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MEDICINAÓrgano Informativo de la

Academia Nacional de Medicina de Colombia

-Fundada en julio de 1873-

Vol. 27 Número 2 (69)

Junio de 2005

[email protected]

Junta Directiva 2004-2006

PresidenteVicepresidenteSecretario PerpetuoSecretario GeneralTesorero

Zoilo Cuéllar-MontoyaGustavo Malagón LondoñoHernando Groot LiévanoGermán Peña QuiñonesHerman Esguerra Villamizar

Consejo Editorial

Mario Ca macho PintoCoordinador Emérito

Efraím Otero-RuizCoordinador

Alberto Albornoz-Plata Alfredo Jácome-RocaRicardo Rueda González Diego Andrés Rosselli CockGuillermo Sánchez Medina Martalucía Tamayo Fernández

Eduardo Arenas Archila

Preparación EditorialAcademia Nacional de Medicina

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mailto:[email protected]

Academia Nacional de Medicinahttp://www.anmdecolombia.orgBiblioteca: [email protected]: [email protected] 7a. No. 69-05Telefax (571) 2491914 - (571) 3458890Bogotá - Colombia

Diagramación e Impresión:Editorial Kimpres Ltda.PBX: (571) 413 6884Bogotá, Junio de 2005

Las actividades de la Academia Nacional de Medicinason apoyadas por el Ministerio de Educación Nacional

Colombia, 2005

.fi,/,;M",,¡'

MINISTERIODE EDUCACION NACIONAL

http://www.anmdecolombia.org



íNDICE

EditorialPronunciamiento Oficial de la Academia sobre el Trabajo de Investigaciónde la Fundacion Instituto de Inmunologia de Colombia, bajo la Direccióndel Académico Honorario Dr. Manuel Elkin PatarroyoAcadémico Zoilo Cuéllar Montoya .. 85

XV PREMIOS A LA INVESTIGACiÓN MÉDICA - AVENTISACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA .. . 86

a) Área ClinicaPremio: «Historia del lupus»Académico Antonio Iglesias Gamarra . 88

b) Área de Ciencias Básicas y ExperimentalesPremio: «Evaluación de la actividad resortiva de macrófagos de lineacelular humana y de ratón fusionados con PEG»Dr. Carlos Arturo Guerrero F., Dra. Maria Andrea Murillo,Fts. Carmen Alicia Cardozo de Martinez . 90

c) Proyectos de InvestigaciónPremio: «Análisis de longitud telomérica y actividad telomerasaen carcinogénesis gástrica»Drs. Humberto Arboleda Granados, Juan José Yunis, Luis Jaime Castro,Orlando Ricaurte, William Otero, Martín Gómez 96

Historia de la MedicinaBreve Historia de la NeurocirugiaAcadémico Germán Peña Quiñones .... 112

La Emulsión de Scott en la Cultura HispanoamericanaAcadémico Alfredo Jácome Roca..................................................................... 122

Reseñas BibliográficasCompendio de Ortopedia y FracturasAcadémico Dr. Jaime Quintero Esguerra .. . .. 128Intervención del Académico Dr. Valentin Malagón Castro 130Intervención del Dr. Diego Soto Jiménez (por invitación) 132

Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad - Enfoqueen Salud Familiar. 2da. EdiciónAcadémico Dr. César Alberto Jáuregui Reina, Dra. Paulina Suárez Chavarro. 135

Actividades de la Academia 139

ObituariosAcadémico Dr. Donato Alarcón-Segovia 146Académico Dr. José Gregorio Coronel Becerra................................................ 148

Indicaciones a los Autores. 149

Miembros de la Academia Nacional de Medicina .... 150

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina 151

Academias Regionales. 152

Editorial

Comunicado a la opinión públicasobre el trabajo de investigación de la Fundación Instituto

de Inmunología de Colombia, bajo la Direccióndel Académico Honorario Dr. Manuel Elkin Patarroyo

En la noche del 14 de junio del presente, en lasesión especial de la Academia Nacional deMedicina de Colombia, en el Auditorio César

Augusto Pantoja de su sede, bajo la Presidencia delAcadémico doctor Zoilo Cuéllar-Montoya, tuvo lugarla presentación del trabajo de investigación delAcadémico Dr. Manuel Elkin Patarroyo titulado «UnNuevo Método Serológico para la Detección Tempranade Lesiones asociadas a Cáncer del Cérvix» y suposterior discusión por parte de los Señores Académi-cos doctores Jorge Maldonado Avendaño, GuillermoLópez Escobar y Ricardo Rueda Sáenz y, por invita-ción, de los doctores Carlos Vicente Rada Escobar,Director General del Instituto Nacional de Cancerologíay Raúl Hernando Murillo Moreno, Subdirector deInvestigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promocióny Prevención del mismo Instituto. La sesión contó conla presencia del Viceministro de Salud y Bienestar delMinisterio de la Protección Social, doctor Eduardo JoséAlvarado Santander; de la doctora María del RosarioGuerra, Directora de COLCIENCIAS y otros funcionariosde esa institución y, además de numerosos Académi-cos e invitados especiales y representantes de diferen-tes Universidades e instituciones científicas de la capital.

La Academia Nacional de Medicina de Colombia,al terminar la sesión, y por consenso de los presentes,llegó a las siguientes conclusiones, que se permitecomunicar a la opinión pública nacional e internacional:

El nuevo método serológico descrito por el Acadé-mico Honorario doctor Manuel Elkin Patarroyo, frutode un minucioso trabajo de investigación científicarealizado en los últimos ocho años en la FundaciónInstituto de Inmunología de Colombia, que dirige elmencionado científico y Académico, se encuentra enfase de desarrollo. Por lo tanto debe someterse, aúnantes de ofrecerse a la ciudadanía, a otros estudiosclínicos y de campo adicionales, mucho más amplios,

Zoilo Cuéllar-Montoya, M. D.Presidente Academia Nacional de Medicina

para comprobar su validez y eficacia y compararlo conotros métodos. El nuevo camino abierto por el doctorPatarroyo y su grupo y la hipótesis desarrollada en él,es factible que en un futuro se constituya en una pruebacomplementaria de uso clínico. Por lo tanto, la Acade-mia Nacional de Medicina de Colombia y la comunidadcientífica nacional representada en esa noche, estimu-lan al doctor Patarroyo y su equipo a continuar consus investigaciones al respecto y a buscar alianzascientíficas que agilicen el proceso y les permitan llegara conclusiones definitivas.

En tanto los otros pasos del proceso investigativoculminan, la Academia Nacional de Medicina de Colom-bia, con base en el consenso de la comunidad científicareunida en dicha sesión, comunica a la opinión públicaque la citología vaginal o prueba de Papanicolau conti-nuará siendo la única e indiscutible prueba de tami-za- je o de detección precoz de las lesiones precance-rosas y cancerosas del cuello de la matriz en nuestropaís, y debe ser complementada, a criterio médico, porexámenes tales como la colposcopia y/o la biopsia. Laspruebas en sangre, o serológicas, no son un substitutode exámenes directos del tipo de la citología vaginal y,en la actualidad, deben considerarse como un índice deinfección por el virus del papiloma humano, agente causalde las lesiones del cuello uterino. Sólo la histopatologíatiene hoy valor diagnóstico de las lesiones mismas.

La Academia Nacional de Medicina de Colombia,en consecuencia, hace un claro llamado a todas lasmujeres de Colombia -y del mundo- a que acudan asu médico y se realicen la citología vaginal, de acuerdoa la recomendación de éste, con el fin de descartar lapresencia del cáncer del cuello de la matriz, cuyodiagnóstico precoz, por medio de la prueba de Papani-colau, en el curso de los últimos sesenta años ha salvadola vida a millones de mujeres en el mundo entero y, en laactualidad, no tiene substituto en nuestro medio.

Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 2 (69) - Junio 2005 85

XV Premio a la Investigacion Médica AventisAcademia Nacional de Medicina 2004

Sesión Solemne del 11 de Noviembre de 2004

El día 11 de noviembre de 2004, en el TeatroColsubsidio «Roberto Arias Pérez» se llevó acabo la entrega del XV Premio Aventis - Aca-

demia Nacional de Medicina, bajo la Presidencia delAcadémico Zoilo Cuéllar-Montoya, en la Secretaría elAcadémico Germán Peña Quiñones, con la Presenciade los Académico Hernando Groot Liévano, SecretarioPerpetuo de la Academia y Coordinador del Premio,Gustavo Malagón Londoño, Vicepresidente, HermanEsguerra Villamizar, Tesorero, el Señor MauricioBotero, Director General del Grupo Sanofi AventisColombia, los ganadores y los señores Académicos.

Intervinieron, el Presidente de la Academia Nacio-nal de Medicina, Dr. Zoilo Cuéllar-Montoya, el DirectorGeneral del Grupo Sanofi Aventis Colombia, SeñorMauricio Botero y el Coordinador del Premio, ex Presi-dente y Secretario Perpetuo de laAcademia, HernandoGroot Liévano, quien dio lectura al Acta de Premiaciónque se transcribe a continuación:

"El día martes 19 de octubre de 2004 se reunió elJurado para otorgar el XV Premio Aventis - AcademiaNacional de Medicina a la Investigación Médica en lostres campos escogidos, a saber: trabajos terminadosen el Área Clínica, trabajos terminados en el Área deCiencias Básicas y Experimentales y Proyectos deInvestigación. El Jurado estaba constituido por cuatrorepresentantes de la Academia Nacional de Medicinay un representante del Ministerio de la ProtecciónSocial.

El Jurado deja constancia de sus agradecimientosa todos los autores de los trabajos y de los proyectospresentados para participar en el Concurso y por elesfuerzo que ello supone, lo cual atestigua el interéscreciente de los médicos colombianos por el progresode la medicina y demuestra una vez más que premioscomo los que se otorgan hoy son factores muyimportantes para el estímulo de la producción científicadel país.

Al certamen se habían presentado en total 350obras, de las cuales 242 correspondían a trabajosterminados y 108 a proyectos de investigación. De lostrabajos terminados se descartaron 6 por no cumplircon los requisitos del Concurso, quedando pues, unsaldo de 236 de los cuales 202 se clasificaron comoclínicos y 34 como básicos o experimentales. Teniendoen cuenta que para el XIV Concurso, el del año 2003,se habían presentado 298 obras, se aprecia que elinterés por el Premio aumentó en 18%. Así se afirmó latendencia que muestra cómo, año tras año, se incre-menta el número de trabajos que entran al Concurso.En efecto, en el año 2002 estos fueron 280; en el 2001 ,223 Y 134 en el año 2000. Lo más satisfactorio es com-probar cómo, año tras año, ha venido aumentando tam-bién, yen forma muy notoria, la calidad de los mismos.

Es necesario señalar que entre los 236 trabajosterminados y los 108 proyectos de investigación sedestacaron 28 por ser realmente excelentes, con mag-níficas condiciones científicas, que hablan muy biende sus autores y que constituyen muestra clara de laalta clase de investigación que en materia biomédicase está realizando en Colombia.

Finalmente, el Jurado, por unanimidad escogió lossiguientes para recibir el Premio:

ÁREA CLíNICA

Premio: ((Historia del lupus»Dr. Antonio Iglesias Gamarra (Profesor Titular,

Facultad de Medicina, Universidad Nacional deColombia, Bogotá)

Mención Honorífica Especial:«Envenenamiento escorpiónico en dos regiones deColombia, con la descripción de nuevas localidadespara seis especies de escorpiones».

86 Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 2 (69) - Junio 2005

Drs. Rafael Otero Patiño y Elvira Isabel Navío:Programa de Ofidismo/Escorpionismo y Departamentode Pediatría de la Universidad de Antioquia; FranciscoAdriano Céspedes del Hospital Federico Lleras deIbagué; María Janneth Núñez, de Sanidad Militar deMelgar; Libardo Lozano del Hospital de Ortega; EdnaRuth Moscoso del Hospital de Melgar; César Matallanadel Hospital de Flandes; Nelly Belén Arsuza delHospital de El Espinal; José García del Hospital deMutatá; Diego Fernández del Hospital de Necoclí; JairoHumberto Rodas, del Hospital de Santa Fé de Antio-quia; Orlando José Rodríguez, Julio Eduardo Zuleta,Juan Pablo Gómez, Mónica Saldarriaga, Juan CarlosQuintana, Vitelbina Núñez, Silvia Cárdenas, JacquelineBarona, Rafael Valderrama, Nicolás Paz, Abel Díaz,del Programa de Ofidismo/Escorpionismo de la Univer-sidad de Antioquia; Óscar Rodríguez del Hospital deCaucasia; María Beatriz Mesa del Hospital de Zara-goza; Reinaldo Maturana del Hospital de Angelópolis;Luis Enrique Beltrán del Hospital de Puerto Triunfo;María Beatriz Mesa del Hospital de San Vicente; JorgePaniagua, del Instituto Biocolón de México; EduardoFlórez del Museo de la Universidad Nacional; WilsonLouren<;:odel Museo de Historia Natural de París.

Mención Honorífica:«Evaluación clinica de la seguridad, inmunogenicidady eficacia de una vacuna contra la leishmaniosiscutánea en Colombia»

Dr. Iván Darío Vélez Bernal (Programa de Estudioy Control de Enfermedades Tropicales-PECET,Universidad de Antioquia), Drs. Katherine GilchristRamelli, María Patricia Arbeláez Montoya, Juan AlbertoPuerta Álvarez, Carlos Alberto Rojas Arbeláez.

ÁREA DE CIENCIAS BÁSICASY EXPERIMENTALES

Premio: «Evaluación de la actividad resortiva demacrófagos de línea celular humana y de ratónfusionados con PEG»

Dr. Carlos Arturo Guerrero F. (Laboratorio de Biolo-gía Molecular, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia, Bogotá), Drs. María AndreaMurillo, Carmen Alicia Cardozo de Martínez.

Mención Honorífica Especial:«La liberación de metaloproteinasas-2 (MMP-2) indu-cida por la angiotensina /1 en las células endotelialeses mediada por el factor de necrosis tumoral alfa(TNFa)>>.

Drs. Iván Arenas, Yi Xi, Patricio López Jaramillo,Sandra T. Davige (Fundación Cardiovascular deColombia, Floridablanca, Santander).

Mención Honorífica:«Comportamiento de la mutación mtDNA A3243 endos familias antioqueñas de pacientes diagnosticadoscon el sindrome de MELAS»

Dr. José William Cornejo Ochoa, Gabriel BedoyaBerrío, Andrés Ruiz Linares, María Victoria Parra Marín,Jaime Carrizosa Moog (Corporación de PatologíasTropicales, Universidad de Antioquia, Medellín).

PROYECTOS DE INVESTIGACiÓN

Premio: «Análisis de longitud telomérica yactivi-dad telomerasa en carcinogénesis gástrica»

Drs. Humberto Arboleda Granados, Juan JoséYunis, Luis Jaime Castro, Orlando Ricaurte, WilliamOtero, Martín Gómez (Grupo de Patología Molecular,Facultad de Medicina, Universidad Nacional deColombia).

Mención Honorífica:«Estandarización de las pruebas serológicas y PCRpara el diagnóstico de enfermedad de Chagas concepas colombianas de Trypanosoma cruzi y validaciónclínica de las pruebas diagnósticas en los diferentesespectros de la enfermedad»

Drs. Miguel Alberto Vacca Carvajal, Marcela Mer-cado Reyes (Unidad de Epidemiología Clínica,Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá).

Mención Honorífica:«Estudio de mecanismos naturales de protección dela transmisión vertical del VIH-1»

Drs. Victoria Inés Bedoya, María Teresa Rugeles,Paula Andrea Velilla, Álvaro Hoyos (Grupo de Inmuno-virología-Biogénesis, Facultad de Medicina, Universi-dad de Antioquia), Dr. Fabián Jaimes (Grupo deEpidemiología Clínica), Dr. Pablo Patiño (Grupo de In-munodeficiencias Primarias), Dr. Gene Shearer (Insti-tutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos).

El Jurado congratula muy sinceramente a losmédicos galardonados y los señala como modelosdignos de ser imitados para asegurar así el progresode la ciencia médica colombiana. Así mismo felicita alresto de los concursantes por sus valiosas contri-buciones, que suponen también esfuerzos considera-bles y muestran calidad indudable, de todo lo cual lamedicina nacional debe sentirse orgullosa. El hechode no haber obtenido algún premio no desmerece elvalor de su contribución ni puede ser obstáculo paraque en el futuro sigan siendo líderes de la investigaciónbiomédica" .

A continuación presentamos los trabajos gana-dores.


Área Clínica

Premio:«Historia del Lupus»

La finalidad del autor fue hacer una historiografíacientífica: tratar de explicar la enfermedad através de la historia porque muchas veces se

pasa por ésta y no se les da los crédítos importantes alos demás. En el libro se demuestran muchos hechosque no estaban descritos, dando los reconocimientosa las personas que realmente lo tienen.

Para hacer la presentación en la Academia Nacio-nal de Medicina, escogió y se detuvo en el Capítulosobre "Lupus en latinoamérica " e hizo un resumen dela importancia de los latinoamericanos que hanimpulsado el conocimiento del lupus descrito desde laPrehistoria, la Colonia y el estudio de la quina, el sigloXVIII y la clasificación de las enfermedades de la pielen el siglo XX. Cuando se inicia el conocimiento dellupus sistémico, aparece la figura de William Oslerquien describe el lupus y así se empieza a conocer laparte sistémica a través de las tres escuelas: de laClínica Mayo, de Johns Hopkins y del Monte Sinaí,que son las que desarrollaron el conocimiento sisté-míco de la enfermedad.

El lupus se empieza a conocer en América Latinaen Chile por el Dr. Rodolfo Armas-Cruz, quien despuésde regresar de Estados Unidos, en 1944, crea la primeraunidad reumatológica en Latinoamérica y hace descrip-ciones de una serie de patologías importantes asociadascon el lupus y en 1958, en el American Journal ofMedicine, describe una serie de pacientes con lupus.

El 30 de mayo de 1949 se realiza el VII CongresoMundial de Reumatología en Nueva York, dondeRodolfo Armas-Cruz, Joaquín Harnecker y EstebanParroquia Beguín, hacen la presentación de la cortiso-na, acontecimiento mundial en donde Hench, profesorde la Clínica Mayo, describe los 14 pacientes quehabían recibido cortisona para el tratamiento del lupuseritematoso, que luego fue publicada en el New YorkTimes, y nunca se había visto un medicamento que

Académico Dr. Antonio Iglesias Gamarra*

hubiera despertado tanto interés. Hench impulsa elconocimiento del lupus eritematoso y los conocimientosde la penetración del anticuerpo en células vivas.

El Dr. Donato Alarcón Segovia y su grupo, enMéxico, innovó muchos conocimientos de la reumato-logía. Entre las décadas de 1960 y 1980 México seconstituyó en el país líder de Latinoamérica en eldesarrollo y conocimiento de las enfermedades reumá-ticas, y por ende del lupus.

Otro grupo fundamental fue el de Brasil, dirigidopor la Doctora Eloisa Bonfá, quien describe los anti-cuerpos anti-p-ribosomal asociados a neurolupus.

En Venezuela, Isaac Abadí y Nancy Gonzálezpublicaron en el Anuario de la Asociación Colombianade Reumatología un artículo sobre la epidemiología

Profesor titular Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.


del lupus eritematoso y la experiencia venezolanasobre el lupus.

En Colombia, la primera descripción de un casode Lupus lo hace el Dr. Egon Lichtenberger, en 1955,en autopsia a una paciente de 30 años procedente deMachetá. Luego, aparece en 1959 el primer artículopublicado en Colombia, en la revista Antioquia Médicade los primeros 13 casos con lupus eritematoso disemi-nado, por los Drs. Iván Malina y Álvaro Toro Mejia.

Posteriormente, el Dr. Javier Molina con los Drs.Dubois y Friou, publican uno de los primeros artículosen los que asocian el lupus con una enfermedad malig-na. En 1969 el Dr. Molina regresa a Colombia y sededica a la implementación de la técnica de la inmuno-fluorescencia en el Hospital San Vicente de Paúl, enMedellín. Por otra parte, se dedican a la inmunología,en Bogotá, los Drs. Manuel Elkin Patarroyo, MarioPeña, y Fernando Chalem. Uno de los ínvestigadoresmás grandes de la inmunología, el profesor HenryKunkel, difunde el conocimiento de la inmunología anivel mundial y los actuales directores de los Depar-tamentos de Inmunologia son alumnos de Kunkel.Javier Malina empieza a trabajar en la técníca de lainmunología del C3, C4 y de los anticuerpos antinu-cleares y hace que se despierte el interés por la técnica

de la inmunología; describe el lupus inducido porprocainamida.

Otros grupos fueron apareciendo, como el Dr.Chalem, Peña y Lizarazo, los cuales establecieron lastécnicas de los anticuerpos antinucleares.

El Dr. Jorge Maldonado, discípulo del Dr. FrederickMcDuffie, fue el organizador del Laboratorio de Inmu-nología y Radiología de la Cliníca Mayo y le enseñó alDr. Donato Alarcón Segovia cómo hacer los primerosanticuerpos nucleares. Así va narrando el Dr. AntonioIglesias, toda la historia para ir conociendo la enfer-medad.

El libro consta de 16 capítulos, revisados y estricta-mente documentados desde el inicio del conocimientode la dermatología, hasta la descripción de los dife-rentes criterios diagnósticos. Cada criterio, por ejemplola hematología, se revisa desde los primeros hallazgoshasta nuestros días.

Se revisa además cómo ha sido el desarrollohistórico del tratamiento. Finalmente se amplía el textocon 8 apéndices donde se describe la patogénesis,los criterios diagnósticos, los criterios de actividad, decicatrización, los diferentes libros publicados sobrelupus y la organización de algunos Congresos. Soncasi 800 páginas.


Área de Ciencias Básicas y Experimentales

Premio:«Evaluación de la actividad resortiva

de macrófagos de líneacelular humana y de ratón fusionados con PEG»

Carlos A. Guerrero1*, M. Andrea. Murillol, Carmen. A. Cardozo de Martinez2

Resumen

LOs osteoclastos son células grandes multinu-c1eadas, tienen diferentes características queincluyen la expresión de la fosfatasa ácida

resistente al tartrato (TRAP), receptor de calcitonina(RCT) y la capacidad de resorber hueso. Su origen nose ha dilucidado plenamente, sin embargo hay eviden-cias que sugieren que los osteoclastos proceden de lafusión de precursores mononucleares pertenecientesal linaje monocito/macrófago. En este trabajo quisimosevaluar si es la fusión per se la que promueve la activi-dad de los osteoclastos o si se requiere activaciónprevia de los precursores de osteoclastos con hormo-nas osteoclastogénicas. Para responder esta preguntafusionamos artificialmente macrófagos de la líneacelular U937/A (humanos) o J774 (ratón) con polieti-lenglicol (PEG) en un estado no confluente del cultivo.Se evaluó la capacidad de formación de "TRAP positivemultinuclear cell" (TPMNC) y su capacidad resortivasobre láminas de hueso bovino tanto en macrófagossin estimular como pre estimulados con hormonaparatiroidea (PTH), 1a,25-(OH)2D3, dexametasona,RANKL o BMP2. Los resultados mostraron que alfusionar macrófagos con PEG de ambas lineas seaumentó el número de células TRAP positivas al igualque su capacidad resortiva. Además la confluencia del100% y la sincronización de las células en metafase yGo aumentan la formación de TPMNC. Respecto alas hormonas, la PTH (0.01 ¡.¡M)aumentó la capacidad

resortiva de las TPMNC, mientras que la 1a,25-(OH)2D3,dexametasona, RANKL y BMP2 disminuyerondicha capacidad. Concluimos que la fusión demacrófagos de las líneas celulares U937/A o J774 conPEG induce la formación de células multinucleadascon actividad resortiva y en todos los experimentos sedemostró que es la fusión per se, más no los estímuloscon hormonas osteoclastogénicas, excepto PTH, elevento que lleva a la formación de células con actividadresortiva. (El artículo completo está siendo sometidopara publicación por la revista «Bone» y consta de 15figuras no presentadas aquí).

Palabras claves: Fusión de macrófagos, osteoclasto,polietilenglicol, TRAP, resorción ósea.

Introducción

El hueso tiene un recambio constante comoresultado de la actividad de los osteoblastos y lososteoclastos, en el cual los osteoclastos degradan lamatriz orgánica e inorgánica del hueso y el procesoes revertido por los osteoblastos en un procesofisiológico llamado remodelamiento óseo (1).Se hademostrado que algunos factores como el RANKL yMCS-F secretados por las células estromales/osteo-blastos estimulan la osteoclastogénesis (1). Estas doscitoquinas son requeridas para inducir la expresión

Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina. Laboratorio de Biologia Celular y Molecular de virus.Universidad Nacional de Colombia. Instituto de Biotecnología.Carlos Arturo Guerrero, M.O., MSc, Ph.D. Facultad de Medicina [email protected]



tanto de genes que tipifican el linaje osteoclasto comode los genes que codifican para la fosfatasa ácidaresistente al tartrato (fosfatasa ácida resistente altartrato) (TRAP), catepsina K (CATK), receptor decalcitonina (CT) y la integrina lB lo que lleva al desa-rrollo de osteoclastos maduros (1, 2).Una vez lascélulas precursoras de los osteoclastos han proliferadose lleva a cabo la fusión de dichas células (3). La fusióncelular es un evento en el cual las membranas de lascélulas a fusionarse se acercan, entran en contacto ytras mezclar los Iípidos de sus bicapas forman un porode fusión el cual se expande y permite el contacto delos citoplasmas (4, 5). Una hipótesis sugiere que losmacrófagos en respuesta a estímulos locales, expre-san una maquinaria de fusión proteica, la cual esinducida inicialmente y reprimida cuando se completala fusión/multinucieación. Se han descrito tres proteínasinvolucradas en la fusión de macrófagos: el receptorde fusión de macrófagos (MFR) (7), CD47 y CD44 (9).

Se han identificado varias moléculas que intervie-nen en la diferenciación y activación de los osteociastos(10) como M-CFS (macrophague colony-stimulatingfactor), RANKL (receptor activator nuciearfactor kappaB ligand), bone morphogenetic proteins (BMPs) lascuales son miembros de la superfamilia del factor decrecimiento transformante (TGF-f)); su efecto esaumentar la diferenciación de los osteoclastos. Dentrode las BMPs se encuentra la BMP2 la cual aumenta laformación de los osteoclastos a partir de macrófagosderivados de médula ósea (11). Igualmente, la PTH(2, 12, 13) Y la 1n,25-(OH}2D3 (14) tienen efectos sobreel hueso tanto en la formación como en la degradaciónde éste ya que ambas hormonas estimulan la expresiónde genes involucrados en la formación ósea en lososteoblastos así como también la expresión de RANKL,citoquina que promueve la formación de osteociastos.

Por su carácter de células multinucleadas, lososteoclastos no se reproducen; esto hace que experi-mentalmente sea dificil tener un cultivo primario deestas células o una linea celular. Con los modelosreportados en la literatura para obtención de osteo-clastos (2, 6, 11, 12, 15, 16, 17, 18) no se puede separarel efecto que pueda tener la confluencia celular o elestímulo con citoquinas y/o hormonas sobre la fusióny formación de células similares a osteoclasto. Ennuestro trabajo exploramos la hipótesis que al fusionarlas células quimicamente con polietilenglicol (PEG) enestado no confluente se podria aclarar si la fusión demembranas induce la expresión genética necesariapara que la célula multinucleada tenga actividad osteo-elástica o si se requiere de tratamiento previo confactores osteoclastogénicos para que dicha actividadse presente. Hasta ahora no se ha utilizado el PEGcon el fin de analizar la actividad resortiva después defusionar macrófagos, siendo este el primer reporte. Elmecanismo exacto de la fusión inducida por PEG(HO(CH2CH20)nCH2CH20H) no está claro pero se

piensa que, por sus caracteristicas hidrofilicas, ocupael espacio de «agua libre» llevando a la aglutinaciónde las células (19) favoreciendo la fusión de éstas.Con base en lo anterior, el objetivo de esta investiga-ción fue determinar si la fusión de macrófagos conpolietilenglicol (PEG) induce actividad resortiva orequiere activación previa con sustancias osteoelasto-génicas como PTH, 1a,25-(OH)2D3, RANKL o BMP2.

Materiales y métodos

Cultivos celulares: En los experimentos seutilizaron macrófagos de dos líneas celulares U937/A(humanos) y J774 (ratón) los cuales se mantuvieronen cultivo RPMI (L1FE) suplementado con suero fetalbovino (Biowhitakker) al 10% (v/v) en incubadora a 37(C y atmósfera 5% de C02.

Histoquímica: Para determinar la morfología delas células multinucleadas y compararla con las mono-nucieadas las células se fijaron en paraformaldehido(Carla Erba Reagenti) al4 % en PBS durante 40 minutosa 4 (C y se colorearon con hematoxilina de Mayerdurante cinco minutos, tras dos lavados con PBS secontra-colorearon con eosina durante 30 segundos.

Fusión celular: Las células en estado no confluen-te se desprendieron con PBS-EDTA y se centrifugaron,al sobrenadante se le colocó 50 [ALde polietilenglicol(se evaluaron diferentes pesos moleculares: 1450,3000,6000 Y 8000) Y tras diferentes tiempos (3, 5, 10, 12 Y 15min.) se lavaron las células, se centrifugaron, se resus-pendió el botón muy suavemente y se sembraron sobrelaminillas de vidrio o sobre láminas de hueso corticalbovino.

Evaluación de la actividad de osteoc/asto: Lascélulas después de fusionadas se fijaron y se evaluóla actividad de la fosfatasa ácida resistente al tartrato(TRAP) y las células sembradas sobre hueso secolorearon para TRAP, se contaron, se desprendierony el hueso se coloreó con hematoxilina y azul decommassie, luego se procedió a contar las lagunasde resorción en microscopio óptico (40X).

Una vez se determinó cual PEG era el máseficiente, el tiempo de fusión y la estabilidad postfusiónse realizaron experimentos con hormonas osteociasto-génicas como PTH (0.025 ~tM, 0.05 [AM, 0.01 ~tM)1n,25-(OH)2D3 (0.025 [AM,0.05 ~tM, 0.01 [AM), RANKL(10 ng,/mL, 20 ng,/mL, 40 ng,/mL, 80 ng,/mL), BMP2(10 ng,/mL, 20 ng,/mL, 50 ng,/mL, 100 ng,/mL) ydexametasona (0.025 ~tM, 0.05 [AM,0.01 ~tM).

Análisis Estadístico: Los datos fueron expresa-dos como la media ± el error promedio de la media detres experimentos independientes para cada condiciónexperimental. Las diferencias entre grupos se anali-zaron por el método de Duncan y para determinar si elnúmero de células multinucieadas TRAP positivastenía relación las demás variables (tiempo y pesomolecular del PEG) se realizó un análisis de medidas


repetidas con el procedimiento GLM de SAS. El nivelde significancia usado fue de 95% (alpha =0.05).

Resultados

Al fusionar las células con PEG se observaroncélulas multinucleadas, las cuales expresan la enzimaTRAP desde las 2 horas post fusión y su actividad fueestable hasta por 5 días, tiempo que duró la obser-vación. Esto indica que la fusión de macrófagos conPEG está induciendo la actividad de la enzima TRAPy parece ser específica de este linaje celular ya que alfusionar osteoblastos no se obtuvieron células multinu-c1eadas TRAP positivas.

