medicina prepagada para todos

Vol. 22 No. 7 – Abril de 2005

Medicina prepagada para todos los bolsillosPara las consultas médicas, el costo de los

exámenes de diagnóstico y de los procedi-mientos quirúrgicos que requieren hospitali-zación se ha convertido en un verdadero do-lor de cabeza para la mayoría de venezola-nos. Afiliarse a una compañía de medicinaprepagada es una opción para aquéllos queno tienen una póliza de salud privada. En laactualidad hay alternativas para todos losbolsillos, Sanitas de Venezuela, Rescarven yla recién fundada Cruzsalud ofrecen a losusuarios y a sus clientes diferentes tipos deplanes y servicios.

Con pagos mensuales que van desde losBs.18.000 hasta Bs.174.000, pasando por di-versas opciones en planes, coberturas y ser-vicios, los venezolanos tienen a su disposi-ción un surtido abanico de opciones al mo-mento de seleccionar una compañía de medi-cina prepagada que les permita cuidar de susalud y enfrentar alguna enfermedad con cier-to nivel de tranquilidad, económica, por lomenos.

El concepto prepago, ampliamente utiliza-do en sectores como el de las telecomunica-ciones ha sido exitosamente probado en ma-teria de salud en países como España, Co-lombia y Chile, para citar tan sólo algunosejemplos.

Como su nombre lo indica, quien se afilia auna compañía de medicina prepagada pagauna cuota mensual a cambio de lo cual recibeservicios de salud –cuando éstos son reque-ridos– que van desde una simple consultamédica preventiva hasta procedimientos qui-rúrgicos, atención de maternidad y hospitali-zación, de acuerdo con el plan y la compañíacon la que se haya suscrito.

Siguiendo con el precepto de que el clientesiempre tiene la razón, las compañías han op-tado por diseñar planes de acuerdo con lasnecesidades particulares de sus usuarios,especialmente cuando se trata de contratoscolectivos dirigidos a empresas, en donde

las tarifas varían según el número de afiliadosy tienen algunos incentivos particulares.

A pesar de las diferencias que se puedenapreciar entre las compañías, la esencia de lamedicina prepagada, y lo que la distingue delas pólizas HCM (hospitalización, cirugía ymaternidad) ofrecidas por compañías asegu-radoras es que no maneja términos como ries-go, indemnización, daño o prima y, funda-mentalmente, se centra en las ventajas de lamedicina preventiva garantizándole a sus afi-liados el acceso a consultas médicas, exáme-nes y tratamientos.

Se podría decir que Sanitas Venezuela, com-pañía privada venezolana que forma parte dela Organización Sanitas Internacional, es pio-nera en medicina prepagada en Venezueladesde 1997 año en que ingresó al mercado.Rescarven, que se inició con el servicio deambulancias hace 20 años ha ido introducien-do nuevos servicios y aunque no se denomi-na a sí misma como compañía de medicinaprepagada, maneja ciertos conceptos simila-res. Por su parte, Cruzsalud, fundada hacedos meses, ha comenzado actividades con elobjetivo de convertirse en un sistema priva-do de salud popular para personas de bajosrecursos.

Hasta mediados de los años 60, 90% de losvenezolanos pagaba su factura a la hora deconsultar a un médico, practicarse un exameno salir de una clínica después de haber sidosometido a algún procedimiento quirúrgico.En la actualidad ese porcentaje no pasa de10%, relató un profesional de la medicina conmuchos años de experiencia. Según cifras de2003 sólo 4.700.000 venezolanos tienen algúntipo de seguro (pólizas HCM, medicinaprepagada y planes administrados de salud),el resto de la población depende únicamentede los servicios públicos de salud cuyaineficiencia es de conocimiento general.

