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MEDICINA(Antigüamente, Revista Médica de Bogotá)

-Fundada en julio de 1873-

Organo Informativo de laAcademia Nacional de Medicina de Colombia

Vol. 22 Número 2 (53)AGOSTO DE 2000

PresidenteVicepresidenteSecretario PerpetuoSecretario General (E)Tesorero

Junta DirectivaJosé Félix Patiño RestrepoJuan Mendoza-VegaHernando Groot LiévanoGermán Peña QuiñonesHernando Forero Caballero

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Academia Nacional de Medicinaacadmed @cable.net.cowww.fepafem.org/anmCarrera la. # 69-05Telefax 249 19 14 - 345 88 90Santa Fe de Bogotá - Colombia

Impresión:Editorial Kimpres Ltda.Tels. 2601680 - 4136884Bogotá, noviembre 2000

elle/uiMa. de {f'oI"mbwMINISTERIO

DE EDUCACION NACIONAL

111 111Las actividades de la Academia Nacional de Medicinason apoyadas por el Ministerio de Educación Nacional.

Santa Fe de Bogotá, Colombia, 1999

mailto:@cable.net.co

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INDICE

EditorialHistoria de la Tripanosomiasis Americana en ColombiaAcadémico Fernando Serpa Flórez 75

SimposioRecuerdo del descubrimiento de la enfermedad deChagasAcadémico Hernando Groot 78

Reseña histórica de algunos estudios colombianossobre Ttypanosoma rangeliAcadémico Hernando Groot 81

Progreso en la interrupción de la transmisión de laenfermedad de Chagas en América LatinaAcadémico Alvaro Moncayo 84

Enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis AmericanaAcadémico Felipe Guhl 89

Programas en la eliminación de la transmisión de laenfermedad de Chagas en ColombiaAcadémico Felipe Guhl 96

La Biología Molecular y sus aplicaciones en el estudiode la Tripanosomiasis AmericanaDoctor Gustavo Adolfo Vallejo 105

Mejoramiento de vivienda como estrategia de controlde la enfermedad de ChagasDoctor Víctor Manuel Angulo 113

Distribución de triatomíneos domiciliados en ColombiaDoctor Augusto Corredor Arjona 118

Hallazgo de Tiypanosoma cruzi en momias de más de4000 años de antigüedadAcadémico Carlos Jaramillo 119

Cardiomiopatía de ChagasDoctor Fernando Rosas 126

Tratamiento etiológico de la enfermedad de ChagasDoctor Roberto Montoya 134

Reseñas Bibliográficas"Setenta años del cáncer en Colombia" 141"Historia de la anestesia en Colombia" 143"Apuntes para la historia de la neurocirugía en Colombia" 145

ObituariosAcadémica María Mélida DuránAcadémico Miguel Trías FargasAcadémico Alejandro Posada Fonseca

146147148

Indicaciones a los autores 149

Lista de Académicos 150

Editorial

Historia de la Tripanosomiasis Americanaen Colombia

La Academia Nacional de Medicina de Colombiarinde homenaje a Carlos Chagas, opónimo médi-co brasileño, nacido en Oliveira en 1879 y falleci-

do en Río-de Janeiro en 1934, con motivo del nonagé-simo aniversario del descubrimiento realizado por éldel Trypanosoma cruzi, hazaña científica que bautizóen memoria de su maestro Osvaldo Cruz (1872-1917), fundador del Instituto de Manquinhos que hoylleva el nombre de este sanitarista. (1)

Carlos Chagas fue miembro correspondientede nuestra Corporación, elegido hace ochenta años,durante la presidencia del profesor Miguel RuedaAcosta, lo que hace que celebremos el triunfo de quien,honrosamente, podemos considerar como uno de losnuestros. (2)

Chagas encontró en 1909 la relación exis-tente entre la Tripanosomiasis Americana y el agentede esta dolencia descubierto por él, que por ello hoyse llama Enfermedad de Chagas.

La tripanosomiasis americana o enfermedadde Chagas, es una entidad autóctona de nuestrocontinente que, como tantas otras, en un principio fueuna zoonosis (enfermedad de los animales que setransmite al hombre tal cual la hidrofobia o rabia, lafiebre amarilla, la encefalitis equina, el carbónbacteridiano, la enfermedad de Lyme ... para citar unascuantas).

La dolencia se extendió a la especie humanacuando ésta irrumpió en la hábitat del huéspedintermedio del mal y se ha hecho cada vez más apa-rente con el aumento de la población y el desequilibrioecológico que se presenta con la deforestación.

Académico Fernando Serpa Flórez*

Recordemos que sus reservarías (es decirlos hospederos que le sirven de depósito), son algunosanimales domésticos como el perro, el cerdo o elcobayo y peridomésticos y silvestres como las ratas,los murciélagos, los armadillos, monos y zarigüeyas.Al hombre, desde luego, podemos considerarlo comoreservario de esta dolencia.

En Colombia los primeros informes científi-cos sobre animales domésticos y silvestres reservoriosdel Trypanosoma cruzi fueron realizados por CésarUribe Piedrahita en 1929. Encontró vectores del malinfectados con estos flagelados en Prado (Tolima)como lo públicó en su trascendental comunicación"Infección de Rhodnius prolixus Stahl porTrypanosoma cruzi y Trypanosoma rangeli", en laRevista Médico-Quirúrgica de los Hospitales deBogotá, de dicho año (3).

La enfermedad, sin embargo, existía enAmérica desde tiempos prehistóricos. El "Hallazgo deTrypanosoma cruzi en momias de más de cuatromil años de antigüedad" en América confirma labíblica sentencia de que "nada nuevo hay bajo el sol"(Nihil novum sub sole). Lo que explica, de paso, elporqué la aparente mayor resistencia de nuestraspoblaciones aborígenes a los estragos de este mal.

Contra la Tripanosomiasis americana, quese presenta en forma aguda o crónica y que muchasveces es mortal, no existe un tratamiento específico.Su control se logra mediante la eliminación del vectoren la vivienda rural, el mejoramiento de ésta y el usode insecticida de acción residual, así como el desarrolloeconómico de las regiones afectadas por la endemia(4).

* Médico de la Universidad Nacional. Master en Salud Pública, Universidad de Harvard.

Revista MEDICINA - Vol. 22 No. 2(53) - Agosto 2000 75

La afección es transmitida por la picadurade un artrópodo triatomíneo de los géneros Rhodnius,Triatoma y Fanstrongvlus.

En Colombia los vectores principales son elB. prolixus y el I dimidiata. Estos insectos, de trompacónica, aplanados, de aspecto parecido al de las chin-ches y de tamaño entre uno y medio a tres centímetros,abundan en nuestros climas cálidos. Se conocen conel nombre de "pitos". De ellos ya había hablado, en elsiglo XVIII, el sacerdote jesuíta José Gumilia en ElOrinoco Ilustrado (5), cuando informa: "... insectospardos de una hechura muy rara, del tamaño de tába-nos medianos (lIamanse pitos); estos tienen un picomuy rabioso y suave, mientras beben la sangre lohacen con tal tiento y dulzura que nos se dan a sentir;pero al retirarse llenos, dejan un dolor y una comezónintolerables. Estos abundan en tierras calientes ...".

Ignacio Moreno Pérez observó en Cali, en1939, por primera vez, el hemoflagelado causante dela enfermedad, según informa Hernando Ucrós en sucompleta revisión sobre la materia publicada enAntioquía Médica en 1971 (6).

En 1947 J. Caicedo y C. Hernández escribie-ron su informe sobre los primeros casos crónicos dela enfermedad comprobados en Colombia, proceden-tes de Fusagasugá, Cundinamarca (7).

En 1961 Marcos Duque inició los estudiossobre cardiopatía chagásica (8). 10 años despuésHernando Rocha comunica sus hallazgos sobre mega-esófago como secuela de este mal (9).

Hernando Ucrós, Benjamín Otálora, Santia-go Rengifo, Hernando Osorno, Carlos Duarte Rangel,Ernesto Suescún y otros investigadores colombianosdescribieron entre tanto diversos focos de la enferme-dad y estudiaron la distribución de sus vectores yhuéspedes intermediarios. El Trypanosoma rangeliseencuentra ampliamente distribuido en nuestro país ypuede dar reacciones serológicas falsamente positivaspero que, afortunadamente no es patógeno.

En fecha más reciente, 1963, Augusto Corre-dor comenzó diversas encuestas epidemiológicassobre enfermedad de Chagas (10) yen 1975, CornelisMarinkelle, cuyos estudios sobre esta materia ennuestro país son meritorios (11), así como AntonioD'Alessandro y sus colaboradores de la Universidaddel Valle, en los llanos orientales llevaron a caboinvestigaciones publicadas en 1984 (12).

En la década de los noventa en Bucaraman-ga se fundó el Centro de Investigaciones de Ende-mias Tropicales, en asocio con la Universidad Indus-trial de Santander, que ha servido de apoyo a la investi-gación y control de la enfermedad de Chagas. Víctor

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Manuel Angulo Silva, Director de este Centro, realizaesfuerzos en la lucha contra las enfermedades tropica-les que colocan al Departamento de Santander en posi-ción de avanzada en este campo (13). También cita-mos los estudios realizados por J. C. Villar sobre altera-ciones cardíacas de origen tripanosomiásico (14) yCarlos A. Morillo, en relación con cardiomiopatíaschagásicas (15), ambos científicos colombianos.

Tuve el privilegio de observar de cerca ladedicación y el trabajo del doctor Felipe Guhl en laregión del Catatumbo y en las selvas del Putumayo.(16,17,18)

Desde que en 1948 y 49 quien había trans-currido la pausa de fin de año de la Escuela de Medi-cina trabajando al servicio de una empresa petroleraen las selvas del Catatumbo, para así estar más encontacto con las enfermedades tropicales y, por quéno decirlo, ayudar a saldar el valor de la matrícula ycomprar los libros de estudio, conversaba con el doctorCarlos Duarte Rangel, médico al servicio de la compa-ñía, sobre los casos de enfermedad de Chagas que élhabía descubierto y que ocasionaron la venida a estazona inhóspita y torrida de los profesores Augustini yFranklin A. Nova de la Escuela de Salud de Harvard,a quienes años después volvería a encontrar comomis profesores del Department of Tropical PublicHealth, bajo la guía magistral del doctor Thomas H.Welier, premio Nobel de la Medicina. (19)

35 años más tarde, como Médico Jefe de laEmpresa Colombiana de Petróleos, tuve el honor deacompañar a Felipe Guhl en sus investigaciones sobretripanosomas en el Catatumbo y, luego, en la Amazo-nia.

Hay un conocimiento directo, por más de me-dio siglo, de los estragos que causa la enfermedad deChagas, de la que se presume un 7% de nuestra pobla-ción está infectada y a cuyo riesgo están sometidoscerca de123% de los colombianos. Inclusive por trans-fusiones de sangre contaminada, permite apreciar latrascendencia de la reunión que la Academia Nacionalde Medicina de Colombia hoy celebra.

Para que la sociedad entera comprenda lanecesidad de luchar contra el Trypanosoma cruzi,germen de la enfermedad de Chagas, descubierto poreste sabio brasileño hace noventa años.

Las medidas para controlar la enfermedade, inclusive, para erradicarla son conocidas. Tenemosla buena experiencia de la campaña para erradicar laviruela. Basta la voluntad y decisión de aplicarlas. Yase han dado pasos al respecto en Colombia, pero esnecesaria una mayor información: la educaciónsanitaria de la población es fundamental.

Revista MEDICINA - Vol. 22 No. 2(53) - Agosto 2000

La gran cruzada que ya comenzó a cumplirsedesde el momento que se diagnosticaron los primeroscasos del mal y se fijaron los límites geográficos, muyextensos por cierto, donde se encuentran contamina-dos los vectores del mal. Allí, hasta sus límites arcifi-nios, deberá llegar la acción benéfica de la salud públi-ca para luchar efectivamente contra los vectores delmal, mejorando las habitaciones mediante el desarrolloeconómico de las regiones afectadas por laenfermedad de Chagas y llevando a la gente la luz dela educación.

Bibliografía

1. Serpa Flórez Femando: Médicos, Medicina e Historia. Edit.Didáctica. Cap. XV. Pág. 142-143, Bogotá, 1977.

2. Academia Nacional de Medicina, Colombia: Itinerario Histórico.Editor encargado Académico Alberto Albomoz Plata.Compilador, historiador Humberto Cáceres. Pág. 93. Edit.Presencia, Bogotá.

3. Uribe Piedrahita César: Infección de Rhodnius prolixus Stahlpor Trypanosoma cruzi y Trypanosoma rangeli. Rev. Med. Quir.Hosp. Bogotá, 3:20, 1929.

4. El Control de las Enfermedades Transmisibles. Informe Oficialde la Asociación Américana de Slaud Pública. 11 De. O.P.S.Publicación Científica No. 252, 1972. Washington.

5. Gumilla José, El Orinoco Ilustrado. Edición Facsimilarde CarvajalS.A. Santander de Quilichao, Cauca, 1985.

6. Ucrós et al.: Consideraciones clínicas, epidemiológicas y para-sitológicas sobre 141 casos de enfermedades de Chagas.Antioquia Médica, 21: 267-673. 1971.

7. Caicedo J. y Hemández C. Casos de la enfermedad de Chagasen la región de Fusagasugá, Cundinamarca. An. Soco Biol.Bogotá, 2:185-188,1947.

8. Duque M. Miocarditis chagásica en Colombia. Rev. Colomb.Cardiol. 2: 19-31, 1961.

9. Rocha H. et al. Alteraciones digestivas de la enfermedad deChagas. Antioquía Méd. 21: 675-687,1971.

10. Corredor A. Encuesta epidemiológica sobre enfermedad deChagas en la vereda de Pizarreal, en el Norte de Santander.Rev. Fac. Med. Bogotá. 31: 109-114, 1963.

11. Marinkelle, C.J. 1975. Epidemiology of Chagas'disease inColombia. PAHO. Scient. Publ. No. 318: 340-346.

12. D'Alessandro et al. Epidemiology of Trypanosoma cruzi in theOriental Plains of Colombia. Am. J. Tropical Med. Hyg.33(6):1084-1095,1984.

13. Angulo Silva Victor Manuel. Enfermedad de Chagas enSantander- Programa de Investigación y Control. CINTROP-UIS. Médicas-UIS, Bucaramanga 6: 204-6 Oct.-Dic. 1992.

14. Villar J.C. et al. Cambios en la función autonómica cardíaca ensujetos sero-positivos a Trypanosoma cruzi asintómaticos. Rev.Col: Cardiol. 199,5:7-14, Bogotá.

15. Morillo Carlos A. Chagasic cardiomiopathy: a unique model ofcardiac automatic dysfunction. Arch. Maladies du Coeur. 1998.91: 10.

16. Serpa Flórez Femando: Enfermedad de Chagas en Colombia."Medicina", órgano de la Academía Nacional de Medicina. No.12, Vol. 61. No. 595. Nov. 1985, Bogotá. Págs. 21-24.

17. Guhl F., Serpa F. y colaboradores: Enfermedad de Chagas yColonización en el Alto Cata tumbo. "Medicina", órgano de laAcademia Nacional de Medicina. Bogotá. No. 28. Enero 1991.Págs. 4-7.

18. Guhl Felipe, Serpa Fernando y colaboradores. Estudiolongitudinal de la Tripanosomiasis americana (Trypanosomacruzi y Trypanosoma rangeli) en un área endémica, Norte deSantander, Colombia. Médicas UIS Bucaramanga. 6: 177-81.Oct.-Dic. 1992.

19. Harvard School of Public Health The Class of 1959. Boston,Massachusetls.


Simposio

Académico Hernando Groot Liévano*

Recuerdo del descubrimiento de laenfermedad de Chagas

A través de mis largos años he vivido en el trópicoy he visto el sufrimiento de nuestros campesinospor esta grave dolencia y, a la par que he sido

testigo de tal situación, he presenciado también losesfuerzos extraordinarios realizados en Colombia parasu estudio y para su control, que a todos nos debenenorgullecer; estos fueron hechos en épocas recientespor personas como Augusto Corredor, Felipe Guhl ymuchos otros investigadores que sería muy dispendio-so enumerar. Años atrás los nombres de BenjamínOtálora, Hernando Ucrós y especialmente SantiagoRenjifo y César Uribe Piedrahíta, tienen que venir anuestra mente. Santiago Renjifo, investigador infatiga-ble de la enfermedad, fue además creador del Instituto"Roberto Franco" de Villavicencio y uno de los artíficesmás importantes de la Facultad de Medicina de laUniversidad del Valle. A César Uribe Piedrahíta sedebe, el haber iniciado el interés en Colombia por elestudio de esta parasitosis; fue él quien identificó porprimera vez el agente causal en nuestro país. Asímismo formó un sinnúmero de investigadores que, consus estudios, han dado luz sobre la dolencia y hansido lustre para la ciencia en América Latina.

César Uribe Piedrahíta, mi profesor y luegomi amigo, es una de las personas de la medicinanacional que se debe exaltar con más vehemenciaporque era el individuo que no solamente dominabael campo médico sino que, como un Pico de la Mirán-dola del siglo XX, era experto en antropología, enarqueología, en botánica, habilísimo pintor y tallista,propulsor de las investigaciones sobre las bondadesde las plantas, así como escritor de primera línea ydotado de excepcionales cualidades docentes para

* Secretario Perpetuo, Academia Nacional de Medicina.

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inculcar en sus estudiantes la disciplina por el estudioy la necesidad de trabajar cada vez más por este país.

Parece oportuno que en estos momentos alrememorar a Carlos Chagas se haga un breverecuento de aquellas condiciones en las cuales sedescubrió esta enfermedad y cómo se movieron losmecanismos de su prodigiosa inteligencia y de suinstinto clínico para descubrir tal dolencia. Recordemospor un momento la verdadera ebullición científica quehabía a principios del siglo una vez se conocieron losdescubrimientos de Pasteur, luego los de Koch sobrela tuberculosis, y los de Yersin con la peste, así comolos de Ross y Grassi (o Grassi y Ross) al descubrir elmodo de transmisión del paludismo para no citar sinounos ejemplos de los formidables avances de lamedicina entonces. Nuestros jóvenes en América,entusiasmados con tantos progresos ansi¡¡¡ban ir aEuropa para beber en París la ciencia nueva que abríaperspectivas magníficas para la solución de muchosproblemas. Aquí, hace unos pocos días recordábamoscomo, por ejemplo, Luis Zea Uribe se desplaza aEuropa, y al tornar trae las ideas de establecer unsistema de diagnóstico adecuado para las enfermeda-des tropicales, que se inicia con el de la fiebre tifoidea;y si pasamos a Venezuela, allá José GregarioHernández y Luis Razetti, con ideas similares, abrenen Caracas un laboratorio para tales fines, mucho másprecozmente que nosotros, y Carlos Mabran enBuenos Aires, hace otro tanto. El Brasil no se quedaatrás; muchas gentes retornan de Europa con un entu-siasmo extraordinario; entre ellas se destaca OswaldoGon9alves Cruz, quien al llegar a Rio recibe la noticiade que una enfermedad muy seria está matando la


gente en Santos; el Gobierno le encarga el estudio dela situación y es precisamente hace hoy un siglo, el23 de octubre de 1899, cuando se encuentra con unprimer enfermo y le diagnostica clínica y bacteriológica-mente peste bubónica. Esta enfermedad que estabacobrando muchas víctimas, hace que el Gobierno deBrasil decida establecer un laboratorio para producirsuero y vacuna contra el terrible mal transmitido porlas pulgas de las ratas; y así, gracias al Barón de PedroAffonso, que sin ser médico ya había establecido unlaboratorio para elaborar la vacuna contra la viruela,se organiza un instituto llamado Soroterápico Municipaldo Rio. Para esta obra inaugurada el 25 de mayo de1900, se escogió como director a Oswaldo Cruz, quiencomenzó la producción de los biológicos que irían acombatir la epidemia de peste, originada a mediadosdel siglo XIX en China y que desde entonces amenaza-ba seriamente a todo el mundo. Oswaldo Cruz abríamás tarde otros campos de estudio, pues no podíalimitarse a combatir la peste solamente. Había tantosproblema~ en el Brasil que se hacía indispensable suinvestigación. Por ello dio prioridad al desarrollo desistemas para luchar contra la fiebre amarilla y aladiestramiento en la entomología de los jóvenes quellegaban a trabajar al Instituto, dada la variedad dedolencias transmitidas por artrópodos que existían enel Brasil. Entre ellos llegó Carlos Chagas, quien tuvosu primer contacto con una enfermedad transmitidapor artrópodos: el paludismo. Años más tarde, en 1908,Oswaldo Cruz, Director de la Institución que para esaépoca ya se denominaba "Instituto Oswaldo Cruz",encargó a Chagas para estudiar en Minas Gerais lasituación de los empleados del Ferrocarril Central doBrasil. Allí no solamente se ocupó de los obreros delferrocarril, sino de los habitantes de las zonas vecinas.Chagas, preparado como estaba en entomologia y enclínica, con gran cuidado se dedicó a estudiar lospacientes que se presentaban allá. Encontró, obvia-mente, casos numerosos de paludismo, pero al ladode estos observó otros con fiebre, que no pudodiagnosticar desde el punto de vista etiológico, peroque desde un primer momento dijo, "no se trata depaludismo". Con exquisito cuidado examinó lámina desangre tras lámina de sangre de estos pacientes sinencontrar los parásitos del paludismo. Confirmó esediagnóstico negativo con el hecho de que, despuésde la adminis-tración de la quinina seguían con fiebrelos enfermos. En esos momentos se ocupó tambiénde estudiar la fauna entamo lógica y concentró suatención en aquellos que en el lugar se llaman"barbe iros", los mismos insectos que entre nosotrosse conocen como "pitos", llamados también "vinchu-cas" en la parte sur del Continente y "chipos" en

Venezuela. En el Brasil se llaman "barbe iros" por dosrazones o probablemente por ambas: una, porquepican particularmente la cara y otra, porque juegan elpapel de los antiguos barberos de sacar cantidadesno despreciables de sangre como estos lo hacían,desde el medioevo, en el tratamiento de muchas enfer-medades.

Estudiando estos "barbeiros", que le llamaronla atención porque son abundantes y viven en lasrendijas y en los techos de paja de las casas humildes,examinó el contenido intestinal de los mismos yencontró unos parásitos flagelados; medita de dóndepodrán provenir y consideró dos posibilidades: o biencorrespondían a una infección natural del "barbeiro" obien, provenían de las personas de las cuales sealimentaban. Para salir de la duda, tomó algunos deéstos y los envió a Rio, al Instituto "Oswaldo Cruz",que se ha edificado en un lugar distante de Río, laHacienda de Manginhos. Allí Oswaldo Cruz los alimen-tó con sangre de mono, colocando en una jaula unmono pequeño con los "barbeiros". Dejó este monoen observación por algún tiempo y como a los 20 díasencontró que el mono está enfermo y decaído; le tomóla temperatura y comprobó que tenía fiebre. Examinóla sangre del mono al microscopio y encontró que estacontenía flagelados móviles. Inmediatamente le comu-nicó la situación a Chagas quien reflexionó que si los"barbeiros" pudieron infectar al mono, sin la menorduda también podrían infectar al hombre. Con los flage-lados de los "barbeiros" infectó experimentalmentecuríes y comprobó que éstos también se enferman ypresentan flagelados en la sangre. Siguió estudiandolas casas de la región, las personas que allí habitabany los animales que en ellas se encontraban. Examinóesencialmente personas adultas, perros y gatos.Finalmente, encontró uno de estos felinos con flagela-dos en la sangre y concluyó que el tal parásito tuvoque ser transmitido por los "barbe iros" de la casa. Suidea de que aquellas fiebres del hombre que no eranpaludismo y cuya etiología no pudo definir pudierandeberse a los flagelados -ya se les llamaba tripano-somas- de los "barbeiros" siguió germinando en sucabeza. En forma incansable continuó entoncesexaminando la sangre de las personas sin encontrarparásitos, hasta que en abril de 1909 le llevaron a suconsulta a la niña Berenice, con fiebre y decaimiento,en la que finalmente comprobó su hipótesis.

La historia clínica de este caso es taninteresante que la reproducimos aquí:

"Abril 10, 1909.Berenice, de raza blanca, 2 años de edad,

nacida en la misma zona donde se encuentra. La


anamnesis muestra: ausencia completa de fenómenosmórbidos antes de la presente enfermedad, iniciada 4meses antes. Las primeras manifestaciones clínicasfueron: intensos accesos febriles intermitentes quedesde entonces le produjeron a la niña franca deca-dencia orgánica. Después de los dos primeros ataquesfebriles la niña presentó largos períodos de apirexiainterrumpidos por cortos accesos febriles. No hayhistoria de perturbaciones del sistema nervioso.

Condición mórbida actual: palidez considera-ble, "bouffu", edema sub-palpebral constante y edemasfugaces en la cabeza y en los miembros. En el primerexamen, sin parásitos en la sangre periférica, laenferma estaba apirética; 4 días después, cuando yaencontramos flagelados, la niña presentó fiebre quesubió hasta 40 grados en el primer acceso; a estesiguieron tres más en días consecutivos, comenzandola temperatura a elevarse después del medio día yprolongándose la fiebre hasta la noche. Había, en lasprimeras horas del día, algunas horas de apirexia.

Examen físico: gran número de ganglioscervicales, algunos bien voluminosos en las regionessubmaxilar, esternocleidomastoidea e infraclavicular.Diversos ganglios voluminosos en las regiones axilaresinguinales y crurales. Bazo crecido, perceptible porpalpación bajo la arcada costal; área de macidezesplénica muy aumentada. Cierto grado de esplenal-gia. Hepatomegalia. El hígado está aumentado tantohacia arriba como hacia abajo. Hay dolor a la presióndel órgano bajo el reborde costal y también en elepigastrio. Aparato urinario: leves huellas de albúminaen la orina. Micciones normales. Sistema nervioso:gran agitación y delirio en los períodos de máximaelevación térmica. Examen de sangre. Abril 14, 1909:Tripanosomas en la sangre periférica en número nomuy grande, habiendo visto, por examen entre láminay laminilla de 15a 20 por gota. "

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Se había escrito pues la primera historiaclínica de la enfermedad que justamente lleva el nom-bre de su descubridor y que aparece en la descripcióninicial de la misma, publicada simultáneamente enportugués y en alemán, adornada además con muybellas ilustraciones (1).

La contribución científica de Chagas no sedetuvo allí; por el contrario, fue creciendo a medidaque encontraba más enfermos a quienes seguía estu-diando con especial cuidado. Un año después deldescubrimiento hace una comunicación a la AcademiaNacional de Medicina del Brasil en la cual describecon mucha más claridad las distintas lesiones anato-mopatológicas de la enfermedad y la sintomatologíaque entonces se observa, así como las distintas fasescrónicas que clasifica de la siguiente manera: pseudo-mixedematosas; cardíaca y nerviosa. Sobre la formacardíaca llama la atención en los siguientes términos:"Entre las experiencias clínicas más interesantes dela esquizotripanosomiasis figuran sin duda por su altaimportancia del punto de vista médico y fisiopatológicolas perturbaciones del ritmo cardíaco ocasionadas porla localización y por las lesiones del Schizotrypanumen el miocardio" (2). Me extendería demasiado sirelatara la obra posterior de Carlos Chagas. Bastanestos recuerdos de sus experiencias iniciales con elTrypanosoma cruzi para señalar la magnitud de sucontribución que honra la medicina latinoamericana yde la cual el mundo científico de todas las nacionesse enorgullece.

Bibliografía

1. Chagas Carlos, 1909. Memorias del Instituto Oswaldo Cruz.Novam trypanosomiase humana. Estudos sobre a morfologla eciclo evolutivo de Schizotripanum cruzi, novo genero, novaespecie, agente etiologico de nova entidade. Págs. 159 - 223.

2. Chagas Carlos, 1910. Nova entidade morbida do homen. 8razilMédico. Noviembre. No. 43. Págs. 1 - 25.


Reseña histórica de algunos estudioscolombianos sobre Irypanosoma rangeli

Parecerá extraño que uno de los primeros artículosde esta revista no se refiera a la enfermedad deChagas. Tanto es así que cuando el doctor Felipe

Guhl tuvo la idea de llamarme para esta presentación,mi primera respuesta fue negativa porque, obviamentedebería hablarse del Trvpanosoma cruzi y no delTrypanosoma rangeli. El presente artículo es un breverecuento de mi experiencia con este parásito y suimportancia dado que coexiste con el T. cruzi y que,en ocasiones la diferenciación morfológica entre losdos no es tan clara cuando se examinan preparacionesde sangre en "gota gruesa" de vertebrados o prepara-ciones del contenido intestinal de los insectos vectores,y además porque tiene ciertas relaciones inmunoló-gicas que es necesario tener en cuenta para evitarposibles confusiones. Por otra parte, su distribucióngeográfica es muy amplia extendiéndose desdeMéxico hasta el Perú y el Brasil.

El Trypanosoma rangeli, llamado así por undistinguido médico y posteriormente diplomático deVenezuela, el doctor Enrique Tejera, quien encontróen los chipos, o sea en los Rhodnius prolixus de Vene-zuela, un pequeño flagelado muy largo, bastante dife-rente del Trypanosoma cruzi y resolvió ponerle el nom-bre de Trypanosoma o Crithidia rangeli pues no estabamuy seguro del género en el cual debía colocarlo.Evidentemente, sólo había visto la morfología de estosflagelados en el intestino de los Rhodnius y porconsiguiente no tenía ningún otro elemento para identi-ficarlos. Únicamente comprobó que eran diferentes delcruz/o

* Secretario Perpetuo, Academia Nacional de Medicina.

Académico Hernando Groot Liévano*

¿Por qué le dedicó su descubrimiento aRangel? Creo que es importante que nosotros loslatinoamericanos conozcamos bien los valores científi-cos que han habido en nuestros países y en vez depreocuparnos por las artificiales fronteras políticas, locual en nada contribuye al progreso de la ciencia, co-mencemos a tener claro conocimiento de lo que entodas estas naciones hermanas por sangre, religión,raza y cultura se ha hecho y se hace por promover laciencia. Así podremos desarrollar la cooperación y lasolidaridad que se necesita en la América Latina paraimpulsar la investigación y salir del subdesarrollo.

Rafael Rangel fue el creador de la escuelaparasitológica venezolana que ha contribuido, tan nota-blemente al progreso de la ciencia. Comenzó a estudiarmedicina en Caracas en 1896 y después de aprobarcon sorprendente superioridad el primer año, en el se-gundo se familiarizó con el microscopio y se entusias-mó con la histología, a tal punto que no presentóexámenes en las otras materias y dejó de seguir elcurso regular de Medicina por estar ensimismado ensus observaciones microscópicas. Actuó como prepa-rador del laboratorio del doctor José G regorío Hernán-dez y poco a poco con la guía de este connotadomentor, con sus lecturas y con su capacidad para elautoaprendizaje, dominó los procedimientos de labora-torio de la época y desarrolló una insaciable curiosidadpor conocer mejor las causas de las enfermedades.En 1902 lo llamaron a la dirección del Laboratorio delHospital Vargas, cargo que aceptó presentándoseapenas como simple bachiller, lo cual demuestra su


inveterada modestia. Deben darse algunos ejemplosde su contribución científica por lo variada y novedosa.Tuvo el mérito de considerar como nueva la especiede uncinaria que causaba la anemia en Venezuela,sin saber, por carencia de información bibliográfica,que tal parásito ya había sido descrito. Identificó lacausa de la renguera en los caballos, un tripanosoma,y consideró que esta enfermedad podría ser la formaamericana de una dolencia equina similar, el "surra"de la India. Comprobó igualmente la infección por labacteridia del carbón en las cabras y en 1908 se encar-gó del estudío y control de una epidemia de peste enLa Guaira. Desafortunadamente, Rangel, dueño de untemperamento tímido e introvertido, con tendencia ala depresión, fue víctima de injustos ataques por susactuaciones ante esta ú~ima epidemia que ciertamentefueron oportunas y eficaces. Tales circunstanciasunidas a la negativa del gobierno para otorgarle unabeca de estudios en Europa, como lo relata MarcelRache (1), contribuyeron a aumentar su depresión quefinalmente lo llevó a tomar cianuro el 20 de agosto de1909 cuando apenas contaba 32 años de edad, frus-trándose así una vida que debería haber dado muchosfrutos más para la ciencia americana. Más que mereci-do, pues, el nombre para el tripanosoma descrito porTejera.