Figura lA lB

le ID

FIGURA 1. A. Células sin fusionar U937/A TRAP negativas,(control negativo), contra coloreadas con Hematoxilina (Objetivo40x). B. Células U937/A fusionadas con PEG 6000 durante 12min, multinucleadas TRAP positivas y contra-coloreadas conhematoxilina (Objetivo 40x). C. Control del hueso cortical bovinosin células (Quanta 200 Phillips FEI Electron Microscope 600xmagnification). D. Hueso cortical bovino sobre el cual secultivaron células U937/A fusionadas, se observan las lagunasde resorción señaladas con flechas (Quanta 200 Phillips FEIElectron Microcope 600x magnification).

Se evaluaron diferentes pesos moleculares delPEG y diferentes tiempos de exposición de las célulasencontrando que el PEG con peso molecular de 6000y 12 minutos fue el que indujo la mayor formación decélulas multinucleadas TRAP positivas en la líneaU937/A. Para la línea J774 el PEG que indujo mayoreficiencia de la fusión fue el de 3000 y 6 minutos, losdemás pesos moleculares presentaron baja eficienciade la fusión y gran desviación promedio.

92

Al comparar el efecto de la fusión, cuando se en-cuentra diferente número de células en el cultivo(confluencia) encontramos que no hubo diferenciassignificativas (prueba de Duncan) en las confluenciasentre el 20-80%, mientras que para el1 00% el númerode células multinucleadas TRAP positivas aumentócasi 6 veces. Como control del experimento se utiliza-ron células al 100% de confluencia pero sin fusionar,esto con el objeto de cuantificar la fusión espontáneadebido a la confluencia celular alta. En este caso, seobservó la formación de un número muy bajo de célulasmultinucleadas TRAP positivas fusionados con PEG.Este resultado sugiere que entre el 20% y 80% deconfluencia la expresión de las moléculas fusionadorasno varía en la membrana citoplasmática, mientras queal llegar al 100% de confluencia es posible que seaumente la expresión de estas moléculas promoviendoun aumento en la fusión celular o la expresión de otrasproteínas. Para evaluar si el efecto de la confluenciasobre la formación de células multinucleadas TRAPpositivas está influenciado por la sincronización delciclo celular, como consecuencia de la confluencia, elcultivo no confluente se sincronizó con colchicina, lacual detiene las células en metafase (mitosis) y luegose realizó la fusión. Encontramos un aumento en elnúmero de células multinucleadas TRAP positivasfusionadas con PEG tanto en el control (sin PEG) comoen las células fusionadas tratadas con colchicina. Lacolchicina aumentó el número de multinucleadas TRAPpositivas cuando se colocó en el cultivo 1, 2, 4,8 Y 24horas y este número disminuyó a las 48 horas. Estosresultados mostraron que al sincronizar las células enmetafase, fusionadas o no, se aumentó el número decélulas multinucleadas TRAP positivas. Esto sugiereque la sincronización facilita de alguna manera la fusióncelular, probablemente por la expresión simultáneade moléculas implicadas en la fusión de membranas.Igualmente, podría inducir la expresión de genes quecaracterizan al osteoclasto como la enzima TRAP ajuzgar por las diferencias entre el control y la fusiónpara cada uno de los tiempos. La fracción de célulasmuertas fue más alta en las células tratadas con colchi-cina y fusionadas con PEG respecto al control y fusiónsin colchicina. Esto puede explicarse porque la mortali-dad es reflejo del número de células fusionadas nosincronizadas o en estas condiciones el PEG es tóxicopara un porcentaje de células.

Al sembrar células U937/A fusionadas con PEG,sobre láminas de hueso, se encontró que el área totalde resorción aumentó cuando se sembraron célulasfusionadas respecto al control (células no fusionadas).Al discriminar los resultados por tamaño del área deresorción en la laguna de resorción, se observó que elárea correspondiente a lagunas pequeñas y medianasno muestra diferencias en los cinco días que duró elcultivo, mientras que hubo un aumento durante loscinco días para las lagunas denominadas grandes. Los

Revista MEDICINA - Vol. 27 No. 2 (69) - Junio 2005

resultados fueron similares para la línea de macrófagosJ774, mientras que para fibroblastos fusionados conPEG se observó una actividad resortiva 10 veces másbaja que las U937/A o J774 fusionadas.

Para determinar si PTH, 1(,25(OH)2D3 Y dexame-tasona tenían algún efecto sobre la formación decélulas multinucleadas TRAP positivas fusionadas conPEG y sobre la capacidad resortiva de éstas, se estimu-laron macrófagos U937/A durante 4 días con estashormonas. El número de células multinucleadas TRAPpositivas fue mayor cuando se fusionaban con PEGrespecto a sus respectivos controles aún cuando seestimularon con PTH y 1(,25-(OH)2D3 (figura 2). Es

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posible que la acción del PEG en estas células preestimuladas potencia la expresión de genes fusiona-dores y del gen de la enzima TRAP lo que llevaría amayor número de células multinucleadas TRAPpositivas y mayor capacidad resortiva. En el caso dela dexametasona no se observó este efecto a ningunade las concentraciones usadas, es posible que 4 díasde estímulo no sean suficientes para inducir unaumento en la capacidad resortiva de éstas célulashumanas ya que al parecer el efecto de los glucocor-ticoides depende de la especie, del tipo de células ydel tiempo de exposición a estas hormonas.

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+ ++ + +

FIGURA 2. Capacidad resortiva de células U937/A pre estimuladas por 4 días con PTH, 1u,25(OH)2D3 y dexametasona. Lascélulas se fusionaron con PEG 6000 por 12 min, se sembraron sobre láminas de hueso cortical bovino, se desprendieron y secuantificó el área total de resorción. Los valores corresponden a la media ± SD. *P<0.05 Vs. control.

Ya que las citoquinas RANKL y BMP2 están involu-cradas en la osteoclastogénesis se estimularonmacrófagos U937/A durante 4 días con RANKL y BMP2,como control se utilizaron células pre estimuladas perosin fusionar. El RANKL Y la BMP2 disminuyeron laformación de células multinucleadas TRAP positivasfusionadas con PEG al compararlas con las células sintratar (en todas las concentraciones usadas de RANKLo BMP2). Hubo una disminución del área de resorciónde las células pre estimuladas con RANKL o BMP2 yfusionadas con PEG al compararlas con las célulasfusionadas y sin estimular con RANKL, tampoco hubodiferencias al comparar entre las dosis de RANKL oBMP2 aplicado, excepto para la dosis más baja. Segúnnuestros resultados, es posible que in vivo o en co-cultivos esta citoquina tenga un efecto sinérgico conotras moléculas y su efecto individual, como se evaluó

en este experimento, no sea significativo. Un comporta-miento similar se encontró para la BMP2. En este casoninguna concentración aumentó el número de célulasmultinucleadas TRAP positivas, ni la actividad resortivade las células fusionadas con PEG respecto al control.Se ha reportado que los macrófagos de la línea J774(20) expresan la proteína BMP2 pero no se conoce sufunción. Para nosotros fue una sorpresa que ni RANKLni BMP2 mostrasen efecto osteoclastogénico, sinembargo, llama la atención que haya un efecto inhibitorioproporcional a la dosis usada. Este mismo experimentoindica que las células fusionadas con PEG presentanuna clara diferencia significativa respecto a las fusiona-das y pretratadas con las citoquinas. Esto sugiere que lafusión per se induce la actividad resortiva de los macró-fagos y que dicha actividad es inhibida cuando se tratanlas células con las citoquinas. Contrario a lo publicado


para los ca-cultivos, la actividad de dichas citoquinasen esta línea celular fue negativa y no es por inactivacióndurante la preparación o el almacenamiento, ya que deser así la actividad resortiva debería ser igual a las célulasfusionadas con PEG sin recibir ningún tratamiento.

Evaluamos si al tratar las células con ácido alen-drónico (bisfosfonato) se disminuía el porcentaje defusión y/o la resorción. Encontramos que en laminillael ácido alendrónico disminuyó la capacidad de formarcélulas multinucleadas TRAP positivas fusionados conPEG y aumentó la mortalidad respecto a las no fusio-nadas pero con tratamiento. En cambio sobre hueso,el número de células multinucleadas TRAP positivasno cambió al comparar las células tratadas con ácidoalendrónico fusionados con PEG respecto a lasfusionadas sin tratamiento. Al evaluar la capacidadresortiva de las células se observó una disminucióndel área de resorción para las células pre tratadas conácido alendrónico y fusionadas con PEG respecto a laresorción efectuada por las células fusionadas sinácido alendrónico.

En conclusión, la fusión con PEG es estable enlos macrófagos tanto de la línea celular U937/A comoJ774 (5 Y 10 días respectivamente) y este eventoinduce la actividad de la enzima TRAP. Se observóque células procedentes de otros linajes tienencapacidad de expresar la enzima TRAP y de realizarresorción. Sin embargo, los macrófagos de la líneaU937/A realizan la mayor actividad resortiva respectoa las líneas J774 y respecto a cultivos primarios defibroblastos. Nuestros resultados muestran que lafusión con PEG aumenta significativamente la actividadosteoclastogenesia respecto a la fusión espontánea,inducida por alta confluencia, a la pre-estimulación conPTH, 1a,25-(OH)2D3, dexametasona, RANKL o BMP2.De igual forma eventos como la sincronización de lascélulas en cultivo, en metafase aumenta la formaciónde células multinucleadas TRAP positivas sin afectarla proporción de células multinucleadas muertas. Conlos resultados mostrados en este trabajo aportamosevidencia que la fusión per se induce la actividad similara osteoclasto. Adicionalmente nuestro trabajo permitela obtención de un método relativamente sencillo,respecto a lo reportado (23), de obtener célulasmultinucleadas con la posibilidad de ser utilizadas paraestudiar la bioquímica de la resorción o la actividadfarmacológica relacionada con la resorción ósea.

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Proyectos de Investigación

Premio:«Análisis de longitud telomérica y actividad

telomerasa en carcinogénesis gástrica»

Grupo de Patología Molecular. Facultad de Medicina.Universidad Nacional de Colombia

Director: Humberto ArboledaCoinvestigadores: Juan Jose Yunis, Luis Jaime Castro,

Orlando Ricaurte, William Otero Martín Gomez. Asesor: Pelayo Correa

Resumen

El adenocarcinoma gástrico representa la se-gunda causa más frecuente de cáncer enel mundo, así como la segunda causa de

muerte por cáncer1. Sin embargo, en regiones comoJapón, Europa del Este, y Suramérica, especialmenteChile y Costa Rica esta enfermedad sigue siendoepidémica2. En Colombia, el adenocarcinoma gástricoes un importante problema de salud pública, ya querepresenta la primera causa de muerte por cáncer3-5.Se estima que se detectan seis mil casos nuevos alaño, con tasas de mortalidad de124.1 por cada 100,000habitantes para el sexo masculino y 17.4 por cada100,000 habitantes para el sexo femenino. Además,esta enfermedad ocasiona 54.700 años de vida saluda-bles perdidos por año (AVISA) lo que representa el16.3% de los AVISA por enfermedades neoplásicas yel 1% del total anual.

Según datos del Registro Poblacional de Cáncerde Cali, el cáncer gástrico en hombres es el segundomás frecuente después del cáncer de piel, continúasiendo la tercera causa de cáncer en mujeresprecedido por el cáncer de cervix y seno, es la primeracausa al reunir ambos sexos, y predomina en personasde edad mediana y avanzada siendo más frecuenteen mayores de cincuenta años6.

Los principales aportes en el conocimiento de estetipo de cáncer en nuestro país se derivan de estudiosepidemiológicos, a partir de los cuales quedaron esta-blecidas la incidencia, prevalencia y mortalidad, lasvariaciones geográficas, y la identificación de factoresde riesgo medioambientales713.

Adicionalmente, a partir del estudio histopatológicode lesiones precancerosas en poblaciones de altoriesgo, se planteó como hipótesis etiológica para lavariante de tipo intestinal un proceso de carcinogénesisen múltiples pasos. Este modelo sugiere la progresiónde lesiones precancerosas que se presume es secuen-cial así: gastritis crónica, atrofia, metaplasia intestinal,displasia, carcinoma1416. Se sugiere que este procesoes multifactorial ya que en él intervienen varios factoresambientales, entre los cuales se considera la infecciónpor Helicobacter pylori17-2o.

El modelo de carcinogénesis gástrica en múltiplespasos establece la acumulación de mutaciones en


células de la mucosa gástrica que con el tiempopermiten el cambio en la morfologia tisular. Aunquelos mecanismos moleculares de la mutagénesisquimica y/o biológica involucrados en la iniciación,promoción y progresión del cáncer gástrico todavía noson claros, la caracterización de las alteracionesgenéticas y epigenéticas encontradas en estos tumo-res ha permitido conocer que genes y moléculaspueden estar implicados en estos procesos21-30. Elmejor conocimiento de la biologia tumoral gástrica, yespecialmente del proceso de carcinogénesis permitiráestablecer la utilidad de marcadores moleculares enel diagnóstico temprano, pronóstico, y definición deblancos terapéuticos31

La teoría de la carcinogénesis sugiere que parael desarrollo del cáncer es necesario considerar tresprocesos celulares básicos: diferenciación, prolifera-ción y senescencia32. Durante la progresión al estadomaligno, las células cancerosas deben romper labarrera de senescencia y alcanzar la inmortalidad aladquirir una capacidad de proliferación celular ilimita-da33.Uno de los mecanismos moleculares más estudia-dos en inmortalidad, senescencia y cáncer es ladinámica del complejo funcional telómero/telomerasa34.

Se considera que con cada división celular, losextremos de los cromosomas conocidos como teló-meros se acortan hasta alcanzar el punto de senes-cencia celular, pues las células normales tienen unacapacidad de replicación finita3538. Por otro lado, laexpresión de telomerasa, una transcriptasa reversaque permite la síntesis de nuevo ADN telomérico, esconsiderada un paso fundamental para la inmortali-zación celular39-41.

Esta enzima se encuentra presente en las célulasgerminales y hematopoyéticas, pero su expresión esreprimida en los otros tejidos4244.Sin embargo, las célu-las cancerosas reactivan la telomerasa para estabilizarel acortamiento de sus telómeros, y permitir que losclones celulares con cromosomas aberrantes tenganuna capacidad de proliferación ilimitada.

La evidencia reciente sugiere que el acortamientotelomérico permite la fusión entre cromosomas, y porlo tanto contribuye a la generación de inestabilidadcromosómica en los estadios iniciales del cáncer45. Deesta forma, las células cancerosas muestran una diná-mica teloméro/telomerasa característica, sus cromoso-mas usualmente tienen telómeros cortos y una altaactividad telomerasa. Esto ha sido confirmado en el85% de los cánceres analizados,4647 sin embargo laspocas líneas de evidencia en lo que se refiere al adeno-carcinoma gástrico son controvertidas y se requierenmás estudios en poblaciones de alto riesgo paraconfirmar estos resultados.

En el presente estudio se analizará la longitud telo-mérica (1 fase) y actividad telomerasa (11 Fase) en eladenocarcinoma gástrico de tipo intestinal. El estudio

de la dinámica de acortamiento telomérico y la actividadtelomerasa en lesiones precancerosas permitiráevaluar desde el punto de vista molecular la progresióntumoral del proceso de carcinogénesis gástrica en múl-tiples pasos. Para confirmar el modelo de carcinogé-nesis en múltiples pasos, será necesario estableceruna correlación histológica/molecular y analizar me-diante una prueba de significancia estadística lasdiferencias de los hallazgos moleculares que seencuentren en lesiones precancerosas, tejido tumoraly tejido sano.

En el estudio se incluirán pacientes que lleguenal servicio de Gastroenterología de las Clínicas CarlosLleras y San Pedro Claver de Bogotá D.C, pararealización de endoscopia de vías digestivas altas masbiopsia. Con previo consentimiento informado, seobtendrán muestras de mucosa gástrica lesionada ysana del mismo paciente la cual se utilizará comocontrol. Además también se estudiarán especímenesquirúrgicos de pacientes de la Clínica Fundadores y elInstituto Nacional de Cancerología.

La confirmación del tipo de cáncer y/o lesiónprecancerosa se realizará por histopatología, y elestudio molecular de las muestras comprenderá ladeterminación de la longitud promedio del TRF (Telo-meric Restriction Fragment) de cada muestra mediantehibridización Southern blotting utilizando una sondatelomérica específica, detección por método no radio-activo, y análisis por densitometría. La actividad telo-merasa a su vez se determinará a través del ensayoTRAP (Telomeric Repeat Amplification Protocol) quecomprende la extracción protéica de la muestra detejido, amplificación por PCR y detección por métodono radioactivo.

Con este estudio se busca expandir las basescientíficas de la prevención secundaria del cáncer, yaque el análisis del complejo funcional telómero/telo-merasa podrá utilizarse como marcador de diagnósticomolecular con utilidad en la detección temprana delesiones con riesgo de desarrollar cáncer, así comoen la detección de células tumorales en los márgenesde resección. El valor pronóstico hará parte de estudiosposteriores que evaluen la sensibilidad, especificidady valores predictivos de este marcador frente aldiagnóstico histopatológico.

1. Descripción del proyecto

1.1 Planteamiento del Problema y Justificación

La carcinogénesis gástrica en múltiples pasos esconsiderada como la acumulación de mutacionesresponsables de eventos secuenciales conocidoscomo iniciación, promoción y progresión tumoral enun lapso de 20 a 30 años, y cuya expresión fenotípica


es evidenciada por el cambio en la morfología tisular15-16.Inicialmente, este proceso secuencial fue establecidoa partir del estudio histopatológico de lesiones conside-radas precancerosas48,49. Sin embargo, debido a quelesiones como metaplasia y displasia son consideradosmecanismos de adaptación celular que no necesaria-mente progresan a cáncer, ya que existe mucha varia-bilidad en la interpretación subjetiva de cadaexaminador, los estudios de genética y biología mole-cular se han enfocado en determinar las bases molecu-lares de la carcinogénesis gástrica21 buscando unamayor precisión diagnóstica con la utilización de losmarcadores moleculares.

Estudios recientes han demostrado que la se-cuencia de cambios morfológicos se relaciona con unaserie de eventos genotípicos tales como rearreglos dela región promotora de translocación MET aparentesdesde la etapa de gastritis crónica; mutaciones deloncogen k-ras con la aparición de cambios metaplá-sicos; mutaciones de p53 con el desarrollo de cambiosdisplásicos; y mutación del gen DCC en el adenocarci-noma23-29.

Si bien estas alteraciones genéticas pueden estarpresentes en lesiones precancerosas, ninguna puedeconsiderarse como marcador de progresión tumoral,ya que su presencia no es indicador de la existenciade clones inmortales, lo cual cambiaría el valor delriesgo para las lesíones que posean dicho marcador.

El mejor conocimiento de los mecanismos mole-culares implicados en los procesos celulares carac-terísticos de la carcinogénesis tales como senescencia,proliferación y diferenciación, ha permitido establecerla importancia del complejo funcional telómero/telo-merasa en la biología de la progresión tumora!. Losestudios sugieren que un telómero corto y una telome-rasa activa forman una poderosa fuerza directriz paraque las células cancerosas continúen su evoluciónc1onal, ya que un telómero reducido y una telomerasaactiva, permien generar cromosomas aberrantes yamplificar los efectos deletéreos de los mismosrespectivamente45,50ab. De esta forma, solo aquellaslesiones precancerosas que exhiban telómeros cortosy actividad telomerasa son probablemente de mayorriesgo, pues son la evidencia objetiva de la presenciade clones celulares inmortales con gran potencial demalignidad.

El análisis del acortamiento telomérico y actividadtelomerasa ha sido estudiado en modelos de carci-nogénesis que muestran una progresión secuencialdesde un estado premaligno hasta un estado agresivoevidenciado a partir de lesiones precancerosas51-57.Sinembargo, la dinámica funcional del complejo telómeroltelomerasa en carcinogénesis gástrica y su signifi-cancia clínica es aún controversia!. El primer reportede actividad telomerasa y longitud telomérica en cáncergástrico no evaluó estos parámetros en lesiones

precancerosas,58 mientras que en otros dos estudiosno se estimó la longitud telomérica de las muestrasque exhibían actividad telomerasa; además, el númerode displasias fue relativamente pequeñ05960. Todosestos estudios fueron realizados a partir de especí-menes quirúrgicos, y en general hay inconsistenciaentre la correlación de los hallazgos moleculares yalgunas variables clínicopatológicas. Por otra parte,existen pocos reportes de estudios moleculares a partirde biopsias61. También se han utilizado otras metodo-logías como la detección de los componentes de telo-merasa por análisis de ARNm mediante hibridizaciónin situ o ensayos basados en anticuerpos, ya que deesta forma es posible estudiar tejido archivad062.Aunque la expresión de la subunidad ARN (hTR), yhTERT han sido detectadas en lesiones precance-rosas,63-66hay evidencia que sugiere que la expresiónde estas no siempre es paralela a la actividad telome-rasa, ya que pueden ser constitutivamente expresadasen ciertos tejidos, aún en células que no tienen normal-mente actividad telomerasa6768. En conclusión, serequieren más estudios en poblaciones de alto riesgopara reevaluar el papel del complejo funcional teló-mero/telomerasa dados los resultados anteriormenteexpuestos. En este sentido, el estudio planteado, seráun aporte que contribuirá no solo al conocimiento eneste campo de investigación, sino a las aplicacionesdirectas e indirectas que se derivan del mismo.

1.2 Marco teórico y estado del arte

Cáncer gástrico en el mundo

Actualmente, a pesar de una marcada disminuciónen su incidencia, el adenocarcinoma gástrico repre-senta la segunda causa más frecuente de cáncer enel mundo, así como la segunda causa de muerte porcáncer1. Sin embargo, en regiones como Asia, Europadel Este, y Latinoamérica, especialmente Chile, CostaRica y Colombia esta enfermedad sigue siendo epidé-mica2. El pronóstíco de los pacientes con cáncer deestómago es bastante pobre, con tasas de sobrevidaentre el 5 y 15% a los 5 años. En Japón, las tasas desobrevida han aumentado en los últimos 25 añosdebido a un aumento en la detección temprana de laenfermedad, y a un aumento en el número de pacientesque reciben resección curativa. Por el contrario, enlos demás países con alta incidencia, muchos casosson diagnosticados en un estadio avanzado, y laenfermedad tiene una recurrencia en al menos el 80%de los pacientes sometidos a gastrectomía69.

Cáncer gástrico en Colombia

En Colombia, el cáncer gástrico sigue siendo laprimera causa de mortalidad por cáncer. Se estima

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que se detectan seis mil casos nuevos al año, contasas de mortalidad del 24.1 por cada 100,000 habi-tantes para el sexo masculino y 17.4 por cada 100,000habitantes para el sexo femenino, lo que nos ubica enel grupo de países con alta tasa de mortalidad porcáncer gástrico cuya tendencia se ha mantenidoconstante en los últimos años. Se calcula además, queesta enfermedad ocasiona 54.700 años de vidasaludables perdidos por año (AVISA) lo que representael 16.3% de los AVISA por enfermedades neoplásicasy el 1% del total anual. Según datos del RegistroPoblacional de Cáncer de Cali, el cáncer gástrico pasóde ser la primera causa de cáncer en hombres alsegundo lugar después del cáncer de piel en el quin-queni092.96, continúa siendo la tercera causa de cánceren mujeres precedido por el cáncer de cervix y seno,predomina en personas de edad mediana y avanzada,es más frecuente en mayores de cincuenta años yocurre excepcionalmente en personas menores detreinta años36.

Estudios epidemiológicos y patológicos

En 1970 gracias a la iniciativa del Dr. PelayoCorrea, se realizaron los estudios de epidemiologíadescriptiva del cáncer gástrico en Colombia, a partirde los cuales se demostró una alta incidencia enpoblaciones como Nariño, Cauca, el Altiplano Cundibo-yacense y el Oriente Antioqueño. Al estudiar la fre-cuencia de tipos histológicos, se encontró que en estaspoblaciones de alto riesgo, el carcinoma gástrico detipo intestinal prevalece sobre el de tipo difuso, el cuala su vez es más frecuente en poblaciones de bajo ries-go como Cartagena. También quedaron establecidosfactores de riesgo medioambientales, principalmenterelacionados con hábitos alimenticios, una flora bacte-riana en la cavidad gástrica capaz de reducir nitratosa nitritos, y altas concentraciones de nitratos en aguasde aljibes de las poblaciones de mayor riesg07.13. Conbase en todos estos estudios se planteó una hipótesiscausal en la cual se considera que la variedad intestinalo epidémica del carcinoma gástrico, es el resultadofinal de un proceso multifactorial en múltiples pasos,en el cual los factores medioambientales son muyimportantes. El modelo sugiere la progresión de lesio-nes precancerosas en un proceso de carcinogénesisque se presume es secuencial así: gastritis crónica- atrofia - metaplasia intestinal - displasia, ya que alestudiar la historia natural de estas lesiones se pudodemostrar que cada una de estas alteraciones morfoló-gicas se asocian con un incremento del riesgo paracáncer gástrico. Además se estableció que los cambiosfenotípicos de la mucosa gástrica requieren un largoperíodo de incubación1416. La evidencia reciente sugie-re además que la infección por Helicobacter pylori enlas edades tempranas de la vida también es un factorde riesgo importante17.2o. El mecanismo de carcino-

génesis todavía no está muy claro pero se consideraque induce la proliferación celular, permite la progesiónde gastritis a atrofia, y estimula una respuesta infla-matoria que con el tiempo es genotóxica, ya que elestrés oxidativo de especies reactivas del oxígenogeneradas por monocitos y polimorfonucleares tienepotencial carcinogénico causando alteraciones gené-ticas en la mucosa gástrica20b.

Carcinogénesis en múltiples pasos

El modelo del Dr. Correa establece la acumulaciónde mutaciones en las células de la mucosa gástricaque con el tiempo permiten el cambio en la morfologíatisular. Aunque los mecanismos moleculares de lamutagénesis química y/o biológica involucrados en lainiciación y promoción del cáncer gástrico todavía noson claros, la caracterización de las alteraciones gené-ticas y epigenéticas encontradas en estos tumores hapermitido conocer que genes y moléculas pueden estarimplicados en la progresión tumoral21. Se observa porejemplo, la secuencia de cambios morfológicos aaribamencionados; y acortamiento del telómero y actividadtelomerasa en metaplasia, displasia y pólipos hiper-plásicos23.29. De esta forma, será posible plantearmodelos que evidencien las bases moleculares delproceso de carcinogénesis en múltiples pasos para eladenocarcinoma gástrico, de manera similar a comofue planteado para el cáncer colorectal.

La teoría de la carcinogénesis sugiere que la proli-feración celular ilimitada es requerida para el desarrollode la enfermedad maligna, y que las células cance-rosas deben alcanzar la inmortalidad para la progresiónal estado malign039. Los avances en genética y biologíamolecular han permitido la comprensión de algunosmecanismos responsables de estos procesos, princi-palmente en lo que se refiere al papel del complejofuncional telómero/telomerasa. Esto ha permitidoevaluar su utilidad como marcador de progresióntumoral en varios tipos de cánceres, lo cual puede serútil como herramienta diagnóstica temprana, ya quesu presencia en lesiones precancerosas son la eviden-cia objetiva de clones celulares inmortales con mayorriesgo de progresión a cáncer, pues lesiones comometaplasia o displasia son consideradas desde elpunto de vista histopatológico mecanismos de adap-tación celular que no necesariamente progresan aneoplasia. Además, dado que la telomerasa no seexpresa en tejidos normales adyacentes al tejidotumoral, su presencia puede permitir en algunos casosla detección de células tumorales en los márgenes deresección.

Telómeros

Los telómeros son estructuras nucleoprotéicascomplejas que consisten en una secuencia repetitiva


de ADN ubicada en los extremos de los cromosomas,y proteínas asociadas. Para los humanos y muchosotros organismos, esta secuencia es (5'-TTAGGG-3')nextendida a lo largo de aproximadamente 8-14 kb.7071.La mayoría del ADN telomérico existe en una confor-mación de doble hebra, sin embargo, las últimas se-cuencias de la cadena rica en guanínas orientada enla dirección 5'-3' conforman una única hebra deADN72ab. Esta hebra puede adoptar un número deconfiguraciones de apareamiento de bases noconvencional formando estructuras conocidas comoG-cuadruplex en asociación con proteínas de unión acadena sencilla de ADN73. Esta estructura tridimen-sional evita que los extremos cromosómicos seanreconocidos como un extremo libre de ADN dañado,lo cual llevaría a una parada del ciclo celular y laactivación de los mecanismos de reparacíón del ADNpara reestablecer los extremos fragmentados. Ademásde proteger los extremos cromosómicos de eventoscomo recombinación, fusión y degradación por exonu-c1easa y ligasas, los telómeros también participan enprocesos nucleares tales como represión trans-cripcional (efecto de posición del telómero), formaciónde heterocromatina, regulación del apareamiento yseparación de cromosomas homólogos durante lamitosis, y organización espacial de los cromosomas(topología) en la matriz nuclear74.

Los telómeros son metabolizados por un acorta-miento progresivo a partir de la replicación del ADNen cultivos de células humanas normales, y tambiéncon la edad in viv035-38,75,76.En cada división celular,los telómeros pierden 50-200 bp en el extremo 3' de lamolécula de ADN, reflejando la inhabilidad de laspolimerasas de ADN convencionales para replicar losextremos de los cromosomas, y los efectos de la exo-nucleasa 5'-3'. Se ha sugerido que este problema dela replicación de los extremos?? opera como un relojmitótico a través del cual la célula contabiliza el númerode divisiones celulares hasta llegar al punto de senes-cencia celular, convirtiéndose en un importante meca-nismo de control ya que se conoce que las célulasinmortalizadas mantienen la longitud telomérica paraincrementar el número de divisiones celulares78,79.

Para compensar el acortamiento telomérico, losorganismos han desarrollado complejos mecanismos.Por ejemplo, en células humanas, el principal mecanis-mo es la síntesis de novo de los telómeros por latelomerasa, una enzima que elonga la cadena sencillade ADN telomérico en la fase S del ciclo celular80. EnDrosophila melanogaster, el ADN telomérico puede serelongado por transposición de retrotransposonesespecíficos (HeT-A y TART) a los extremos cromosó-micos, mientras que en otros organismos la extensiónde los telómeros puede ocurrir por recombinación81,82.De esta forma, la longitud de los telómeros dependede una dinámica de equilibrio entre la tasa de acorta-miento de ADN telomérico dependiente de la replica-

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ción, y el grado de alargamiento compensatorio através de procesos tales como la reactivación detelomerasa.

