los campos principalmente involucrados en el sistema del estrés son el hormonal, el neuro-psiquiátrico y el inmunológico, lo que es motivo de esta revisión. La interacción entre inmunidad, hormonas y manifestaciones psiquiátricas es com-pleja y está en proceso de aclararse. Denominada psiconeuroinmuno-endocrinología (2), es una dis-ciplina que aglutina investigadores de numerosas especialidades médicas y básicas. El cerebro y la periferia se retroalimentan vía el sistema neuro-vegetativo y los sistemas endocrino e inmune, que a su vez interactúan entre sí. Desde hace bastante tiempo sabemos que algunas endocrinopatías tienen relación con enfermedades psiquiátricas y autoin-munes. Entre estas encontramos a la enfermedad -y síndrome- de Cushing, al síndrome psiquiátrico inducido por esteroides, manifestaciones psiquiá-tricas de los esteroides anabólicos, la depresión observada con la administración de agonistas de la GnRH, la enfermedad de Addison, el hipo y el hipertiroidismo, o la depresión asociada a trastornos de las hormonas gonadales (3). También sabemos que las enfermedades autoinmunes se interrelacio-nan con alteraciones hormonales y psiquiátricas, que la depresión y otros cuadros, se asocian con enfermedades autoinmunes y endocrinas; y que los sistemas reguladores neural, endocrino e inmune interactúan entre sí. Pareciera que los genes que se involucran en los procesos de adaptación y supervivencia fueran los adecuados para el hom-bre primitivo, mas no para el moderno, en quien

daría lugar a enfermedades del desarrollo como la obesidad y la hipertensión, entre otras (Tabla 1). Entre los trastornos psiquiátricos relacionados con una alteración del eje límbico-hipotálamo-hipófisis-suprarrenales –que llamaremos el eje HPA- está la depresión mayor (la enfermedad más estudiada), además del síndrome de estrés postraumático, los ataques de pánico, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica. La atrofia del hipocampo se observa en personas con estrés crónico severo (como en los sobrevivientes del holocausto), la que también se ha informado en los pacientes con estrés postraumático, esquizofrenia, depresión severa y enfermedad de Cushing, en la que existen altos niveles de cortisol en sangre. El sistema psiconeuroinmunoendocrino tiene estratos anatómicos y fisiológicos que forman subsistemas neurológicos, endocrinos e inmunita-rios (Tabla 2).

Figura 1. Hans Selye durante su visita a Colombia a finales de la década de los cincuenta, en compañía de los endocrinólogos colombianos Efraim Otero Ruiz

y Hernán Mendoza Hoyos

226



tabla 1.

Por supuesto que en las personas “estresadas” hay mayor presencia de enfermedades reuma-tológicas como la artritis reumatoidea, mientras que otras colagenosis como el lupus eritematoso sistémico o la esclerodermia, se asocian con fre-cuencia a depresión. Esta última manifestación afectiva está también relacionada con enferme-dades endocrinas autoinmunes, particularmente el hipotiroidismo subclínico asociado con la tiroiditis crónica de Hashimoto, la depresión (y tiroiditis) posparto, la enfermedad de Graves, la de Addi-son y el síndrome de Cushing, en donde el factor más importante es el hipercortisolismo. Hay que anotar –como ya lo había esbozado Selye- que el estrés crónico genera enfermedades de gran morbi-mortalidad como el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, diversos tipos de cáncer

que se encuentran influenciados por el estrés y depresión, el suicidio, enfermedades autoinmunes y cardiovasculares diversas. Diversas hormonas –particularmente neuropéptidos- monoaminas que actúan como neurotransmisores u hormonas, y citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, se encuentran involucradas en el proceso (4).

Es usual que el adulto con estrés y depresión tenga antecedentes traumáticos en la niñez. Entre ellos podemos anotar la violencia intrafamiliar, el abuso físico y sexual, las carencias afectivas y nutricionales, la separación de los padres, la falta de educación y de oportunidades, el embarazo ado-lescente, el inicio sexual y toxicomanías tempranas, lo que lleva a un círculo vicioso en la descendencia del adulto con estrés (5,6).

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la jerarquización, competencia y subordinación, situaciones en las que sobrevive el más fuerte. Cuando la demanda estresante, externa o interna (Tabla 3) es superior a la capacidad de respuesta, se presenta la sobrecarga alostática, que se asocia con fenómenos y enfermedades como la depresión y otras manifestaciones psiquiátricas, la deposición abdominal de grasa (favorecida por hipercortiso-lismo); esto lleva a hiperinsulinismo, síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, exacerbación de asma bronquial, uso de sustancias adictivas (cigarrillo, alcohol, narcóticos), úlcera péptica, enfermedades autoinmunes, amenorrea hipotalámica, etc. (7). La sobrecarga alostática puede sobrevenir por mecanismos como: 1) Activación frecuente de los sistemas alostáticos 2) Falla en desactivar la acti-vidad alostática después del estrés 3) Respuesta inadecuada de los sistemas alostáticos, que lleva a una actividad aumentada de otros sistemas alostáticos normalmente contrarregulados después del estrés.

tabla 3. Clasificación de agentes estresantes

1. Psico-sociales (retos mentales, laborales, separación, muerte)2. Inmunológicos (infecciones, citoquinas, endotoxinas)3. Metabólicos (hipoglicemia, acidosis)4. Físicos (frío, calor, radiación, cirugía, vibración, polución)5. Cardiovasculares (ejercicio, ortostatismo, hipotensión,

hemorragia)

La percepción amenazante que inicia la res-puesta del estrés se realiza en la amígdala y en la circunvolución del cíngulo, con su modulación cognitiva la corteza (8). El estrés agudo conduce al individuo a un estado de adaptación. En la depresión, hay sobrecarga alostática por un estrés repetido. Se produce un trastorno crónico del eje HPA que implica al hipotálamo (hipersecreción de CRH) y al sistema límbico (insuficiencia en receptores de

tabla 2. Subsistemas psiconeuroinmunoendocrinos: estratos anatómicos y fisiológicos

Subsistema neuropsicológico

• Sistema límbico (cerebro emocional, que conecta al individuo con sus etapas evolutivas más ancestrales). Está consituído por el hipocampo (que transforma a largo plazo, la memoria de corto plazo), la amígdala (responsable de la agresión), el septum (centro del orgasmo), la comisura anterior y el núcleo accumbens (recompensa, adiciones).

• Circuito paralímbico: ciertas áreas de la corteza, y el ce-rebelo (se encarga de las relaciones con los congéneres).

• Pineal: sincroniza los ritmos circadianos (conexión con el ambiente, anticipación de cambios).

• Las sinapsis interneuronales trabajan con neurotransmisores.

Subsistema endocrino e inmune

• Neuro-reguladores: neuropéptidos hipotalámicos y peri-féricos, que incluye a las entero-hormonas), citoquinas.

• Linfocitos: actúan en ocasiones como verdaderas “hipófisis circulantes”, pues segregan neuropéptidos y hormonas hipotalámicas, aunque su autorregulación difiere un poco de la tradicional; tienen receptores para múltiples hormonas.

• Aunque las citoquinas podrían ser consideradas “hormonas” en sentido amplio, son segregadas a nivel paracrino local (no viajan por la sangre), actúan de manera casi inme-diata y sus niveles sólo son importantes durante estados inflamatorios, cuando pueden aumentar hasta mil veces. Interactúan con el sistema nervioso central y –a través de él- con algunas hormonas.

AlostAsIs, uN NuEvo térMINo

Considerando que el término estrés es dema-siado popular, y que la homeostasis debe dejarse para los parámetros bioquímicos cuya alteración puede rápidamente terminar con la vida (pH, pO2, glicemia, etc.) McEwen postuló el nuevo término de alostasis, que es la manutención de la estabilidad gracias a la adaptación a cambios esperados o inesperados. Los organismos vivos tienen rutinas para conseguir y trasportar alimentos, aparearse, migrar, cambiar plumas, hibernar. La organización social trae ventajas para el suministro de servicios básicos y solidarios, pero trae desventajas como

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glucocorticoides, con hiperexpresión del CRH). La hiperproducción de ACTH genera aumento del tamaño de las suprarrenales y de la adeno-hipófisis, y disminución del volumen del Hipocampo por falta del mencionado Factor Neurotrófico derivado del Cerebro, generado por CREB (9). En la depresión melancólica existe un sistema hiperactivo de CRH central, lo que estimula el eje HPA. La depresión atípica tiene CRH y eje HPA hipoactivos, pero en el estrés postraumático se observa un sistema CRH central hiperactivo, con hipoactividad del eje HPA.

CrH -HorMoNA DEl Estrés- y El EJE HIPotálAMo-HIPóFIsIs-suPrArrENAlEs

La hormona liberadora de ACTH -conocida como CRH- (Figura 2) pertenece a un grupo de

hormonas y proviene de una familia genética del mismo nombre que incluye –además de la CRH- a la urotensina I (Ucn 1 en mamíferos), urocortinas (Ucn) 2 y 3 y sauvagina. Los receptores CRF-1 des-piertan una respuesta de estrés. Sus antagonistas sintéticos son drogas antidepresivas potenciales. Las Ucn 2 y 3 (estimulantes del CRF-2) tienen acción antidepresiva, pues acortan el período de inmovilidad, y aumentan la conducta de trepar y nadar en ratones; alivian la respuesta al estrés y median en la acción ansiolítica. La Ucn1 interactúa de manera dual con los dos receptores CRF y no tiene acción antidepresiva en roedores (10-14). La CRH actúa sobre la proopiomelanocortina (POMC) hipofisiaria, y de su clivaje resultan varias hormonas como la ACTH, MSH, lipotropinas y endorfinas (Figura 3).

Figura 2. Relaciones entre los sistemas nervioso, suprarrenal e inmunológico

229



El hipercortisolismo y la producción de CQ pro-inflamatorias causa –como ya habíamos anotado- cambios neurodegenerativos del hipocampo, corteza pre-frontal y amígdala, favoreciendo la aparición de demencia (9). El hipocampo es particularmente suceptible a cambios atróficos (en esquizofrenia, depresión mayor, enfermedad de Cushing), ya que es rico en receptores para glucocorticoide. En en-fermedades asociadas con cambios en la actividad del sistema del estrés (a través del balance Th1/Th2 o una mayor actividad de inmunidad innata) se pueden suprimir o potenciar el comienzo y evolución de dichas enfermedades autoinmunes, alérgicas, neoplásicas y post-parto.

Casi todas las funciones fisiológicas y de con-ducta en el ser humano ocurren de una manera rítmica. Por eso es interesante el estudio de estos ritmos circadianos y el papel que juegan en la fi-siopatología de los trastornos psiquiátricos. Existe

la posibilidad de que haya retrasos, adelantos o desincronizaciones en dichos ritmos, particularmente en trastornos del estado de ánimo como el trastorno afectivo estacional y la depresión mayor. Las alte-raciones en el ritmo circadiano pueden constituir un componente fundamental de la depresión –al menos en uno de sus sub-grupos- puesto que la eficacia antidepresiva de las estrategias farmacológicas y no-farmacológicas que afectan estos ritmos, tales como los nuevos antidepresivos, la terapia luminosa para la depresión estacional y la deprivación de sueño es consistente con esta idea (15-22).

En ciertas respuestas locales y bajo algunas condiciones, la CRH periférica actúa como una CQ y favorece la inflamación al lograr la translocación de linfocitos, monocitos y células asesinas a órganos en la periferia, para contrarrestar la agresión. Esto se logra por la activación neural del eje periférico CRH-mastocitos- sustancia P- histamina (23-25).

Figura 3. POMC y péptidos derivados. Esta gran molécula se produce no sólo en la adeno-hipófisis sino en muchos otros tejidos como la placenta y el aparato digestivo.

230



Papel del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides

La prevalencia de hipotiroidismo es mayor en depresión resistente al tratamiento que en otros deprimidos, y también en la depresión aguda; si se suspende el tratamiento de suplencia, hay más propensión a tener recidivas, incluso con síntomas depresivos más graves. En bipolares, el hipotiroidis-mo se asocia con cambios rápidos de fase y escasa respuesta al tratamiento. Un episodio depresivo puede desencadenarse por una disfunción tiroidea, que modifica la evolución y la respuesta terapéutica de la depresión mayor; es conveniente determinar la TSH en mujeres menopáusicas. La suplencia tiroidea puede ayudar a corregir los síntomas de-presivos en refractarios o BP; hay mayor presencia de anticuerpos antitiroideos en deprimidos que en la población general. El litio causa hipotiroidismo; el hipotiroidismo puede causar recurrencias en bipolares que reciben litio. Hay hiporespuesta de TSH en la prueba de TRH en deprimidos agudos, y cierta correlación con suicidio; dicho bloqueo podría ser un mecanismo compensatorio. La T3 y T4 actuarían modulando el número de receptores adrenérgicos post-sinápticos y la concentración de 5-HT cerebral. Las hormonas tiroideas modulan la inmunidad mediada por las células T, la que se encuentra negativamente afectada por el estrés crónico, que favorece el crecimiento tumoral (26-35).

Los efectos del tratamiento de la disfunción tiroi-dea sobre el sistema del estrés fueron valorados en un estudio colombiano (36). Tanto en hipotiroidismo como en Enfermedad de Graves hay disfunción del eje HPA, con híperrespuesta de ACTH a CRH; en hipotiroidismo, el ACTH basal es bajo y la CRH esta-ría disminuida, con sensibilización de los receptores hipofisiarios de CRH. Por otro lado, en hipertiroidismo hay una cierta hiperactividad del eje HPA, con mayor reserva hipofisiaria de ACTH. Los tratamientos tiroi-deos mejoran la disfunción del eje HPA.

Papel del eje hipotálamo-hipófisis-gonadas

Los ejes hipotálamo-gonadal (LH-RH, gona-dotrofinas) y timo-linfoide tienen mecanismos de comunicación similares; la gonado-relina (LH-RH) modula la función inmune directamente (por efec-tos locales) o indirectamente (por Eje HPG). Las manipulaciones neonatales del eje influyen a largo plazo en desarrollo de linfocitos B y T; la activación del sistema inmune en primera semana favorece depresión femenina en vida adulta.

En la tabla 4 vemos la ocurrencia de estados depresivos en la mujer (3,37).

tabla 4. Depresión y sexo femenino

• La mujer sufre el doble de DM que el hombre y sus síntomas son más marcados, pero en este hay más suicidios

• El matrimonio se asocia con más enfermedad mental en mujeres pero es psico-protector en el hombre

• Su vulnerabilidad depende de ausencia de confidente, niños pequeños en casa, estrato bajo, no trabajar fuera de casa y pérdida temprana de la madre

• Los cambios súbitos hormonales de estrógenos/progesterona se asocian con depresión

• Tal es el caso de la disforia premenstrual y la DM en menopausia

• en depresión y tiroiditis postparto juega un papel la CRH (Placenta la produce 100 veces más que Hipotálamo)

El cortisol permite adaptarse al estímulo estresante, modificando la intensidad de transmi-sión de las sinapsis excitadoras (>80%), aumenta la plasticidad de las sinapsis y mejora su eficacia adaptativa. Su hipersecreción durable (por estrés prolongado o reiterado) reduce la plasticidad de las sinapsis, favoreciendo la aparición de enfermedades (depresión mayor, grasa abdominal, hiperinsulinismo, diabetes, HTA, hiperlipidemia, síndrome metabólico, trastornos autoinmunes tipo AR, amenorrea hipo-talámica, etc.) y acelera el envejecimiento.

231



A diferencia del hipocampo, la interacción del cortisol con la amígdala genera estimulación de CRH. El cortisol interactúa con dos tipos de recep-tores; el receptor GC1 es protegido por la enzima dehidrogenasa 11-beta-hidroxi-esteroide, que con-vierte al cortisol activo en la inactiva cortisona. Los pacientes con enfermedad psiquiátrica severa y de larga duración tienen exhausto el sistema HPA; en 35 pacientes que intentaron suicidarse, el cortisol salivar estuvo bajo en las noches, en las mujeres, estuvo bajo en la mañana y al mediodía, al igual que la CRH en LCR y el cortisol libre urinario; se sugiere estudiar el cortisol salivar en potenciales suicidas (38).

PAPEl DE lA NEuroHIPóFIsIs

La acción e interrelación de los péptidos neuro-hipofisiarios han sido muy estudiadas. Por ejemplo, la arginina-vasopresina u hormona antidiurética (AVP) y la oxitocina (OT) son hormonas ago-antagónicas (fenómeno Ying-Yang), que neuromodulan el estrés. La AVP regula el termostato, juega un papel muy importante en la comunicación social y también en el desarrollo de la epilepsia.

La AVP y la OT actúan en el sistema nervioso central, hipófisis y periferia; la OT bloquea ACTH, por antagonismo con CRH, tiene efecto ansiolítico y antidepresivo; es la “hormona de la confianza”, puede liberarse con hipnosis, también regula la comunicación social, conducta sexual, y el cortejo de la pareja. Al igual que AVP, modula aprendizaje y memoria, reconocimiento social, conducta premiada. Ambas hormonas, OT y AVP actúan en el sistema nervioso central a través de 5-HT, NE y DA (39).

PAPEl DE los PéPtIDos oPIáCEos

En cuanto a los péptidos opiáceos, la beta-endorfina procede de la beta-lipotropina, ori-

ginada en la pro-opio-melanocortina o POMC (Figura 3).

Los péptidos opiáceos tienen efecto inhibidor sobre el HPA, tal vez por acción sobre AVP, la neurotransmisión GABA-érgica (estimulada por benzodiacepinas) inhibe eje HPA; el sistema en-docanabinoide favorece la regulación ultra-corta de la CRH y aumenta el apetito. Los efectos disfó-ricos del estrés están mediados por la estimulación del CRF2 -por CRH y Uc3- que libera dinorfina; esta activa el receptor opioide kappa (KOR) de hipocampo, amígdala, núcleo acumbens y rafé dorsal (40). La hiperactividad del sistema HPA en pacientes con depresión mayor correlacionó con el gen del receptor adrenérgico alfa 2 en hombres y con el gen del receptor adrenérgico beta 2 en mujeres. Cuando mejoraron los síntomas con el tratamiento antidepresivo, la prueba de DEX/CRH continuó alterada; estos pacientes tienen altas po-sibilidades de co-morbilidad entre DM y trastornos cardiovasculares.

sIstEMA NErvIoso AutóNoMo EN El Estrés

Otro sistema involucrado en la respuesta del estrés es el adrenérgico, que actúa concomitante-mente con el eje HPA. La hiperactividad del sistema HPA en pacientes con DM correlaciona con el gen del receptor adrenérgico alfa 2 en hombres y con el gen del receptor adrenérgico beta 2 en mujeres. Hay altas posibilidades de co-morbilidad entre DM y males cardiovasculares.