Refiriéndome ahora a las investigacionescolombianas sobre I rangeli, en primer lugar debenmencionarse las de César Uribe Piedrahíta en /apoblación de Prado, en el Tolima, donde por primeravez en el país se comprobó en 1920, el parásito enlos Rhodnius locales. Más tarde del mismo flageladose ocuparon diversos investigadores tales comoHernando Rey y Santiago Renjifo. Este último hizonumerosos estudios en los Llanos Orienta/es dondeencontró I rangeli en tripanosomas morfológica menteparecidos en Rhodnius de la región. Correspondió aCecilia Hernández de Paredes y a Raúl Paredes estu-diar el caso de un hombre infectado por un tripanosomaque clasificaron como I rangeli, el cual solo pudierondemostrar por hemocultivos y por xenodiagnóstico; setrató pues de la primera infeccíón humana registradaen Colombia.

En cuanto a mis contribuciones al estudiodel I rangeli, estas se hicieron hace mucho tiempo.Así que tengo que referirme a estudios antiguos, demás de medio siglo, los cuales sin embargo, no hanperdido vigencia, sino que, por el contrario, siguensiendo básicos para el conocimiento de esta parasito-siso Debo aclarar desde un principio que buena partede esas antiguas observaciones se hicieron recibiendo

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la cooperación de César Uribe Piedrahíta y de SantiagoRengifo Salcedo. Como el parásito lo encontramos enalta proporción en los habitantes del valle del Río Ariariy teniendo en cuenta que en las descripciones quepor entonces habían hecho de T range/i del hombrelos distinguidos científicos Romeo de León en Guate-mala, Pifano en Venezuela y Hernández de Paredesen Colombia, no había suficiente información paracompararl~s con nuestro parásito, propusimos paraeste último el nombre de Trypanosoma ariarii. Bienpronto, sin embargo, por generosa cooperación deestos tres investigadores, recibí las cepas por ellosaisladas y las estudié in extenso habiendo comprobadoque su comportamiento era igual al de los parásitosencontrados en el Valle del Ariari. De esta maneraestablecí la sinonimia entre T ariarii y T rangeli (2).La situación arriba indicada explica por qué en nuestrasprimeras comunicaciones sobre T rangeli el nombreque le dábamos al parásito era I ariarii.

Las observaciones hechas entonces serefieren a distintos aspectos clínicos epidemiológicosy experimentales en diversos animales, de los cualesvaya referirme solamente a dos: uno, la descripcióndel ciclo evolutivo completo del tripanosoma en elinsecto vector con el subsiguiente estudio sobre sumanera de transmisión (3); el otro, la demostraciónde que el I rangeli es inocuo para el hombre (4, 5).

En cuanto a su ciclo evolutivo en el insecto,este puede resumirse así: una vez que el Rhodniuspica al hombre o a otro vertebrado infectado, con lasangre ingiere el parásito que se establece en el tubodigestivo y allí se multiplica; en un momento dado,que puede ocurrir corto tiempo después de la'picadurainfectante hasta muchas semanas después, el flagela-do invade la hemolinfa y allí continúa multiplicándose;más o menos 10 días después de haberse establecidoel hemolinfoparasitismo el flagelado invade lasglándulas salivales donde se sigue multiplicando. Eneste órgano da origen a los trypanosomas metacícli-cos, de 15 a 20 micrones de largo que se concentranallí y pueden alcanzar un número de 100.000 porglándula. Cuando el Rhodnius con parásitos en lasglándulas salivales pica a una persona, con el jugo deaquellas le inocula el flagelado y lo infecta.

La demostración de la inocuidad del L rangelipara el hombre, la hicimos primero al estudiar cuidado-samente cincuenta personas naturalmente infectadascon el trypanosoma y comprobar que en ellas no habíamanifestación clínica alguna atribuible a este parásitoy más tarde cuando quien hace esta intervención conUribe, Renjifo y el ayudante Cardona nos autoinocula-


mos voluntariamente cultivo del I rangeli. Los cuatrovoluntarios fuimos examinados prolijamente durantedos años sin que hubiera habido alteración alguna dela salud, salvo uno de los voluntarios que experimentóun corto ataque de hepatitis viral.

A uno de los voluntarios (Groot) se le hicieron46 hemocultivos para buscar tripanosomas a lo largodel añó después de la inoculación; aproximadamente3 ó 4 por mes. Durante los primeros tres meses loshemocultivos dieron resultado negativo, pero al día105 post-inoculación se pudo demostrar el parásitopor primera vez en la sangre. A partir de este día seencontró el parásito en forma ocasional hasta el día200 post-inoculación. Hemocultivos hechos posterior-mente dieron resultado negativo. En otro voluntario(Uribe) se demostró el parásito, en forma ocasionalúnicamente, hasta 450 días después de la inoculación.La concentración de los tripanosomas en la sangrede estos dos voluntarios siempre fue muy baja, demos-trable solamente por los hemocultivos, con una solaexcepción en la que también se encontró el parásitoen una preparación de "gota gruesa".

Estos experimentos demostraron además dela inocuidad, que el tripanosoma debe tener una tasa

baja de multiplicación, bien diferente de la de otrostripanosomas del hombre y que además causa unalarga infección, demostrable casi siempre solo porhemocultivos o por xenodiagnóstico, que puede durarun año y medio y que desaparece espontáneamente.

Los datos aportados por estos estudios fue-ron sin duda útiles para el mejor conocimiento del Lrangeli y fueron un estímulo para que investigadoresposteriores como Felipe Guhl y Antonio D'Alessandro,con sus valiosos hallazgos sobre la inmunología y laepidemiología de este flagelado, enriquecieran aspec-tos fundamentales de la parasitología latinoamericana.

Bibliografía

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4. Groot, H., Renjifo, S. Uribe, C. 1950. Nota preliminar sobreinoculación a un voluntario humano con Trvpanosoma §Q. (Ariarii).An. Soco Biol. Bogotá. 1: 99-103.

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Volumen 22, No. 2 (53) Agosto 2000

PROGRESO EN LA INTERRUPCION DE LA TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN AMERICA LATINA

Acd. Alvaro Moncayo

Resumen

Alrededor de 18 millones de personas estaban infectadas en América Latina con el parásito Trypanosoma cruzi, causante de la epidemia de Chagas. Estudios de prevalencia hechos en la década de los 80, mostraron además que un 25% de estas personas desarrollaron lesiones cardíacas crónicas y digestivas irreversibles.

La Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial vienen adelantando invtigaciones por cerca de un cuarto de siglo, conducentes al control y eventual eliminación de esta patología en el sub-continente.

Este artículo enumera las actividades desarrolladas por este programa hasta la fecha y describe tres iniciativas multinacionales que adelantan las actividades referentes a la Enfermedad de Chagas y que se denominan iniciativas del Cono Sur, de los países andinos y de los países centro americanos. Se calcula que un veinticinco por ciento de los 484 millones de habitantes de América Latina (1) , están en riesgo de contraer la infección por el Trypanosoma cruzi, el agente causal de la Enfermedad de Chagas que es transmitido por insectos hematófagos del género Triatoma. Estudios de prevalencia epidemiológica adelantados en la década de 1980-90, mostraron que existen en el Continente 16 - 18 millones de personas infectadas por el parásito y que cerca de un 25% de ellas desarrollará lesiones cardíacas crónicas y digestivas irreversibles.

Desde su inicio en 1978, el componente de investigación y control de la Enfermedad de Chagas del Programa PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigación y adiestramiento en Enfermedades Tropicales (TDR), ha financiado investigaciones conducentes al control y eventual eliminación de esta enfermedad en el Continente. .

En 1991, los Ministros de Salud de los países mencionados, lanzaron un proyecto multinacional - que se conoce como la Iniciativa del Cono Sur - para eliminar la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas en sus respectivos países. En esta extensa región viven 164 millones de personas y existen 11 millones de infectados por el parásito causal de esta enfermedad. Es decir que esta región abarca un 70% de la prevalencia y de la incidencia de la infección humana por T. cruzi. Este programa multinacional viene trabajando mancomunadamente desde 1992 y refleja el compromiso político de los Gobiernos de estos países para lograr las metas propuestas (17, 18). Una Comisión Técnica Intergubernamental hace el seguimiento de las actividades programadas y planea las metas anuales reuniéndose alternativa-mente en las diferentes capitales. Hasta el momento se han invertido más de 344 millones de dólares en insumos y gastos operativos de las actividades de la Iniciativa (19). Los datos epidemiológicos y entomológicos sobre desinfestación de habitaciones rurales, infección por T. cruzi en grupos etáreos jóvenes y cobertura de tamizaje en bancos de sangre de que disponen los Ministerios de Salud de estos países, indican que la interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas se ha logrado en Uruguay (1997) y Chile (1999) y se alcanzará en Brasil (2000), Argentina (2003), Paraguay y Bolivia (2005). (Ver Tabla 2 y Figuras 1 y 2) (20 - 30).

II. Iniciativa de los Países Andinos

La Iniciativa para la interrupción de la transmisión vectorial y transfusional en los países Andinos Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, empezó sus actividades en 1997. Se calcula que hay 25 millones de personas viviendo en áreas de riesgo en estos países y 2.8 millones de individuos están ya infectados. Los datos que se presentan en este

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Simposio sobre el progreso de la interrupción de la transmisión en Venezuela indican el progreso de esta iniciativa. En Venezuela se observa una reducción del 90% en las tasas de infección el grupo de 0-4 años. La cobertura del tamizaje en los bancos de sangre es del 100% y la prevalencia de donaciones sanguíneas infectadas es de 0.78%. (Figura 3).

III. Iniciativa de los Países de Centro América

Las actividades de esta iniciativa comenza-ron en 1997. En esta sub-región existen 26 millones de personas que viven en áreas de riesgo y 3.5 millo-nes de infectados. Las actividades de eliminación se están cumpliendo de acuerdo con lo planeado pero todavía no hay datos entomológicos ni epidemioloógicos que permitan evaluar el impacto, tal como ocurre en las otras dos iniciativas.

Conclusión

Los datos anteriores nos permiten concluir que sólo 90 años después de haber sido descrita la Enfermedad de Chagas, el control de la transmisión vectorial y transfusional ha reducido la incidencia de esta enfermedad en un 70% en los países del Cono Sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay), gracias al compromiso político y financiero de los Ministerios de Salud de los países afectados.

Los que se presentan en este artículo sobre el progreso de estas dos Iniciativas, indican que la meta de la eliminación completa de la transmisión de la Enfermedad de Chagas en todo el Continente es un objetivo que seguramente se alcanzará en el mediano plazo, a comienzos del Siglo XXI.

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18. Informe de la VII Reunión de la Comisión Intergubernamental de la Iniciativa del

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Cono Sur, Buenos Aires Marzo 1998, OPS/OMS, Washington DC, 1999.

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25. OPS/OMS, VI Reunión de la Comisión Intergubernamental para la Interrupción de la transmisión de la Enfermedad de Chagas, Santiago, Chile, Marzo 1997. Informe de progreso de Chile.

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Enfermedad de Chagas o TripanosomiasisAmericana

Situación actual en Colombia

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasisamericana es una enfermedad parasitaria crónicacausada por un protozoario flagelado el Trypano-

soma cruz'i, descrito por primera vez por Carlos Cha-gas, médico brasileño, a comienzos de este siglo y ensu honor se denominó la enfermedad que lleva sunombre.

Este parásito normalmente se transmite alser humano a través de insectos triatomíneos estricta-mente hematófagos de la familia Reduviidae, en elmomento en que perforan la piel para succionar lasangre que los alimenta.

Sin embargo, no se inocula directamente porintermedio de las estructuras bucales del insecto enel momento de la picadura como en el caso de lastripanosomiasis africanas, si no que se depositapasivamente en la piel a través de las heces delinsecto, penetrando en el cuerpo por la herida quecausa la picadura u otras abrasiones de la piel o de lamucosa. El T cruzi, también puede transmitirse porinfección congénita, por transfusión de sangre conta-minada o por el transplante de órganos contaminados.El ciclo vital del parásito es largo y complejo y sudesarrollo tiene varias etapas, tanto en el vectortriatomineo como en el huésped vertebrado.

La Enfermedad de Chagas constituye unaamenaza permanente para casi la cuarta parte de todala población de América Latina. Si bien la enfermedadse encuentra presente en toda América Central y delSur, sus manifestaciones y características epidemioló-gicas son altamente variables entre una y otra zonaendémica. Existe una gran diversidad en las tasas deprevalencia, formas de transmisión, característicasparasitarias, patología clínica, vectores y reservorios.

Académico Felipe Guhl *

Más que cualquier otra enfermedad parasita-ria, la enfermedad de Chagas se relaciona con el desa-rrollo económico y social de la población: los insectostriatomineos y las enfermedades que ellos transmitenexistirán mientras en Latinoamérica persista la viviendainadecuada, la migración frecuente de personas y larápida urbanización. Hasta que no cambien estas con-diciones, para lo cual habrán de transcurrir muchosaños, deberá continuarse la lucha contra la enfer-medad.

La enfermedad de Chagas representa unproblema de salud grave en 17 países Latinoame-ricanos, con un total estimado por la OrganizaciónMundial de la Salud de 100 millones de personasexpuestas a la enfermedad, y al rededor de 20 millonesde personas infectadas (1). Fuera de los focos natura-les de transmisión, se ha notificado la transmisión portransfusión sanguínea con creciente frecuencia.

Se estima que cada año se infectanalrededor de 500.000 personas y de éstas 300.000son niños. La mortalidad asciende al 10-15% durantela fase aguda de la enfermedad.

En Colombia, el T cruzise detecta frecuente-mente a todo lo largo del Valle del Río Magdalena, enla región del Catatumbo, la Sierra Nevada de SantaMarta, el piedemonte de los Llanos Orientales y laSerranía de la Macarena.

Se estima que alrededor deiS % de la pobla-ción colombiana está infectada y cerca del 20% seencuentra bajo riesgo de adquirir la infección, depen-diendo de la distribución geográfica de los vectores(2,3) .

Durante los últimos 60 años numerososautores han estudiado la distribución de los insectos

* Director, Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical, CIMPAT, Universidad de los Andes, Bogotá.


triatomíneos y sus tasas de infección con flageladosen Colombia.

Se han reportado 20 especies de triatomi-neos en el país y en 7 de estas especies se encontróT cruzi. Sin duda Rhodnius prolixus es la especie máscomún y el vector principal en Colombia (4). Esto sedebe a sus hábitos antropofílicos y domiciliarios, a sualta frecuencia de dispersión, a su alta susceptibilidadpara infectarse con T cruzi, al tiempo corto de defeca-ción y a un ciclo de vida corto. Su dispersión está res-tringida hasta los 2100 m de altura sobre el nivel delmar. En ciclos selváticos suelen encontrarse conmucha frecuencia en las axilas de las palmas Yesseniapolycarpa y Scheelea butyracea (palma real y palmade vino respectivamente).

Los insectos domiciliados suelen encontrar-se en ranchos construídos con paredes de baharequey techo de palma. Se esconden en las grietas de lasparedes y anidan en los techos de las viviendas. Sushábitos son nocturnos y son estrictamente hema-tófagos.

Otras especies vectoras pero menos fre-cuentes en el país son:

- Triatoma dimidiata capitata- Triatoma venosa- Panstrongylus geniculatus- Rhodnius pallecens

Es muy frecuente observar en muchas regio-nes del país como se confunde el llamado "pito" o seael Rhodnius prolixus (y otros triatomineos) como vec-tores transmisores de Leishmaniosis.

Se asocia la picadura de pito como el iniciode las lesiones ocasionadas por el género Leishmania.Es importante tener en cuenta este hecho especial-mente cuando se aplican encuestas epidemiológicas.

También es frecuente la errónea identifica-ción de los triatomineos al confundirlos con otras espe-cies, especialmente con individuos de especiesfitófagas.

El esquema tradicional de la cadena epide-miológica de T cruzimuestra que la transmisión estuvoprimitivamente restringida a ciclos específicos en elambiente selvático en donde triatomineos silvestresacometían mamíferos pequeños y medianos en vastasextensiones del continente americano, sin que elhombre interviniera en este ciclo natural.

Esta situación persiste hasta hoy en lasregiones vírgenes de América configurándose encarácter epidemiológico de enzootia silvestre.

La presencia de T. cruzi parece no afectarsignificativamente a los triatomineos ni a los mamíferos

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silvestres naturalmente infectados, lo que sugiere unequilibrio entre las especies, fruto de largos períodosde adaptación. Es común encontrar mamíferosportadores de T cruzi en el país. De hecho se handescrito un centenar de reservorios pertenecientes aespecies diferentes.

Algunas especies como el armadillo(Oasypus novemcintus), la chucha o fara (Oidelphismarsupialis), ratones y ratas, (Mus musculus y Rattusrattus respectivamente) así como murciélagos(Phyllostomus hastatus y Noctilio labialis) han sidodescritos albergando T cruzi, además de micos delos géneros Saimiri, Cebus, Atelesy Alouatta. Tambiénlos animales domésticos se han reportado infectadospor T cruzi como perros, cerdos y gatos.

Los insectos triatomíneos se pueden infectaral alimentarse de sangre de animales infectados. Enel intestino medio y posterior del insecto se divide elT.cruzi por fisión binaria en forma de epimastigotesque presentan el kinetoplasto adyacente al núcleo.En el recto se producen tripomastigotes infectantes(metacíclicos). Después o durante la alimentación desangre, el insecto defeca. De esta manera las formastripomastigotas infectantes pueden contaminar la pieldel huésped mamífero e infectarlo. Los tripomastigotesmetaciclicos pueden penetrar las mucosas o atravesarlesiones cutáneas, incluyendo el sitio de la picaduradel vector. Una vez dentro del mamífero los tripomas-tigotes penetran células con especial predilección porlas musculares cardíacas. Allí se transforman enamastigotes (sin flagelo), los cuales se multiplican enel citoplasma por fisión binaria formando pseudo-quistes. Una vez maduros, los amastigotes se trans-forman en tripomastigotes que se liberan al romperseel pseudoquiste. Algunos tripomastigotes infectaránotras células y otros permanecerán circulando en lasangre y podrán ser ingeridos por el vector.

En el proceso de la dispersión geográfica ybiológica el parásito ha evolucionado hasta el puntoque existe una gran diversidad de subpoblaciones ocepas, las cuales una vez aisladas de los diversoshuéspedes y estudiadas en el laboratorio exhibencaracterísticas bien diferenciadas.

Es relativamente fácil identificar la especiesobre la base de criterios morfológicos y biológicos,excepto para distinguirla del Trypanosoma rangeli, queno está relacionado con la patogenicidad humana yse encuentra ampliamente distribuido en Colombia,Venezuela y Centroamérica. En algunas regiones deColombia el T rangeli comparte las mismas áreasgeográficas, reservorios e insectos vectores.


La caracterización del T cruz; a nivel de cepaes mucho más difícil y el tema es el objeto de intensasinvestigaciones en la actualidad. Los estudios compa-rativos sobre las cepas de T cruz; son importantespara determinar el papel que desempeñan en aspec-tos tales como patogénesis de las diferentes formasclínicas, las variaciones geográficas en sus formasclínicas y en su morbilidad y las diferencias en losíndices de curación después del tratamiento. Por estarazón, en la investigación de la variación intraespecíficahay una amplia gama de criterios basados en métodosbiológicos y en la caracterización bioquímica a nivelde zimodemos y a nivel molecular utilizando diferentesmarcadores genéticos como amplificación aleatoria depolimorfismos (RAPD) o amplificación de ADN por latécnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa(RCP), utilizando diferentes iniciadores.

Enfermedad de Chagas transmitida por transfusiónsanguíneil

La enfermedad de Chagas transmitida portransfusión sanguínea se considera como la segundavía de transmisión después de la vectorial. Uno de losfactores que inciden considerablemente en el incre-mento de este modo de transmisión es la migraciónde pobladores de áreas endémicas rurales hacia lasgrandes ciudades. En la actualidad se estima quecerca del 70% de la población latinoamericana habitaen áreas urbanas y un gran número de los inmigrantesproviene de áreas endémicas. En Colombia, la impor-tancia de la enfermedad ha sido subestimada, en partepor tratarse de un problema ligado a la pobreza y alsubdesarrollo.

Los resultados del censo de 1993 muestranque el 73.82% de la población colombiana vive enáreas rurales lo cual constituye un riesgo potencial altode transmisión de T cruz; en donantes.

Un estudio a nivel nacional realizado por laUniversidad de los Andes, el Instituto Nacional deSalud y la Cruz Roja Colombiana en 1995, indicó quela prevalencia en donantes provenientes de áreasendémicas era del 3.2% y de 1.3% en áreas no endé-micas, demostrando un factor de riesgo muy elevadoen transfusiones sanguíneas (5). Existen en Colombiareportes de enfermedad de Chagas postransfusionalbien documentados (6). El Ministerio de Salud a travésde la resolución 1738 de 1995 obliga a todos losbancos de sangre del país a realizar pruebas dediagnóstico con el ánimo de eliminar esta vía detransmisión y prevenir casos postransfusionales deesta enfermedad.

Argentina, Brasil, Uruguay, Paraguay, Vene-zuela, Honduras y Mexico son otros países quetambién realizan control mandatorio en sus bancosde sangre.

Enfermedad de Chagas congénita

La infección por T cruz; puede causar abortoo nacimiento prematuro, en cuyo caso los síntomasde la enfermedad pueden aparecer poco tiempodespués del parto. El síntoma más frecuente eshepatomegalia. Pueden ocurrir también fiebre, ícterusy edema. Por lo general no se observan signos deafección cardíaca.

La transmisión ocurre vía transplacentaria.El T cruz; llega al feto por diseminación hematógenaatravesando las vellosidades placentarias, los tripo-mastigotes atraviesan el epitelio trofoblástico y para-sitan macrófagos del córion y vellocidades adyacentes.

Clínica de la Enfermedad de Chagas

Se reconocen tres fases en la enfermedadde Chagas: una fase aguda corta y una fase crónicade larga duración, separadas por una fase clínicamen-te asintomática llamada fase indeterminada.

En la primera y tercera fases pueden verseafectados diversos órganos y la enfermedad puedeser mortal en cualquiera de ellas.

1. Fase aguda:

Se caracteriza por producir malestar generalcon diversas manifestaciones clínicas. Los síntomaspueden ser muy leves y atípicos, razón por la cual laenfermedad con frecuencia no se detecta en esta fase;en efecto, se diagnostica solo en 1-2% de todos lospacientes, pasando desapercibida en los casosrestantes.

La inflamación localizada en la puerta deentrada del T cruz; se llama chagoma. Los signos ysíntomas son diferentes según el sitio de la infección.Cuando ocurre una infección a través de la conjuntivao la piel del párpado se forma una celulitis perioftálmicarojiza, indolora con un característico edema unilateralbipalpebral y linfadenitis regional. El chagoma del ojo(Signo de Romaña) aparece en el 90% de los casosde pacientes recién infectados.

Los síntomas generales de la fase aguda sonfiebre, agrandamiento del hígado y del bazo, edemageneralizado y adenomegalia. Hasta el 30% presenta


anormalidades electrocardiográficas debidas amiocarditis aguda de diferentes grados.

Una complicación grave en la etapa agudaes la meningoencefalitis, que aparece también en niñosmenores de dos años. El cuadro clínico consiste enconvulsiones con o sin fiebre. La mortalidad en estoscasos puede llegar aI50%.

2. Fase indeterminada

Esta fase comienza unas 8-10 semanasdespués de la fase aguda con o sin manifestacionesclínicas y puede durar varios años o indefinidamente.Se caracteriza por la ausencia de síntomas y el enfer-mo tiene plena capacidad para desarrollar actividadesfísicas y sus electrocardiogramas son normales. Noobstante, las pruebas serológicas siguen siendopositivas y la parasitemia aunque no sea detectablepor métodos parasitológicos directos, puede serdetectada por xenodiagnóstico en el 20-60% de loscasos. Durante esta etapa indeterminada la mayoríade los pacientes no tienen conciencia de estarinfectados con T cruzi y durante este largo intervaloconstituyen un importante reservo río de la infección ycontribuyen a mantener el ciclo vital del parásito.

3. Fase crónica

Se estima que hasta e130% de las personas que sufrenla forma indeterminada de la infección sufrirán un dañocardíaco, digestivo o neurológico unos 10-20 añosdespués de haber contraído la enfermedad mientrasque en los demás enfermos no se manifestará ningunaalteración orgánica.

Forma cardíaca

La forma cardíaca es la más estudiada,conocida y fácil de diagnosticar. Las manifestacionesclínicas dependen del grado del daño miocárdico,presencia de arritmias y grado de insuficiencia cardía-ca. Los síntomas más frecuentes son palpitaciones,mareos, disnea y dolor pectoral.

Mediante la radiografía del tórax se puedeevidenciar el grado de agrandamiento cardíaco y através del EC se puede apreciar los defectos típicosde la conducción ventricular y las arritmias.

El bloqueo de rama derecha es muy frecuen-te así como el hemibloqueo anterior izquierdo. Puedenpresentarse también diferentes grados de defectos deconducción auriculoventricular (A-V) y aún un bloqueo

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A-V completo. Las complicaciones más frecuentes sonembolismo sistémico y la muerte súbita.

El enfoque que usualmente se le da a laenfermedad está dado por la ignorancia de la misma.A pesar de que se ha descrito la cardiopatía chagásicahace más de 40 años, aún permanece desconocida omal diagnosticada en muchas regiones endémicasdonde frecuentemente es rotulada como cardiopatíaidiopática.

Forma digestiva

De poca frecuencia en nuestro medio, siendomás una excepción. Se trata por lo general de infiltra-ción parasitaria fibrosa en los plexos mioentéricos, contrastornos de la motilidad y dilatación proximal alsegmento paralítico.

Los órganos más comprometidos son esófa-go y colon conformándose el cuadro de condiciones"mega", dilataciones gigantes de colon y esófago.

Forma neurológica

En el estado crónico se discute si se tratade secuelas de meningoencefalitis o de lesionesnerviosas de novo. Se han observado alteraciones delos sistemas nerviosos simpático y parasimpático.Tanto en estudios histológicos como fisiológicos se hanpresentado alteraciones del sistema nervioso autóno-mo. Se ha reportado en esta fase alteración de losganglios de la raíz dorsal y una pérdida generalizadade los axones sensoriales.

Diagnóstico

1. Métodos parasitológicos:

a. Métodos directos:

Por lo general, la observación directa del parásito seefectúa en la sangre. Las técnicas más comúnmenteempleadas son el frotis sanguíneo grueso o el examende una muestra de sangre fresca colocada entre elportaobjetos y la laminilla. En tanto que el examen depreparaciones coloreadas permite la caracterizaciónmorfológica del parásito (lo cual es importante tambiéndonde se encuentra T range!l), las preparaciones ensangre fresca permiten detectar más fácilmente losparásitos debido a su movilidad.

Los métodos de concentración aumentan laprobabilidad de detectar la parasitemia. El más sencilloes el de la centrifugación de la sangre. Otro método


consiste en dejar que la sangre se coagule, centrifugarel suero a baja velocidad para eliminar los glóbulosrojos restantes y luego centrifugar a una mayor veloci-dad (600g) para concentrar los parásitos en el sedi-mento (método de Strout). Una manera eficiente demodificar este método es recolectar sangre en un tubocapilar, centrifugar el tubo y examinar bajo el microsco-pio la· interfase entre los glóbulos rojos y la capaamarillenta de leucocitos. También puede cortarse eltubo capilar a un nivel entre los glóbulos y la capaamarillenta y luego examinar una gota bajo elmicroscopio.

b. Métodos Indirectos:

Para el xenodiagnóstico es preciso contarcon triatomineos libres de infección, criados en ellaboratorio. La técnica consiste en emplear 40 ninfasde tercer estadio de Rhodnius prolixus distribuidas 10por cada, caja, las cuales luego se alimentan delpaciente. A los 30 Y 60 días después de la succión dela sangre, se examinan sus heces e intestinos bajo elmicroscopio para detectar tripomastigotes o epimasti-gotes del T cruzi. No debe confundirse con Blastochri-tidia tria toma que es un tripanosomátido morfológica-mente similar al epimastigote de T cruzi. En el xeno-diagnóstico la presencia de T rangeli, que tambiénparasita al hombre aunque no es patógeno, puede seruna fuente de error en la lectura. En este caso, ademásde las heces deben examinarse también la hemolinfay las glándulas salivales del insecto para detectar T.rangeli, porque este último al igual que el T cruzi esun tripanosoma estercoráceo, lo que significa que sedesarrolla en el intestino del insecto vector pero mástarde migra a las glándulas salivales vía hemolinfa.

Cada vez con más frecuencia se utiliza elcultivo sanguíneo para la amplificación de los parásitosen el diagnóstico de la enfermedad de Chagas en laszonas endémicas. Se emplean medios líquidos talescomo LIT (triptosa de infusión de hígado) o BHI(infusión cerebro-corazón). En la etapa crónica de laenfermedad se pueden detectar parásitos en el 40-50% de los pacientes.

2. Métodos Serológicos:

Dado el carácter transitorio de la circulaciónde los parásitos en sangre periférica, los métodosserológicos constituyen una herramienta valiosa en eldiagnóstico de la infección.

En una etapa inicial de la infección losanticuerpos contra el T cruzison de la clase IgM siendo

reemplazados gradualmente por anticuerpos del tipoIgG a medida que progresa la infección.

Entre las diversas pruebas serológicasdisponibles para el diagnóstico están la inmunofluo-rescencia indirecta (IFI), la hemaglutinación indirecta(HAI) y las pruebas enzimáticas de ELlSA.

IFI y ELlSA han demostrado alta sensibilidady especificidad y pueden estandarizarse como pruebasde rutina.

Debido a que la especificidad de las pruebaspuede variar considerablemente, los límites de positivi-dad deben definirse localmente utilizando un panel desueros conocidos.

Se recomienda el empleo de, al menos, dospruebas serológicas para confirmar el resultado.

Para que haya confiabilidad, las técnicasdeben ser apropiadamente normalizadas y se debeestablecer un estricto control de calidad. Sobre la basede la experiencia obtenida en varios países, serecomienda la creación de una red de laboratoriosnacionales que permita el intercambio continuo demuestras.

Tratamiento

El tratamiento tripanosomicida es el indicadopara los pacientes que sufren de enfermedad deChagas aguda, la mayoría de los cuales son jóvenesy por tanto toleran mejor que los adultos los efectoscolaterales de los fármacos empleados.

El nifurtimox (un derivado del nitrofuran) y elbenzidazol (un nitrimidazol) son fármacos eficacestanto contra los tripomastigotes como contra losamastigotes.

El nifurtimox se administra en dosis diariasde 10mg/kg de peso corporal en los adultos durante60-90 días, mientras que el benzidazol se administraen dosis diarias de 5-10mg/kg durante 30-60 días.

En la actualidad se está estudiando laeficacia del Alopurinol, pero aún no hay suficientesdatos disponibles.

Debido a que no se dispone de informaciónacerca de la eficacia del tratamiento en pacientescrónicos, no está indicado durante la fase indetermi-nada de la infección.

Control

A partir del año de 1995 se normatiza através de la resolución 1738 del Ministerio de saludde Colombia la obligatoriedad de realizar pruebas detamizaje en bancos de sangre para detección de la


infección chagásica, lo que representa un avance enla eliminación de la transmisión transfusional. Estamisma medida ha sido adoptada por varios paisesLatinoamericanos con mucho éxito.

De igual manera, el Ministerio de Salud hapropuesto implementar un programa de control de latransmisión vectorial de la enfermedad de Chagas paralo cual ha elaborado un plan para la prevención ycontrol de la infección por Trypanosoma cruzi, agentecausal de la enfermedad de Chagas (7) .

Se ha visto que las herramientas que setienen a la mano son eficaces y económicamente abor-dables: insecticidas de efecto residual, pinturasinsecticidas de liberación lenta, nuevos materiales deconstrucción de vivienda.

La así llamada Iniciativa de los países delCono Sur fue establecida por los Ministerios de Saludde Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay, Chile y Boliviaen el año de 1991 y las estrategias de control ejecu-tadas demostraron su factibilidad dando resultadosmuy satisfactorios.

En el año de 1996 se crea la Iniciativa de losPaíses Andinos para ejecutar y adaptar las estrategiasutilizadas en los países del sur ya que los insectosvectores no están presentes únicamente en las vivien-das sino también extradomiciliariamente (8). EstaIniciativa fue liderada por el Ministerio de salud deColombia y conjuntamente con los Ministerios de Saludde Venezuela, Ecuador, Peru y Bolivia se concertaronplanes para la eliminación de la transmisión vectorialen estos países para el año 2010.

La definición de una estrategia apropiada yeconómicamente viable tiene mucho valor para elestablecimiento de un programa de control de laenfermedad de Chagas.

