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Medicina Interna

1. OSMOLARIDAD

2Na + Bun/2.8 + glucosa/18

Osmolaridad efectiva: 2Na + Bun/2.8

Valores normales: 280 – 295 mOs/Kg

2. OSMOLARIDAD EN ORINA 2 (Na + K) + Bun/5.6

Normal = 50 – 1300 mOs/Kg

3. FENA

(Na orina x Cr serica

Na serica x Cr Orina ) x 100

4. PRESIÓN ARTERIAL MEDIA (Presión sistolica x 2 (presión diastolica)

3

PAM mayor a 60 mmHg es suficiente para mantener los órganos de la persona

promedio

5. AGUA TOTAL CORPORAL

Coeficiente perdidas insensibles x Peso en Kg =

<60 años >60 años Mujer 0.5 0.45 Hombre 0.6 0.50

6. DEFICIT DE AGUA

Agua total corporal x (1 – (140 / Na actual))

< 1 = Prerenal

> 2 = Renal/Pos Renal



7. CALCULO SOLUCIONES AL 100%

1 = Excreta urinaria (puede variar si es renal el paciente) 1= Requerimiento basal

Perdidas insensibles: <60

años >60 años

Mujer 0.5 0.45

Hombre 0.6 0.50

Ventilado = suma 0.1 Por cada grado arriba 38 se suma 0.1

Forma de ordenar: solución mezcla No.2 100 cc en Bic a 90 cc/h

( Na 0.4 meq/h)

ELECTROLITOS

1. SODIO NA

Principal catión que influye en la Osmolaridad, >Na > Osmolaridad

Cuando es corregido se debe vigilar por 48 h / Na = 130 – 150 /

HGSDD 145 – 150 mEq/L

HIPERNATREMIA

>145 – 150 = por aumento de sodio primario o pedida excesiva de agua.

Signos y Síntomas = alteración alerta, debilidad, irritabilidad, déficit

neurológico, coma o convulsiones.

Tratamiento = disminución de perdidas, reposición de fluidos PO o SNG,

hipovolémicos (solución salina o mezcla no. 2)

Ecuación para corregir con cantidad de agua requerida. Disminuye 0.5-1mEq/hr

(máximo 12 mEq/día) y el resto las siguientes 48-72 hrs

Ej. Mujer 40 años pesa 65 Kg

(0.5 + 1 + 1 ) x = 162.5 cc en 24 h

R// 162.5/24 = 6.77 cc/ hora



Esquema de evolución por hipernatremia:

Cerebro normal perdida de agua (alta Osmolaridad) adaptación

rápida acumulación de electrolitos (alta Osmolaridad) baja

adaptación acumulación de osmolitos organicos1 terapia inapropiada

edema cerebral

1 Estos solutos son aminoácidos y derivados, polioles y azúcares, metilaminas, compuestos

metilsulfonados y urea



HIPONATREMIA

Na < 135 mEq/L - forma más frecuente: dilucional (hipo-osmolar) GRADOS: Leve > 120 , moderada 120-110, severa < 110 (emergencia médica) Clasificación: Hipertónica, hipotónica, isotónica /// Aguda o crónica

CAUSAS: uso diuréticos tiazídicos, falla renal, depleción volumen extracelular (vómitos + ingestión de agua), estados edematosos (ICC, cirrosis, ascitis) e hipotiroidismo Tratamiento: administración Na y eliminación de agua libre

Corrección gradual: - 0.5 mEq/L/hora – 8 meQ/L en 24 h

Solución salina 3% (513 mEq/L)

Calcular cantidad necesaria de Na para corregir:

2.



2. POTASIO Balance de potasio: • Movimiento transcelular. • Excreción renal. • Pérdidas gastrointestinales • Equilibrio ácido-base: ingreso de H+ a la célula y salida de K pH < 0.1 = k > 1 mEq/L • Bomba Na-K ATPasa • Aldosterona: secreción K en túbulo colector, > K : > insulina y aldosterona