El estrés biopsicosocial afecta el desempeño laboral (más permisos por enfermedad, más sín-drome de “burn-out”) y tiene como marcadores a la MCP-1 (proteína quemotáctica del monocito), EGF (factor de crecimiento epidérmico) y VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular).

232



El ejercicio físico ofrece más beneficios con menores riesgos. El ejercicio moderado es bue-no: protege de riesgo cardiovascular, aumenta endorfinas, PRL, HGH, IL6, longevidad, previene la diabetes, pero el sobre entrenamiento es malo: empiezan a aparecer riesgos (aumento de estrés oxidativo y radicales libres, peor si se practica en zonas con mucho ozono y si se tienen malos hábi-tos de vida. Existe en las mujeres la “Disfunción reproductiva femenina relacionada con el ejer-cicio”, en la que hay inhibición de función gonadal por aumento de CQ y GC, estímulo neuronal CRH (amenorrea, infertilidad, bulimarexia, osteoporosis, coronariopatía).

PruEBAs ENDoCrINAs DINáMICAs EN PsIQuIAtríA

Entre las pruebas dinámicas neuroendocrinas utilizadas en psiquiatría podemos enumerar la DEX/CRH, estímulo con TRH, con Gn-RH, de hormona del crecimiento con desipramina –que examina el funcionamiento del adreno-receptor alfa 2- la prueba de buspirona/prolactina –que examina el funcionamiento del receptor 5-HT y la prueba de tolerancia a la insulina. Una prueba alterada es significativamente más frecuente en bipolares que en controles y la diferencia es aún mayor si son dos las pruebas alteradas. En depresión mayor, la DEX/CRH está alterada en la mitad de los enfermos y en los que recaen, pero no en controles o en pacientes en remisión. Los resultados de la prueba combina-da DEX/CRH (DEX: falta de supresión de cortisol; CRH: aumenta ACTH y cortisol) y de la prueba de estimulación con TRH (bloqueada en 1/3 de unipo-lares, exagerada en 1/3 de bipolares) correlacionan con el estado de apoyo social en los pacientes con depresión mayor (Figura 4). Un aumento de tRH en LCR es responsable de curva plana de TSH. La desensibilización de receptores hipofisiarios se debería a depleción mono-amínica. Su retorno

gradual a la normalidad –aunque lento- sugiere de alguna manera un pronóstico de mejoría, aunque no es necesario que esto ocurra para el éxito del tratamiento ni es un determinante suficiente. Las pruebas dinámicas neuroendocrinas son útiles para confirmar depresión mayor en trastorno “borderline” de personalidad, en niñez y adolescencia, demen-cia vs. pseudo-demencia depresivas, catatonia y trastornos esquizo-afectivos (41).

En la Tabla 5 podemos ver que la depresión mayor se asocia con trastornos genéticos (región polimórfica ligada al transportador de serotonina), familiares (37%, en bipolares el porcentaje es mayor), ambientales (pueden o no existir causas externas de emociones negativas, actuales o previas de traumas psíquicos), estados hormonales (Cus-hing, Addison, Graves, Falla Ovárica Prematura, Hashimoto, menopausia, etc.), edad (tercera edad, adolescencia) y sexo (20% mujeres,12% hombres sufren depresión mayor en la vida), deficiencia de monoaminas (Serotonina, nor-adrenalina, dopa-mina), estrés (CRH, cortisol, síndrome de estrés post-traumático; fenómeno de “lucha o huída”), otras hormonas, como catecolaminas,T3,T4,TSH, estrógenos y progesterona, DHEA y diversas cito-quinas (8).

INtErACCIóN ENtrE INMuNIDAD, HorMoNAs y MANIFEstACIoNEs PsIQuIátrICAs

La biología de la depresión se apoya en va-rias hipótesis, como la deficiencia de monoa-minas (serotonina, norepinefrina y dopamina o 5HT, NE, DA), la hipótesis del estrés (CRH, cortisol, “lucha o huída”), acción de otras hormonas (catecolaminas,T3,T4, E2, progesterona, DHEA), citoquinas (conexión sistema inmunitario-cerebro), función opioide endógena alterada, disfunción de estructuras y circuitos cerebrales específi-

233



cos, neurotransmisión glutamaérgica alterada, neurotransmisión GABAérgica reducida, ritmos circadianos anormales y un desequilibrio entre monoaminas y acetilcolina. La deficiencia en la neuro-transmisión de mono-aminas, es la teoría más común en la génesis de la depresión (8). Un aumento de la actividad enzimática de la MAO-A disminuye la disponibilidad sináptica de 5HT y NE, al igual que su re-captación por medio de los transportadores. En la neurona post-sináptica, las monoaminas se ligan a dos proteínas G de mem-brana, y por segundos mensajeros AMPc, IP3 y DAG, y proteínas quinasas C y A, generan CREB (elemento fijador de la respuesta al AMPc) en el núcleo, el que a su vez produce neuropéptidos como la neurotrofina o “Factor neurotrófico derivado del cerebro “. Este proceso está reducido en depresión.

La hipótesis de la depresión mayor causa-da por CQ se basa en que los glucocorticoides y las catecolaminas –principales hormonas del estrés- suprimen de forma sistémica (Fig. 2) la inmunidad mediada por células T que liberan CQ pro-inflamatorias Th1 (IL1, TNF-alfa, INF-gamma); dirigen entonces la producción de CQ hacia las anti-inflamatorias Th2 (IL10, IL4 y TGF-beta). Las CQ de cada uno de estos grupos tienden a inhibir la acción de las del otro grupo, y su mala regula-ción (o desbalance) tiene un posible papel en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes. La exposición a CQ induce síntomas depresivos (en animales, la “conducta enferma” y en humanos, el uso de tratamientos de cáncer o hepatitis C); los antidepresivos tienen efectos anti-inflamatorios; las CQ afectan las mono aminas (reducen 5HT por reducir la disponibilidad del precursor triptófano) y causan hiperactividad del eje HPA.

Figura 4. La mitad de los pacientes deprimidos presenta falta de supresión post-dexametasona de ACTH y cortisol y una hiperrespuesta de los mismos al administrar CRH. Las pruebas dinámicas neuroendocrinas se utilizan a veces para aclarar el diagnóstico diferencial .Modificado de Schüle C, Baghai TC et al(41) .

234



• Genéticos• Ambientales• Estados hormonales• Edad• Hipótesis de las mono aminas*• Hipótesis del estrés• Otras hormonas • Citoquinas

* La deficiencia en la neurotransmisión de mono aminas (Serotonina, norepinefrina y dopamina) es la teoría más común en la génesis de la depresión. La enzima MAO las metaboliza.

En DM entonces se pierde el balance entre citoquinas producidas por th1/th2, entre el ca-tabolismo y el anabolismo, representado por las hormonas Cortisol/ DHEA. Una prueba denominada “Stress check” mide estrés en saliva por desba-lance hormonal (cortisol libre, DHEA, testosterona, cotinina), Se han vuelto populares productos de venta libre como DHEA, melatonina, estimulantes de hormona del crecimiento, vitaminas antioxi-dantes, que supuestamente producen bienestar y aumentan la longevidad.

El cuadro clínico de la depresión mayor se puede observar en la Tabla 6 (42).

Podemos finalizar diciendo que el estrés –tanto agudo como crónico- se constituye en el mal del siglo XXI. Traumas, como los psicosociales de la infancia, llevan al estrés del adulto. Este favore-ce la aparición de trastornos psiquiátricos como la depresión, por mecanismos neuroinmuno-hormonales; por estas complejas relaciones, se desarrollan luego enfermedades como el síndrome metabólico, infecciones, enfermedades autoinmunes y trastornos demenciales (43-50).

• Uno o más Episodios Depresivos Mayores. • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día (triste o

vacío, llanto), por al menos dos semanas.• Anhedonia • Cambios de peso (sin haber hecho dieta). • Insomnio o hipersomnia. • Agitación o enlentecimiento psicomotores. • Astenia. • Inutilidad o culpa excesivos • Disminución de la autoestima • Disminución de la capacidad para pensar, tomar decisiones

o concentrarse. • Visión pesimista del futuro. • Ideación suicida recurrente o plan específico • Alteración de la vida familiar, social, laboral y de otras áreas

importantes de la actividad de la persona. Cuando estos episodios depresivos mayores se repiten (Depresión Mayor Recurrente) suele haber por lo menos un intervalo libre síntomas, de dos meses, entre uno y otro.

• En la forma Melancólica de la depresión mayor se incluyen como síntomas típicos: • Falta de reactividad a los estímulos habitualmente

placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno).

• Una cualidad distinta del estado de ánimo depresivo (como cuando la depresión se experimenta en forma diferente al tipo de sentimiento que acompaña a la muerte de un ser querido).

• La depresión es habitualmente mayor a la mañana, mejorando el estado de ánimo al anochecer.

• Despertar precoz (por ejemplo, dos horas antes de lo habitual) que suele estar acompañado de angustia.

Debido a esto están en boga –además del ejer-cicio regular moderado- las técnicas de relajación, diversas psicoterapias, una dieta saludable y una vida alejada de las toxicomanías. Los gobiernos tienen ante sí importantes retos para corregir o disminuir las inequidades sociales (fuentes primordiales de estrés) y el mejoramiento del entorno familiar, núcleo de donde podría generarse un futuro más esperanzador. Y tal como lo hemos visto en esta breve revisión, en años venideros se encontrarán en el mercado medicamentos modernos que intervendrían en la

tabla 5. Depresión, factores contribuyentes tabla 6. Diagnóstico de Depresión Mayor

235



corrección de diversos mecanismos fisiopatológicos generadores de la sobrecarga alostática.

rEFErENCIAs

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MEDICINA Y LIBERTAD

Adolfo de Francisco Zea MD*

Permítame señor Presidente expresar a usted mis sentimientos personales de gratitud y agradecer profundamente a la Academia Nacional de Medicina que usted dignamente preside, por el honor que se me ha conferido en esta tarde al ser designado en compañía de los señores académicos Zoilo Cuéllar-Montoya y Hugo Sotomayor Tribín, para llevar la palabra en el Acto académico solemne con el que la Academia de Medicina conmemora el Segundo Centenario de nuestra Indepen dencia.

El tema del que voy a ocuparme lleva por título “Medicina y Libertad”, palabras que traducen dos valores esenciales de la vida del Hombre: la Medi-cina, que se ocupa fundamentalmente de asistirlo en la prevención y el cuidado de los procedimientos físicos o psicológicos que afectan su bienestar y su salud; y la Libertad, que le otorga la posibilidad de conducir se vida hacia la plenitud de su intelecto y de su espiritualidad; la misma libertad que le permite desenvolverse en los terrenos fértiles de la creatividad en las ciencias y las artes y utilizar con prudencia y con sabiduría los recursos de su inteli-

* Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Coordinador de la Comisión de Historia y Humanidades. Conferencia pronunciada en la Sesión de conmemoración del Segundo Centenario de la Independencia de Colombia (julio 22 de 2010).

gencia en refl exiones de la fi losofía y en el estudio desprevenido y sereno del sentimiento religioso.

Para llevar a buen término el propósito de crear una medicina de alto nivel en nuestro suelo, nues-tros predecesores se esforzaron hace doscientos años por fundar la primera de nuestras facultades de medicina, al amparo tutelar de las nobles fi guras de sus iniciadores, don José Celestino Mutis y don Miguel de Isla. Para alcanzar la libertad que nos legaron como valiosa herencia, ofrendaron sus vidas con heroísmo y generosidad los próceres y los héroes anónimos de la independencia. Guar-damos para ellos el reconocimiento de una deuda de gratitud incancelable.

Veinte años antes de que el grito de Indepen-dencia resonara en todos los ámbitos del Virrei-nato de la Nueva Granada, Francia había vivido dos momentos estelares de su historia: el 14 de julio de 1789, el pueblo parisino dio comienzo a la Revolución Francesa al tomar por asalto La Bastilla, una de las veinte o treinta prisiones de

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Adolfo de Francisco Zea


la ciudad en donde era posible encarcelar a las gentes sin previo juicio por tiempo indefinido. Tres semanas más tarde, en la noche del 4 de agosto, los ciudadanos que integraban la Asamblea Cons-tituyente invocando la autoridad que les confería la razón, entregaron al pueblo francés y al mundo entero el credo de la nueva edad: la Decla ración de los derechos del hombre y del ciudadano.

La autoridad otorgada por la Razón que in-vocaban los Constituyentes, no era otra cosa que un concepto filosófico de extremada importancia discutido por más de un siglo por los filósofos y grandes pensadores de esas épocas. En esa noche memorable de agosto, la Asamblea Constituyente lo adoptó como propio al comprender los profundos valores que entrañaba, y en el curso de pocas horas el feudalismo, que había reinado durante un milenio en las tierras de Francia, abdicó para siempre. Una nueva sociedad emergía y se consolidaba sobre las ruinas del pasado.

Un médico de prestigio que ejercía su profesión en los hospitales de París y se interesaba en el es-tudio de las enfermedades mentales, convencido de la bondad de los ideales de la gesta revolucionaria reclamó para los enfermos de la mente, iguales derechos a la libertad y la igualdad a los alcanzados por el pueblo francés en la Revolución. La firmeza y la dignidad de su actitud partió en dos la historia de la psiquiatría y su nombre quedó consagrado desde entonces en las mejores páginas de la historia de la medicina; se llamaba Philip Pinel. Atrás quedaron las épocas oscuras en que al paciente mental se le desconocía su condición de ser humano. Gracias a Pinel, los enfermos alienados recuperaron de la sociedad el respeto que merecían y al que tenían derecho; fue gracias a él que mejoraron sus pre-carias condiciones de vida y encontraron de nuevo la dignidad de personas humanas, -en el sentido integral que se le da al vocablo persona en la filo-

sofía contemporánea,- dignidad que anteriormente les había sido escamoteada.

Pinel fue una figura notable de la medicina cuyos conocimientos lo ubican entre los médicos de la Ilustración de finales del siglo XVIII y los practicantes de la medicina anatomoclínica de comienzos del Siglo XIX, que en las siguientes décadas se constituiría en un verdadero cambio de paradigma del conocimiento médico de entonces. Se le conocía en los círculos de la profesión por ser autor de algunas obras no carentes de interés e importancia, como la “Nosografía filosófica”, la “Medicina clínica” y el “Tratado filosófico sobre la alienación mental o manía”.

Una anécdota trasformada en leyenda, que relatan las crónicas sin que su autenticidad pueda ser corroborada plenamente, revela algunos rasgos de su interesante personalidad: Pinel prestaba sus servicios en La Salpetrière y le Bicetre, célebres hospitales de París que albergaban pacientes de distintas enfermedades y dolencias, enfermos alie-nados, prisioneros de las viejas guerras de Francia, indigentes de la ciudad, estudiantes díscolos y un número no despreciable de individuos considerados peligrosos para la sociedad. Entre estos se en-contraba un marinero inglés que había sido hecho prisionero y permanecía encadenado desde hacía cuarenta años a las paredes de su celda por haber dado muerte a uno de sus guardianes. Pinel se acercó al prisionero y de manera suave le prometió la libertad a cambio de que se comportara con la corrección de un caballero inglés. Al acceder a la propuesta de Pinel, el prisionero fue conducido al patio del lugar de su encarcelamiento a disfrutar de nuevo de un mundo plenamente iluminado y a sentir por primera vez en cuarenta años el calor del sol sobre su piel. El preso experimentó por un instante el cambio inusitado de su ambiente para luego retroceder torpe y enceguecido hacia su

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Medicina y Libertad


celda, sus emociones inhibidas, sin una lágrima en los ojos, sin una palabra en sus labios.

La intención generosa del doctor Pinel de conducirlo hacia la libertad, fue respondida por el prisionero con un acto personal de su libre albedrío que lo llevó de regreso a su celda; un acto de “libertad negativa”, diríamos, utilizando la terminología de los sociólogos. La historia de la medicina está llena de ejemplos de actos parecidos en los que la “libertad negativa” se emplea, muchas veces heroicamente, para probar la realidad de una verdad científica; tal fue el caso de Benjamín Carrión, apóstol de la medicina en su patria peruana y el de Danielsen, el médico noruego que se inoculó extractos de lepromas en su cuerpo para confirmar o improbar su contagiosidad.

Los estudiantes de medicina del Colegio Mayor del Rosario, cuya primera promoción se graduó pocos días antes del 20 del julio de 1810, se en-contraron prontamente ante dos escuelas filosóficas de la medicina que disputaban los favores de los universitarios: el Mecanismo y el Vitalismo. Ser vitalista o ser mecanista era un serio dilema para los médicos, que implicaban adoptar con libertad posiciones definidas en las formas de concebir la medicina y ejercerla. El significado de los síntomas y los signos que recogía la historia clínica era in-terpretado de modo diferente por los profesionales de las dos escuelas. Los tratamientos, por otra parte, generalmente diferían de manera notable, lo que daba ocasión a desacuerdos, controversias y disputas que por su virulencia recuerdan las de don Bartolomé Hidalgo de Agüero y el licenciado Juan Fragoso, protagonistas tres siglos antes en los avatares de la enfermedad que afectó seriamente la salud del príncipe Don Carlos, el hijo esquizo-frénico de Felipe II.

La medicina mecanicista se apoyaba en el método experimental iniciado por Francis Bacón,

en los desarrollos de la química alcanzados por Helmoltz y en el descubrimiento de los mecanismos de la circulación sanguínea por William Harvey. No era una concepción materialista de la medicina en el sentido de negar los aspectos espirituales de los seres humanos, como podría pensarse; por el contrario, la presencia de Dios se encuentra en ella a cada paso. Mutis pertenecía a esa escuela del pensamiento y seguía en consecuencia la corriente cartesiana que tenía una visión mecanicista del mundo. Mutis afirmaba dentro del mismo linea-miento, que el hombre era “la mejor máquina del universo” y que para su comprensión se requería el conocimiento de las matemáticas y las ciencias físicas. Muchos de sus discípulos, en contraste con el modo de pensar del ilustre maestro, se inclinaron en cambio por las nuevas corrientes vitalistas.

Descartes pensaba que los entes materialis-tas vivos de la naturaleza podían ser entendidos como máquinas que se impulsan de acuerdo a los principios de la mecánica; sólo el hombre estaba dotado de un alma espiritual hecha por Dios. De sus planteamientos, derivaron corrientes de pensa-miento que miraban los órganos como mecanismos susceptibles de ser reparados o eventualmente remplazados por órganos artificiales fabricados por el hombre. La idea del hombre-máquina, producto de la inquietud intelectual de Descartes y de Julien de la Metrie, sirvió de base al desarrollo ulterior de los órganos artificiales. Trescientos cincuenta años después, se implantó por primera vez en el hombre un corazón mecánico.