Los métodos de control que satisfagan lasnecesidades locales en lo que respecta a eficacia,economía y aceptación social, deben constituir la basede una estrategia de control.

Es necesario, así mismo, que dicha estrate-gia tenga la suficiente flexibilidad para responderdebidamente a las nuevas técnicas metodológicas ya la cambiante realidad económica.

Una estrategia de control integrada deberátener los siguientes componentes:

- Educación y participación comunitaria.- Control de vectores a través de rociamiento

con insecticidas incluyendo el saneamientoperidomiciliario, seguido de bioensayos decampo y laboratorio que permitan selec-

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cionar de manera adecuada los productosquímicos a utilizar.

- Vigilancia médica y control de la transmisiónpor vía transfusional.

- Mejoramiento de vivienda.

A partir de 1995 se están realizando variosestudios piloto de control vectorial en diferentes áreasendémicas del país, especialmente en Cundinamarcay Santander los cuales han arrojado resultados muyexitosos.

A partir de 1997 el Ministerio de Saludimplementa el Programa Nacional de Prevención yControl de la enfermedad de Chagas y la cardiopatíainfantil como parte de los compromisos adquiridos enla Iniciativa de los Países Andinos en nueve departa-mentos considerados de alta endemicidad: Boyacá,Cundinamarca, Casanare, Santander, Norte deSantander, Arauca, Antioquia, Bolívar y Córdoba.

El programa plantea los siguientes objetivos:

Objetivo General

Desarrollar e implementar el programanacional de prevención y control de la infección porTrypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedadde Chagas y la cardiopatía infantil en las principalesáreas endémicas de Colombia

Objetivos específicos

1. Determinar la seroprevalencia de la infeCción por1. cruzi. en las áreas de riesgo.

2. Determinar la distribución de triatomineos domici-liarios en Colombia en áreas ente O y 2000m.s.n.m. por especies e infección con T cruzi.

3. Elaborar mapas de riesgo de la transmisión vec-torial a nivel municipal.

4. Establecer las características físicas del domicilioy peridomicilio.

5. Capacitar al sector salud y la comunidad objetosobre medidas de prevención, diagnóstico,vigilancia y control de la enfermedad de Chagas.

6. Determinar los recursos físicos y humanos dispo-nibles para la implementación de los programasde control a nivel municipal y departamental.

7. Evaluar las actividades de vigilancia epidemio-lógica de infección por T cruzi (Transmisiónvectorial) que se realizan a nivel municipal ydepartamental.


8. Determinar las medidas de control a nivel detransmisión vectorial y transfusional que serealizan en municipios y departamentos.

9. Proponer un protocolo de manejo con criteriospara el diagnóstico y tratamiento de Chagas yseguimiento del paciente con infección con Tcruz/o

10. Proporcionar el medicamento tripanosomicida almédico tratante para atender los pacientes quecumplan con los criterios de tratamiento paraChagas definidos en el protocolo de manejo yllevar los registros de evolución del pacientesuministrados por el médico tratante.

11. Evaluar el cubrimiento de vigilancia serológica enBancos de Sangre, según el decreto 1738 de1995.

En la actualidad los resultados de la situaciónepidemiológica en los nueve departamentos antes cita-dos están listos, priorizando para cada departamentolos municipios más afectados ya la vez permitiendo alas Secretarías Departamentales de Salud tener unaherramienta que permita canalizar de manera adecua-da los recursos destinados a las actividades de controlvectorial.

A finales del presente año quedarán cubier-tos 6 departamentos más (Meta,Tolima, Magdalena,

Guajira, César y Sucre) para dar cubrimiento total alas áreas de mayor endemicidad.

Se espera que con el establecimiento deestos programas de control se pueda cumplir con lasmetas propuestas de eliminación de la transmisiónvectorial en Colombia para el año 2010.

Bibliografia

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2. Schmunis, G.A.Trypanosoma cruzi, the etiologic agent of Chagasdisease: status in the blood supply in endemic and non endemiccountries. Transfusion, 1991; 31:547-57.

3. Marinkelle,C.J. Epidemiology of Chagas'disease in Colombia.PAHO Scientific Publications.1975 Scientific Report NO.318

4. Corredor,A.A.: Santacruz,C.M.; Paez,G.S. y Guatame, L.A.Distribución de los triatomíneos domiciliarios en Colombia.Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. 1990.

5. Guhl, F.; García, M.; Ching, R.; Juliao, O.; Jaramillo, C.; Pachón,D.; Molina, S. y Barrios, D. Enfermedad de Chagas transfusionaien Colombia. Tribuna Médica, 1995; 91 (3): 129-36.

6. Angulo,V.M. y Gamarra,G. Chagas agudo postransfusional entransplantado renal. Biomedica.1987, Suplemento 1: 78.

7. República de Colombia. Ministerio de Salud. UACD. Universidadde los Andes.CIMPAT. Primer Seminario Taller de VigilanciaEpidemiológica de Trypanosoma cruzi agente causal de laEnfermedad de Chagas .1996.

8. Guhl, F. and Schofield,C.J. Population Genetics and Control ofTriatominae. Parasitology Today.1996 12 (5) :169-70.



PROGRAMAS EN LA ELIMINACION DE LA TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN COLOMBIA

Acad. Felipe Guhl

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana está considerada como la cuarta causa de mortalidad en América Latina, provocando 43.000 muertes por año, principalmente debidas a la cardiopatía ocasionada por el parásito Trypanosoma cruzi cuando se anida en las fibras cardíacas.

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La existencia de la enfermedad de Chagas en seres humanos es un hecho puramente accidental. En la medida en que el hombre fue entrando en contacto con los focos naturales y provocó desequilibrios ecológicos, forzó a los triatomíneos infectados a ocupar viviendas humanas, llevándose a cabo el proceso de domiciliación, ya que no solamente encuentran refugio sino también suficiente alimento en la sangre humana y de animales domésticos. De esta manera, entró el hombre a formar parte activa de la cadena epidemiológica de la enfermedad de Chagas. Así pues, en esta patología se presentan ciclos silvestres sin participación del hombre y ciclos domiciliarios con su participación, los cuales son integrados e interdependientes. En el proceso de la dispersión geográfica y biológica el parásito ha evolucionado hasta el punto que existen una gran diversidad de subpoblaciones o cepas, las cuales una vez aisladas de los diversos huéspedes y estudiadas en el laboratorio exhiben características bien diferenciadas. La enfermedad asociada a la pobreza y a las malas condiciones de vivienda se transmite además de los insectos triatomíneos, a través de transfusiones de sangre contaminadas por el parásito y también congénitamente de madre infectada a hijo. Se han adelantado acciones de prevención y control en diversos países latinoamericanos promovidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) conjuntamente con los Ministerios de Salud de los países respectivos. En 1991 nace, por ejemplo, la así llamada Iniciativa de los Países del Cono Sur, la cual tuvo como objetivo central interrumpir la transmisión vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas en Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay. Las herramientas que se tienen a la mano son eficaces y económicamente abordables por los Ministerios de Salud de los países mencionados: insecticidas de efecto residual, pinturas insecticidas de lenta liberación, potes fumígenos, cajas sensoras para la detección de

reinfestaciones domiciliares, nuevos materiales de construcción y pruebas de laboratorio para el tamizaje de las donaciones de sangre para transfusiones. Los estudios epidemiológicos adelantados con la estrecha colaboración de los Ministerios de Salud de los países de América Latina permiten calcular que un total de 100 millones de personas, es decir un cuarto de los habitantes de América Latina, viven en áreas endémicas y están en riesgo de adquirir la infección y que hay 18 millones de personas infectadas en todo el continente. La Iniciativa de los Países del Cono Sur fue establecida por los Ministerios de Salud de estos países en 1991 en Brasilia y ha venido trabajando a través de una Comisión Técnica Intergubernamental constituida por los responsables de los programas de control. Iniciativa de los Países Andinos

Los datos de prevalencia de la infección chagásica en los pobladores de los Países Andinos al igual que las cifras estimativas de riesgo, muestran que la enfermedad de Chagas constituye un serio problema de salud pública.

Dentro del marco del convenio Hipólito Unanue en la reunión de Ministros de Salud de los Países del Pacto Andino celebrada en Agosto de 1996 se convino establecer la Iniciativa de los Países Andinos con el objetivo principal de interrumpir la trans-misión vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas. Con el auspicio de la OMS y el Ministerio de Salud de Colombia, se realizó en el mes de febrero de 1997 en la ciudad de Bogotá una reunión a la cual asistieron los representantes de los Ministerios de Salud de los Países Andinos, con el ánimo de establecer una agenda de trabajo que sirviera de base a los Ministerios de los respectivos países para crear una estrategia común que permita el control de la enfermedad de Chagas, generando compromisos y asignando recursos para lograr las metas en un cronograma que incluye las actividades a desarrollar en los próximos cuatro años. En marzo de 1999, se celebró la primera reunión de la Comisión Técnica Intergubernamental con la participación de los responsables de los programas de control en los Países Andinos; los datos presentados se pueden resumir de la siguiente manera:

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Colombia En Colombia, el T. cruzi se detecta frecuentemente a todo lo largo del Valle del Río Magdalena, en la región del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el piedemonte de los Llanos Orientales y la Serranía de la Macarena. Los departamentos que presentan una mayor endemia son: Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Boyacá, Meta, Casa-nare, Arauca, Tolima, Huila, y Bolívar.

Se estima que alrededor del 5% de la población colombiana está infectada y cerca del 20% se encuentra bajo riesgo de adquirir la infección, dependiendo de la distribución geográfica de los vectores. Durante los últimos 60 años numerosos autores han estudiado la distribución de los insectos triatomíneos y sus tasas de infección con flagelados en Colombia. En el territorio colombiano se han reportado veinte especies de triatominos capaces de transmitir Trypanosoma cruzi. De estas especies, se destacan por su importancia epidemiológica, aquellas reconocidas como domiciliadas o que invaden el peridomicilio humano: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma maculata, Rhodnius robustus, Rhodnius brethesi, Triatoma venosa y Rhodnius pallescens. Sin duda Rhodnius prolixus es la especie más común y el vector principal en Colombia. Esto se debe a sus hábitos antropofílicos y domiciliarios, a su alta frecuencia de dispersión, a su alta susceptibilidad para infectarse con T. cruzi, al tiempo corto de defecación y a un ciclo de vida corto. Su dispersión está restringida hasta los 2000 m de altura sobre el nivel del mar. En ciclos selváticos suelen encontrarse con mucha frecuencia en las axilas de las palmas Yessenia polycarpa y Scheelea butyracea (palma real y palma de vino respectivamente). Además de ser una entidad infecciosa de notificación obligatoria dentro del sistema nacional de salud el programa nacional de control fue concebido como un programa integral, en el cual juegan papel preponderante cuatro componentes:

1. Control Vectorial. 2. Control Transfusional y Congénito. 3. Tratamiento al paciente infectado. 4. Reforma de vivienda rural.

El Ministerio de Salud implementó el programa de control de la transmisión transfusional de la enfermedad de Chagas en el año de 1995, haciendo obligatorio el tamizaje en todas las unidades donadas a los bancos de sangre a nivel nacional. En la actualidad existe una cobertura del 100%. A partir de 1997 se implementó el Programa de Prevención y Control de la infección por Trypanosoma cruzi agente causal de la enfermedad de Chagas a nivel

nacional, el cual consta de una fase exploratoria inicial para identificar la situación epidemiológica de la infección por Trypanosoma cruzi en todo el territorio, seguida de acciones de promoción, prevención y control para interrumpir la transmisión vectorial. En la actualidad el programa ha cumplido en su fase exploratoria con la cobertura de 55% del total de área endémica del país (62% de la población en riesgo) y para el presente año 2000 ya fueron asignados los fondos para el cubrimiento del resto del área endémica. Se han intervenido 25.000 viviendas con insecticidas piretroides de prolongado efecto residual. Se ha logrado la asignación de fondos para reforma de vivienda rural dentro de un marco legal y a la fecha se ha adelantado un Programa Piloto en siete municipios del departamento de Santander modificando 512 viviendas. En 1999 se estableció un protocolo de seguimiento y tratamiento etiológico del paciente chagásico y a finales de este año se esperaba obtener las licencias respectivas para la importación de los medicamentos. Las inversiones efectuadas superan los 2 millones de dólares. Venezuela Es el país andino con mayor tradición y experiencia en programas de prevención y control de la enfermedad de Chagas. Los datos actuales muestran que 3 millones de individuos se encuentran en riesgo de adquirir la infección y 800.000 individuos ya están infectados. El tamizaje en bancos de sangre es obligatorio en Venezuela desde 1997. Existen también programas de control de larga trayectoria al igual que una red de vigilancia epidemiológica y programas de modificación y mejora de viviendas.

La transmisión vectorial se lleva a cabo a través de insectos triatomíneos correspondientes a 6 géneros y 18 especies. De éstos, solamente 3 están considerados como de importancia epidemiológica: Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Panstrongylus geniculatus. Sin embargo, el vector principal es R. prolixus que puede ser encontrado en 22 estados y en el distrito capital federal. Existen alrededor de 10 especies de palmas que albergan triatomineos en ambientes naturales y que probablemente contribuyen en los procesos de domiciliación.

Los esfuerzos para controlar la enfermedad de Chagas empiezan en la década de 1950 y en el año de 1966 se establece oficialmente el programa a nivel nacional por parte del Ministerio de Salud. Cuatro décadas de esfuerzos de control basadas en el rociamiento de insecticidas de acción residual y la construcción de viviendas rurales apropiadas, así como el mejoramiento de viviendas, han contribuido significativamente al

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progreso de la interrupción de la transmisión vectorial de la enfermedad. En 1965 los estudios exploratorios mostraron que se podían encontrar insectos vectores en 14.209 poblaciones (750.000 Km2). Los índices de infestación en las viviendas oscilaron entre el 2% y el 80% y la infección vectorial fue del 9.1%. Después de estas cuatro décadas de control los índices se redujeron y en 1997 la infestación bajó a niveles entre 0 y 4%, la infección vectorial entre 0.1% a 0.6% y el territorio se redujo a 746 municipalidades (310.000 Km2). Con excepción de los estados de Barinas y Portuguesa en donde los índices de infestación son mayores del 3%, los demás estados del país han disminuido a menos del 1.1%, lo cual significa un logro en las metas propuestas en el programa.

Ecuador Es poca la información con que se cuenta en Ecuador. Los estimativos indican que alrededor de 3.8 millones de ecuatorianos se encuentran en riesgo de adquirir la infección chagásica y que un poco más de 30.000 individuos están infectados. Se han adelantado grandes esfuerzos tendientes al control transfusional de la enfermedad de Chagas a nivel nacional y se cuenta actualmente con una herramienta legal para tal efecto. El programa de control vectorial apenas empieza su fase exploratoria. Perú La situación es similar a la de Ecuador. Se estima que 6.7 millones de individuos están en riesgo de adquirir la infección y 680.000 están infectados con Trypanosoma cruzi. Existe también en la actualidad un marco legal que obliga al tamizaje en bancos de sangre. Solamente la región Nor-Oriental del país se asimila al resto de la región andina ya descrita en cuanto a la distribución de las especies vectoras, razón por la cual este país realiza actividades de control cumpliendo los objetivos y metas tanto de la Iniciativa de los Países del Cono Sur como la de los Países Andinos.

La situación descrita para estos países requiere una adaptación de las estrategias de control usadas en países del Cono Sur, ya que el insecto transmisor no está establecido únicamente en vivien-das sino también -según las especies- en los alrededores de las mismas y en ciclos selváticos.

Para adelantar programas de control adecuados es importante implementar estudios entomológicos que clarifiquen el flujo genético de las poblaciones de las especies de triatomíneos vectores que permitan identificar posibles reinfestaciones en las viviendas intervenidas con las medidas de control.

Se hace imprescindible e impostergable la acción inmediata para establecer medidas de control tendientes a la eliminación de la transmisión transfu-sional y del control vectorial en los países del Pacto Andino, tomando como modelo el éxito alcanzado en esta misma tarea por los países del cono sur. Sumando los resultados ya obtenidos en los países del cono sur a los que se podrán obtener en los países de la Iniciativa de los países Andinos, se podrá seguramente vislumbrar un panorama de control de la enfermedad de Chagas en todo el continente suramericano en un futuro próximo, teniendo en cuenta que en el mes de octubre de 1997 se concretó la Iniciativa de los países Centroamericanos. Puesto que se cuenta con las herramientas adecuadas y suficientemente probadas para la elimi-nación de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, no hay ninguna excusa técnica -y mucho menos ética- para no iniciar un programa multipaíses en la subregión con el objetivo de lograr la eliminación vectorial en menos de cinco años.

El Ministerio de Salud de Colombia ha tomado especial interés en liderar la "Iniciativa de los países Andinos", para lo cual ya ha asignado recursos financieros importantes con el ánimo de establecer programas de prevención y control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas a nivel nacional. Se han adaptado metodologías que han mostrado excelentes resultados en su aplicación. A continuación se describen las metodologías utilizadas para llevar a cabo el estudio que finalmente permite establecer prioridades de actividades de control en determinadas áreas endémicas.

La fase exploratoria permitió conocer la distribución de triatomíneos en las áreas endémicas, los índices de infestación, la calidad de la vivienda y los principales factores de riesgo. La metodología aplicada fue la siguiente: 1. METODOLOGÍA PARA LA ENCUESTA ENTOMOLOGICA

1.1 Tipo de estudio: Descriptivo de corte.

1.2 Universo: Está constituido por el total de las viviendas rurales (veredas y corregimientos) de los municipios ubicados por debajo de 2.000 msnm, en los nueve departamentos asignados por el Ministerio de Salud.

1.3 Diseño muestral

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1.3.1 Conformación de Regiones (Conglomerados) para el establecimiento del diseño muestral se agruparon en conglomerados los municipios tomando como base secuencial los siguientes criterios: a. Municipios con veredas por debajo de 2.000 msnm. b. Indices de infestación de triatomíneos. c. Agrupamiento de municipios que presentan homogeneidad geográfica, teniendo en cuenta las zonas de vida en la región (zonas de vida de Holdridge). 1.3.2 Unidad de Muestreo: La vereda. 1.3.3 Unidad de Análisis: La Vivienda Rural. 1.3.4 Tamaño de muestra.

Si se conoce el índice de infestación de triatomí-neos para la región, el tamaño muestral se calcula en el programa Epi info con los siguientes datos: total de número de viviendas rurales en el conglomerado que presentan el mismo índice de infestación y una precisión absoluta que se calcula dependiendo del índice de infestación.

El tamaño de la muestra corresponde a un nivel de confianza del 95%.

Cuando el índice de infestación no se conoce se trabajará con el 50%, un margen de error del 5% y un nivel de confianza del 95%. 1.3.5 Selección de la muestra

1.3.5.1 Selección de la vereda

En cada conglomerado se hará un listado de todas las veredas ubicadas por debajo de 2.000 msnm, las cuales se enumerarán en forma secuencial y posteriormente se sortearán por tabla de números aleatorios, hasta completar el tamaño de muestra para cada región. El número de viviendas por vereda que deberá ser seleccionada dependerá de la siguiente tabla:

1.3.5.2 Selección de la vivienda

En el caso de existir un mapa o croquis de la vereda en el que aparezcan las viviendas, estas se pueden enumerar en forma secuencial y luego se sortean por tabla de números aleatorios hasta completar el tamaño de la muestra.

En el caso de no tener disponible el mapa de la vereda con las viviendas, se procede a seleccionar la vivienda por muestreo sistemático.

Si en la vivienda seleccionada no se encuentran los habitantes en el momento de la visita, se debe volver posteriormente. En el caso de que no quieran participar a pesar de la insistencia o que la vivienda esté deshabitada o que en el segundo intento no se pudo localizar a sus habitantes, se reemplazará por la vivienda contigua. Las viviendas de reemplazo no influyen en el orden de muestreo establecido. 1.4 Técnicas y Procedimientos

1.4.1 Encuesta entomológica y recolección de triatomíneos Las actividades que se describen a continuación serán realizadas por la promotora de salud o en su defecto por una persona con el perfil adecuado, en las viviendas seleccionadas. 1. Colocar el adhesivo de identificación de la vivienda con el número que corresponde a cada una según el sorteo.

2. Aplicar LA ENCUESTA ENTOMOLÓGICA.

3. La Encuesta Entomológica será identificada por un número que contiene el código del departamento, el código del municipio, el código de la vereda y el número de la vivienda.

4. Se solicitará a los encuestados la colaboración de realizar la recolección de triatomíneos existentes en la vivienda y sus anexos, previa muestra de los especímenes y entrega del vial y la pinza entomológica. Los viales entomológicos deberán llevar un adhesivo que corresponde al número de identificación de la ENCUESTA ENTOMOLOGICA. En forma opcional se puede colocar también el nombre del jefe de la familia o propietario. Igualmente se debe recomendar la conser-vación de los viales en sitio fresco y sin contaminantes y de entregar, tanto los utilizados como los no utilizados y las pinzas, al puesto de información de pitos (PIP), el cual debe estar en un sitio que sea equidistante de todas las veredas. 1.4.2 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

En cada nodo será realizada la identificación taxonómica del vector, por medio de la clave de Lent y Wygodzinsky y se estudiará infección por Trypanosoma a través de estudio de heces y glándulas salivares. De igual manera se debe aplicar una encuesta

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serológica. Los resultados obtenidos permi-tirán establecer las prevalencias y los índices de infec-ción por T. cruzi en niños escolares.

2. METODOLOGIA PARA LA ENCUESTA SEROLOGICA 2.1 Tipo de Estudio: Descriptivo de corte. 2.2 Universo: Está constituido por el total de niños de 6 a 14 años matriculados en establecimientos educativos de la zona rural (veredas y corregimientos) de los municipios ubicados por debajo de 2.000 msnm, en los nueve departa-mentos asignados por el Ministerio de Salud. 2.3. Diseño Muestral

Los criterios para conformar las regiones o conglomerados para la ENCUESTA SEROLÓGICA son las mismas establecidas en la ENCUESTA ENTOMOLÓGICA 2.3.2 Unidad de Muestreo: La Escuela

2.3.3 Unidad de Análisis: El escolar rural de 6 a 14 años de edad

2.3.4 Tamaño de muestra

El tamaño muestral se calcula en el programa Epi info con los siguientes datos: Total de población escolar rural e índice de seropositividad. Cuando el índice de seropositivos no se conoce se trabajará con el 50%, un margen de error del 5% y un nivel de confianza del 95%.

2.3.5. Selección de la muestra

Se realizará el estudio serológico en las escue-las de las veredas seleccionadas para la encuesta entomológica, tal y como resultan después del sorteo aleatorio, hasta completar la muestra.

2.4 Técnicas y Procedimientos

2.4.1 Estudio Serológico

a) A cada niño seleccionado le será realizada la toma de muestra de dos gotas de sangre en papel filtro de manera individual, en el cual se identificará con el número de orden del encuestado, el cual aparece en el formulario ENCUESTA SEROLÓGICA y las iniciales de los nombres y apellidos del niño. Esta muestra se colocará en un soporte para su secado completo. Una vez seca la muestra se colocará en un sobre de plástico pequeño con cierre hermético. Luego se procederá a colocar todas las muestras de la escuela en

otro sobre de plástico con cierre hermético tama-ño carta. Agregar silica gel.

Este sobre se identifica con un adhesivo que contenga la siguiente información: Código del departamento, código del municipio, código de la vereda y el nombre de la escuela. Estos códigos deben coincidir con el número de identificación de la encuesta seroló-gica, de la encuesta entomológica y del vial entomológico. b) Por cada escuela se diligenciará el formu-lario de la Encuesta Serológica, el cual contendrá datos demográficos y de resultados de laboratorio de los niños a los cuales se les tomó la muestra de sangre. Este formulario será identificado con el código del departamento, municipio, vereda y nombre de la escuela. 2.4.2 Técnicas de Laboratorio para el Estudio Serológico. La técnica a utilizar será ELISA para detec-ción de anticuerpos IgG. La técnica de Inmunofluorescencia Indirecta será utilizada como prueba confirmatoria. Después de procesar la información recogida en las encuestas serológica y entomológica se procedió a establecer los índices de riesgo, priorizando las actividades de control por áreas de mayor riesgo. La metodología aplicada fue la siguiente: La metodología que a continuación se presenta es el consenso de opinión de los tres nodos involucrados en el programa (CINTROP, Universidad Industrial de Santander, CIMPAT, Universidad de los Andes e Instituto Colombiano de Medicina Tropical) bajo la asesoría del Doctor Carlos Mauricio Antunes Profesor titular de la Universidad Federal de Minas Gerais, Epidemiólogo y Consultor de la Organización Mundial de la Salud desde el inicio de este programa.

1. ÍNDICES OBTENIDOS A PARTIR DE LA ENCUESTA ENTOMOLÓGICA:

1.1 Índice de vivienda

El índice de vivienda se obtuvo a partir de la caracterización de la vivienda para estimar el riesgo de infestación. 1.1.1 Tipo de paredes:

1.1.3 Tipo de techo:

* UR= Unidad de riesgo

También se ponderaron las variables de piso, presencia de anexos, presencia de animales y densi-dad asignando los siguientes valores en unidades de riesgo (UR). 1.1.4 Tipo de piso:

101

UR= Unidad de riesgo

1.1.5 Presencia de anexos:

UR= Unidad de riesgo

1.1.7 Densidad:

Para calcular la densidad de habitantes por metro cuadrado se utilizó el número de habitantes por vivienda dividido por el valor del área de la vivienda (frente por fondo) en pasos convertidos a metros (un paso igual a 0.8 metros).

UR= Unidad de riesgo Totales por componentes de los índices en Unidades

de Riesgo

1.2 Indice de Presencia de triatomíneos:

Para el cálculo del índice de presencia de triatomíneos se tuvieron en cuenta la información dada por los habitantes de las viviendas en el momento de aplicar la encuesta sobre el conocimiento del vector y el relato de su presencia en el domicilio y peridomicilio. 1.2.1 Presencia en el domicilio:

1.2.2 Localización dentro de la vivienda:

1.2.3 Presencia en el peridomicilio:

1.2.4 Localización en el peridomicilio:

Totales por componentes de los índices en Unidades de riesgo

2. Indice de infección obtenido a partir de la encuesta serológica:

Para establecer este índice se tuvo en cuenta la edad y el resultado serológico individual por escolar utilizando la técnica de ELISA.

Debido a que los datos obtenidos en la encuesta son por individuo, se les asignó unidades de riesgo individuales tomando como referencia la edad y su resultado serológico: A partir de estos datos se obtuvo un pro-medio por municipio que fue valorado para la construcción del índice de infección por municipio de acuerdo a la siguiente tabla:

3. Índice de presencia real de triatomíneos: Para establecer este índice se tuvo en cuenta la remisión de triatomíneos capturados en los diferentes municipios.

4. Niveles de riesgo municipales:

La categorización final de los municipios en riesgo se estableció en tres niveles según los valores del Indice de Prioridad para acciones de control. Algoritmo para la determinación del índice de prioridad para acciones de control por municipio IPACM

(I.I. X 0.5) + (I.P. X 0.1) + (I.V. X 0.2) + (I.P.R. X 0.2) = IPACM

I.I. = Indice de infección

I.P. = Indice de presencia de triatomíneos

I.V. = Indice de vivienda

I.P.R. = Indice de presencia real de triatomíneos

La categorización de áreas endémicas en alto, mediano y bajo riesgo, constituye una importante y valiosa herramienta que permite a las autoridades de la salud iniciar de manera ordenada y lógica las actividades de control en una zona determinada a la vez que permite asignar los recursos de manera prioritaria. Algunas de las metodologías aquí descritas se han aplicado también en algunos países centroamericanos. Si se logra trabajar con metodologías uniformes en las Iniciativas de los Países Andinos y Centroamericanos será mas fácil la evaluación de las activida-des de control. El mapa resume las actividades de la fase exploratoria realizada en 9 departamentos y las futuras que se llevarán a cabo en seis departamentos más. Se estima que el 55% del territorio nacional es área endémica de transmisión vectorial. En la primera etapa de la fase exploratoria se cubrió un 44% de esa área y en la segunda etapa (seis departamentos) se cubrirá el 30%. La población total bajo riesgo de infección debido a la presencia de insectos vectores es de 2.900.000 individuos. Durante la primera etapa se cubrió el 62% de esa población y durante la segunda etapa se cubrirá un 14%. Se espera que con esta información se tomen medidas de control inmediatas, especialmente en los municipios categorizados como de alto riesgo, estableciendo simultáneamente rigurosa vigilancia epidemiológica en los de mediano y bajo riesgo.


LA BIOLOGIA MOLECULAR Y SUS APLICACIONES EN EL ESTUDIO DE LA TRIPANOSOMIASIS AMERICANA

Dr. Gustavo Adolfo Vallejo, José César Jaramillo, Julio César Carranza, Jorge Lorenzo Sánchez, Leyder Helena Lozano, Diego Gualtero, Froylán Guayara, Ludwin Andrés Cuervo, Maria Teresa Mojica, Carlos Alberto Jaramillo y Académico Dr. Felipe Guh Correspondencia:

Profesor Gustavo Adolfo Vallejo, Ph.D. Laboratorio de Investigaciones en Parasitología Tropical Departamento de Biología, Facultad de Ciencias, Universidad del Tolima, A.A. 546 Ibagué, Colombia; Fax: (5782)644869; Tel: (5782)669176

E-mail: [email protected]

Durante los últimos 35 años se ha experimentado un importante incremento de las publicaciones internacionales sobre la Tripanosomiosis Americana.

Una reciente búsqueda en la base de datos MEDLINE por internet utilizando las palabras claves "Trypanosoma cruzi", reveló 49 publicaciones en el quinquenio 1964-1968 con un incremento gradual hasta alcanzar la cifra de 1197 artículos internacionales en el quinquenio 1994-1998 (Figura 1). Sin embargo en cada uno de los países situados en las zonas endémicas de T. cruzi, existen numerosas publicaciones en revistas locales no indexadas cuya reseña queda excluida del MEDLINE. Sin embargo, el análisis de las publicaciones en el ámbito internacional permite identificar los paradigmas, los retos y los nuevos enfoques metodológicos que motivan y desafían a los diferentes grupos de investigación. Son numerosos los avances efectuados en estos último 35 años en área tan variadas como la biología celular, la inmunología, la inmunopatología, la bioquímica, la biología molecular y la quimioterapia de T. cruzi, así como también en estudio de los vectores de la enfermedad de Chagas.

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Los últimos 20 años se han caracterizado por un vigoroso auge de la investigación en bioquímica y biología molecular y el desarrollo de nuevas metodologías de genética molecular aplicadas exitosamente en los diferentes campos de estudio de la Tripanosomiosis americana. Se estima que más del 90% de los investigadores utilizan actualmente enfoques y herramientas moleculares en sus proyectos de investigación. El auge de la biología molecular en el caso particular de la parasitología o de la medicina tropical es la consecuencia de la aplicación de métodos refinados para estudiar regiones específicas del genoma de los organismos con los cuales los investigadores identifican la variabilidad genética de las poblaciones naturales del parásito y buscan

las posibles correlaciones con los ciclos epidemiológicos, con la sintomatología clínica, la potogenicidad, la susceptibilidad o resistencia al tratamiento.

El análisis de isonezimas fue el primer abordaje de caracterización bioquímica de las cepas de T. cruzi llevado a cabo por Miles et al., 1977, 1978, 1980 que permitió identificar la existencia de tres zimodemos (Z1, Z2 y Z3).

Numerosos estudios realizados posteriormente, mostraron la correlación entre los zimodemos Z1 y Z3 con los ciclos de transmisión silvestre de T. cruzi y Z2 con los ciclos de transmisión doméstica. La mayoría de cepas de T. cruzi caracterizadas por isoenzimas en Colombia han sido aisladas de vectores y reservorios silvestres y algunas pocas de humanos. Varios trabajos realizados durante los últimos 15 años, revelan el predominio en nuestro territorio de los zimodemos Z1 y Z3 (Widmer et al., 1985; Ebert, 1985; Saravia et al., 1987; Triana, 1995; Márquez et al., 1997; Montilla, 1995; Montilla et al., 1997). Recientemente, Devia (1999), analizó 25 aislados humanos de T. cruzi de diferentes regiones geográficas encontrando 20 de ellos correspondientes al zimodemo Z1 y cinco al zimodemo Z3.