La compra de bonos o vales para pagar losservicios brindados por los profesionales y

Enfermarse hoy en día es unlujo que pocos pueden pagar.Tener acceso a las consultasmédicas, exámenes clínicos,cirugías y hasta medicamentoses prohibitivo para la granmayoría de los ciudadanos.Ante el dilema de costear losexorbitantes precios de lamedicina privada con ingresoscada día más mermados, pagarfuertes sumas de dinero enpólizas de seguro privada, oquedar a la buena de Dios ycaer en manos de la deteriora-da red hospitalaria que ofreceel Estado, muchos venezolanosoptan por la medicinaprepagada como una buenaalternativa al alcance de subolsillo

VenEconomía Mensual / Abril de 2005

por las instituciones afiliadas, los trámites para solicitar autoriza-ciones para la realización de ciertos procedimientos especializa-dos y la escogencia de los especialistas entre los médicos adscri-tos a las compañías, son tal vez los aspectos que los usuariosconsideran menos llamativos al momento de vincularse a unacompañía de medicina prepagada. Por su parte, la no existenciade topes por costo de tratamientos y días de hospitalización y latranquilidad de recibir la atención necesaria sin desembolsar di-nero, fueron mencionadas como las principales ventajas.

Una póliza HCM con cobertura de hasta Bs.40.000.000 al añoy sin deducible puede costarle a una mujer de 37 añosBs.2.300.000 para pago de contado. El año de afiliación conSanitas Venezuela, por ejemplo, para la misma persona, pero sintope máximo de cobertura, le valdría Bs.2.100.000 aproximada-mente, y la cuota la pagaría todos los meses. Cualquiera de lasdos opciones es válida a la hora de tomar la decisión de asegu-rarse frente a cualquier eventualidad de salud y la diferenciafundamental es que se recibe más cobertura por el mismo pre-cio. La ventaja de la medicina prepagada se centra principal-mente en que no tiene tope en sus alcances, es decir, por elmismo costo, la mujer del ejemplo, recibiría el tratamiento querequiera de manera ilimitada, con el seguro HCM, lo que pasedel monto asegurado correrá por su cuenta, el cual muy fre-cuentemente alcanza o pasa del monto asegurado.

Cualquiera que sea la elección, entre pólizas HCM o prepago,lo importante es tratar de protegerse. Lo bueno de la medicinaprepagada además de que no maneja un tope máximo y lastarifas son las mismas para todos los usuarios menores de 64años sin cálculos estadísticos de riesgo. Sin embargo, y deacuerdo con las condiciones del contrato, el usuario deberáesperar cierto tiempo para acceder a determinados procedimien-tos especializados, no cubre gastos por medicinas y limita laescogencia del profesional al cuadro médico de la compañía.Será el cliente quien decida al final qué es lo que más le convie-ne y cuánto tiene disponible para asegurarse.

Dirigidas a uno u otro sector de la población, las compañíasde medicina prepagada además de brindarle a sus afiliados ser-vicios de calidad de acuerdo con el plan seleccionado, sonfundamentalmente un negocio para sus socios o propietarios.La búsqueda de la eficiencia en el manejo de costos y conse-guir un mayor número de afiliados son las bases fundamentalespara que sea productivo.

Ante la ineficiencia del sector público en cuanto a proveerservicios de salud de calidad, las compañías de medicinaprepagada se convierten en una opción para que el ciudadanose asegure en la medida de sus posibilidades. Mantener a losusuarios sanos mediante la medicina preventiva desde muytemprana edad le garantiza a las compañías menos gastos futu-ros en tratamientos largos y costosos y con ello, un mayormargen de ganancia.

Sanitas la pioneraCon un pago único por concepto de inscripción de Bs.79.000

por persona (valor que disminuye si se trata de un grupo fami-

liar o de un colectivo) quién desee afiliarse a Sanitas Venezueladeberá pagar mensualmente Bs.174.000 si es menor de 64 años(tarifas de 2005). Con este pago mensual puede acudir al espe-cialista que escoja dentro del cuadro de 2.000 profesionalesadscritos y recibir el tratamiento médico necesario sin topes.

Sanitas Venezuela ofrece a sus más de 95.000 afiliados unplan integral de salud con protección ilimitada, sin tope de gas-tos médicos y sin límite de edad. Bajo un contrato individual,familiar o colectivo los usuarios pueden acceder a consultasmédicas, exámenes de diagnóstico, hospitalización, maternidady cirugía, así como rehabilitación y terapias.

Por cada acto médico que requiera, el usuario debe pagarle almédico o a la institución que lo asista un bono, cuyo costoactual es de Bs.19.500. Sanitas Venezuela cuenta con 200 insti-tuciones adscritas en las 13 ciudades del país donde está pre-sente.