El vitalismo, por su parte, buscaba a toda costa refutar las doctrinas del mecanismo. Fue un movimiento filosófico originado en los escritos de Leibnitz sobre las fuerzas vitales que gobiernan el funcionamiento de los organismos vivientes. Se caracterizaba por la creencia en un “principio vital” que distingue los organismos vivos de los demás del mundo físico-químico. Para el vitalismo, el principio

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vital era una “fuerza” ontológica y operativamente superior a las demás fuerzas del cosmos, como las mecánicas, las térmicas, las químicas y las magnéticas a las cuales era irreductible; una fuerza específicamente activa en la dinámica real de los seres vivos que la poseen. Cuando la fuerza vital es suficientemente intensa para neutralizar los factores adversos, el organismo permanece sano, en tanto que enferma o muere cuando la fuerza disminuye su intensidad o aumentan los factores adversos.

Las diferentes corrientes vitalistas concordaban al afirmar que las enfermedades no eran otra cosa que desarreglos del principio vital que informa el organismo humano pero diferían en la manera de entender los mecanismos de su acción. En ocasiones se servían de curiosas explicaciones, que al ser miradas con la óptica de nuestros días ponen de presente la ignorancia y la ingenuidad de la medicina de aquel tiempo. Un ejemplo ilustrativo es el del Coto, patología frecuente en esos días. Se afirmaba que el desarreglo del principio vital en esa enfermedad se expresaba por cambios insensibles de la transpiración de las extremidades que altera-ban la cantidad de humores que debían evacuarse por los poros cutáneos. Para tratar la enfermedad prescribían baños de pies, sinapismos, rubefac-ciones y ventosas en las extremidades; yerbas medicinales como “la borraja y la chicoria”, raíces de perejil, espárrago e hinojo, purgantes suaves todas las semanas y dietas estrictas. Aconsejaban además procurar el abrigo de los pies para obtener “un sudor constante en esas partes”.

Fueron múltiples las corrientes vitalistas de la medicina de comienzos del siglo XIX y múltiples las formas de tratar las afecciones conforma a los criterios que preconizaban. Georg Ernest Stahl postuló la existencia de un alma sensitiva de cuya dependía la tendencia natural del organismo hacia la curación. Para Stahl, la congestión era el elemento determinante del proceso morboso. En conse-

cuencia, utilizaba como tratamiento las sangrías, indicadas muchas veces “hasta el desfallecimiento”, y en su defecto sanguijuelas o ventajosas sajadas.

Friedrich Hoffmann recetaba sedantes relajado-res o estimulantes irritantes para modificar “el tono de las fibras” alterado en las enfermedades. William Cullen y John Brown, que creían en los cambios patológicos del sistema nervioso en casi todos los enfermos, modificaban la excitabilidad del organismo por medio de sustancias soporíferas o estimulantes. Y el célebre profesor Broussais, por su lado, prescribía lavativas, purgantes y ayuno para reducir el calor animal, fuente de todas las patologías.

Las diversas concepciones sobre la índole de las enfermedades, animaron el espíritu de discusión y análisis de los médicos en los comienzos de nuestra vida independiente. Estos temas no habían sido materia de estudio en tiempos del dominio español cuando no existía instrucción médica avanzada en Santafé y los estímulos intelectuales brillaban por ausencia. El pacificador Morillo expresó en frase absurda el pensamiento irracional de las autorida-des españolas al decir: “España no necesita de sabios”, palabras con las cuales envió al cadalso al sabio Caldas.

El vigoroso impulso dado por Mutis a las cien-cias en las dos últimas décadas del siglo XVIII y en primera del XIX, y la libertad conquistada en los campos de batalla por los próceres de la Independencia, fueron hace doscientos años los motores decisivos e indispensables del desarrollo y del proceso de nuestra científica.

En el amanecer de la República, la visión de estadística del Libertador Bolívar y del general Santander, permitió dar atención preferente al fomento de la instrucción pública y al estudio de la medicina. Se reorganizaron las cátedras de los colegios Mayores de San Bartolomé y el Rosario

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Medicina y Libertad


y se encomendó a don Francisco Antonio Zea la misión de contratar en Francia e Inglaterra médicos eminentes y profesionales expertos en diferentes áreas de las ciencias para ponerlos al servicio de la nación. La misión debía ser cumplida con discre-ción y con sigilo por que el régimen de Luis XVIII vigilaba estrechamente a los agentes extranjeros y la policía secreta francesa husmeaba cualquier cosa que tuviera visos de política revolucionaria.

Con el apoyo firme de Humboldt y Cuvier, la misión contrató personajes de la importancia de Boussingault para el desarrollo de la química, la agronomía y la mineralogía, de José María Lanz para el levantamiento de la carta general del te-rritorio de la República, de Desiré Roulin para la enseñanza de la fisiología y la anatomía comparada en el museo de historia natural, de Goudet para montar las colecciones geológicas de la nación y de Cazar Molina para poner en marcha el servicio de litografía destinado a timbrar toda suerte de documentos oficiales.

Entre los médicos contratados por la misión, llegaron al país los doctores Pedro María Broc, Ber-nardo Dasté y Desiré Roulin, a quienes se agregó luego el doctor Ninian Ricardo Cheyne y posterior-mente los doctores Davoren y Dudley, además de algunos cirujanos que habían formado parte de la Legión Británica y de la Irlandesa. El arribo de los profesionales extranjeros no fue de buen recibo por los santafereños, pero es indudable que su presencia contribuyó a elevar el nivel científico de la medicina y le abrió nuevas perspectivas. Con la libertad de introducir libros científicos, propiciada por Santander, llegaron al país nuevos y modernos diccionarios, enciclopedias y monografías, además de los últimos textos que se imprimían en Europa. La influencia de la medicina francesa habría de pro-longarse hasta mediados del siglo pasado cuando fue sustituida por la norteamericana a finales de la guerra mundial.

Para dar término a mis palabras de esta tarde, me permitiré hacer unas breves reflexiones finales sobre la libertad en su relación con la medicina, tema de estudio que dio origen al título “Medicina y Libertad” de esta conferencia, que guarda na-turalmente cercanía con el recuerdo vivo de los sucesos de la guerra de nuestra Independencia, que conmemoramos hoy como el nacimiento hace doscientos años a la libertad republicana.

Decía al comienzo que la medicina es un valor esencial en la vida de los seres humanos; lo es, ciertamente, para aquel que dedica por entero su vida a su ejercicio, que aprende su filosofía y sus doctrinas, que conoce sus metas elevadas y sus debilidades, que recibe con humildad y fervor los conocimientos que le ofrece la práctica de la actividad médica con el deseo de alcanzar algún día del conocimiento, que es el máximo anhelo de la filosofía. Y que, por otra parte, aprende a enseñarla de acuerdo a las características de su personalidad, de su modo de ser y comportarse, a su capacidad para adquirir el arte de enseñar, a la nobleza de sus particulares intereses y a la firmeza de su voluntad, con el fin de dar cumplimiento al noble empeño de todo buen maestro de lograr que su discípulo llegue a superarlo. En este intrincado universo de intensas y constantes relaciones entre el hombre y la actividad que pretende desarrollar con altura, se van definiendo día a día las áreas de afinidad intelectual, cultural y espiritual que le son de importancia vital, áreas que paulatinamente se van enriqueciendo con el trabajo y el estudio. El hombre las identifica y las decanta con laboriosidad, para incorporarlas finamente dentro de su ser como valores trascendentes de su vida.

La libertad, se ha sostenido, hace la diferencia entre el hombre racional y el ente animal que es movido tan sólo por instintos e impulsos que no es capaz de gobernar. La libertad es a veces sinóni-mo del libre albedrío mediante el cual encauza el

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hombre su conducta de acuerdo a la libre elección. Pero es bien conocido el hecho de que el hombre no es un ser enteramente libre. El hombre nace y vive condicionado: por sus genes, por la herencia que ha recibido, por el pasado humano y animal que le antecede y le constituye. No es posible aceptar fácilmente las doctrinas del determinismo y suponer que el hombre está determinado inexo-rablemente, como pretendió enseñarlo Calvino. El hombre mantiene siempre un margen de libertad y de él se vale para elegir, para actuar e incluso para formarse a sí mismo. El hombre está limitado por la naturaleza que lo crea y lo condiciona, y res-tringido por sus propios instintos ancestrales. Sin embargo, todo aquello que lo constituye y lo limita como sus pasiones, su inconsciente y sus sueños, es igualmente lo que lo exalta, lo individualiza y lo engrandece.

Si el hombre no es un ser libre para nacer, lo es en cambio, y en gran medida, para “hacer” su vida escogiendo su situación en el mundo y la dirección de sus actos. Hace doscientos años, como lo he señalado, nuestros médicos elegían libremente entre las escuelas del vitalismo y el mecanismo; más tarde lo harían entre el evolucionismo y el transformismo; en la actualidad, debaten también en libertad, sobre el tema intrincado de la medicina basada o no basada en la evidencia. Esta capacidad del hombre de elegir en todos los momentos de su existencia, compromete su responsabilidad que está ligada indefectiblemente a su libertad.

No existen, hasta donde conozco, vocablos que definan con precisión lo que es libertad. Los

diccionarios traen múltiples acepciones que en general no satisfacen las necesidades de todos. Solamente el lenguaje de la poesía es capaz de unir en una sola la emoción que se siente al pronunciar el nombre libertad; la que sintieron los hombres y mujeres que la forjaron en las guerras de nuestra Independencia. Paul Eluard, el gran poeta de la resistencia francesa en la guerra pasada, dice así en la primera y las últimas estrofas de su poema “Li-bertad”, en una bella traducción de Andrés Holguín:

En mis cuadernos de estudianteen mi pupitre en cada árbolen las arenas en las nievesescribo tu nombre

En mis refugios destruidosen mis faros despedazadosen estos muros de mi tedioescribo tu nombre

En las ausencias sin deseoen la desnuda soledaden los peldaños de la muerteescribo tu nombre

En la salud reconquistadaen los peligros extinguidosen la esperanza sin recuerdoescribo tu nombre

Por el poder de una palabravuelvo mi vida a comenzaryo nací para conocertenací para decir tu nombre Libertad.


LOS MÉDICOS Y LA MEDICINAEN EL PROCESO DE INDEPENDENCIA

Hugo Armando Sotomayor Tribín, MD*

Para entender la relación que hubo entre los médicos y la medicina del Virreinato de la Nueva Granada con el proceso y la guerra de la Independencia es necesario conocer, primero que ellos y ella se relacionan con las guerras, principalmente en seis instancias; segundo, que en las guerras, histórica-mente los médicos han tenido principalmente tres papeles: como médicos propiamente dichos, como militares y como políticos, y tercero, contextualizar la medicina que se ejercía desde mediados del siglo XVIII en Occidente en general, y en el Virreinato en particular.

La guerra ha sido un campo en el cual la me-dicina como disciplina ha aportado signifi cativos ayudas y del cual la medicina ha recibido impor-tantes estímulos para su progreso como rama del saber y del hacer. La guerra ha sido y es uno de los mayores desastres antrópicos complejos por su estela de enfermedades infecciosas, psicológicas y nutricionales, entre otras. En las guerras el ser humano ha recurrido y recurre a prácticas de en-venenamiento de alimentos y aguas y contagio de

* Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Conferencia Presentada el día 22 de julio de 2010 en la Sesión Solemne que la Academia Nacional de Medicina de Colombia realizó en Conmemoración del Bicentenario de la Inde-pendencia.

enfermedades sobre sus adversarios. Los confl ictos armados, con su corolario de heridos y enfermos siempre han sido, en menor o mayor grado, estí-mulos para la organización de redes logísticas de asistencia médica, y, en la medida del desarrollo del derecho de gentes y del derecho internacional humanitario, de riesgos para el personal médico en función de sus actividades propias. El clima de odio que las guerras activan en el hombre y el marco político, étnico, religioso y científi co en que ellas se desarrollan, ha sido propicio para prácticas abusivas sobre prisioneros y adversarios por parte de algunos médicos.

Para fi nales de la segunda mitad del siglo XVIII en Europa la medicina estaba sufriendo grandes cambios gracias a la incipiente mentalidad anatomo-patológica, que ya comenzaba a calar en la mente de varios de los más avanzados médicos, y a la clínica- el arte y el método para estudiar al enfermo desde la perspectiva ya no desde la teoría de los humores sino desde la idea que las enfermedades se asentaban en las estructuras que la anatomía

De la Academia

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Hugo Armando Sotomayor Tribín


describía - que cada vez tenía mayor aceptación gracias a trabajos, como los Aforismos, de tanta aceptación en toda Europa, del médico holandés Hermann Boerhaave (1668-1738) que había hecho del examen al lado del lecho del enfermo y la di-ferenciación entre el signo y el síntoma los pilares de esta nueva mirada.

En 1752 apareció la primera obra sistemática sobre medicina militar. Ella fue escrita en inglés por Jhon Pringle y luego traducida al francés y de éste al castellano en 1775, con el título Observaciones acerca de las enfermedades del exercito en los Campos y Guarniciones. (Figura 1)

Figura 1.

Para 1768 ya la medicina disponía, gracias a los trabajos del francés Francois Boissier de la Croix de Sauvages, de una clasificación de las enfermedades que seguía el esquema propuesto para la naturaleza por el médico botánico sueco Carlos Linneo gracias a la obra Nosologia metho-dica, sistens morborum classes, genera et species juxta Sydenhami mentem et botanicorum ordinem.

En 1775 el médico austriaco Johann Peter Frank (1745–1821) comenzó con la publicación de su obra, System einer vollständigen medicinischen Polizey (A Complete System of Medical Policy) terminada de publicar seis años después de su muerte, en 1827, y en la que sentó lo que a finales del siglo XIX se llamaría la medicina social, gracias a la insistencia sobre los fenómenos sociales en las enfermedades, y a su famosa frase «la miseria es la madre de la enfermedad».

Hasta la Revolución de los Comuneros de 1781, el centro geopolítico del Virreinato de la Nueva Granada se ubicaba en la costa Caribe, en especial Cartagena, debido a que allí, en esa costa, era donde se daban los ocasionales encuentros mi-litares entre España y sus principales contrincantes europeos: Inglaterra y Francia (Figura 2).

Figura 2. Moneda conmemorativa que los ingleses mandaron a acuñar previo al ataque y sitio de Cartagena por el almirante Edwar Vernon en 1741, en la que aparece rendido Don Blas de Lezo al almirante inglés. El sitio fracasó.

Esta realidad política militar fue la responsable de que, entre otras cosas, en Cartagena hubiese un batallón fijo y una calle del Cuartel y, en Santafé,

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Los médicos y la medicina en el proceso de Independencia


no; y que la Corona Española cada vez recabara más impuestos para sostener sus armadas.

La exigencia, cada vez de mayores impuestos a los productores campesinos granadinos, fue lo que hizo que la campesina Manuela Beltrán, el 16 de marzo de 1781, diera el grito que iniciara la Revolución de los Comuneros, de “viva el Rey y muera el mal gobierno. No queremos pagar la armada de Barlovento”.

Al activarse la marcha comunera hacia Santafé y llegar a Zipaquirá, el gobierno español, consciente de que no tenía fuerzas militares asentadas en Santafé para disuadir o disolver la marcha, resolvió firmar capitulaciones, ayudado por el arzobispo Antonio Caballero y Góngora, mientras secreta-mente ordenó la movilización hacia Santafé de las fuerzas militares asentadas en Cartagena. Con su arribo el gobierno español desconoció el acuerdo al que había llegado con los Comuneros. El centro geopolítico del Virreinato pasó definitivamente a Santafé, y con éste el batallón y su médico.

El 1801 se inician los estudios médicos en el Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, dirigidos por José Celestino Mutis y el religioso de la comunidad de San Juan de Dios, el médico, examinado por Mutis, Miguel de Isla. (Figura 3)

El 30 de diciembre de 1803 se inicia un esfuer-zo sanitario inédito en el Imperio Español, la Real Expedición de la Vacuna, dirigida en su conjunto por Francisco Javier Balmis, y en el Virreinato con su segundo a bordo, José Salvany.

La llegada de la Real Expedición de la Vacuna, - de la vacuna de Jenner contra la viruela- hizo que tras su arribo a las ciudades de Cartagena el 14 de mayo, y a Santafé el 17 de diciembre de 1804, y en otras, se constituyeran las primeras organiza-ciones propiamente sanitarias en el Virreinato y se

expidiera el Reglamento para la conservación de la vacuna en el Vireynato de Santafé formado por el excelentísimo virrey Amar y Borbón de orden de S. M., en 1801. (Figura 4)

Figura 4

En este contexto, de la medicina Europea es donde se ubican los esfuerzos de los españoles

Figura 3. Miguel de Isla

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asentados en el Virreinato y de los ilustrados gra-nadinos Pedro Fermín de Vargas y Antonio Nariño de la segunda mitad del siglo XVIII.

El distinguido médico cirujano y hombre de ciencia, el gaditano José Celestino Mutis, tan al tanto de los desarrollos de las ciencias y la medicina de Europa y quien mantuvo una fluida comunicación con el médico y naturalista sueco Carlos Linneo, supo aprovechar y sistematizar el conocimiento obtenido de sus conversaciones con los yerbateros y curanderos indígenas y mestizos de la Nueva Granada. De estos con seguridad se enteró de los árboles de la quina y de los arbustos de ipecacuana que tanto estudió y recomendó.

Mutis en 1785 escribió, con seguridad, basán-dose en las observaciones recogidas de militares españoles, el documento “Para las enfermedades agudas que se padecen en el Darién, según las observaciones de las mismas epidemias que fre-cuentemente ocurren en todos los temperamentos calientes y húmedos de esta América” que “…hacer tragar al enfermo la quina a puñados…” y estableció en su “Plan de curación de la disentería” en un documento firmado en Santafé de Bogotá el 19 de diciembre de 1803: La corteza de la quina... Ipecacuanha, … Opio crudo.

Pedro Fermín de Vargas y Sarmiento (1762 - ¿1810?), quien al huir a finales del siglo XVIII del Virreinato se asentó en Cuba, en donde ejerció la medicina, de alguna manera coincidía con lo que escribiera Frank cuando en su Memoria sobre la población de Reino, escrita en 1789, señalara: De esta manera destruida la población de este reino por la espada, por las minas y enfermedades… y en Las constituciones hospitalarias, escritas en 1790 pensando en el hospital de Zipaquirá, buscó que los hospitales tuvieran mejoras en la higiene de sus instalaciones y para los enfermos.