Otro grupo de importantes reguladores de la fun-ción del telómero son las proteínas de unión al teló-mero. En levaduras, las proteínas de unión al telómeroson las proteínas de unión a cadena doble Rap1 yTaz1 p, y las proteínas de unión a cadena sencilla Rif6p,Cdc13, Est1 P y Est2p83. En humanos, los factores deunión a cadena doble son TRF1 y TRF2, Y las proteínasde unión a cadena sencilla son TERT, proteína asocia-da a telomerasa 1TEP1 , YhnRNP A 184,85Las proteínasde unión al ADN telomérico forman un complejo deorden superior que reconocen al telómero de unamanera específica de secuencia, y además tienen inte-racciones con otras proteínas. Estas proteínas interac-túan a través de interacciones proteína-proteína ycomprometen un gran dominio cromosómico funcionalllamado «telosoma». Ejemplos de estas proteínas sonSIR3/SIR4 y la proteína RIF1 en Saccharomyces cere-visiae. Estas proteínas se asocian con RAP1 yestabi-lizan el telómero silenciándolo y regulando su longitudrespectivamente83.

La longitud del telómero humano se mide usual-mente por análisis Southern blot en el cual, el ADNgenómico previamente aislado del material de estudioes digerido con una o varias enzimas de restricción.Posteriormente, los fragmentos de restricción terminal(TRF) son hibridizados con una sonda telomérica, yfinalmente se hace una cuantificación densitométricade la señaI145,146.

Telomerasa

La enzima dependiente de ARN denominadatransferasa terminal o telomerasa fue identificadainicialmente en Tetrahymena como un complejo ribonu-cleoprotéico que utiliza secuencias de su propio ARNcomo templete para la síntesis de novo de secuenciasdeADN telomérico.86,87 Estudios posteriores en otrosorganismos, íncluyendo humanos han permitido laclonación molecular de los componentes de laholoenzima ((300 kDa).88 Un grupo funcional catalizala adición de nucleótidos en la cadena sencilla de ADNtelomérico orientado en la dirección 5'-3' mientras quela síntesis de la hebra complementaria esta mediadapor la ADN polimerasa convencional. Los mecanismosbásicos de reacción de la telomerasa son reconoci-miento, apareamiento adición de nucleótidos ytraslocación8990.

La subunidad catalítica de la telomerasa humanaes una ADN polimerasa dependiente de ARN otranscriptasa reversa hTERT (Human Telomerase Re-verse Transcriptase)91 que utiliza el componente ARN(hTR) como templete para elongar la cadena sencillade ADN 3' gracias a la síntesis de novo de secuenciasteloméricas. El análisis del gen que codifica hTR reveló


que tiene 445 nucleótidos, y la presencia de la secuen-cia (5'-CUAACCCUAAC-3') que codifica para la se-cuencia telomérica (TTAGGG)n88. La subunidad ARNademás de servir como templete, también está impli-cada en el sitio activo enzimático, probablemente connucleótidos específicos interactuando con compo-nentes estructurales del sustrato primer de ADN y lassubunidades protéicas. El complejo holoenzimatelomerasa humana también comprende la proteínahTEP1 requerida para el ensamblaje y la actividad dela enzima83b.Estas y otras proteínas pueden funcionarcomo elementos regulatorios de la procesividad de laenzima83. Sin embargo, se reconoce que solo la pro-teína catalítica hTERT es el factor limitante de la activa-ción de telomerasa, por lo cual la regulación de suexpresión puede ser un factor clave en la extensiónde la replicación celular y la inmortalización92.

Muchos tejidos exhiben actividad telomerasadurante el desarrollo embriónico temprano con la sub-secuente represión en la medida que progresa ladiferenciación celular93. Esta situación es paralela conla pérdida de la actividad telomerasa en célulasinmortales tratadas con inductores de la diferencia-ción94. El mecanismo por el cual la telomerasa esreprimida en tejidos somáticos normales pareceinvolucrar la regulación transcripcional y postrans-cripcional del gen hTERps.

El ensayo TRAP (Telomere Repeat AmplificationProtocol), es utilizado para probar la actividad telome-rasa. Este incluye la preparación de un extractoprotéico por lisis celular y adición de dNTPs. Si latelomerasa es activa en el extracto, esta elonga eltemplete, y el producto de elongación es amplificadopor PCR. Usando este protocolo de amplificación, esposible detectar una célula telomerasa positiva entre10,00096145

Modelo de crisis telomérica

Los estudios usando modelos de cultivo celularindicaron que las células para hacerse inmortalesnecesitan vencer dos estad íos críticos, los estad íosde Mortalidad 1 (M1) Y 2 (M2). El acortamiento deltelómero hasta un punto critico conduce a una paradade la proliferación sin pérdida de la función bioquímicao la viabilidad (M1). Una hipótesis para la inducciónde M 1 sugiere que el acortamiento del telómeroproduce una señal de daño del ADN, lo cual inducep53 y p21. A su vez, p21 inhibe las CDK previniendola fosforilación de pRb. La presencia de pRbdesfosforilado se acopla con otras acciones de p53 yp21 resultando en la parada M1. Si estos reguladoresdel ciclo celular son mutados o bloqueados, las célulascontinuan dividiéndose hasta alcanzar M2 y así lostelómeros continúan acortándose. Algunas célulasmurinas y casos raros de células humanas vencen este

estadío M2 Y crecen inmortalmente en cultivo. Se haencontrado que la telomerasa es reactivada conco-mitantemente para sobrepasar M2. Estas observacio-nes de células inmortalizadas in vitro llevaron aproponer que las células cancerosas activan latelomerasa para crecer inmortalmente. Este modelode «crisis telomérica» ha sido enmarcado dentro de lateoría de la evolución c10nal del cáncersoa.Cuando doscromosomas pierden la función del telómero, se haceninestables y se fusíonan el uno al otro generando loque se conoce como cromosoma dicéntric04s. Durantela mitosis, los dos centrómeros son separados por elhuso, y como resultado de la tensión mecánica, segenera una nueva fragmentación, y los dos cromo-somas resultantes no tienen telómeros funcionalesllevando así a un nuevo ciclo de fusión. Una variedadde cromosomas aberrantes son producidos por estemecanismo. Sin embargo, mientras la telomerasa nosea activada, el nuevo cromosoma formado seguirásin telómero funcional, y las células sujetas a estosciclos eventualmente mueren. Sin embargo, si lascélulas tienen un telómero reducido y telomerasaactiva, ello puede activamente producir cromosomasaberrantes y estables. Bajo estas condiciones, laoportunidad para formar un cromosoma modificado seincrementará significativamente. Esta habilidad da unaventaja enorme a las células cancerosas, por lo cualse ha sugerido que un telómero corto y una telomerasaactiva forman una poderosa fuerza directriz para quelas células cancerosas continúen con su evoluciónc1onalsoa,b.

Evidencia clínica

Cerca del 85% de los tumores sólidos tienen activi-dad telomerasa detectable, y fragmentos de restricciónterminal (TRF) cromosómicos con una longitud dramá-ticamente reducida a 2-4 kb a diferencia de la líneagerminal y células fetales con 20 kb46,47.La siguientedescripción es un resumen de lo que ha sido reportadohasta la fecha describiendo las implicaciones de labiología del complejo funcional telómero/telomerasaen el desarrollo del cáncer.

Los tumores con telómeros más cortos que eltejido original han sido detectados en muchos tipos decáncer. En neuroblastoma, cáncer endometrial, cáncerde mama, leucemias y cáncer de pulmón, una correla-ción entre la disminución de la longitud del telómero yun incremento en la severidad de la enfermedad hansido descritos97-102.Los tumores con telómeros igualomás largos que el tejido normal original son raros perohan sido descritos en tumores intracraneales,carcinoma de células basales y carcinoma de célulasrenales103-106.Sin embargo, es posible que la telomera-sa (cuya actividad no fue estudiada) elongara lostelómeros, o que las células tumorales no hayan tenido


aún bastantes divisiones celulares para inducir elacortamiento de los telómeros. Por esta razón, paradescribir la dinámica del telómero de las células cance-rosas en relación con el mecanismo del desarrollo delcáncer, es importante considerar tanto la longitud deltelómero como la actividad telomerasa, ya que ningunode los dos por separado es prueba suficiente de cáncer.

La alta sensibilidad del ensayo TRAP ha permitidoel análisis de muestras de tejido mínimas, tales comoaspirado con aguja fina de mama y tiroides, extendidoscervicales, células tumorales en líquido ascítico, ylavados orales y urinarios107-119.La sensibilidad yespe-cificidad de estos ensayos en la detección de célulastumorales en estos especímenes ha sido superior queel estándar de oro citológico.

También hay evidencia acerca de la alta actividadtelomerasa correlacionada con peor pronóstico enleucemias, meningiomas, neuroblastomas, y cánceresde mama, colorectal y de pulmón120127.Por ejemplo, lalongitud del telómero fue reducida en todos los casosde leucemia mieloide aguda (LMA) y crónica (LMC)comparados con células sanguíneas normales deriva-das de grupos de edad similares. En cuanto a laactividad telomerasa, todos los casos de LMC en fasecrónica mostraron muy bajos niveles de actividad,similares a los encontrados en las células sanguíneas.En contraste todos los casos de crisis blástica mostra-ron altos niveles de actividad120. De esta forma sedemostró que la telomerasa es altamente activa duran-te la progresión de la enfermedad. De la misma formaciertos tipos de tumor tales como el neuroblastoma,muestran la actividad telomerasa más baja en losestadios iniciales del cáncer, mientras que la expresiónen los estad íos tardíos es mayor. En un estudio, losneuroblastomas de estadio IV, los cuales tienen teló-meros cortos y nínguna o débil actividad telomerasa,regresaron espontáneamente, posiblemente comoprueba de la correlación entre una muy débil actividadde la enzima para permitir un estado de inmortalidad,y un resultado favorable para el paciente123. Así, ladeterminación de la actívidad telomerasa puede serparticularmente importante en la evaluación de losbordes del tumor en pacientes bajo terapia para prede-cir el riesgo de recidiva.

La utilidad de los marcadores tumorales es a me-nudo medida por su efectividad en la detección tempra-na de lesiones premalignas. Los ensayos de actividadtelomerasa han sido aplicados a un número de órganosdonde las lesiones exhiben estadios precancerososbien definidos51-57.En tejido cervical uterino, la progre-sión de neoplasia intraepitelial cervical a carcinomafranco se correlaciona con un incremento en los por-centajes de células telomerasa positivas52. En lesionesde próstata hay una correlación similar entre la activi-dad telomerasa y la progresión de neoplasia intraepi-telial prostática a cáncer de próstata51.

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De esta forma, la detección de la actividad telome-rasa en estadios de crecimiento preneoplásicos ybenignos puede significar progresión de la enfermedady ser de valor diagnóstico. Por ejemplo, la actividadtelomerasa ha sido encontrada en algunos casos dehiperplasia prostática benigna y tumores gigantesbenignos de hueso, tejidos que pueden progresar atumores malignos128.129.

En tumores premalignos y benignos, incluyendoenfermedad fibroquística de la mama y fibroadenomas,hiperplasia prostática benigna, adenoma colorectal,astrocitoma anaplásico meningiomas y leiomiomasbenignos, la actividad telomerasa detectada fue debil;sin embargo, se encontró en los estadios tumoralesmalignos124128131.De esta forma, la actividad telome-rasa se asocia con la adquisición de malignidad.

Por otra parte, algunos tumores tienen una bajaincidencia de actividad telomerasa. Por ejemplo, laactividad está presente en el 50% de las muestras deglioblastomas y retinoblastomas, y la actividad se en-cuentra raramente en astrocitomas y meningío-mas132133130.Los investigadores han reportado laelongación en células humanas inmortales sin actividadtelomerasa detectable134136. No está claro aún si laestabilización del telómero en éstas células es alcan-zado por mecanismos de recombinación o transpo-sición, o si las células transformadas pueden desa-rrollar mecanismos alternativos para hacer frente acualquier posible inhibición de la telomerasa.

La detección de la actividad telomerasa en tejidosque normalmente tienen actividad telomerasa talescomo leucemias y lesiones de endometrio presentandificultades en la interpretación como indicador deestado tumoraI137138.El análisis de posibles lesionesmalignas en nódulos linfáticos es también complicadapor el hecho de que nódulos linfáticos benignos handemostrado actividad telomerasa139. Además, elensayo TRAP puede detectar el 0.01% de células telo-merasa positivas en una mezcla de poblaciones celu-lares. De esta forma, en tejidos de tumor homogenei-zados, pequeños números de células madre positivaso linfocitos pueden alterar los resultados140

En otros estudios también se ha estimado laexpresión de las subunidades de telomerasa hTR yhTERT141142.Sin embargo, la correlación de estas conla actividad telomerasa no siempre es paralela6768.Porúltimo, también se ha estimado el valor de hTERT ensuero de pacientes con cáncer, sin embargo hacenfalta más estudios al respect0143

En conclusión, la actividad telomerasa es un mar-cador tumoral confiable, pero no es un fenómeno deltodo o nada. Son necesarios por lo tanto más estudiosclínicos retrospectivos y prospectivos con grandes núme-ros de muestras y seguimiento clínico para evaluar lavalidez de la dinámica del telómero y la telomerasacomo marcadores diagnósticos y pronósticos en mu-chos tipos de cáncer.

Revista MEDICINA - Vol. 27 No 2 (69) - Junio 2005

1.3 Objetivos

Objetivo general

Evaluar el papel de la longitud telomérica yactividad telomerasa en la progresión tumoral a partirde biopsias y especimenes quirúrgicos en una muestrade población colombiana con diagnóstico patológicode lesiones precancerosas y/o adenocarcinomagástrico tipo intestinal.

Objetivos especificas

1. Analizar el grado de longitud telomérica y actividadtelomerasa en adenocarcinomas gástricos de tipointestinal a partir de tejido biopsiado y especí-menes quirúrgicos.

2. Determinar el grado de longitud telomérica yactividad telomerasa en lesiones precancerosastales como: gastritis atrófica, metaplasia intestinaly displasia gástrica a partir de biopsias de mucosagástrica y especímenes quirúrgicos.

3. Correlacionar el análisis de longitud telomérica yactividad telomerasa con los diagnósticos histopa-tológicos de lesiones precancerosas, cáncer ymucosa gástrica sana del mismo paciente.

4. Correlacionar el análisis de longitud telomérica yactividad telomerasa con las siguientes variablesclinicopatológicas: género, edad, localización deltumor (cardial, fundocorporal o gastropilórica),tamaño del tumor, grado de invasión, grado dedisplasia y estadiaje TNM.

5. Estimar la correlación entre la actividad telomerasay la longitud telomérica de las muestras de estudio.

6. Establecer una cohorte para estudios posteriorestendientes a valorar sensibilidad, especificidad yvalores predictivos de los marcadores molecularesfrente a la histopatologia convencional.

1.4 Metodología

Tipo de estudio: Estudio piloto no experimental/Analítico/Casos y ControleslTransversal

Población de estudio: Pacientes del servicio deGastroenterología y Endoscopia de la Clínica LosFundadores, y del servicio de Cirugía de la Clínica SanPedro Claver e Instituto Nacional de CancerologíaBogotá D.C.

Casos: En el estudio se seleccionarán durante elperíodo Enero-Junio de 2004 cincuenta pacientes conevidencia endoscópica y/o histopatológica de adeno-carcinoma gástrico de tipo intestinal y/o lesiones pre-cancerosas tales como, gastritis atrófica, metaplasiaintestinal o displasia gástrica. Los pacientes puedenpresentar cualquier sexo y edad, tendrán una historia

clínica detallada y firmarán el respectivo consenti-miento informado.

Controles: Muestras de mucosa gástrica sana dela población de estudio.

Endoscopia y biopsia

El examen endoscópico será realizado en la formausual por un endoscopista experimentado, con elpaciente en decúbito lateral izquierdo, y aplicación delidocaína «spray» en la orofaringe y sin sedación. Seutilizará equipo de videoscopia EVIS 140 para realizarla ubicación y clasificación endoscópica de las lesiones,y se tomarán biopsias según el Sistema Sydney (dosmuestras del antro, una de la incisura angularis y dosdel cuerpo) con pinza Jumbo para lograr una muestrade aproximadamente 50-100 mg. Un set de biopsiasserá para estudio histopatológico convencional por locual se sumergirán las muestras en formol tamponadoa12% y se enviarán al laboratorio de Patología. El otroset de biopsias será para estudio de biología molecularpara lo cual se congelarán inmediatamente ennitrógeno líquido para ser transportadas al laboratoriodel Instituto de Genética -UN donde se almacenarána -80°C hasta su uso. Todas las muestras serán codifi-cadas y se almacenarán los datos en la base de datosAccess para el posterior análisis.

Especímenes Quirúrgicos

Se recuperará la pieza quirúrgica de los pacientescon cáncer sometidos a gastrectomía e inmediata-mente se realizará la anatomía macroscópica. Serealizará la clasificación TNM144 y se ubicarán yregistrarán las regiones de interés para tomar lascorrespondientes muestras de tejido lesionado ymucosa sana las cuales serán sometidas a estudiohistopatológico y de biología molecular. Estas muestrasse conservarán en formol tamponado al 2% y nitrógenolíquido respectivamente. Estas últimas se almacenarána -80°C hasta su uso.

Diagnóstico Patológico

Al menos dos patólogos expertos realizarán enconsenso el estudio de anatomía microscópica debiopsias y especímenes quirúrgicos. La histología serealizará utilizando coloración de hematoxilina eosina.No obstante, tomando en cuenta las equivalenciasentre las diferentes nomenclaturas145, se seguirán loscriterios de Lauren146 para reportar el tipo de adeno-carcinoma gástrico, la nomenclatura de Riddell147 parael grado de displasia, y la nomenclatura Sydney paravalorar tanto la densidad del infiltrado inflamatorio comoel grado de atrofia glandular148. Además se reportarásobre la base de su morfología el tipo de metaplasia


intestinal como completa e incompleta según sea elcas0149.

Estudio Molecular de Muestras: Cada muestra deestudio será dividida en dos grupos, uno de ellos pararealizar el análisis de longitud telómerica mediantehibridización southern blotting, y el otro para deterrninarla actividad telomerasa a partir del ensayo TRAP.Probablemente no todas las rnuestras sean analizadaspara actividad telomerasa dada la limitante en lacantidad de tejido disponible.

Ensayo para establecer la longitud telomérica

El análisis para establecer la longitud telomérica,ha sido tradicionalmente a través de Sourthern blotting.En términos generales, debe aislarse la poblacióncelular de estudio, y purificar el ADN genómico. Poste-riormente, este ADN es digerido con enzimas de res-tricción cuya secuencia de corte no involucra la regióntelomérica. De esta forma, el ADN es cortado enpequeños fragmentos dejando indemne el Fragmentode Restricción Terminal (TRF) compuesto por el teló-mero y la región subtelomérica. Los fragmentos deADN son separados en un gel de agarosa y transferi-dos a una membrana para el análisis Sourthernblotting. La hibridización se hace con una sonda espe-cífica para la secuencia telomérica. La detección de laposición de la sonda hibridizada sobre la membranapuede ser realizada utilizando un sistema de quimiolu-miniscencia o radiactivo. Finalmente, el la longitudpromedio del TRF de cada muestra de estudio secalcula a partir de la posición de la señal detectadacon respecto a la posición de estándares de tamañoconocido 150151.

Aislamiento de ADN: Para el aislamiento de ADNde las muestras de estudio se utilizará el protocolopara aislamiento de ADN de tejido QIAamp DNA MiniKit,152 Y se confirmará la ausencia de degradaciónpor electroforesis.

Digestión de ADN genómico: La digestión de ADNgenómico se realizará utilizando una mezcla deendonucleasas de restricción Rsal/Hinfl, al menos2.5fl9 ADN por muestra serán utilizados. Los fragmen-tos deADN se resolverán en un gel de agarosa al 0.8%.El gel se correrá a 20V por 25 horas.

Southern Blotting: Se utilizará una membrana denylon cargada positivamente y se usará buffer alcalinoNaOH. La transferencia se hará a temperatura ambien-te toda la noche.

Hibridización: Se adicionará la sonda teloméricamarcada con digoxigenina al buffer de hibridización yse realizará la detección por quimioluminisencia conlumiphos 530.

Cálculo de la longitud telomérica: Este cálculopuede obtenerse, comparando visualmente el tamañodel barrido obtenido de la muestra de estudio con el

del marcador de peso molecular Lambda Hind 111. Lalongitud del telómero de cada muestra se estimarácomo el cálculo de la longitud telomérica promedio.Se medirá tanto el grado de acortamiento como la señalde intensidad telomérica a partir del análisisdensitométrico.

Ensayo TRAP para determinar actividad telomerasa

El ensayo para determinar la actividad telomerasaen extractos celulares es denominado TRAP (TelomereRepeatAmplification Protocol), e incluye la preparaciónde un extracto protéico por lisis celular y adición dedNTPs. Si la telomerasa es activa en el extracto, estaelonga el templete, y el producto de elongación esamplificado por PCR.

Estos productos son después visualizados utili-zando fluorocromos de ADN altamente sensibles, opor autoradiografia después de utilizar un primermarcado radioactivamente. El número, y la intensidadde la secuencia telomérica son usados como medidade la actividad telomerasa en el tejido de estudio.Usando este protocolo de amplificación, es posibledetectar una célula telomerasa positiva entre 10,000.

Determinación de la concentración proteica: Seutilizarán dos soluciones stock de 0.1 mg/ml y 1 mg/mi de BSA, se prepararán varias concentracionesestándar de BSA con buffer de lisis. Para cada estándarse preparará un volumen total de 50 fll. Se utilizaráreactivo de Coomassie, y se utilizarán 50 ~dde cadaextracto celular. Se elaborará la curva estándar usandolos datos de OD595 de varias muestras estándar y seutilizará esta curva para determinar la concentraciónde proteína del extracto de tejido.

Amplificación por PCR: Para detectar la actividadtelomerasa, a la muestra que contiene telomerasa seadicionarán secuencias teloméricas en el extremo 3'del primer sintético TS. En un segundo paso, los pro-ductos de telomerasa extendidos se amplificarán porPCR utilizando los primers TS y RP. La actividad telo-merasa se establecerá a partir de la detección defluorocromo por método no radiactivo. Cada tubocontendrá aproximadamente 48 fd de mezcla maestra,2 fd de muestra, y 200 fd de aceite mineral. Los ciclospodrán programarse como sigue: 30°C/1 0-30 min paraun ciclo, y luego 94°C/30 seg y 60°C/30 seg para 25-30 ciclos. Además se sugiere un rango de temperaturaentre 50°C-60°C.

PAGE: Se preparará una PAGE vertical al 12.5-15% en TBE 0.5X para resolver los productos de PCR.Las muestras se correrán a 500V por 1 hora. Final-mente para visualizar el material de estudio se utilizaráuna dilución 1/10000 de verde SYBR por 30 min, yposteriormente se utilizará una fuente Uv. El controlinterno TSNT aparecerá como una banda de 36 pb, yelproducto más pequeño de telomerasa será de 50 pb.


Cuantificar la actividad Telomerasa: El nivel detelomerasa en una muestra es determinado al compa-rar la señal obtenida de la muestra de cada carril conla señal de la muestra obtenida utilizando cantidadesconocidas estándar. El oligonucleótido R8 estándarusado para el ensayo TRAP contiene la misma secuen-cia del producto de telomerasa de 8 secuencias. Coneste estándar, se observa un patrón característico de6 bandas que corresponden del primero al sextoproducto TRAP observado. También se utilizará la líneacelular Hela como control positivo. El control internoTSNT es la banda más pequeña de 36 bp Y estarápresente en cada carril incluyendo el buffer controlnegativo, la muestra control tratada con calor y lasmuestras de estudio. La siguiente banda TRAP máspequeña será de 50 bp, Y todas las siguientes bandastendrán incrementos de 6 bp (56, 62 Y 68 bp, e.t.c.).

Análisis estadistico

Las muestras de estudio serán divididas en dosgrupos, uno con actividad telomerasa detectable y otrocon actividad telomerasa indetectable. Entre estos dosgrupos se compararán datos c1ínicopatológicos talescomo: género, edad, tipo de lesión precancerosa,tamaño del tumor, localización del tumor, grado deinvasión, grado de displasia, estadiaje TNM yalteracio-nes del TRF mediante un test de Fisher ó X2. El gradode significancia estadística lo darán valores de P <0.05.La longitud telomérica de muestras telomerasapositivas de lesiones precancerosas y adenocarcino-mas se comparará con la de muestras telomerasanegativas de mucosa gástrica sana correspondientemediante la prueba estadística t de Student.

1.5 Disposiciones vigentes

Consideraciones éticas

La metodología y el manejo de la informacióndentro de esta investigación se encuentra en el marcode la legislación nacional, cumpliendo lo estipulado porel Ministerio de Salud en lo concerniente a la reglamen-tación en ciencia y tecnología, Resolución No. 008430de 1993, en la cual se establecen las normas científi-cas, técnicas y administrativas para el desarrollo de laactividad investigativa en salud154.

El Comité de ética, previo aval del Comité deInvestigación de la Facultad de Medicina de la Universi-dad Nacional de Colombia evaluó de manera crítica lapertinencia de la propuesta y formuló las respectivassugerencias.

El estudio propuesto se fundamenta sobre la basede estudios previos realizados por investigadoresprincipalmente Japoneses y aún Colombianos en losque se ha estudiado la historia natural de las lesiones

precancerosas, inicialmente a partir de la histopato-logia convencional y más recientemente con labúsqueda de marcadores de progresión tumoral a partirde material biológico obtenido mediante endoscopia.En estos estudios se ha demostrado que este tipo deprocedimiento convencional en la evaluación gastroen-terológica no confiere riesgos significativos, y que porel contrario, las endoscopias seriadas en poblacionesde alto riesgo han demostrado ser de gran beneficio,ya que de esta forma se ha logrado la disminución dela mortalidad por cáncer de estómago cuando éste sedetecta a tiempo.

Teniendo en cuenta que la participación de lospacientes dentro del proyecto ofrece un riesgo mayorque el mínimo, puesto que la toma de biopsias porendoscopia es un método invasivo, es importante acla-rar que este procedimiento se realizará por un endos-copista experto y que se aclararán con detalle a cadapaciente que desee participar en la investigación tantolos riesgos mínimos como los beneficios del mismo.

La selección de los pacientes se realizará con laindependencia y voluntad de cada una de sus familiaso de los individuos en particular, en la que expresansu deseo de participar en la investigación y la firmadel consentimiento informado respectivo, mediante elcual el sujeto de investigación o en su caso, su repre-sentante legal, autoriza su participación en la investi-gación, con pleno conocimiento de la naturaleza delos procedimientos, beneficios y riesgos a que se some-terá, con la capacidad de libre elección y sin coacciónalguna.

Para proteger la privacidad del individuo sujetode investigación, en todo momento se mantendrá lamás estricta confidencialidad y su nombre no serámencionado en ninguno de los informes acerca delestudio, identificándolo solo cuando los resultados lorequieran y éste lo autorice.

Además, para todos los individuos se tomarán encuenta el respeto a su dignidad y la protección de susderechos y su bienestar. Por lo tanto, si cualquiera deellos desea no continuar en la investigación, serárespetada su decisión sin que esto afecte la calidadde sus servicios médicos. Así mismo se tomarán lasmedidas pertinentes para evitar cualquier riesgo o dañoa los sujetos de investigación, y si esto ocurre, seproporcionará la atención médica para aliviar el proble-ma al sujeto que sufra algún daño sin perjuicio de laindemnización que legalmente le corresponda.

1.6 Resultados/Productos esperadosy potenciales beneficiarios

Con este estudio se espera identificar el grado delongitud telomérica en adenocarcinomas gástricos detipo intestinal, y lesiones precancerosas tales comogastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia para


correlacionarlas con variables clínicopatológicas. Estainvestigación permitirá determinar la utilidad de estemarcador molecular en el diagnóstico temprano delesiones con riesgo de progresión a cáncer gástrico.

Este estudio permitirá complementar los trabajosque actualmente se están llevando a cabo en el Insti-tuto de Genética de la Universidad Nacional de Colom-bia, por parte del Grupo de Patología Molecular, loscuales buscan caracterizar las principales alteracionesgenéticas del proceso de carcinogénesis gástrica apartir de tejido archivado. En esta oportunidad, seanalizará la parte correspondiente a la longitud telomé-rica en tejido fresco.

El desarrollo de este tipo de proyectos permitirála introducción en la Universidad Nacional de Colombiay particularmente en el Departamento de Patología demetodologías moleculares que ayuden a esclarecerla patogénesis de las enfermedades, con impacto enel diagnóstico y pronóstico de diferentes patologías,así como la creación de un grupo interdisciplinario parael estudio molecular de enfermedades con vinculaciónde estudiantes de posgrado para la realización deproyectos de investigación encaminados a generarconocimiento en las áreas de la Patología Molecular yla Biología Tumoral, contribuyendo con ello a la promo-ción, formación y capacitación de personal científicode alta calidad.

Este tipo de conocimiento permitirá generar unautilidad clínica, ya que de el podrán beneficiarse gas-troenterólogos, patólogos, oncólogos y por supuestopacientes con adenocarcinoma gástrico.

Una vez finalizado el proyecto, los resultadosobtenidos serán publicados en un artículo en revistainternacional arbitrada, y se llevarán a cabo confe-rencias en eventos nacionales e internacionales pre-sentando los resultados de los mísmos. Así, de estainvestigación también podrán beneficiarán grupos deinvestigación nacionales e internacionales, al teneracceso a la información generada en esta propuesta,lo cual repercutirá en la formulación de convenios,contratos y proyectos interinstítucionales.

Además, estos resultados también serán difundi-dos en medios masivos de comunicación comoreportajes que permitan al público en general conocerlos desarrollos y resultados de la propuesta.

1.7 Impacto esperado

El proyecto planteado significaría un aporte muyimportante para el conocimiento de las bases molecu-lares de la carcinogénesis gástrica, así como paradeterminar la utilidad clínica de la longitud teloméricacomo marcador de diagnóstico temprano en pacientescon lesiones precancerosas. En este país, consideradode alto riesgo para el desarrollo del adenocarcinomagástrico, es muy necesario evaluar estas herramientas

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moleculares con el objetivo de incursionarlas en laclínica y de esta forma disminuir las tasas de mortalidadpor cáncer gástrico.

1.8 Impacto ambiental del proyecto

La ejecución del proyecto de investigación pro-puesto no confiere un impacto ambiental negativo.Además se aclara que no se manipulará material radio-activo y se garantiza que se manejarán adecuada-mente los residuos químicos de laboratorio por partedel personal del Instituto de Genética encargado paraello.

1.9 Trayectoria del grupo investigador

El Investigador principal y los Coinvestigadoresde la propuesta cuyas hojas de vida están registradasen el GrupLAC y CvLAC conforman el Grupo de Patolo-gía Molecular de la Universidad Nacional de Colombia,el cual culminó recientemente un estudio tendiente acaracterizar las principales alteraciones genéticas delproceso de carcinogénesis gástrica, específicamenterealizando microdisección manual, inmunohistoquí-mica para p53 y análisis mutacional de los genes p53,APC, MCC y K-ras en metaplasia intestinal, displasiay adenocarcinoma gástrico a partir de tejido archivado.Actualmente, se está adelantando la primera fase delpresente proyecto (Análisis de Longitud Telomérica)con recursos de Colciencias y esperamos continuarpronto con la segunda fase (Expresión de Telomerasa).Además, también se planteará la posibililidad de estu-diar la expresión de proteínas asociadas al telómerotales como TRF1, TRF2 Y POT1, las cuales se hanconsiderado como factores importantes en la estabili-zación de la longitud telomérica. Lo anterior permitiráextender esta línea de investigación en GenéticaMolecular del Telómero para desarrollar proyectosrelacionados en otros tipos de cáncer.