Para una familia de cuatro personas, padre, madre e hijos, porejemplo, en donde ninguno sea mayor de 64 años, el valor men-sual de la afiliación del grupo es de Bs.487.000. Las tarifas au-mentan de acuerdo con la edad al momento de ingresar porprimera vez como afiliado y van desde Bs.347.000, a partir de los64 años de edad, hasta 591.000 para aquéllos que tengan másde 90 años. La compañía, sin embargo, tiene en cuenta los añosque la persona haya estado asegurado con cualquier otro tipode póliza de salud, por lo que estas tarifas pueden variar.

A partir del primer día de vigencia del contrato los usuarioscuentan con servicios tales como, consultas médicas en lasdiversas especialidades, visita domiciliaria, exámenes de labo-ratorio clínico, radiológico y patológico (ordenados por un pro-fesional adscrito a la organización), atención de emergenciasambulatorias y hospitalarias, ambulancia terrestre, cirugía encaso de emergencia vital, atención de partos prematuros a lausuaria titular o cónyuge del titular o a la usuaria que el titularhaya seleccionado como beneficiaria, atención en accidentesde tránsito, servicio preventivo de odontología y atención deemergencias odontológicas, electrocardiogramas y cistografías,oxigenoterapia, fisioterapia y rehabilitación, terapia del lengua-je y terapia respiratoria.

Las cirugías programadas, así como las hospitalizaciones paratratamiento médico, quirúrgico o en unidad de terapia intensiva(sin límite), la hospitalización domiciliaria, el tratamiento de ri-ñón artificial y diálisis peritoneal y algunos medios complemen-tarios de diagnóstico son cubiertos a partir del primer día delséptimo mes de afiliación. Los tratamientos para el cáncer conquimioterapia, radioterapia y cobaltoterapia (excluidos medica-mentos), así como la atención médica obstétrica del parto ocesárea son atendidos a partir del primer día del undécimo mes.

En cuanto a los contratos colectivos, a través de los cualeslas empresas garantizan cobertura médica a sus empleados,Sanitas Venezuela no aplica períodos de espera excepto para elservicio de maternidad. Las tarifas de estos contratos van des-de Bs.122.000 por persona, en grupos de 10 a 19 personas hastaBs.106.000 en grupos de más de 500 usuarios. Para este tipo de

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contratos se contemplan descuentos por la compra de bonos apartir de cierta cantidad. Además de las instituciones con las quela compañía brinda servicios a sus usuarios, desde hace un añofunciona Clinisanitas, en donde se atienden emergenciasambulatorias y consultas con médicos generales y especialistas,incluyendo odontología. Próximamente funcionará Farmasanitasen donde con la fórmula médica los usuarios obtendrán des-cuentos en los precios de los medicamentos. El formatoClinisanitas ha sido muy exitoso en Colombia y le permite a lacompañía tener un mayor control en materia de costos y calidaddel servicio, además de la comodidad que supone para el afiliado.

Los usuarios de Sanitas Venezuela tienen a su disposiciónuna línea de atención al cliente durante las 24 horas del díadonde se les brinda asistencia en caso de emergencia, dudas einquietudes. Igualmente cuentan con unidades móviles de aten-ción domiciliaria. Las cirugías programadas, así como ciertosexámenes especializados deben ser previamente autorizadospor la compañía, en un proceso que puede llevar hasta 72 ho-ras, en donde, previa consulta con el médico tratante, se expideun volante de autorización que el usuario debe presentar almomento de ser atendido.

Sanitas de Venezuela ingresó al mercado venezolano con elrespaldo de la organización Sanitas Internacional, fundada enEspaña en 1954. En la actualidad Sanitas es la compañía líder encuanto a clientes de seguros privados de asistencia médica ysalud en España con 1.36 millones de socios.

En Colombia, Colsanitas, se creó hace 20 años y hoy en díacuenta con 300.000 usuarios, 280 clínicas adscritas e institucio-nes propias para brindar sus servicios en las 23 ciudades delpaís donde tiene presencia. Las experiencias de éxito en otrospaíses piensan ser emuladas en Venezuela en donde la compa-ñía, que ya es sostenible, está en la fase de consolidación.