Antonio Nariño y Álvarez (Bogotá 1765 - Villa de Leyva 1823) en su condición de autodidacta y por la escasez de médicos titulados en el Virreinato, a finales del siglo XVIII, se desempeñó, entre otros oficios, como médico de pobres (hay documentos que prueban que recetaba gratis); tenía en su bi-blioteca, de 700 volúmenes que le fue secuestrada, su detención, en 1794, después de publicar la De-claración Universal de los Derechos del hombre, la obra, en castellano, del médico militar ingles Observaciones acerca de las enfermedades del exercito en los Campos y Guarniciones.

En el año de 1808 y en pleno funcionamiento la escuela de Medicina del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, el médico, a órdenes del em-perador francés Napoleón, Jean –Nicolás Corvisart, tradujo del latín al francés, con gran acogida, la obra que con el nombre de Inventum Novum, el médico austríaco Leopoldo Auenbrugger, había presentando a finales del siglo XVIII, la técnica de la percusión torácica, con poco éxito.

Para el año de 1810, el médico y abogado car-tagenero egresado del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, José Luis Fernández Madrid y Fernández de Castro, publicó en el Memoria 6 del Semanario del Nuevo Reino de Granada su trabajo Sobre la naturaleza, causas y curación del coto, alarmado como muchos otros, por el problema del coto o bocio en el Nuevo Reino. (Figura 5)

Los hechos dados en Santafé el día 20 de julio hicieron que se produjeran alineamientos de las diversas posiciones personales existentes en el conjunto de los habitantes de la ciudad, y entre ellos las de los médicos.

El Acta de Independencia de Santafé, firmada el 20 de julio de 1810, tiene entre sus firmantes a médico santafereño Juan María Pardo. El médico español Jaime Serra que atendía a las seis unidades

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militares españolas asentadas en Santafé de Bogotá hasta el 20 de julio de 1810, pasó a partir de ese momento, por la fuerza de los acontecimientos, a ser cirujano del Batallón Provincial de las fuerzas armadas de Cundinamarca, cuyo primer presidente fue el naturista y médico Jorge Tadeo Lozano, que el 19 de septiembre de 1811, fue derrocado por Antonio Nariño, quien asumió la presidencia.

Las diversas y opuestas posiciones políticas que surgieron entre los granadinos tras las declara-ciones de independencia de las diversas provincias en que estaba constituido el centro del Virreinato de la Nueva Granada, rápidamente llevaron a con-frontaciones armadas entre los bandos. En 1810 las provincias que conformaban el virreinato eran Veragua, Panamá, Antioquia, Cartagena, Casanare, Mariquita, Pamplona, Citará, Popayán, Santafé, Tunja, Santa Marta, Riohacha, Socorro y Neiva. En varios lugares de la Nueva Granada se establecie-ron juntas supremas de gobierno al estallar el grito de revolución. Estas fueron: Cartagena (del 22 de mayo al 14 de junio), Cali (3 de julio), Pamplona (4 de julio), Socorro (10 de julio), Santafé de Bogotá (20

de julio), Popayán (del 5 al 11 de agosto), Mompox (6 de agosto), Santa Marta (10 de agosto), Antioquia (31 de agosto), Quibdó (16 de septiembre), Neiva (22 de septiembre) y Nóvita (27 de septiembre).

La lucha entre los centralistas comandados por el presidente de Cundinamarca, Antonio Nariño, contra los federalistas, las Provincias Unidas, lidera-dos desde Tunja por Camilo Torres, al desembocar en confrontaciones armadas hizo que las tropas movilizadas fueran acompañadas por médicos.

Por ser la escuela de medicina del Colegio Mayor del Rosario la única en funcionamiento en 1810, y estar en Santafé, esta parece ser una buena razón para explicar por qué la mayoría de los médi-cos del que se conocen sus nombres sirvieron en las huestes de Antonio Nariño: El médico cirujano que acompañó a las huestes de Cundinamarca para respaldar la decisión de San Gil de separarse del Socorro y que partió de Santafé el 12 de enero de 1812 fue José Joaquín García; se sabe que el director de la cátedra de medicina del Rosario, el Dr. Benito Osorio, también prestó asistencia a la milicia patriota del Batallón de Artillería a partir de 1811, y que José Félix Merizalde asistió a las tropas de Cundinamarca.

En medio de la confrontación entre centralistas y federalistas llegó a Popayán el médico militar estadounidense Alejandro Macaulay con permiso obtenido en Tunja, de Camilo Torres. A este médico militar, después de que impidiera el 27 de abril de 1812 que Popayán cayera en manos de los patianos realistas, le fue encomendada una operación para que liberara al patriota Joaquín Caicedo retenido en Pasto, y a desalojar de allí a las tropas realistas. Se liberó a Caicedo, no se tomó a Pasto y los patriotas pudieron tomar la vía de regreso a Popayán.

En ese regreso, Caicedo y Macaulay con su tropa, fueron asaltados y tomados prisioneros por

Figura 5.

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los pastusos. El 26 de enero de 1812 les llegó la orden de fusilamiento. El 26 de enero de 1813 mu-rieron en el patíbulo realista los primeros patriotas por la independencia: Joaquín Caicedo, el médico norteamericano Alejandro Macaulay, el quinto de los oficiales y el diezmo de los soldados hechos prisioneros.

La guerra de Cundinamarca contra las Provin-cias Unidas culmina en enero de 1813 con el triunfo de Nariño y la formación de un solo gobierno.

Entre los meses de enero y abril de 1813 Bolí-var y sus oficiales, partiendo de la Nueva Granada, liberaron las provincias de Mérida, Trujillo, Barinas y Caracas. Los patriotas fueron asistidos por el médico granadino, Miguel Ibáñez y por Tomás Villamizar, capellán y cirujano del hospital de Pamplona de la orden de los hermanos de San Juan de Dios. Aquí hay que recordar que para finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX los hospitales de las ciudades principales de la Nueva Granada estaban administrados por la comunidad de los Hermanos de san Juan de Dios, a excepción del de Popayán, administrado por la comunidad de los Betlemitas.

El 15 de junio de 1813 Simón Bolívar dicta, en Trujillo, Venezuela, en horas de la madrugada, la famosa proclama de Guerra a Muerte. En ella dice al final: «¡Españoles y Canarios! Contad con la muerte aun siendo indiferentes, si no obráis activamente en obsequio de la libertad de América. ¡Americanos! Contad con la vida aun cuando seáis culpables».

La tropa de Antonio Nariño que salió de San-tafé de Bogotá el 21 de septiembre de 1813, con la bandera de Guerra a Muerte, hacia Popayán, fue acompañada por el médico sacerdote Antonio Macario (Macary).

La presencia de los médicos mencionados en las huestes de Cundinamarca y del sacerdote médico

Antonio Macary en la Campaña del Sur que Nariño comandó, deja ver con claridad que este granadino tenía sobre la logística médica, posiblemente pro-ducto, entre otras cosas de la lectura del libro de John Pringle Observaciones acerca de las enferme-dades del exercito en los Campos y Guarniciones que reposaba en su biblioteca. Macary fue hecho prisionero por los españoles y providencialmente, en medio de la Guerra a Muerte, no fue fusilado.

Se sabe que entre las tropas antioqueñas, que llegaron tarde a apoyar a Nariño en su Campaña del Sur, venía el cirujano José Antonio Velásquez. Nariño fue derrotado y hecho prisionero en Pasto el 14 de mayo de 1814.

En febrero de 1814, Juan Bautista Arismendi, por órdenes de Bolívar, y del espíritu de la Guerra a Muerte, mandó fusilar a 886 prisioneros españoles en Caracas, y a los enfermos españoles del hospital de La Guaira.

En 1814 el medio de la lucha entre patriotas y realista el cartagenero, párroco firmante de la radical Acta de Independencia de Mompox, Juan Fernández de Sotomayor y Picón (1777-1849), alumno del Seminario de San Carlos de Cartagena y del Colegio del Rosario, publicó en Cartagena su revolucionario Catecismo o Instrucción Popular, en el que legitimaba la Independencia. (Figura 6)

Bolívar derrotado en Venezuela, regresa de nuevo a la Nueva Granada. El 1 de diciembre de 1814 salió de Tunja la fuerza comandada por Bolí-var, que sitiaría y se tomaría a Santafé de Bogotá. En ella venía el médico venezolano Pedro León Caldera. En su marcha sobre Bogotá en diciembre de 1814, las huestes del caraqueño, en cercanías a Chía, “Toparon a Lorita, un español médico y lo mataron”.

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Tomada Santafé, las huestes de Bolívar que marcharon, a principios de 1815 sobre Santa Marta, al llegar a Mompox fueron atendidas en el hospital de San Juan de Dios de esa localidad. Entre ellos, Pedro León Caldera. Por la negativa del gobierno de Cartagena de apoyar la expedición de Bolívar contra la realista Santa Marta, el gobierno de La Unión autorizó al venezolano a marchar contra Cartagena. En respuesta a esta acción armada, el gobierno de la ciudad ordenó quemar casas y envenenar los pozos de agua dulce que pudieran aprovechar las tropas de Bolívar.

La ya restaurada monarquía española envía para restablecer el control sobre la Nueva Granada una importante fuerza militar respalda por un no menos importante dispositivo logístico médico. El ejército español, comandado por Don Pablo Morillo y su segundo Pascual de Enrile, con más de diez mil hombres, después de una estadía y operaciones militares en Venezuela, llegó a Santa Marta el 15 de julio de 1815. “Todos estos hombres traían un

parque de artillería de sitio para atacar una plaza fuerte de segundo orden y equipo para dos hospi-tales , uno fijo o estacionario y otro ambulante, con un médico en cada batallón de infantería, más no en los regimientos de caballería, según reglamento del Consejo de Regencia de 1812”

Esta fuerza expedicionaria española decide tomarse a la insurrecta Cartagena. El sitio a la ciudad amurallada se inicia el 1 de septiembre de 1815 y termina el 1 de diciembre de 1815. “Perecieron a manos del hambre 6.613 individuos es decir la tercera parte de la población”. Los españoles en medio del espíritu de la Guerra a Muerte, le dieron muerte a “… los enfermos de lepra alojados en Caño de Loro de Tierrabomba…”. A los cartageneros asediados los asistieron los hermanos de San Juan de Dios y algunos médicos como el venezolano Pedro León Caldera.

Los españoles en el sitio de Cartagena se ocuparon por sus heridos y enfermos. Estos fue-ron atendidos por los médicos de la expedición en hospitales que montaron en Sabanalarga, Arjona y Turbaco. “La mayor parte de las defunciones fueron causadas por las picaduras de los mosquitos, las cuales producían unas llagas gangrenosas en las piernas, que causaban la muerte si no se hacía muy pronto la amputación de dichas extremidades. También abundaron mucho entre los sitiadores las disenterías escorbúticas”.

Tomada la amurallada Cartagena, la fuerza expedicionaria de Pablo Morillo, en una disposición de tenaza convergente- por el río Atrato, el río Magdalena y Ocaña- se propuso tomar a Santafé, meta que logró el 6 de mayo de 1816.

Ante el avance de las tropas realistas sobre Santafé se presentaron discusiones y disensiones entre las fuerzas patriotas asentadas en la ciudad.

Figura 6

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Las fuerzas comandadas por el general francés Manuel de Serviez, y en las que estaba de segun-do el coronel Francisco de Paula Santander se sublevaron del mando del gobierno, y partieron, hacia Casanare, para desde allí encontrarse con las fuerzas del general venezolano Rafael Urdaneta.

Mientras esto ocurría el médico-abogado Pre-sidente-desde el 14 de marzo, tras la renuncia de Camilo Torres como Presidente de las Provincias Unidas- José Fernández Madrid huyó hacia el sur. Según el testigo excepcional de la época José María Caballero el día 3 de mayo de de 1816 el Presidente José Fernández Madrid “… mandó cla-var la artillería que estaba en Bogotá (Funza), y la noche del día 2 se fue con cuatrocientos hombres, con toda la Guardia de Honor y todo el dinero que pudo.” Madrid perseguido después de la derrota en Chuchilla del Tambo, cae prisionero en la población de Chaparral y allí dirige al vencedor una misiva implorando su generosidad y ofreciendo adhesión a la causa del rey.

Tras el ingreso de las tropas realistas a Santafé se declaró en la ciudad una epidemia de viruela que hizo que el gobernador español impuesto por Morillo desde el mes de mayo de 1816, Antonio Casano, au-xiliado por los médicos de la expedición pacificadora española Fernández de la Reguera y Lorenzo Bandini, dictara providencias sanitarias para remitir el fluido vacunal a diversas partes del país. En la ciudad se organizaron cinco hospitales para enfrentar la epide-mia: el Hospital de San Juan de Dios, ubicado entre las carreras 9 y 10 y las calles 11 y12; Hospital en la calle de Las Cunitas, ubicado en la carrera 9 entre calles 12 y 13; Hospital de Convalecientes, ubicado entre las carreras 7 y 8, y las calles 12 y 13; Hospital de San Fernando, en el Hospicio de Hombres en la carrera 7 entre calles 17 y18; y el Hospital Militar, en el Convento de los Dominicos de Las Aguas en la carrera 3 con calle 19 ( Figura 7)

Figura 7

Los médicos granadinos residenciados en Santafé fueron hechos prisioneros por Pablo Mori-llo. Aquí una lista: José Joaquín García, José Félix Merizalde, Pedro Lasso de la Vega, José C. Zapata (ayudante de cirugía médica), Santos González (ayu-dante de cirugía médica), Benito Osorio (ayudante de medicina), Domingo Hernández (ayudante de farmacia), Luis Lozano Moya (practicante de medi-cina), y Rafael Mendoza (practicante de medicina).

Por su activa participación en política, el pri-mer presidente de Cundinamarca, el naturalista y médico Jorge Tadeo Lozano fue fusilado el 6 de julio de 1816.

Los cinco hospitales de Santa Fe de Bogo-tá dedicados a enfrentar la epidemia de viruela, quedaron a partir del 16 de noviembre de 1816, bajo la supervisión del médico mayor del ejército expedicionario, Pablo Fernández de la Reguera, doctor médico, químico y boticario. Este médico en su calidad de Director e Inspector de Hospitales de Santa Fe de Bogotá, citó a reuniones a los miembros de la Real Academia de nuestro monarca el Señor Don Fernando VII y de nuestra Reyna y señora Isabel Francisca de Braganza”, fundada el 29 de diciembre de 1816, para el primer jueves de 1817.

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Mientras esto ocurría en Santafé de Bogotá , ese mismo año de 1816, el médico francés René Théophile Hyacinthe Laënnec fue nombrado mé-dico jefe del Hospital Necker de París e inventó el estetoscopio que se convertiría en el instrumento por antonomasia que hizo que la clínica subiera a lugares insospechados a lo largo de todo los siglos XIX y XX.

Con los españoles controlando la Nueva Grana-da, los patriotas venezolanos hacen contactos con los enemigos europeos de España en busca de su apoyo. A finales de 1817 los británicos se hicieron a la mar en 5 navíos: Britania, Dowson, Emerald, Indian y Prince, de los cuales el penúltimo zozobró en una tormenta apenas zarpó. La expedición de 5 regimientos, con un total de 800 hombres, salió acompañada por un grupo de médicos – cirujanos en cada uno de los regimientos. Esta Legión Bri-tánica constituida por ingleses, irlandeses y otras nacionalidades europeas, veteranos de las guerras napoleónica, recibida por Bolívar en Angostura, Venezuela, el 21 de enero de 1818, sufrió, en su des-plazamiento posterior a la Isla Margarita, la muerte de 360 hombres, de los cuales 21 eran oficiales, a causa de las “fiebres malignas”, probablemente la fiebre amarilla. Urdaneta en carta dirigida Bolívar en mayo de 1818 informa que: “La columna de tropas inglesas que llegó a esta isla el mes pasado está reducida a 500 hombres; los demás han muerto, y de estos 500 sólo puede contarse con la mitad, pues los otros están en el hospital de Pampatar”.

Iniciada la marcha de las huestes patriotas por los llanos venezolanos el cirujano mayor de la expedición era el inglés N. Wieldern, el inspector general de los hospitales militares era el inglés Tho-mas Foley, el cirujano mayor de la legión irlandesa era George Mayne y los cirujanos del batallón Rifles eran Hugo Blair y Stephen Mc Davit.

Aunque Bolívar, había asignado al cirujano John Roberton para encargarse de los hospitales de la Nueva Granada, éste no logró tal cometido por morir ahogado al atravesar el río Arauca.

En la medida que la guerra continuaba, espa-ñoles y patriotas se preocuparon por garantizar el apoyo médico de sus hombres.

La movilización de recursos médicos fue total por parte de los españoles, como se ve en la carta del 12 de enero de 1819, del coronel Barreiro al virrey Sámano, en la que pide medicinas “…para proveer los hospitales de campaña y botiquines de los cuerpos” y por la lista de los medicamentos y sus precios que el Dr. Pablo Fernández de la Reguera le envió al comandante de la Tercera División el día 27 de febrero de 1819, como se ve en la lista parcial (Figura 8).

Los patriotas también se preocuparon por ga-rantizar el apoyo de médicos y farmacéuticos como se observa en las siguientes notas de Santander, de las que se colige que la malaria, la escabiosis y la tungiasis, entre otros parasitismos, fueron problemas entre las tropas.

El 25 de enero de 1819 Santander da la orden al tesorero de su fuerza. “Para que sin orden mía pueda entregar al comisario de guerra, A.M. Ramírez, lo que pida para la subsistencia del hospital”. en carta del 2 de febrero de 1819 dirigida por Santan-der al alcalde de Chameza se dice:” También para que remita algunas libras de quina prontamente”. En carta de Santander al coronel Lara, fechada el 24 de febrero en La Laguna. “…mande víveres a este cuartel general para el hospital y oficiales… Solicite usted cuatro libras y otoba y remátalas” .

La malaria y la dieta fueron problemas para ambos bandos. El oficial español Sevilla contó en

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sus Memorias: “Las brutales dosis de quinina que me habían hecho tomar no sirvieron sino para aumentar mis padecimientos y debilidad”. El general Morillo cuenta en sus Memorias: “Es preciso considerar también que en un país totalmente desprovisto de recursos, la armada Real debía sostener campañas de siete meses sin otro alimento que la carne asada”.

El paso de los mal vestidos llaneros y soldados británicos por el páramo de Pisba creó serios pro-blemas de hipotermia. El general O‘Leary contó en sus Memorias: “El efecto de su aire frío y penetrante fue fatal en aquel día para muchos soldados; en la marcha caían repentinamente enfermos muchos de ellos y a los pocos minutos expiraban. La flagelación se empleó con buen éxito en algunos casos para reanimar a los emparamados y así logró salvarse a un coronel de caballería”

El clima de la Guerra a Muerte se dejó sentir entre los médicos. Antes de la batalla del Pantano de Vargas el médico español Mateo Cordero, del Hospital realista de Soatá, fue muerto por un soldado patriota, cuando el cirujano se retiraba del sitio donde la tropa estaba acantonada en los llanos, después de que el médico le había prestado sus servicios profesionales al coronel patriota, Nonato Pérez.