Finalizando la década del 70 surgieron los estudios del DNA del cinetoplasto (kDNA) utilizando endonucleasas para obtener perfiles de restricción denominados esquizodemos con los cuales fue posible determinar la variación intra e interespecífica de T. cruzi y su aplicación en los estudios epidemiológicos (Morel et al., 1980). Adicionalmente la heterogenicidad intraespecífica de T. cruzi fue también demostrada por análisis de cariotipos (Henriksson et al., 1993), análisis de impresiones digitales de DNA (Macedo et al., 1992) y análisis de RAPD (Steidel et al., 1993).

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Desde finales de la década de los 80 hasta 1999, importantes avances se han efectuado en el área del diagnóstico y caracterización de T. cruzi utilizando técnicas moleculares entre las cuales se destacan el uso de antígenos recombiantes para el serodiagnóstico (Da Silveira, 1992) y la detección por amplificación del DNA del parásito utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Hasta el momento se han propuesto al menos seis estrategias para la detección de T. cruzi por PCR, de las cuales la reacción basada en la amplificación de un fragmento de 330 pb originado de los minicírculos de kDNA es hasta el momento la técnica que ha mostrado mayor sensibilidad (Sturm et al., 1989, Avila et al., 1991; Britto et al., 1993). Esta técnica ha mostrado capacidad aún para detectar el DNA del parásito en restos momificados de esta 4.000 años de antigüedad (Guhl et al., 1999).

Adicionalamente a lo anterior, los iniciadores S35 y S36 cuando hibridizan con minicírculos de kDNA de T. rangeli generan el típico fragmento de 760 pb, derivados de minicírculos de kDNA con dos regiones conservadas y un conjunto de fragmentos heterogéneos cuyos tamaños varían desde 300 a 470 pb derivados de minicírculos con cuatro regiones conservadas (Vallejo et al., 1999a).)

Carranza et al., (1998), utilizaron 100 Rhodnius silvestres capturados en el departamento del Tolima y 150 Rhodnius prolixus en los departamentos de Cundinamarca y Santander para evaluar la detección de T. cruzi y T. rangeli. Cada insecto fue procesado para identificar los parásitos en láminas coloreadas con Guiemsa y para extraer el DNA de las heces almacenadas en Guanidina-EDTA. Usando los primers S35 y S36, se obtuvieron los perfiles de amplificación de T. cruzi y/o T. rangeli. En el caso de los Rhodnius silvestres, los parásitos fueron detectados por observación microscópica directa en el 85% de las muestras y por PCR en el 94%. En el caso de los Rhodnius prolixus domiciliados, los parásitos fueron detectados en el 10,6% de las muestras por observación microscópica directa y por PCR fueron detectados en el 56,6%. El examen de 39 Didelphis marsupialis permitió la detección de T. cruzi en 31 individuos por hemocultivo y xenodiagnóstico y en 34 por PCR (Sánchez et al., 1998).

A pesar de la extensa variabilidad genética

detectada mediante análisis de isoenzimas de cientos de cepas y clones de T. cruzi, recientemente las poblaciones de este parásito han sido caracterizadas en dos linajes (linaje 1 y 2) sobre la base del dimorfismo observado en las secuencias del gen 24rRNA y del espaciador no transcrito del gen mini-exon (Souto y Zingales, 1993; Zingales et al., 1998). Esta última región es identificada iniciadores TC, TC1 y TC2 que amplifican 300 pb (T. cruzi linaje 1) o 350 pb (T. cruzi linaje 2) (Figura 3). Con los trabajos de investigación adelantados durante los últimos tres años en diferentes países de latinoamérica se demostró que el linaje 1 era equivalente al zimodemo 2 y el linaje 2 correspondía con el zimodemo 1. Para evitar confusión en esta nomenclatura un grupo de expertos reunidos en Rio de Janeiro en Abril de 1999, propuso su normatización.

ZIMODEMOS (Miles et al., 1977, 1978) LINAJES

(Souto et al., 1996) GRUPOS (Rio de Janeiro, 1999)

Z1 Linaje 2 T. cruzi 1

Z2 Linaje 1 T. cruzi 2

Z3

Tabla 1

Recomendaciones para la normatización de la nomenclatura de las cepas de Trypanosoma cruzi (Rio de janerio, Abril 11-16 de 1999)

La mayoría de las cepas deT. cruzi 2 ha sido aislado principalmente en pacientes con enfermedad de Chagas crónica en los países del cono sur de América. En un grupo de 67 cepas aisladas en los estados de Amazonas, Paraíba, Piauí y Minas Gerais en Brasil, el 91% correspondieron a T. cruzi 2 y el 9% a T. cruzi 1 (Fernandes et al., 1998). T. cruzi 1 se ha asociado principalmente al ciclo de transmisión silvestre , pues este grupo fue detectado en 22 de 24 cepas

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aisladas de Didelphis marsupialis en Rio de Janeiro (Fernandes et al., 1999), sin embargo, T. cruzi 2 fue detectado en la totalidad de 26 cepas aisladas del mono león dorado (Leonthopitecus rosalia) y en 3 de 7 cepas aisladas de Philander opossum indicando que en los ciclos de transmisión silvestre de T. cruzi parece existir selectividad de las sub-poblaciones por hospederos específicos. Una situación similar también ha sido observada en las cepas aisladas de vectores, por ejemplo 4/4 cepas aisladas de Rhodnius brethesi en el amazonas brasilero correspondieron al grupo 1; 7/9 cepas aisladas de Triatoma brasiliensis en Piauí (Brasil), presentaron el tipo 2; 7/7 cepas de Rhodnius prolixus en Rio de Janeiro presentaron T. cruzi 1 (Fernandes er al., 1998,1999).

Los principales estudios realizados en Colombia utilizando estas mismas estrategias han arrojado los siguientes resultados: Builes et al., (1998) analizaron 36 cepas colombianas de T. cruzi asiladas de humano (1) Didelphis marsupialis (3), ratón silvestre (1), Rhodnius prolixus (7), R. pallescens (12), Panstrongylus geniculatus (7), Eratyrus cuspidatus (3) y Triatoma dispar (1), observando que la totalidad de las cepas amplificaron el perfil de T. cruzi 1 (Sánchez et al., 1998). La totalidad de 31 cepas aisladas por hemocultivo de D. Marsupialis del departamento del Tolima, correspondieron a T. cruzi 1 (Sánchez et al., 1998). Sin embargo, Montaña et al., (1998), reportaron la presencia de T. cruzi 2 en una cepa aislada de Rhodnius prolixus del departamento de Boyacá. Recientemente Devia (1999), demostró la presencia de T. cruzi 1 en 20 cepas aisladas de humanos en cinco departamentos de Colombia. Los resultados anteriores señalan que las cepas procedentes de reservorios, vectores y humanos aisladas por hemocultivo en nuestro país, corresponden en su inmensa mayoría a T. cruzi 1.

Una particular característica de la epidemiología de la enfermedad de Chagas en Colombia, Venezuela y los países centroamericanos, es que además de T. cruzi, los vectores y los vertebrados suelen estar infectados con T. rangeli, la segunda especie de tripanosoma que en América infecta al hombre y es considerado como no patógeno para el huésped vertebrado. Previos estudios mostraron una marcada divergencia genética entre cepas de T. rangeli de Colombia, Venezuela y Honduras cuando fueron comparadas con cepas aisladas en el sur de Brasil utilizando sondas de kDNA (Vallejo et al., 1994), impresiones digitales

de DNA (Macedo et al., 1993) y análisis de isoenzimas y RAPD (Steidel et al., 1994). Estudios recientes mediante hibridización con sondas de kDNA y PCR mostraron que en Colombia existen dos sub-poblaciones de T. rangeli denominadas kP1(+) y KP1(-) asociadas a los ciclos de transmisión doméstica y silvestre respectivamente (Vallejo et al., 1997a; 1997b, 1999b) (Figura 4). La divergencia genética entre estas sub-poblaciones fue observada mediante análisis de RAPD (Gualtero et al., 1998). (Figura 5).

A diferencia de los que ocurre en los países del cono sur (Brasil, Argentina y Chile, en países como Colombia, los insectos y vertebrados pueden albergar diferentes sub-poblaciones de T. cruzi y T. rangeli cuyas interacciones pueden ser determinantes en la clínica de la enfermedad de Chagas. Recientemente Carranza et al., (1999), examinaron 777 Rhodnius prolixus, 455 Triatoma dimidiata y 190 Triatoma maculata en viviendas rurales de Boyacá y Casanare y en el departamento del Tolima se capturaron 150 Rhodnius sp en palmas de vino (Athalea butyraceae). El contenido intestinal de los vectores con infección positiva fue analizado por PCR para estudiar la región intergénica del mini-exon con los iniciadores TC, TC1 y TC2. Para T. rangeli se amplificó una región de 165 pb derivada del minicírculo de kDNA de 1764 para discriminar dos grupos de T. rangeli denominados KP1(+) asociado a ciclos de transmisión doméstica y KP1(-) asociado a ciclos de transmisión silvestre. Los resultados aparecen en la tabla 2:

TRIATOMINO T. cruzi 1 T. cruzi 2 T. cruzi 1+2 T.

rangeli KP1(+) T. rangeli KP1(-)

R. prolixus 29/73 6/73 12/73 25/73 1/73

T. dimidiata 38/39 0/39 0/39 1/39 0/39

T. maculata 4/4 0/4 0/4 0/4 0/4

Rhodnius sp 53/76 1/76 3/76 5/76 14/76

Tabla 2

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Grupos de T. cruzi y T. rangeli en triatominos domiciliados y no domiciliados de Colombia

T. cruzi 1 y 2 presentaron prevalencias de 56% y 38% respectivamente en R. prolixus domiciliado, mientras que T. cruzi 1 fue el único grupo detectado en T. dimidiata. En los Rhodnius silvestres, T. cruzi 1 y 2 presentaron prevalencias de 74% y 5% respectivamente. Se detectó mayor frecuencia de T. rangeli KP1(+) en los vectores domiciliados y de T. rangeli KP1(-) en los vectores no domiciliados. También se observó superposición de los ciclos domésticos y silvestres de T. rangeli. La caracterización directa de los tripanosomas del contenido intestinal de vectores constituye un método sensible y rápido sin necesidad de cultivar el parásito in vitro con el subsecuente riesgo de selección de alguna de las sub-poblaciones presentes en el momento del estudio del parásito. La existencia de estas cuatro sub-poblaciones en los ciclos domésticos y silvestres de transmisión, podría tener importantes implicaciones en la epidemiología de la enfermedad de Chagas en Colombia. De lo anterior se concluye la necesidad de continuar los estudios sobre las interacciones de estas susb-poblaciones en los vectores y en los vertebrados, para contribuir al conocimiento de la Tripanosomiosis Americana en nuestro país. Agradecimientos La presente investigación fue financiada con fondos del Ministerio de Salud de Colombia, OMS/TDR, Instituto Colombiano Francisco José de Caldas (COLCIENCIAS), European Community-Latin American Network for Research on the Biology and Control of Triatominae (ECLAT) y el Fondo de Investigaciones de la Universidad del Tolima. Bibliografía 1. Ávila H A, Sigman, D S, Cohen L M, Millikan, R C, Simpson L. (1991). Polymerase chain reaction amplification of Trypanosoma cruzi kinetoplast minicircle DNA isolated from whole blood lysates: diagnosis of chronic Chagas' disease. Mol. Biochem. Parasitol. 48: 211-222.

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35. Vallejo G.A., Guhl F., Chiari E., and Macedo A.M. (1999a). Specie-specific detection of Trypanosoma cruzi and Trypansoma rangeli in vector and mammalian hosts by Polymerase Chain Reaction amplification of kinetoplast minicircle DNA. Acta Tropica 72(2): 203-212.

36. Vallejo GA, Carranza JC, Sánchez jl, Jamillo jc, Gualtero d. and Guhl F. (1999b). The identification by duplex PCR of two distinct strain-

108

group of Trypanosoma rangeli circulating independently in domestic and sylvatic cycles in Colombia. Sometido a publicación.

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38. Zingales B., Souto RP., Mangia RH., Lisboa CV., Campbell DA., Coura JR., Jansen A. and Fernandes O. (1998). Molecular epidemiology of American Trypanosomiasis in Brazil based on dimorphism of rRNA and mini-exon gene sequences. International Journal of Parasitology. 28:105-112.

Mejoramiento de vivienda como estrategia decontrol de la enfermedad de Chagas.

El proceso en colombia

La Constitución Política de 1991 en el artículo 51estableció que todos los colombianos tienenderecho a una vivienda digna. Para dar cum-

plimiento a este mandato se instituyó la ley 3 de 1991que creó el subsidio de vivienda y el sistema SISBEN.El desarrollo estatutario de esta ley dejó en manos dela Red de Solidaridad Social (RSS) y la Caja Agraria(CA) la metodología para que las comunidades de losdiferentes entes territoriales puedan acceder a losrecursos del subsidio. Esta metodología permite a lacolectividad formular los proyectos destinados a laconsecución de recursos para los departamentos oregiones y concertar en una mesa colegiada dealcaldes, la focalización de éstos.

Por otro lado, en 1994 se comenzó a diseñarel plan para la elaboración del Programa Nacional dePromoción, Prevención y Control de la Enfermedadde Chagas, al tiempo que en el departamento deSantander a través del CINTROP-UIS y la Secretaríade Salud, se realizaban estudios sobre la situación deinfestación domiciliaria por triatominos y lascaracterísticas físicas de las viviendas en lascomunidades rurales, con el fin de ejecutar un proyectoque le permitiera evaluar las estrategias de control delvector.

Doctores Víctor Manuel Angulo*F. Michaels**N. Aguilar**

Estos estudios mostraron la alta prevalenciade infestación domiciliaria por triatominos que aúnexiste en amplias zonas rurales. De igual manera, sepudo conocer la influencia que tiene la calidad de lavivienda como factor de riesgo para la domiciliaciónde triatominos. (Tabla 1)

El desarrollo de la ley de descentralizaciónmunicipal y el enfoque intersectorial e interinstitucionalpermitieron incluir dentro de la evaluación de estrate-gias para el control de triatominos, el mejoramientode vivienda y dentro de los proyectos de mejoramientode vivienda el concepto de salud: vivienda buena, saludpara la familia.

Los alcaldes como responsables de la focali-zación de los proyectos en los municipios, aceptaronque esta se hiciera en los municipios de más altainfestación, entendiendo como había sido demostradopor los mismos estudios, la relación entre mala calidadde vivienda y altos índices de infestación. De talmanera que a los criterios de focalización del programaVIVIR MEJOR de la RSS y la CA, como son: índicede ruralidad, necesidades básicas insatisfechas NBI,población rural de los municipios en miseria; se agregóel de la alta infestación domiciliaria por triatominos.

* Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales, CINTRüP; Escuela de Trabajo Social Universidad Industrial deSantander. Bucaramanga, Colombia.** Consultoría Mejoramiento de Vivienda y Erradicación de la Malaria.


Tabla 1

Municipio No. Veredas Sorteo Sorteo Sorteo Total Viviendas Otras Viviendas'

Interv. Delta Pote Pintura viviendas mejoradas Delta Intervenidas

ECC

Curití 2 10 5 2 17 O 104 121

Mogotes 32 94 40 25 159 62 1525 1744

Ocamonte 16 24 13 10 47 90 868 1005

Onzaga 16 13 9 2 24 90 731 845

Oiba 19 46 18 5 69 90 945 1104

San Joaquín 12 29 11 10 50 90 412 552

Gambita 13 74 31 24 129 90 704 923

Total 110 290 127 78 495 512 5289 6294

Programa integrado de control de infestación por triatominos.

Viviendas intervenidas junio, 1999. Programa Piloto Santander.

Una vez focal izados estos recursos en losmunicipios que llenaron estos criterios y ante la nece-sidad de seleccionar solo 90 viviendas por municipio,de acuerdo con la disponibilidad de recursos; seestableció la priorización en las veredas de más altainfestación y menor calidad de vivienda; y en estasveredas de acuerdo con la clasificación de viviendasde la OMS (Rancho, Intermedia, Buena) se selec-cionaron en primer lugar las familias con viviendas enprecarias condiciones (ranchos), que estuvieran o noinfestadas; en caso de que se cubrieran todas lasviviendas tipo rancho se escogían entonces lasviviendas intermedias infestadas y por último lasviviendas intermedias negativas.

Desde este momento se empezaron a darunos cambios conceptuales en las instituciones comola RSS, la CA y el Ministerio de Salud. La CA modificólos criterios en la selección de los beneficiarios delprograma "VIVIR MEJOR" Y el enfoque en él mejora-miento, dirigidos hasta el momento solamente a dotarde agua potable, disposición adecuada de excretas ymejoramiento de cocina y en algunos casos adiciónde una alcoba; adoptando un concepto de mejora-miento integral, que incluye el mejoramiento total detechos, paredes, pisos y del peridomicilio para evitarla domiciliación de los Triatominos.

La ejecución del Programa fue acompañadade un intenso proceso de educación que le permitieraa la comunidad y los demás sectores entender, que elriesgo de la convivencia con triatominos es un factordeterminante en la adquisición de la enfermedad y deotro lado, que estos cambios en la vivienda, y el estilo

114

de vida impiden el alojamiento de los insectos vectoresy por tanto controlar la transmisión.

Con esta experiencia inicial se ha venidodesarrollando un trabajo intersectorial e interinstitu-cional gestado y coordinado por la UniversidadIndustrial de Santander, con un enfoque investigativoy social a través del CINTROP y la Escuela de Trabajosocial. Este enfoque permitió establecer un trabajocooperativo entre la Secretaría de Salud, a través delprograma ETV (Enfermedades transmitidas porVectores), la RSS-CA con sus mecanismos deformulación, ejecución y control, las alcaldías, a travésde recursos propios, aporte logístico, la c0munidadapropiándose del problema y aportando recursos demano de obra, apoyo logístico y tecnología tradicional.

Este trabajo fue reforzado por una consulto-ría aportada por la RSS, encargada de elaborar unasrecomendaciones para la ejecución de los programasde vivienda focalizados en zonas con altos índices deinfestación por triatominos y que permitiera la aplica-ción de tecnologías tradicionales con gran participaciónde la colectividad beneficiada. (1)

Este grupo interdisciplinario, concluyó quedebería continuarse con una coordinación intersecto-rial e interinstitucional, alentar la aplicación de tecnolo-gías tradicionales, la utilización de ayuda mutua parala ejecución de trabajos y apoyo solidario, la capacita-ción, educación y la promoción del cambio en el estilode vida, propiciando el auto-análisis comunitario, laautogestión y la cogestión mediante la creación degrupos multiplicadores, para el aporte de iniciativas,la aplicación de economías de escala y la CONCER-


TACIÓN y participación en la contratación y ejecuciónde proyectos; continuar el proceso de sensibilizaciónpara la apropiación del riesgo de convivencia contriatominos; realizar una caracterización tipológica ycultural en las zonas donde se realizan programas decontrol, que tome en cuenta la comunidad en generaly las familias beneficiarias en particular.

Esta experiencia se está llevando a cabo enseis municipios del departamento de Santander, involu-crando 512 familias en áreas de alta infestación domi-ciliaria por triatominos y con menor calidad de vivienda.

Finalmente, el proyecto adoptó la creaciónde un Comité Coordinador, que involucra el gobiernomunicipal con los alcaldes, la comunidad a través desus representantes, el interventor técnico de la obra,el comité intersectorial: CINTROP - UIS, Secretaríade Salud, RSS - CA, ofreciendo una orientación técni-ca, social, cultural, estética y científica, con organiza-ción, compromiso intersectorial e interinstitucional,multi y transdisciplinario con participación de lacomunidad:

Para el desarrollo de las ideas anteriormenteplanteadas fue necesario revisar la metodología parala ejecución de proyectos del programa Vivir Mejor quecontempla la elaboración detallada de la caracteri-zación de las viviendas beneficiarias, encontrándoseque en la mayoría de los proyectos esta había sidoelaborada conteniendo información imprecisa para laidentificación de soluciones individuales y concantidades de obra generalizadas.

Puesto que el mejoramiento propuesto den-tro de la Estrategia de Control contempla: la remodela-ción integral de pisos, muros y techos, además de lasobras de saneamiento básico en la vivienda y elperidomicilio, fue necesario replantear el proceso deejecución de las obras desde la caracterización mismaprevista en el Reglamento Operativo y la Guía paraformulación de proyectos de vivienda rural de la RSS-CA. Esta labor fue ejecutada por los directores de obrade los proyectos en coordinación con las trabajadorassociales asignadas por el programa.

La orientación del proceso se basó en tresprincipios estructurales que permitieron establecercriterios claros para el mejoramiento integral deambiente-salud: REDUCIR -REUTILIZAR - RECICLAR(R-R-R).

La decisión de agrupar los seis programaspermite obtener reducciones sustanciales de los costosy aumento de beneficios al aplicar economías deescala en varios campos del proyecto: Dirección,Interventoría, Contratación de suministros, Capaci-tación, Mano de obra comunitaria y Educacióncomunitaria.

La remodelación de las viviendas permitióque la comunidad de técnicos y beneficiarios seapropiara de tecnologías y recursos tradicionales quevenían siendo descartados sistemáticamente debidoa la fuerte presión de tecnologías urbano-industrialesy que modifique comportamientos orientados al autocuidado de la salud y por ende al mejoramiento de lacalidad de vida. La remodelación se desarrolló median-te la reutilización de las estructuras y materialesexistentes en la reforma de la vivienda y en el manejode empaques, recipientes y objetos manufacturadosen general definiendo su calidad de útil o inútil(desecho reciclable).

La aplicación del reciclaje es ante todo unproceso educativo para que los beneficiarios tengannoción de que aquello que ya no sea útil, sea reciclado,de tal manera que se tome conciencia de que losdesechos orgánicos que el produce, él los puedetransformar en algo útil: abonos y que los desechosno orgánicos: vidrio, metal, plástico se deben llevar ala cabecera municipal para su correcto procesamientotécnico de reciclaje.

El método que ejecutamos contempló inicial-mente la sensibilización de los operadores del proyectohacia las decisiones anteriores y las recomendacionesarquitectónicas de la consultoría contratada por laRSS: comités operativos, coordinadores de la RSS,la CA y la Secretaría de Salud Departamental. Sedemostró que era necesario ampliar el subsidio al topemáximo para contar con el mayor presupuesto posibledentro de lo institucionalizado y particularizar cadacaso de tal modo que se ayude al campesino arecobrar la confianza en sus propias habilidades ymedios.

Una vez allanada la selección, la negociacióny contratación de una interventoría unificada, seprocedió con la programación y ejecución del ProyectoOl-CONSTRUCCIÓN PROTOTIPO, consistente en lostalleres de capacitación dirigidos a los ejecutores delos programas en cada uno de los seis municipios:comité operativo, director de obra, inspectores de obrae interventoría, maestros y oficiales de construcción,beneficiarios. En algunos municipios también participa-ron el personero y los técnicos de saneamientoambiental.

Los talleres estuvieron basados en unaexperiencia teórico-práctica centrada en la aplicacióndel subsidio en varias viviendas prototipo que permitenexaminar diferentes características en cada una deellas y las consiguientes soluciones específicas:reconstrucción de la vivienda, remodelación del áreaexistente, remodelación del área existente conampliación.


Los talleres fueron programados en tresfases. La primera de ellas tuvo una duración de dosdías en cada municipio y contempló la presentaciónde las características del Programa de Control de laenfermedad de Chagas y la relación de éste con elprograma Vivir Mejor, propiciando actitudes deresponsabilidad y compromiso con el proyecto;enfatizando el fuerte componente educativo que debecontener el desarrollo del programa y la importanciadel cambio de actitud que debe lograrse en las familiasbeneficiadas para el mejoramiento de la vivienda ycontinuo mantenimiento de este mejoramiento a travésdel tiempo, lo que hace parte de la generación de unacultura de lucha permanente con el vector en toda unacomunidad.

Se mostró la necesidad de utilizar laestrategia de R/R/R aplicada a la remodelación yampliación de la vivienda campesina; igualmente serealizó un trabajo práctico en las viviendas selecciona-das llevando a cabo una minuciosa observación y ellevantamiento de planos de la vivienda y el entorno.Los participantes, ejecutores, el beneficiario y su familiaconciertan la ubicación y el alcance de la reforma:demolición total y construcción vivienda típica (2),demolición parcial y/o las ampliaciones a que hayalugar, la ubicación del pozo séptico, las obrasexteriores: taludes, cortes de agua, arreglo degallineros, depósitos, etc., los materiales y la tecnologíaque se utilizarán.

Al finalizar la jornada después de visitar lasviviendas, el equipo ejecutor ha establecido los criteriosbásicos que le servirán para definir el alcance de lasobras por ejecutar en las otras viviendas del programa.Posteriormente, el director de obra y el Interventorconcertaron con los maestros de obra de la región ladisponibilidad de herramientas, materiales, equipos ytransportes y el valor global unificado de mano de obrapor vivienda y por fabricación de materiales; con elrepresentante de los beneficiaros lo relativo a la ayudapara la mano de obra comunitaria (convites), elalojamiento y la manutención de los maestros.

En una reunión posterior del Comité Operati-vo del proyecto se resumen los acuerdos obtenidosque quedan plasmados en un Acta del ComitéOperativo del Proyecto que acoge las recomenda-ciones del informe del proyecto.

La segunda fase de los Talleres se efectua-ron una vez las obras se iniciaron y consistió en unavisita de seguimiento para verificar que la estrategiade R/R/R se estaba ejecutando a cabalidad. En ellase visitaron los prototipos que estaban en ejecución yse reforzó la inducción efectuada en la primera parte.

La tercera fase del Taller se efectuará unavez que las obras se hayan finalizado y consiste en

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una visita de seguimiento para reforzar actividades deR/R/R en el entorno.

El Ministerio entendió que para la promocióny conservación de la salud es necesario involucrar elmejoramiento de vivienda, especialmente en las zonasendémicas de la enfermedad de Chagas. Esto permi-tirá orientar los futuros programas de mejoramientode vivienda, mediante la aplicación de los subsidiosgubernamentales, siguiendo el mismo procedimientocolectivo de formulación de los proyectos, reglamen-tado por RSS y la CA y tomados como una estrategiapara el mejoramiento de la salud. Orientado por loscentros de investigación de las universidades, conpresupuesto del Ministerio de Salud y la CA comoejecutora de los recursos originados en el "IVA social"focal izados por el Ministerio de Salud para las zonasse transmisión de la Enfermedad de Chagas.

Este programa se encontró con variasdificultades como: la experiencia de muchos años dela CA de trabajar con criterios enfocados a sanea-miento básico e implantación de proyectos sin conside-raciones ambientales ni culturales, particulares a cadacaso y un débil componente estético, cultural, educa-tivo y participativo; el manejo administrativo y políticode los recursos sin orientación individualizada, nitecnológica; la falta de credibilidad de la comunidaden la realización del proyecto; el cambio de administra-ción municipal; la lentitud de los tramites adminis-trativos en la CA.

La estrategia del mejoramiento de viviendava acompañada de la educación de la familia paracomprender que las mejoras eliminan los abrigosdomiciliaríos de los triatominos y que hay que comple-mentaria con: a) eliminación física de insectos en elmomento del mejoramiento a través de la limpiezamecánica y la exclusión de ninfas y adultos de todoslos enseres; y b) cambio de comportamiento para evitarla acumulación de estos enseres y otros objetos dentrode las habitaciones y alrededor de la vivienda.

También debe lograrse una participaciónactiva en el mantenimiento de las mejoras físicas y laactitud hacia la limpieza constante tanto dentro comofuera de la casa y evitar la acumulación de enseres yla vigilancia de la familia de la reinfestación y lanotificación al equipo de salud en un programa deacompañamiento de las familias beneficiarias.

La estrategia debe evaluarse en los aspectosde efectividad para la eliminación de triatominos. laaceptabilidad social y el costo beneficio utilizando lametodología ya planteada cuando se aplicaninsecticidas en un protocolo estándar de la OMS.


Complementariamente a la aplicación deesta estrategia hubo la necesidad de plantear unprograma que incluyera la totalidad de las viviendas(6.294) en estas zonas de riesgo que fuera contiguogeográficamente, continuo en el tiempo, en una solafase e integrado, es decir, que considerara todas lasestrategias conocidas: Educación, Control Químico yMejoramiento de Vivienda con Participación Comunita-ria y el cual denominamos "PROGRAMA INTEGRADODE CONTROL DE LATRANSMISiÓN VECTORIAL DELA ENFERMEDAD DE CHAGAS" (3).

Esta primera experiencia se constituye en elpaso inicial para construir la metodología que orienteel desarrollo de los futuros programas de viviendapresentada al Ministerio de Salud como parte delproyecto denominado: DESARROLLO SOSTENIBLEDE LA ESTRATEGIA DE MEJORAMIENTO DEVIVIENDA PARA EL CONTROL DE LA ENFER-MEDAD DE CHAGAS (4), proyecto que involucraaspectos que permiten: a) evaluación de la experienciapiloto en Santander; b) promoción sobre el riesgo decontacto con triatominos para adquirir la enfermedady los factores de riesgo de la vivienda para ladomiciliación; c) promoción del uso de la estrategiade Mejoramiento de Vivienda para el control detriatominos domiciliados; d) el mantenimiento armónicodel hábitat por parte de la comunidad; e) lareimplantación de tecnologías de construcción apro-piadas; f) impulsar la formulación y desarrollo deproyectos mediante el uso de técnicas propias de cadaregión que buscan eliminar las condiciones de desa-rraigo cultural y postración económica de los benefi-ciarios; g) propiciar la aplicación de economías deescala en la construcción, administración y control delos proyectos, en la contratación de suministros y enla capacitación de la comunidad en diferentes modosde producción, tanto en la educación como en la manode obra comunitaria, apoyado por los grupos deinvestigación en los tres nodos.

Debido a que las malas condiciones de lavivien-da rural y el estilo de vida de sus habitantes secons-tituye en los factores de riesgo más importantespara la domiciliación de triatominos y la transmisión

de la enfermedad, se debe buscar una estrecharelación entre el Programa Nacional de Prevención yControl de la Enfermedad de Chagas y la CardiopatíaInfantil y el Programa de Mejoramiento de ViviendaRural con la formulación de políticas conjuntas y/ocomple-mentarias teniendo como sector orientador elsector salud a través del Ministerio y los alcaldesmunicipales.

Para esto se han dado algunos pasos como:inclusión en la Ley de Presupuesto de 1997 lafocalización de recursos de vivienda en zona detransmisión de la Enfermedad de Chagas; inclusiónde la Ley No 383 de 1997 sobre lineamientos depromoción y prevención de enfermedades cardio-vasculares y otras en menores de 18 años de "lautilización de medidas de control en la infestación delhogar o insectos vectores de la Enfermedad deChagas, Pito", la presentación por parte del Ministeriode Salud a la dirección Nacional de Planeación deuna propuesta denominada "Control Integral yPromoción de los Factores Protectores de la Viviendapara la eliminación de la trypanosomiasis americana.Enfermedad de Chagas". Esta involucra: El controlquímico, control de los factores de riesgo en el domicilioy la construcción de 225.000 viviendas, educación,comunicación y divulgación, vigilancia entomológica,vigilancia serológica y asistencia técnica; proyectos adesarrollar en cinco años: 2000 - 2004, por un valorde 9 millones de dólares.

Bibliografía

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4. Michaels F.; Angulo V; AguilarN.; Gallo E. Desarrollo sosteniblede la Estrategia de Mejoramiento de Vivienda para el Control dela Enfermedad de Chagas, Feb-98.


Distribución de triatomíneos domiciliados enColombia

S e presentan los antecedentes de la presenciade triatomíneos domiciliados en Colombia desdela primera publicación hecha por el doctor César

Uribe en 1929 (Editorial Minerva, Bogotá) donde seconsigna el hallazgo de Trypanosoma cruziy Trypano-soma rangeli en 15 ejemplares de Rhodnius prolixusprovenientes de Prado, Tolima. A continuación se anali-zan las demás publicaciones en orden cronológico.Informe del Profesor Emile Brumpt (Revista de Higiene,año XX - Números 11 y 12,1939, Distribución de losTriatominos en Colombia, Hernando Ucrós, HernandoRocha, Marcos Duque (Antioquia Médica Vol. 21 - 1971No. 8; Oistribution of Triatomine - transmitted trypano-somamiasis in Colombia and vew records of the bugsand infections. A. D'Alessandro, Pablo Barreto and C.A. Duarte R. (1972, J. Med. Ent. Vol. 8, No. 2: 159-172; Colombian Triatominae and their infestation withTrypanosomatid Flagellates. Marinkelle Cornelis J.(1972 Mitt Inst. - Aleman Invest. Cient. 6:13-29);Nuevos registros de triatominos domiciliarios y extrado-miciliarios en Colombia. Antonio D' Alessandro, PabloBarreto y Mauricio Thomas. Colombia Médica Vol. 12No. 2 - 1981.