Requerimientos diarios: 100 mmol/Kg Excresión: 90% orina y 10% fecal

HIPERKALEMIA • Signos y síntomas

– Debilidad. – Parálisis ascendente, flácida. – Hipoventilación. – Naúseas. – Parestesias. – Arritmias Cambios EKG - 5.5 - 6.5 mEq/ L. Ondas T de base estrecha. - 6.5 - 7.5 mEq/ L. Ondas P bajas, punto J deprimido, moderado ensanchamiento del QRS. T picudas - 7.5 - 8.5 mEq/ L. Ondas P planas y ensanchadas, bloqueo de rama y bloqueo AV. - > 8.5 mEq/ L. No hay onda P, QRS muy ensanchado, bloqueo AV, fibrilación ventricular, fenómeno R/T. - Paro cardiaco y muerte

Medidas antihiperkalemicas – Leve • Diuréticos: Furosemida 40-80 mg IV • Resinas: Kayaxelate 15-50 g en 30 cc de sorbitol al 20%, PO o en enema de retención. – Moderado • D/A 50% 50cc (25 gr) + 10 U insulina cristalina IV a pasar en 15-30 minutos. • Nebulizar con albuterol 10-20 mg en 15 minutos.



– Severo • CaCl 10% 500-1000 mg (5-10 cc) IV en 2-5 minutos • Gluconato de Calcio 10% 15-30 mL en 2-5 minutos • NaHCO3 50 mEq IV en 5 minutos • Nebulizaciones con B-adrenérgicos • Diuréticos: Furosemida • Resinas de intercambio iónico • Diálisis: efecto horas, duración de días

HIPOKALEMIA Se asocia a hipomagnesemia

Factores de riesgo:

- Pacientes psiquiátricos, diálisis peritoneal, pacientes enfermos con fiebre y

malnutridos, trastornos alimentación, alcohólicos, VIH/SIDA, mujeres

Signos y síntomas:

- Mialgias, rabdomiólisis, debilidad muscular de MI, apatía, disartria, hipotonía,

reflejos disminuidos, poliuria, íleo paralítico

Cambios EKG:

- Retraso de la repolarización ventricular, arritmias atriales y ventriculares,

segmento ST: deprimido, abombado y alargado, Onda T: de bajo voltaje, Onda

U2: alta y mezclada con la T, onda P: alta simula crecimiento auricular derecho.

2 es una onda muy pequeña, positiva, semicircular que aparece justo después de la onda T y no

siempre está presente. Corresponde a la oscilación de la repolarización de los ventrículos.

Leve < 3.5 mmol/L

Moderada 2.5-3

Severa < 2.5



Tratamiento:

- Arritmias o PCR: K en bolus (no se recomienda en clase III, NDE C)

- Reposición gradual de K: periférico 10-20 mEq/hr y central 40 mEq/hr

NO ADMINISTRAR EN SOLUCIONES GLICOSILADAS

REQUERIMIENTO EN 24 H: [K Real --‐ K esperado ( 3.5) x peso] +

Requerimientos diarios( 1mEq / kg de peso) • + 30 mEq por cada litro de uresis

Las ampollas usualmente vienen al: 10% 13.4 mE/L 20% 20 mE/L ConK c/cucharada tiene 15 mEq/L Por via periférica solo se puede reponer máximo de: 7-8 mEq/L Via central se puede máximo de: 40 mEq/L

# 𝑎𝑚𝑝𝑜𝑙𝑙𝑎𝑠 𝑎 𝑟𝑒𝑝𝑜𝑛𝑒𝑟 = 𝑚𝐸𝑞 𝑟𝑒𝑝𝑜𝑛𝑒𝑟 𝑥 ℎ𝑟

𝑐𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑎𝑚𝑝𝑜𝑙𝑙𝑎

GASES ARTERIALES

ANION GAP: Na-(Cl+HCO3) Normal: 12 (± 2) Acidosis que se asocian a Anion Gap Elevado:

Metanol Uremia Cetoacidosis Diabetica Propilen glicol Hierro (Iron) / INH Acidosis Láctica, Etilen glicol / Etanol Salicilatos.

M

U

D

P

I

L

E

S



Acidosis sin Anion Gap: Anastomosis ureterosigmoidea Diarrea Inhibidores de la anhidrasa carbónica Fístula pancreática NPT Acidosis Tubular renal. Post Hipocápnica Fístulas intestinales

Un paciente en un momento dado puede tener un máximo de 3 desordenes ácido base.

2 Trastornos Metabólicos 1 Trastorno Respiratorio

Para los cálculos se debe de tomar los valores normales de:

pH: 7.40 HCO3: 24 mmol/L PaCO2: 40 mmHg Anion Gap: 12 (± 2)

Acidosis metabólica: Calcular la PCO2esperada: (Winter) PCO2 = (1.5 x HCO3) + 8 Esta compensación puede ser la adecuada.