1.10 Cronograma de actividades

Fase/mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ubicación demuestras

Extracción de ADN

Diagnósticopatológico

Estandarizar Téc-nicas Moleculares

Southern blotting

Ensayo TRAP

Análisis resultados

Divulgaciónde resultados


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Historia de la Medicina

Breve Historia de la Neurocirugía

El reconocimiento de la neurocirugía comoespecialidad, se debe a los logros de HarveyCushing, quien el 18 de noviembre de 1904

presentó su experiencia ante la Academia de Medicinade Cleveland, en un trabajo que llamó «The SpecialField of Neurosurgery». El reconocimiento públicocomo especialidad, lo hizo posteriormente William J.Mayo en una reunión del American College of Surgeonsen 1919, cuando después de escuchar la experienciade Cushing, exclamó «Caballeros, en este día hemospresenciado el nacimiento de una nueva especialidad».Sin embargo, se puede decir que la neurocirugía esuna de las disciplinas quirúrgicas más arcaicas o porlo menos una de las que puede presentar evidenciasmás antiguas de su existencia, ya que desde el periodoneolítico se encuentran cráneos con trepanaciones yen algunos de ellos, signos indicativos de superviven-cia a esta cirugía, en todos los continentes yespecial-mente en América donde los antecesores de los Incasfueron quienes dejaron mayor cantidad de cráneostrepanados.

El interés científico por conocer la historia de lastrepanaciones antiguas se inició a finales del siglo XIX,cuando Prunieres publicó el descubrimiento de cráneostrepanados procedentes de la época neolítica enFrancia; más tarde se encontró evidencia de otrasigualmente antiguas en otros países de Europa yposteriormente en Asía y norte de Africa, practicadasal parecer en seres vivos con signos de supervivenciaen algunos y hechas con diversas técnicas, en laconvexidad del cráneo, al parecer con intencionesterapéuticas, por lo menos en algunos casos aunquese ha especulado sobre otros múltiples propósitosincluyendo la posibilidad de magia. Se principió a darimportancia científica a la trepanaciones cuando seconocieron los descubrimientos practicados por Squieren 1865, quién describió un cráneo extraído de unatumba en el Valle de Yucay, cercana al sitio llamado«Baño de los Incas», que presentaba una trepanacióncuadrilátera en región frontal izquierda, y que poste-riormente fue examinado por Broca y más tarde por

Académico Dr. Germán Peña Quiñones*

Nélaton, quienes consideraron que el paciente habíasobrevivido a la trepanación. Graña y Roca conclu-yeron, después del examen de muchos otros cráneostrepanados, que en Perú existió una avanzada cirugíacraneana anterior a la conquista. Julio C. Tello arqueó-logo peruano, quién publicó en 1912 sus conclusionessobre el estudio de 200 cráneos trepanados, seleccio-nados entre más de 10.000, obtenidos de las tumbasde los Yauyos, comprobó que las operaciones fueronpracticadas como tratamiento de fracturas deprimidas,desprendimientos de periostio, periostitis y posible-mente por lesiones luéticas. También se ha sugeridoque fueron practicadas como tratamiento de hemato-mas subdurales y por fracturas deprimidas queproducían epilepsia.

Por los hallazgos de las tumbas de Paracas, seha podido establecer, que las trepanaciones fueronpracticadas inicíalmente en la costa de Perú con instru-mentos triangulares de una piedra muy dura y bordesafilados llamada obsidiana, que se utilizaba a manerade cuchillo con mango de madera, haciendo cortesen cruz sobre el hueso para producir una trepanaciónrectangular, o raspando para hacerlas ovales o circu-lares; también fueron hechas con otros instrumentosmás delgados practicando perforaciones que luego seunían entre sí para obtener un colgajo óseo; el defectoóseo, ocasionalmente era recubierto por una láminade oro (craneoplastia); posteriormente los Incas, quevivieron aproximadamente mil años más tarde, here-daron las técnicas de trepanación de los antiguos habi-tantes y se ha podido reconstruir la técnica de éstas,gracias a figuras de cerámica, donde se puede obser-var al «operador» practicando la trepanación por mediode un «tumi», instrumento metálico hecho de aleacio-nes a partir de cobre, lo que constituye uno de los másantiguos documentos sobre las trepanaciones. EnColombia hay evidencia de cirugía practicada por losChibchas; Jaime Gómez y Gonzalo Correal reportaronlos hallazgos de tres cráneos trepanados en el altiplanoCundi-Boyacense, 350 años antes de Cristo, concaracterísticas similares a los encontrados en el Perú.

Miembro de Número Academia Nacional de Medicina, Neurocirujano Fundación Santafe de Bogotá. Profesor Titular de NeurocirugiaUniversidad El Bosque.

112 Revista MEDICINA - Vol. 27 No 2 (69) - Junio 2005

Para forjarnos una idea de la historia de laneurocirugía en Colombia, debemos antes revisar eldesarrollo de esta ciencia y arte en el resto del mundo.

En la civilización griega ya se practicaba latrepanación, como tratamiento para la epilepsia ytraumatismos de cráneo. Hipócrates la utilizó ademáspara tratamiento de ceguera y cefalea. Los conoci-mientos de la Escuela de Asciépiades de Cos fueronconsignados en el Corpus Hipocraticum, que constade 53 tratados consignados en 72 libros, redactadosen prosa jónica y atribuidos a Hipócrates de Cos quiénvivió entre 460 a 380 años AC y a sus discípulos. Entreestos tratados los que se consideran más importantesson: Sobre heridas de la cabeza,Sobre fracturas y sobre articula-ciones. En el primero de éstosse describen las diferentes heri-das en la cabeza y se dan nor-mas para su reconocimiento ymanejo: desde esa época sereconocía que las lesiones en ellado izquierdo de la cabezaproducían convulsiones en ellado derecho del cuerpo yviceversa. Estas ideas domina-ron la ciencia médica durantemás de 500 años y durante éstosse destacaron Herófilo deCaledonia (335-280AC), Rufusde Efeso y AulusAurelius Corne-lius Celsus (25AC-50AD) quie-nes practicaban trepanaciones:Celsus o Celso, quien fue con-sejero de Tiberio y de Calígulaconsignó los conocimientos mé-dicos de la época en su tratado«De Re Medicina» libro que duró perdido hasta el año1443 cuando fue descubierto por Tomás Sarazannequién fue posteriormente el Papa Nicolás V; en éstese encuentra la primera descripción de hematomaepidural producido por ruptura de la arteria meníngeamedia, se describen los cambios producidos porinflamación y se registran los 4 puntos cardinales deésta, se dan consejos para hacer las trepanaciones yrelata un método para practicar la craneotomíamediante varios agujeros que se unen luego por cortesde osteótomo y recomendaba practicarla como «ulti-mum refuguim», es decir cuando se habían agotadotodas las otras formas de tratamiento. En este tratado,también describe los cambios producidos por hidroce-falia, la neuralgia facial y los cambios clínicos secun-darios a las fracturas cervicales.

El primero en desafiar los conceptos hipocráticosfue Galeno de Pérgamo (129-21 OAD).Cuenta la leyendaque fue hijo de Nicon un arquitecto de Pérgamo (lonia,hoy Turquía), que fue visitado durante el sueño porAesciepiades (Esculapio) quien le dijo que su hijo

debería estudiar medicina y así fue como Galeno entrómuy joven al Aesculapion de Pérgamo, un centro muyfamoso, dedicado a la actividad religiosa y a la cienciade curar, donde se concentraban las personas masimportantes en las diversas disciplinas de la medicina ydonde Galeno aprendió a curar basándose en informa-ción sobre conceptos anatómicos y de fisiología. Poste-riormente recorrió centros similares de cultura médicaen diversas islas griegas hasta llegar a Alejandría, elsitio más importante para estudios de anatomía yfisiología del mundo antiguo, donde permaneció hastalos 28 años cuando volvió a Pérgamo. Allí se dedicó atratar a los gladiadores y combinó lo que aprendía de

los heridos con experimentos enanimales. Posteriormente viajó aRoma donde continuó haciendoobservaciones en el Coliseo,donde trabajaba. Durante estaépoca escribió aproximadamente500 tratados sobre filosofía,ciencia y medicina, en griegoático; desafortunadamente estosfueron destruidos en su mayorparte durante un incendio en elaño 191; de los escritos quequedaron, se puede derivar queGaleno desafió los conceptos deHipócrates, basándose en susconocimientos obtenidos pormedio de observación, experi-mentación y disección. Duranteesta época gobernaron a Romalos emperadores Antonious Piusy Marcus Aurelius y Galeno, co-mo médico de los gladiadorespudo observar y tratar todo tipo

de traumas y heridas. Diferenció la piamadre de laduramadre, describió el sistema ventricular, los signosde hidrocefalia y las glándulas pineal y pituitaria.Describió la vena que hoy lleva su nombre e hizomúltiples cirugías experimentales en monos que lepermitieron establecer que los animales no sufían déficitneurológico al hacer mielotomías longitudinales, peroperdían movimiento y sensibilidad por debajo de loscortes transversales. También describió los nerviosfrénicos y que cuando la sección medular se hacía porencima de C5 se alteraba la respiración. Tuvo la ideaoriginal que en el cerebro se controlaba la inteligencia,la memoria, el juicio y las fantasías como funciones dela corteza cerebral. También describió otros cambiosproducidos por lesiones medulares y describió lo queposteriormente se ha conocido como síndrome deBrown-Séquard. Describió las fracturas deprimidas delcráneo y su tratamiento y sugirió no dañar la duramadredurante la cirugía: esta y otras múltiples observacionesfueron recopiladas en su obra «Omnia Opera» tradu-cida posteriormente por Avicenna.


Posterior a Galeno se destacó Pablo de Egina(Paul de Aegineta) (625-690) quién es consideradocomo el último de los grandes médicos de la escuelabizantina, recopiló los conocimientos médicos de laépoca en los llamados «Siete libros de Paul de Aegi-neta» en los que describe los cambios por traumacraneal, clasifica las fracturas de cráneo y da consejospara el uso de la trefina. También hace una descripciónde hidrocefalia y de hemorragia intraventricular comoconsecuencia del parto traumático y sugiere que estahemorragia puede ser causa de la hidrocefalia.También hace descripción de diferentes instrumentosy trefinas.

Los conocimientos y las ciencias se concentrarondespués del siglo octavo en Bizancio y posteriormenteen Arabia; allí se tradujeron conservaron los libros yconocimientos durante más de quinientos años; entrelas personas más importantes de la medicina árabede esa época se destacan: Avicenna, Rhazes y Albu-casis. Rhazés (Abu Bakr Mamad Ibn Zakariya) quiénvivió aproximadamente desde el año 875 hasta el 930en Bagdad, guardó las doctrinas hipocráticas y fue elprimero en utilizar el concepto de concusión; aconse-jaba el uso de la cirugía pal·a las heridas penetrantesdel cráneo y reconocía que era necesario levantar lasfracturas deprimidas porque producían compresión deltejido cerebral.

Avicenna (Abu Ali al-Husayn Ibn, Abd Al/ah IbnSina, Abadia Ibn Sina) (979-1037) vivió también enBagdad y tradujo los trabajos de Hipócrates y de Gale-no que quedaron en su libro Canon Medicinae dondese encuentra la primera descripción de la epilepsia ysu tratamiento con plantas. Produjo cerca de 450escritos de los cuales 40 son sobre medicina consig-nados en su libro Kitab al-Shifa (El libro de curación).

Albucasis (Al Zahabl) (936-1013) escribió cercade treinta volúmenes en su mayor parte sobre cirugíaen el libro Compendium donde hace un recuento de latécnica quirúrgica en el momento, con ilustracionessobre el instrumental quirúrgico de la época, quecorrespondía a los de Paul de Aegineta. Tambiéndiseñó su propia trefina que tenía la particularidad queno se hundía porque llevaba un aro que se lo impedía.Escribió sobre el tratamiento de las fracturas del cráneoy recomendaba que no se cortaran las arterias puesal hacerlo se llevaba el paciente a la muerte. Tambiénescribió sobre los vendajes, sobre hidrocefalia y sobreel diagnóstico de lesiones traumáticas espinales.

La Iglesia católica, después del final del imperiocarolingio, emitió un edicto por el cual exigía que losreligiosos debían afeitarse para diferenciarse de losdemás, ya que en la época casi todos los hombrestenían barba, motivo por el cual algunos barberos fue-ron a vivir en los conventos y aprendieron de los monjeslos rudimentos de medicina y cirugía que ellos cono-cían y poco a poco se fueron encargando de hacersangrías, puncionar abscesos, curar las fracturas,

amputar miembros e inclusive hacían algunas laboresde dentistería. En 1130 el Concilio de Clermont y en1163 el Concilio de Tours prohibieron a los monjes yreligiosos practicar cualquier tipo de medicina yespe-cialmente cirugía para prevenir la culpa de un religiosoen caso de la muerte de un paciente, especialmente aconsecuencia de una cirugía; esto fue ratificado en1215 por el Papa Inocencia 111 en su bula «Ecclesiaabhorret a sanguine» con lo cual la cirugía quedó enmanos de los barberos-cirujanos ya que los otros médi-cos, siguiendo las enseñazas árabes consideraban lacirugía una práctica despreciable.

El retorno de los conocimientos médicos a Europase debió a Constantinus Africanus quién vivió aproxi-madamente entre 1015 Y 1087, estudió en Bagdad yposteriormente se retiró a Montecasino, donde tradujolos escritos árabes al latín y por esa época se inició enSalermo una escuela médica muy importante de dondesalió en el siglo XII el trabajo Regimen Sanitatis Saler-nitarum, en el cual se recopilan las indicaciones de laescuela de Salema para la salud. Uno de los princi-pales cirujanos de esta escuela fue Roger Frugardiconocido como Roger de Salermo, que vivió a finalesdel siglo XII y quién con su trabajo Practica Chirurgiaetuvo gran influencia en la medicina medieval; tenía granconocimiento en el manejo de las fracturas deprimidasde cráneo, reconocía las contusiones cerebrales y dioconsejos para manejar el dolor en los pacientes quirúr-gicos con preparaciones soporíficas. Fue uno de losprimeros en tratar lesiones de nervios periféricos yademás describe la maniobra de hacer pujar al pa-ciente para diagnosticar salida de líquido cefalo-rraquídeo y también usaba la cirugía (trepanación) parael tratamiento de la epilepsia.

En el año 1140 el rey de Sicilia Rogelio II promulgóun decreto legitimando la profesión médica y confi-riéndoles grado a los médicos, para lo cual exigía queel candidato tuviera por lo menos tres años de estudioen artes liberales antes de aprender medicina; su nietoel Emperador de Alemania desde 1220 hasta 1250,Federico 11 (1194-1250) quién reguló la práctica de lamedicina y consolidó la Escuela de Salema comoUniversidad Médica dándole derechos exclusivos parala práctica de la Medicina en su imperio; con esto, elevóla categoría de los médicos dándoles el estatus dedoctores. El nombre se deriva dellatin doctor-oris quesignifica profesor. El Emperador estableció los exá-menes médicos y puso a igual nivel a médicos y ciruja-nos. Estableció dos clases de cirujanos; cirujanos deprimera clase que eran examinados por tres profesoresuniversitarios en latín y cirujanos de segunda claseque eran examinados por dos profesores en el idiomavernáculo (italiano) y si pasaban debían jurar quenunca tratarían enfermedades internas y no podríanrecibir título de doctor.

En Francia después del Concilio de Tours, loscirujanos que habían estudiado en la Universidad se


agruparon gradualmente hasta formar la Fraternidadde San Cosme y Damián en 1268, una de las primerassociedades médicas, cuyos miembros se designabancomo Maestros Cirujanos, educados en la Universidaden literatura y latín, eran más importantes que losbarberos-cirujanos pero menos que los médicos. Seconocieron luego como cirujanos de túnica larga mien-tras los barberos-cirujanos eran considerados de túnicacorta. En Londres el cirujano de Enrique VIII y luegode Eduardo IV y de la reina María e Isabel 1, ThomasVicary, fue muy destacado y elevó la categoría de loscirujanos. En París los cirujanos tuvieron serios enfren-tamientos con los médicos quienes dominaban laUniversidad e hicieron que se aprobara que la cirugíapodía ser efectuada por los barberos. En Inglaterra elRey Enrique VIII en el año de 1540 separó a los barbe-ros de los cirujanos por un acto del Parlamento en loque se llamó «Masters, Governors of the Mystery andCommonalty of Barbers and Surgery of London»; coneste arreglo, los cirujanos quedaron encargados de lacirugía y los barberos de la barbería y unos y otrosdebían abstenerse de practicar el trabajo de los otros.Según este decreto, los cirujanos debían ser tratadoscon el título de «Master» que se abrevia como Mr. dedonde viene el título de Mister que los cirujanos ingle-ses consideran honorífico. Esta diferenciación persistióen forma mas o menos permanente hasta que en elaño de 1743 Luis XV de Francia expidió un decretoreal por el cual se diferenciaban los barberos de loscirujanos. En Inglaterra los cirujanos obtuvieronseparación de los barberos en 1745.

En los siguientes siglos existieron varios cirujanosque continuaron la práctica de cirugía de la cabeza,entre quienes se destacan Teodorico de Cervia (Bor-gognoni) (1205-1298) quién se caracterizó por ser uncirujano meticuloso quién además fue un pionero dela técnica aséptica y aplicaba vendajes embebidos envino. Practicaba levantamientos de fracturas depri-midas y conceptuaba que el tejido cerebral que seencontraba en las heridas podía ser resecado. Pensa-ba con lógica que las laceraciones de la duramadrepodrían causar abscesos y convulsiones. Ayudaba amitigar el dolor de los pacientes usando la esponjasoporífera con mandrágora y opio que el mismo ideó.A mediados del siglo XIII, se produjo un cambio impor-tante en las heridas y su manejo a raíz de la introduc-ción de la pólvora por el fraile franciscano Roger Bacon.

Posteriormente descollaron otros cirujanos comoLanfranchi de Milán quién vivió en el siglo XIV Yes consi-derado como el padre de la cirugía francesa; utilizaba elbisturí en vez del cauterio y trataba las fracturas de cráneocon trefina. Fue el primero en describir el concepto deconcusión cerebral, opinaba que las heridas debían sanarpor primera intención y se preocupó por mejorar lastécnicas de los cirujanos y diferenciarse de los barberos.

Guy de Chauliac (1300-1368) fue otro gran ciru-jano y uno de los más influyentes en el siglo XlV. Su

gran libro de cirugía fue muy influyente durante másde 200 años. Utilizaba el vino para la antisepsia y laalbúmina para hacer hemostasis. Fue de los primeroscirujanos en rasurar a los pacientes para cirugía delcráneo.

En los siguientes años fueron muy importanteslos estudios de anatomía del sistema nervioso efec-tuados porAndreas Vesalius (1514-1564) reunidos ensu libro De humani corporis fabrica (1543) del cual ellibro VII está dedicado al cerebro. Contemporáneo de

Vesalius fue AmbrosioParé, (1510-1590) el másprestigioso de los ciruja-nos franceses, a quien sedebe el cambio en eltratamiento de las heri-das, cuando después dela batalla de Chateau deVillane al agotarse elaceite hirviendo que seacostumbraba poner enlas heridas utilizó unamezcla de clara de hue-vo, aceite de rosa y ter-pentina y se dio cuentaque las heridas así trata-

das cicatrizaban mejor y que los pacientes teníanmenos dolor e inflamación. Paré, al igual que Vesalius,fue llamado a tratar al rey de Francia, Enrique 11, quienfalleció el 10 de julio de 1559, después de haber sidoherido por una lanza en la cabeza, que le penetró alcráneo por la órbita y le produjo un hematoma subdural.Paré escribió un libro sobre el tratamiento de lasheridas de la cabeza en 1561.

En París se destacó como cirujano Jean LouisPetit (1674-1750) quien publicó el intervalo lúcidodespués de un golpe en la cabeza.

El progreso del conocimiento de la anatomíamicroscópica y de la fisiología del sistema nerviosodurante los siglos XVIII y XIX fueron factores determi-nantes para el desarrollo de la neurocirugía y posterior-mente la aparición de la anestesia y el descubrimientode los gérmenes y de la antisepsia permitieron eldesarrollo de la cirugía en todas sus formas.

La anestesia

Desde los escritos de Plinio el Viejo (Gaius PliniusSecundus) (23-79) en su Historia Natural del año 77OC., se refiere el uso de la Mandrágora para disminuirel dolor durante cirugía, pero desde mucho tiempoantes se había utilizado el alcohol desde las primerascivilizaciones y el opio había sido utilizado en Egiptodesde el año 1500 AC. La Hioscina (mandrágora) fueutilizada unos años más tarde y luego por griegos yromanos. Varios cirujanos chinos describen cirugía sindolor utilizando una droga que no dieron a conocer


pero parece que contenía opio. En el año 927 doscirujanos hindúes anestesiaron y le extirparon un tumorcerebral a un rey para lo cual utilizaron una drogallamada samohini. Teodorico de Cervia utilizaba suesponja somnífera. Joseph Priestley en 1772 descubrióel óxido nitroso (gas hilariante) pero sólo fue utilizadopara cirugía en 1842 por Crawford W. Long y en elmismo año por Horace Wells, un dentista, quien fallóal tratarlo de utilizar ante John Collins Warren enHarvard. Posteriormente, otro dentista, William 1. G.Morton, en compañía de Warren dio una demostraciónpública de anestesia utilizando éter, con lo cual sepuede decir que se inició la anestesia para cirugía. SirWilliam Macewen (1848-1924) de Glasgow, fue elprimero en utilizar el tubo endotraqueal para anestesiaen 1878, tubo que fue perfeccionado en 1886 por otroneurocirujano, Sir Victor Horsley, quien con Sir FelixSemon le agregó después el manguito inflable.

Asepsia y antisepsia

Las primeras ideas sobre infección se deben a unobstetra húngaro Phillipp Ignaz Semmelweis (1818-1865) en Viena, quién se preocupaba al ver que laincidencia de fiebre puerperal entra las pacientesatendidas por los médicos era mucho mayor que entrelas atendidas por las comadronas; cuando uno de suscolegas falleció a causa de una herida sufrida con unbisturí utilizado en autopsias y se dio cuenta que loshallazgos en la autopsia de su amigo eran iguales alos de las pacientes fallecidas por la fiebre puerperal,se imaginó que las infecciones debían ser transmitidaspor las manos de los médicos y decidió establecer laobligación de que los médicos se lavaran las manosantes de entrar a atender a las pacientes en 1847.Con esta medida, disminuyeron las fiebres puerpe-rales, pero Semmelweis fue tachado de loco y expul-sado de su trabajo.

Posteriormente, se conoció el trabajo de LouisPasteur (1822-1895) quién en 1861 dio a conocer sudescubrimiento según el cual, la putrefacción no seocasionaba en forma espontánea sino era conse-cuencia de la contaminación por organismos micros-cópicos, presentes en el aire. Joseph Lister (1827-1912) profesor de cirugía en Glasgow, publicó en 1867sus experiencias sobre la enorme reducción de lasinfecciones quirúrgicas gracias a la antisepsia queutilizó en forma empírica por medio del uso de ácidocarbólico en forma de aerosol en la sala de cirugía yen los vendajes para prevenir la «putrefacción», basa-do en la tesis que las infecciones quirúrgicas se produ-cían por los gérmenes de la atmósfera e impugnó laidea generalizada que la «pus loable»era necesariapara la correcta curación de las heridas. Esta teoríade los gérmenes había sido publicada en el BritishMedical Journal en 1864 por Thomas Spencer Wells.La identificación de los gérmenes se inició con la

descripción de la bacteria del ántrax en 1876, porRobert Koch (1843-1900). Hasta este momento tuvovigencia el concepto que venía desde la edad mediade que era necesaria la pus para la cicatrización delas heridas. Estos adelantos permitieron que SirWilliamMacewen (1848-1924) en Glasgow, diera comienzo auna serie extraordinaria de cirugías del sistema nervio-so que resumió en su libro «Pyogenic Infective Disea-ses of the Brain and Spinal Cord: Meningitis, Abscessof the Brain, Infective Sinus Trombosis», publicado en1893, en el cual presentó 22 abscesos cerebralestratados quirúrgicamente, con éxito en 21. No debemosolvidar que posteriormente el invento de los guantesquirúrgicos por William Halsted, se produjo comoresultado de la preocupación del inventor por protegerlas manos de su novia enfermera, quien era alérgica alas preparaciones utilizadas para esterilizar las manosantes de la cirugía.

Las ciencias neurológicas

El desarrollo de la neurocirugía se logró ademásgracias a los adelantos en la anatomía y fisiología delsistema nervioso; estos se iniciaron con los trabajosde Galeno y luego de Vesalio. René Descartes (1596-1650) creía que el alma (mente) se encontraba en laglándula pineal y controlaba el cuerpo que él conside-raba, era una máquina. Thomas Willis (1621-1675) deLondres describió en su libro Cerebri Anatome laanatomía cerebral además del polígono que lleva sunombre y lo documentó con dibujos de ChristopherWren, arquitecto, quien además construyó la catedralde San Pablo en Londres, la segunda más grande delmundo. Willis rechazó la teoría de Descartes y comocreía que el cerebelo controlaba los movimientosinvoluntarios, consideraba que el cerebro debía ser elorigen de los movimientos voluntarios, la sensación ylas funciones mentales.

Paul Broca (1824-1880) importante neurólogo,cirujano y antropólogo francés, fue quien en abril de1861 tuvo al paciente que se ha considerado másimportante en las ciencias neurológicas, llamado TanTan ( la única palabra que podía pronunciar), éstehabía sido tratado en el mismo hospital (Bicetre) 21años antes, cuando tenía 30 de edad con epilepsia yposteriormente había presentado parálisis, primero delmiembro superior derecho y luego del inferior, podíaentender e indicar con los dedos izquierdos pero nopodía hablar. Al fallecer el paciente, se demostró atrofiaen región frontal izquierda, en el área llamada luegode Broca, en la autopsia. Posteriormente tuvo otropaciente con una lesión similar de apellido Lelong. En1871 trató a un paciente que sufrió un traumatismoleve en el cráneo con laceración del cuero cabelludo,quien un mes después presentó afasia no fluida yalteraciones de la conciencia hasta llegar al coma.Broca lo operó y le practicó trepanación sobre la tercera


circunvolución frontal izquierda (área de Broca) y ledrenó un absceso epidural en este sitio. Se consideraque esta fue la primera intervención neuroquirúrgicabasada en localización cerebral; el paciente falleciópoco después de la cirugía.

John Huglings Jackson (1835-1911) en 1864,describió casos de afasia secundarios a oclusión dela arteria cerebral media izquierda. En 1870 publicósu trabajo «A Study of Convulsions» donde consignósus estudios acerca de la localización cortical y de lascircunvoluciones focales. Sus estudios y conclusionesse basaron en la observación clínica de los pacientes.Otros importantes precursores de las neurocienciasfueron los doctores Gustav T.F. Fritsch (1838-1891) YEduard Hizing (1838-1907), ambos alemanes, quienesaplicaron corriente directa (galvánica) en la cortezacerebral de perros y encontraron sitios que al serestimulados producían movimientos.

David Ferrier (1843-1928) médico escocés, en1873 inició una exploración sistemática de la cortezacerebral que estimulaba por medio de corriente alterna(farádica) en diferentes vertebrados en los laboratoriosdel West Riding Asylum buscando comprobar lasteorías de Jackson en cuanto que había zonas corti-cales que producían los focos de crisis convulsivas:su trabajo fue resumido en el libro «The Functions ofthe 8rain» que apareció en 1876, libro en el cual secompendiaba el conocimiento sobre la anatomíafuncional del cuerpo estriado, el cerebelo y la cortezacerebral. En sus experimentos utilizó también primatesy dio los primeros pasos para reconocer la localizaciónde las diferentes regiones corticales, a partir de lasmarcas externas de la cabeza.

Los conocimientos microscópicos del cerebro nohabían avanzado mucho; Theodor Schwann había des-crito la célula nerviosa que fue llamada «neurona» porel científico alemán Waldeyer. Rudolph Virchow enun-ció la teoría celular «Omnis eel/uta e eel/uta» (la célulaproviene de la célula) y los tejidos están formados porcélulas. Camilo Golgi (1843-1926) desarrolló unatinción celular a base de plata, que permitía ver la célulay enunció la teoría reticular, pensando que el sistemanervioso era un todo, unido entre sí. Santiago Ramóny Cajal (1852-1934), médico y científico español consus estudios hizo la descripción microscópica delsistema nervioso; utilizó una variación de la coloraciónde Golgi y la utilizó en embriones de animales, lo quele permitió ver completamente los diferentes gruposcelulares y sus prolongaciones y descubrió que lascélulas son unidades independientes que se conec-taban entre sí por medio de sus prolongaciones enuniones que fueron llamadas sinapsis, lo queconstituye la base para entender el funcionamiento delsistema nervioso, enunciando así la «teoría neuronal».Pudo demostrar las conexiones entre las diferentespartes de los tejidos nerviosos, dando las bases paracomprender su funcíonamiento y también demostró los

signos de lesíón y regeneración de éste. Sinapsis fueel término acuñado por Charles S. Sherrington (1857-1952) para denominar estas uniones nerviosas quedescribió en detalle y además detalló la zona motora;trató de demostrar las conexiones entre el cerebro yla mente y se le considera el padre de la neurofisiología.

La neurocirugía

En 1835 el profesor Zanobi Pecchioli de Pisa,describió la resección que practicó con éxito de unmeningioma y relató otros 16 casos de trepanaciones.

En 1871 Paul Broca practicó una craneotomíabasado en la localización cerebral yen 1884 RickmanJ Goddle, sobrino de Lister, practicó en Londres laprimera operación de un glioma cerebral, gracias aldiagnóstico y localización de la lesión llevadas a cabopor el neurólogo Hughes Bennett; estos debenconsiderarse casos históricos aislados, pues no hubocontinuidad en los estudios del sistema nervioso.

El primer cirujano que se dedicó por completo alsistema nervioso, con conocimiento de la localizacióncerebral y de la antisepsia fue William Macewen (1848-1924) escocés; estudió en Glasgow donde fue discí-pulo de Lister y donde permaneció el resto de su vida.Desde su iniciación adoptó la técnica antiséptica deLister y aprendió los conceptos de localización cerebralenunciados por Broca y por Ferrier; llegaba al diagnós-tico después de un minucioso análisis de los síntomasy signos del paciente y además utilizaba la anestesiapara la cirugía, por lo que se puede considerar aMacewen como el primer neurocirujano. Tuvo ademásgran éxito como cirujano, gracias a su cuidadosa técni-ca quirúrgica que practicó desde 1879.

La primera institución creada para tratar enferme-dades del sistema nervioso fue The National Hospitalfor Nervous and Mental Diseases que se establecióen 1860 en Queen Square, en Londres y allí trabajaronCharles Edouard Brown-Séquard (1817-1894), JohnHughlins Jackson y William R Gowers (1845-1915) yposteriormente en 1887 Victor Horsley (1857-1916)


otro de los pioneros de la neurocirugía quien practicónumerosas intervenciones para crisis convulsivas,incluyendo la de su propio hijo. Practicó la primeraresección de un tumor intramedular (meningioma)guiado por el diagnóstico y localización de Gowers;diseñó en asocio de RH Clark, un matemático deOxford el primer aparato para cirugía estereotáxica yfue el creador del concepto de ésta, siguiendo lascoordenadas cartesianas y además fue quien ideómuchos otros elementos de la cirugía neurológica.