Basándose en la anterior información se llegaa la conclusión de que los Triatominae domiciliadosen Colombia se encuentran en poblaciones situadassobre los 2.000msnm, principalmente en las zonascentral y oriental del país.

Dr. Augusto Corredor Arjona*

El Instituto Nacional de Salud en el año de1990, como una primera etapa para tratar de deter-minar la magnitud del problema de la tripanosomiasisamericana en Colombia, realizó una investigación paraestablecer la verdadera distribución de los triatomíneosdomiciliarios en el país.

El estudio se hizo usando el sistema demuestreo, en una muestra estadísticamente represen-tativa. Se inspeccionaron las viviendas de las zonasrurales; se capturaron triatomíneos vectores que,poste-riormente, fueron examinados sistemáticamenteen búsqueda de tripanosomas y, se les practicóxenodiag-nóstico a los animales domésticos con elmismo fin.

El estudio corroboró muchos de los hallazgosde los investigadores anteriores y mostró que el prin-cipal vector domiciliario en Colombia es el, Rhodniusprolixus, seguido de Triatoma dimidiata, Triatomamaculata y Triatoma venosa; así mismo, este estudiomostró que el problema de la transmisión urbana enel país está circunscrita a la región oriental de éste,que comprende los departamentos de Guajira, Cesar,Norte de Santander, Santander, Boyacá, Arauca, Casa-nare, Cundinamarca, Tolima, Meta, Huila, Caquetá,Bolívar, parte oriental de Antioquia y Caldas. Distribu-ción de los Triatomíneos Domiciliarios en Colombia,1990, Augusto Corredor, María Mercedes Santacruz,Sonia Páez, Luis A. Guatame (Instituto Nacional deSalud).

* Facultad de Medicina, Universidad Nacional, Instituto de Salud en el Trópico, Bogotá.

118 Revista MEDICINA - Vol. 22 No. 2(53) - Agosto 2000

Hallazgo de Irypanosoma cruzi en momiasde más de 4000 años de antigüedad

Resumen

Doctores Carlos Jaramillo,Felipe Guhl,

María Fernanda Gomez,Rossana Yockteng,

Gustavo Vallejo.

En este trabajo se reporta una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permite la detección deTrypanosoma cruzipor medio del estudio directo de tejidos momificados humanos. Las muestras fueron tratadaspara la extracción de ADN y luego sometidas a la prueba de PCR, basándose en la amplificación de la regiónvariable de los minicírculos del ADN del cinetoplasto (kADN) de Tcruzi. Debido a la especificidad de los iniciadoresy a la alta reproducibilidad de la prueba se pudo estudiar la presencia de kADN en tejidos de corazón, esófagoe intestinos así como la concordancia de los patrones obtenidos con ADN de parásitos de cultivo de cepasColombianas. De un total de 40 muestras de 26 momias, ADN extraído de 17 fragmentos de tejido (pertenecientesa 13 individuos) fue positivo para kADN específico de T cruzi, mientras que para los controles negativos no seobtuvo el producto esperado de 330bp.

Introducción

La práctica de la momificación de cuerposhumanos en el nuevo mundo fue una característicamuy común en la mayoría de las sociedades prehis-pánicas pertenecientes a diferentes grupos aborígenesque habitaron lo que hoy corresponde a países comoChile, Colombia, Argentina, Ecuador, Perú, Bolivia,algunas regiones de Meso América y el sur de EstadosUnidos.

El estudio de restos humanos antiguos, nosólo permite conocer cómo murieron nuestros antepa-sados, sino también aporta información sobre las enfer-medades que sufrieron y que en muchos casos siguenafectándonos, ayudando a desarrollar terapias para

combatirlas. Dentro de la biología humana, la paleopa-tología estudia las enfermedades que padeció el hom-bre en el pasado, algunas de las cuales tuvieron carác-ter de endemia (presencia permanente en una zona).Muchas de estas dolencias como es el caso de laenfermedad de Chagas, la fiebre amarilla y el cólera,que al parecer causaron estragos en el pasado, mere-cen especial atención porque aún siguen siendo unproblema importante de salud pública.

La incidencia de la enfermedad de Chagases de cerca de 1 millón de casos por año y la mortalidadestimada arroja valores de unas 5.000 muertes poraño.

Esta enfermedad se caracteriza por teneruna fase inicial de infección, durante la cual hay pará-

• Los profesores Carios Jaramíllo y Felipe Guhl pertenecen al CIMPAT. El profesor Gustavo Vallejo y los demás colaboradores investiganen el Laboratono de Parasitología Tropical, Departamento de Biologia, Facultad de CienCias, Universidad del Tolima, Ibagué.


sitos circulando a través del flujo sanguíneo, ademásde replicación del parásito en células del miocardio,macrófagos, fibroblastos y células del sistemanervioso. Después de 8 a 10 sema-nas sigue la faseindeterminada en la cual disminuye la parasitemiadebido a la respuesta inmune. Este período puedetener una duración de 10 a 20 años y generalmentees asintomático. Por ultimo en la fase crónica hay bajaparasrremia y lesiones que incluyen cardiopatía crónicay alteraciones crónicas digestivas y neurológicas (2).

Distintos rasgos paleopatológicos como sonmegacolon, megaesófago y cardiopatías, encontradospor Rothhamer et al, 1985, en momias chilenas data-das de 470 B.C. hasta 600 A-D., fueron motivaciónsuficiente para emprender el estudio de detección deADN de T cruzi en cuerpos con momificación espon-tánea. Hemos recuperado ADN de varios entierros dela cultura Chinchorro entre otras, lo que ha permitidoel análisis basado en PCR de secuencias de ADNmitocondrial. El material genético fue obtenido a partirde tejido suave interno de 26 individuos. Este ensayopodrá ser aplicado en la detección de otros agentesinfecciosos en tejidos momificados.

Enfermedad de Chagas en Sudaméricaprecolombina

Los estudios sobre condiciones osteopato-lógicas en momias han tenido un considerable desa-rrollo en la Antropología Física (3). 8in embargo, enlos últimos tiempos, análisis en tejidos blandos hanpermitido conocer de alguna forma el estado de saludde las poblaciones precolombinas, diagnosticar causasde muerte con cierto grado de exactitud y describirpatologías de enfermedades que han sido siempre unproblema importante en la salud del hombre como esel caso de la enfermedad de Chagas, todo esto graciasa que nuevas técnicas de investigación y diagnósticocomo la biología molecular han sido desarrolladas paraque sean aplicables a materiales arqueológicos.

Los diferentes estudios en restos humanoshan generado un gran potencial informativo que juntocon datos históricos, complementan la informaciónnecesaria para la interpretación de nuestro pasado.De esta forma se pueden establecer vínculos másconsistentes entre los datos fisiopatológicos y lanaturaleza socio-cultural del grupo observado para unareconstrucción mas acertada del poblamiento pre-hispánico (3).

La región de origen de las momias en estudioes el valle de Azapa, asiento de una extensa unidad

120

poblacional con características regionales, a la quese le ha llamado cultura Chinchorro. Los Chinchorrosfueron unos cazadores pescadores, que se establecie-ron en las regiones costeras del sur del Perú y nortede Chile, hace aproximadamente 9.000 años.

La movilidad de un lugar a otro jugó quizásun papel importante, debido a la economía de subsis-tencia. Esto sugiere la hipótesis de oleadas migracio-nales provenientes de los trópicos que, via trasandina,llegaron hasta las zonas más áridas.

Climatológicamente esta zona es un lugarmuy seco y árido, frecuentemente erosionado por elviento. Las condiciones de escasa humedad hicieronque el sector fuera considerado ideal para habitar, alestar lejos de charcos y ciénagas, habitadas porinsectos transmisores de paludismo y otrasenfermedades (4).

El término Chinchorro se refiere a una playaen Arica, Chile, donde el arqueólogo alemán Max Uhle,descubrió numerosos cuerpos de momias durante susexcavaciones en 1910. En 1919 Uhle realizó un estudiodonde describía las momias de los aborígenes deArica, dividiéndolas en tres grupos:

- Momias de tipo simple- Momias de preparación complicada- Momias cubiertas de barro

En este trabajo se contó con momias delprimer tipo las cuales se caracterizan por no tenerninguna evidencia de tratamiento interno del cuerpo(Momificación natural). Hoy en día es usual encontrarmomias de este tipo, que fueron secadas por el calorgenerado por el sol con todos sus órganos intactosdebido solo a la falta de agua (5).

Iniciadores utilizados

Los dos sistemas más importantes reciente-mente utilizados en la amplificación de ADN son losminicírculos de los cinetoplastos y las secuencias saté-lites (6). Experimentos anteriores han sugerido que laamplificación de ADN de los minicírculos de los cineto-plastos es un muy buen método ya que es capaz dedetectar la presencia de una sola célula de parásitoen 20 mi de sangre (6).

Con el fin de contar con un método sensibley específico para la detección del parásito en muestrasbiológicas, se usaron 2 oligonucleátidos (835-836) conbase en las regiones conservadas encontradas en losminicirculos de T cruzi. Estos iniciadores tienen la


siguiente secuencia:S35

5'-AAATAATGTACGGGKGAGATGCATGA-3'y

S365'-GGTICGATIGGGGTIGGTGTAATATA-3 -MATERIALES Y METODOS

Material de estudio

El material momificado fue provisto por el Dr.Arthur Aufderheide (Paleobiology Laboratory,University of Minessota, School of Medicine, Duluth,U.S.A.).

Las muestras fueron obtenidas de restoshumanos provenientes del desierto de Atacama, Nortede Chile y Sur del Perú. Las condiciones áridas enesta región producen comúnmente momificaciónespontár¡ea por una rápida desecación de los restoshumanos enterrados.

Las momias usadas en este estudio fueronseleccionadas al azar dentro de las muestras enviadaspor el Dr. Aufderheide. La antigüedad del materialabarca desde 7500 años antes de nuestra era hastatiempos coloniales.

Arqueológicamente pertenecían a 7 gruposculturales:

- La cultura Chinchorro data de 7500-2000 AC.- La cultura Alto Ramírez data de 1000-350 AC.- La cultura Cabuza data de 350-1000 DC.- La cultura Maitas Ch iribaya data de 900-1250 DC.- La cultura Gentilar data de 1200-1350 DC.- Colonial- San Lorenzo- Camarones-9

Se escogieron 26 de 29 individuos propor-cionados y se trabajaron preferencialmente tejidoscomo corazón, esófago y colon.

El número de muestras analizadas fue 40,correspondiente a diferentes tejidos repartidos en los26 individuos. El control negativo (tejido de momifica-ción espontánea de adolescente del desierto de Egipto)incluye muestras de hígado, músculo y pulmón, mien-tras que del control positivo (Fornaciari) se analizaronmuestras de los siguientes tejidos: recto, colontransverso, corazón y esófago.

Como un control positivo adicional se usóADN de T cruzi de cultivo, cepa Y-Sousa.

Extracción de ADN

El ADN se extrajo mediante el métodotradicional de fenol-cloroformo o mediante un kit co-mercial, siguiendo el protocolo indicado en el manual.

Amplificación de ADN de T. cruzi

En cada reacción de amplificación de 20 I seusaron: Buffer 10X, MgCI2, KCI, dNTPs, S35 y S36,Taq Polimerasa y 2 I del ADN extraído. Para lasreacciones de PCR se usó un termociclador MJResearch PTC-1 00 programado con el siguiente perfiltérmico-o 35 ciclos de 94C 1 minuto, 60C 1 minuto,72C 1 minuto; una denaturación inicial de 5 minutos a94C y una extensión final de 5 minutos a 72C. En todaslas reacciones de amplificación se incluyeron controlespositivos con ADN del parásito de cultivo y blanco dereacción (mezclas de reacción sin ADN).

Después de la amplificación, los productosde PCR obtenidos fueron visualizados por electrofore-sis en geles de agarosa al 2% y observados bajo luzultravioleta, los productos de PCR una vez mezcladoscon el tampón de carga fueron sembrados en losdiferentes pozos. Se conectó la cubeta a la fuente depodery se seleccionó el voltaje (70V, constante). Unavez el ADN completó el recorrido, se tomó una foto-grafía del mismo.

Digitalización y análisis de imágenes

Para obtener un estimativo del tamaño mo-lecular de las bandas, se sirvieron en cada gel marca-dores de peso molecular. De esta forma el peso de unfragmento de ADN se puede estimar comparando sumovilidad con las de los estándares corridos en elmismo gel. La distancia de cada estándar de pesomolecular es medida desde la parte superior del gel,obteniéndose así una curva de calibración. El pesomolecular de la banda correspondiente al producto dePCR obtenido, se interpola después con base a sudistancia de migración.

Una vez tomadas las fotos de los geles, seprocedió a digitalizarlas con ayuda de un scanner. Lasimágenes digitalizadas fueron analizadas con ayudade un computador Macintosh Quadra 605 utilizandoel programa NIH-Image.


RESULTADOS

Extracciones de ADN

Se llevaron a cabo experimentos para deter-minar el método óptimo para la extracción de ADN,además de prevenir cualquier problema resultado dela inhibición de la amplificación en cualquiera de lasmuestras de ADN purificado. Dos métodos de extrac-ción fueron probados y comparados: purificación porcolumna (Kit Pharmacia Biotech) y extracción con elmétodo clásico de fenal-cloroformo. Según los resulta-dos obtenidos hay una pequeña diferencia entre losdos métodos, ya que con el kit además de obtenerseamplificación para todos los controles positivos demomia extraídos, presentaron también amplificaciónotras muestras problema, para las cuales lasreacciones de PCR a partir de ADN extraído con elmétodo de fenal-cloroformo fueron negativas. Hay quemencionar también que se observó un precipitadoblanco en la mayoría de las muestras extraídas con elmétodo clásico; es posible que este precipitadocorresponda a un exceso de proteínas.

Condiciones óptimas para la PCR

Se realizaron ensayos preliminares paraestablecer un protocolo en el cual las reacciones fueranreproducibles y la amplificación de buena calidad. Lasreacciones para la estandarización de la técnica,comprendían ensayos con diferentes concentracionesde MgCI2 iniciadores y Taq polimerasa, así comodiferentes temperaturas de anillaje y número de ciclos.

Se realizaron titulaciones del ion magnesiopara determinar cual era su concentración optima enla reacción de PCR. Después de realizar variosensayos se encontró que 2 mM era la concentraciónfinal, con la que se obtenían las bandas más nítidas.

La temperatura de anillaje es otro factor queinfluye directamente sobre la especificidad de la PCR(7). Así cuando la temperatura es alta, aumenta laespecificidad del anillaje, mientras que al disminuir latemperatura disminuye también la especificidad Seencontró que la temperatura de anillaje mas apropiadaera de fiOC.

Para escoger el ADN de cultivo que sería elcontrol positivo para todas las reacciones, se realizaronnumerosas amplificaciones con diferentes ADNs de Tcruzí de cultivo proporcionados por el CIMPAT.

122

Una vez determinadas las condiciones ópti-mas de amplificación con el control de ADN de tripano-soma de cultivo, se procedió a hacer las reaccionesde PCR con las muestras problema (extracciones deADN de tejido de momia). Catorce de las 40 muestrasanalizadas, presentaron amplificación del fragmentoesperado 330 bp.

DISCUSION DE RESULTADOS

Los orígenes de la mayoría de las enferme-dades humanas se pierden en la bruma de la historia(5). Sin embargo en la literatura sobre el hombreantiguo se encuentra que éste conocía las infeccionesparasitarias de su medio. Tal es el caso de médicosde Mesopotamia, quienes diagnosticaron la hematuriay hasta atribuyeron su causa a una lombriz, o indígenasde México y Perú que utilizaron antihelmínticos (8).

Sir Armand Ruffer fue el primero en mostrarque las momias pueden ser utilizadas para el estudiode las enfermedades del hombre en las civilizacionesantiguas (9); de hecho documentó por primera vez en1910, la presencia de parásitos en restos momifica-dos (8). Con mayor razón, con la tecnología actual esposible realizar análisis directos de los cuerpos deindividuos que murieron hace miles de años.

El genoma de T cruzi se caracteriza por suabundancia en secuencias de ADN repetitivo, el cualha sido objeto de estudio y ha sido usado como blancopara la detección e identificación del parásito; aunqueuna gran parte de estos elementos repetitivos seencuentra en el ADN ribosomal podemos encontrarlotambién en los minicírculos de los cinetopla~tos; estees un punto de partida adecuado para el análisis eidentificación de muestras infectadas con el parásito.Existe una gran razón para la escogencia de estasecuencia de ADN reiterada y es que es esencial tenerun número grande de copias de la secuencia blancopara la amplificación por PCR, pues el ADN de copiaúnica es más difícil de ser detectado (10).

Como se indicó anteriormente. en el casode Tcruzi las regiones conservadas de los minicírculosestán presentes en cuatro repeticiones situadas a 90grados unas de otras (11) estas mini repeticionesproporcionan secuencias especie-específicas.apropiadas como iniciadores en las reacciones deamplificación de la región adyacente de 330 bp.

Algunos autores también han enfocado susestudios en la identificación de T cruzí en tejidosmomificados a través de técnicas con microscopioelectrónico e inmunoquímicas.


Los resultados del presente estudio confir-man la aplicación del PCR (12) en situaciones dondeotros métodos aunque muy sensibles para el diagnós-tico de la enfermedad de Chagas no son viables comoes el caso del estudio en momias.

La primera parte del estudio se inicia a partirde ensayos con los controles positivos de ADN de Tcruzi de cultivo y el blanco de reacción; se procedió atener un riguroso control sobre cualquier posible factorde contaminación; incluso se probaron reacciones deamplificación con 25 y 30 ciclos, ya que la disminucióndel número de ciclos en la reacción de PCR es impor-tante cuando se tienen problemas de contaminaciónpor eventos raros de amplificación en el controlnegativo (13). De esta forma, se evitaron interpreta-ciones erróneas de falsos positivos.

Se obtuvieron resultados diferenciales en laamplificación según el método de extracción utilizado.Esto pued~ ser debido a dos factores; el primero esque se deben realizar varias extracciones de un mismotejido, ya que la probabilidad de encontrar nidos deamastigotes en los mismos no es muy alta por lo quees probable que solamente con alguno de los dosmétodos se acertó a tomar el pedazo de tejido dondese encontraban tripanosomas. Es importante notar quelos tripanosomas normalmente son abundantes sóloen la fase aguda de la enfermedad, mientras que enla fase crónica los protozoos circulantes son mínimos.

El otro punto a resaltar es en el que conver-gen algunos autores acerca de como se desarrolla laenfermedad de Chagas. Las dos grandes hipótesisde la fisiopatología de Chagas son que la enfermedades causada por daño directo del parásito o que escausada Indirectamente por una respuesta autoinmuneprecipitada por la infección crónica con T cruzj (14).Si el daño es producido directamente por el parásito,altos niveles del mismo deberían estar presentes enlos tejidos en infecciones crónicas, por lo tanto habríamayor posibilidad de que la prueba de PCR dierapositiva. Si los niveles del parásito no son tan altos,como en el caso de una reacción autoinmune, se hacenecesario un mayor número de reacciones de PCRpara la detección de T cruzi. Nuestros resultadosindirectamente apoyan la posibilidad de una etiologíaautoinmune.

La amplificación de fragmentos específicosde los minicírculos del kADN provee un método sensi-ble y específico para la detección de T cruzi. Por mediode este estudio se corroboró la eficiencia de la reacciónde amplificación con los iniciadores.

Presencia de un exceso de ADN humano no tieneefecto en la amplificación

La PCR puede ser usada para amplificarfragmentos, específicos de los minicírculos de kADNpara la detección de T cruzi en presencia de un excesode ADN humano ya que este no interfiere con el proce-so de amplificación del producto de 330 bp. La presen-cia de bandas adicionales de peso molecular bajo,presentes en las muestras e incluso en los controlesnegativos, son probablemente debidas al auto anillajede los iniciadores.

Cabe anotar que adicional a las bandas de330 bp Y de 660 bp (que es la obtenida por amplifica-ción continua de dos regiones variables contiguas),se observó recurrentemente una banda situada entrelos 700 y 800 bp. Esta banda podría presentarse porinespecificidades.

Adaptación temprana Triatoma infestans a hábitatshumanos

La transición de una subsistencia basada enla caza y recolección a un estado de sedentarismopudo darse alrededor de los 4000 A.C. (21). La agricul-tura y la ganadería son quizá los factores más significa-tivos en el asentamiento de las poblaciones humanastempranas. Este hecho favorece por su lado que losparásitos puedan establecerse y adaptarse a nuevascondiciones debido a las continuas reinfecciones sobreel hospedero (15). Carpintero y Viana, 1980 han espe-culado sobre la adaptación de los triatomineos a lasviviendas humanas y proponen que ésta tuvo lugarmuy temprano en un foco de las sierras centrales deArgentina, así como sur de Perú y Bolivia. Además laantigua costumbre de cría de cobayos, de los aboríge-nes andinos para su consumo, pudo favorecer la adap-tación de Triatomas a los hábitats humanos. Por otrolado, grandes mamíferos como los camélidos america-nos, probablemente fueron hospederos de T infestansantes de ser domesticados por el hombre.

La presencia de la enfermedad de Chagasen poblaciones ancestrales parece ser un eventonetamente accidental, ya que en la medida en que elhombre fue entrando en contacto con los focos natura-les del ciclo parasitario, provocó un desequilibrio ecoló-gico (12) forzando a los triatomineos a ocuparviviendas humanas; de esta forma los insectosaccedieron a una gran oferta de recursos alimenticiosy protección de predadores y las inclemencias deltiempo. Comienza así un largo periodo de adaptación


de T infestans al ambiente humano favorecida por lasmigraciones de estos antiguos pobladores y la coloni-zación de nuevas tierras.

Sin embargo, también es posible que lasprimeras poblaciones con casos de Chagas hubieranadquirido la enfermedad antes de lograr un sedenta-rismo definitivo, debido a la ingestión de animalesmuertos que ya estaban infectados con T cruzi.

Otro punto que sustenta la presencia de laenfermedad de Chagas como evento recurrente enestas poblaciones precolombinas del sur del conti-nente, es el hallazgo de cerámicas y artefactos cultura-les que hacen pensar que se conocía el insecto vectorde la enfermedad. Además el material de construcciónde viviendas más ampliamente disponible f.ue la tierra(adobe) con gran cantidad de grietas en las paredesgenerando un refugio ideal para los insectos.

Aunque parece un número alto que 12 de26 individuos diferentes (46%) resultaran con amplifi-cación positiva para T cruzi, cifras actuales muestranque la población infectada por este parásito en Chilees del1 0% y que otro 15% está expuesta a adquirir lainfección (12).

Evidencia histopatológica de Chagas

Las megalias fueron las complicaciones másfrecuentes, observadas en varios de los individuosestudiados (16). Sin embargo, se necesitan másestudios para determinar la relación entre la cardiome-galia y la enfermedad, ya que ésta pudo ser fisiológicadebido a que estos individuos habitaban el Altiplano.Este hecho parece bastante probable, según losresultados obtenidos (9), en su estudio sobre enfer-medades respiratorias en habitantes precolombinosdel norte chileno.

Cabe resaltar que este trabajo confirma quelos métodos moleculares son una gran herramientaque permite complementar estudios sobre el pasado,los cuales son muy importantes para entender y resol-ver los problemas del futuro. Por medio del proyectode tripanosomosis en momias se puede estudiar laevolución de la enfermedad a través de los años.

Es así como este estudio demuestra que losresidentes de la costa sudoeste de Sur Américasufrieron de tripanosomosis americana desde hace porlo menos 4000 años.

124

CONCLUSIONES

El acceso al ADN de parásitos protozoariosen restos humanos, mediante la amplificación porPCR, abre una gran puerta para una nueva área en labúsqueda e identificación de las enfermedades queafectaron a poblaciones ancestrales, como es el casode la enfermedad de Chagas.

Este estudio indica que la enfermedad deChagas pudo ser común en el norte de Chile precolom-bino, siendo quizá ésta una importante causa demuerte dentro de la población. La importancia de lasenfermedades en el control de las poblaciones,demanda que más atención sea dada al estudio delas evidencias disponibles en las infecciones delhombre temprano.

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Cardiomiopatía de Chagas

Introducción

La cardiomiopatía de Chagas es la causamás frecuente de cardiomiopatía en América Latina.Se constituye en la cuarta enfermedad parasitaria delcontinente, y es uno de los mayores problemas de sa-lud pública en Colombia estimándose que existen1.200.000 personas infectadas y que de éstos proba-blemente 25% desarrollaran una miocardiopatia cróni-ca. En nuestro país pocas series clínicas han sido des-critas, generalmente asociadas a falla cardíaca secun-daria a una cardiomiopatía dilatada. El propósito deeste trabajo es presentar una reseña histórica de laenfermedad en la que se incluyen los primeros trabajosclínicos desarrollados en nuestro medio. Así mismo,algunos aspectos de la fisiopatología y de la evoluciónclínica. Finalmente presentaremos la recienteexperiencia acumulada en nuestro país en este campopor diferentes investigadores.

Reseña Histórica

En el año 1909 fue publicado el artículooriginal del Dr. Carlos Chagas, titulado "NuevaTrypanosomiasis Humana: estudios sobre la morfolo-gía y el ciclo evolutivo del Schizotrypanum Cruzi,agente etiológico de una nueva entidad mórbida en elhombre" (1). En él se describe como el Dr. Chagas,fue encomendado en 1907, por el Dr. Oswaldo Cruz(Director del instituto que posteriormente llevó sunombre), para ejecutar una campaña antipalúdica enlos servicios de construcción de ferrocarriles en el nortedel estado de Minas Gerais. En esa zona conoció laexistencia de una hematófago denominado por loscampesinos como "Barbeiro", llamado así por que supicadura se localizaba usualmente en el rostro y era

Doctor Fernando Rosas A. *

poco sintomática. El insecto habitaba en domicilioshumanos, atacaba al hombre en la noche (despuésde apagar las luces). se ocultaba durante el día en lasparedes y en los techos de las casas construidas enbahareque y paja. El hematófago fue identificado comoperteneciente a la familia Reduviidae. Algunos de losinsectos fueron enviados posteriormente al instituto.Allí el Dr. Cruz logró infectar·un macaco mediante lapicadura de tales ejemplares. Después de ocurrida lapicadura, se encontraron en la sangre periférica delanimal, un gran número de tripanosomas con morfolo-gía diversa. Posteriormente se hallaron flagelados concaracterísticas similares en la sangre periférica deindividuos infectados en residentes de la misma zona.

Algunos de los síntomas característicos dela nueva identidad fueron: anemia profunda, grandecadencia orgánica, edemas generalizados o limita-dos a ciertas zonas, infartos ganglionares cervicales,hepatomegalia y compromiso del sistema nerviosoexpresado por convulsiones y retardo mental. El doctorChagas utilizando la coloración de Giemsa, logróconcluir que el flagelado observado correspondía alSchízotrypanum cruzí y estableció su ciclo vitalpresentándolo en un total de 78 figuras.

20 años más tarde en Colombia, el Dr. CésarUribe Piedrahíta, profesor de Parasitología y MedicinaTropical de la Universidad Nacional, informó por pnme-ra vez el hallazgo de los Trypanosomas cruziy rangeli,encontrados en 15 ejemplares de Rhodníus prolíxus,procedente de las vecindades de la población de Pradoen el departamento del Tolima (2). Estudios posterioresrealizados por el Dr. Ucros, Marinkelle, de Alessandro,Corredory Guhl ampliaron en conocimientos epidemio-lógicos y serológicos de diversos grupos de poblacio-nes, en diversas zonas del país ubicadas por debajode 2000 mts sobre el nivel del mar, donde se distribu-

* Departamento de Electrofisiología y Marcapasos, Fundación Clínica Shaio, Bogotá.


yen los triatomíneos domiciliarios y se estudiarontambién diversas poblaciones con test serológicosdiversos (3-11). Es de notar que desde el año 1741 enel libro publicado por el padre José Gumilla llamado"El orinoco ilustrado" uno de sus párrafos dice "Entranen segundo lugar unos insectos pardos de una hechuramuy rara, del tamaño de tábanos medianos (llámensepitos): estos tienen un pico muy rabioso y suave, mien-tras beben la sangre lo hacen con tal tiento y dulzuraque no se dan a sentir, pero al retirarse llenos, dejanun dolor y comezón intolerables. Abundan en las tierrascalientes y en especial en las casas recién fabricadasy es grave su persecución" (12). Para la fecha en laque Carlos Chagas publica la descripción original sobrela enfermedad, el naturalista y médico colombianoAndrés Posada Arango expone en su volumen deEstudio Científico: Hay unos insectos que bien podríanllamarse "chinches voladoras" pues a la vez que picancon su trompa, tienen alas. A esta familia pertenecenel llamado "pito" en Remedios, que vuela y picaparticularmente por la noche, cuya picadura segúndicen aunque no es dolorosa se vuelve úlcera" (13).

En Colombia en 1946 J. Caicedo y CHernández comunican los primeros casos crónicos dela enferme-dad procedentes de la Unión y de Fusaga-sugá, así como la infección natural de un perro (14).En 1961, Duque y Ucrós publican un estudio clínico,radiológico, electrocardiográfico y serológico sobre 15casos de cardiopatía chagásica (15). En 1963 RochaP., Duque Gómez M, y Ucros H. presentan un estudioclínico, serológico, radiológico, electrocardiográfico yparasitológico de 75 casos comprobados (16). Sinembargo, el estudio clínico más significativo hasta lafecha sobre las características clínicas de la cardiomio-patía chagásica, corresponde al del Dr. Ucrós y cols.,publicado en 1971, Y efectuado con el patrocinio de laOrganización Panamericana de la Salud en un períodode 5 años de seguimiento de 1961 a 1965, en 141pacientes observados en el Hospital San Juan de Diosde Bogotá, El diagnóstico fue sugerido por lascondiciones clínicas y paraclínicas, así como por susantecedentes epidemiológicos. Los pacientes fuerondivididos en 3 grupos a saber:

a. Pacientes con edad < 40 años: Comprendió a 56enfermos de los cuales el 58% eran varones. Deellos presentaron síndrome de insuficienciacardíaca congestiva 56.8%; 17.6% no presentaronalteracíón clínica cardíovascular síendo otro motivode su consulta. El trastorno electrocardiográficomás frecuente fue la extrasístolia ventricular,seguida de el bloqueo de rama derecha del hazde his. El estudio radiológico del tórax mostró

cardiomegalia en el 56.02%. Cuatro pacientes deeste grupo tenían megaesofágo. En todos lospacientes el diagnóstico fue confirmado medianteun test serológico o xenodiagnóstico.

b. Pacientes con edades comprendidas entre los 40y 55 años: El grupo fue constituido por 49 pacien-tes de los cuales 59% eran varones. El síndromede insuficiencia cardíaca se observó en 59.5%. Eltrastorno electrocardiográfico más común fue, aligual que en el grupo anterior, la extrasístoliaventricular y el bloqueo de rama derecha del hazde his. El estudio radiológico mostró cardiomegaliaen el 67.5% de los casos. La serología por uno omás de los procedimientos fue positiva el 97.8%.Un caso serológicamente negativo fue positivo porxenodiagnóstico.

c. Paciente con edades superiores a los 55 años:Comprendido por 43 enfermos de los cuales 69%eran varones. De ellos, presentaron insuficienciacardíaca congestiva 58.1 %. El trastorno electrocar-diográfico más frecuente fue la extrasístolia ven-tricular seguida por bloqueo de rama derecha delhaz de his, el bloqueo AV y la fibrilación auricular.El estudio radiológico demostró cardiomegaliaglobal severa en el 74.3%. La serología por uno ovarios procedimientos fue positiva en el 93.1 % delos casos. Los tres casos negativos fueron parasi-tológicamente comprobados por xenodiagnóstico.

Se practicaron 12 autopsias destacándoseentre los hallazgos los infartos del miocardio (58.3%),el tromboembolismo múltiple (58.3%) la dilatación delas cavidades cardíacas (41.6%), la trombosis de lascavidades especialmente de los ventrículos y en lasauriculillas, y el aneurisma apical (25.0%). Con menorfrecuencia se observó trombo embolismo pulmonar ycompromiso endopericárdico. La muerte fue debida afalla cardíaca en el 91.6% de los casos. En todos seobservó un infiltrado inflamatorio de las fibras miocár-dicas compatible con miocarditis chagásica sin queen ninguno se llegara a demostrar la presencia delparásito (17).