Alcalosis Respiratoria (PCO2 < esperada)

Acidosis Respiratoria (PCO2 > esperada) Delta/Delta

Δ AG = (Anion Gap – 12) Δ HCO3 = (24 – HCO3)

Δ Δ = Δ AG / Δ HCO3

Corrección de albumina para anión GAP si esta baja [(4-albumina paciente) x 2.5] + Anión gap

ΔΔ TRASTORNO

< 1 Acidosis Metabólica Pura Anion Gap (alto/normal) Ac. Metabólica hiperclorémica (<0.4) Anion Gap Cetoacidosis Diabética

1-2 Acidosis Metabólica Pura Acidosis Lácitca (1.6) Resolución de CAD

>2 Alcalosis Metabólica asociada



Calcular el PCO2 esperado para alcalosis metabólica: PCO2 = (0.7 x Δ HCO3) + 40 Esta puede ser una compensación adecuada Alcalosis Respiratoria (PCO2 < esperada) Acidosis Respiratoria (PCO2 > esperada) Acidosis Respiratoria

Aguda o crónica: Si no se tiene información de la cronicidad usar el rango de pH<7.28 como aguda y pH= 7.28 a 7.38 como crónica.

1. El HCO3 esperado para Acidosis Respiratoria Aguda Por cada 10mmHg de PCO2 arriba de 40 el HCO3 debe de subir 1 mmol/L

HCO3 = 24 + [(PCO2 – 40)]/10 2. . El HCO3 esperado en Acidosis Respiratoria Crónica: Por cada 10mmHg de PCO2 arriba de 40 el HCO3 debe subir 3mmol/L

HCO3 = 24 + [(PCO2 – 40) x3]

10

REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR Se inicia con 30 compresiones seguido de 2 ventilaciones, características:

- La frecuencia no debe ser menos de 100 lpm

- 2 pulgadas de profundidad ( 5 cm)

No debe tardar más de 10 s en sentir el pulso carotideo.

RITMOS DE PARO:

1. Fibrilación ventricular

Onda P y complejo QRS no identificable, actividad eléctrica se limita a un patrón

irregular, más de 100 lpm

2. Taquicardia ventricular sin pulso

Complejo QRS ancho y morfología diferente, ritmo regular , frecuencia mayor de

100 lpm, ondas P frecuentemtne no visibles

3. Asistolia

Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta

ventricular

4. Actividad eléctrica sin pulso



CAUSAS REVERSIBLES DE PARO (5T Y 5 H)

1. Hipovolemia 1. Tóxicos

2. Hipoxia 2. Taponamiento cardiaco

3. Hidrogeniones 3. Neumotorax a tensión

4. Hiper/Hipocalemia 4. Trombosis coronaria

5. Hipoglicemia 5. Trombosis pulmonar

6. Hipotermia 6. Traumatismo

ORDEN EN RITMOS DESFIBRILABLES FV/TVSP

Monofásico 360 J

Bifásico 150 – 200 J

Primer choque RCP 30:2 por 2 min valorar ritmo.. si persiste 2do choque RCP

2 min valorar ritmo si persiste 1 mg adrenalina iv 3re choque RCP 2 min

valorar ritmo si persiste amiodarona 300 mg IV 4to choque RCP 2 min

valorar ritmo si persiste adrenalina 1 mg IV 5to choque

ORDEN EN RITMOS NO DESFIBRILABLES ASISTOLIA/ACTIVIDAD ELECTRICA SIN

PULSO

Inicia compresiones 2 min evaluación, si persiste 1 mg adrenalina IV

Medicamentos: 1. Adrenalina

Catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico, la estimulación

de receptores alfa produce vasoconstricción dando aumento a resistencias

vasculares periféricas y elevación de presión sistólica y diastólica, la acción

betaadrenergica produce aumento de contractibilidad miocárdica y

aumento de Fc, relajación de musculo liso y lecho vascular bronquial

2. Amiodarona

La amiodarona, antiarritmico clase III, actúa directamente sobre el miocardio

retardando la repolarización y aumentando la duración del potencial de

acción. El retraso de la repolarización se debe a una inhibición de los flujos de