En las últimas décadas del siglo XIX sobresalieronotros varios neurocirujanos, entre ellos Ernest VonBergmann (1836-1907), destacado cirujano alemán,de Berlín, quien después de su experiencia en la guerrafranco prusiana, se dedicó a la cirugía del sistemanervioso y publicó el primer tratado de neurocirugíaen 1889 «Die Chirurgische Behandlung von Hirnkran-kheiten, Vermehrte und Umgearbeitete Auflage» en elque destaca la alta mortalidad de los procedimientosneuroquirúrgicos, los factores de mal pronóstico, talescomo coma y edema cerebral y los problemas quirúr-gicos especialmente infección y hemorragia. Otro trata-do de neurocirugía fue escrito por el primer cirujanofrancés dedicado a la neurocirugía, Anthony Chipault(1866-120) «Chirurgie Opératoire du Systéme Ner-veux» que fue publicado en 1894 en el cual describevarias técnicas quirúrgicas.

En cuando a la cirugía espinal, uno de los precur-sores fue William Thorburn (1861-1923) de Manchesterquien publicó sus 6 casos y otros 56 de la literaturasobre laminectomía descompresiva para lesiones dela cauda equina y raíces nerviosas.

En lo que sí hay un consenso mundial es en queel responsable del reconocimiento de la neurocirugíacomo especialidad se debió al trabajo y a los logrosdel Dr. HarveyW. Cushing (1869-1939). El Dr. Cushingnació Cleveland, Ohio, se graduó de médico enHarvard en 1896; inció su práctica en el MassachussetsGeneral Hospital y luego en el Johns Hopkins Hospitalen Baltimore, donde hizo residencia de cirugía yposteriormente viajó a Europa donde visitó a los Drs.Horsley, Sherrington, Kocher y otros. Desde entoncesse dedicó a la cirugía del sistema nervioso, interesadoen los tumores cerebrales, en las lesiones de hipófisisy endocrinas, convirtiéndose en un gran cirujano quedesarrolló una gran disciplina, una rigurosa técnicaquirúrgica y se convirtió en un clínico muy estricto loque le permitió estudiar a los pacientes y describir loscuadros clínicos de diversas entidades. Esto y su éxitoquirúrgico lo llevaron a obtener un reconocimiento muyespecial entre el cuerpo médico y a hacer que los médi-cos que querían dedicarse a la neurocirugía fueran abuscar sus enseñanzas; fue él quien acuñó el término«meningioma»; publicó con Percival Bailey la obrasobre clasificación de tumores del sistema nervioso«C/assification ofthe tumors ofthe Glioma Group on aHistogenetic Basis with a Correlated Study on Prog-

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nosis» y realizo con éxito muchísimas intervencionesde neurocirugía. Publicó «Surgery ofthe Head» «ThePituitary Body and its disorders» «Tumors ofthe NervusAcusticus and the Syndrome of the Cerebe/lopontileAngle», el libro «Meningiomas» con Loise Eisenhardt.Influyó además en la endocrinología, pues describióla enfermedad de Cushing yen la anestesia, disciplinaen la que introdujo el récord anestésico y el esfingoma-nómetro para control de la presión arterial, que conocióen Italia. Describió múltiples instrumentos y técnicasquirúrgicas y entre sus contribuciones más importantesa la hemostasia quirúrgica está la introducción de lacoagulación en cirugía por medio del aparato diseñadopor Bobie, que se conoce por su nombre. Describiólos cambios fisiopatológicos de la hipertensión endo-craneana, incluyendo la tríada que lleva su nombre.

Entre sus alumnos se encuentran muchos de losneurocirujanos más importantes, quienes continuaronel desarrollo de la neurocirugía en el mundo, destacán-dose especialmente Walter Dandy (1886-1946).

En Colombia

Sabemos que los Chibchas practicaban trepana-ciones similares a las descritas por los antecesoresde los Incas y también hacían plastias del cráneo conlaminillas metálicas, ya que se ha encontrado evidenciade cráneos treapanados 350 años antes de Cristo enla sabana de Bogotá. No se tiene información de si sepracticaron o no trepanaciones después de esa épocay ciertamente, durante la época de la conquista y lacolonia no solamente no se practicaban intervencionesquirúrgicas sino que estaban prohibidas; no se permitíapracticar la cirugía en América a pesar de que losárabes españoles conocían la técnica de la trepana-ción. A finales del siglo XIX se iniciaron las interven-ciones neuroquirúrgicas en Colombia, época en quelos operados «si no morían de la gangrena, eranvíctimas de la erisipela u otras infecciones, y de cadatres operados morían dos», de acuerdo con la infor-mación del Dr. Bonilla Naar. Las intervencionesquirúrgicas en la cabeza eran practicadas por médicoscirujanos, que igualmente operaban el abdomen o lasextremidades.

Las primeras intervenciones quirúrgicas en lacabeza, en Colombia, de las cuales tenemos conoci-miento son las practicadas por los doctores AntonioMaría Vargas Reyes, Nicolás Osorio y Ricaurte ySamuel Fajardo Camero, quienes practicaron las tresprimeras intervenciones quirúrgicas (documentadas)del cráneo, en Colombia.

El Dr. Antonio María Vargas Reyes, (1816-1873)uno de los cirujanos colombianos más importantes delsiglo XIX, pertenecía a una familia adinerada queperdió toda su fortuna, cuando al triunfar la guerra deindependencia, sus bienes fueron confiscados. Estudiómedicina con grandes dificultades y adquirió experien-


cia tratando a los heridos de guerra en la revoluciónde 1840. Posteriormente viajó a Francia donde hizode nuevo estudios médicos. De regreso a Colombiatrabajó en Bogotá y demostró su gran pericia comocirujano en diversas intervenciones en que se destacaun caso de hernia pulmonar que operó con éxito aligual que una herida de colon que suturó con resultadofavorable. Su experiencia en cirugía de la cabeza seinició cuando intervino un caso de fractura abiertadeprimida en Bogotá en 1856 con mejoría del paciente;como se trataba de una fractura deprimida, el Dr.Vargas le practicó desbridamiento de la herida yresección de los fragmentos óseos. El Dr. VargasReyes practicó otras muchas cirugías incluyendo laresección de un tumor del nervio radial, mastectomías,resección de una bala en la parótida, desarticulacionesdel hombro, amputaciones y tratamiento de fracturas.Fue fundador de la primera publicación médica enColombia, «La Lanceta» en 1852 y fue además profe-sor de medicina.

El Dr. Nicolás Osario operó el 9 de septiembre de1865 en Bogotá en compañía del Dr. Vargas Reyes aun oficial quien había sufrido un herida perforante porproyectil de arma de fuego en región temporal izquierdatres meses antes en la ciudad de Panamá; el pacientepresentaba alteraciones de la palabra, hemiplejiaderecha, convulsiones y «fístula purulenta» por la heri-da. Le practicó desbridamiento, de la herida, resecciónde fragmentos óseos y drenaje de pus. El pacientedebió ser reintervenido y falleció unos días despuésde la reintervención. El Dr. Osario le practicó la autopsiay describió los abscesos responsables del fallecimientodel paciente.

El Dr. Samuel Fajardo (1832-1901) intervino en Bogotá, el 27 denoviembre de 1875 a un soldado quecayó de una altura mayor de 5 metrosy quien se encontraba en coma con unafractura abierta deprimida y un hema-toma, al parecer epidural, que fueretirado después de levantar un colgajoóseo. El paciente recuperó concienciay despertó en medio de la cirugía porlo cual el Dr. Fajardo le comprimió leve-mente el cerebro, con lo cual el pacien-te volvió a entrar en coma y se pudoterminar la cirugía. El paciente tuvorecuperación total y salió del hospital 1O días después;ésta, podría decirse que fue la primera intervenciónmayor de neurocirugía, la evacuación de un hematomaintracraneano, elevación de fractura deprimida ydesbridamiento de la herida con éxito en el país. ElDr. Fajardo fue también uno de los primeros médicoslegistas y fundador del Hospital de Zipaquirá.

El Dr. Juan Bautista Montoya y Flórez en Medellínintervino en 1886 un paciente que habia sufrido unafractura abierta y deprimida frontal izquierda con afasia

y hemiparesia derecha, con curación; posteriormenteintervino otros pacientes con lesiones cerebrales,incluyendo una herida por proyectil de arma de fuegoy varias fracturas deprimidas: utilizaba técnicas asép-ticas y fue uno de los cirujanos más importantes deAntioquia y de Colombia en su época, que creó unaescuela quirúrgica en Medellín.

El Dr. Tomás Quevedo practicó en compañía delos Drs. Antonio J . Peláez y Juan B. Londoño en Mede-Ilín la primera resección de un tumor cerebral enColombia en el año 1893 a un paciente a quien lediagnosticó y localizó el tumor por la sintomatología,pocos años después de que en Londres se hiciera unacirugía similar (Goddle, 1884). Se trataba de un gliomaen la tercera circunvolución frontal izquierda y el pa-ciente se encontraba afásico. Después de la cirugíase recuperó pero pronto recayó y falleció. En 1894 elDr. Julio Z Torres operó el segundo tumor cerebral enBogotá y el Dr. Pompilio Martínez operó en Bogotá en1906 el tercer tumor cerebral además de otros diezcasos neurológicos, con éxito.

Muchos otros médicos practicaron trepanaciones,entre quienes se cuentan Juan de Dios Uribe (1888),Juan David Herrera, quien practicó 4 intervenciones,de las cuales una, en 1895, en un niño de cuatro ymedio años de edad tuvo éxito y puede considerarsecomo la primera intervención de neurocirugía pediátricaen Colombia. Los doctores Antonio Mauro Giralda yJosé J de la Rache, intervinieron con éxito en 1892 enRionegro, Antioquia, a un paciente que había sufridouna herida penetrante de cráneo, producida por unaestaca de madera que se le clavó en región parietal

derecha 16 años antes, que inicialmen-te le había producido hemiparesia iz-quierda y luego «epilepsiajacksoniana»que fue la causa de la intervención.

EI15 de octubre de 1914, el GeneralRafael Uribe Uribe fue herido junto alCapitolio Nacional en Bogotá y fueintervenido por el Dr. Luis Zea Uribe encompañía del Dr. José Tomás Henao,quienes le practicaron trepanación delcráneo con la colaboración de los Drs.Pompilio Martínez , Rafael Ucrós y HelíBahamón que actuó de anestesista. Elgeneral falleció al día siguiente.

Otros muchos arriesgados ciruja-nos practicaron intervenciones neuroquirúrgicas enColombia a finales del siglo XIX y principios del sigloXX pero hasta principios de la cuarta década del siglopasado, se desconocía la palabra «neurocirujano» ennuestro país, y sólo con la llegada de los ya formadosespecialistas en neurocirugía, Doctores Alvaro FajardoPinzón en 1942, Mario Camacho Pinto en 1945 yAlejandro Jiménez Arango en 1948 a Bogotá y de losDrs. Luis Carlos Posada en 1946 y Ernesto Bustamanteen 1949 a Medellín, se puede decir que se inició la


neurocirugía como ciencia y comoarte en Colombia.

Desde el regreso del Dr. FajardoPinzón se practicó la neurocirugía envarios hospitales de Bogotá, espe-cialmente en el Hospital San Juan deDios, donde desde su llegada aBogotá en 1945 trabajó el Dr. MarioCamacho Pinto y donde el Dr. Ale-jandro Jiménez Arango consolidódesde 1949 un servicio de neurociru-gía. Allí prestó sus servicios el primermédico colombiano en hacer su espe-cialidad en Colombia, el Dr. FranciscoLourido Albán, aunque en esemomento a los médicos residentes seles llamaba Auxiliares. «En ese mo-mento tuvimos ya una sala de neurocirugía, un serviciode hospitalización, un ayudante y un equipo básicomínimo»(A Jiménez) Por el servicio de neurocirugíadel Hospital San Juan de Dios en Bogotá pasaronmuchos médicos que posteriormente serían importan-tes neurocirujanos colombianos, como los doctores:Salomón Hakim, Fernando Rosas Peña, José MoraRubio, Pedro Barrios del Risco, Hernando RodríguezVargas, Juan Trujillo Mejía, Hernando Torres, JorgeAngel Villegas, Fernando Trujillo, Abel Ramírez Perdo-mo, Antonio Becerra Lara, Miguel Eljaieck, JuanMendoza Vega y Gerardo Aristizábal.

En febrero de 1950, se creó la Cátedra de Neu-rología y Neurocirugía de la Universidad de Antioquiay el 9 de noviembre del mismo año, el servicio integradode neurología y neurocirugía del Hospital San Vicentede Paúl, siendo Director del Hospital el Dr. AntonioOsorio Isaza, y el Dr. Ernesto Bustamante fue encar-gado de dirigirlo. Por el servicio pasaron eminentesmédicos de las ciencias neurológicas además de losDrs. Bustamante y Luis Carlos Posada, entre ellos losdoctores: Rodrigo Londoño, Saúl Castaño, RamiroSierra, Federico López, Francisco Giraldo, MarioVásquez, Alfonso Escandón y Henry López.

Posteriormente se crearon otros servicios deneurocirugía en el Hospital San José de Bogotá, en elHospital Militar de Bogotá, en la Universidad del Valleen Cali, en la Universidad de Cartagena yen el InstitutoNeurológico de Colombia.

En Cali los primeros neurocirujanos fueron losDrs. Alfonso López Vélez, Francisco Lourido, ArcesioZúñiga y Carlos Alberto Acevedo Vega. En Barranquillalos primeros neurocirujanos fueron los Drs. Jorge Mal-cum, Jorge Arregocés y Jaime Rubio y en Cartagenael Dr. Jaime Fandiño Franky.

La Sociedad que reúne a los neurocirujanos deColombia se llama «Asociación Colombiana de Neuro-cirugía» y fue fundada el6 de abril de 1962, en Bogotá,con el Nombre de «Sociedad Neurológica de Colom-bia», que en ese momento congregaba además a los

neurólogos, neurorradiólogos, neuro-pediatras y neurofisiólogos, especia-listas que con el tiempo se fueronretirando al ser creadas sus respec-tivas sociedades, quedando en lanuestra solamente los neurocirujanospor lo que desde el 22 de marzo de1944, adquirió su nuevo nombre deacuerdo con la Resolución Número001652 del Ministerio de Salud enesa fecha.

Es bueno también recordar enesta revisión de la historia de laneurocirugía en Colombia y el mundo,que también los neurocirujanos co-lombianos han ideado instrumentos,tales como las válvulas para la

hidrocefalia ideadas por el Dr. Salomón Hakim, losmarcos para cirugía estereotáxica ideados por el Dr.Fernando Rosas y por el Dr. Luis Carlos Cadavid y elapararato de tracción cervical diseñado por el Dr.Gerardo Aristizábal; y finalmente debe hacerse un reco-nocimiento al neurocirujano que le dio su nombre alsíndrome de Hidrocefalia de Presión Normal, elAcadémico Dr. Salomón Hakim.

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Historia de la Medicina

La Emulsión de Scotten la cultura hispanoamericana

En nuestro país nos sentimos muy orgullososde ser el origen de la novela Cien años deSoledad, escrita por el laureado Gabriel García

Márquez. Fue este -con su hermano Eligio- uno de losonce hijos de Luisa Santiago Márquez Iguarán, quienmurió en 2002 a los noventa y siete años. Nieta de unandaluz, nunca leyó la famosa novela pues no lo consi-deraba necesario ya que la había vivido. Cuando lepreguntaron alguna vez a qué atribuía el talento literariode su hijo, sin inmutarse -dicen otros que en la apo-teosis de la humildad- respondió: a la Emulsión de Scott.

El aceite de hígado de bacalao -casi siempre pro-veniente de Noruega- es uno de los aceites de pes-cado que desde el siglo dieciocho se ha venido usandopopularmente como digestivo y como estimulante delapetito, también en las enfermedades asociadas condesnutrición yen la artritis. Una firma neoyorquina dequímicos farmacéuticos -Scott & Bowne- empezó a

comercializarla en losEstados Unidos bajo elnombre de Emulsiónde Scott, presentandoen su empaque el di-bujo de un hombre-vestido de pescador omarino ¿noruego?-que carga en sus es-paldas un enormebacalao. Phillip Hall-financista que leshabía comprado lacompañía Beecham alos herederos del fun-dador- adquirió lalicencia, por lo quedesde entonces laEmulsión de Scott hapertenecido a esa em-presa y a las que hanresultado de sucesivasfusiones, llegando a la

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Académico Dr. Alfredo Jácome Roca

actual Glaxo-SmithKline del Reino Unido. Con eldescubrimiento de las vitaminas, a principios del sigloXX se empezó a destacar su alto contenido naturalde vitaminas Ay D.

Algunas marcas han logrado trascender el ámbitode los negocios, perteneciendo ya al mundo de la cultu-ra, del arte o de la literatura: tal es el caso de productoscomo la Coca-Cola, las hamburguesas de McDonaldy la legendaria Emulsión de Scott. Esta última fue elarma indeclinable de nuestras abuelas y madres ensu afán de tener vástagos sanos. La frecuencia delraquitismo, de las infecciones y de la desnutrición engeneral -amén de la escasez de medicamentos acti-vos-llevó al uso masivo de este producto en los niños,en los tuberculosos y artríticos.

El aceite del pescado y particularmente el delhígado de bacalao (Gadus morrhua) era de uso popularen la medicina folclórica desde el siglo XVIII. Algunosmédicos de renombre lo utilizaron en casos específi-cos. Pierre Fidéle Bretonneau -contemporáneo deLaennec, antagonista de Broussais y profesor deTrousseau-lo propuso para el tratamiento del raquitis-mo, una enfermedad que afectaba a una tercera partede los bebés de la época; el propioArmand Trousseauen 1861 mencíonó la posibilidad de falta de exposicióna la luz solar como causa del raquitismo, asociado estoa una dieta deficitaria, que podría ser curado por elaceite de hígado de bacalao. Hacia 1789 -en el Man-chester Infirmary- un doctor Darbey lo utilizó para tratarel reumatismo, indicación que ha tenido comprobacióncientífica reciente en el Hospital Cardiff, del mismoReino Unido. En Alemania, D.Scheutte reconoció en1824 la utilidad del producto en el manejo del raquitis-mo, que fue también utilizado para lo mismo por Gobleydiez años después; este había descubierto la lecitinay también el fósforo de la raya. Richard Volkmann -fa-moso cirujano alemán que fue particularmente expertoen la cirugía de cáncer y la ortopédica- utilizó el aceitede hígado de bacalao, el yodo y la dieta en el trata-miento de la tuberculosis ósea; pero también en latuberculosis pulmonar, por la recuperación nutricional.


Esto lo había explicado ya en 1865 O. Neumann, alinformar que este aceite era rápidamente absorbidopor el tubo digestivo y fácilmente oxidado. Era tanimportante el comercio de este pez que en épocas deFernando VII, su ministro de Hacienda creó un impues-to conocido como "la renta del bacalao". Por supuestoque -también en aquellos tiempos- había falsifica-ciones (a base de aceite de ballena, de raya, de tiburón,de foca -más fáciles de conseguir- o simples aceitesvegetales a los que se les añadía yodo o bromo). Lapesca del bacalao se realizaba en las regiones coste-ras de Nueva Escocia, Noruega, Rusia, Islandia y otrospaíses árticos, e inicialmente se le vendía a artesanosdel cuero, que lo usaban en el tratamiento de estematerial. El hígado lo sacaban muchas veces en elmismo barco, lo depositaban en toneles y lo sometíana putrefacción, quedando el aceite en el sobrenadante.

Mientras tanto en América -queempezaba a vislumbrarse como elgran mercado que es hoy-los médi-cos se encontraban más bien im-potentes ante las epidemias deinfluenza, tifo exantemático, fiebretifoidea, cólera y muchas otrasenfermedades comunes. Así que losamericanos estaban dispuestos aensayar cualquier cosa, por lo queproliferaron los remedios secretos que curaban todoslos males: reumatismo, difteria, neumonía, amigdalitis,inflamaciones de toda clase, resfriados, croups, ymuchas otras.

Varios de los empresarios que fueron pioneros enla industria farmacéutica contaron con algún aceite dehígado de bacalao entre sus primeros productos. En1876, dos químicos que incursionaron en la industria,llamados Alfred B. Scott y Samuel W.Bowne, empezaron a comerciar enNueva York la nueva Emulsión deScott. La fórmula original incluia elaceite de hígado de bacalao -traídode Noruega en grandes cantidades-y los hipofosfitos de lima y soda.

No obstante la buena fama querodeaba sus ingredientes, la comer-cialización incluyó la propagandamasiva con afirmaciones ciertamenteexageradas, que se aprovechaban dela credulidad del público y de laausencia de mecanismos regulatorios. Se utilizabatanto el humor como el temor de los parroquianos enpostales, almanaques, avisos, que mostraban niñosrosados y cachetones. Estos dibujos -y las botellasmismas- hacen actualmente las delicias de los colec-cionistas y el negocio de los anticuarios. Una litografíaaparecida en 1895 afirma que «la Emulsión de Scottgenera vitalidad, carnes, fuerza y la promesa de saludpara las personas de todas las edades». Otra estra-

tegia -que aún en tiempos modernos se usa paraproductos populares- era la de los testimonios depersonas que atestiguaban la bondad de la emulsiónen su caso concreto. Un aviso que apareció en 1900en el Greensburg Morning Tribune daba informacióndetallada sobre la escrófula o enfermedad de laslinfadenopatías y sobre la consunción, como a la sazónse llamaba a la tuberculosis. «La gente afectada conescrófula a menudo desarrolla consunción; los sínto-mas más prominentes de la escrófula son la anemia,la secreción de los oídos, las erupciones descamativas,el crecimiento y drenaje de las glándulas del cuello,que pronostican la pronta aparición de la consunción.Todo esto se puede interrumpir, prevenir la consuncióny recuperar la salud con el uso precoz de ... la Emulsiónde Scott». Las niñas que declinaban -pues cada vezcomían menos- y se ponían pálidas, que a rastras

pasaban el día, a quienes no lesservía el hierro, ni la estricnina ni lasgotas amargas, el preparado deScott & Bowne era la solución. "Elaceite de hígado de bacalao es elprincipal productor de músculo queha conocido la medicina, loshipofosfitos alimentan cerebro ytejido nervioso" ... eran otras de lascualidades. No sería sino hasta 1906

que el congreso aprobara la primera Acta de Drogas yAlimentos, precursora de la FDA.

La etiqueta clásica muestra un muchacho congorra de ballenero, que lleva un bacalao a cuestas.Pero son muchos los dibujos que se realizaron parapromocionar el producto.

Numerosas anécdotas y escritos tienen que vercon la prestigiosa emulsión que todos los niños del

siglo XX tomamos. Ramón -el hijo deAntonio Vélez Alvarado, periodistaboricua que era amigo y colaboradorde José Martí- consiguió una altaposición administrativa en la empresaScott& Bowne después de emigrar aNueva York en 1880. Su padre Antoniose integra de lleno a colaborar en lasactividades del movimiento revolucio-nario antillanista. Ramón Vélez teníaa su disposición en Nueva York losservicios de una imprenta en la quese componía y se imprimía todo el

material gráfico en español relativo al tónico Emulsiónde Scott; esto es, etiquetas, almanaques, folletos infor-mativos y hojas de propaganda. La empresa gráfica,que era propiedad de Louis Weiss, prominente editorde origen judío-francés, ayuda a Vélez a editar dosperiódicos mensuales, uno de los cuales -la Gacetadel Pueblo- escribe artículos con temas revoluciona-rios para los habitantes y emigrantes de origen puerto-rriqueño y cubano. Así dos empresas americanas


apoyan el cambio, que en últimasfavorecería al gobierno ame-ricano.

Entre tanto continuaban lasinvestigaciones sobre el raqui-tismo y los factores nutricionalesdeficitarios. Escribe el científicoe historiador Antonio Iglesias que«los grandes investigadoressobre el raquitismo de comienzosdel siglo XX, como Mellanby, VonPirquet, McCollum y muchosotros utilizaron el aceite de hígado de bacalao para elraquitismo ...». Se pensaba que la actividad antirra-quítica era efecto de la vitamina A, pero Hopkins aclaróque se trataba de otro nutriente. «McCollum y suscolaboradores estuvieron de acuerdo con la obser-vación de Hopkins y aceptaron que el aceite de hígadode bacalao al oxidarse conservaría su actividad anti-raquítica y así de esta manera utilizaron dietas a basede mantequilla oxidada y aceite de hígado de bacalaooxidado, aceite de coco, aceites vegetales, aceite dehígado de varios pescados y lograron escoger la dieta3143 y lograron demostrar, que al oxidar el aceite dehígado de bacalao este expedía la capacidad anti-xeroftálmica (a través de la vitamina A), peroconservaba la propiedad de depositar el calcio en elcartílago de las ratas, por lo tanto es una sustanciasoluble en grasa, pero diferente a la vitamina A; comoera la cuarta vitamina que se descubría, recibió elnombre de vitamina D.

y la Emulsión de Scott era una abundante fuentede vitamina D natural. Su prestigio aumentó y -comotodo nos llega del Norte- se volvió popular en Hispano-américa. En el periódico de México, El Siglo Zacate-cano se escribe lo siguiente en relación con la revo-lución que afectó a dicha región:

El médico Brondo Whitt, a quien la regazón desangre dejó de parecerle escandalosa una vez que lassuelas de sus botas se adherían a las calles, se adentróa la ciudad tres días después, desde la estación deltren, y realizó una descripción minuciosa de ésta.Ayudan sus palabras, valiente de la División del Norte,para comenzar a contar esta historia: «... Hay enZacatecas algunas tiendas fuertes, algunos edificioscostosos; hay casas antiguas que han resistido elembate de los tiempos, con largos corredores oscurosy enlosados, de aspecto conventual. «Por la calle, enlas paredes se ven esos anuncios que se ven en todoel país, y quizás en todo el continente: la Emulsión deScott, con el cándido noruego del bacalao; las diferentescervezas, los petróleos, el remedio vegetal de LydiaPinkham. ..» Contempló, entre la «hediondez de sangreputrefacta», el Portal de Rosales «con las tiendascerradas lo mismo que en todas partes, y esto pone depatente la confianza que se nos tiene ...» Tres años duróel luto, el miedo, la memoria fija en los excesos.

En un cuento de C.P. Con-cellón titulado «Con M de mujer»(www.compalencia.com) se narralo siguiente:

Doña Eumenia volvió a supajarito azul, mientras Eva sedispuso a leer el periódico local,cosa que abochornaba a sumadre y llevaba los demonios asu padre, el meticuloso donAlipio, farmacéutico de medianaedad, algo calvo y mujeriego,

cuya botica era de las más concurridas de la ciudad yfamosas sus tertulias políticas. iPero niña, cómo leesesa basura, esos líos políticos que no crean más queinquietud ... Anda, vete a hacer unas escalas al pianoipero nada!, Eva leía y releía hasta los anuncios de laúltima página, donde se ofrecían desde pasajes paraCuba y Puerto Rico hasta la celebérrima Emulsión deScott, de aceite de hígado de bacalao, con hipofosfitosde cal y sosa, que curaba la tisis, la anemia, la debilidadgeneral, la escrófula, el reumatismo, la tos y elresfriado, así como el raquitismo de los niños ... iCómole gustaba engullir los libros de la biblioteca de supadre, libros de fórmulas rarísimas, o de historia o deviajes exóticos, o de animales y plantas extrañísimos,de África o de la India ...! Sin embargo, tocar el piano,ir a aprender a sentarse correctamente, a callar másque a hablar cuando llegara una visita, era algo tanaburrido y tan poco práctico ... Porque Eva habíadecidido ... seguir estudiando, cuando la sempiternadoña María se decidiera a examinarla, firmara unpapelito rosa y se despidiera con lágrimas en los ojos,para acudir, armada de valor, al Instituto Provincial.

En el libro de Alemán Lascurain, El mundo, sep-tiembre adentro (y varias formas de evitarlo) se men-ciona también a la emulsión de Scott:

«La entrada de Andrea Girón al mundo de NuestraSeñora de la Agonía fue el cuatro de septiembre. Ellaestaba segura de que sería expulsada inmediatamentede ese lugar lleno de «damas», pero nunca imaginóque volverse invisible era la única forma de salir deahí. A esa conclusión llegó después de pasar por laEmulsión de Scott, peines mordidos, muchos librosleídos, un monstruo llamado Ulpidio y enfrentarse aBérula y las Mortis. Su nueva escuela escondíaPosibilidades (con mayúscula) y descubrirlas fue todauna aventura».

En un comentario, un lector dice:¿Quién no recuerda esos años terribles e intermi-

nables de la secundaria? Este libro logra capturar laesencia de esos años, magnificando los males a talgrado que les brinda esa perspectiva que nos ofreceel humor, aunque sea un poco negro. No es una come-dia, pero sí un relato que sabe reflejar la adolescenciaen todas sus complejidades y de una manera quedificulta el dejar de leer.


En la revista Chile Crónico, Daría Oses se refiereal Santo Remedio.

Entre los productos que nadie se salvó de consu-mir están los remedios. En las revistas de principios desiglo se ofrece una cantidad de píldoras, tónicos, elíxires,fajas magnéticas con propiedades curativas casimilagrosas. Hay anuncios hasta de cigarrillos higiénicosque fumigaban los pulmones y curaban el asma y otrasafecciones pectorales. En 1915, cuando la sífilis todavíaera incurable, se ofrecía la solución «sin indiscrecíones,sin gastos, sin molestias»: «Sigmarsol, para curar rápiday radicalmente la sífilis, en venta en todas las boticas ydroguerías». Para los desconfiados se incluían algunas«sinceras cartas de enfermos agradecidos» que dabantestimonio de sus curaciones. En las misma época seofrecían el Pageol, que «descongestiona la próstata yagota la blenorragia»; las Pastillas Valda, para la tos,catarro, bronquitis, enfisema, etc., y el «específicoImantine del doctor Garnier» que «aún a los 15 añoshace salir bigotes, patillas y cejas.» A las mujeres, unas

píldoras, llamadas Pilules orientales les prometian«senos desarrollados, reconstituidos, hermoseados yfortificados».En los años 30, un medicamento paraseñoras, Apiolina Chapoteaut, con suavidad y discrecióndecía: «Regulariza el flujo mensual, corta los retrasos ysupresiones así como los olores y cólicos que suelencoincidir con las épocas».

Varias generaciones de niños sufrieron con elaceite de hígado de bacalao, un excelente comple-mento vitamínico para los que consiguieran tragarlo.Su consistencia oleaginosa, su olor y sabor eran repul-sívos. Una de las formas en que venía era la Emulsiónde Scott. La propaganda incluía una ilustración en queun marino cargaba un gigantesco pez. Este ícono sehizo tan conocido en toda América, que el tango festivoVictoría, de Enrique Santos Discépolo, famoso en1930, contaba la historia de un marido que síente lacarga del matrimonio como la del «bacalao de la Emul-sión de Scott». Esta condena se termina cuando porfin lo abandona su mujer, y entonces canta i Victoria!