Cruzsalud a precios solidariosCon tres planes cuyas mensualidades van desde los Bs.18.000

hasta Bs.40.000, la compañía privada de medicina prepagadaCruzsalud se lanzó al mercado como la opción dirigida a 82% dela población venezolana que no cuenta con seguridad en mate-ria de salud distinta a la que le ofrece el Estado.

Con un capital inicial pagado de Bs.3.000 millones y una sedede 3.000 metros cuadrados en la zona industrial Lebrún de Petare,Cruzsalud tiene como meta afiliar 300.000 personas en los pri-meros cinco años y demostrar que sí es posible ofrecer servi-cios médicos de calidad a las clases menos favorecidas.

Conscientes de las necesidades en materia de salud en di-chos sectores, la compañía contrató la realización de un estu-dio de campo para consultarle a la población de los estratos C,D y E de Caracas sobre lo qué les gustaría recibir y cuántopodían pagar para contar con algún tipo de seguridad en mate-ria de salud. Con base en dicha experiencia, Cruzsalud se lanzóal mercado con tres planes: Cruzsalud Kit, Cruzsalud Cuídame yCruzsalud Total, con los que aspira dar respuesta a las necesi-dades de este sector de la población.

En Caracas, dijo Jean Paul Rivas, presidente de la compañía,las dos terceras partes de su población (2.7 millones de perso-nas) requiere de servicios médicos a bajo costo y con la mejorcalidad que un sistema privado de salud puede garantizar. Esti-man que en el cuarto trimestre del año 2005 ampliarán sus servi-cios a toda la zona metropolitana y posteriormente a otras re-giones del territorio venezolano.

Los planes de afiliación contemplan diversos servicios dis-ponibles, entre los que figuran: atención y asesoría médica ili-mitada las 24 horas de día los 365 días del año y, cuando loamerite, atención médica domiciliaria; servicios de ambulanciapara emergencias y el suministro de insumos para la atenciónmédica o quirúrgica, así como de materiales requeridos paraemergencias y hospitalización.

Según el estudio contratado por Cruzsalud, la población síconfía en los servicios que ofrece el Estado a través de susinstituciones de atención y no tiene reparos en acudir al hospi-tal o ambulatorio más cercano, no obstante la falta de insumosy materiales para realizar los procedimientos requeridos fue se-ñalada como el principal problema que enfrentan cuando van aeste tipo de entidades.

La compañía diseñó el plan Cruzsalud Kit en el cual, por unacuota mensual de Bs.18.000, se le suministra al usuario los ma-teriales necesarios para cualquier tipo de intervención quirúrgi-ca que requiera. De esta forma el afiliado, quien habrá sidopreviamente examinado por el médico domiciliario o asesoradotelefónicamente por un profesional, acudirá a la sede de la com-pañía donde le será entregado el kit necesario para que soliciteatención en el hospital o ambulatorio de su preferencia. Se cuen-ta con insumos para atender 540 patologías.

Los otros dos planes, Cruzsalud Cuídame, que tiene un costomensual de Bs.28.000, y Cruzsalud Total, por un valor deBs.40.000 al mes, le ofrecen al afiliado los mismos servicios delplan básico y además la posibilidad de consultas médicas yexámenes de diagnóstico. Para ello la compañía cuenta con uncuadro de profesionales e instituciones adscritas, entre las quesus afiliados podrán seleccionar la de su conveniencia.

Para recibir atención médica el usuario deberá presentar unbono que en este caso se llama ticketsalud y cuyo costo es deBs. 5.000. Tanto el ticketsalud como las tarjetas prepago decada plan se pueden adquirir en la red de farmacias Farmahorroen Caracas, gracias a una alianza estratégica realizada entrelas dos compañías, con el fin de facilitarle el proceso de pagoa los afiliados. Las tarjetas se activan a través de la línea 0-800de la compañía, en donde verifica si la persona está al día consu mensualidad. Con este mecanismo de fácil utilización, losafiliados podrán realizar sus pagos de manera rápida y senci-lla.