Cardiomiopatía de Chagas al presente

Luego de la descripción clásica de Ucros ycols. sobre la forma de presentación de la cardiomio-patía chagásica, pocos trabajos en la literatura nacionalse han enfocado en esta patología. Por esta razónpretendemos describir la experiencia acumulada enla Fundación Clínica Shaio yen otros centros del país,


previo análisis de la fisiopatología y característicasclínicas de la entidad descritas en otras publicacionesinternacionales.

Es importante tener en cuenta que actual-mente la Organización Mundial de la Salud estima quecerca de 90 a 100 millones de personas comparten elriesgo de padecer una infección por Tripanosoma cruzi.En América Latina alrededor de 10 a 20 millones depersonas están infectadas y cerca de 50 mil muertesocurren anualmente especialmente por CardiomiopatíaChagásica.

Las manifestaciones clínicas agudas suelenocurrir en el 10% de los pacientes y el 90% de estos,evolucionan al estado crónico sin manifestacionesclínicas.

Luego de un período de latencia de aproxi-madamente 20 años, los pacientes pueden desarrollarmanifestaciones clínicas de enfermedad visceral. Eldesarrollo de la enfermedad cardíaca crónica ocurreentre el 30 al 40% de los pacientes (18-21).

Patogenia

Con relación a la patogenia del daño miocár-dico en la enfermedad de chagas, esta ha sido vigoro-samente debatida por décadas. Recientes avances enbiología molecular han sugerido como mecanismosde la enfermedad, a los efectos directos del parásitosobre los tejidos cardíacos, a los mecanismos de injuriamediados por auto-inmunidad, a los mecanismos dedenervación autonómica, a las anormalidades de lamatriz extra-celular, a anormalidades micro-vascularesy a factores relacionados con el medio ambiente y elhuésped (22).

Espectro del compromiso cardíaco en laenfermedad de Chagas

El compromiso cardíaco en la enfermedadde chagas está presente en todos los estadios de laenfermedad. La enfermedad aguda es infrecuente ycaracterizada por un proceso febril, algunas vecesasociado con edema facial o conjuntival unilateral(signo de Romaña) o a una zona indurada y localizadaen el sitio de la inoculación (Chagoma). Una miocarditisaguda está usualmente presente en este estado peroraramente es detectada. La miocarditis aguda clínica-mente evidente se desarrolla aproximadamente en el1% de los casos y llega a ser fatal en cerca del 10%.

La mayoría de las personas infectadas per-manecen asintomáticas e ingresan a la fase indetermi-nada de la infección. En esta fase no hay evidencia

128

clínica de daño de órgano blanco pero suele persistiruna baja parasitenía. La escasa evidencia desde elpunto de vista de autopsia y biopsia en esta fase,sugiere que el compromiso cardíaco está presenteaproximadamente en más del 60% de dichos pacientesy es más frecuente y extenso que lo que se sugiereclínicamente. El daño miocárdico es lento y acumula-tivo. Las manifestaciones clínicas de la enfermedadcardíaca se desarrollan tardíamente luego de unperíodo de latencia de 15 a 20 años. El porcentaje depersonas infectadas que puedan desarrollar laenfermedad cardíaca no ha sido bien definida ydepende de una cuidadosa evaluación clínica. Aproxi-madamente 30 a 40% de las personas infectadasdesarrollaran una anormalidad cardíaca detectabledurante su vida, usualmente un electrocardiogramaanormal, mientras que la enfermedad cardíacaclaramente sintomática se desarrollara en un 10 a 20%.De tal manera que la cardiomiopatía de Chagasrepresenta solamente la punta del Iceberg de laenfermedad.

Los pacientes con enfermedad de Chagasson clasificados clínicamente de acuerdo a la extensióny severidad de la cardiomiopatía. Una clasificaciónrevisada que toma en cuenta las manifestacionestempranas de la enfermedad se encuentra en la TablaNo.1.

Definición de caso

Cuando la infección del corazón por Tripano-soma cruzi es demostrada por examen patológico ola infección es confirmada por xenodiagnóstico, eldiagnóstico es certero. Sin embargo, la verificaciónpatológica es rara y el xenodiagnóstico es insensibleen las fases tardías de la enfermedad y no es amplia-mente disponible. Por esta razón el diagnóstico delcompromiso cardíaco durante la enfermedad de Cha-gas es basado en una combinación de aspectosepidemiológicos, serológicos y de criterios clínicos. Ladefinición de caso clínico se basa en los siguientesaspectos:

1. Historia de residencia en un área endémica paraenfermedad de Chagas.

2. Test serológico inequívoco positivo para T. cruzi.

3. Un síndrome clínico compatible con cardiomiopatiade chagas y,

4. Ausencia de evidencia de otra patología cardíacaa la cual los hallazgos pueden ser atribuidos.


Tabla 1

Estado píntoma~ ECG Tamaño del Francción de Movimiento anormal VI Función

corazón del ventrículo autonómicaizquierdo VI

ESTADO 1A NO Normal Normal Normal Normal Normal

8 NO Normal Normal Normal Leve (Disfunción Puede serdiastólica anormal

ESTADO 11Mínimos Anormalidadm Normal Normal Segmentaria, Puede ser

de la conduc- aquinesia anormalción o CVP o aneurismas

ESTADO 111Falla Anormalidades Aumen- Reducido Disfunción Usualmente

cardíaca, conducción AV tado global segmentaria anormalarritmias, arritmias tamaño

,etc. complejas oondas Q

patológicas

Clasificación clínica de la cardiomiopatía

Los síndromes clínicos compatibles con lacardiomiopatia de Chagas incluyen anormalidades deconducción AV, aneurismas apicales, alteraciones dela contracción segmentaria no atribuibles a enferme-dad coronaria, cardiomiopatía dilatada con o sincompromiso segmentario de la contractilidad, arritmiasventriculares sintomáticas o una combinación de estoshallazgos. Los pacientes sin una anormalidad cardíacademostrable deben ser considerados que se encuen-tran en la fase indeterminada de la enfermedad (22).

Presentación Clínica de la enfermedad de Chagas

La cardiomiopatía de Chagas es una enfer-medad progresiva que envuelve varios tejidos cardía-cos y puede tener una amplia variedad de manifesta-ciones clínicas. Las consecuencias más importantesson arritmias ventriculares, falla cardíaca congestiva,trombo-embolismo y bloqueo AV completo. Cuando laextensión del daño miocárdico es pequeño (estadoslA y 118) las anormalidades ventriculares son mínimaso ausentes y el electrocardiograma es normal. Estospacientes son típicamente asintomáticos y tienen unbuen pronóstico. Cuando el daño miocárdico es másavanzado (estado 11) existen áreas localizadas decontracción anormal y anormalidades de la conducciónpor lesión del sistema his purkinje. En dichos pacientes

la función global del ventrículo izquierdo generalmenteestá preservada pero pueden desarrollar un bloqueoaurículo ventricular completo que lleve al síncope. Losestudios de autopsia han encontrado que algunas ve-ces la muerte súbita puede ocurrir en este grupo depacientes. Los pacientes en este estadio suelen serasintomáticos pero a menudo pueden tener síntomasy signos no específicos como fatiga, debilidad, palpita-ciones y dolor precordial. El dolor precordial suele seratípico, aunque en algunas ocasiones puede simularlas manifestaciones de la enfermedad coronaria.

Cuando la extensión del daño miocárdico essevero (estado 111) la enfermedad se manifiesta comouna disfunción miocárdica, la que puede ser segmen-taría con manifestaciones típicas de aneurisma ven-tricular, o global simulando una cardiomiopatía dilata-da. Los síntomas son los de una falla cardiaca conges-tiva severa y/o arritmias ventriculares y/o tromboembolismo sistémico y/o un bloqueo aurículoventricular completo (22).

Función autonómica y cardiomiopatía de Chagas

Las alteraciones en la función autonómicacardiovascular se observan en 38 a 52% de los sujetosafectados con cardiopatía chagásica. Existe evidenciaque estas alteraciones aparecen durante la fase


asintomática de la enfermedad y pueden estarrelacionadas con la progresión de la cardiomiopatía.La evaluación de la función autonómica cardiovascularpuede ser de utilidad para identificar de maneratemprana los sujetos que eventualmente desarrollanuna forma más progresiva. De la misma manera,alteraciones severas de la función autonómica cardio-vascular pueden determinar una mayor vulnerabilidadventricular y por ende desencadenar taquiarritmiasventriculares letales. Algunos índices como la sensibi-lidad barortlfleja y la dispersión del intervalo QT puedenayudar a identificar a los sujetos en alto riesgo depresentar este tipo de eventos. Y finalmente algunasintervenciones farmacológicas logran restablecer lafunción autonómica cardiovascular. El impacto clínicoa largo plazo a estas intervenciones es materia deintensa investigación.

La presencia de taquiarritmia ventricular ma-ligna es frecuente en los estadios avanzados de laenfermedad. En dichos casos el implante de un cardio-desfibrilador está frecuentemente indicado y se carac-teriza por una alta incidencia de descargas durantelos primeros seis meses del seguimiento (23-28).

Cardiomiopatía de Chagas en la Fundación ClínicaA. Shaio

En este estudio de carácter descriptivo, re-trospectivo se evaluaron un total de 120 pacientes 73mujeres (60%) con una edad media de 56.7 +/- 13años (21-84) que cumplieron con los criterios diagnós-ticos establecidos por la Organización Mundial de laSalud.

Por orden de frecuencia la procedencia delas zonas endémicas fue: 80yacá, 31%, Santander24%, Cundinamarca 17%, Tolima 9%, Meta 6%,Casanare 3%, Huila 2% y otros 6%.

Las manifestaciones clínicas correspon-dieron a disnea (42%), palpitaciones (31 %), dolorprecordial (42%), presíncope (24%), síncope (27%) ymuerte súbita recuperada (2.5%). E16.7 % de los casosno presentaron manifestaciones clínicas.

Las principales manifestaciones electrocar-diográficas son apreciadas en la figura 1.

En 31% de los casos la radiografía de tóraxfue normal. En el 15.8% se observó cardiomegaliasevera.

Todos los pacientes fueron sometidos a unecocardiograma doppler color según normas interna-cionalmente reconocidas, encontrando una fracciónmedia del ventrículo izquierdo de 43.3% (SO +/- 16.5)(10-60) Y del ventrículo derecho en 23.4% (10-40). Elestudio fue considerado como normal en el 33.6% delos casos. Se documentaron alteraciones de la contrac-tilidad en el 42.4%, siendo estas de carácter global en

130

el 26.5%, de localización inferior en el 7.9%, apical-inferior y anterior en el 2.6% y otras en el 2,4%. Seobservó un compromiso generalizado y localizado delventrículo derecho en un caso (0.8%) que sugirió unadisplasia arritmogénica del ventrículo derecho. En 24%de los casos se evidenció una insuficiencia mitral y en15.2% una insuficiencia tricúspidea. Un total de 11aneurismas (9.7%) fueron observados, 63.6% delocalización apical y 36.3% de localización inferior. Un8.8% de los pacientes presentaron trombos intracavi-tarios generalmente relacionados con aneurismas oalteraciones globales de la contractilidad.

40%39.30%

20%

10% +-i'C'I--1.00%

0%DDD·R VVD000 AAIVVI

Figura 1

Un total de 61 (50%) pacientes requirieron dela implantación de un marcapaso definitivo. El 67% deeste grupo correspondió al sexo femenino con una edadmedia de 55.1 +/- 13.9. Las indicaciones de laimplantación fueron: enfermedad del nodo sinusal52.4%, bloqueo aurícula ventricular de segundo y tercergrado sintomáticos 26% y otros (fibrilación auricular conbloqueo AV o bloqueo trifascicular sintomático en el21.3%). Los modos de estimulación utilizádos sonapreciados en la figura 2.

45%1I~40%35%30%25%20%15%10%5%0%

aCRD ACAV DNS AV FA HAI FLA BRI

Figura 2

SCRD: bloqueo completo de rama derecha, ACAV: alteracionesde la conducción AV, DNS: disfunción del nodo sinusal, AV:arritmia ventricular, FA: fibrilación auricular, HAI: hemibloqueoanterior izquierdo, FLA: flutter auricular, SRI: bloqueo de ramaizquierda.


Por holter o estudio electrofisiológico se do-cumentó taquicardia ventricular (sostenida o no soste-nida) en 19.4% de los casos. Adicionalmente, en el10% se observó asociación de disfunción sinusal y/obloqueo aurícula ventricular con taquicardia ventricular.

Ocho pacientes fueron sometidos a la implan-tación de un cardiodesfibrilador (6.6%). En ellos seefectuó un estudio comparativo con los pacientes por-tadores de un cardiodesfibrilador implantable por car-diopatía isquémica. Se revisaron las historias clínicasy sus hojas de seguimiento. Se establecieron las carac-

terísticas generales de los sujetos, fracción de eyec-ción, tipo de arritmia, longitud de ciclo de la taquicardia,umbral de desfibrilación al implante, impedancia delelectrodo de alta energía, número de descargasproporcionadas por el dispositivo, tiempo de segui-miento y mortalidad. El grupo total lo constituyeron 26pacientes, 18 con enfermedad coronaria y 8 concardiomiopatia de chagas. La edad promedio del grupocon enfermedad coronaria fue de 57.7 años (DS +/-8.5) con 16 hombres (88.8%) y la edad del grupo deChagas fue de 55.5 (DS +/- 8.7), con 4 hombres 50%.

Tabla 2

Variable Promedio Chagas (n=8) Promedio Isquémicos (n=18) Valor p

Umbral defibrilación (J) 14.13(SO±4.7) 14.31 (SO ± 4) 0.92

Longitud de ciclo 223.75 (SO ± 109.53) 270.9 (SO ± 93.55) 0.26

Impedancia HV (Ohmnios) 48.57 (SO ± 17.34) 57.13 (SO ± 13.8) 0.18

# Choque~ por TV 0.75 (SO ± 2.12) 8.28 (SO ± 4) 0.01

# Choques por TVR 14.13(SO±4.7) 4.44 (SO ± 9.4)

# Choques por FV 1.25 (SO ± 2.43) 2.55 (SO ± 4) 0.47

Tiempo al primer choque 145 (SO ± 2.43) 168 (SO ± 45.4) 0.73

La fracción de eyección en los isquémicos fue de31.9% (DS +/- 10.3) Y en el grupo de chagas 24% (DS+/- 8.9).Las características principales relacionadas con elimplante y seguimiento del dispositivo se describenen la Tabla 2.

La mortalidad en el seguimiento para los dosgrupos fue, del 11.1% para los isquémicos y 0% paralos Chagásicos. En este trabajo no encontraron dife-rencias estadísticamente significativas en relación alas características clínicas y los parámetros deseguimiento entre los dos grupos, salvo para un mayornúmero de descargas por taquicardia ventricular rápidaen el grupo de pacientes con enfermedad coronaria.

Los hallazgos anatomopatológicos observa-dos por biopsia o cirugía en 10 pacientes consistieronen:

1. hipertrofia y/o2. fibrosis y/o3 infiltrado inflamatorio crónico

En ninguno de los casos fueron observadosparásitos en las muestras examinadas por patología.

En los pacientes con cardiomiopatía deChagas se ha estimado como poco probable la

infección activa y se han invocado a mecanismos deautoinmunidad o relacionados con el sistema nerviosoautónomo en su desarrollo o perpetuación. Por estarazón, Delgado, Gulh y cols, efectuaron un estudioserológico y molecular (PCR) en un subgrupo denuestros pacientes con diagnóstico de cardiomiopatíade Chagas, con el objeto de evaluar respectivamentela sensibilidad de dos técnicas serológicas convencio-nales (Elisa, IFI) y de la reacción en cadena de lapolimerasa, por multiplicación enzimatica in vitro delADN del Trypanosoma cruzi (PCR) en 89 pacientescon sospecha de cardiopatía Chagas, que fueroncomparados con 104 individuos considerados sanosy donantes de un banco de sangre.

Los 89 pacientes cardiópatas fueron evalua-dos mediante test Elisa e IFI definiéndose 69 de elloscomo verdaderos de acuerdo a los criterios de laOrganización Mundial de la Salud. La población controlquedó finalmente conformada por 101 donantes seronegativos y sin manifestaciones clínicas. La positividadpor Elisa fue del 84% y por IFI de 81% en la poblaciónde cardiópatas con una concordancia entre las pruebasde 0.9; la amplificación de PCR en sangre y sueroalcanzó una sensibilidad 63% en el grupo de

Revista MEOICINA - Vol. 22 No. 2(53) - Agosto 2000 131

cardiópatas. Los 101 donantes sanos fueron seronegativos por Elisa, IFI y PCR (29).

Conclusión

El análisis de las variables obtenidas depacientes evaluados en la Fundación Clínica A. Shaiocon diagnóstico de cardiomiopatía de Chagasdemuestra que la entidad tiene una forma variable depresentación que depende del estadio clínico en elque es diagnósticada. El compromiso en la funciónventricular izquierda no es una regla. En un pacientecon antecedentes de residencia en una zona endémicay manifestaciones electrocardiográficas tales como:bloqueo de rama derecha, alteraciones de laconducción aurículo ventricular, arritmias ventriculares,disfunción sinusal, fibrilación auricular y bloqueodivisional anterior, la sospecha de cardiomiopatía deChagas debe tenerse en cuenta y confirmarsemediante un test serológico convencional. Desde elpunto de vista ecocardiográfico, la cardiopatía deChagas puede cursar con una función ventricularnormal. Alteraciones globales o localizadas de lacontractilidad generalmente en la pared inferior y apicalson observadas. Aneurismas de localización tambiénapical y/o inferior son factibles asociados o no atrombos intracavitarios. Compromisos de la válvulamitral y tricúspidea pueden estar presentes y una formade compromiso localizado en el ventrículo derecho esrara pero debe tenerse en cuenta. Desde el punto devista electrofisiológico las manifestaciones relaciona-das con alteraciones de la conducción AV, disfunciónsinusal, -extrasístoles ventriculares de alto grado, pue-den ser también otras formas de presentación. No seestablecieron diferencias estadísticamente significati-vas en relación a las características clínicas y paráme-tros de seguimiento entre los grupos de pacientesportadores de cardiodesfibrilador implantable condiagnóstico de enfermedad de cardiopatía isquémicay cardiopatía de chagas, salvo por un mayor númerode descargas por taquicardia ventricular rápida en elgrupo de pacientes con enfermedad coronaria. Desdeel punto de vista del estudio serológico y molecular(PCR) en este grupo de pacientes se demostró que el63% de los pacientes cardiópatas crónicos tenían unainfección activa por Triponosoma cruzi, demostradapor una reacción positiva en cadena de la polimerasa(PCR) sugiriendo por lo tanto que el parásito podríaestar en la génesis para el desarrollo y perpetuaciónde la enfermedad en la fase crónica y planteando

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también la alternativa de evaluar una terapia etiológicafarmacológica en este subgrupo de pacientes concardiomiopatía de Chagas.

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Tratamiento etiológico de laenfermedad de Chagas

E n la enfermedad de Chagas el tratamientoetiológico hace referencia al empleo de quimio-terapia específica para combatir al Trypanosoma

cruzi en el organismo, con el objetivo de erradicar lainfección y de esta forma curar o detener el curso pro-gresivo de la enfermedad.

Cuando comenzó a conocerse la magnituddel problema de la enfermedad de Chagas ya medidaque fueron apareciendo medicamentos eficaces contraotras enfermedades infecciosas, una gran variedad desustancias comenzaron a ser experimentadas paraeliminar al T cruzi en las infecciones humanas [1].Los resultados obtenidos especialmente en animalesde laboratorio y en casos agudos con el uso dearsenlcales, antimoniales, derivados quinoleínicos,corticoides, sulfonamidas hipoglicemiantes y antibió-ticos, entre otros, no mostraron que ninguna de estassustancias fuera capaz de eliminar la infección [1].

Después de que Packchanian sugiriera eluso del nitrofurazona en el hombre advirtiendo sobrela no desaparición de la infección, Brener [2] a comien-zos de la década del 60, experimentó prolongando eltratamiento en ratones durante 53 días, logrando lacura parasitológica con lo que planteó la posibilidadde exaustación parasitaria de las formas tisulares porel mantenimiento de una concentración sanguínea dedroga prolongada y letal para las formas flageladasque circularían en la sangre antes de nuevas localIza-ciones. En 1961 Ferreira obtuvo excelentes resultadoscon el uso de la nitrofurazona en casos agudos [3],observando una regresión rápida de las manifesta-ciones clínicas y negativización parasitológica. Admi-tiendo los planteamientos de Brener, Coura et al. [3]

Doctor Roberto Montoya Araújo*

utilizaron dicha droga en 10 chagásicos crónicos lla-mando la atención sobre la negativización serológicaen dos individuos, la persistencia del xenodiagnósticopositivo en otro que no recibió el esquema terapéuticoprolongado y sobre la toxicidad de la sustancia, conrelación a lo cual destacan la importancia que tendríael advenimiento de derivados menos tóxicos de losnitrofuranos.

La investigación de numerosos análogos delos nitrofuranos llevó al hallazgo del nifurtimox (Bayer2502, Lampit®), una droga tripanocida contra lasformas tipomastigote y amastigote del T cruzi, que hamostrado ser efectiva tanto en la infección aguda,como en la crónica. La acción tripanocida del nifurtimoxparece estar relacionada con la capacidad de estadroga de generar productos de reducción parcial deloxígeno (02-, H202 YOH) [4], contra lo cual,el T cruzise muestra parcialmente deficiente en mecanismosde defensa [5].

Otro nitro compuesto, un derivado 2-nitromi-dazo!, el benznidazole (Rochagam®, Radanil®)constituye con el nifurtimox los únicos medicamentosactualmente reconocidos y comercializados como dro-gas anti T cruzi. A pesar de las similitudes entre elmodo de acción de nitrofuranos y nitroimidazoles envarias situaciones, el nifurtimox y el benznídazole pare-cen diferir en los mecanismos de toxicidad contra esteparásito [4] Algunos hallazgos sugieren que el efectotóxico del benznidazole en el T cruzi no depende dela formación de radicales libres de oxigeno [6] y se haplanteado la posibilidad de que la actividad de estemedicamento no implique nitro-reducción sino que po-siblemente haya una acción inhibitoria directa en elDNA.

* Asesor de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Salud, Bogotá.


El nifurtimox y el benzonidazole han mostra-do capacidad de curar la enfermedad en una propor-ción entre 70 y 100% de los casos agudos tratados,no habiendo divergencias de opinión con relación a laindicación del tratamiento etiológico en la fase agudade la enfermedad, durante la cual está claramenteestablecida la eficacia de la terapéutica específica.Aunque la evolución de los casos agudos usualmentees benigna, con una remisión gradual de los signos ysíntomas, la enfermedad, especialmente en niñosmenores de 3 años, puede cursar con formas graves.El tratamiento en el periodo agudo se indica paraprevenir complicaciones y evitar la persistencia de lainfección, que podría en el futuro llevar a una cardio-patía o al apareCimiento de formas digestivas. En estafase de la enfermedad los pacientes sintomáticostratados muestran evidentes mejorías del cuadroclínico, remisión, al cabo de dos semanas de síntomascomo el complejo de Romaña, chagoma de inoculacióny la fiebre [7].

• En la infección chagásica congénita elempleo del tratamiento etiológico muestra también unaexcelente respuesta, con negativización serológica yparasltológlca en un porcentaje muy alto de los niñostratados (mas del 90%), siendo al parecer mayor laproporción de niños con negativización serológicaentre más precoz sea la instauración del tratamiento[8].

Con relación a la fase crónica, puede decirseque hay un consenso en cuanto a no indicar el trata-miento en los pacientes con la forma cardiaca conalteraciones graves o signos de repercusión hemodiná-mica, mientras ha habido una controversia en torno ala utilidad de dicha conducta terapéutica en losindividuos crónicamente infectados, clasificados en lallamada forma indeterminada y en aquellos con com-promiso cardiaco incipiente o con daño cardíacoinstaurado pero sin repercusión hemodinámica [9,10].En esta tase de la enfermedad, el uso del medicamentoha estado a lo largo de los años subestimado por lafalta de evidencia consistente con relación a la curaparasitológica y por el débil papel dado durante untiempo al parásito en la génesis de la cardiopatíacrónica.

Patogénesis de la cardiopatía chagásica ytratamiento etiológico en la fase crónica

La indicación del uso de las drogas tripa-nacidas en la fase crónica de la enfermedad de Chagastiene que ver con el papel atribuido al parásito en laperpetuación del daño cardíaco, Entre las teorías queexplican la cardiopatía crónica en la enfemedad deChagas se destacan las ideas de Koberle, quien

fundado en el hecho de que la inflamación delmiocardio no siempre explicaba la hipertrofia observa-da en la cardiopatía chagásica, a comienzos de los 60postuló a la denervación del sistema parasimpáticocomo la causa principal de la cardiopatía chagásica.Esta teoría, sin embargo, no ha sido confirmada porotros estudios más recientes, donde no se ha identifi-cado depleción neuronal severa en el corazón y el dañoencontrado ha sido por el contrario atribuido al procesoinflamatorio y a fibrosis [11].

Hallazgos de estudios que comparan elgrado de fibrosis e inflamación miocárdica en indivi-duos en estados diferentes de la enfermedad, sugierenque la inflamación miocárdiaca juega un papel funda-mental en el desarrollo de la falla cardíaca [11], inclusoposiblemente siendo la causa del daño neuronal Lapatogénesis de dicho infiltrado inflamatorio ha sidoatribuida en gran parte al papel de la auto-inmunidad[12] y a las reacciones cruzadas mediadas porantígenos comunes entre T cruziy la fibra miocárdica,como lo sugiere por ejemplo la evidencia presentadapor Cunha- Neto et al. [13] [14], quienes hacenreferenCia a la identificación de clones de células Tderivados de lesiones cardíacas de un paciente concardiopatía chagásica crónica, que responden simultá-neamente a la cadena pesada de la miosina cardíacaya una proteína del parásito llamada B 13.

En el comportamiento de la enfermedad ensu fase crónica son evidentes las diferencias en lafrecuencia y la gravedad de la cardiopatía no solo entreregiones [15], sino entre individuos de una mismaregión, raza, grupo de edad, sexo y familia. Ademásde las diferencias entre las cepas [16] y entre lasespecies de vectores, la intensidad del parasitismo,ha sido propuesta, al lado de muchos otros factores,como uno de los posibles determinantes del estable-cimiento de las distintas formas clínicas de la enfer-medad en su fase crónica. Macedo [17] se refieretambién en este sentido al papel de la reinfección, elesfuerzo físico, factores que afecten la respuestainmune y la desnutrición, así como Laranja y Diasllaman la atención sobre la importancia del inóculo yde la gravedad de la forma aguda [18] [19].

Si bien algunos trabajos han mostrado indi-cios a favor de la relación parasitemia-cardiopatía [20][21], otros estudios que han explorado este aspectono han mostrado ninguna asociación [22][23] y engeneral no hay estudios en este sentido claramenteconclusivos. De cualquier forma resulta claro que elT cruz; permanece en el organismo durante todo elproceso patogénico, siendo demostrada su presenciaen sangre al realizar xenodiagnósticos o hemocultivosseriados en individuos crónicamente infectados decualquier edad,


Aunque se reconoce la permanencia delparásito durante todo el curso de la enfermedad, lapoca frecuencia con que en la fase crónica sonhallados pseudoquistes parasitarios en tejidos y ladesproporción entre el hallazgo de parásitos y la inten-sidad de la miocarditis, han sido siempre argumentosen contra de la hipótesis de que las lesiones miocár-dicas están directamente relacionadas con la presen-cia del parásito. Recientemente, sin embargo, laintroducción de nuevas técnicas de inmunohisto-química y PCR, ha permitido demostrar una altafrecuencia de antígenos de T cruzi y una mejorasociación con la inflamación miocárdica [11]. Higuchiet al. [24] demostraran por primera vez correlaciónentre la existencia de inflamación moderada y severay la presencia de antígenos de T cruzi en la miocarditischagásica crónica humana. La cantidad de antígenosdetectados y la intensidad de la inflamación es sinembargo desproporcional, observaciones que sugierenla existencia de un mecanismo de hipersensiblidad através de un estímulo dado por la presencia del pará-sito. De esta forma se plantea un mecanismo de esti-mulación antigénica persistente a través de la fase cró-nica en la patogénesis de los cambios miocárdicos[12].

La reivindicación del parásito como un deter-minante de la perpetuación del daño cardíaco en lafase crónica de la enfermedad de Chagas, constituyeun fundamento patogénico de gran importancia quepara algunos respalda la indicación del tratamientoetiológico en esta fase de la enfermedad. Sin embargoaunque el acompañamiento por largo tiempo depacientes crónicos tratados con nifurtimox o benz-nidazol, ha permitido verificar la cura parasitológica[25], poniendo en evidencia la actividad tripanocidade los medicamentos en la fase crónica, se reconoceen general que la eficacia del tratamiento connifurtimox o benznidazol durante esta fase de laenfermedad cae a niveles bajos [26], todavía no biendefinidos.

En los últimos años algunos estudios realiza-dos en Brasil y Argentina han mostrado resultados muyalentadores con relación a la efectividad del trata-miento con Benznidazole en menores de 15 añoscrónicamente infectados. En un ensayo clínicocontrolado realizado entre 1991 y 1995 en Argentina[27] se trataron 55 niños con benznidazol y 51 conplacebo, demostrando en cuatro años de seguimientouna disminución significativa de los títulos deanticuerpos en las técnicas de HAI, IFI Y ELlSA en lospacientes tratados con benznidazol, mientras no seobservaron cambios entre los tratados con placebo.Al terminar el tratamiento 62,1% de los pacientes trata-dos con Benznidazol en los que se había demostrado

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presencia de anticuerpos con el antígeno recom-binante F29, fueron negativos en esta serología,mientras esta negativización no se observó entre losque recibieron placebo. El xenodiagnóstico al terminarel seguimieto fue positivo en 4,7% de los niños tratadoscon Benznidazol y en 51,2% de los controles.

Resultados semejantes fueron observadosen un estudio similar realizado en Brasil en el mismoperiodo de tiempo [28]. En esta ocasión 130 niñosfueron aleatoriamente divididos en dos grupos, unode los cuales recibió benznidazol por 60 días y el otroplacebo. Tres años después del tratamiento 58% delos niños tratados con benznidazol y 5% de los querecibieron placebo fueron negativos en un test deELlSA que usa como antígeno un glicoconjugado detripomastigote purificado y la media geométrica deltítulo de anticuerpos por inmunofluorescencia indirectafue cinco veces menor en el grupo tratado conbenznidazol.

La eficacia del tratamiento en la fase aguday los efectos obtenidos con el tratamiento de niños yadolescentes crónicamente infectados frente a loobservado en adultos, ponen de manifiesto el papeldel tiempo de infección como determinante de laeficacia del tratamiento parasitológico, con relación alo cual se puede sugerir que entre más tiempo deinfección los parásitos colonizarían mayor número detejidos formando nidos de amastigotas, situación quedificultaría obtener una eliminación total de losparásitos del organismo [7].

En medio del escepticismo que hay conrelación a la eficacia del tratamiento después demuchos años de infección, debe citarse un trabajorealizado recientemente por Viotti et al. [29] quienesrefieren resultados muy a favor del uso del bel'lZnidazolen esta fase de la enfermedad. Los citados autoresestudiaron la evolución clínica y serológica de 131individuos chagásicos tratados y en 70 no tratados, yademás de verificar, después de 8 años de segui-miento, mayor proporción de títulos bajos de anticuer-pos entre los tratados, los autores observaron quemientras en solo 4,2% de los individuos tratadosaparecieron nuevas alteraciones electrocardiográficas,estos cambios se presentaron en 30% de los individuosque no recibieron el benznidazol.

Indicaciones del tratamiento etiológico

Con base en el análisis de las diferentesexperiencias en el tratamiento de la infección por el Tcruzi y siguiendo las indicaciones de expertos, losMinisterios de Salud de Argentina y Brasil [30][31]recomiendan actualmente el tratamiento de laenfermedad de Chagas con benznidazol o nifurtimox


en las siguientes situaciones clínicas:1. Todo paciente en fase aguda.2. Niños y adolescentes en fase indeterminada.3. Pacientes adultos en fase indeterminada o con forma

cardíaca incipiente asintomática.4. Accidentes con material contaminado en laboratorio

o durante cirugías.5. Donante o receptor en transplantes de órganos.

El tratamiento está indicado también en lareactivación parasitaria en estados de inmunosupre-sión y en la fase aguda congénita tal como se indicaen la fase aguda adquirida. En la mujeres embaraza-das y en los pacientes con trastornos neurológicos,hepáticos o renales severos se con-traindica lautilización del medicamento.