Me saltaron los tapones, llevando el bacalao Victoria!cuando tuve esta mañana de la Emulsión de Scott... Saraca, victoria!la alegría de no verla más! Si no nace el marinero Piante de la noria:y es que al ver que no la tengo que me tiera esa piolita Se fue mi mujer!corro, salto, voy y vengo, para hacerme resollardesatao... Gracias a Dios! Yo ya estaba condenao

Tangode Enrique Santos DiscépoloQue me salve de andar a morir ensartaotoda la vida atao como el último infeliz.

En Discépolo o el juego de las máscaras, NoemíUlla comenta:

El hallazgo verdaderamente humorístico de¡¡Victoria!! está en la relación que el poeta establececon el motivo de la imagen de la emulsión de Scott, sudelirante identificación con el portador del bacalao. Estaidentificación, que actúa como hipérpole, le permiteconseguir uno de esos estallidos felices donde elpúblico puede liberar su risa. Amor hasta la eternidad.

La radio no se quedó atrás: Don Manuel C. Bernaldio vida al Viejecito del Ajusco, que cuidaba la conductade sus pequeños radioescuchas; además deexhortarles a hacer su tarea, Tío Palito recomendabaa los niños a tomar su Emulsión de Scott y aceptarcada mes la purga para lavar sus tri pitas.

Patricio Bernedo Pinto, de Chile, escribe lo si-guiente en el artículo HISTORIA DE LAS ESTRATE-GIAS PERIODISTICAS DEL PERIODICO VALDIVIAS DEUTSCHE ZEITUNG, 1886-1912:

Aun cuando más tarde las disputas internasvolverían a generar alteraciones en la marcha delperiódico, Lampert continuó su trabajo. Las edicíonessemanales de cada sábado síguieron cpn el mismovolumen de avisos, ocupando 3 de las 5páginas, y, lomás importante, tanto con avisadores nuevos comocon los tradicionales, incluyendo a los que habían

firmado la carta de amenaza anteríormente. Lo queresultó novedoso, si recordamos que uno de losobjetivos del periódico era ser un instrumento deconservación del idioma alemán, fue que cada vez conmayor frecuencia los textos de algunos de los avisa-dores nuevos comenzaron a ser publicados enespañol. Normalmente este tipo de avisos correspon-día a firmas que ofrecían sus productos en distintoslugares del país y que, por ende, con seguridad yahabían desarrollado una «política» publicítaría queincluía textos e ílustraciones de carácter unitario. Entreotros productos ofrecídos en español encontramos laEmulsión de Scott (que se vendía como medicamento)y los seguros marítimos y contra íncendios de la asegu-radora «La Alemana» (que operaba en todo Chile ytenía una agencia en Valdivia). A pesar de que Lampertnunca siquiera aludió a esta novedad, su incorporacióndebió haber obedecido a la necesidad de aumentarlos ingresos, pues la Emulsión de Scott en variasocasiones le compró medía página cada semana.

Por los lados del país inca, Marcel VelázquezCastro comenta sobre el tema en sus NOTAS SOBREEL PERÚ ILUSTRADO (1887-1892):

Un elemento muy signífícativo es la gran cantídadde avisos publicitarios de naturaleza comercíal quepresenta cada número de la revista. Es evidente el


desarrollo y consolidación de grupos ligados a laimportación de productos extranjeros para el consumoy a la prestación de servicios propios de ciudades queviven intensos procesos de modernización. Escogiendoarbitrariamente un número de la revista encontramos:cigarrillos egipcios, té chileno, cerveza, calcetines,botiquines sillones, armarios, pianos y artículos deferretería norteamericanos, seguros de vida de la NewYork Life Insurance Company, aceite inglés para elcabello, salsa inglesa Lea & Perrins, lámparas,perfumes, Sapolio, Emulsión de Scott, gran variedadde licores, papel bromuro e implementos para lafotografía, joyas de G. We/sh & Ca. La gran cantidadde productos para mejorar la apariencia física de laspersonas y las condiciones materiales de la vida privadanos remiten a las nuevas preocupaciones de unasociedad donde el cuerpo y el espacio doméstico seconvierte en el centro de los afanes sociales y estéticos.El consumo de productos extranjeros se convierte enun signo de la nueva sensibilidad, apropiarse de losbienes simbólicos de la modernidad es el desafío delmomento. Las relaciones entre el sector social que actúacomo agente modernizador, las representacionesliterarias de este nuevo mundo y las transformacionesdel campo literario en este periodo, son un conjunto deproblemas pendientes de estudio.

Los cuenteros locales como Esteban Faulknertambién la mencionan. En Fiebre en Invierno dice:

Estaba viendo la televisión, programación nacio-nal, con mi tos acompañada de las sibilancias de aquellaépoca, jugando con los soldaditos de plomo que mehabía regalado mi papá, cuando me vino un acceso detos más fuerte que los anteriores; y de repente la sentí.Ese escalofrío, esa sensación glacial y a la vezcalenturienta. Mi abuelita me puso pañitos con alcohol,thimolina, me dio una cuchara de Emulsión de Scott(sí, ese jarabe con sabor indescifrable, el del pescadornoruego con el enorme bacalao encima), mi lechecaliente y unas cuantas galletitas. Desde ese momentoasocié a la sensación con el calor y los cuidados mater-nos, con la bebida caliente y las galletas, con eldescanso en una cama bien arropado y caliente. Luegoya llegaría mi mamá y me sacaría las quinientas cami-setas y chompas que llevaba encima y me daría unbaño con agua tíbía (medios físicos le llaman los enten-didos), el acetaminofén y bueno, la sensación desapa-reció. Oigamos que esa vez hasta casi la extrañé.

Por los lados de Colombia encontramos variascosas, como un escrito de Germán Patiño sobre C.H.Simmonds, un alemán que llegó al Cauca:

Este alemán poseía, en alto grado, espíritu deempresa, capacidad de trabajo y alma de aventurero.Era inevitable que impactara fuertemente a la bucólicasociedad caleña de entonces, y de él llegó a decirseque influía en tal grado que «el comercio, la agricultura,la ganaderia, las artes mecánicas: todo daba muestrasde la actividad, el movimiento y la vida que Simmonds

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les comunicaba con su dinero y sus consejos». Fue elrepresentante exclusivo, para el Estado del Cauca, deun producto que se vendia como pan caliente: laEmulsión de Scott. (Boletín Cultural y Bibliográfico,Número 21, Volumen XXVI, 1989).

Jorge Eliécer Ordóñez, profesor de la UniversidadPedagógica de Tunja publicó en España un artículotitulado Llanto de luna: entre el bolero y la poesía.

De niño uno escuchaba boleros sin tener concien-cia de ello: Era una música de gente grande quesonaba y resonaba en los viejos radios, en los interva-los de las novelas kilométricas, o a veces, incorporadaen sus episodios. Como un esfumato se metía portodos los rincones de la casa, mezclándose con elsonajero de las cucharas, el vocerio de los niños, lajerga de los padres y los parientes ocasionales. Erauna música asociada a la leche hervida, a la cucharadainefable de la Emulsión de Scott, a las bebidas delimoncillo con frotamiento de Vaporub, en esos diasinterminables de fiebre, cuando la vida hacia guiñosdesde afuera con sus cometas infinitas y su pelota defutbolito. Ahora, al oírla de nuevo, tras varios años enque vivió en cuarentena relegada por otras veleidades,se convierte en una caja de Pandora. Se entrecruzanimágenes y sensaciones, sabores, formas, calles,barrios, rostros, perfumes; vivos y muertos, fantasmas,sueños, fracasos, ritos de iniciación, tragedias cotidia-nas, enlaces y rupturas.

Hay espacio también para lo jocoso. Mario LamoJiménez dice:

Mi intento de suicido fue un desastre, tanto asíque no salíó en la página roja de la prensa sino en lapágina de los chistes. «Anciano intenta suicidarse conuna sobredosis de pildoras de vida del doctor Ross yde Emulsión de Scott, rezaban los titulares. Cuandome desperté en el hospital, no sólo no estaba muertosino que hasta me sentía mejor. El médico que meatendió me dijo que de haber logrado mi cometido,habria tenido una muerte muy saludable.

En casa crecimos -al igual que todos los niñosoccidentales- bajo la tutela amorosa de los consejos -o ¿más bien órdenes?- maternales de tomar una dosisdiaria de la Emulsión de Scott. Con mayor razón si erauno de los productos estrella de ventas en la FarmaciaJácome, de propiedad de la familia, que quedaba frenteal antiguo mercado de plaza de Barranquilla. En aqueltiempo los remedios tenían un desagradable sabor aremedio, valga la redundancia. A unas primas másafortunadas les habían seleccionado el multivitamínicoMinevitam -dulcisimo jarabe- para reemplazarla. Fui-mos alimentados con la leche Klim -no leche materna-y laxados con aceite de ricino y Limolax, a cual másde vomitivos. El tiempo le ha venido a dar la razón alas abuelas. El centenario suplemento -o nutracéutico,como ahora se dice- era una buena fuente de vitami-nas liposolubles y de calorías saludables y fácilmenteabsorbibles, de los ácidos grasos omega tres. No se


trata sin embargo de aceite de hígado de bacalao USP,sino de una emulsión de este -y al parecer de otroscomo aceite de soya- y saborizantes que están allípara disimular el mal sabor del preparado original.

El bacalao común (Gadus morrhua, Linn.; Morrhuavulgaris Storer) tiene entre dos y tres pies de largo, conmanchas café o amarillentas en el lomo. Con un cuerpomoderadamente elongado y algo comprimido, está cu-bierto con escamas blandas y más bien pequeñas, quese notan bastante también en la cabeza. Tiene tresaletas blandas dorsales, dos anales, una caudal y otraventral bajo la garganta, la cual es estrecha y punteada.Las mandíbulas tienen dientes irregulares filudos envarias filas. Las agallas son grandes, con siete rayas.Este tipo de bacalao habita en las aguas heladas delAtlántico Norte, y especialmente abundante en losbancos de Newfoundland (Nueva Escocia), dondeencuentra alimento adaptado a sus necesidades.Además del bacalao común hay otras especies deGadus, que se encuentran en los mares del norte deEuropa (Gran Bretaña, Noruega e Islandia) y de Amé-rica, que contribuyen al comercio del aceite de hígadode bacalao (Gadus cal/arias o Morrhua americana, G.molva, conocido como Maruca en España, G. carbona-rius o pez carbón, yel G. pol/achius). Estas variedadessuministran el aceite que se obtiene en las costasnoruegas, donde se pescan entre diecisiete y treinta ycinco millones de bacalaos anualmente. En las costasamericanas del norte de Boston se obtiene tambiénaceite de los eglefinos (una variedad de bacalaos) y delas merluzas.

En los últimos años se ha investigado el uso desuplementos de aceite de higado de bacalao en latinos

de barriadas pobres en los Estados Unidos, encon-trando que reducen las infecciones respiratorias y elnúmero de visitas al pediatra. En Noruega se ha vistoque niños del medio oriente que se van a vivir a esepaís desarrollan más frecuentemente raquitismo quelos raizales, ya que no tienen la costumbre de consumirbacalao. Como habíamos mencionado, los investiga-dores de Cardiff (Reino Unido) observaron un efectobenéfico regenerador del cartílago con el aceite dehígado de bacalao -tal como se observa por ejemplocon el sulfato de glucosamina, procedente de las aletasde tiburón- pensándose que se debe a los ácidos gra-sos omega tres, que además tienen un efecto inhibidorde la Cox-2. Más interesante aún, en Oslo encontraronque cuando se suplementa a la madre embarazada oal lactante en el primer año de vida con aceite dehígado de bacalao, se reduce el riesgo de presentarposteriormente la diabetes mellitus tipo 1. En lactantesde raza negra residentes en barriadas pobres alimenta-dos exclusivamente con leche materna (deficiente envitamina D), la incidencia de raquitismo es mayor, porlo que deben recibir adicionalmente esta vitamina,procedente por ejemplo del aceite de hígado debacalao.

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mulsiónde~co1t

de AceitePuro deUígado deBacalao conUipofosfitosde cal y deSoda yGlicerina.


Reseña Bibliográfica

Presentación del Libro«Compendio de Ortopedia y Fracturas»

CELSUS

Con la venia de nuestro Presidente, mis dilectosy admirados amigos, Drs. Malagón y soto, mehan distinguido para presentar ante la Acade-

mia la dilecta obra didáctica y científica "Compendiode Ortopedia y Fracturas".

He tenido el privilegio de seguir muy de cerca latrayectoria profesional y científica de Valentín y deDiego, por 54 y 50 años respectivamente, son dos per-sonajes bien diferentes pero igualmente muy valiosos.Valentín, serio y cerebral, con una envidiable capacidadde estudio y de asimilación contínua de conocimientos,bajo una organización extrema e impecable. Ha sidoautor de numerosas e importantes publicaciones queincluyen también dos libros sobre «Ortopedia Pediá-trica», publicados hace 12 años, en asocio con el Dr.

Académico Dr. Jaime Quintero ESQuerra

Roberto Arango. A partir de la década de los cin-cuentas, organizó y realizó anualmente hasta un totalde 35 cursos de posgrado sobre estos mismos temasen el Servicio de Ortopedia del Hospital Infantil Loren-cita Villegas de Santos, que fundó, organizó y dirigiódurante muchos años y fue también profesor de laFacultad de Medicina de la Universidad del Rosario.Anteriormente, cuando nos conocimos, había estadovinculado también a la docencia como profesor Asocia-do de Ortopedia de la Universidad Nacional en el Hos-pital de Niños de La Misericordia. Considero a Valentíncomo la figura más importante y representativa denuestra ortopedia pediátrica en todos estos años.

Y, no menos importante ha sido Diego pero contemperamento fogoso y vehemente, estudioso y trabaja-dor infatigable, también con numerosas publicacionesen temas muy importantes de la especialidad, inclu-yendo las dos obras de Ortopedia y Traumatología publi-cadas con el Dr. Malagón. Fue una figura destacadapor muchos años en el Servicio de la especialidad en elHospital Militar de Bogotá; simultáneamente fundó,organizó y dirigió la sección de Oncología Ósea en elInstituto de Cancerología, tema en el cual es una autori-dad ya la vez la figura sobresaliente en nuestro medio.Finalmente, al retirarse del Hospital Militar, organizó unexcelente servicio en el Hospital de La Samaritana y sevinculó a la docencia como profesor de la UniversidadJaveriana, allí, realizó 13 cursos de posgrado y, conmotivo de su reciente retiro, fue homenajeado y elservicio que dirigió lleva actualmente su nombre.

Con estos dos personajes tuve una gran vincula-ción para toda nuestra actividad científica, docente yacadémica, durante el último medio siglo: se organizóla Sociedad de Ortopedia, se han realizado 49 congre-sos nacionales anuales, más un congreso bolivarianoy dos congresos latinoamericanos de ortopedia ytraumatología. En la última semana del mes de abrildel próximo año, realizaremos en Cartagena el Con-greso Nacional 50° que será la celebración de las


bodas de oro de nuestras reuniones anuales. Todo estoexplica porqué mis amigos me distinguieron nueva-mente al solicitarme que escribiera el Prólogo que mepermito leer a continuación:

El propósito de una obra médica y didáctica estransmitir al lector, mediante el análisis científico detodos los temas, el conocimiento básico que requierecada materia. Este análisis es el fundamento delestudio que ha de ser constante, así se va acumulandoen la mente la mayor información posible que progre-sivamente se va extendiendo como un gran árbol, enmuchas ramificaciones, y a su vez se prolongarán enotras y así sucesivamente.

Por otra parte, es necesario guardar la informaciónque mediante la observación nos otorga, en formapermanente, ese gran desfile humano de todos nues-tros pacientes. Pero esta acumulación informática delanálisis y de la observación no es suficiente por sí solapara lograr, con el tiempo, una formación científica dealto nivel: es necesaria la reflexión, que a mi entender,es una de las funciones primordiales de la mentehumana; es pensar siempre, una y otra vez, sobre loestudiado y lo observado, así surgirá la capacidad desíntesis que es eminentemente creadora; muchosfenómenos, alteraciones o síntomas, aparentementediscímiles, pueden tener entre sí algo en común que,por ejemplo, puedan llevarnos a encontrar orígenessimilares en una misma etiología. Aparece entoncesel concepto. Con esta filosofía de análisis, observación,reflexión, síntesis y concepto, se llegará a obtener, conlos años, esa condición un tanto intangible que es laexperiencia. Se puede afirmar, sin exageración, quees tan poco útil estudiar y observar, sin pensar, comopuede serlo la reflexión, sin el estudio y la observación.

Me atrevo a pensar que el computador, productoextraordinario y casi mágico del hombre y que encualquier momento nos puede abrir las puertas delánalisis de toda la cultura, no podrá llegar a sufrir lareflexión, la síntesis, el concepto y la experiencia de lamente humana.

El honroso encargo que me han hecho los doctoresMalagón y Soto, de escribir estas líneas a manera deprólogo, me llega justamente cuando estoy por cumplirseis décadas en el mundo de la ortopedia del cual no hepodido salir, a pesar de mi retiro, hace 5 años, ynaturalmente he pensado mucho y en forma retrospec-tiva sobre esta metodología, que para poder avanzar enmi formación profesional, muy seguramente utilicé, desdeluego, sin proponérmelo, pues no la conocía.

En mi comienzo todo fue estudio. Posteriormentevinieron las otras etapas que me tomaron muchosaños, pero ya al final, en estos últimos, ha sido mayorel tiempo de la reflexión y el de la lectura y me pareceque éste puede ser el final de la curva que todosdebemos recorrer en la búsqueda de la verdad. Entodo acto médico, frente al enfermo, en la consulta oen el quirófano, debe aplicarse esta misma disciplina

para llegar al diagnóstico que es el concepto y porsupuesto, al tratamiento correcto, siempre bajo unaóptima relación médico-paciente que es indispensablepara el buen suceso de nuestro ejercicio profesional.

La ortopedia o la cirugía ortopédica comprende elestudio de todas las alteraciones que de diferneteetiología puedan presentarse en el sistema músculoes-quelético, incluyendo las fracturas de otras lesionesde origen traumático en sus diferentes órganos ytejidos. Prefiero los vocablos de ortopedia para el espe-cial y el de ortopedista para quienes trabajamos entales disciplinas. La traumatología tiene que referirsea casi todas las especialidades médicas y traumatólogoes un término que nunca me pudo convencer.

La ortopedia tiene como fundamento básico elmovimiento, que es la expresión de la función casisiempre voluntaria del músculo estriado, elementofundamental y casi único en el aparato locomotor; lafunción muscular ha de tener un equilibrio permanenteentre los músculos agonistas y los antagonistas. Elrompimiento de este equilibrio muscular puede venirdesde la vida intrauterina y ser la causa de muchasenfermedades que se presentan en el nacimiento oposteriormente durante el desarrollo. También puedeproducir alteraciones variables en la postura quellevarán a cuadros clínicos dolorosos e incapacitantes.Varios autores que han investigado el músculo hanencontrado en estos casos la presencia de fibrillasmusculares, embrionariarias y rectráctiles, en gradomuy variable. Desde el máximo de una artrogrifosismúltiple congénita, hasta uno mínimo, como la inestabi-lidad patelo femoral de la adolescencia, por posiblesleves alteraciones retráctiles en el músculo vasto exter-no. Este desequilibrio dinámico, puede ser producidotambién por numerosas enfermedades y condicionesanormales, de cualquier etiología, que se hagan pre-sentes durante el desarrollo y en el curso de la vida. Elsiguiente pensamiento de Bado, me parece que puedeser para todos un gran motivo de reflexión:

«La forma no es inmutable, determinante en susorígenes por destinos ancestrales específicos obedecea la función, gracias al crecimiento. La forma es laexpresión de la función, que a través del desarrolloesculpe en ella sus caracteres normales o patológi-cos». Sobre este tema será necesario continuarinvestigando, para encontrar la explicación de muchasalteraciones en el sistema músculo esquelético. Detodas maneras, se debe afirmar, que la formación delortopedista integral, como ha de ser siempre, debelograrse sobre la convicción del fundamento dinámicode esta rama de la medicina. Steindler afirmó hacemás de 50 años hablando, de la ciencia del movi-miento. «Estoy convencido que la Kinesiología es elfundamento para la prevención, el tratamiento y larehabilitación de los desórdenes locomotores».

El estrés localizado, producido por sobrecargas,agresión o sobre esfuerzo en una pequeña área o


región de los tejidos conjuntivos, se expresa clínica-mente en un cuadro local de inflamación, que puedepasar a una fase más prolongada en el tiempo y sercausa de fibrosis, que una vez establecida es lafibrositis, con denominaciones particulares de: miositis,tendinitis, bursitis, sinovitis y demás. En casos extre-mos puede llegar a la lísis, especialmente en el tejidoóseo, como las «fracturas de marcha» de los metatar-sianos y la espondilolisis adquirida de la quinta vértebralumbar, que son claras demostraciones de fracturaspor estrés. La sobrecarga articular produce cambiosdegenerativos en el cartílago, que llevan a la artrosis.

En otras oportunidades, el desequilibrio muscular yel estrés localizado pueden ser también causa de cuadrosclínicos muy complejos, como el dolor lumbar bajo,producido por alteraciones aparentemente diferentes, enlos tejidos del complejo confluente lumbosacro. En talescircunstancias, aparecen claramente la síntesis y elconcepto, con un posible origen común de lasalteraciones dinámicas, que según pensamos, seanproducidas por la anormalidad en la posición permanentede la pelvis, yen la limitación de sus movimientos sobrelos miembros inferiores, a nivel de las caderas.

Un capítulo indispensable para completar el trata-miento médico ortopédico cerrado o quirúrgico de todosnuestros pacientes, es la rehabilitación, que buscaobtener la total o la mayor recuperación posible del sis-tema, órgano o segmento, dinámicamente afectados.

Para tal fin, lo mismo que para el examen, la valo-ración y el estudio de todos los pacientes, el conceptodel equilibrio dinámico permanente de los músculosagonista y antagonistas es básico y relativamente fácilde plantear. Algunos músculos o grupos muscularespueden estar débiles y elongados, en tanto que susantagonistas están cortos, más potentes y son domi-

nantes. Se producirá entonces la deformidad, la posi-ción viciosa, la alteración postural o el déficit funcional,que exigen imperiosa corrección.

La rehabilitación desde luego, es esencialmentedinámica y debe realizarse con base a ejercicios parafortalecer los músculos débiles y elongar o estirar losmúsculos antagonistas, que están más cortos y tienenmayor fuerza. Es el sencillo programa dinámico defortalecimiento y estiramiento, que el especialista tra-tante debe controlar, para poder dar por concluida sutarea en cada caso.

Esta excelente obra científica «Compendio de Orto-pedia y Fracturas», que es un complemento indispen-sable y a la vez actualizado del «Tratado de Ortopediay Fracturas», publicado en dos volúmenes hace 10 añosy con dos ediciones ya agotadas, son el fruto del estudio,del trabajo y de la gran experiencia de los doctoresValentín Malagón Castro y Diego Soto Jiménez, muyeminentes especialistas y maestros de la ortopediacolombiana. Son los editores y a la vez autores de nume-rosos capítulos, complementados por otros, de destaca-dos ortopedistas con gran experiencia en los diferentestemas médicos y quirúrgicos del aparato locomotor.

Es muy estimulante para todos nuestros médicos,la culminación de esta obra, que sorprende por su grancalidad y es el fruto sobresaliente de un trabajo cientí-fico en equipo. Produce un elocuente contraste, conel preocupante descenso del humanismo, en los siste-mas actuales de los servicios de salud.

Los jóvenes médicos que se inicien en la disciplinade la ortopedia, tendrán con este libro una base muysólida para el análisis del conocimiento científico, cuyoestudio deberá hacerse en forma permanente. Lasdemás etapas para la maduración científica, correránpor cuenta de cada lector.

Intervención del AcadémicoDr. Valentín Malagón Castro

Agradezco cordialmente a todos y cada uno deUstedes por su asistencia a esta reuniónespecial de la Academia Nacional de Medicina

de Colombia, que celebra la aparición de una nuevaobra médica: «Compendio de Ortopedia y Fracturas»,dirigido por el profesor Diego Soto Jiménez y quienles habla y que tiene como prologuista a los profesoresJaime Quintero Esguerra, Miembro de Número de laAcademia y Augusto Sarmiento Rosillo, MiembroHonorario de esta Corporación.

La selección del Dr. Jaime Quintero Esguerra comoprologuista, corresponde a un homenaje al profesor, amigoy figura destacada de la Ortopedia Nacional e Internacional.

El Dr. Quintero fue Presidente de la Sociedad Lati-noamericana de Ortopedia, de la Sociedad Colombianade Ortopedia y Profesor Emérito de la Cátedra deOrtopedia de la Universidad Nacional. Personalmentetengo un recuerdo y una deuda de gratitud con él desdehace 50 años, cuando recién llegado de mis estudiosde posgrado en el exterior, le solicité su colaboraciónpara poder ingresar al Hospital de La Misericordia,donde él y el Dr. Roberto Arango Sanín, otra figuraestelar de la Ortopedia Nacional, desempeñaban loscargos de Jefes de Clínica Ortopédica. El profesorQuintero, no sólo colaboró para mi ingreso al hospital,sino que paternalmente me invitó a trabajar con él en


Unidia, una afamada sociedad de médicos especia-listas de la ciudad, que aún existe. Con el profesorQuintero publiquén en el año de 1953 mi primer artículoen una revista médica de Bogotá, que se tituló «Artro-grafía de la luxación congénita de la cadera».

Al profesor Augusto Sarmiento Rosillo, nombradorecientemente Miembro Honorario de esta Academia,lo conocí también, hace 50 años, cuando fui su compa-ñero de internado en el Servicio de Traumatología quedirigía el profesor Enrique Botero Marulanda delHospital Militar de Bogotá. En una de sus salas deCirugía, el Dr. Sarmiento, me dio una lección que nuncaolvidaré. Al hacer una osteosíntesis de cuello de pie(la primera que se realizaba), el Dr. Sarmiento llamómi atención, había introducido un alambre en la articu-lación, en vez de seguir el curso normal del hueso.Una radiografía que comprobó el error, seguida de uncambio en la dirección del alambre, solucionaronfinalmente el problema. El Dr. Sarmiento viajó pocotiempo después a los Estados Unidos donde terminósu especialidad. Hizo una carrera extraordinaria y llegóa ser profesor Jefe de dos importantes centrosuniversitarios así como Presidente de la AcademiaAmericana de Cirugía Ortopédica. El único extranjeroque ha logrado esa distinción en ese pais; por ellorecibió en Washington, la Cruz de Boyacá y hace pocole fue otorgada la distinción de Miembro de Honor denuestra Academia Nacional de Medicina.

¿Por qué hemos realizado una nueva Obra médica?

El Compedio de Ortopedia y Fracturas, del cualhoy celebramos su salida, fue escrito con el objeto deponer al día y resumir el Tratado de Ortopedia y Frac-turas, obra también dirigida por los mismos autoresdel Compendio hace ya 10 años (año 1994) y quesoportó con éxito 3 ediciones consecutivas. Dos obrasmás, éstas sobre Ortopedia Infantil se habían publicadohace respectivamente 40 y 30 años y contaron con laca-autoría del profesor Roberto Arango Sanín y fueroneditadas por la Editorial JIMS de Barcelona, España.

Esta colección de obras ha estado siempre orien-tada hacia la información del estudiante de medicina yciencias afines, así como al médico general y, comose le llama hoy en los Estados Unidos, el médico defamilia, acerca del sistema músculo esquelético: suexamen tanto en el individuo normal como el afectadode una afección patológica o traumática. Sin embargo,dada su profundidad, su versatilidad y su actualizaciónpermanente, siempre han sido, de igual manera, librosbien acogidos por el Especialista en Ortopedia. Sudifusión en nuestro país ha sido superior a nuestrasambiciones. Del increíble número de Facultades deMedicina, cerca de 50 que existen en el país, casi todashan adoptado estos libros como textos de estudio yhan reclamado con frecuencia nuevas ediciones.

Los conocimientos sobre ortopedia y traumato-

logía, así como los de todas las especialidades de lamedicina, han avanzado en la última década en unaforma sin precedentes, lo cual ha demandado la revi-sión exhaustiva y un complemento de las antiguasediciones. Ha exígido igualmente, aumentar en formano imagínada el número de colaboradores subespecia-lizados. Nuestras dos primeras obras sólo requirieronen su tiempo el concurso de los autores y uno o dosinvitados especiales. Para el Tratado y el Compendiofueron necesarios 66 subespecialistas en cada uno.

En el mundo en que actualmente vivimos, y merefiero especialmente a nuestro país y a los EstadosUnidos, en donde he residido los últimos 4 años, elpaciente se ve enfrentado a no saber cómo escoger elmédico que le pueda aliviar el problema que lo aqueja.La medicina se ha fragmentado en forma descon-certante. El número de especialidades, cada vez mayor,todo en menoscabo de una inmensa población humana,que requiere un profesional que lo pueda aliviar y estécapacitado para hacer un diagnóstico, cualquiera quesea el órgano del cuerpo afectado. Nuestro objetivo esque todos los médicos, sea cual fuere su especialidady sea cual fuere el motivo de consulta, estén capacitadospara orientar a estos pacientes, en la escogencia delmédico adecuado para solucionarles el problema.

Conformación de la Obra

Ficha técnica

Altura: 27 cmsAnchura: 19.5 cmsEspesor: 55 mmNúmero de páginas: 1.245Papel esmaltado de 90 grsEncuadernación: tapa dura cosidaIlustraciones: 879Tablas: 67

En la Octava y última parte se describen losconceptos generales sobre Rehabilitación física enortopedia y traumatología.

Comentarios generales

En nuestro país, uno de los más avanzados enmedicina de la América meridional, llama la atenciónla escasez de publicación de textos sobre nuestraespecialidad.

Como excepciones muy importantes anotamos ellibro sobre el Tratamiento de fracturas y luxaciones enel adulto del profesor Lisandro Leyva Pereira, editadoen Bogotá a mediados del siglo pasado. La semiologíaortopédica, escrito en 1982 por Jochen Gernstner-Brums, de Cali, ya lleva varias ediciones. Conceptosen Traumatología, del mismo autor, con la coautoríade Andrés-Alejo Echeverry, editado en Cali, en el año


de 1990. Finalmente, Enfermedades metabólicas delhueso, de Antonio Iglesias Gamarra, publicado enBogotá en 1992.

El resto de los libros usados en el país son deprocedencia extranjera, la mayoría de ellos nortea-mericanos.

Quizás uno de los principales motivos para nopublicar en Colombia, ha sido la dificultad para editar ydifundir estas publicaciones; obviamente, además, lasobrecarga profesional, debida a la limitada compen-sación económica del médico. La mínima ayuda de lasEmpresas estatales de Salud y Educación, la falta deincentivos gubernamentales para la investigación, etc.