En 1819 apareció la obra del médico francés René Théophile Hyacinthe Laënnec, en la que compendiaba su experiencia de 3 años de uso del estetoscopio: «De l’auscultation médiate ou traité de diagnostic des maladies des poumons et du coeur fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration» .

Como en todas las guerras de esos años la amputación fue la intervención quirúrgica más practicada. Los cirujanos llevaban sus instrumentos quirúrgicos en cajas. Se sabe por ejemplo que el cirujano inglés Thomas Foley, le amputó un brazo, un día después de haber sido herido en la Batalla del Pantano de Vargas, al coronel inglés Rooke, utilizando para ello el instrumental que llevaba en su caja quirúrgica y dándole a beber alcohol.

Con la derrota y expulsión de españoles de la Nueva Granada, la creación en 1819 de la primera República de Colombia y la disolución de los res-guardos ordenada por el Congreso de Colombia en 1821, a nombre de la “igualdad ciudadana”, se crearon las condiciones sociales y económicas que privaron a los indígenas de sus bases materiales y de organización comunitaria indispensables para su seguridad alimentaria. Esta ley hizo que del consumo de la chicha de maíz, el principal, y a veces único alimento entre los indígenas de varias partes del país, como fueron los del altiplano cundiboyacense, se agravara.

Figura 8

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Esta dieta generó a decir de José Félix Meri-zalde, en su libro publicado en 1828 Epítome de higiene..., - nombrado por Bolívar tras la batalla de Boyacá, médico mayor del ejército-: “El mal llamado peladera o guayabo por la semejanza que adquiere el cutiz de los que lo padecen, con la corteza del árbol cuyo nombre lleva esta enfermedad, es origi-nado de las chichas i aguardientes mesclados con cal, sal, ají, etc, i no de la panela i azucar echa con caña de Otaiti, que llaman de castilla o de Guinea”.

Estas manifestaciones dérmicas fueron parte de los que se llamó en Colombia durante todo el siglo XIX, chichismo, y lo que a comienzos del siglo XX se asoció entre los consumidores de maíz, como fuente principalísima de su dieta, con la pelagra. (Figura 9)

Figura 9

La introducción a partir de 1815 de la navegación a vapor en el río Magdalena facilitó la penetración de la fiebre amarilla al interior del país. La primera

epidemia de esta enfermedad en el interior se dio en Honda en 1830, ciento setenta y nueve años después de haber hecho su aparición en la costa Caribe, en Cartagena, en 1651. (Figura10)

Figura 10. El vapor “Unión” en su primer viaje por el río Magdalena en agosto de 1839. Joseph Brown.

Las dificultades en la relación entre el médico y los pacientes ilustres y comunes antes del desar-rollo de las grandes conquistas de la medicina del siglo XIX- anestesia, antisepsia y asepsia- y del siglo XX-los antibióticos y otros medicamentos- la dejaron ver bien los médicos de los postreros días de Antonio Nariño y Simón Bolívar.

Juan Gualberto Gutiérrez, el único médico granadino que pudo asistir a los patriotas en la batalla de Boyacá, y médico de cabecera de Anto-nio Nariño, en Villa de Leiva, escribió en diciembre de 1823, en su “Diario de la enfermedad del señor general Antonio Nariño desde el día 9 del presente diciembre, a las siete y media de la noche, hasta el 13 del ,mismo, en que falleció” que “…yo solamente proponía al señor general los medicamentos que juzgaba convenientes, y él elegía o desechaba según su parecer”.

Alejandro Próspero Reverend escribió en su obra “La última enfermedad, los últimos momentos

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y los funerales del libertador Simón Bolívar” que “… me alentó el modo benigno como me trató el Libertador diciéndome que por un amigo suyo, el señor Juan Pavageau en Cartagena sabía que podía tener confianza en mi, y que a pesar de su repugnancia a los auxilios de la medicina, el tenía la esperanza que yo le pondría bueno por ser su cuerpo virgen en remedios… llegó por fin el día enlutado. 17 de diciembre de 1830…” (Figura11)

Figura 11

La medicina de los siglos XVIII y XIX recurrió a dicientes refranes para señalar puntos de reflexión entre los médicos y los estudiantes. Algunos de esos refranes, que con seguridad conocieron los médicos granadinos y colombianos, fueron:

Médico, viejo; cirujano, joven; y obstetra, cojo un médico cura, dos dudan, tres matan.

El cirujano más duro de mano, es el mejor cirujano.

Catarro, casamiento, cagaleras y caídas, son cuatro ces que quitan al viejo la vida.

Más mató la gula, que la espada.Tabaco, mujer y vino, con tino.

Todo se pega, menos la salud y la belleza.

rErErENCIAs

1. Castillo de Lucas, Antonio. Refranero médico. Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Patronato “Menéndez y Pelayo”, Instituto “Antonio de Nebrija”, Madrid, 1944, 310 páginas

2. Rey Márquez, Juan Ricardo. Nacionalismos aparte: antecedentes republicanos de la iconografía nacional en Las historias de un grito. Doscientos años de ser colombianos. Exposición conmemorativa del Bicentenario 2010.Museo Nacional de Colombia julio –octubre 2010, Bogotá, páginas 1-36

3. Sotomayor Tribín, Hugo Armando. De las luchas por la Independencia a la disolución de la Gran Colombia en Guerras, enfermedades y médicos en Colombia. Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Santafé de Bogotá, 1997, páginas 145-213.

4. Sotomayor Tribín, Hugo Armando. Medicina y guerras civiles en el siglo XIX en Guerras, enfermedades y médicos en Colombia. Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Santafé de Bogotá, 1997, páginas 215- 262.


“HOMO SAPIENS, ¿HACIA DÓNDE VAS?EL RETO PARA EL FUTURO”*

Dr. Gilberto Rueda Pérez, MD

Señor Presidente, Dr. Gustavo Malagón Londoño Señor Secretario perpetuo, Dr. Hernando Groot LiévanoSeñor Vicepresidente, Dr. Germán Peña Quiñones Señor Tesorero, Dr. Carlos de Vivero AmadorSeñor Secretario Académico, Dr. Álvaro Moncayo MedinaSeñor Expresidente, Dr. Juan Mendoza VegaSeñores AcadémicosInvitados Estimados colegas y amigos de la Clínica de Marly Señoras y Señores

Señor Presidente:

Permítame usted ante todo, manifestar la emo-ción que me han producido los amables, inmerecidos y exagerados elogios que ha hecho usted de mi vida como persona, como cirujano, como amigo y, por supuesto, como miembro de esta ilustre Institución. Le agradezco hondamente esta presentación que sé sincera y bondadosa y, repito: inmerecida.

Quiero asimismo expresar mis sinceros agrade-cimientos al personal de empleados de la Acade mia quienes, con gran amabilidad y cortesía, me han ayudado a confi gurar el presente trabajo: Carmiña, Susana, Sylvia, Gilberto: muchas gracias, y a Martha, artista del computador, gracias por su paciencia y su colaboración insuperable; así como a las Señoritas colaboradoras de la Clínica de Marly, Astrid y Luz Mery.

Y, desde luego y más que a nadie, a mi que-rida familia.

Héme aquí ante ustedes, queridos colegas, distinguido auditorio, embargado por la emoción y la gratitud que ojalá me permitan manifestar el agradecimiento inmenso por esta distinción, la más importante que otorga la ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE COLOMBIA, por el querer y el voto voluntario de sus miembros, que me enaltece y premia mi larga trayectoria que se inició en febrero de 1966, como Asociado, para ocupar en estos 43

Discurso

* Discurso para recibir el título de Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina. Bogotá, agosto 13 de 2009.

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Gilberto Rueda Pérez


años, posiciones en la Honorable Junta Directiva y haber gozado de todos los privilegios y enseñanzas que esta ilustre institución otorga.

De las ilustradas presentaciones hechas por los muy prominentes señores Expresidentes, los doctores Jorge Cavelier Gaviria y Juan Mendoza Vega en recientes ocasiones ante la Academia, en las que analizaron con su solvencia y elocuencia de todos conocidas, aspectos fundamentales del desa-rrollo de los seres vivientes en este globo terráqueo, culminando con el desarrollo del hombre hasta la actualidad; de estas presentaciones, digo, surgió la idea de referirme ante ustedes a algunos aspectos sobre la evolución del cerebro humano y por ende de su comportamiento en relación con los demás seres vivientes, partiendo de la mínima condición de célula viva capaz de reproducirse, hasta alcanzar las mas altas cumbres del intelecto, que lo ha llevado a visitar la luna y a conocer las mas remotas unidades del universo, o a la increíble hazaña que le permite la clonación de los seres vivientes, o a practicar el trasplante de órganos vitales como el corazón, el pulmón, la médula ósea, el riñón, y a recuperar fun-ciones neurológicas perdidas, a través de la utilización de células madre, o la reproducción de seres vivos, incluyendo al ser humano, por la fertilización in vitro, hasta llegar en el culmen del desarrollo de la mente humana, a la comprensión y al conocimiento de la ley de la relatividad, a la fisión nuclear y a la creación de la bomba atómica, con las consecuencias que de todos estos hechos se desprenden...

El ser humano, desde su ya compro-bada existencia hace aproximadamente 5 millones de años, ha evolucionado por ci-clos en períodos cla-ramente definidos y

estudiados, y así vemos cómo el hombre primitivo, como los grandes simios, al sufrir una herida o una enfermedad terminal, se aislaba y se ocultaba para morir solitario y evitar que, en su incapacidad para defenderse, sus congéneres lo convirtieran en su alimento; pero con su desarrollo el hombre en un momento feliz de su existencia, principió a ayudar a su compañero herido, a trasladarlo a mejores ambientes, a restañar sus heridas, a calmar su dolor, a desarrollar poco a poco la atención de los

heridos en las frecuentes guerras por el poder o por la religión, en las cuales surgen nuestros antecesores, los curanderos, los barberos y enfermeros de guerra dentro de los cuales surge como figura descollante Ambro-sio Paré, quien hacia 1537, este joven, preparado en al atención

de heridas en el gran hospital parisiense Hotel Dieu; siendo enfermero de los batallones de guerra, al ver agotada su reserva de aceite de sauco hirviente, decide aplicar un linimento emoliente a sus pacientes y observa admirado cómo esas heridas sanan mas fácilmente y con menos dolor que las tratadas en la forma clásica para buscar con el aceite hirviente, el

llamado loable pus. Pero las innovaciones de Paré no se detienen en las quemaduras, en su segundo libro describe la utilización del cauterio al rojo vivo para restañar las heridas de los

grandes vasos, reemplazándo-los por las ligaduras individua-les, procedimiento que permitió el desarrollo de la cirugía y que es utilizado ampliamente en nuestros días.

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Homo Sapiens, ¿hacia dónde vas? El reto para el futuro


Las ampu-taciones de las extremidades se hacen en esta for-ma menos inhuma-nas, pero todavía dependen de la gran velocidad y destreza del cirujano amputador, del efecto del alcohol ingerido en grandes cantidades por el paciente y de la fortaleza de los numerosos ja-yanes que habrían de practicar lo que ha venido a denominarse “la anestesia por contención” que convertía el acto quirúrgico en verdadero suplicio inmerecido.

La cirugía avanza con estos procedimientos, pero sigue siendo dolorosa e infrahumana; agra-vada por la infección que se presentaba con into-lerable frecuencia, dada la suciedad que rodeaba el ambiente hospitalario, y con mayor razón el quirúrgico, y el obstétrico, que propiciaba la fiebre y la sepsis en general y la fiebre puerperal, con la consiguiente muerte de un número tal de mujeres, que hacía prácticamente imposible el desarrollo del ser humano.

Pero surgió Seme-lweis con su lavado de manos y Lister con su asepsia y antisepsia y Morton y Wells con la anestesia general y el conocimiento de la ana-tomía, de la fisiología, la aparición de los grandes hospitales y la enseñan-za de la medicina y la

cirugía, hasta llegar, con el descubrimiento de los diferentes microbios causantes de la infección por Pasteur, y Koch y Laveran y muchos otros y con el

trasplante de órga-nos vitales, culmi-nando con Cristian Barnard quien en Sudáfrica, llevó a cabo el primer tras-plante exitoso del corazón humano, mientras en otros campos de la medicina y la cirugía surgen las vacunas de Jenner, los antibióticos de Florey y Fleming y Waksman y los rayos lasser y la fibra de vidrio, que permiten introducir instrumentos mínimamente invasores, a través de los vasos sanguíneos periféricos y manipularlos de acuerdo con la experiencia del operador, culminando con el empleo de la Robótica y de la cirugía a distancia, que acercan la tecnología mundial al paciente.

La medicina se apoya a través de los años en los desarrollos científicos que en abundancia se presentan ante ella, asimilando las en-señanzas de maestros como William Harvey sobre la cir-culación de la sangre; de Marcelo Malpigy sobre los vasos capilares; de Laennec

quien hacia 1815 relaciona los aspectos clínicos de la enfermedad, con los hallazgos anatomopatoló-gicos en el cadáver, en lo referente a la patología pro-ducida por la tuberculosis y por los demás procesos pulmonares; inventó el es-tetoscopio y complementó la semiología torácica. El grandioso descubrimien-to de Pasteur hacia 1860, especifíca la injerencia de

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los pequeños microbios entrevistos anteriormente a través del primitivo microscopio de Lowenhoek en las diferentes infecciones y complementa y da base científica a la antisepsia de Lister y a la limpieza de Semelweis, ratificada posteriormente por Koch, quien en 1882 descubre la etiología de la tuberculosis y lanza sus postulados bacteriológicos, que aún están vigentes.

Roentgen en 1895 descubre los Rayos X, toma la primera radiografía a la elegante mano de su esposa y abre el inmenso campo de la imagenología, con sus extraordinarios avances actuales. Schaudin descubre el Treponema palidum

causante del mayor azote de la humanidad a través de los tiempos y Paul Erlich con sus experimentos 606 y 614, arsenicales que liberarían parcialmente al mundo del flagelo de la Sífilis, al constituirse en el primer medicamento específicamente curativo para la infección humana, complementado poste-riormente por el magno descubrimiento de Florey y Fleming, quienes abrirían la ruta de los antibióticos y cambiarían la historia de la infección para siempre.

Los enormes avances en los estudios de los tejidos de Alexis Carrel, habrían de conducir pos-

teriormente a los trasplantes de tejidos y órganos tan en boga hoy en día.

Madame Curie y su es-poso Pierre, con el descu-brimiento de la radioterapia y sus implicaciones tera-péuticas en las neoplasias y Florence Nightingale le pondrían el alma y el espí-ritu del trabajo femenino al ejercicio de la Medicina y a la notable obra asistencial

y humana que constituye la enfermería.

El descubrimiento fundamental de los grupos sanguíneos por lansteiner que habría de conducir a la posi-bilidad de la transfusión y con ella al gran salto hacia el presente de la cirugía mayor.

De la primitiva “anestesia por contención” se pasa a la anestesia general de Morton y Wells por el éter y el cloro-formo en 1846, aplicada para la resección quirúrgica de un tumor del cuello, practicadas por el Dr. Warren en el Mas-sachussets General Hospital, para pasar a los enormes avances de la cirugía ma-yor, que habrían de ser transmitidos a sus discípulos por el gran maestro de la cirugía alemana Bilroth y las técnicas introducidas a la cirugía torácica por Sauerbruch, quien dio en Alemania los primeros pasos para la cirugía del tórax y abrió el campo para la producción de la primera maquina de vacío que iniciaría el camino para llegar con el tiempo

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a la cirugía de corazón abierto y lograr el mayor alcance jamás soñado por los cirujanos del mundo: el trasplante de corazón con sobrevida del paciente, practicado por el Dr. Cristian Barnard el 3 de diciembre de 1963, quien dio la más grande altura y jerarquía al arte y a la ciencia de la cirugía realizadas por el cirujano.

En ot ro campo, el más importante tal vez, si el desa-rrollado cerebro humano alcan-zara siquiera a comprender lo que represen-tan los 5 mil

millones de años desde que, explosiones volcáni-cas y la condensación de vapores incandescentes humedecidas por los 60 mil años de lluvias perma-nentes y torrenciales, descargas eléctricas y toda suerte de fenómenos físicos incontrolables, dieron origen a la conformación del globo terráqueo, tal vez valoraríamos el enorme período transcurrido desde que los primates, nuestros antepasados remotos, se diferenciaron de los demás seres vivientes para que, hace 14 millones de años apareciera el Ramapite-cus, que daría origen al Australopitecus hace unos 5 millones de años, para por fin dar origen al Homo erectus, hace aproximadamente 250 mil años, el cual se subdividiría a su vez en el hombre de Neandertal y el Homo Sapiens, según se deduce de los restos de los seres humanos y utensilios hallados en tumbas y grutas exploradas y analizadas por los arqueólogos y paleontólogos de todas las épocas.

Hombres y mujeres iluminados pusieron su mirada mas allá de la cuotidiana existencia para penetrar los misterios del mundo, exploraron el origen de la vida y perfeccionaron los procedimien-tos técnicos, que han dado al hombre el dominio cada vez mayor sobre el medio circundante; así los mitos y supersticiones, los innumerables dioses y semidioses causantes de fenómenos imposibles de explicar, fueron desplazados progresivamente por el conocimiento de las fuerzas físicas y las leyes del universo y así, el rayo dejó de ser el arma terrible de Júpiter, para ser domesticado y conducido a voluntad a lo largo de un filamento de cobre, y la tierra, éste triste planeta superpoblado, dejó de ser el centro del Universo; y la Luna, nuestro romántico satélite, pudo ser visitada por el hombre a voluntad y se presta para habitarla y, seguramente, explorarla, explotarla y superpoblarla.

Los enormes avances de la tecnología, de la mecánica y de la electrónica, así como el dominio de las comunicaciones, ha llevado al hombre a producir las armas mas mortíferas imaginables que, así, como los descubrimientos de la ciencia, no se quedan para ser utilizados en sus lugares de origen sino que, por el contrario, son usados para prevenir y evitar los ataques de otros seres huma-nos de ideas incompatibles, que pueden llevar a la guerra total y a la desaparición de la raza humana con sus logros y sufrimientos.

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El hombre, trasfor-mado en el depredador más grande del mundo, que en el fugaz lapso de 50 años ha aumentado su número sobre la tie-rra de tres mil a seis mil quinientos millones de habitantes, en nuestra

época, demandando elementos para su subsistencia en forma tal, que al contaminar su ambiente en forma exponencial, disminuye gradualmente su capacidad de subsistencia, agravada por la prolongación de su promedio de vida, que en ese mismo lapso ha alcanzado alrededor de los 80 años, haciendo prácticamente insostenible su espacio vital sobre este pequeño planeta en el que le tocó habitar.