Con relación al tratamiento de la forma inde-terminada o cardíaca incipiente, en el Brasil se reco-mienda el tratamiento en infecciones recientes (menosde diez años), en la práctica todos los niños y se señalaque para'adultos el tratamiento es viable incluyendo aaquellos con forma digestiva en términos de atenciónindividual y no como programa de salud pública, lle-vando en consideración el cuidadoso acompañamientoque demanda el tratamiento y una vez que no es clarosi la quimioterapia va a detener la progresión de laenfermedad [31].

El uso del nifurtimox o el benznidazol paratratar la enfermedad en las situaciones indicadas enBrasil y Argentina ha sido recientemente recomendadopor expertos de los dos países para aplicación tambiénen Colombia [32], anotando que debido a que laexperiencia en el tratamiento de niños y adolescentesen la fase crónica es novedad en el país, los trata-miento iniciales deberán administrarse bajo protocolossistematizados.

Criterio de cura

Tratándose de enfermedad parasitaria elcriterio de cura en la enfermedad de Chagas corres-ponde a la demostración de extinción del parasitismodespués del tratamiento y como consecuencia a lanegativización progresiva de la reacciones serológicas[33]; siendo los métodos parasitológicos útiles para laevaluación de la eficacia de la quimioterapia elxenodiagnóstico, el hemocultivo y mas recientementeel PCR. Las técnicas serológicas más usadas en laactualidad para el seguimiento posterapeútico son lahemoaglutinación indirecta (HAI), la inmunofluores-cencia indirecta (IFI) y el ensayo inmunoenzimático(ELl8A), habiendo sido empleadas en algunos estu-dios otras técnicas limitadas a laboratorios con expe-riencia como la determinación en el suero, mediante

lisis mediada por complemento (LMCo), de anticuerposlíticos que detectan epítopes en la superficie de tripo-mastigotes vivos, lo que significaría infección activa[34].

En la fase aguda la administración del trata-miento generalmente lleva a la negativización de lostítulos serológicos siempre que se negativiza la para-sitemia, entre los 2 y 3 meses de terminado el trata-miento [7]. Esta negativización serológica en las técni-cas convencionales demora más tiempo que ladisminución en la parasitemia.

Entre las experiencias que se han documen-tado con el tratamiento en la fase crónica se observauna gran variabilidad de los resultados con relación ala negativización de los métodos parasitológicos post-tratamiento, divergencias que al ser observadas entreestudios realizados en diferentes países pueden tenerrelación con diferencias en la sensiblidad de lasdistintas cepas de T cruzi a los medicamentos. Engeneral con el tratamiento de adultos en fase crónicase observa una persistencia de la serología reactivaen la mayoría de los pacientes [26, 35, 25] e inicial-mente una negativización del xenodiagnóstico en unporcentaje importante de los casos (10-100%) [36],proporción que disminuye en la medida que transcurreel tiempo post-tratamiento.

En general con relación al xenodiagnósticoy el hemocultivo en el control de cura hay consensoen que debido a la baja parasitemia habitual, la presen-cia de un resultado negativo en estos métodos parasi-tológicos después del tratamiento no es indicación decura, mientras que el hallazgo de un resultado positivoen estos exámenes en cualquier momento significauna falla terapéutica. Frente a las dificultades técnicasy a las dudas que despierta un único resultadonegativo, la realización de estos exámenes se reco-mienda como rutina solo cuando existan la disponi-bilidad de hacerlos.

Levi et al. [37] verificaron que 63,4% de losindividuos tratados con benznidazol se mantuvieroncon xenodiagnósticos negativos cuando acompañadosdurante un tiempo medio de 6 años. Dicha proporciónno difiere mucho de lo observado por Ferreira [26],quien tratando pacientes de una región endémica delBrasil, en la forma indeterminada observó después de24 meses, negativización de los xenodiagnósticos en50% de los tratados con nifurtimox y en 70% de lostratados con benznidazol, mientras la proporción deserologías negativas fueron de 6 y 10% respectiva-mente. Resu~ados semejantes con relación al compor-tamiento de la serología convencional y al hemocultivofueron referidos por Galvao et al. [34] quienes ademásestudiaron a los 84 pacientes tratados para determinarla presencia de anticuerpos líticos entre 3 a 10 años


después del tratamiento, no evidenciando lisis media-da por complemento en 28 (34%) , los que fueron tam-bién negativos en los hemocultivos y de los cualessolo 7 fueron negativos también en la serologiaconvencional.

Con estos resultados, los referidos autoresplantean algunas hipótesis para explicar la persistenciade la serología convencional positiva cuando elparásito ya habría sido eliminado. Proponen entonces,que antigenos del T cruzí permanezcan en célulasdendríticas del bazo manteniendo anticuerpos en laausencia de parásitos viables. También plantean laposibilidad de que anticuerpos anti-idiotipo (que actúancomo reguladores de la respuesta inmune y sonsemejantes a epítopes del parásito) puedan mantenerla serología positiva y finalmente se refieren al hechode que anticuerpos a azúcares puedan reaccionar enforma cruzada con epítopes de T cruzí ricos en galac-tosa y ocasionar un resultado positivo en la IFI. Contodo esto, en general se considera que después deun tratamiento efectivo, incluso en fase crónica, latendencia de los niveles de anticuerpos debe ser haciala desaparición, aunque para verificar esto seanecesario seguir a los pacientes por varios años [38].

Según Luquetti [38] debe reconocerse laimportancia que están teniendo las nuevas técnicasserológicas y parasitológicas para evaluar la eficaciadel tratamiento, pero hay que llamar la atención sobreel hecho de que el uso criterioso de la serologíaconvencional permite hacer una evaluación conclusivay que si bien se puede prescindir de los métodosparasitológicos, no se puede admitir que se inicie untratamiento sin tener un perfil claro de los títulos deanticuerpos anti T cruzi.

Administración del tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento se debeconfirmar la infección mediante la realización de dospruebas serológicas convencionales (inmunofluores-cencia indirecta (IFI), hemaglutinación indirecta (HAI)y ensayo inmunoenzimático ELl8A. Las reaccionesserológicas deben ser cuantitativas, una vez que ladisminución de los títulos serológicos es consideradaactualmente como un buen indicador de que va a habernegativización serológica. En este sentido, paraevaluar en el futuro la eficacia del tratamiento, debealmacenarse adecuadamente una muestra de suerodel paciente.

La administración del tratamiento etiológicodeberá acompañarse de la implementación de

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medidas tendientes a garantizar que el paciente novuelva a tener contacto con triatominos. La evaluacióninicial del paciente debe incluir la realización de cuadrohemático completo y parcial de orina, medición detransaminasas, nitrógeno ureico y creatinina en sangrey toma de electrocardiograma y radiografía de torax.Esta indicada también la realización de estudioradiológico del esófago y colon en el tratamiento depacientes crónicos en reglones donde la enfermedadse presenta con compromiso digestivo.

En benznidazol (Rochagam® en Brasil yRadanil® en Argentina) es el medicamento de eleccióny se prescribe durante 60 días en dosis e 5 mg/Kg/día en adultos y 5-10 mg/Kg/día en niños hasta de 40Kg, para ser tomado en dos dosis diarias. En loslactantes la dosis recomendada es de 10 mg/Kg/día.En caso de accidente de laboratorio, se recomiendatomar el medicamento durante 10 días a partir deocurrido el accidente, a una dosis de 7-10 mg/Kg/día.

El nifurtimox (Lampit®) se prescribe por unperiodo de 60 días y se recomienda para adultos endosis de 8 mg/kg/día y para niños en dosis de 10 mg/Kg/día, para ser tomado con intervalos de 8 horas.

Durante la fase aguda la administración deltratamiento deberá hacerse en régimen de internación,de modo que se pueda además prestar la atenciónque requieran las posibles complicaciones de la enfer-medad en este periodo. En los pacientes crónicamenteinfectados el tratamiento puede ser ambulatorio perobajo supervisión médica permanente, considerandola alta frecuencia con que se observan efectossecundarios.

En el tratamiento con nifurtimox y él benzni-dazol la dosis terapéutica es muy cercana a la dosistóxica. lo que hace que estos medicamentos no seanbien tolerados por algunos pacientes. La mayor fre-cuencia de efectos secundarios que algunos atribuyenal uso del nifurtimox frente al benznidazol, se podríaexplicar por la mayor electronegatividad de losnitrofuranos lo que los hace mas citotóxicos [4]. Losefectos secundarios del benznidazol son menos,frecuentes en niños que en adultos, en quienes seatenúan con el uso del esquema recomendado de 5mg/Kg/día. El benznidazol además de producir sínto-mas generales como náuseas, pérdida de apetito,distensión abdominal y cefalea, algunas veces puedeproducir reacciones de mayor importancia que ameri-tan una permanente supervisión y en algunos casosobligan a la suspención del medicamento.

El tratamiento puede entonces provocar enuna proporción no despreciable de pacientes, especial-


mente en los adu~os, una dermatitis que aparece apro-ximadamente al final de la primera semana de trata-miento. Se trata de una erupción cutánea morbiliformey pruriginosa de intensidad y extensión variable. Algu-nas veces puede acompañarse de edema, fiebre, linfa-denopatias, artralgias y mialgias y se debe a una reac-ción de hipersensibilidad tipo enfermedad del suero[25]. La reacción es más intensa entre mayor sea ladosis. Generalmente la erupción cutánea desaparececon la disminución de la dosis o la interrupción temporaldel tratamiento, siendo en algunos casos necesario eluso de corticoides en dosis bajas y/o la suspencióndel medicamento.

Aunque muy poco frecuente otro efectoadverso que se ha descrito con el uso del benznidazoles la depresión de la médula ósea, caracterizadaespecialmente por neutropenia. La reacción puedepasar clínicamente desapercibida, por lo que serecomienda la realización durante el tratamiento deleucometrias seriadas. A los pacientes se les debealertar sobre la necesidad de interrumpir el tratamientoy ponerse en contacto en el médico ante la presenta-ción de síntomas de alarma como dolor de garganta yfiebre. Se han descrito casos en que la reacción hallevado a agranulocitosis, respondiendo adecuada-mente a la suspención del tratamiento y al uso decorticoides y profilaxis antibiótica [25].

Al final del tratamiento y directamenteasociado a la dosis, puede hacer aparición una poli-neuritis. Los pacientes refieren parestesias que puedenllegar a causar gran incapacidad, haciéndose nece-saria la interrupción del medicamento y el uso deanalgésicos.

Para la detección precoz de estas reaccionessecundarias y la supervisión del tratamiento, serecomienda el acompañamiento cuidadoso delpaciente durante los dos meses de tratamiento, conrealización de controles médicos semanales y cuadroshemáticos seriados cada 15 a 20 días hasta terminarel esquema terapéutico.

La evaluación de cura se realizará con baseen la determinación de los títulos de anticuerposmediante dos técnicas serológicas convencionales(EISA, IFI Y HAI) definiéndose como paciente curado,aquel en el que haya negativización serológica persis-tente. Se recomienda realizar la evaluación serológicacada 6 - 12 meses, esperando observar una dismi-nución de los títulos después de 2-3 años en los niñosy después de plazos muchos mayores, hasta de 10años, en los adultos en los que haya sido efectivo eltratamiento [38]. Se considera como "disminución detítulos" una disminución de por lo menos tres títuloscon relación a la medición inicial [38].

Al inicio del tratamiento los pacientes debenser informados sobre los posibles efectos secundariosy muy claramente ilustrados sobre la eficacia deltratamiento y las posibilidades reales de cura para nodespertar falsas expectativas. La reflexión que elmédico haga con el paciente, especialmente con eladulto con la forma indeterminada, debe incluir unaclara explicación sobre la historia natural de la enfer-medad que le permita al paciente comprender suestado de infectado crónico y percibir su enfermedaden razón del mayor riesgo que tendría frente a los noinfectados de desarrollar en el futuro una cardiopatía.El médico debe valorar la necesidad de que el pacientese exponga a los efectos adversos frente a la imposibili-dad de prever la eficacia de la quimioterapia y sobretodo el curso de una enfermedad que en algunos casospuede evolucionar progresivamente afectando sustan-cialmente la calidad de vida de la persona o producien-do la muerte mientras en otros va a ser una infeccióncrónica que nunca se va a asociar a manifestacionesclínicas de ninguna naturaleza.

Al referirse a la sospecha de un efecto carci-nogénico que con base experimental se ha atribuidoa las drogas nitro-heterocíclicas, con relación a lo cualno hay evidencia clínica y los hallazgos experimentalesno son consistentes, el doctor Romeu Canc;:ado [25]plantea, si sería una decisión adecuada, frente a laevidencia actual con relación a la terapéutica especificaen la enfermedad de Chagas, dejar de tratar porejemplo a un joven de 25 años, padre de familia,crónicamente infectado con T cruzi, con un bloqueode rama derecha en el electrocardiograma pero asinto-mático y quien es víctima de la angustia que en laszonas endémicas genera el ser diagnosticado comochagásico.

Este tipo de reflexiones deben hacerse a laluz de los conocimientos actuales sobre el uso de estaterapéutica y particularizando cada caso según el tiem-po de infección, la edad, el estado clínico, la posibilidadde garantizar un acompañamiento adecuado, los ries-gos de exposición a triatominos y el comportamientode la enfermedad en la región. De cualquier forma losconceptos que actualmente se manejan con relaciónal tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagaspermiten ver en esta medida terapéutica una opciónimportante para aliviar en algo el grave problema desalud pública que representa esta enfermedad enmuchos países de América.

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Reseñas bibliográficas

"Setenta Años del Cáncer en Colombia"Historia del Instituto Nacional de Cancerologia

1934 - 1999

Libro maravillosamente escrito, como localifica el señor Ministro de Salud, en la presentaciónque hace este libro del Académico Efraím Otero-Ruiz.Escrito magistralmente según el doctor Carlos JoséCastro, actual Director del Instituto, en su Introducciónal libro.

Entrando en materia, el lector encuentra queel autor logra crear lo que realmente es, una verídicay pormenorizada historia, escrita con maestría einvestigada exahustivamente en fuentes fidedignas,conseguidas progresivamente desde 1955 cuandopublicó el primer trabajo titulado "Actividades Cance-rológicas" en 1954, en la Revista Colombiana deCancerología, trabajo que continuó con una serie depublicaciones sobre el mismo tema en el InstitutoNacional de Cancerología, llegando a 18 en 1999.

El relato de este libro es minucioso, detalladoy preciso, que señala el punto de partida bajo lainfluencia de la medicina francesa, entonces reinanteen todo el mundo científico hasta los albores de la 11Guerra Mundial cuando se impuso un cambio motivadopor el descenso de la medicina europea y el ascensode la americana, estimulada ésta con el informeFlexner de la Misión Norteamericana que creo el

Hospital Universitario revolucionador de la educaciónmédica.

Advierte el autor que su libro se remontahasta los albores del siglo XX cuando el descubri-miento de los rayos X en 1895 por los esposos Pierrey Marie Curie y del radium, elemento este último quefuera traido a Bogotá en enero de 1920 para el HospitalSan Juan de Dios, quedando en manos del doctorRoberto Sanmartín Latorre. Añade que el profesorCarlos Esguerra y sus hijos Alfonso y Gonzalo, forma-dos en Francia y los profesores Roberto Sanmartín,Pompilio Martínez, Rafael Ucrós y José Vicente Huer-tas, unieron sus voluntades y sus influencias para crearesta magna obra del Instituto Nacional de Radium.

Advierte también que a propósito suspendeeste relato histórico desde hace 25 años para dejar alas nuevas generaciones su propia apreciación de esteejemplo de creación de obras perdurables en salud,en docencia e investigación.

Nos recuerda que en un Congreso-Exposi-ción celebrado en 1923 en Estrasburgo se presentóla pasta Colombia como un descubrimiento de AlfonsoEsguerra GÓmez.

Prosigue su relato comentando que elproyecto del Instituto Nacional de Radium en Colombia,a imagen y semejanza del de París, fue encomendadoal profesor francés Jean Regaud, quien aceptó y viajóa Bogotá para tal efecto. Posteriormente la Ley 81 de1928 creo el Instituto Nacional de Radium de Colombia.

La dotación y construcción del Institutoconstituyó toda una odisea que es descrita en detalle.La obra fue inaugurada por el Presidente de ColombiaEnrique Olaya Herrera el 4 de agosto de 1934. Y enabril de 1935 fue nombrado como Director del Institutoel doctor José Vicente Huertas, quien a su vez designócomo primer residente al doctor Carlos MárquezVi llegas que luego descollaría en forma brillante.

Pero no todo marchó sobre ruedas, porvarios factores a saber: la discrepancia entre si elInstituto debería pertenecer a la Universidad Nacional(limitada en recursos económicos) o al Ministerio deSalud, pues se planteaba la urgencia de iniciar lainvestigación sobre cáncer y de ampliar los serviciosdebido a escasez de cupos para los pacientes pobresde atención gratuita; una coincidencial aunquetransitoria indecisión ante el impacto de la 11 GuerraMundial que determinaba el cambio estructural y


funcional de la medicina europea a la norteamericana,problemas estos que inquietaron a las directivasencabezadas por José Vicente Huertas, Daniel DeBrigard y Ramón Atalaya. El 14 de marzo de 1944presenta renuncia el Director profesor Huertas y esnombrado en propiedad el doctor César AugustoPantoja, decisión gubernamental que fue recibida deentrada con renuncia colectiva de los empleados delInstituto.

El profesor Pantoja logró superar esteimpase y comenzó reformas con colaboradoresnacionales y del exterior, para lo cual buscó la asesoríadel profesor doctor Alfonso Esguerra Gómez, pionerode la radioterapia, y de común acuerdo fuerondesignando colaboradores como el doctor RobertoRestrepo, especializado en París en oncología yradioterapia y Rafael Carrizosa Argáez.

Poco tiempo después el doctor Restreponombró un joven profesional, el doctor Mario GaitánYanguas a quien entrenó y luego le sucedería comoJefe de Radioterapia y llegaría a ser Director delInstituto 10 años más tarde en 1958.

El profesor Pantoja como Director delInstituto logró que el Congreso de la Repúblicaexpidiera la Ley 81 de 1945 por la cual se dota yperfecciona el Instituto Nacional de Radium. Con estaayuda y la visita del profesor LENZ de la ColumbiaUniversity, coautor del importante tratado LENZ yMALLORY, definió la pauta para abrir las puertas a ladocencia e iniciar la difusión de los métodos yprocedimientos modernos para el diagnóstico ytratamiento del cáncer.

Otra de la incorporaciones al Instituto fue ladel cirujano Ernesto Andrade Valderrama, quienllevaría a cabo en 1947 la primera resección abdomino-perineal para cancer del recto.

Un cambio radical fue realizado en anatomíapatológica por el doctor Egon Lichtenberg conadaptación hacia la patología norteamericana.

El Director doctor Pantoja fundó en 1948 elBoletín del Instituto. El doctor Juan Jacobo Muñoz sedesempeñó como Jefe de Cirugía por más de 12 años,pues continuó cuando fue nombrado el nuevo Directordoctor Jose Antonio Jácome. El doctor Muñoz es autorquizás de la más completa historia del Instituto quecomplementó con pertinentes y amenos recuerdos;ambas obras tenidas en cuenta por el autor de estelibro.

En 1949 el doctor Pantoja amplió la nóminade colaboradores del Instituto con Alberto MedinaPinzón, dermatólogo; Carlos Cleves Cucalón, otorrino-laringólogo como su padre; Pablo Gómez Martínez,profesor de urología de la Universidad Nacional yPresidente de la Academia Nacional de Medicina. Eldoctor Santiago Triana Cortés, fundador del laboratoriode cirugía experimental de la Facultad Nacional deMedicina, también presidente de esta Academia.Hernando Anzaola Cubides, cirujano gastroenteroló-gico, Alberto Vejarano Laverde hoy en día Presidentede la Cruz Roja Nacional. El doctor Alejandro Jiménezsobresaliente cirujano, profesor de cirugía de laUniversidad Nacional, ocupó la Jefatura Neuroquirúr-gica y más tarde como Ministro de Salud adscribió el

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Instituto al Ministerio; cambió su nombre por el deInstituto Nacional de Cancerología mediante el Decreto3708 de diciembre de 1950 y también cambió elnombre de Ministerio de Higiene por el de Ministeriode Salud.

En 1951 el profesor Pantoja renunció a laDirección del Instituto y fué nombrado en su reemplazoel doctor José Antonio Jácome el 1 de abril. Entre 1951y 1952 se incorporán en forma permanente nuevosprofesionales entre ellos Juan Jacobo Muñoz, mástarde Ministro de Salud y Presidente de la Academia;Agustín Pachón, Jorge Segura Vargas, Alfonso Latiffy Jaime Cortázar, luego destacado Gerente de ISS.Este último profesional adquíere especial afinidad porlos radioisótopos y consigue organizar el laboratoriopara investigación, diagnóstico y tratamiento, o sea laprimera unidad de medicina nuclear en el país.

El doctor Jácome inauguró el nuevo edificioen octubre de 1953 completando un cupo de 126camas, de las cuales 91 ocuparían los pacientespobres gratuitamente.

Después de una efectiva labor renunció yfue nombrado nuevo Director el doctor Jaime Cortázar,quien estabilizó la sección de isótopos radiactivos quehabía fundado y organizó el Comité de Lucha contrael Cáncer. Desarrolló una extraordinaria labory delegófunciones en el doctor Efraím Otero Ruiz quientrabajaba su tesis de grado que obtuvo en octubre de1956, siendo nombrado Jefe de Radioisótopos yEndocrinología, puesto que desempeñó hasta abril de1957 cuando viajó a los Estados Unidos aespecializarse con beca de la USAEC. El doctorCortázar se retiró a finales de este año y fue nombradoel doctor Mario Gaitán Yanguas, quien obtuvo delGobierno central la conversión hacia Institutodescentralizado, manteniendo su adscripción alMinisterio de Salud con presupuesto independienteasignado por Ley.

El doctor Otero a su regreso al país a finalesde 1966 se reincorporó al Instituto y con nuevosequipos desarrolló ampliamente las técl)icas degammagrafía con radioisótopos y logró la fundacióndel Departamento de Investigación y la instalación dela microcirugía electrónica y cirugía nuclear. En 1965el doctor Otero fue nombrado por la ASAEC consultorinternacional para dirigir en latinoamérica los cursosde Medicina Nuclear.

El doctor Otero contribuyó eficazmente juntocon sus compañeros del Instituto a la creación por elGobierno Nacional del Fondo Colombiano deInvestigaciones Científicas y Proyectos Especiales"Francisco José de Caldas", COLCIENCIAS, queempezó labores en 1969. A mediados de 1972 el doctorOtero Ruiz fué nombrado Director.

Finaliza este libro con la Historia del Institutosobre "Terapia Medicamentosa" contra el Cáncer, enel cual presenta la evolución de este obnubilantetemahasta el año de 1998 y que contiene la descripción delos efectos paliativos y curativos y aún preventivos,asi como sus indicaciones terapéuticas en determina-dos tumores.

Académico Mario Carnacho PintoCoordinador Emérito, Revista Medicina

Miembro Honorario, Academia Nacional de Medicina


"Historia de la Anestesia en Colombia"

Con el patrocinio de la Sociedad Colombianade Anestesiología y Reanimación (SCARE) y pulcra-mente editado por Gente Nueva Editorial, en Julio de1999 ha publicado el Académico Jaime Herrera Pontónsu volumen "Historia de la Anestesia en Colombia",aparecido justamente con motivo de los 50 años defundación de dicha Sociedad. El volumen, de pasta

dura y de 300 páginas, con prólogo de Luis DuqueGómez, Presidente de la Academia Colombiana deHistoria e ilustrado con numerosas fotografías, estádividido en 14 capítulos y 3 apéndices, precedidos deuna introducción a cargo del autor.

Los 4 primeros capítulos, desde la conquistay la colonia hasta los primeros decenios de nuestrarepública, describen las primeras plantas sedantes yanalgésicas nativas lo mismo que los primeros vene-nos paralizantes empleados por nuestros aborígenes,el opio empleado como profundo analgésico en nues-tras guerras emancipadoras y la creación de los prime-ros programas de estudios médicos en Colombia. Deahí arrancan dos extensos capítulos, pivotales en eldesarrollo de esta historia: el 50., titulado "El siglo XIXdesde la primera demostración del éter" y el 60. "El

siglo XX hasta la creación de la Sociedad Colombianade Anestesia". En ellos se describen de manera máso menos suscinta los primeros esfuerzos para diferen-ciar las técnicas anestésicas de las quirúrgicas propia-mente dichas y el lento pero prodigioso esfuerzo porhacer de la anestesiología una especialidad médica,fenómeno que no sucede hasta bien entradas la 4a. y5a. décadas del pasado siglo. Esos primeros cien años,como sucede en el resto del mundo occidental, estarándominados por el éter y el cloroformo en métodoabierto ya que otros agentes, como el etileno y elciclopropano, apenas comienzan a llegar en vísperasde la lIa. Guerra Mundial, lo mismo que los primerosaparatos de circuito cerrado, la inducción por barbitú-ricos intravenosos y el empleo de miorrelajantes. Desuerte que puede decirse, con toda propiedad, quelos 50 años de historia de la Sociedad corresponden,con raras y honrosas excepciones, al desarrollo de laAnestesia como especialidad en nuestro medio.

El autor se preocupa por conceder el crédito,no sólo a las instituciones públicas y privadas sino alos individuos, empíricos o médicos, que favorecierono iniciaron las actividades pioneras en este campo.La figura dominante en esos capítulos formativos es,indudablemente, la de Juan Marín, fundador de lasprimeras escuelas de anestesia y creador del logo yescudo que hoy ostenta con orgullo la Sociedad.Trabajador incansable durante más de siete décadasy aún erguido y vigoroso pasados los 90 años, al verla luz este libro, Marín merece el homenaje que en élse le tributa como gallardo exponente de la medicinacolombiana.

El capítulo 70. está integramente dedicadoa la fundación de la Sociedad colombiana y de los pri-meros grupos o seccionales departamentales, termi-nando con el Primer Congreso Colombiano de la espe-cialidad en que el autor de estas líneas (alumno deMarín en San Juan de Dios en 1950 y miembro tempra-no de la Sociedad) tuvo el agrado de participar con untrabajo sobre "pentotal intramuscular". Los esfuerzosa nivel internacional se concretarían en la preparacióny celebración del 111 Congreso Latinoamericano,celebrado en Bogotá en octubre de 1956 : a éste y alos congresos y cursos subsiguientes se dedica elcapítulo 80. que muestra ya un grupo nacionalconsolidado y fuerte, cada vez más empeñado en lasluchas gremiales por obtener un reconocimiento y una


remuneración adecuados; a ello se dedican tambiénlos capítulos 90. y 110. intercalando como brevescapítulos refrescantes la evolución del manejo del dolory la historia de la Revista Colombiana deAnestesiología, nacida en 1973 y que aún se siguepublicando.

El capítulo 13, uno de los más extensos, estádedicado en su totalidad a la enseñanza de la Anes-tesia, desde Marín hasta nuestros días; el 14 a la Ley06 de 1991. un "hito histórico" que reglamenta y con-sagra la especialidad. Lo capítulos siguientes estándedicados a diversas organizaciones nacionales einternacionales en pro de la defensa de la especialidady al XXII Congreso Latinoamericano celebrado enBogotá en 1992, capítulo en que se dedican sentidaspáginas a los forjadores de la anestesiología ennuestro medio, culminando con un resumen ycomentario finales en que define claramente el firmeestado de la especialidad al culminar el último milenio.Alrededor de los personajes prominentes en losdiversos capítulos se van imbricando también losprogresos farmacológicos y tecnológicos que colocannuestra anestesiología al nivel de las más avanzadasen el mundo.

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Siguen los tres apéndices dedicados a losestatutos y reglamentos de la SCARE lo mismo que alas normas mínimas vigentes sobre seguridad enanestesiología. El libro culmina con una cuidadosabibliografía de 145 referencias, la gran mayoría de ellasnacionales, y un índice onomástico indispensable paraguiar al lector por el sinnúmero de nombres queenaltecen la práctica de la especialidad en Colombiay en el mundo.

La calidad del papel y de las fotografías esexcelente. En éstas puede verse cómo el autor,académico desde 1984 y Presidente de la Sociedad yde muchos de sus congresos y cursos a nivel nacionalo internacional, ha vivido intensamente las últimascuatro décadas de una especialidad cuyo surgimientoy florecimiento, bellamente ilustrados en este libro, hande servir de ejemplo a muchas otras que tambiénnacieron y se desarrollaron en la segunda mitad delsiglo XX.

Académico Efraím Otero-RuizPresidente,

Sociedad Colombianade Historia de la Medicina


"Apuntes para la Historia de la Neurocirugíaen Colombia"

APUNTES PARA LA HISTORIA DE LAN!~r()cirqgíaen. Col~l1Ibia

Dr. German Peña Quiñones

Pocos meses después de la aparición de su importanteobra sobre los traumatismos encefalocraneales, elAcadémico de Número y distinguido neurocirujanodoctor Germán Peña Quiñones, contribuye nueva-mente a la bibliografía colombiana con una obra parala cual tiene singular autoridad, pues pertenece a laespecialidad de que se trata y ha formado parte desus cuadros directivos por muchos años: el libro"Apuntes para la Historia de la Neurocirugía en

Colombia".Con su habitual preocupación por la exactitud de losdatos que presenta, el doctor Peña revisó para estosApuntes prácticamente todas las fuentes disponibles,

y consiguió numerosos testimonios de personas quehan vivido el desarrollo de las actividadesneuroquirúrgicas en Colombia durante la segundamitad del siglo XX.Ello le ha permitido recoger en apretada síntesis a lolargo de poco más de 100 páginas, numerosos yvaliosos datos, reseñas de personajes, noticias deacontecimientos y algunas anécdotas personales, detodo lo cual se obtiene visión bastante completa delpanorama neuroquirúrgico colombiano. Losprecursores, con sus primeras y arriesgadas cirugíasen la segunda mitad del siglo XIX, se unen a quienesconcretaron el ejercicio especializado desde el deceniode los años cuarenta (en primer lugar, los profesoresMario Camacho Pinto y Alvaro Fajardo Pinzón) paraculminar en los jóvenes especialistas llegados alterreno después de 1995.Merecen especial anotación los cuadros que recogenlos nombres de quienes han formado la Junta Directivade la Sociedad Neurológica de Colombia, desde sufundación en 1962 hasta el presente (cuando llevadesde 1993 el nombre de Asociación Colombiana deNeurocirugía), así como los referentes a los congresosnacionales y a los congresos latinoamericanos deneurocirugía.La Obra del doctor Peña colma plenamente lasexpectativas planteadas por su título y nos deja con eldeseo de verla aún más completa, en un tomo para elcual quedan puestos cimientos muy firmes.

Académico Juan Mendoza-VegaVicepresidente

Academia Nacional de Medicina


Obituarios

Académica María Mélida Durán MerchánUna de las secciones especialmente

nostálgicas pero a su vez más trascendentales es estade Obituarios en la revista "Medicina". Acostumbra seruno de los nichos literarios de la prolífica y versátilpluma del Académico Efraím Otero o de la pulida peroalgo menos abundante del también Académico ZoiloCuéllar.

Puede ser esta sección de igual manera lasemilla biográfica para aquellos ilustres médicoscolombianos que por esta Institución pasaron, quellamamos "necrológica", para darle un toque menosfúnebre y más alegre, pues destaca lo mucho depositivo que tuvo la vida de quien se escribe.

Nos duele hacerlo hoy sobre María MélidaDurán Merchán, a quien me costó trabajo dejar dedecirle "de Rueda", en referencia a su compañero detantas luchas y padre de su hijo Marcelo, el urólogode Marly, Manuel Rueda Salazar.

y repito que siento consternación al hacerlopues su edad distaba mucho de la de aquel personajea quien se refería el Académico Laurentino Muñoz alconversar con su amigo Germán Arciniegas, un parde intelectuales a quienes la senectud no quitó vitalidadalguna. Vio pasar a algún conocido que rondaba enlos cien años y dijo: "¿no es ese el que murió el añopasado?"

María Mélida se animó a meterse en estaslides de la medicina e hizo su pregrado en la Javeriana,en donde tuve la fortuna de darle algunas clases.Algunos colegas la acompañaron en esa travesíaestudiantil, para citar algunos, Armando Gaitán, RafaelGutiérrez, Ernesto Gualteros, Manuel Rueda y mihermano Daniel. Hizo su especialidad en dermatologíay en un comienzo bajo la sombra del Académico FabioLondoño, logró rápidamente ascendente carrera comouno de los pilares del "Centro Dermatológico FedericoLleras Acosta". Siendo su ocasional paciente mecontaba cómo en alguna visita que hizo a Tailandia,ese '1igre asiático" con los mismos problemas nuestros,había logrado subirse al tren del desarrollo.