Con nuestras obras hemos tenido la suerte, quizásporque nos hemos dedicado tenazmente a lograrlo, decontar con dos excelentes casas editoriales que noshan colaborado extraordinariamente: en Barcelona,España, la firma JIMS que editó nuestros dos primeroslibros y, en Bogotá, la Editorial CELSUS, dirigida pordon Pedro Baracaldo, secundado por su excelentecolaborador HeineAcosta, con los cuales hemos estadoíntimamente conectados desde hace 15 años.

A pesar de contar con esta magnífica conexión,siempre he deseado que laAcademia tenga su Editorialprivada.

Hace 5 años yen vista de las dificultades que ten ía-mas al respecto, propuse nombrar una Comisión queestudiara, valorara y ayudara a editar nuestras ObrasMédicas. Esta Comisión ha venido trabajando desdeentonces bajo la dirección del Dr. Efraim Otero Ruiz,uno de los bibliófilos más eficientes de la Institución.

Deseo ahora, aprovechar esta ocasión, paraproponer nuevamente la creación de una EditorialMédica, que se encargue primordialmente de la publi-cación e impresión de las obras de sus Miembros.Estoy seguro que las Directivas de CELSUS ayudaríaneficientemente y con mucho gusto en esa labor.

He dejado para el final el referirme a la personaque me ha acompañado día a día, como ca-autor enla edición de las dos últimas obras: Diego Soto Jimé-nez. Su elección cumple ya cerca de 15 años y me

llevó largo tiempo el manifestárselo. Una tarde, des-pués de mi consulta, lo llamé por teléfono para solici-tarle una entrevista en su consultorio, la que me fuepronta y amablemente concedida. Mi propuesta fueaceptada con un sí rotundo, como él está acostum-brado a responder. Desde entonces casi no ha pasadouna semana en que no estemos comunicados. En losúltimos 4 años en que he permanecido ausente delpaís, dicha relación ha sido constante.

Escogí a este colega y amigo por haber seguidoel curso de su vida profesional y personal por cercade 40 años. En los últimos 3 lustros en que hemoscompartido nuestras ideas y trabajos, he confirmadomi acierto al seleccionarlo. El Dr. Soto tiene una seriede atributos que he podido apreciar al trabajar con él,tales son, su preparación académica y cultural; suempuje y optimismo permanente; su constancia yentu-siasmo. Trabajador infatigable y, finalmente, susvalores humanos como amigo incondicional y familiarejemplar, jefe de un hogar feliz y respetable.

Quiero también agradecer muy especialmente ala Academia Nacional de Medicina la oportunidad queme ha dado de presentar esta noche en su recintonuestra obra, lo que para mí significa un gran honor.

No quiero terminar esta parte del programa, sintambién agradecer una vez más a todas las personasque nos han ayudado en la realización de la obra: alos prologuistas, a los 66 colaboradores científicos, alas Directivas de la Editorial CELSUS, a los dos últimosPresidentes de SCCOT: Drs. Germán Ochoa Amaya yCelso Pedraza por la ayuda económica que adelan-taron para ayudar a financiar la edición del Compendio.

A todos los presentes por su asistencia esta nochey, finalmente, a mi señora Alicia Santos y a nuestroshijos, Juan Manuel y Alejandro, presentes en estesolemne acto y, a Maricarmen y María Margarita, queaunque ausentes, nos están acompañando desdeKnoxville. A esta querida familia, mis agradecimientospor su apoyo, para permitirme dedicar el tiempo nece-sario para la realización de esta obra, privándonos demuchos ratos que podría haberles dedicado a ellos.

Intervención del Dr. Diego Soto Jiménez(por invitación)

Por segunda vez y en virtud de la magnanimidad,generosidad y gentileza de las Directivas de laAcademia Nacional de Medicina de hoy, se me

concede el honor de ocupar este podio y de dirigir a tandistinguido auditorio la palabra. Hace 10 años, por

primera vez, el Presidente de la Academia de entonces,el Profesor Gilberto Rueda Pérez y su Secretario elDoctor Zoilo Cuellar Montoya me concedieron tal honor,con motivo de presentar la obra «Tratado de Ortopediay Fracturas», de la cual soy coeditor y escritor conjun-


tamente con el Profesor Valentín Malagón Castro. Enla noche de hoy y por una feliz coincidencia, por segun-da oportunidad se me concede el privilegio de hablarlesy esta vez bajo la Presidencia del ayer Secretario y hoydignísimo Presidente el Doctor Zoilo Cuéllar Montoya,y con el motivo especial de hacer entrega a la CirugíaOrtopédica Nacional, a la Academia Nacional deMedicina, a la Medicina colombiana, de una nueva obracompletamente actualizada, el «Compendio de Orto-pedia y Fracturas», escrita conjuntamente con MalagónCastro y con un brillante número de coautores. Prefieromuchas veces caer en el muy socorrido y rutinario lugarcomún al decir y repetir que no tengo palabras queexpresen suficientemente los alcances y magnitud demi agradecimiento, a -repito-, cometer una irreparableinjusticia no reconociendo en la totalidad la inmensidadde mi agradecimiento u omitiendo a alguna persona aquien debo yo mucho por los favores recibidos de laAcademia. De nuevo muchas gracias.

¿Qué es escribir un libro? o al menos, ¿yo quépienso al respecto? ¿Es muy fácil? por cierto que no loes y conlleva una magnitud inmensa de diligencias,solución de problemas, coordinación de muchos facto-res y eventualidades y por sobre todo enorme númerode horas en pulir la Obra, corregirla, actualizarla. Peroparadójicamente yo diría que en esta oportunidad comolo fuera hace 10 años, ni muchísimo menos lo ya anun-ciado antes es lo más difícil o problemático. Por venturano es así y fue para el Doctor Malagón Castro y parami, reitero, lo más difícil, lograr la selección de tan grana-do, selecto e importante grupo de nuestros coautores,todos ellos figuras eminentes, especialistas en el campoen que escriben difícilmente superables y por lo menostan importantes como lo puedan ser los mejores. Ya depor si que figuren como coautores de la obra, son y vana ser una garantía para el lector de la misma como quieraque ellos están actualizados a lo último del dla, y nosescribieron su experiencia valiosísima personal. Paratodos y cada uno de ellos mi profundo agradecimiento,y anunciarles y perdónenme si digo, prevenirlos, porquemuy próximamente tendrán de parte de Malagón Castroy de la mia una petición, porque tenemos los dos unfirme propósito de nueva edición de esta obra. Doshechos debo destacar sobre la selección de nuestroscolaboradores escritores: en un elevado porcentaje sonpersonas muy jóvenes pero ya muy destacadas y todosprovenientes después de sus estudios en nuestro país,de escuelas foráneas de los mas aquilatados nombresque hoy se desempeñan con incomparable pericia ynosotros, los viejos los miramos con profundo respetoy estamos orgullosos de constatar y comprobar en quécalidad de personas, ellos, tales jóvenes reposa elpresente y el futuro de la Cirugía Ortopédica Nacional.Y lo segundo, que ni Malagón Castro ni yo, tuvimosreato en hacer un Compendio descentralizado y tuvimosla colaboración de varios especialistas de otras ciuda-des y deseo tan solo mencionar a 3 brillantísimos espe-

cialistas de la Universidad del Valle y discípulos e hijosde ese gran Maestro que fue el Profesor Julio Calonje:los Doctores Alejo Echeverri, Jochen Gestner, y AlfredoMartlnez Rondanelli. No nos acompañan hoy pero el ecode nuestro agradecimiento, soy cierto, les está llegandoa sus oídos, porque son excepcionales, cada uno en sucampo y ha sido fácil, de otro lado, como quiera que nopuede haber un ejemplo igualo que supere la plenaidentificación de pareceres entre el Dr. Malagón y quienhabla, sin que jamás se haya presentado una aspereza,molestia o un desaire, no obstante dos personas de carac-teres tan disímiles en su manera de ser.

Y qué decir de tres prohombres de la OrtopediaNacional, los que hoy tienen su pecho henchido de orgu-llo, por lo inmenso y mucho que hicieron por la Espe-cialidad: Jaime Quintero Esguerra, quien de la Escueladel Hospital de la Misericordia pasó al Hospital de SanJuan de Dios y fue el Jefe de la Cátedra y del Depar-tamento de Traumatología y Ortopedia y sin hipérboleni exageración, puedo decir que la semilla que allí él dejóy los Especialistas que formó corroboran la seguridadde que jamás ese Hospital inolvidable y adorado paraquienes allí cursamos nuestros estudios de medicinapudo tener alguna época mejor o superior a la que viviócon Quintero Esguerra como Jefe. Por ello Jaime honraa nuestra obra escribiendo su prólogo con las palabrasy la filosofía que la autoriza el ser un Maestro inigualable.

Siempre, reitero, por Roberto Arango Sanín mi pro-funda admiración. Serio, recto, correcto, vertical, incon-movible, tremendamente exigente porque de su perfec-cionismo académico, ilimitado, adquirido en el exterior,no se permitía liberalidades ni mucho menos mediocri-dades. Fue mi Profesor para mi orgullo en la Miseri-cordia y él después, el fundador del Departamento deOrtopedia del Hospital de San Ignacio de la Univer-sidad Javeriana, y su primer Jefe, tutor, orientador yguía de la Escuela que ha dado al país brillantísimosespecialistas en Ortopedia. ¿Qué ha pedido para síArango Sanín?, qué ha exigido?, jamás nada. Es unhombre modesto, medularmente bueno y si a mi mepreguntaran cuál seria de los más destacados capítulosde nuestra Obra diría que el muy prolijo e inigualablecapitulo que él nos escribió con maestría y sapiencia,sobre Semiologla del Aparato Locomotor. Malagón yyo, mientras escribamos nuevas obras, siempreacudiremos al Profesor Arango Sanín para que noshonre así sea nada más con su palabra y consejo,que lo estimamos profundamente y, desde luego, consus autorizados y ponderados escritos.

Valentín Malagón Castro un personaje, una perso-nalidad, un profesor en todo el sentido de la palabra, unMaestro: adusto, sobrio, callado, consagrado; el pensa-miento, la observación, el silencio, la modestia y la humil-dad espartana; la pureza del agua de roca y una vidaque debería ser un ejemplo y que lo es para toda laOrtopedia Nacional: un tangible hasta que la malafortuna lo permitió, su Departamento de Ortopedia que


él fundara, dirigiera y ejemplarizara con su presencia yenseñanza en el Hospital Infantil de Bogotá, uno de loshospitales que se cierran impunemente y que algún díaquienes lo hicieron recibirán el estigma y la condena dela gente de bien de Colombia. Un hombre, Malagónque se puede decir también, que el 80% de su vida laha pasado en el silencio de su biblioteca, apasionado,de la Ortopedia, un culto ortopédico en el que considerono ha dejado de leerse una línea de lo escrito en nuestraEspecialidad. Todavía me pregunto porqué MalagónCastro me escogió como compañero y coeditor existien-do entre él, en el olimpo y mis escasísimos méritos,una distancia sideral. Un millón de gracias Valentln porsu amistad; un millón de gracias por su tolerancia paraconmigo, un millón de gracias por las mil y una cosas yejemplos importantísimos que usted me ha dado.

Hace nada más dos meses esta Academia seenaltecía designando miembro honorario en una inolvi-dable sesión al Profesor y compatriota Augusto Sar-miento Rosillo, figura de talla mundial, y también autorde otro prólogo y de tres capítulos insuperables en elCompendio. Su amistad nos dignifica y nos honra y sumeritoria vida ha sido todos los días en nuestrascátedras una cita obligada por la admiración que suinfinita e inconmensurable inteligencia y ciencia, hadejado para la Ortopedia del mundo

Don Pedro Baracaldo y Don Heine Acosta son doscolombianos de bien. Trabajan de sol a sol y hoy sonlos titulares de un editorial científico médico, el EditorialCelsus. Son hombres probos, integras, honrados,honestos; su trabajo editorial es impecable. Su palabrauna escritura que no digo pública sino para lapidaria.Con ellos dos no se necesita firmar contratos, percibirconstancias de pago porque son de una honestidadacrisolada y de otro lado sus impresiones y obras médi-cas editadas de calidad excepcional. No necesitan deponderación ni mucho menos de recomendación peroen este recinto muy seguramente habrá futuros escrito-res de obras médicas y no dudo en manifestar que siescogen a la editorial Celsus de las dos personas nom-bradas pueden tener la seguridad de una edición decalidad insuperable. Muchas gracias Señor Baracaldoy Señor Acosta. En qué magnitud el Tratado ayer, y hoyel Compendio deben su éxito a tan impecable impresión.Debemos también ser justos expresando nuestroprofundo agradecimiento y reconocimiento a la SeñoraDoña Luz Mireya Medina quien con su eficiencia, pacien-cia gran temperancia nos supo comprender en nuestrasafugias; fue nuestra transcriptora de pruebas, dirigiótodas labores de secretaria y a ella mucho le debemos.

Los designios de Dios hacen que no nos acompa-ñen en este noche los profesores Fabio Hermida Diazy Bernardo Montes Duque quienes nos colaboraron enmuchos capítulos del Tratado de Ortopedia y Fracturas.Dentro de la cirugía ortopédica de Colombia ocuparonellos siempre lugares de privilegio y no solamente com-prometen mi agradecimiento sino que fueron cuando

inicie mi EspeCialidad y después compartí con ellos elejercicio de Especialista, en el trabajo en el HospitalMilitar, fueron lo repito para mí verdaderos Maestros.Lamento profundamente que no este presente por lasmismas razones, los designios inescrutables de Dios,un entrañable amigo, valiosísimo Especialista RafelSaravia, así como también los destacados EspecialistasMarcos Gaviria Ocaña y tampoco el Profesor EfraimRivera Pico. Desde el más allá tutelan nuestros esfuer-zos. Paz a sus tumbas, y jamás los olvidaremos.

Muchas gracias e imperecedero reconocimiento a mientrañable esposa, ya mis incomparables hijos. Han tenidola tolerancia y la paciencia de aceptar y siempre verserelegados a segundos lugares dentro de las prerrogativasde su esposo y su padre dedicado por entero al ejercicioprofesional honesto, a las cátedras universitarias y des-de hace 10 años y por el desafío, y permanente apoyode Malagón Castro a la escritura de obras médicas. Sinsu indeficiente apoyo y comprensión de mi familia yono hubiera llegado a ser nadie, absolutamente nada.

y el Tratado de Ortopedia y Fracturas de ayer; queen su momento fue galardonado por laAcademia Nacio-nal de Medicina declarándolo, "obra médica fuera deconcurso" en el juzgamiento de las de autoría de escri-tores nacionales en el año de 1994, y que agotó tresediciones. El Compendio de Ortopedia y Fracturas dehoy mediante el gran esfuerzo, dedicación y apoyo denuestros coautores y de la bondad de nuestros lectoresha adquirido un lugar importante dentro de la bibliografíamédica nacional, lugar que no se puede perder, y quenada más lejos esta de que así lo sea, de la voluntadde Malagón Castro y de quien habla. Rogamos él y yo,no obstante estar los dos en las ya muy provectas épo-cas de la vida y con muy deficientes fuerzas y sí muchasflaquezas y falencias, reitero, no se permita que seapague la antorcha y el tangible que pretende quetambién en nuestro país podamos escribir obrasimportantes de medicina y específicamente en nuestraEspecialidad, y vive Dios, que si como somos humanosfalláramos, reto aquí en público a dos hoy muy distin-guidos Especialistas nuestros hijos, los Doctores JuanManuel Malagón Santos y Camilo Soto Montoya y alos coautores a que sigan por el camino del esfuerzo,que jamás ellos se van a permitir periclitar, o declinar,no permitiendo por lo consiguiente, se llegue a terminaresta obra. Soy consciente que ya hoy escribir un libro ymás de medicina va a ser muy diferente a lo hechohasta hoy. Sabemos todos que la medicina hoyesbioquímica, moléculas, genética, inmunología y un tipomuy especial y diferente de escritura a como ha sido lotradicional. Los nombrados tiene ese desafío y nuestrospróximos libros necesariamente tendrán que ser escritosbajo tales exigencias perentorias.

Auguro, no obstante las observaciones anteriores,y bajo estos postulados que el Tratado de Ortopedia yFracturas siempre tendrá un futuro, y otra edición porescribir, superior a la anterior.


Presentación del Libro«Promoción de la Salud y Prevenciónde la Enfermedad - Enfoque en Salud

Familiar - 28 Ed.»

Autores: Académico Dr. César Alberto Jáuregui ReinaDra. Paulina Suárez Chavarro

Intervención del AcadémicoDr. César Alberto Jáuregui Reina

Deseo resaltar el apoyo in-condicional recibido porel equipo de colaborado-

res, con el cual se hizo realidadeste libro, que se convertirá enuna importante herramienta paraser utilizada por los profesionalesde la salud de Colombia y Amé-rica Latina.

Seis años después, esta se-gunda edición tiene el propósitode presentar la aplicación y eva-luación de una pedagogía perso-nalizante para la Promoción dela Salud y Prevención de la Enfer-medad, con enfoque en SaludFamiliar a las instituciones yorganismos de salud públicos,privados o mixtos, componentesfundamentales del SistemaGeneral de Seguridad Social enSalud de Colombia y AméricaLatina, cuya misión es la de ase-gurar que se mantenga el estado saludable de lapoblación.

En ella los autores estamos compartiendo laexperiencia vivida por largos años a nivel nacional einternacional, en las áreas materno infantil, promoción

y prevención de la salud y segu-ridad social entre otras.

En esta edición, se recogenvaliosas experiencias internacio-nales como la de Canadá, paísque ha contribuido a la formu-lación de los componentes esen-ciales de la carta de Otawa y ladeclaración de Santafé de Bo-gotá de 1992 que retomamos ennuestro proceso pedagógico.

Este proceso transformaráde una vez por todas el «Estadoactual de salud» de la población,en especial de aquella franjapobre y vulnerable que lamenta-blemente por muchos años no hapodido acceder a los servicios desalud.

La materialización se haceefectiva cuando cada enntidadque hace parte del Sistema Ge-neral de Seguridad Social en

Salud, adopte y adapte esta alternativa, tome concienciareal de su significado en términos de costo-beneficio,impacto social y desarrollo y utilice adecuada y opor-tunamente, los recursos económicos destinados a lapromoción, educación y prevención de la enfermedad.


Esta metodología facilitará organizar y desarrollar,en cada institución, el programa de promoción de lasalud y prevención de la enfermedad, partiendo delrecurso humano existente en cada una de ellas. Bastaaplicar los procedimientos contenidos en este libro yse podrá disponer de un programa, un plan de acción,un equipo extramural listo para actuar y una metodo-logia pedagógica orientadora del proceso socializadorque conlleva a la formación de una cultura de salud:familiar, comunitaría y social dentro de un marco deconvivencia y solidaridad.

La disponibilidad de un equipo extramural seconstituye en un instrumento vital no sólo para el iniciodel programa sino para su continuidad en el tiempo yen el espacio.

La Promoción de la Salud y Prevención de laEnfermedad con Enfoque en Salud Familiar debe sertrabajo de un equipo extramural de salud cuyas accio-nes sean participativas, democráticas, respetuosas delos conocimientos, actitudes y prácticas de los sujetoscon quienes interactúa.

Todos los miembros del equipo extramural desalud deberán convertirse en educadores por excelen-cia formando y transformando actitudes en pro de unanueva personalidad social.

Todas las acciones del equipo extramural estándirigidas al mantenimiento de la salud, aun cuando laspersonas o familias se encuentran sanas.

El compromiso es con la familia más que con undeterminado cuerpo de conocimientos o una técnicaespecial.

Todo contacto del equipo extramural con la familia,es un momento valioso para adquirir un compromisorespecto al mantenimiento de la salud.

La promoción de la salud se hace en la casa,unidad móvil, hospital, tienda, calle, cualquier lugar deencuentro entre miembros de la familia y equipoextramural.

El equipo extramural de salud debe poseer lahabilidad para entender y manejar las interrelacionesfamiliares.

El enfoque en salud familiar es un componenteprioritario en este programa, es la herramienta orienta-dora de la acción encaminada al mantenimiento de lasalud y prevención de la enfermedad del núcleo fami-liar, en él se hacen evidentes las formas de agrupaciónfamiliar tradicional y moderna, los escenarios cultura-les, las alteraciones de salud, la aparición de los signosy síntomas que se catalogan como enfermedad, sevalida el rol del enfermo y se deciden las formas decuidado de ayuda intra y extrafamiliar.

Este enfoque logra además la transición de laatención de la persona como individuo, a la atenciónde las familias como grupo actor básico de la SeguridadSocial en Salud, es decir, el nuevo rol nos ubica en elpaso de lo individual aislado marginal a lo familiar,colectivo e integral.

Desde la perspectiva profesional también seoperan cambios sustanciales, se pasa de una accióntambién particular, individualizada e intramural a untrabajo interdisciplinario, trasnsdisciplinario, donde susactividades están caracterizadas por la integridad yextramuralidad.

Hemos observado con gran preocupación a travésdel tiempo, la pérdida de grandes inversiones de dineroy el fracaso de muchas acciones encaminadas a lacapacitación y educación en salud.

Colombia y en general América Latina cuentanactualmente con un gran número de promotores y líde-res comunitarios preparados para las acciones depromoción y prevención. Este enorme potencial sedebe involucrar activamente en este proceso, conacciones conjuntas que permitan mejorar el ambientey ecosistema familiar y local. Se constituyen, entonces,en apoyo fundamental del equipo extramural de salud,pero no en los responsables finales del estado saluda-ble de la población.

Algunos logros resultantes de la implementacióndel modelo de promoción y prevención con enfoqueen salud familiar, durante los años de 1996 a 1998, enuna administradora de regimen subsidiado, utilizandolos recursos asignados para el componente de promo-ción y prevención, de la Unidad de Pago por Capita-ción, y que demostró que el modelo era aplicable,operativo y sostenible, es presentado brevemente.

En este período, se contó con una población de460.000 afiliados distribuidos en 21 departamentos,250 municipios y 1800 corregimientos.

Como producto de las visitas domiciliarias realiza-das por los equipos extramurales de salud fueronvisitadas en sus hogares 106.000 familias, de estratos1 y 2 del SISBEN.

De la información proporcionada por los diagnós-ticos familiares, se logró la tipificación de las familiasafiliadas dentro de las cuales podemos observar, quesólo un 48% se encuentran dentro de la estructura dela familia nuclear completa. Sólo me referiré al tipo defamilia padrastral, representada con un 4%, que surgede la ruptura y reincidencia nupcial creciente.

En estas identificamos tres formas: primero lasimple, en la cual uno de los miembros de la pareja hatenido uniones maritales anteriores, sean legales o dehecho; la segunda, la compuesta, en donde los dosmiembros de la pareja han tenido uniones anterioresy traen o no sus hijos a la nueva familia; la tercera esla superpuesta, aquí la pareja trae sus hijos a la nuevafamilia y se producen nuevas descendencias dentrode ella, generando la familia de «los tuyos, los míos ylos nuestros».

En cada uno de los ciclos evolutivos se presentancrisis normativas las cuales deberán ser intervenidas,por el equipo extramural de salud, con las siguientesestrategias:

Predominio de la actitud educativa


Preparación para la crisisReestructuración cognoscitivaPermitir la expresión emocionalApoyar el proceso de toma de decisionesDar alternativas sin dar instrucciones, entre otras

Como ejemplo, aborda la crisis normativa de lafamilia anciana que representa e112% y que se carac-teriza por tener la pareja más de 50 años o un ancianoser el jefe del hogar. En ocasiones pueden ocurrir hastatres generaciones: abuelos, padres e hijos, trayendoconsigo que recaiga en los abuelos la crianza y trans-misión de valores, presentándose también situacionesde riesgo como el abandono de los abuelos, la separa-ción de éstos por parte de los hijos, cada uno en casadiferente, abuso de los ancianos en labores hogareñasy delegación de la responsabilidad total de los nietos.

En los riesgos socioafectivos evaluados, se obser-va, que el mayor porcentaje de riesgo se encuentraen ingresos insuficientes (75%) y jefe de hogar desem-pleado en el 36% de las familias correspondientes ala zona centro en comparación con la zona atlánticaque representa un 60% y 20% respectivamente.

Se destaca el hecho que a pesar de los bajosingresos y el desempleo existe recreación en familiaen cerca del 35% en la zona atlántica en comparacióncon el 32% de la zona centro.

De igual forma se presenta un alto porcentaje,43%, de los niños que permanecen sólos en la viviendade la costa atlántica, frente a un sólo 8% de la zonacentro.

En el 25% de las familias, de la zona centro, seencuentran factores que determinan inseguridadintradomiciliaria (pisos resbaladizos, estufa a gasolina,medicamentos y tóxicos al alcance de los niños) frentea un 17% de la zona atlántica.

Riesgo de morbimortalidad: el mayor riesgo demorbilidad, con un porcentaje del 70% en la costaatlántica, está representado por la presencia de caries,gingivitis y placa bacteriana, debido a malos hábitoshigiénicos y alimentarios deficientes, siendo, tambiénmuy alto, en la zona centro con un 60%.

Otro aspecto relevante se da en las adicciones altabaco, alcohol y/o fármacos con un 48% en las familiasde la costa atlántica frente a un 34% de la zona centro.

En un 10% de las familias de la costa atlánticahubo presencia de aborto frente a un 5% de la zonacentro.

Es preocupante que exista un alto porcentaje depacientes, 42%, con patologías de tratamiento quirúr-gico, médico o farmacológico, pendientes de resolver enla costa atlántica frente a un 8% de la zona centro.

En un 10% de las familias de las dos zonas seencontró presencia de violencia intrafamiliar y/o abusosexual. Los resultados obtenidos en este diagnósticofamiliar se constituyeron en factor preponderante atener en cuenta para el direccionamiento de las accio-

nes a seguir por los equipos extramurales ubicadosen los 21 departamentos del país.

Un segundo logro fue el de establecer un Progra-ma de «Promoción de la convivencia pacífica y preven-ción de la violencia intrafamiliar».

Se diseñó con el fin de contribuir a los esfuerzosque se adelantan en pro de la disminución de los índi-ces de violencia, que aquejan a la población colombia-na, y a la instauración de una cultura de paz quepermita, de una vez por todas, que los colombianosconvivamos en armonía.

Se le dio difusión a nivel nacional a través delperiódico «EL TIEMPO», diario de mayor circulaciónen Colombia, a ochocientos mil ejemplares, de lacartilla «Cómo prevenir la violencia intrafamiliar»; elpropósito de esta difusión era el de sensibilizar a lapoblación sobre las formas de violencia física, emocio-nal y sexual, que se pueden prevenir mediante ladetección precoz y las acciones de fortalecimiento devínculos afectivos y de respeto a nivel familiar comose expuso en la cartilla.

Otros de los logros estuvo representado por lasJornadas Nacionales, para la promoción de la convi-vencia pacífica y la prevención de la violencia intrafa-miliar, que se desarrollaron el11 de septiembre de 1998.

En las Jornadas, se proporcionó apoyo al 100%de las actividades realizadas en 21 departamentos y250 municipios del territorio nacional.

En dichas jornadas se llevaron a cabo diferenteslúdicas como: concurso de pintura, festivales por lapaz, competencias deportivas, conciertos musicales yactividades teatrales. Simultáneamente se realizaronactividades académicas como conferencias, charlas,talleres; de igual forma se ubicaron puntos de atencióncon profesionales capacitados para dar orientaciónsobre la conducta a seguir en caso de riesgo de maltra-to infantil o violencia intrafamiliar.

A estas jornadas asistió el 90% de la poblaciónafiliada a la ARS, en cada una de las poblacionesdonde se desarrolló, es decir, que se movilizaron másde 450.000 personas en el territorio nacional.

Se propuso la institucionalización del PremioNacional para la promoción de la convivencia pacíficay la prevención de la violencia intrafamiliar el cual fueentregado en el año 1999 a los siguientes trabajos:

Primer Permio: Fundación Urdimbre «Experienciapsicopedagógica con muchachos de la calle». Pasto,Nariño.

Segundo Premio: Hermanas del Sagrado Corazónde Jesús «Trabajo con niñas de familias desestructu-radas por violencia, alcoholismo y prostitución».Pereira, Risaralda.

Tercer Premio: «Experiencia lúdica sobre conflictoy paz» entregado a un grupo de jóvenes de Apartadó,Antioquia.

En otra área de investigación se realizó un «Estu-dio descriptivo de los resultados de la aplicación de la


estrategia de atención integral de las enfermedadesprevalentes de la infancia (AIEPI), mediante visitadomiciliaria a menores de 5 años afiliados a la ARS enocho departamentos de Colombia.

Este estudio se realizó con el fin de determinar lafrecuencia de cada una de las enfermedadesprioritarias de la estrategia AIEPI, determinar la relacióndel estado nutricional de los niños atendidos, loshábitos de alimentación de la familia y las enfermeda-des registradas como motivo de consulta.

Para la capacitación de los 30 profesionales de lasalud, que participaron en la investigación se contó condos facilitadores internacionales y seis facilitadorescolombianos, capacitados previamente en cursosinternacionales realizados en prestigiosos hospitalespediátricos de América Latina, con el incondicionalapoyo del Dr. Yehuda Benguigui, Asesor Regional OPS.

Como resultado de la aplicación obligatoria de lanorma frente a la salud visual, se presenta el «Estudiode salud visual realizado en cuatro departamentos dela Costa Atlántica» y el cual fue ejecutado por COMVI-SIÓN LTDA. Y los equipos extramurales de Salud.

Se realizaron 17.071 exámenes optométricos, seentregaron 7.061 gafas y se remitieron 1.563 pacientesa cirugía de catarata.y por último, desafiando las diferencias lingüísti-

cas, culturales e históricas de los diferentes gruposétnicos, la ARS, se dio a la tarea de impulsar un «mo-delo» de gestión en salud, fundamentalmente entrelos grupos indígenas, entre las comunidades afroco-lombianas y otras colectividades.

Así, el modelo de atención bicultural que sedesarrolló en la entidad, consultó en primera instanciala historia y el funcionamiento de los sistemas milena-rios en salud de las comunidades indígenas, lo mismoque la concepción en torno a la salud, la enfermedady el cuerpo.

Además, e·l modelo exploró el conocimiento delas enfermedades en lengua tradicional, el tratamientodesde la tradicionalidad que se les da a las mismas, elpapel de los médicos tradicionales y la simbología querevisten los cantos y los bailes como factores terapéu-ticos asociados a la promoción de la salud y prevenciónde la enfermedad desde la tradicionalidad.

Adicionalmente, para la segunda edición, se inclu-yeron nuevos temas que abordan importantes causasde los perfiles epidemiológicos de los países latinoame-ricanos, tales como: maltrato infantil y violenciaintrafamiliar, salud escolar y aprendizaje, adolescenciay sexualidad, calidad de vida del adulto mayor, alcan-ces de la medicina alternativa y su impacto en lasfamilias y una experiencia docente de un programa desalud familiar y comunitaria.

Este nuevo milenio convoca a quienes tienen bajosu responsabilidad el asegurar la salud y el bienestarde nuestra población colombiana, a superar la inequi-dad que se manifiesta en las diferencias de acceso ycobertura de los servicios de salud y a cambiar lascondiciones sanitarias de la población reflejo de lasinequidades sociales y económicas que continúanpredominando hoy en nuestro país.

El impacto de los programas de promoción yprevención en salud se verá en las siguientes genera-ciones. Esta es una afirmación real si tenemos encuenta que el cambio de actitudes, hábitos y prácticases un proceso largo e influenciado por factoresindividuales y sociales.