El acelerado desarrollo del hombre lo llevó, a media-dos del Siglo XVIII, a iniciar la llamada “Revolución Industrial”, que, al mismo tiempo que producía in-

mensos ade-lan tos en sus medios de movi l i -zación, co-municación, re lac iones internacio-nales, los se-paraba cada vez mas os-

tensiblemente de los llamados países subdesa-rrollados, o del tercer mundo, que no sólo no se equiparaban a los pueblos desarrollados, sino que se constituían en el origen de mayor incidencia de desnutrición, de enfermedad y de muerte. Separa-ción cada vez más notable, al extremo de llegar, en nuestro tiempo a programar reuniones de los representantes de los ocho o de los seis países más ricos del mundo, como ha sucedido en los últimos meses, para equilibrar sus finanzas y para trazar sus metas de desarrollo y, como complemento, debatir las ayudas que puedan dar, misericordiosamente, a los indigentes de ese tercer mundo, para subsanar su desnutrición, sus epidemias, su ignorancia, su elevada morbimortalidad y su triste vida sin futuro ni esperanza.

Por otra parte su medio ambiente se contamina y se hace insoportable día a día, a consecuencia precisamente de lo que llamamos avances de la civilización, que ha llevado al hombre, a depender de los elementos mas dañinos y tóxicos produci-dos, para conseguir el confort que requiere la vida moderna como:

Los derivados del petróleo, que en su refinación y en su gran poder de impulsión de los motores de combustión y en su incontrolada contaminación ambiental, hacen invivibles las grandes ciudades como México, Santiago o Bogotá y calientan el ambiente por su producción de gases de efecto invernadero, que habrán de llevar en largo o corto tiempo a la esterilización de las zonas verdes y de

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los ríos y los lagos naturales, por una parte y por el otro extremo, al deshielo de los polos, que ha llevado a la disminución del agua potable, elemento esencial para la supervivencia del hombre; por otra parte, contribuye al aumento de los niveles de los mares, con las consiguientes catástrofes en las costas y en la productividad de las grandes ciudades; ejemplos son el inmenso túnel subterrá-neo que pretende llevar agua potable en el futuro, a la gran ciudad de Shanghay; o el enrome muro de contención para tratar de evitar el hundimiento cercano de la bella ciudad de Venecia.

Antes de la revolución industrial la concen-tración de CO2 en la atmosfera era de 280 partes por millón hoy el nivel es de 380 partes por millón, lo que representa un aumento cercano al 30% en menos de 300 años.

Nuevas epide-mias producto de la contaminación de los humanos y la disemi-nación facilitada por las comunicaciones intercontinentales, de gérmenes y virus nue-vos o desconocidos hasta el presente, nos atacan. Asistimos en la actualidad inermes al advenimiento de une

nueva epidemia, la llamada AH1 N1 o gripa o influenza de los cerdos, que ha seguido a la del VIH, Virus de la Inmunodeficiencia Humana que en combinación con el Bacilo de Koch, resistente a los antibacterianos, debida a la pobre eficacia de los tratamientos hasta ahora existentes, ya que hace alrededor de 50 años no se produce una droga verdaderamente bactericida contra el bacilo de la Tuberculosis, por la simple razón que su produc-

ción masiva haría de este un producto muy costoso para ser empleado en la población más pobre del planeta; epidemia ésta que nos ha de retrotraer a la época que creímos superada de los Sanato-rios y los Pabellones de los tuberculosos en los grandes hospitales, mien-tras estos improductivos

seres humanos mueren sin tratamiento alguno en pleno siglo XXI!

Estas y otras epidemias habrán de suceder a otras por venir y contribuirán seguramente en forma no poco importante al aniquilamiento de la raza humana.

El planeta está en inconmesurable crisis ecoló-gica. La demanda de recursos humanos supera en un 30% la capacidad de la tierra para generarlos, según el informe producido y divulgado por orga-nizaciones conservacionistas. La raza humana consume mas de lo que la tierra de manera natural puede producir. La especie humana es insostenible, como siga el ritmo actual de crecimiento.

Los desastres naturales costaron al mundo cerca de 145.000 millones de euros en 2008, con-virtiéndolo en uno de los años mas desvastadores por costos derivados de las catástrofes climáticas, una cifra que duplica la de 2.007 y pone de relieve la gravedad del cambio climático, según el programa de las Naciones Unidas para el medio ambiente- UNT.

Al mismo tiempo que el hombre evolucionaba y su mente adquiría cada vez mayores dimensiones y capacidades en el conocimiento de las matemá-ticas y de las leyes de la naturaleza, e inclusive

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del cosmos, su temperamento lo hace llevar a las guerras y a los enfrentamientos entre hermanos, como los que actualmente nos preocupan.

Colombia, país dotado de todos los atributos que la naturaleza pueda otorgar, con costas en los dos inmensos mares y con cordilleras que le dan todos los climas, haciendo sus tierras propicias para los cultivos de todo género de alimentos; con minerales como el oro y la plata; con combustibles como el petróleo y el gas natural; con inmensos llanos que, técnicamente manejados, podrían convertirse en el mayor emporio de riqueza agropecuaria y con los ríos mas caudalosos que la comunican con el mundo; pero habitada por personas, -inteligentes y trabajadoras si-, pero imbuidas de un carácter intran-sigente, batallador y susceptible de transformarse y generar un temperamento dominador, prepotente, ambicioso y propenso a la dominación de personas y territorios, al enriquecimiento, a la confrontación y a la guerra fraticida que nos ha llevado a hechos tan injustos, desgarradores y aún impunes, como los viles asesinatos de grandes líderes como Jorge Eliécer Gaitán, Luis Carlos Galán y Álvaro Gómez Hurtado; que ha envenenado nuestro ambiente, ha retrasado nuestro desarrollo y nos ha llevado a la intranquilidad permanente que vivimos.

Pero no somos solamente los colombianos los que nos debemos sentir culpables; es la raza huma-

na cuyo desarrollo cerebral la llevó a extremos de inteligencia como la de Einstein y otros sabios cuyas teorías llevaron al ser humano a entender las mate-rias y las leyes del cosmos, pero así mismo a la fisión nuclear y ésta a la bomba atómica que sirvió para

detener la gue-rra mas infernal de toda la histo-ria de la humani-dad, por medio de una ma-

sacre inimaginada. La producción actual de cabezas nucleares por parte de los países más desarrollados y antagónicos para procurar un equilibrio inestable, que al romperse, dada la condición guerrera y do-minadora del ser humano, amenaza con llevarnos a la aniquilación de los seres vivientes y acelerar la finalización de éste período de existencia vital que nos ha tocado atestiguar.

Será tal vez, distinguida audiencia, que la reflexión sobre estos temas me inspiró la Alegoría que presenté en este recinto, cuando tenía el honor de presidir esta dignísima Institución, que dice:

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En el principio reinaba la oscuridad y el caos.Se hizo la luz y se conformó el

universo.Y en éste, como una parte

infinitesimal,surgió nuestro Sol

y girando eternamente a su alrededor nuestro planeta:

LA tIERRA.Triste y pequeña esfera que rota

incesantemente,en pequeños círculos de 24 horas

frente al Sol;inhabitada, inhóspita, inútil…

Pero, por los procesos deneoformación, aparecieron los Elementos:

el hidrógeno, el nitrógeno,el oxígeno,el carbono,y el calor y el frío

y el fuegoy el vientoy el agua

y surgió la vida y con ellala amiba

y el moluscoy el vegetal

y el pezy el reptil

y el anfibioy el mono

y el HOMBREy éste se reprodujo y pobló la tierray se transformó en Homo Sapiens

y superpobló la tierray arrasó la vegetación

y contaminó el ambientey secó los ríos

y aumentó la temperaturay deshieló los polos.

Y MuRIÓ.Y la tierra, pequeña, inhóspita, inhabitada,

siguió girando eterna e inúltilmentealrededor de ese Sol, que a su vez se apaga

lenta e inexorablemente.

Será tal vez, Señoras y Señores, que mi per-cepción de estas circunstancias es exagerada o pesimista?

Será tal vez, que el inmenso desarrollo del cerebro humano y el uso acertado de los grandes avances tecnológicos, podrán contrarrestar estos fenómenos ya iniciados y podrán conducir a los seres vivientes a un futuro próspero y feliz en donde reine la Paz y el Orden?

He ahí, Señores Académicos, el reto para el futuro.

Muchas gracias.

Por publicarse parcialmenmte este discurso en el Vol. 31 Nº 4 (87) se reproduce en esta publicación su versión completa.

264 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 3 (90) Págs. 264-266 • Septiembre 2010

DE LAS PLANCHAS ANATÓMICASDE FRANCESCO ANTOMMARCHI

Académico Ricardo Rueda González*

Para la conmemoración del Bicentenario de la Independencia, la Universidad Nacional de Co-lombia nombró una Comisión que llevó a cabo, con profesionalismo y buen gusto, una exposición en el Portal de Museos del Claustro de San Agustín de Bogotá, en la que se pudieron apreciar y admi-rar las planchas de anatomía del cuerpo humano publicadas en 1826 por Francesco Antommarchi que él mismo llamaba “Plenches anatomiques du corps humain, executées d’apres les dimensiones naturelles acompagnes d’un texte explicatif” que son un total de 84 en las que se puede observar en detalle la anatomía del cuerpo humano basada en los hallazgos morfológicos del anatomista Paolo Mascagni, quien antes de Antommarchi las había dibujado, en láminas de cobre y madera.

Paolo Mascagni (1752-1815), nació en Caste-llato, muy cerca de Siena. Ejerció desde muy joven la cátedra de anatomía de la universidad, llegando a dominar la morfología del cuerpo humano, lo que

le permitió dibujar esas láminas a la perfección, acercándose a lo artís-tico, haciendo así honor a la escuela anatómi-ca italiana fundada por Morgagni, fi nalizando el siglo XVIII.

En 1826, Fran-cesco Antommarchi publicó, después de la muerte de Mascagni, una serie de tablas de anatomía humana que éste había dibujado años antes y llenas de detalles que respaldaba con sus profundos conocimientos de la morfología humana, dada la condición de anatomista, ofi cio que practicó por muchos años y que lo llevó también a escribir el libro que tituló: Anatomía para uso de los estudiosos de escultura y pintura que fue publicado después de su muerte en 1816.

Museo de Historia de la Medicina

* Coodinador de la Comisión Permanente del Museo de Historia de la Medicina.

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De las planchas anatómicas de Francesco Antommarchi


Francesco Antommarchi nació en Córcega, en 1789. Obtuvo su licencia de médico muy joven y se hizo famoso por haber sido el último médico de Napoleón Bonaparte y quien le practicó la autopsia, colocando su cuerpo sin vida sobre una mesa de billar que aun se conserva en la casa donde falleció, en Santa Helena. Esta maravillosa experiencia lo llevó a escribir, en 1825, el libro que tituló Memo-ries du docteur F. Antommarchi ou les dernieres moments de Napoleon, que se constituyó en un documento de la mayor importancia y además el más veraz en la eterna controversia sobre la causa de la muerte del Emperador, en donde da a enten-der que sospechaba que fue un envenenamiento crónico con arsénico la causa de su muerte. Dicho envenenamiento fue confirmado por las profundas investigaciones sobre algunos cabellos del difunto, que realizó Ben Weider, quien fuera Presidente de la Sociedad Napoleónica Internacional; algunos otros cabellos los tomó Antommarchi y los vendió, no se sabe a quién, en Santiago de Cuba, para superar las dificultades económicas con que llegó a ese lugar.

Se sabe también, que el médico Antommarchi fue quien realizó la mascarilla de Napoleón, que siempre llevaba consigo como un trofeo y que a su muerte llegó a manos de la familia Moya en Santiago de Cuba, familia que con afecto lo había acogido cuando llegó a la Isla. Luego de un tiempo de tenerla, Ángela Moya Portuondo la vendió por US30. La inquietud científica de Antommarchi lo lleva a desplazarse a La Habana, donde estableció una buena relación con el doctor Finlay, padre del célebre Carlos J. Finlay, descubridor del mosquito transmisor de la fiebre amarilla, a quien manifestó su deseo de estudiar la entonces mortal enfermedad. Se le recomendó que a su regreso a Santiago abriera un hospital dedicado a enfermos del virus amarillo. También dentro de sus logros científicos se registra la práctica de la primera operación de cataratas realizada en Cuba.

A su muerte, fue enterrado en el triste cemen-terio de Santa Efigenia, en Santiago, y en la lápida de su tumba se puede leer el siguiente epitafio: “Antommarchi, el doctor del Emperador en Santa Helena, quien después de viajar por el mundo vino a Santiago de Cuba”.

Se dice que solamente existen en el mundo ocho juegos de estas hermosas planchas litográfi-cas; seis de estos ocupan lugares importantes en algunos países de Europa, otro está extraviado y el octavo, por diversas circunstancias de la vida, llegó a nuestro país.

La historia señala que luego del fallecimiento de Napoleón Bonaparte, Antommarchi organi-za viaje de regreso a la Isla de Cuba en donde se establece, llevando consigo las planchas que guardaba con esmero; el buque en que hacia este largo y aventurado viaje hizo escala en Cartagena de Indias en donde conoce a la mujer que hizo su esposa y que vivió con él en la isla hasta el año de 1838 en que fallece, de fiebre amarilla, a la edad de 49 años y sin descendencia. A su fallecimiento, su viuda prefiere vivir en su país de origen y así regresa a Colombia, trayendo consigo el tesoro de su difunto esposo que ella conservaba con afecto, consciente además de que se trataba de algo im-portante y que más adelante heredó un sobrino de ella, quien luego de obtener su título de Médico de la Universidad Nacional de Colombia, las dona a la Biblioteca Central de la misma en cuyos sótanos permanecieron olvidadas por años; se sabe que alguna vez este material sirvió como elemento didáctico en épocas pretéritas, para la formación de los primeros médicos en Colombia.

Estas láminas litográficas editadas por el mé-dico Antommarchi fueron encontradas con algunos daños causados por el tiempo de almacenamiento, quién sabe en qué condiciones, por una acusiosa

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Ricardo Rueda González


funcionaria de la Universidad, quien dándose cuen-ta de su gran valor cultural y artístico, las entrega a sus superiores quienes pudieron apreciarlas y catalogarlas como de incalculable valor histórico y científico, procediendo de inmediato a ordenar su restauración y el desarrollo del estudio e investi-gación de la obra de Antommarchi, quien además de médico era un connotado anatomista.

Posteriormente, como se anotó, la Comisión ad hoc del Bicentenario y las Directivas de la Univer-sidad del Estado disponen reeditar a la perfección, la impresión litográfica realizada en 1826, con el fin de fortalecer su patrimonio y enriquecer los museos y el material didáctico de varias de sus facultades. Además, desarrollaron una excelente iniciativa que

fue la elaboración de 40 paquetes de magníficas copias litográficas compuestos por 80 láminas cada uno, que el día 22 de octubre de 2009 en una sesión solemne, presidida por el señor Rector, doctor Moisés Wasserman, y con la asistencia de representantes de diversas sociedades científicas, entre las que se contaba la Academia Nacional de Medicina, y rectores de otras universidades, llevada a cabo en el Portal de Museos del Claustro de San Agustín, fueron adjudicadas a 40 instituciones académicas, culturales y museos del mundo, entre los que se cuenta el Museo Británico.

La Academia Nacional de Medicina fue distin-guida con la entrega de uno de los 40 paquetes, que ubicó en su Biblioteca, para el deleite de los señores académicos, visitantes y usuarios de la misma.

rEFErENCIAs

1. Boletín del Sistema del Patrimonio Cultural y Museos de la Universidad Nacional de Colombia, No. 21. Enero-Julio 2010.

2. Castiglioni, Arturo. Historia de la Medicina. Ed. Salvat. Madrid 1941. Págs. 580-581.

3. Wasserman, Moisés. Invitación para el acto de entrega y apertura de la exposición de la obra de Francesco Antommarchi. Oct. 22, 2009.

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Roberto De Zubiría Consuegra



Alfredo Jácome Roca, MD

No soy quizá la persona más indicada para escri-bir esta nota recordatoria del Profesor De Zubiría (Roberto, para sus amigos, “Rober” para su hermano, el académico Eduardo De Zubiría Consuegra). Pero tuve la fortuna de tratarlo desde 1960 –cuando fue mi profesor de Medicina Interna en el Hospital de la Samaritana- y luego como colega, participante en varios congresos médicos, director médico en la industria farmacéutica, miembro de la Comisión Revisora de Productos Farmacéuticos del Ministerio de Salud, y fi nalmente como académico de medicina.

Nació Roberto en Bogotá, el 29 de febrero de 1924, miembro de una familia de origen cartagenero. Destinado a pertenecer a una generación de “carta-cachacos”, no olvidó sus ancestros costeños (vascos en realidad) y sobre esto escribió LA FAMILIA DE ZuBIRíA EN LA HIStORIA DE CARtAGENA DE INDIAS. (Bogotá, Ediciones Utopos, 2006). Hace unos pocos años estuvimos reunidos en la Clíni-ca de Marly con Jorge Cavelier Gaviria y Alonso Restrepo con el fi n de reunir material para escribir una historia de la medicina en Cartagena, proyecto que aunque no se cristalizó, sirvió para sentarnos alrededor de un café y disfrutar de entretenidas anécdotas sobre médicos cartageneros.

Lo conocí –decía anteriormente- como Profe-sor de Medicina Interna y Jefe del Departamento Médico del Hospital de la Samaritana. Las clases teóricas en aquella época, no seguían un patrón estructurado sino más bien un “¿de qué quieren que les hable?” (signo de erudición médica) y Roberto no era la excepción. Se paró allí en el auditorio (donde a menudo acudía en calidad de observa-dor el Profesor Cavelier) y nos habló de gastritis. Recuerdo la primera frase: “la gastritis se puede presentar cuando se ingieren alimentos demasiado fríos o demasiado calientes”.