El "dermatolocho", como cariñosamente lollamaban los estudiantes javerianos, pues allí no secumplían largas jornadas ni extenuantes turnos, fueel sitio donde la doctora Durán se consolidó como unamoderna docente de las enfermedades de la piel. Delos antiguos, recuerdo al abnegado profesor VíctorPiñeros y Piñeros, quien trataba horrendos casos de

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avanzada sífilis en sus pacientes, prostitutas por logeneral; y al doctor Medina Pinzón, siendo ambos delentonces vetusto Hospital de la Samaritana, instituciónque sorteó con éxito los embates de la modernidad.De este último recuerdo una gran disertación que hizosobre el "eritema multiforme", al pie de la cama de unenfermo del Hospital Militar, interconsultado por losque a la sazón trabajamos en medicina interna. "¿Yque lo causa, Profesor?", a lo que Medina respondió:"¡Ah! para eso están los internistas".

Perdóneseme que divagara sobre aquellosmaestros que basaron su especialidad, de aéuerdo ala ciencia de la época, en la dermatología descriptiva,de "atlas", al igual que la endocrinología inicial, de"circo". En contraposición a los modernos, entrequienes se encontraban Durán, Londoño y en Cali,Rafael Falabella. Momento estelar vivía María Mélidacuando en algún magno evento en el Dermatológico"mojó" prensa aliado del ex presidente Lleras Restrepoen primera página de "El Tiempo". Cumplió allí su cicloy tuvo que dejar aquella magna institución.

Vino entonces al Hospital San Ignacio, dondese dedicaba a enseñar la inmunología de la piel. Enalgún número de la revista "Vniversitas Medica", queen una época resolvió sacar ediciones monotemáticasal mejor estilo del "American Journal of Medicine", bajola hábil dirección del editor Jaime Bernal Vi llegas,María Mélida escribió documentados artículos sobreésta, que me parecía incipiente disciplina, y que alleer alguno de ellos -no me ruborizo al decirlo-, aprendía entender cómo era aquello de los anticuerposmonoclonales.


En San Ignacio tuvo también, con LázaroJiménez y conmigo, una "clínica de hirsutismo". Jamásen mi práctica endocrinológica había visto casos tanasombrosos de mujeres velludas, que no hubieradudado en calificar de "cánceres suprarrenales", peroque resultaban ser benignos "hirsutismos idiopáticos",benignos en cuanto a mortalidad, pero malignos encuanto a que daban estocada fatal a la vanidad deaquéllas pacientes. Las tratábamos con dosis altasde un conocido antiandrógeno, al que combinábamoscon anticonceptivos hormonales para evitar la naturalamenorrea, con sus consecuencias sobre el hueso yotros tejidos, y con resultados clínicamente dudosospero "estadísticamente significativos".

Otra faceta de María Mélida fue su granjaverianidad. Trabajábamos hombro a hombro enmuchos congresos de la Asociación de MédicosJaverianos. En aquella época era la médica de modapara entrevistas en los medios masivos sobre temasrelacionados con la piel, lo que ella modestamenteconsideraba un sistema más para "educar a la

comunidad". Aprecié también su alegría ycompañerismo cuando celebraban sus aniversarios deegresados, festividades a las que naturalmente meencontré vinculado, gracias a la participación de mihermano Daniel Jácome, neurólogo javeriano yAcadémico Correspondiente Extranjero, porque resideen los Estados Unidos.

Mas lo que me hace quitarme el sombreroante su tumba es su extrema presencia de ánimo, quemantuvo hasta último momento a pesar del fatídicodiagnóstico que la llevó rápidamente a dejarnos. Unpar de semanas antes se posesionó como MiembroCorrespondiente de la Academia Nacional deMedicina. Y a escasos dos días de su muerte, ya alborde de la tumba, finalizó su tradicional curso anualde dermatología, pues creyó que hasta el final debeuno compartir con los demás los dones que Dios nosha dado.

Académico Alfredo Jácome-RocaAcadémico de Número

Miembro de la Comisión de Publicaciones

Académico Miguel Trías FargasNacido en Barcelona, Cataluña, el 9 de agosto

de 1924, llegó el doctor Trías a Colombia a muy cortaedad; se graduó como médico en la UniversidadNacional de Colombia y se especializó en Cirugía delTórax en importantes instituciones de Inglaterra yFrancia. Ejerció con brillo dicha especialidad en losHospitales San Carlos, Santa Clara y San José de laciudad de Bogotá, así como en la Fundación Shaio, acuyo nacimiento contribuyó. Su trascendental laboren la Asociación Pro Bienestar de la Familia Colom-biana, Profamilia, que dirigió desde 1973 hasta 1994,y en la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente,D.M.D., que presidió desde 1995 hasta sus últimosmomentos, ha sido objeto de merecidos elogios y sereflejó en importantes progresos de la salud y de lacalidad de vida de los colombianos.

La Academia presenta, el nombre y la vida deldoctor Trías Fargas como ejemplo de rectitud, virtudesmédicas y alta calidad humana.

Académico Juan Mendoza-VegaVicepresid ent e

Coordinador de las Comisiones Permanentesde la Academia


Académico Alejandro Posada FonsecaEn el mes de agosto del presente año 2000,

la Acad~mia Nacional de Medicina, los señoresAcadémicos -sus pares- así como sus amigos y,fudamentalmente, su familia, presenciamos la partidadefinitiva del colega, del maestro, del amigo incondicio-nal-para sus hijos, del padre inmejorable e inolvidable-hacia ese espacio sin fin, pleno de luz y de pazinacabable donde, desde años atrás, lo esperaban suquerida esposa, uno de sus hijos, y tantos seresqueridos que lo antecedieron en el viaje a la eternidad.

El doctor Alejandro Posada nació en Bogotá,el 28 de noviembre de 1908. Al terminar su formaciónpreuniversitaria, viajó a Francia, y estudió medicinaen la Facultad de París, la que le otorgó el grado en1939, con un trabajo de tesis titulado, "Parálisis ocula-res después de anestesia raquídea o depunción lumbar'.Se especializó en oftalmología en los servicios correspon-dientes de los Hospitales Saint Antoine (1933 - 1935) YCochin (1935 - 1938) de París. Regresó a Bogotá ymás tarde viajó a los Estados Unidos de Norteaméricadonde, en el Columbia Presbiterian Medical Centerde Nueva York, completó su especializaciónoftalmológica, entre 1940 y 1942. En 1946 asumió laJefatura del Servicio de Oftalmología en el HospitalInfantil "Lorencita Villegas de Santos', en el cualdesarrolló, durante muchos lustros, una importantelabor asistencial y docente; fue inmensa su experien-cia oftalmológica en pediatría, pero muy especialmenteen estrabología.También, y durante varios años, man-tuvo vinculación con el Servicio similar del Hospital deSan José de Bogotá. Rigió la cátedra de oftalmologíaen la Facultad de Medicina de la Universidad Javerianay, más tarde, la de fisiología ocular en la Facultad deOptometría de la Universidad de la Salle (1967).lngre-só a la Academia Nacional de Medicina como MiembroAsociado, en 1965, como Presidente que era entoncesde la Sociedad Colombiana de Oftalmología; pasó aMiembro Correspondiente en 1969 y, en 1978, se pose-sionó como Miembro de Número. La Academia, enjulio de 2000, lo distinguió con el nombramiento deMiembro Honorario de la Corporación. Formó partede las directivas de algunas entidades asistencialesen diversas oportunidades. Perteneció a la SociedadFrancesa de Oftalmología, a la Asociación y a la Socie-dad Panamericana de Oftalmología, a la SociedadColombiana de Oftalmología, al Colegio Colombianode Cirujanos y a otras entidades científicas del país ydel exterior. Participó en numerosos congresos yeventos nacionales e internacionales en su especiali-dad y recibió importantes distinciones. Entre sustrabajos científicos figuran, "Desprendimiento de laretina"; "Traumatismos oculares en los niños'; "Lafotocoagulación en oftalmología"; "Cirugía delglaucoma y sus complicaciones' y "Endotropia.Cirugía". A pesar de su avanzada edad, asistiópuntualmente a la mayoría de las sesiones de laAcademia Nacional de Medicina, prácticamente hastala de la semana anterior a la de su muerte; mantuvo

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hasta el fin de sus días una mente absolutamentelúcida. Independientemente de la diferencia de edadque nos separaba; fue grande el afecto y la amistadque me unieron al doctor Posada, quizás reflejo de laque le unió a él con mi padre, de quien fuera "partner'de golf en los campos del Club de Los Lagartos,cuando languidecía la década del cuarenta. Hace yaunos 4 años, cuando presenté a la Academia mi trabajosobre el síndrome de Duane, él tuvo la gentileza derealizar el comentario correspondiente, brillante porcierto; y ya contaba entonces con 88 años de edad.Su temperamento permanentemente afable despertóun inmenso afecto en todos los que le conocimos. Suprudencia era signo característico de su personalidad;la llevó al extremo de mantener en la ignorancia de lagravedad de la afección que lo enviaría a la tumba, atodos los que departíamos con él habitualmente en laAcademia, prácticamente hasta la semana anterior aldesenlace fatal. Además de la membrecía de Honorque le otorgara la Academia, la Sociedad Colombianade Oftalmología lo galardonó con el "Premio a todauna vida"; tanto la primera como el segundo le fueronentregados en forma póstuma, orquestados pór elconmovedor sonido de un afectuoso, pleno y respe-tuoso minuto de silencio, que hizo vibrar al unísonolos espíritus de todos quienes asistieron a la ceremo-nia, tanto en el Auditorio César Augusto Pantoja de laAcademia Nacional de Medicina de Colombia, eljueves siguiente al de la semana de su muerte, comoen el del Centro de Convenciones de Paipa, el mismodía de su partida. Falleció en Bogotá, en la mañanadel miércoles 16 de agosto de 2000, muy próximo acumplir los 92 años de edad.

La Academia Nacional de Medicina deColombia, su Junta Directiva, la totalidad de losAcadémicos, su personal administrativo y de servicios,se asocia al sentimiento de pesar que embarga a sufamilia y a sus amigos y les hace llegar un sinceromensaje de solidaridad, de compañía y de consuelo.

Académico Zoilo Cuéllar-MontoyaMiembro de la Comisión de Historia y Humanidades


Indicaciones a los Autores1. La revista Medicina, órgano oficial de la Academia Nacional

de Medicina de Colombia, publica artículos de todaespecialidad previa aprobación del Comité Editorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados a la revista.Su reproducción total o parcial debe contar con laaprobación del editor y dar crédito a la publicación original.

3. Los trabajos deben ser entregados en la sede de laAcademia, Bogotá, Colombia, en un original en papelblanco tamaño carta empleando una sola cara del papel,con tinta negra y a doble espacIo, guardando un margenizquierdo de 4 cm, y un disquete en programa word 4.0 oposterior.

4. Cada componente del trabajo debe iniciarse en una nuevapágina de acuerdo con la siguiente secuencia: Página deltítulo, resumen y palabras claves; texto; resumen en inglés(summary) si es el caso, agradecimientos, bibliografía,tablas (cada tabla en página separada con su título y notas)y leyendas para las figuras.

5. En la primera página se incluye el título, corto y que reflejeel contenido del artículo, el nombre del autor y suscolaboradores con los respectivos títulos académicos y elnombre de la institución a la cual pertenecen.

6. El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciarlos propósitos del estudio o la investigación, los pro-cedimientos básicos, los hallazgos principales y lasconclusiones. A continuación del resumen debensuministrarse entre 3 y 10 palabras claves o frases cortasque servirán para elaborar el índice anual de materias.

7. El texto debe incluir introducción, material y métodos,resultados y discusión: las abreviaturas deben explicarsey su uso, limitarse.

8. El resumen en inglés (summary), debe contener los mis-mos puntos del resumen original.

9. La bibliografía se numera de acuerdo con el orden deaparición de las citas en el texto y se escribe a dobleespacio.

a) En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombredel autor y sus colaboradores (si son más de cincopuede escribirse, después de los tres primeros, et al. o"y col."); título completo del artículo; nombre de la revistaabreviado según estilo del Index Medicus; año depublicación; volumen; páginas inicial y final.

b) En caso de libros: Apellidos e iniciales de todos losautores; título del libro; edición; ciudad; casa editora;año, páginas inicial y final.

c) En caso de capítulos de libros: Apellidos e iniciales delos autores del capítulo; título del capítulo; autores oeditores del libro; título del libro; edición; ciudad; casaeditora; año; páginas inicial y final.

d) En todo caso debe procurarse que la bibliografía incluyael mayor número posible de citas de autorescolombianos, tanto si sus publicaciones han aparecidoen el extranjero como si están en las páginas de revistasnacionales. La omisión de este requisito puede causarel rechazo del artículo.

10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben

llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden deaparición.- El título correspondiente debe estar en la parte superiorde la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolospara unidades deben aparecer en el encabezamientode las columnas.

- Las fotografías, dibujos y esquemas se denominanfiguras, se enumeran según el orden de aparición y susleyendas se escriben en hojas separadas. Al final delas leyendas de las microfotografías se debe indicar lacoloración y el aumento utilizados.

- Si son fotografías deben tener nitidez y contraste sufi-cientes para lograr una buena reproducción. Las fotogra-fías en color se envían en transparencias de 35 mm.En el marco se escribe el número de orden y la fechaen borde superior derecho que indique la posicióncorrecta.

- Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados encartulina blanca o papel vegetal con tinta china, identi-ficados con su número de orden en la parte inferior.

- Si una figura o tabla ha sido previamente publicada serequiere el permiso escrito del edITory debe darse crédIToa la publicación original. Si se utilizan fotografías depersonas, éstas no deben ser identificables; en casocontrario, debe obtenerse el permiso escrito parautilizarlas.

- El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar elnúmero de figuras y tablas.

11. El Comité Editorial seleccionará como principal de cadanúmero aquel trabajo que merezca destacarse por sucalidad y su importancia.

12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos quecontienen una completa revisión de los adelantosrecientes ocurridos en un campo específico de lamedicina.

13. Presentación de casos son los trabajos destinados adescribir uno o más casos que el autor considere de inte-rés especial; debe constar de resumen, descripción deta-llada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayorde 12 páginas a doble espacio y se acepta un máximo de5 ilustraciones. El resumen en inglés debe colocarse alfinal.

14. Las cartas al editor son comentarios sobre algún materialpreviamente publicado por la revista, u opinionespersonales que se consideren de interés inmediato parala especialidad; en este caso la comunicación debe llevarun título. Su extensión no puede ser mayor de 4 páginasa doble espacio y no se acepta más de una ilustración.

15. La revista publica también trabajos sobre Historia de laMedicina, otros temas culturales y piezas literarias, a juiciode la Comisión Editorial. Deben presentarse con lasmismas características de presentación impresa, endisquete y de ilustraciones que se dan para los trabajoscientíficos.

16. La revista no asume responsablidad por las ideasexpuestas por los autores.

17. Para citas bibliográficas la abreviatura de la revista será:Med. (Ac. Col).

Revista MEDICINA - Vol. 22 No. 2 (53) - Agosto 2000 149

Miembros de la Academia Nacional de Medicina deColombia

Lista de Académicos por orden de Antigüedad

Miembros Honorariospor Ley 02 de 1979

ExministrosAlejandro Jiménez ArangoAlfonso Ocampo LondoñoAntonio Ordóñez PlajaJosé María Salazar BuchelliAlfonso Jaramillo SalazarJaime Arias RamírezCésar Esmeral BarriosAlonso Gómez DuqueAugusto Galán SarmientoMaría Teresa Forero de Saade

Miembros Honorariosresidentes en Bogotá

Juan Di DoménicoErnesto Andrade ValderramaManuel Elkin PatarroyoMario Negret LópezPablo Gómez MartínezMario Camacho PintoAlfonso Vargas RubianoEgon LichtenbergerJorge García GómezFernando Tamayo OgliastriAlejandro Posada Fonseca

Miembros Honorariosresidentes fuera de Bogotá

Gabriel Velásquez PalauKolff WilhemCharles M. PoserJacques RuffieCharles MerieuxJan WaldestromDavid BaltimoreWalter GilbertRoger GuillerminGobind KhoranaBruce MerrifieldGeorge H. HumphreysEduardo ArciniegasRodolfo L1inás RiascosBernard LownYuri BelenkovEvgueni ChazovEdmond José YunisAntonio Femández de M.James C. StanleyEnrique Moreno GonzálezLuis N. FerreiraCarlos A. León SaltosFrancisco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaDonato Alarcón Segovia

Robert H. GiffordAlvaro Morales GómezJuan Ramón De la FuenteEnrique Wolpert

Miembros de Númeroresidentes en Bogotá

Hemando Groot LiévanoJorge Cavelier GaviriaJ. Hemando OrdóñezFernando Serpa FlórezAlberto Albornoz-PlataValenlín Malagón CastroAlfonso Tribín PiedrahítaAdolfo De Francisco ZeaGilberto Rueda PérezAlberto Vejarano LaverdeJosé Félix Patiño Restrepo*Alvaro Rodríguez GonzálezJorge Segura VargasGonzalo Luque ForeroErnesto Bustamante ZuletaSigfrido Demner TepperAlberto Escallón AzcuénagaHemando Forero CaballeroJuan Mendoza-VegaJosé Mora RubioEnrique Núñez OlarteEfraím Otero-Ruiz*Jaime Quintero EsguerraRicardo Rueda GonzálezMario Sánchez MedinaGabriel Toro GonzálezRoberto Vergara TámaraRafael De Zubiría Gómez*Roso Alfredo Cala HederichFemando Sánchez TorresTito Tulio Roa RoaGalo L1inás CeledónGustavo Malagón LondoñoAlvaro Caro MendozaCarlos De Vivero AmadorAlfredo Jácome-RocaAlberto Hernández SáenzJaime Escobar TrianaCarlos Rey LeónRoberto De Zubiría C.Roberto Jaramillo UricoecheaGonzalo López EscobarJosé Arturo Quijano GómezZoilo Cuéllar-MontoyaGuillermo Sánchez MedinaJoaquín Silva SilvaJorge E. Maldonado A.Germán Peña QuiñonesHugo A. Sotomayor TribínGustavo Cristo Saldivia

* Tienen por Ley 02/79 derecho allítulo de Miembro Honorario

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Alberto Amarís MoraJaime Herrera PontónAlfonso Latiff CondeHerman Esguerra VillamizarFrancisco Javier Henao P.Eduardo García Vargas

Miembros de Númeroresidentes fuera de Bogotá

Fernando Torres RestrepoJaime Gómez GonzálezRoberto Serpa FlórezAlberto Duarte ContrerasGuillermo López EscobarIsaías Arenas BuenahoraGustavo Pradilla ArdilaGermán Gamarra HernándezHumberto Aristizábal GiraldoLuis Rafael Caraballo Gracia

MiembrosCorrespondientes

residentes en BogotáHumberto Rosselli QuijanoFernando Gómez RivasAntonio Ucrós CuéllarRoberto Liévano PerdomoJosé María Silva GómezArturo Morillo QuiñonesEusebio José Cadena PuyanaLuis Miguel Camacho SamperSalomón Hakim DowVicente GonzálezCarlos Alberto TafurtFrancisco Javier Leal Q.Bernardo Tirado-PlataAlonso Acuña CañasEnrique Constanlín JiménezErnesto Cantini ArdilaErnesto Andrade PérezJaime Alvarado BesteneEduardo De Zubiría C.Hernando Matiz CamachoAlvaro Rodríguez GamaHernando Abaúnza O~uelaJaime Campos GarridoEduardo Alvarez PeñalosaJaime Emilio Wiesner DuránRicardo Salazar LópezJosé D. Cardona AriasMartaLucía Tamayo F.Jaime Eduardo Bernal V.Jorge Pardo RuizJorge Escandón SorzanoDiego Andrés Rosselli CockCésar Alberto Jáuregui R.Antonio Iglesias Gamarra

Antonio Carlos Jaramillo T.Ricardo Rueda SáenzRamón Abel Castaño YepesMiguel OrticocheaEduardo Londoño Schimmer


residentes fuera de BogotáHugo Calderón VillarDavid Bersh EscobarAntonio D' AlessandroGustavo Román CamposGilberto Angel MejíaAlvaro Moncayo MedinaAndrés De Francisco SerpaGabriel CarrasquillaAlvaro Dueñas LehmannMagdalena Serpa de Cavelier


ExtranjerosRafael Camerini DávalosGeorge M. HalpernJuan José GagliardinoJosé María PaganinlJorge YunisSantiago PavloskyVíctor A. PolitanoDaniel Jácome-RocaAlejandro Villalobos F.Francisco José MardonesJosé Botella L1usiaHipólito Durán SacristánAdolfo Firpo BetancourtJoaquín Salcedo AldreteJulio CeitlinRolando Calderón VelascoNorman 1. MaldonadoJorge CervantesPablo A. Pulido M.Marvin José LópezRoger Guerra-García CuevaPatricio López Jaramillo

Miembros AsociadosEugenia Guzmán CervantesFelipe GuhlAlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesInés Durana SamperAna Cecilia Arboleda AnguloCarlos Eduardo Jurado M.


Capítulos de la Academia Nacional de Medicina

Capítulo del AtlánticoEduardo Acosta BendekGabriel Acosta BendekGuillermo Acosta OssioCarlos A. Barrera GuarínRafael Bermúdez BolañosJosé Ignacio Casas S.Jaime Castro BlancoLuis José Escaf JarabaHumberto Espinosa TaboadaHugo Flórez MorenoCarlos Hemández CassisCarlos A. López PintoJosé María GariFuad Muvdi ChahinNayib Narváez UtriaRamiro Párías BurgosFuad José Rumié FakiniDaniel Valíente CabezaFernando Vásquez OjedaMario Zurek MesaJulio Posada MorenoTeobaldo Coronado HurtadoJuan Pablo Liinás

Capítulo de SantanderRoberto Serpa FlórezCarlos Cortés CaballeroGermán Duarte HemándezJaime Forero GómezGermán Gamarra H.Hernando García GómezGerardo González VesgaGustavo Pradilla ArdilaElio Orduz CubillosEdmond Saabi S.Luis Ernesto Téllez MosqueraMyriam Serrano ArenasJorge Leopoldo Peña MartínezAmulfo Rodríguez Cornejo

Capítulo del TolimaJorge Arbeláez JiménezYesid Arciniegas ArangoTeófilo Bajaire VillaRoberto Bonnet Salazar

Carlos Eduardo Cepeda G.Eduardo De León CaicedoFernando Espinosa TovarJosué Gómez ArbeláezAngela González de RiveraHernando González MurciaEduardo Kairuz KairuzJesús María Lozano RondónJorge Enrique Lozano B.Julio Alfredo Lozano G.Ramiro Lozano NelraJosé Gregorio Mesa AzueroGustavo Montealegre LynetAlvaro Niño EspinosaHernando Olaya AvilaAnastasio Pinilla CarvajalJosé Vicente Rengifo M.Jairo Sánchez TorresLuis Eduardo Vargas Rocha

Capítulo del HuilaAntonio Acevedo AngelHéctor Alonso SuárezJulio César Alvarez O.Luis Alberto Amaya VargasEdgar Arboleda CorreaJaime F. Azuero BorreroNelson Alberto Castro T.Antonio María Cortés SeguraRicardo Cortés GómezOscar Luis FernándezDonan Gutiérrez LiftchGermán Liévano RodríguezHernando Liévano P.Ricardo Liévano PerdomoCamilo Perdomo PerdomoHernando PiedrahítaLuis Augusto Puentes M.Miguel Javier RiveraRaúl Darío Rodríguez A.Jaime Humberto Trujillo B.Fravio Vargas Tovar

Capítulo de Norte deSantander

Joaquín Abello Peñaranda

Germán Alvarez EntrenaJosé Antonio Assaf ElcureMusa Brahim SusCarlos Castro LoboJosé Eustorgio ColmenaresAlvaro Contreras OchoaGregorio Coronel BecerraJulio Coronel BecerraAlberto Duarte ContrerasGermán Durán AvendañoRafael Fandiño PradaIIse Hartman de YáñezMario Izquierdo SandovalCiro Jurado GuerreroLuis Fernando Luzardo M.Mario Mejía DíazManuel José Palau CastañoOscar Antonio Parada P.Carlos Iván Peñaranda GómezPedro León Peñaranda L.José Manuel Pinzón RojasJuan Agustín Ramírez C.Pablo Emilio Ramírez C.Fidoly Rangel RozoRafael Darío Rolón DuarteEdgar Salgar VillamizarFernando Silva CarradineJorge Uribe CalderónHemando Villamizar Flórez

Capítulo de RisaraldaRafael P. Alarcón VelandiaJorge Luis AldanaArmando Arciniegas R.

Alvaro Ardila Otero

Héctor Arteaga PachecoEdgar Beltrán SalazarJaime Botero Mejía

Juliana Buitrago JaramilloMaría Cristina Cardona de M.Humberto Dunoyer E.Alberto Franco VélezAlvaro Gómez IzaCarlos Alberto IsazaAlfonso Jaramillo

Luis Alberto Marín GómezJosé Antonio MárquezRicardo Mejía IsazaJuan Carlos Mesa E.Alberto Orduz SuárezCarlos A. Orrego GómezAlvaro Ossa HenaoRodrigo Posada TrujilloEduardo Ramírez VallejoLuis Fernando Restrepo A.Fabio Salazar JaramilloJulio E. Sánchez ArbeláezEhumir Téllez MartínezEmmanuel Tirado-PlataAlberto Villarreal A~onaAbel Villegas Botero

Capítulo de Nariño

Wladimiro Álvarez H.Gustavo Camargo VegaAndrés Díaz del Castillo G.Jaime Eraso LópezLuis Adalberto Eraso MuñozGonzalo Ricardo Guzmán M.Jorge Eduardo Hidalgo A.Ulpiano de Jesús HinestrosaLuis Eduardo Martínez S.Jesús Alfonso Rebolledo M.Gerardo Luna· SalazarLUIs Carlos Moncayo N.Néstor Eduardo MoncayoAlvaro Fernando Sanzón G.Eduardo Trujillo ErasoFabio David Urbano BuchelliRafael Vi Ilota Vi IlotaRicardo Armando ZaramaCésar G. Arroyo ErasoHernán Eraso RojasMiguel Santacruz GuerreroLeonardo Malta RodríguezBernardo Ocampo MartínezJosé María Corella HurtadoLuis Carlos Moncayo S.


ACADEMIA DE MEDICINADE MEDELLlN

Miembros HonorariosJuan C. Aguílar A.Rodrigo Angel MejíaOriol Arango MejíaLuis Germán Arbeláez M.Gustavo Calle UribeLuis Alberto Correa CadavidJorge Delgado GiraldoOscar Duque HemándezGustavo Isaza MejíaGuillermo Latorre RestrepoAntonio Lopera MontañoJosé Hemán López ToroLucía Márquez de GómezAlberto Mesa VallejoDarío Mesa UpeguiIván Molina VélezSamuel Muñoz DuqueAlfredo Naranjo Vi llegasGonzalo Pérez MontoyaHemán Pérez RestrepoArturo Pineda GiraldoHemando Posada GonzálezTomás Quevedo GómezAntonio Ramírez GonzálezAngela Restrepo MorenoIván Restrepo GómezAlberto Robledo ClavijoMario Robledo VillegasPedro Turo CelisIgnacio Vélez EscobarJaime Botero UribeGonzalo Pérez MontoyaEfraím Upegui Acevedo

Miembros de NúmeroSantiago E. Acebedo A.Carlos Arturo Aguirre M.Tiberio Alvarez EcheverriHumberto Aristizábal G.Víctor Bedoya MuñozAlberto Betancourt ArangoGermán Campuzano AmayaAlvaro Cardona S.J. Mario Castrillón MontoyaDarío Córdoba PalacioRamón Córdoba PalacioGiovanni García MarlínezFemando Gartner PosadaCésar Augusto Giraldo GiraldoFrancisco Javier Jaramillo O.Iván Jiménez Guzmán

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Academias Regionales

Carlos Lerma AgudeloHumberto Martínez UrreMario Melguizo BermúdezDarío Monroy AcostaAlejandro Morales VélezLuis Carlos Ochoa OchoaVilma Piedrahíta de MejíaMarco A. Ramírez ZuletaGonzalo Restrepo ArangoMarcos Restrepo IsazaLuis Carlos Rodríguez AlvarezHoracio Suárez CorreaHugo Trujillo SotoCarlos Santiago Uribe UribeJ. Iván Vargas GómezJorge Vasco PosadaJuan Pedro Velásquez P.Ramiro Vélez OchoaHemando Vélez RojasPablo Robles VergaraAlejandro Vélez HoyosCarlos Alberto Uribe Uribe

ACADEMIA DE MEDICINADE CARTAGENA

Miembros HonorariosElías R. Macía SantoyaRoberto Ambrad DomínguezCarlos Barrios AnguloHemando Castellón GarcíaFrancisco Haydar OrdageLuis Yarzagaray

Miembros de NúmeroAntonio Ambrad DomínguezRoberto Ambrad DomínguezJaime Barrios AmayaManuela Berrocal RevueltasBenjamín Blanco MartínezJuan Burgos ArteagaBoris Calvo Del RíoLuis Caraballo GraciaCarlos Cruz EchavarríaEdilberto De la Espriella F.Miguel FaciolinceJaime Fandiño FrankiMiguel Ghisays GanemAquiles González Di FilipoRoberto Guerrero FigueroaHeli Hemández AyazoFrancisco Herrera SáenzApolinar Hoyos FortichEmilio Juan BecharaAlfredo Macía Santoya

Uriel Mathieu FortichMario Mendoza OrozcoAlvaro Monterrosa CastroDarío Morón DíazAdolfo Pareja JiménezPedro Pérez RosalesClaudio Pérez SantanaAníbal Pema MaceoAlvaro Ramos OlierRamiro Tenorio TuiránRaúl Vargas MorenoGuillermo Valencia AbdalaAlberto Zabaleta Lombana


Jaime Ambrad BecharaEdwin Maza AnayaRicardo Segovia BridAntonio Soto YancesHemando Taboada TámaraJuan Zapata Olivella

ACADEMIA DE MEDICINADE CALDAS

Miembros Fundadoresde Número

Aquileo Asmar OrozcoEmesto Gutiérrez ArangoJesús Montes SáenzGonzalo Ríos NaranjoGerardo Saffon BuitragoJaime Vi llegas Velásquez

Miembros de NúmeroOscar Acebedo FerrerHemando Alzate LópezCecilia Correa de RamírezAntonio Duque QuinteroJaime Raúl Duque QuinteroGerardo Echeverry GarcíaEnrique Giraldo BoteroJahir Giraldo GonzálezIván Giraldo LondoñoHeriberto Gómez SierraEvelio Gómez MejíaJavier Guzmán MejíaZamarino Jaramillo GallegoOscar Jaramillo RobledoAurelio López BurbanoGuillermo López GuamizoHemán López RamírezJaime Márquez ArangoRafael Marulanda Villegas

Darío Mejía GutiérrezOrlando Mejía RiveraGabriel Ocampo LondoñoMario Orozco HoyosJorge Raad AljureNorman Ramírez YustlJorge Vargas GonimaSamuel Villegas EstradaHoracio Villegas Vi llegas

Miembros CorrespondientesGabriel Arce LondoñoAngela María Botero BoteroEduardo Buitrago GarcíaJosé Miguel Cárdenas MuñozGilberto Echeverry MejíaOctavio García IsazaDarío Gómez GómezAldemar Gómez AguirreFrancisco González LópezOctavlo Henao CastañoGustavo Isaza MejíaArmando Llano SierraFelipe Marulanda MejíaEduardo Mejía RojasGastón Méndez T.Dora Inés Molina de S.Bemardo Ocampo TrujilloColombia Quintero de P.Oswaldo Restrepo GarcíaHeinrich Seidel Vil legasRamiro Sierra PérezManuel Vanegas GalloJairo Villegas Mejía

ACADEMIA DE MEDICINADEL VALLE DEL OAUCA

Carlos Alberto AcevedoFortunato AljureGilberto AngelOscar AyalaPablo BarretoEliseo CuadradoFemando del CorralServio Tulio ErazoOscar GutiérrezNey GuzmánJorge LegaAntonio MontoyaSaulo MuñozMarco A. ReyesArmando Ve mazaVladimir Zaninovic


medicina - anmdecolombia.net · medicina (antigüamente, revista médica de bogotá)-fundada en...

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