“Nuestro objetivo es masificar la medicina prepagada”, dijoJean Paul Rivas, quien resaltó la importancia del soporte tecno-lógico con el que cuenta la compañía para garantizar la calidaden el servicio. Mantener activa la línea 0-800cruzsalud a travésde la cual los afiliados son atendidos por un médico que res-


ponde a sus inquietudes, durante 24 horas al día sin colapsar,obligó a la compañía a invertir fuertemente en tecnología.

El directivo explicó que los planes que ofrece Cruzsalud sonideales para aquellas personas que tienen pólizas de salud demuy poca cobertura (por ejemplo aquéllas cuyo tope es deBs.2.000.000). Al afiliarse a un plan como Cruzsalud Total elusuario recibirá la atención médica necesaria sin límites y eninstituciones privadas de calidad.

Los interesados en afiliarse a Cruzsalud y que sean mayoresde 64 años sólo podrán hacerlo en el plan total y con un costomensual de Bs.70.000. La compañía cuenta con 80 profesiona-les adscritos y tal como lo señaló su Presidente, los especialis-tas son altamente calificados y con gran experiencia. El perso-nal administrativo vinculado a Cruzsalud ha estado previamen-te vinculado con el manejo del sector salud tanto a nivel públi-co como privado.

Por el momento la compañía cuenta con 100 vendedores quie-nes recibieron capacitación durante seis meses, ganan por co-misión y funcionan como cualquier otro sistema de ventasmultinivel. La idea, dijo Jean Paul Rivas, es que los planes deafiliación sean ofrecidos por personas que conozcan la zona,para ello los directivos de la compañía visitan permanentemen-te los barrios y han hecho alianzas con los líderes comunales.

La misión de Cruzsalud es “ser la organización experta engenerar calidad de vida en salud y bienestar al alcance de lasclases populares”, dijo su Presidente. Con sólo dos meses defundada la compañía cuenta ya con más de 400 afiliados. Para elprimer año aspiran montar un primer ambulatorio en la sede dePetare y construir una sede nueva en Catia.

Utilizar el modelo de medicina prepagada, tradicionalmenteasociado a las clases media y alta y adaptarlo con elementosinnovadores para ofrecerlo masivamente, es sin duda un granreto. La necesidad existe y si logran responder eficientemente asus primeros afiliados éstos serán multiplicadores y le facilita-rán a Cruzsalud la tarea de consolidarse en el corto plazo. Laempresa privada insiste en incursionar en terrenos que se con-sideraban exclusivos del Estado, la salud es uno de ellos.

Algo más que ambulanciasLo que comenzó como un servicio de ambulancias hace 20

años ha evolucionado hasta convertirse en un grupo de variasempresas que prestan servicios integrales de salud. La organi-zación Rescarven tiene dos clínicas propias y dos edificios deconsultorios en Caracas y ofrece una gran variedad de planesde salud de tipo individual y colectivo. En la actualidadRescarven cuenta con 115.000 afiliados.

Ambulancias Rescarven, Planes de Salud Clínicas Rescarven,Convida, Farmacias Rescarven, Consultorios MédicosRescarven, Opticas Rescarven y Clínicas Rescarven, son lasempresas que conforman dicha Organización.

Tal como lo define su director Enrique Bercowsky, Rescarvenes un prestador de servicios no un intermediario. Los planes

que ofrece tienen similitudes con los que hay en el mercado dela medicina prepagada e incluso con las tradicionales pólizas deseguros de salud. Sin embargo no se definen como ninguno delos anteriores.

Además del tradicional servicio de ambulancias donde cadapersona paga un valor mensual por su afiliación y gracias alcual puede acudir a cualquiera de los consultorios de Rescarvenpor un costo de entre Bs.6.750 y Bs.9.000 por consulta, asícomo descuentos en servicios de laboratorio, exámenes de diag-nóstico y medicamentos, Rescarven ofrece los planes de saludClínicas Rescarven y Convida en donde todas las consultasmédicas en 27 especialidades son gratuitas e ilimitadas.

El Plan Servicio de Ambulancias Rescarven tiene un costopor persona de Bs.10.800. Si desea el afiliado puede pagarBs.2.300 más al mes con lo que recibiría consultas médicas sincosto ni límite de veces. Para atender las emergencias la Organi-zación cuenta con 120 unidades.