Antes de seguir, quiero citar un párrafo del psicoanalista Mario González Velásquez, quien tomó la palabra en un homenaje que se le rindió a De Zubiría un año antes de su muerte, acaecida en Bogotá el 12 de abril de 2009:

“Lo que sí ha sido Roberto es el gran inspirador del psicoanálisis como acto terapéutico. También fue el gran inspirador del clan que reorganizó la Asocia-ción Psicoanalítica Colombiana y la llevó a su rein-greso a la comunidad psicoanalítica Internacional. Internista de primer orden en el campo académico y profesional de la medicina, psicoanalista creativo, investigador clínico en nuevas áreas de aplicación

Obituario

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de la terapia analítica e intelectual de profundas y sólidas bases filosóficas y humanísticas, su obra es tan extensa que sería imposible estudiarla en esta breve reseña. Autor de libros sobre diferentes temas médicos y psicoanalíticos: “Orígenes del complejo de Edipo”, publicado por Tercer Mundo en 1968; la “ Biografía del doctor Antonio Vargas Reyes”, publicado por la Academia Nacional de Medicina de Colombia en 1973 (nueva edición en 2005, que aún se encuentra en librerías); “La Medicina en la cultura Muisca”, publicado por la Universidad Na-cional en 1985; “La Medicina en el Descubrimiento de América”, publicado por el Instituto Colombiano de Cultura Hispánica en 1992; y “Muerte y Psicoa-nálisis”, editado por Grijalbo Ltda. En 1996. A estas obras magistrales se agrega más de un centenar de trabajos médicos y psicoanalíticos y un apreciable número de brillantes intervenciones en Congresos y Simposios, aparte de su destacada participación en la Academia Nacional de Medicina (añado yo “La historia de la Lepra”, publicada en la revista MEDICINA, y una biografía de Hitler que quedó inédita, al no encontrar editor). Recuento elemental, pero que da fe de la labor fructífera de un verdadero científico de la medicina y del psicoanálisis. Vida fértil para la ciencia, como fértil y rica ha sido su existencia en clientela, en amistades y en progenie (doce hijos y un número importante de discípulos, amigos y pacientes).”

Fue fundador en 1958 – con el profesor Rafael Carrizosa Argáez- y presidente (como su hermano Eduardo) de la Asociación Colombiana de Medicina Interna. En su condición de internista –y de director médico de Laboratorios Winthrop por veinte años- lo acompañé a muchos congresos en Colombia, donde debíamos ir como docentes y como direc-tores científicos. Algo bohemio, era gran amigo de sus amigos, como Rafael Gómez Cuevas (“El Marqués”, endocrinólogo de la Samaritana), y de los internistas Diego de Latorre y Manuel Ruiz, de corte muy diferente al anterior. Nunca lo visité en su casa, llena de libros, donde tenía un telescopio para ver las estrellas y vislumbrar a Dios. Quejándose del declinar de la medicina hipocrática –acelerada por la Ley 100- evocaba las épocas cuando era jefe de clínica en San Juan de Dios, adonde iba por la mañana, pues por la tarde atendía una consulta particular muy nutrida. Su labor como miembro de la Comisión Revisora de Ministerio de Salud –luego adscrita al Invima- implicó el estudio de aprobación de numerosas especialidades farmacéuticas que –aún ahora- prescribimos. En la Academia fue vice-presidente durante los dos periodos correspon-dientes a la presidencia del académico honorario Gilberto Rueda Pérez, y conferencista frecuente en el auditorio “César Augusto Pantoja”, donde nos deleitaba con sus presentaciones.

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ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 3 (90) Págs. 267-270 • Septiembre 2010ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 3 (90) Págs. 293-294 • Septiembre 2010 269

Álvaro Caro Mendoza

Hernando Abaúnza, MD, FACS*

Nace el Dr. Caro Mendoza el 4 de febrero de 1926 en la ciudad de Bucaramanga en el hogar de don Roberto Caro y doña Alicia Mendoza, siendo el mayor de cuatro hermanos; Álvaro - médico, Her-nando - Abogado graduado en París como crítico musical ya fallecido, Roberto - Sacerdote Jesuita y posterior Rector de la Pontifi cia Universidad Ja-veriana y Guillermo - Ingeniero ya fallecido.

Álvaro desde su infancia fue mejor conocido con el epíteto de “el pibe”, hace su bachillerato en El colegio San Bartolomé de la Merced y sus estudios médicos en la facultad de medicina en la Universidad Nacional habiéndose graduado en no-viembre de 1948; en 1951 contrae matrimonio con doña Maria Teresa Osorio de cuya unión nacieron tres hijos Luis Enrique - Médico y catedrático de patología de la Universidad Nacional de Colombia, María Elvira (ya fallecida) y Martha Helena.

El Dr. Caro se vinculó desde un comienzo al servicio de cirugía del Hospital San Juan de Dios bajo la égida del profesor Hernando Anzola Cubides quien fuera su maestro y mentor; sus exepciona-

1 Miembro de la Academia Nacional de Medicina y Director Ejecutivo e la Asociación Colombiana de Cirugía.

les dotes quirúrgicos unidas estas a su constante afán por el conocimiento en el arte y ciencia de la cirugía, lo llevaron a escalar todos los puestos académicos en la facultad de medicina de la Uni-versidad Nacional llegando a profesor titular y jefe del departamento quirúrgico del Hospital San Juan de Dios, en su momento el hospital universitario de dicha universidad, fue nombrado profesor honorario de la Universidad Nacional en 1978.

Su permanente necesidad en adquirir conoci-mientos lo llevaron en 1964 a Boston, al reconocido Massachusetts General Hospital, en donde trabajó dos años bajo la tutela de Oliver Cope, maestro en cirugía del cuello con que le unió una especial amistad; luego se trasladó a Seattle donde trabajó en la Clínica Mason con Lucius Hill en los secretos de la cirugía de la reparación de la hernia Hiatal. En 1984 el Dr. Caro se retiró del Hospital San Juan de Dios y fue nombrado jefe de cirugía del Hospital Universitario de la Samaritana, Hospital vinculado a la universidad Javeriana, de la cual desde 1978 el Dr. Caro era profesor de Cirugía; el Dr. Caro ingre-só en 1966, en la ciudad de San Francisco, como

Obituario

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Hernando Abaúnza

Fellow del American College of Surgeons, siendo un habitual asistente al congreso clínico anual; fue elegido en 1971 a la presidencia de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología, en septiembre de 1983 fue recibido como miembro de número de la Academia Nacional de Medicina con el trabajo “trastornos motores del esófago y acalasia”. De la Asociación Colombiana de Cirugía fue miembro fundador, posterior miembro honorario y en el 2001 fue designado Maestro de la Cirugia Colombiana, máximo honor que da esta Corporación.

En los últimos años se vinculó a la Fundación Universitaria Sanitas Internacional de la que llegó

a ser jefe del departamento de cirugía de la Clínica Reina Sofía, rector de la universidad y últimamente presidente de dicha fundación.

Indiscutiblemente los que fuimos afortuna-dos en la vida y tuvimos a Álvaro como profesor, siempre tendremos de él, el mejor y más sincero agradecimiento y un recuerdo en lo más profundo de nuestro ser, porque definitivamente como muy pocos, Álvaro Caro Mendoza fue un extraordinario profesor, insigne maestro pero sobre todo un mentor e indiscutiblemente un amigo. Gracias pibe por tu amistad.

MieMBroS HoNorArioS reSideNTeS eN BogoTáAlejandro Jiménez ArangoAntonio Ordóñez PlajaAlfonso Jaramillo SalazarManuel Elkin PatarroyoMario Camacho PintoAlfonso Vargas RubianoEgon LichtenbergerJorge García GómezFernando Tamayo OgliastriAndrés Rosselli QuijanoMaría T. Forero de Saade

Gabriel Riveros DueñasHernando Groot LiévanoCarlos Plata MújicaMario Sánchez MedinaAlonso Gómez DuqueGuillermo López EscobarJosé Félix Patiño RestrepoJorge Cavelier GaviriaGilberto Rueda PérezJaime Arias Ramírez

MieMBroS HoNorArioS reSideNTeS FuerA de BogoTáGabriel Velásquez PalauAlfonso Ocampo LondoñoJosé María Salazar BuchelliCharles M. PoserJacques RuffieCharles MerieuxDavid BaltimoreWalter GilbertRoger GuilleminGobind KhoranaBruce MerrifieldEduardo ArciniegasRodolfo Llinás RiascosBernard LownYuri BelenkovEvgueni ChazovEdmond José Yunis

Antonio Fernández de M.James C. StanleyEnrique Moreno GonzálezLuis N. FerreiraCarlos A. León SaltosFrancisco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaRobert H. GiffordAlvaro Morales GómezJuan Ramón De La FuenteEnrique WolpertVíctor A. PolitanoNubia MuñozSherwin B. NulandSaulo KlahrStanley J. Dudrick

MieMBroS de NúMero reSideNTeS eN BogoTáAdolfo de Francisco ZeaÁlvaro Rodríguez GonzálezJorge Segura VargasErnesto Bustamante ZuletaAlberto Escallón AzcuénagaHernando Forero CaballeroJuan Mendoza-VegaEfraím Otero-Ruiz*Ricardo Rueda GonzálezGabriel Toro GonzálezRoberto Vergara TámaraRafael De Zubiría Gómez*Fernando Sánchez TorresTito Tulio Roa RoaGalo Llinás CeledónGustavo Malagón LondoñoCarlos De Vivero AmadorAlfredo Jácome-RocaAlberto Hernández SáenzJaime Escobar TrianaRoberto Jaramillo UricoecheaGonzalo López EscobarZoilo Cuéllar-MontoyaGuillermo Sánchez Medina

Jorge E. Maldonado A.Germán Peña QuiñonesHugo A. Sotomayor TribínGustavo Cristo SaldiviaAlberto Amarís MoraAlfonso Latiff CondeHerman Esguerra VillamizarFrancisco J. Henao PérezErnesto Andrade PérezÁlvaro Rodríguez GamaJaime Fandiño FrankyGabriel Carrasquilla G.Álvaro Moncayo MedinaRicardo Salazar LópezAntonio Iglesias GamarraJaime Wiesner DuránJosé D. Cardona AriasMartaLucia Tamayo FernándezEduardo Jaramillo CarlingEduardo Álvarez PeñalosaAugusto Peñaranda SanjuánFelipe Coiffman ZaicanschyJosé Antonio LacoutureManuel Guillermo Uribe Granja

MieMBroS de NúMero reSideNTeS FuerA de BogoTáJaime Gómez GonzálezRoberto Serpa FlórezAlberto Duarte ContrerasGustavo Pradilla ArdilaGermán Gamarra HernándezHumberto Aristizábal GiraldoLuis Rafael Caraballo Gracía

Jaime Eraso LópezLuis Eduardo Vargas RochaCarlos Cortés CaballeroManuela Berrocal RevueltasDarío Morón DíazRafael Alarcón Velandia

MieMBroSCorreSpoNdieNTeS reSideNTeS eN BogoTáCarlos F. Corredor P.Roberto Liévano PerdomoJosé María Silva GómezArturo Morillo QuiñonesEusebio José Cadena PuyanaLuis Miguel Camacho SamperSalomón Hakim DowVicente GonzálezFrancisco Javier Leal Q.Bernardo Tirado-PlataEnrique Constantín JiménezÁngela GonzálezJorge Ernesto Cantini ArdilaGermán Durán AvendañoJaime Alvarado BesteneEduardo de Zubiría C.Hernando Matiz CamachoHernando Abaúnza OrjuelaJaime Campos GarridoJaime Eduardo Bernal V.Diego Andrés Rosselli CockCésar Alberto Jáuregui R.Antonio Carlos Jaramillo T.Ricardo Rueda SáenzRamón Abel Castaño YepesMiguel Orticochea AguerreEduardo Londoño Schimmer

Eduardo Arenas ArchilaFrancisco Núñez LeónCarlos Roberto Silva M.Gustavo Restrepo UribeMario Bernal RamírezGustavo A. Quintero H.Luis Eduardo Cavelier C.Manuel G. Uribe GranjaCamilo Uribe GranjaJosé Antonio LacoutureAlberto Vanegas SaavedraCarlos Medina MaloGerman Riaño GamboaDiego Soto JiménezAlfonso Sánchez MedinaZoilo Cuéllar SáenzElizabeth García GómezPablo Rosselli CockAlberto Vélez van MeerbekeGuillermo Marín AriasAlberto Barón CastañedaAlberto Gómez GutierrezErnesto J. Otero LeongómezDavid Vásquez AwadRemberto Burgos de la Espriella

MieMBroS CorreSpoNdieNTeS reSideNTeS FuerA de BogoTá

Hugo Calderón VillarDavid Bersh EscobarAntonio D’AlessandroGustavo Román Campos

Andrés De Francisco SerpaJorge Pardo RuizMagdalena Serpa de CavelierJosé Nader Nader

MieMBroS CorreSpoNdieNTeS exTrANjeroS

Rafael Camerini DávalosGeorge M. HalpernJuan José GagliardinoJosé María PaganiniJorge YunisSantiago PavloskyDaniel Jácome-RocaAlejandro Villalobos F.Francisco José MardonesJosé Botella LlusiáHipólito Durán SacristánAdolfo Firpo BetancourtJoaquín Salcedo AldreteJulio Ceitlin

Rolando Calderón VelascoNorman I. MaldonadoJorge CervantesPablo A. Pulido M.Marvin José LópezRoger Guerra-García CuevaPatricio López JaramilloMario Paredes SuárezEnrique M. BeveraggiEduardo BarbozaJuan del Rey CaleroFélix Pérez y PérezAmador Schüller PérezJosé Rodríguez Coura

MieMBroS ASoCiAdoSEugenia Guzmán CervantesFelipe GuhlÁlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesAna Cecilia Arboleda AnguloCarlos Eduardo Jurado M.María Mercedes Durán de V.

Beatriz Suárez de SarmientoSonia Echeverri de PimientoEdmond Chediak AtiaJorge Reynolds PomboElmer Escobar CifuentesGonzalo Correal UrregoLuis A. Barrera A.

Miembros de la Academia Nacional de Medicina de Colombialista de Académicos por orden de Antigüedad

Capítulos de la Academia Nacional de MedicinaCAPítuLO DEL AtLáNtICO

Presidente: Rubén Darío Camargo RubioEduardo Acosta BendekGabriel Acosta BendekGuillermo Acosta OssioCarlos A. BarreraRafael Bermúdez BolañosJosé Ignacio Casas S.Jaime Castro BlancoTeobaldo Coronado HurtadoJorge Daza BarrigaLuis José Escaf JarabaHumberto Espinosa TaboadaArmando De Hart García

Carlos Hernández CassisCarlos A. López PintoJuan Pablo LlinásFuad Muvdi ChahinNayib Narváez UtriaJesús Pérez GarcíaJulio Posada MorenoFuad José Rumié FakiniAna María Segura RoseroFernando Vásquez OjedaDaniel Valiente CabezaÁlvaro Villanueva CalderónMario Zurek Mesa

CAPítuLO DE CÓRDOBA

Presidente: Luciano Lepesqueur GossainHeiser Arteaga PauttJorge Ordosgoitia SantanaAlvaro Bustos GonzálezJairo Llorente GenesAntonio Jiménez LarrarteFernando Larios DíazJosé A. Maroso Guzmán

Pablo Suárez AragónFrancisco Rodríguez YancesRolando Bechara CastillaLázaro Pérez EstaritaJosé Luis Mendez MendezVíctor Otero MarrugoJosé Porto Valiente

CAPítuLO DEL HuILA

Presidente: Luis Alberto Amaya VargasAntonio Acevedo ÁngelHéctor Alonso SuárezJulio César Álvarez Q.Edgar Arboleda CorreaHelbert Ariza HerreraEfraím Amaya VargasJaime F. Azuero BorreroNelson Alberto Castro T.Antonio María Cortés SeguraRicardo Cortés GómezOscar Luis FernándezDorian Gutiérrez LiftchHernando Liévano P.Ricardo Liévano PerdomoGermán Liévano RodríguezSilvia Madi Buitrago Jimmy Esteban Numa RodríguezCamilo Perdomo Perdomo

Hernando PiedrahítaLuis Augusto Puentes M.Raúl Darío Rodríguez A.Humberto Trujillo BustosFravio Vargas TovarMaría del Pilar PeñaJairo Galindo MonjeÁngela Botero RojasRodrigo Lara SánchezGiovanny LastraAbner Lozano LosadaHéctor Adolfo PolaníaAlberto E. TrespalaciosGilberto AstaizaJoaquín CarreraErnesto Federico BenavidezLuis Guillermo CanoAlfredo Hernán Bahamón M.