potasio que tienen lugar las fases 2 y 3 del potencial de acción, lo que se

traduce en un aumento del período refractario efectivo en todos los tejidos

cardíacos (aurícula, ventrículos, nodo A-V, sistema de His-Purkinje,etc.). La

amiodarona ejerce sus efectos antifibrilatorios sin alterar el potencial de

membrana cardiaca



CLASES ANTIARRITMICOS Vaughn-Williams

EDEMA AGUDO DEL

PULMON El edema agudo del pulmón (EAP) es la falla brusca y catastrófica de la función

ventricular izquierda. Puede presentarse en pacientes con enfermedad cardiaca

sintomática o ser manifestación de una cardiopatía no conocida, que debuta de esta

forma. Es la forma de presentación frecuente de: infarto agudo del miocardio (IAM),

estenosis mitral grave, estenosis o insuficiencia aórtica grave e hipertensión arterial

grave. Factores desencadenantes: Isquemia o infarto agudo del miocardio, taquiarritmias,

sobrecargas de líquidos, infecciones en un paciente con cardiopatía previa, embolia

pulmonar, tirotoxicosis, anemia grave, hipertensión arterial, abandono del

tratamiento. Es muy importante la identificación del factor desencadenante, pues

parte del tratamiento necesitará de este enfoque.

Cuadro clínico: La disnea es progresiva, de aparición generalmente en la madrugada, en pacientes

con antecedentes de enfermedad cardiovascular. El enfermo se encuentra ansioso, sentado o de



pie, agitado, con sensación de muerte inminente, palidez cutáneomucosa, cianosis distal y

peribucal, sudoración profusa, piel fría, húmeda y pegajosa; con debilidad, fatiga, agotamiento y

cansancio. Se observa aleteo nasal, polipnea, retracción intercostal y supraesternal, tos, sibilancia

espiratoria, expectoración profusa, espumosa, acuosa y teñida de sangre o francamente

hemoptoica. Al examen físico se encontrarán estertores crepitantes en ascenso “marea montante”,

pulso débil y rápido, ruidos cardiacos taquicárdicos; puede haber tercer y cuarto ruido o ritmo de

galope. Puede presentarse relajación de esfínter vesical y rectal, trastornos mentales como:

confusión, desorientación, somnolencia y mareos. Trastornos digestivos: náuseas, vómitos,

distensión abdominal.

Medicamentos:

• Oxígeno a 10 litros/minuto lavado en agua-alcohol.

• Diuréticos: Furosemida (ámpulas 20 y 50 mg) 50- 100 mg intravenoso de inicio y repetir cada 30-

60 minutos según respuesta clínica y diuresis.

• Aminofilina 250 mg diluidos en 10 ml de dextrosa 5 % intravenosa de inicio.

• Opiáceos: Morfina 2-5 mg intravenosa o petidina 25 mg intravenosa, que pueden repetirse a los

15-30 minutos.

• Hidratación con dextrosa 5 % (aún en diabéticos) 500 ml + Cloruro de potasio 2 ámpulas a 7 gotas/

minuto.

• Vasodilatadores: Nitroglicerina (no si hipotensión) (ámpulas 5 mg en 10 ml) 0,5-2 mg/Kg/minuto,

en infusión con 500 ml de dextrosa 5 % (una alternativa es 1 tableta sublingual cada 5 minutos).

Puede utilizarse además el nitroprusiato 0,5-8 mcg/ Kg/minuto.

• Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA)

a. Captopril (tabletas 25-50 mg) 6,25 mg de inicio, mantenimiento 25-100 mg cada 6-8

horas.

b. Enalapril (tabletas 20 mg) 5-10 mg de inicio mantenimiento 10-40 mg cada 12 horas. c.

Enalapril ámpulas 2,50 mg diluido en 50 ml a pasr en 5 minutos, comenzar con 125 mg y

ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta hemodinámica.

Pediatria 1. Holliday-Segar



2. RANGO PROTEINURIA

mayor de 40 mg/m2/hora o de 50 mg/kg día también se

considera en rango nefrótico.

3. INDICE PROTEINA/CREATININA para Sx. Nefrotico

SUJETOS PROTEINURIA mg/dl CREATININA mg/dl

Normal en < 2 años Normal en > 2 años Proteinuria leve Proteinuria moderada Proteinuria severa

< 0,5 < 0,2

0,2 a 0,5 0,5 a 2

>2

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