El Plan de Salud Clínicas Rescarven cuesta para un hombrede entre 18 y 29 años de edad Bs.37.000 ó Bs.40.750 con planodontológico; Para hombres entre los 30 y 45 años los preciosson Bs.42.000 y Bs.45.750. Para las mujeres las tarifas sonBs.40.000 y Bs.46.000 para edades entre 18 y 29 años y 30 y 45,respectivamente. Las mismas con plan odontológico quedanen Bs.43.750 y Bs.49.750.

Los servicios a que tienen derecho los afiliados a este planson: atención médica domiciliaria las 24 horas del día, asesoríamédica telefónica, servicio de óptica, laboratorio, radiografía,ultrasonido, mamografía y ecografías al costo, descuentos del45% en Farmacias Rescarven y atención odontológica. Desdeel primer día de afiliación el plan cubrirá los tratamientos e inter-venciones quirúrgicas que requieran o no de hospitalizaciónpor lesiones físicas que deriven de accidentes. Las cirugías ytratamientos ambulatorios que requieran o no hospitalizacióntendrán 30% de descuento a partir del primer día del quintomes. El tratamiento de enfermedades crónicas tendrían el mis-mo descuento a partir del décimo tercer mes de afiliación.

Las clínicas Rescarven ubicadas en El Paraíso y Santa Ceciliacuentan con 62 camas y están equipadas para prestar serviciode emergencia, hospitalización, cirugía, maternidad y terapiaintensiva. A mediados de julio del 2005 se inaugurará una terce-ra clínica en Chuao, con la que la organización aspira seguircreciendo en este segmento de atención que le permite tener unmayor control sobre los costos y la calidad del servicio.

El Plan Convida, que nació en 1995 mucho antes de que lacompañía decidiera incursionar en planes cerrados con clínicaspropias, le brinda a sus afiliados la posibilidad de atenderse enotras instituciones a nivel nacional con las que la Organizacióntiene convenios. Los planes Convida satisfacen cargos porconcepto de atención médica hasta por Bs.10.000.000,Bs.15.000.000 y Bs.25.000.000 por evento. Los descuentos aque tienen derecho sus afiliados son 45% en FarmaciasRescarven, 55% en exámenes de Laboratorios Rescarven, 25%en Opticas Rescarven y servicios de rayos X al costo. Las

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patologías no incluidas en el plan (cirugía plástica estética ytratamiento para la obesidad entre otros) tendrán 37% de des-cuento en Clínicas Rescarven

Los Planes Administrados están dirigidos a aquellas empre-sas que otorguen beneficios de planes HCM a sus empleados.Para ello Rescarven diseña el plan de acuerdo con las necesida-des particulares de cada empresa y trabaja directamente con laoficina de Recursos Humanos del cliente. En la actualidad másde 500 empresas contratan el servicio con la compañía.

Rescarven cuenta con 350 profesionales de planta para aten-der a sus afiliados. Una central telefónica le asigna la cita alusuario y el médico recibe el valor de la consulta que se cobrapor la misma. Adicionalmente los afiliados a cualquiera de losplanes Rescarven cuentan con la atención de un médico deguardia para contestar las dudas e inquietudes formuladas porla línea 0-800-vida11.

Según cifras suministradas por el Director de la Organizaciónal mes se realizan 16.000 consultas en las sedes ubicadas en lasMercedes y Montalbán. El directivo añadió que se atienden14.000 emergencias al mes y 3.000 en las clínicas. El número dehospitalizaciones supera los 500 y se realizan 250 intervencio-nes quirúrgicas al mes. La proyección de la compañía dijo estáen seguir diseñando planes que cubran nuevos servicios paralos afiliados.

Sanitas Venezuela, Cruzsalud o Rescarven son sólo algu-nas de las opciones existentes en el mercado de la salud. Hayquienes no cambian las pólizas de seguro, otros que han des-cubierto las bondades del prepago y quienes todavía depen-den de los servicios públicos que ofrece el Estado. Al final elbolsillo es el que decide. Lo único cierto es que por los costosactuales de cualquier tratamiento médico es mejor prevenirque lamentar.

Gloria Uribe

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