CAPítuLO DE NARIñO

Presidente: Jaime Eraso LópezCésar G. Arroyo ErasoGustavo Camargo VegaCástulo Cisneros RiveraJosé María Corella HurtadoHumberto Dávila OrtizLuis Adalberto Eraso MuñozHugo García ValverdeJaime Alberto Gavilanes CaicedoJorge Enrique Garzón MeraGonzalo Ricardo Guzmán M. Jorge Eduardo Hidalgo A. Ulpiano de Jesús Hinestrosa Gerardo Luna Salazar

Leonardo Matta Rodríguez Néstor Moncayo de La CalleEdgar Villota OrtegaGuillermo Arturo Patiño BravoAndrés Ricaurte SossaMiguel Santacruz GuerreroArmando Téllez ArizaErnesto Varela VillotaGerardo Germán VelásquezRafael Villota VillotaÁlvaro de Jesús Villota ViverosRicardo Zarama Burbano

CAPítuLO DE NORtE DE SANtANDER

Presidente: José Antonio Assaf ElcureRamiro Calderón Tarazona Carlos Castro Hernández Carlos A. Castro Lobo José Eustorgio Colmenares Ossa Julio Coronel Becerra Jesús Antonio Chaustre Buitrago Rafael Alberto Fandiño Prada Marco O. Fonseca González Ilse Hartmann de Yañez Mario Izquierdo Sandoval Ciro A. Jurado Guerrero Luis Fernando Luzardo MelguizoLuis Felipe Matamoros Barreto

Mario Mejía Díaz Oscar Antonio Parada Parada Carlos Iván Peñaranda Gómez Pedro León Peñaranda Lozano José Manuel Pinzón Rojas Pablo Emilio Ramírez C. Rafael Darío Rolón Duarte Edgar Salgar Villamizar Fernando Silva Carradini Jorge Uribe Calderón Luis Fredy Vergel Torrents Hernando A. Villamizar Gómez Hernando Villamizar Flórez

CAPítuLO DEL QuINDíO

Presidente: Roberto Estefan ChehabAdonirán Correal BarriosAlexander H. Colorado Q.Ángela L. Londoño FrancoArley Gómez LópezAura Sofía Arbeláez GiraldoDavid Alberto Ossa PizanoDiego Gutiérrez MejíaEdgar Manuel Carvajal RojasEdgar Sabogal OspinaGregorio Sánchez VallejoGuillermo Ernesto José Ramírez C.Gustavo Román RodríguezHernán Jaramillo BoteroJaime Sánchez VallejoJairo Alberto Malagón OrtizJairo Humberto Sanabria Vásquez

John Carlos Castaño OsorioJorge Enrique Gómez MarínJuan Carlos Vélez SáenzJuan Farid Sánchez LópezLuis Eduardo Gómez SabogalMarco Alfonso Nieto GarcíaNéstor Ricardo Botía SilvaOmar Botero PatiñoÓscar A. Colonia GutiérrezÓscar A. Bonilla SepúlvedaPatricia LandazuriRafael E. López MogollónRafael Fernando Parra CardonaRoberto Estefan ChehabSilvia Isaza RestrepoSol Patricia Castañeda Rubio

CAPítuLO DE RISARALDA

Presidente: Fabio Salazar JaramilloJorge Luis AldanaArmando Arciniégas R.Alvaro Ardila OteroHéctor Arteaga PachecoEdgar Beltrán SalazarJuliana Buitrago JaramilloMaría Cristina Cardona de M.Alberto Franco VélezCarlos Alberto IsazaLuis Alberto Marín Gómez

José Antonio MárquezRicardo Mejía IsazaJuan Carlos Mesa E.Alberto Orduz SuárezCarlos A. Orrego GómezRodrigo Posada TrujilloEduardo Ramírez VallejoLuis Fernando Restrepo A.Julio E. Sánchez ArbeláezEhumir Téllez Martínez

CAPítuLO DE SANtANDER

Presidente: Gustavo Pradilla ArdilaCarlos Cortés CaballeroGermán Duarte HernándezMauricio Duarte VergaraJaime Forero GómezGerardo González VesgaJuan Daniel Ordóñez OrdóñezElio Orduz CubillosJorge L. Peña Martínez

Arnulfo Rodríguez CornejoEdmond Saabi S.Roberto Serpa FlórezMyriam Serrano ArenasLuis Ernesto Téllez MosqueraJulio César Mantilla HernándezElieth del Socorro Gómez A. Miguel Ángel Alarcón Navia

CAPítuLO DEL tOLIMA

Presidente: Pablo Isaza NietoCarlos A. Acosta NavarroYesid Arciniégas ArangoCarlos Eduardo Cepeda G.Fernando Espinosa TovarJosué Gómez ArbeláezNelly Hernández MolinaJesús María Lozano RondónJorge Enrique Lozano B.Ramiro Lozano NeiraÁlvaro Niño Espinosa

Hernando Olaya AvilaJosé Vicente Rengifo M.Germán A. RengifoMaría Mercedes RodríguezJuan Carlos Rodríguez L.Rodrigo Rubio RubioJairo Sánchez TorresFernando A. SilvaJorge Vásquez Garay

Academias Regionales

ACADEMIA DE MEDICINA DE MEDELLíN

Presidente: Luis Fernando Gómez UribeACADEMIA DE MEDICINA DE CALDAS

Presidente: Bernardo Ocampo TrujilloMiembros Honorarios

Tiberio Alvarez EcheverriRodrigo Ángel MejíaLuis Germán Arbeláez M.Jaime Borrero RamírezJaime Botero Uribe J. Mario Castrillón M. Darío Cordoba Palacio Ramón Cordoba Palacio Luís Alberto Correa Cadavid Oscar Duque HernándezFernando Gartner Posada César Augusto Giraldo G.IvánJiménez Guzmán Guillermo Latorre R.Lucía Márquez De Gómez Hildebrando Mejia Mesa Darío Mesa UpeguiAlberto Mesa VallejoSamuel Muñoz DuqueVilma Piedrahita De MejiaArturo Pineda GiraldoHernando Posada GonzálezAngela Restrepo MorenoGonzalo Restrepo Arango Alberto Robledo ClavijoMario Robledo VillegasTrujillo Soto HugoYolanda Torres De Galvis Pedro Turo CelisCarlos Santiago Uribe Uribe J. Iván Vargas Gómez Ignacio Vélez Escobar Ramiro Vélez Ochoa

Miembros de NúmeroSantiago E. Acebedo A.Carlos Arturo Aguirre M.Juan Manuel Anaya Cabrera Humberto Aristizábal G.Víctor Bedoya MuñozAlberto Betancourt ArangoGermán Campuzano AmayaÁlvaro Cardona S.Gmo. León Franco Castaño Giovanni García MartínezFernando Gartner PosadaCarlos A.Gómez Fajardo Rocío Gómez Gallego Luis Fernando Gómez Uribe Francisco J. Jaramillo O.Carlos Lerma AgudeloHumberto Martínez UrreaMario Melguizo BermúdezDarío Monroy AcostaAlejandro Morales VélezLuis Carlos Ochoa OchoaMarcos Restrepo IsazaPablo Robles VergaraLuis C. Rodríguez AlvarezFabio Sánchez Escobar Jorge Vasco PosadaAlejandro Vélez HoyosHernando Vélez Rojas

ACADEMIA DE MEDICINA DE CARtAGENA

Presidente: Guillermo Valencia Abdala

Miembros HonorariosRoberto A. DomínguezLuis Yarzagaray

Miembros de NúmeroAntonio Ambrad DomínguezJaime Barrios AmayaEmilio Juan BecharaManuela Berrocal RevueltasBenjamín Blanco MartínezJuan Burgos ArteagaBoris Calvo Del RíoLuis Caraballo GraciaCarlos Cruz EchavarríaEdilberto De la Espriella F.Miguel Ghisays GanemAquiles González Di FilipoRoberto Guerrero FigueroaHeli Hernández AyazoFrancisco Herrera Sáenz

Alfredo Macía SantoyaUriel Mathieu FortichMario Mendoza OrozcoAlvaro Monterrosa CastroDarío Morón DíazAdolfo Pareja JiménezPedro Pérez RosalesClaudio Pérez SantanaAníbal Perna MaceoAlvaro Ramos OlierRamiro Tenorio TuiránRaúl Vargas MorenoAlberto Zabaleta Lombana

Miembros CorrespondientesJaime Ambrad BecharaEdwin Maza AnayaRicardo Segovia BridAntonio Soto YancesHernando Taboada Támara

Académicos HonorariosMario Orozco Hoyos Ramiro Sierra Perez Javier Guzmán Mejia Gerardo Echeverry García Eduardo Mejía Rojas Horacio Villegas Villegas

Miembros de NúmeroAna María Matijasevic A. Andrés I. Chala Galindo Angela María Botero Botero Antonio Duque Quintero Aurelio López Burbano Cecilia Correa De Ramírez C. Colombia Quintero De Pérez Dora Ines Molina De S. Felipe Marulanda Mejía Guillermo Agudelo Gómez Guillermo López Guarnizo Hernán Darío Salazar Hernando García Zabala Jahir Giraldo GonzálezJaime Raúl Duque QinteroJorge Raad AljureJorge Vargas GónimaJosé Arnoby Chacón C.José F. Gómez MontesNorman Ramírez YustiOrlando Mejia RiveraOscar Jaramillo RobledoOscar Salazar GómezSamuel Villegas Estrada

Miembros CorrespondientesAdriana Del Pilar Arcila RiveroAlberto Gómez GiraldoAlvaro Vargas VélezCarlos Alberto Montoya MarínConsuelo Cárdenas Z.Consuelo González AvendañoFrancia Restrepo GaviriaGabriel Arce LondoñoGabriel E. Saffón BoteroGustavo Reyes DuqueHernán Calderón M. Jaime Jaramillo ArangoJairo Mesa C.Jessica Vallejo ContrerasJorge Eduardo Vélez A.Jorge Eduardo Duque ParraJorge Rafael Villamizar RubioJosé F. Gómez RendónJosé N. Salazar GonzálezJuan Manuel Giraldo S.Juan Carlos Marín MarmolejoJuan Paulo Cardona ArcilaLuis F. Gómez RestrepoLuis F. Rendón VillegasMaría Isabel Gutiérrez BoteroMauricio Calderón MarulandaMauricio Ocampo GutiérrezIván Javier M. Medina Sotelo Mauricio Javela SoteloCarlos Alfonso Polo GalindezNatalia García RestrepoGermán Olarte EcheverryLuisa María Villegas Tizón

ACADEMIA DE MEDICINA DEL VALLE DEL CAuCA

Presidente: Víctor Manuel Salamanca Solis

Miembros de NúmeroCarlos Alberto Acevedo VegaOscar Gutiérrez Rodríguez Rodrigo Guerrero VelascoAntonio José Montoya Casella Oscar Ayala ReinaMarco Antonio Reyes ReyesCésar Iván Varela HernándezAdolfo Vera Delgado Luz Ángela Torres FlórezGerardo Campo Cabal

Liliana Arias CastilloLibardo Bravo SolarteNéstor Harry Amorocho PedrazaAlfredo de Jesús Rengifo ArceLuis Hernando Moreno MaciasMiguel Antonio Escobar M.

Miembros CorrespondientesJulián Alberto Herrera MurgueitioHéctor Mario Rengifo C.

Asociaciones y Sociedades Científicas afiliadas a la Academia Nacional de Medicina

Academia Colombiana de Pediatría y Puericultura

Asociación Colombiana de Cirugía

Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología

Asociación Bogotana de Perinatología

Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología

Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular

Asociación Colombiana de Cirugía de la Mano

Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica

Asociación Colombiana de Endocrinología

Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva

Asociación Colombiana de Gastroenterología

Asociación Colombiana de Hepatología y Coloproctologia

Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación

Asociación Colombiana de Medicina Interna

Asociación Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses

Asociación Colombiana de Neurología

Asociación Colombiana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética facial, ACORL

Asociación Colombiana de Parasitología y Medicina Tropical

Asociación Colombiana de Psicoanálisis

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Asociación Colombiana de Radiología Nacional

Asociación Colombiana de Reumatología y Psiquiatría

Asociación Colombiana de Sociedades Científicas

Asociación Colombiana de Toxicología Clínica

Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

Corporación Centro Regional de Población – CCRP

Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología, FECOLSOG

Federación Colombiana de Asociaciones de Perinatología FECOPEN

Instituto Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica Monserrat

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano

Sociedad Colombiana de Oftalmología

Sociedad Colombiana de Pediatría

Sociedad Colombiana de Urología

Sociedad de Cirugía de Bogotá. Hospital San José

Indicaciones a los Autores

La Revista MEDICINA, es el órgano oficial de la Academia Nacional de Medicina, publica artículos de interés para los médicos, origina-dos en diversas disciplinas, previa aprobación del Comité Editorial.

La Revista MEDICINA no asume responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. Para citas bibliográficas, la abreviatura de la Revista MEDICINA será: Med (Bogotá).

La Revista MEDICINA considerará para su publicación las siguientes normas, basadas en los “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, según las directrices de los Directores de Revistas Médicas (CIDRM), dictadas por el Comité Internacional de Vancouver en su actualización de mayo de 2007. Para una información completa favor consultar http://www.icmje.org

Para su publicación se aceptarán los siguientes tipos de artículos establecidos por el Índice Bibliográfico Nacional Publindex:

1. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados origina-les de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

2. Artículos de reflexión: Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a numerosas fuentes originales.

3. Artículos de revisión: Documento resultado de una investi-gación terminada donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias.

4. Artículo corto: Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación cien-tífica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

5. Reporte de caso: Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas conside-radas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

6. Revisión de tema: Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

La estructura general de los artículos, debe respetar las siguientes indicaciones:

1. En la primera página del documento deberá incluir el título del artículo (en español e inglés, autor (es), vinculación institucional, resumen, palabras clave, abstract, key words y en nota al pie de página el correo electrónico del (los) autor(es).

2. Los manuscritos pueden remitirse por correo electrónico a: [email protected], enviando el texto, las imágenes y las tablas. También se recibirán aquellos enviados por correo postal a la Academia Nacional de Medicina (Bogotá, Cra. 7 # 69-11 ).

3. Deberá enviarse en papel tamaño carta, original, con las tablas y figuras, al igual que una versión electrónica. Cuando el artículo contenga fotos en versión electrónica deben ir en un archivo separado del texto, con su respectiva identificación, sistema informático y programa.

4. Se aceptará trabajos escritos en procesadores de texto conocidos, a espacio sencillo en su totalidad (incluidas citas bibliográficas, tablas, pies de figuras y comentarios a pie de página). Tamaño de letra 12, con márgenes laterales de 2,5 cm.

5. Los manuscritos tienen que ser inéditos, no se admiten los que estén en proceso de publicación o hayan sido presentados simultáneamente a otra revista para su valoración. Junto al documento el autor o autores deben enviar la certificación de declaración de autoría y cesión de derechos, según formato anexo a esta guía. El autor o autores deberán guardar copia de todo el material remitido a la Revista.

Estructura de los artículos

Resumen y Palabras Clave Se debe presentar un resumen (máximo 250 palabras), el cual de forma concreta, describirá: antecedentes, objetivo, método, resultados y conclusiones principales. En el resumen no se deben incluir abreviaturas, excepto cuando se utilizan unidades de medida.

Se incluirán de 3 a 5 palabras clave/key words, estas irán al final del resumen en Español y del abstract en inglés, respectivamente, estas se obtendrán del Medical Subject Headings (MeSH) del Medline, disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi

Texto El texto se divide en las siguientes secciones: introducción, mé-todo, resultados y discusión y conclusiones. No se pueden usar abreviaturas, a excepción de las unidades de medida.

a) Introducción. Debe ser breve, contener el propósito del trabajo y resumir los fundamentos lógicos y empíricos para la realización del mismo.

b) Método. Se describirá de forma clara y en detalle para que pueda ser evaluada y/o repetida por otros profesionales. En este

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apartado se incluyen: tipo de estudio, participantes, técnicas e instrumentos y procedimiento. Es necesario tener en cuenta las normas y principios éticos para la investigación con seres humanos y animales.

c) Resultados. Éstos deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de tablas y figuras. Se deben presentar en secuencia lógica en el texto, con los cuadros, estadísticos e ilustraciones. En esta sección se debe describir, no interpretar, y enfatizar sólo las observaciones importantes. No duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos.

d) Discusión/conclusiones. Los autores deben resaltar los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de éste. Las conclusiones se vincularán a los objetivos del estudio y se evitarán conclusiones que no estén plenamente respaldadas por los datos. Para esta sección se deben enfatizar en la aplicación de los resultados, las posibles limitaciones metodológicas y las razones por las que pueden ser válidos los hallazgos, la relación con trabajos previos y el análisis de similitudes y diferencias entre los resultados propios y los de otros autores, así como las indicaciones y directrices para futuras investigaciones.

Agradecimientos Al final del artículo y, justo antes de la bibliografía, deben figurar los reconocimientos o agradecimientos a personas o instituciones que hicieron aportes al trabajo, pero cuya autoría no esté justificada.

Bibliografía Las referencias bibliográficas se incluirán en el texto con el apellido o los apellidos de los autores y el año, en paréntesis. Así (Suárez, 2008). Las citas seguirán el estilo Vancouver, disponible en http://www.icmje.org. A continuación se mencionan algunos ejemplos de citas correctas para distintos tipo de documentos:

a) Artículo de Revista. Citar el primer apellido y la inicial del nombre de todos los autores si son seis o menos, si son siete o más, referenciar los seis primeros y añadir la palabra et al., seguido del título del artículo y de la revista, con punto, el año de publi-cación, el volumen y las páginas de inicio y final del artículo.

Martínez A, Fernández R, Medina F, Raposo I, Viñas S, Chouza M. Habilidades comunicativas en la entrevista clínica. Fisioterapia. 2002; 24:90-6.

b) Libro. Citar el primer apellido y la inicial del nombre del/de los autor/res, seguidos del libro, el lugar de edición, la editorial y el año de edición.

Neiger H. Los vendajes funcionales. Aplicaciones en traumatología del deporte y en reeducación. Barcelona: Masson. 1990.

c) Página Web Internet. Utilizar el mismo formato que el de un artículo en una revista, según sea el caso, variando la nu-meración de las páginas por el de “pantallas” que contienen la información utilizada. Al final se recomienda utilizar URL y colocar la fecha de la consulta más reciente.

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial online) 1995 Jan Mar (cited 1996 Jun 5); 1(1): (24 screens). Available from: URL: www.cdc.gov/ncidad/El/htm Consultado: marzo 8/2007.

Tablas Deben enumerarse consecutivamente con cifras arábigas, por el orden de aparición en el texto; cada tabla deberá ser mencionada en el texto. Se insertarán y precisarán por una llamada. Cada tabla deberá ser presentada en una hoja aparte, con el título y las notas para hacerlas comprensibles. Las explicaciones irán en notas a pie de página, no en los títulos. Si se utiliza información de cualquier fuente, publicada o no, es preciso obtener permiso de la misma y expresarle el agradecimiento.

Figuras Todas las figuras deben ir acompañadas de una leyenda o pie en hoja aparte, incluyendo las explicaciones pertinentes para que el conjunto resulte legible. Las figuras deben numerarse con cifras arábigas, por su orden de aparición en el texto, y su emplazamiento será indicado entre paréntesis. Los títulos y explicaciones detalla-das se incluirán en las leyendas de las figuras y no en las propias figuras. Si alguna figura está ya publicada, hay que mencionar la fuente original. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

Arbitraje: una revista arbitrada es aquella que sus artículos son sometidos a la revisión por expertos (árbitros), que no forman parte del personal de la revista. La revista MEDICINA (Bogotá) realiza el arbitraje de sus artículos a “doble ciegas”, o sea, el árbitro no conoce el(los) autor(es) y éstos no conocen a sus árbitros. Cada artículo se somete a un árbitro como mínimo . La opinión del arbitraje, en casos de rechazo, se comunica al autor principal, responsable de la correspondencia con la Revista. Proceso de selección: los trabajos recibidos en la revista MEDI-CINA (Bogotá) pasan a proceso de selección, donde una primera revisión consiste en verificar que el mismo cumple los criterios generales que en estas instrucciones se indican. En una segunda revisión se comprueba el valor científico del do-cumento, la utilidad y oportunidad de su publicación, así como su concepción ética. Esta es la revisión por árbitros, que realizan al menos un experto. En una tercera versión el Comité Editorial decide la aprobación o no del documento, teniendo muy en cuenta la opinión de los árbitros. Se pueden producir tres tipos de decisiones: a) aprobado para publicar; b) aprobado siempre que el autor acepte las modifi-caciones que proponen los árbitros y las realicen, y c) rechazado para publicación.

Los casos mencionados en b) pasarán una cuarta revisión, al objeto de confirmar que las condiciones indicadas para aceptación se hayan cumplido; de no ser así, se rechaza el artículo.

Una quinta y última revisión corresponde a la redacción de la Revista, que puede hacer correcciones o modificaciones gramaticales o de estilo, que generalmente no se consultan con autor, ya que el trabajo es aceptado sobre la base de que el editor se reserva el derecho de introducir modificaciones tendentes a una mayor uniformidad, claridad y adaptación al estilo de la revista MEDICINA (Bogotá).

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