La utilización de esta herramienta facilitará laconsecución de una nueva cultura, propósito del país,basada en el autocuidado, nuevos estilos de vida,mejoramiento del entorno, acceso a los espacios departicipación activa, familiar y comunitaria dentro delmarco de la convivencia pacífica y la solidaridad.


Actividades de la Academia

En este espacio resumiremos las actividades más importantesde la Academia, dentro de su rol de Asesora del Gobierno en materias

de salud y educación médicas

Académico Dr. Alfredo Jácome Roa

La Academia y el TLC

Está sobre el tapete uno de los temas nacionalesde mayor importancia para el desarrollo de laeconomía colombiana, como es el del Tratado

de Libre Comercio con los Estados Unidos, en cuyasnegociaciones también participan otros países andinoscomo Ecuador y Perú, además de la presencia deBolivia como observador. La Academia viene teniendoreuniones al más alto nivel y también internamente,para informarse y además aportar conceptos en losrelacionado con el tema de la salud.

Una importante reunión en el despacho delMinistro de Comercio Exterior Jorge Humberto Boterose llevó a cabo el 29 de marzo, con la presencia delPresidente de la Academia Zoilo Cuellar Montoya, elVicepresidente Gustavo Malagón Londoño y el acadé-mico Jorge Maldonado. También asistieron el Ministrode Protección Social Diego Palacio Betancourt y el Jefede la Mesa de Negociación sobre Propiedad IntelectualGilberto Álvarez. El análisis de los aspectos más impor-tantes del TLC para el sector salud se resume en lossiguientes puntos:1. La propiedad intelectual per se no es negociable,

en concordancia con los otros tratados internacio-nales aceptados

2. La posición del gobierno nacional en cuanto a losmedicamentos está consignada en el Decreto2085, que al tiempo que reconoce la propiedadintelectual de quien ostenta la patente respectiva,establece ciertas normas para el manejo de lapropiedad intelectual:...•...Vigencia de cinco años a partir del registro de

la patente en Colombia, con la excepción quepor trámites se demore más tiempo de lo man-dado, en ese caso se le resta al tiempo de loscinco años el tiempo de retardo en el registro;

...•...no se permiten segundos usos para registrosdel mismo producto; y se otorga protección delos datos de prueba.

3. Se protegerán los medicamentos genéricos yautorizará importaciones paralelas si son necesa-

rias, es decir que no se otorgará derecho derestricción, por origen, a los genéricos.

4. Se velará por el acceso sin restricciones a losmedicamentos y, en caso de ser necesario, decla-rará de «utilidad o beneficio para la salud pública»un medicamento necesario para el bien común.

5. El Gobierno Nacional -a través de decisionesinternas que no son negociables en el TLC-controlará los precios de los medicamentos comoen efecto lo está haciendo en la actualidad conlos medicamentos oncológicos.

6. No habrá negociación sobre patentes que afectenla biodiversidad sobre plantas, animales o geneshumanos. El Gobierno protegerá los descubri-mientos o innovaciones de origen vegetal o ani-mal, fruto del ingenio colombiano o extranjerosque operen desde Colombia. Es importante aclararque ninguno de estos temas es parte de la nego-ciación actual del TLC.

7. En cuanto al ejercicio de la Medicina, de otrasprofesiones de la salud o de instituciones u organi-zaciones relacionadas con la salud, las normativasseguirán siendo las que rigen en Colombia; porejemplo, no habrá homologación de títulos y quiendesee ejercer una profesión médica tendrá quecumplir con los requisitos vigentes en el país ....•...El 9 de marzo se realizó en el Auditorio César

Augusto Pantoja un Foro sobre TLC, con lapresencia de los ministros de la ProtecciónSocia y de Comercio Exterior, representantesde la industria farmacéutica, la Junta Directivay algunos académicos, Mario HernándezÁlvarez, Secretario Distrital de Salud (E) yrepresentantes de la sociedad civil.

...•...Al taller sectorial del Departamento Nacional dePlaneación sobre el TLC en la ronda de Carta-gena, asistieron los Académicos Gustavo Mala-gón y Carlos Eduardo Jurado. El Dr. Luis Alejan-dro Barrera está representando a la Academia,a la suya y al Colegio Máximo en en la sala anexa.


La Academia y la Reforma de la Ley 100/93

La Academia viene trabajando intensamentedesde el año anterior-a través de la Comisión de Saludpresidida por el académico José Félix Patiño, de losasesores de dicha Comisión y de la Junta Directiva através del Presidente Cuellar Montoya- en la reformade la ley 100, que ha sufrido traspiés en varias legisla-turas debido al predominio de la agenda política, loque ha hecho que las diferentes propuestas hechaspor la Academia, el sector salud y varios senadores-particularmente Germán Vargas L1eras- hayan sufridosustanciales modificaciones. Finalmente fue aprobadala ponencia 052 -que corresponde al Proyecto 052del Gobierno Nacional- y la ponencia 024 del Proyecto024 sobre Recursos Humanos fue también aprobada.Las principales actividades han sido las siguientes:

El presidente de la Academia asistió a la reuniónde la nueva Federación Médica Colombiana conAscofame en donde se analizó la ponencia 024.También se realizó al respecto una reunión con elDepartamento de Recursos Humanos del Ministe-rio de la Protección Social.Fue analizado el Proyecto 052 en la Academia el15 de febrero, con el Senador Germán VargasLleras.Hubo reuniones de la Comisión de Salud y elGrupo Asesor el 16 de febrero y el 7 de marzo; sehan encargado de la redacción del proyecto para

modificar la Ley 100 de 1993, el que debe entrara plenaria del Senado y luego pasará a la Comi-sión VII ya plenaria de la Cámara y que fue entre-gado al Senador Germán Vargas Lleras.El académico Cuellar se reunión el 4 de marzo conlos Académicos Augusto Galán Sarmiento y GabrielErnesto Riveros, para tratar el papel de las EPSen el Proyecto de Reforma, porque el Artículo 38-según ellos como está escrito- atenta contra elfuncionamiento de la medicina prepagada.El Académico José Félix Patiño mencionó el estu-dio sobre el Proyecto 052 realizado por SorayaVega -de la Contraloría Delegada de la Repúbli-ca- el cual es un llamado de atención a los incon-venientes que se le encuentran a dicho Proyecto,que consideran inadecuado pero -aunque seajusta la ley- en ningún caso corrige los problemasestructurales que tiene la reforma. El camino queha tomado la Academia de mantenerse en contac-to con los Senadores y con entidades como laContraloría General de la República, es bastanteacertado.El Presidente informó que visitó el Capítulo delTolima de la Academia Nacional de Medicina, losdías 18 y 19 de febrero en donde presentó comen-tarios sobre el Proyecto 052 de modificación dela Ley 100 de 1993, que fueron bien recibidos porlos miembros del Capítulo.

La Academia en la Educación Médica

En reunión en el Ministerio de Educación, el Acadé-mico Gustavo Malagón opinó que laAcademia debecontinuar colaborando en la organización de lostalleres para formación de los pares académicos einsistió en que sus integrantes sean en lo posibleacadémicos de medicina -tanto en Bogotá comoen todo el país- y agregó que hay un gran interés,por parte del Ministerio de Educación y de la Oficinade Recursos Humanos del Ministerio de Salud, paraque la Academia se encargue de la convalidaciónde títulos de los profesionales que hayan terminadoprogramas de medicina en el exterior, labor de laque usualmente se ha encargado Ascofame, pordelegación del lefes.El Presidente informó que ICONTEC fue designadopor el Gobierno para acreditar salud en Colombiay, desafortunadamente, la Academia no estápresente en los comités acreditadores de salud.Se sugirió entonces un acercamiento con las

Directivas de ICONTEC, para tramitar la presenciaen el proceso de acreditación en salud (que esdiferente a la acreditación de la educación en salud)por parte del académico Alberto Gómez Gutiérrez.PARES EN EDUCACiÓN MÉDICA. El AcadémicoGustavo Malagón informó a la Academia queasistió a una reunión en el Ministerio de Educa-ción, en la cual opinó que la Academia de Medici-na debe continuar colaborando en la organizaciónde los talleres para formación de los pares aca-démicos e insistió en que sus integrantes seanen lo posible Académicos, tanto en Bogotá comoen todo el país, y agregó que hay un gran interés,por parte del Ministerio de Educación y de laOficina de Recursos Humanos del Ministerio deSalud, para que la Academia se encargue de laconvalidación de títulos de los profesionales quehayan terminado programas de medicina en elexterior.


REQUERIMIENTOS PROFESIONALES.EI Aca-démico Gustavo Malagón hizo referencia a lostalleres profesionales que se están llevando a caboen Planeación Nacional para analizar cada unade las necesidades de cada una de las profesio-

nes. Hasta este momento se han llevado a cabodos reuniones, a las cuales ha concurrido la Aca-demia, representada por el Dr. Malagón Londoño.Se participó activamente en un Taller sobre estetema en el edificio de Fonade.

Asociación Latinomericanade Academias Nacionales de Medicina

La Comisión de Educación Médica se reunió el 8de febrero con el Académico Zoilo Cuellar Montoyacomo Presidente de la ALANAM, el AcadémicoÁlvaro Moncayo Medina como Secretario Alternode la misma y el académico Jorge Cavelier Gaviria-delegado por la Academia- con el fin de planearla XVII reunión del Consejo Directivo de la ALA-NAM, que tendrá lugar en Bogotá, los días 23 al25 de febrero de 2006. El tema de la reunión, elcual fue aprobado en Lima, es sobre EducaciónMédica. Se nombró una comisión para la realiza-ción de un cuestionario, conformada por los aca-démicos Mario Bernal, Hernando Matiz, FranciscoJavier Henao y Carlos Eduardo Jurado, para plan-tearlo a los cincuenta y dos decanos de las Facul-tades de Medicina. La Dra. Mirta Roses, Directorade la Organización Panamericana de la Salud-OPS- confirmó su asistencia a esta reunión. Asímismo han sido invitadas todas las academiasregionales y todos los capítulos de la Corporación.

El Académico Álvaro Moncayo Medina, SecretarioAlterno de la ALANAM, dijo que la posición delpaís y de la Academia para la próxima reunióndel Consejo Directivo, tenía que lograrse de algunamanera un consenso pues los cuestionarios paraobtener un documento final sobre la educaciónactual, originado en los informes de cincuenta ydos facultades de medicina, no existía. Por lotanto, habría que investigar y producir un análisisde la situación actual del país, no lo ideal que esel documento en vías de publicación por parte deAscofame. La ponencia de la Academia en lareunión del Consejo Directivo de la ALANAM, enfebrero de 2006, sería un consolidado pero no elacúmulo de los cincuenta y dos informes.El Presidente de la Academia informó que el docu-mento que emane de la Comisión de EducaciónMédica se presentará ante la Academia, antes dehacerlo en la reunión del Consejo Directivo de laALANAM.

En el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

La representación de la Academia en el CNSSSestá siendo ocupado en la actualidad por el AcadémicoCarlos Eduardo Jurado; el Académico Jurado proponearticular, desde la Academia, un grupo muy técnico

sobre el Sistema y trabajar en conjunto con ACEMI ycon el CENDEX de la Universidad Javeriana paraacordar, con antelación, cuál sería la posición ante esasdecisiones que se van a tomar en el CNSSS.

En la Salud Mental

Por sugerencia del Académico Guillermo SánchezMedina, Coordinador del Grupo de Trabajo sobreSuicidio, la Presidencia acepta concederle elcaracter de Comité de Salud e Higiene Mental.En reunión con el Dr. Carlos Julio González Villa,Representante a la Cámara y Presidente de laComisión Segunda, se consideró el Proyecto deLey sobre Salud Mental, con el fin de que la Aca-

demia participe en este tema que tiene que vercon salud.En el Auditorio de la Academia se llevó a cabo unareunión con representantes de las asociacionesnacionales más representativas en psiquiatría,psicoanálisis y psicología y con el Alto Comisio-nado de Paz Luis Carlos Restrepo, psiquiatra. Eldoctor Restrepo pidió la conformación de un grupo


de apoyo, coordinado por la Academia, con el finde apoyar el trabajo de la oficina del Comisionadode Paz para tratar las políticas a seguir con lapoblación de reintegrados. El Comisionado quierefirmar con la Academia un Convenio, como coordi-nadora de este grupo. El Académico GuillermoSánchez Medina dijo que este momento históricodel país amerita todo el apoyo al Gobierno en salude higiene mental, dado que la salud mental estáafectada a todos los niveles. El Académico Grootapoyó estas palabras porque indudablemente elmayor problema en la reinserción de estos gruposa la vida ordinaria consiste en cómo incorporarlos.La Academia aprobó la siguiente proposición,puesta en consideración por el señor Presidentey por el Académico Guillermo Sánchez Medina:

La Academia Nacional de Medicina de Colombiatendrá un Comité de Salud e Higiene Mental, cuyos

miembros serán elegidos por la Junta Directiva. ElComité será presidido por el Presidente de laAcademiaNacional de Medicina y contará con un Coordinador.En cuanto a su organización tendrá cuatro subcomités,a saber: de investigación, operativo, de prensa y deevaluación de resultados. Entre los objetivos del Comi-té se encuentran los estudios y medidas relacionadoscon la prevención del suicidio; el apoyo al Congresode la República en la elaboración de un Proyecto deLey sobre Salud Mental; al Ministerio de la ProtecciónSocial y cumpliendo las funciones de asesoría en Salude Higiene Mental a nivel Nacional para colaborar en elestudio y solución de los problemas de Salud PúblicaPertinentes y a la labor del Alto Comisionado de Pazen lo que atañe con la salud e higiene mental de loscolombianos reintegrados (provenientes de gruposarmados ilegales) y de toda la población desplazada yafectada por la violencia.

8ioética

Los días 2 y 4 de marzo a Fundación Pro Derechoa Morir Dignamente -presidida por el académicoJuan Mendoza Vega- discutió en un foro el temade la pelicula Mar Adentro, en la que se replanteala eutanasia o «suicidio asistido», con opinionesdiversas.A las reuniones del Comité Intersectorial de Bioé-tica, coordinadas por el Asesor del Vice-ministrode Salud, Dr. Gilberto Álvarez Uribe, ha estado asis-

tiendo la Académica Sonia Echeverri de Pimiento.En la próxima reunión de éste serán tratados dostemas preparados por la Academia Nacional deMedicina: 1) Recomendación para la AtenciónÉtico-Médica del Paciente Terminal (aprobado enSesión del 18 de abril de 2002) y 2) Política sobrelimitación a los Tratamientos para el Mantenimientode la Vida.

Informes de los delegados de la Academia ante clínicas

Recientemente, a fines del año pasado, se reu-nieron las Juntas Directivas de la Fundación HospitalSan Carlos y la Clínica David Restrepo, por iniciativadel Académico Zoilo Cuéllar-Montoya. Ambas institu-ciones se encuentran en problemas económicos,ambas fueron creadas por dos hermanos y es nece-sario que se apoyen mutuamente para que continúensu funcionamiento.

El Académico Fernando Sánchez Torres, repre-sentante de la Academia en la Junta Directiva de laClínica David Restrepo, anotó que el problema de laClínica es sumamente grave, dado que se sumanvarios factores, uno, el derivado de la Ley 100, queacabó con el ejercicio privado de la profesión y laClínica se mantenía de pacientes privadas, quedesaparecieron, y tuvo que someterse a lo que impone

la Ley 100, generando situación económica dificil y,en el mes de junio de 2004, el señor Secretario Distritalde Salud, de manera muy ligera convocó a una ruedade prensa para manifestar que se había abierto unpliego de cargos contra la Fundación Clínica DavidRestrepo por la muerte de cuatro niños en el InstitutoCardio Infantil, que fueron enviados de la Clínica DavidRestrepo. La Clínica no cuenta con Unidad de CuidadoIntensivo para niños lactantes y tuvo que recurrir alservicio de la Fundación Cardio Infantil: estos niñosfallecieron por bronconeumonía. El Dr. Román Vegadeclaró a la prensa que el foco de infección en elproblema respiratorio en Bogotá era la Clínica DavidRestrepo, noticia que condujo a que las EPS queestaban enviando pacientes a la Institución seabstuvieran de hacerlo, lo que precipitó su bancarrota,


situación que aún no se supera. El señor Secretariode Salud, no obstante habérsele demostrado que notenía razón para hacer ese cargo, no rectificó y a laClínica le ha tocado adelantar un proceso de rescatede su prestigio. Indudablemente, la intermediación delAcadémico Zoilo Cuéllar-Montoya ha tenido aspectos

positivos en las dos instituciones gemelas, ambas endificultades, pero la ayuda que se le dé a la FundaciónHospital San Carlos no va a ser la solución y sí lo va aser el rescatar el prestigio de la Clínica David Restrepopara que nuevamente sean recibidos pacientespediátricos.

Embarazo en adolescentes

Se llevó a cabo una reunión el1 O de febrero sobreeste tema. Posteriormente el presidente se reunió conla Académica Ángela González y los Dres. GuillermoSánchez Barea, Miguel Ronderos y Arturo Parada,quienes están trabajando en la construcción de una

respuesta intersectorial en salud sexual y reproductiva,con énfasis en la prevención y atención de infeccionesde transmisión sexual (ITS), con jóvenes adolescentesresidentes en comunidades receptoras de poblacióndesplazada en Colombia, en 48 municipios.

Nuevos Miembros

Fueron aceptados como miembros correspondien-tes el neurólogo Carlos Medina Malo, el ginecó-logo y experto en Auditoría en Salud GermánRiaño Gamboa, el ortopedista experto en cánceróseo Diego Soto Jiménez, el toxicólogo CamiloUribe Granja y -como Miembro Asociado- el vete-rinario salubrista e investigador Elmer EscobarCifuentes. El ortopedista, fisiatra y cirujano demano Jaime Wiesner Durán fue promovido amiembro de número.Como miembros de número se posesionaron elAcadémico Ricardo Salazar López, cirujano plás-tico que hizo la presentación de un trabajo sobreel "Tratamiento quirúrgico de las esclerosis facia-les", que fue comentado por el Académico Dr. TitoTulio Roa; y el académico Antonio Iglesias Gama-

rra quien hizo una presentación sobre "Escleroder-mia lineal, análisis de cincuenta casos", que fuecomentado por el académico José Félix PatiñoRestrepo.Como académicos correspondientes se posesio-naron el cirujano José Antonio Lacouture Dan-gond, quien leyó una presentación titulada "Cirugíade hígado por metástasis secundarias a cáncercolon-rectal", la que fue comentada por el Acadé-mico Gonzalo López Escobar; el neurólogoManuel Uribe Granja -con su libro sobre "Neuro-toxicología"- y su hermano el toxicólogo CamiloUribe Granja, con un trabajo sobre "los resultadosde la fumigación con glifosato en el departamentodel Putumayo".

Nombramientos

Felicitamos al Académico Asociado Felipe GuhlNannetti, con motivo de su posesión como Miem-bro Correspondiente de la Academia Colombianade Ciencias Exactas, Físicas y Naturales el día 9 defebrero de 2005.El Académico Efraím Otero Ruiz fue designadocomo uno de los tres Conferencistas Magistrales(los otros dos fueron los Académicos Rodolfo L1i-nás y Edmond Yunis) en la celebración del 25°Aniversario de la Asociación Médica Colombo-Estadounidense (USCMA) los días 28 a 30 de julio

en la ciudad de Miami. El Académico Otero Ruizfue encargado del tema "Medicina, Ciencia yHumanismo" a nombre de la Academia.Gustavo Malagón Londoño, Vicepresidente de laAcademia, fue nombrado Rector de la EscuelaColombiana de Rehabilitación. El doctor Malagónes Ortopedista, experto en educación médica yen actividades editoriales.El académico honorario Augusto Galán Sarmientofue nombrado presidente de ACEMI.


En la Salud Pública

Con relación al Proyecto del Fondo Mundial delucha contra el Sida, la tuberculosis y la malaria,el Académico Gilberto Rueda Pérez informó queel Comité Asesor para el Control de la Tuberculosisdel Ministerio de la Protección Social se reunióen la Academia el 30 de marzo.El Académico Felipe Guhl, Director del Centro deInvestigaciones en Microbiología y ParasitologíaTropical -CIMPAT -, extendió una invitación a laAcademia para asistir a la VI Reunión de la Inicia-tiva Andina para el Control de la Enfermedad deChagas. Curso de Diagnóstico, Manejo y Trata-miento, Primer Taller Nacional sobre Control dela Enfermedad de Chagas, que se llevó a caboen Bogotá del 2 al 6 de mayo de 2005 en el

Auditorio del Instituto Nacional de Salud y en laUniversidad de los Andes. El Académico ÁlvaroMoncayo informó que la reunión a la que hacemención el Académico Guhl es una de las tresreuniones continentales para control de la enfer-medad de Chagas, que se celebran cada año. ElDr. Moncayo hizo una de las presentaciones enesta reunión y la Academia lo nombró su represen-tante en este evento.EI17 de febrero se realizó una sesión conjunta conel Instituto Nacional de Salud sobre Biología Mole-cular en Tuberculosis», que se inició con unapresentación del académico Gilberto Rueda Pérezy continuó con ponencias de las investigadorasinvitadas Clara Inés León y Martha Inírida Guerrero.

Convenios

En cuanto al Convenio sobre Cursos de Educa-ción Continua con la Fundación ILADIBA, elGobierno informó a través de un boletín sobre laexistencia de dichos cursos; el programa y laproyección tienen el aval de la Academia.Se firmó el Convenio entre la Universidad deSalamanca y la Academia Nacional de Medicina,

Libros

..•... «Horizontes de la Bioética. Salud y RealidadSocial», de Chantal Aristizábal Tobler, AcadémicoJaime Escobar Triana, Carlos Eduardo Maldo-nado, Académicos Juan Mendoza-Vega yFernando Sánchez Torres. La presentación ycomentarios estuvieron a cargo de los académicosJaime Escobar Triana y Juan Mendoza-Vega.

..•... «Historias Clínicas de la Corte de Rusia», delAcadémico Gustavo Restrepo Uribe, comentadopor el Académico Dr. José Félix Patiño Restrepo.

que es la fructificación de gestiones que fueroniniciadas durante la Presidencia del AcadémicoJuan Mendoza-Vega, para desarrollar actividadesconjuntas en tres temas básicos, así: Historia dela Medicina Colombiana (que puede complemen-tarse con intercambios, si fuese necesario), laBioética y el Periodismo Científico.

«Neurotoxicología» de Manuel Guillermo UribeGranja, quien se posesionó como académicocorrespondiente. El comentario estuvo a cargo delacadémico Andrés Rosselli Quijano.«Anestesia intravenosa», del Académico AlbertoVanegas Saavedra, quién se posesionó comoMiembro Correspondiente. El comentario estuvo acargo del Académico Dr. Gustavo Malagón Londoño.«Ciencia, Mitos y Dioses», del Académico Guiller-mo Sánchez Medina, que fue comentado por losacadémicos Juan Mendoza Vega, Sonia dePimiento y Adolfo De Francisco.

Asamblea GeneralSe llevó a cabo el 17 de marzo, rindiéndose los respectivosinformes de Presidencia, Secretaría y Tesorería.


Condolencias

Falleció la señora Helena Sáenz de Groot -esposadel Académico Honorario, expresidente y Secre-tario Perpetuo Hernando Groot Liévano- cuya vidafue ejemplo para la sociedad. La Academiareconoce la importante y generosa ayuda quebrindó doña Helena en el voluntariado de laAsociación Colombiana de Diabetes de manerasencilla, desinteresada y de corazón. El Acadé-mico Groot agradeció esta sentida manifestacióny la fraterna acogida que se le ha dado siempre:«es una seguridad más de la amistad con que mehan distinguido también desde hace muchos años.No tengo en este momento palabras diferentes areiterar ese agradecimiento y a decir que siempreme he sentido como se ha sentido mi familia, conel calor y el afecto de todos Ustedes, al cual corres-pondo con igual sinceridad».

Se registró con profundo pesar la desapariciónde la distinguida señora Cecilia Sarmiento deGalán, madre del Académico Honorario AugustoGalán Sarmiento.Se deploró el fallecimiento del ginecólogo HugoCampos Garrido, hermano del gastroenterólogoy Académico Jaime Campos Garrido. LaAcademiaexaltó el brillante itinerario profesional y las eleva-das calidades humanas del ilustre desaparecidoque deja un vacío muy difícil de llenar pero quequeda también como modelo que habrá de seguiriluminando a los suyos.Se lamentó el fallecimiento del ilustre señorEduardo Bernal Arango, padre del Académico ygenetista Jaime Eduardo Bernal Villegas.


Obituarios

In MemoriamAcadémico Donato Alarcón-Segovia

1935-2004

Académico Antonio Iglesias Gamarra

"Si México ha de contar algún día en el mundo del pensamiento,no ha de ser por la ciencia que importe y ni siquiera por la cultura que asimile;

ha de ser por lo que produzca, por lo que cree, por el acento originalque ponga en el concierto de las ideas" .

(Ignacio Chávez)

Inicio este obituario, con la frase del profesor IgnacioChávez, ya que esta frase refleja la personalidaddel profesor Donato Alarcón Segovia:

NacióAlarcón Segovia en México DF, el6 de mayode 1935, hijo de un ilustre médico-neumólogo que llevóel mismo nombre y fue fundador del hospital de neu-mología en Huipulco.

Su título de bachiller, en 1952, lo obtuvo en el Cen-tro Universitario de Ciencias. Su vocación influenciadapor el entorno familiar fue la medicina, por lo que obtuvosu titulo de médico-cirujano en la Universidad Autóno-ma de México en 1959; y de medicina interna en elInstituto Nacional de la Nutrición en 1961. Se trasladóa la Mayo-Graduate School of Medicine de la Univer-sidad de Minnesota (1961-1965). Allí trabajó en el mejorservicio de reumatología de esa época y de la épocaactual. Su profesor en el laboratorio de inmunologíafue Frederick McDuffie y tuvo la influencia de maestrosde la talla de Slocumb y Poi ley, pero además de PhilipS Hench y de Eduard Kendall, ganadores del premioNóbel en 1950, por el descubrimiento de la cortisona.Con este entorno y la capacidad intelectual del profesorAlarcón-Segovia, su imaginación y su capacidadanalítica y de investigación; así de esta forma, siendoun residente de reumatología, propuso la segunda

clasificación de la vasculitis con el patólogo Brown;los artículos de la clasificación de Alarcón-Brown, sonde los más citados en la literatura médica en estecampo.

Regresó a México, y en 1966 el Dr. SalvadorZubirán le dio una habitación que se transformó en elDepartamento de Inmunología y Reumatología másproductivo de Latinoamérica y del mundo en esecampo y lo dirigió hasta 1992, cuando lo nombrarondirector general del Instituto.

Dirigió la escuela de formación de reumatólogosy educó más de un centenar de especialistas, desdeEspaña hasta el Cono Sur. En todos los países deLatinoamérica, hay uno ó varios reumatólogos educa-dos bajo la dirección del maestroAlarcón-Segovia, quehoy son líderes en sus respectivos países.

En el campo de la reumatología y de la inmuno-logia, no hay un área en donde el profesor Alarcón-Segovia, no haya tenido su aporte. Investigó en lasáreas de las vasculitis, en los anticuerpos antinuciea-res, en los mecanismos inmuno-reguladores de lasenfermedades reumáticas, en el lupus inducido pormedicamentos, generando el concepto de la penetra-ción del anticuerpo en los criterios de varias enfermeda-des reumáticas; ideó la técnica de la gamagrafía ósea,


investigó en todo el conocimiento tanto clínico comoinmunológico del lupus, en los criterios de laenfermedad mixta del tejido conjuntivo, generó elconcepto de enfermedad y producción de citoquinascomo sucede en el lupus eritematoso. Fue la primeradescripción de la relación de una citoquina con unaenfermedad en el mundo, artículo que publicó en 1981con el Dr. Alcacer en el Journal of Clinicallnvestigation.

Planteó los criterios del síndrome antifosfolipidicoprimario y secundario. Con el Dr. Bernardo Pons-Estely otro grupo de investigadores formó el grupo Gladel(Grupo de estudio de lupus en Latinoamérica). Con suhija Marta Alarcón y Julio Granados estudiaron la aso-ciación del lupus y el cromosoma 1; Ycon el Dr. Grana-dos la inmunogenética de las enfermedades reumá-ticas; con Alcacer y Liorente los defectos en la produc-ción de IL-2 y el incremento de la IL-10 en el lupus,

con Mario Cardiel, generó el Mex-Sledai, y con JorgeSánchez los problemas hormonales del lupus.

Es tan prolífica la obra del Dr.Alarcón, que posible-mente tenga más de 600 publicaciones siendo autorde muchos capítulos de libros. Con el Dr. Javier Malinaescribió un tratado de Reumatología que esta próximoa salir publicado.

Es imposible resumir su obra, por ser tan extensay tan extraordinaria. Siempre su capacidad y su dedi-cación son encomiables; era un modelo, un ser excep-cional, un filosofo, un experto en arte precolombino,en pintura, admirador de Klee, un gran padre, y pararesumirlo en un par de frases, un ser extraordinario.

Murió en uno de sus momentos culminantes, el21 de diciembre de 2004, en la cuidad de México. Sumuerte nos priva de su presencia, pero todos los díaslo recordamos, como si estuviese presente. Es su obray su ser, los que nos mantiene activos a todos.

Académico Jorge Maldonado

El Profesor y Académico Honorario Doctor DonatoAlarcón Segovia, falleció el 22 de Diciembre, luego deluchar con denuedo contra un glioblastoma multiforme.

El Dr. Alarcón-Segovia nació en Ciudad de Méxicoen Abril de 1935, en el seno de un hogar presidido porun médico ilustre, el también Profesor Donato G.Alarcón.

Hizo sus estudios de medicina en la UniversidadNacional Autónoma de México (UNAM). Luego decumplir con el internado, así como de realizar estudiosiniciales de Medicina Interna en el Instituto Nacionalde la Nutrición y Ciencias Médicas de México hizo elpostgrado (residencia) en Medicina Interna yen Reu-matología e Inmunología en la Clínica Mayo, enRochester, Minnesota.

Fue uno de los más brillantes residentes que hayanpasado por la prestigiosa institución estadounidensedonde recibió los Premios Noble y Hench, por sudesempeño, respectivamente, como Residente enMedicina Interna y como fellow de Reumatología. Fueinvitado a permanecer en Rochester pero decidióregresar a su país natal. Años después sería exaltadocomo Exalumno Distinguido de la Clínica Mayo.

La fecunda labor académica del Dr. Alarcón-Segovia comenzó desde los años de estudiante depre y postgrado. Baste decir que cuando terminó laresidencia había publicado 32 trabajos y tenía a suhaber muy importantes observaciones en el campo que

desde siempre fue la pasión de su vida como investiga-dor: el lupus eritematoso sistémico. Desde ese enton-ces dejó una clasificación de las vasculitis que continúateniendo validez.

Como Maestro fue Profesor Titular de la UNAM,como autor su legado llega a los 1000 artículos, comoinvestigador fue laureado y aclamado en el mundo ycomo Maestro de Maestros irrigó Latinoamérica yEspaña de estudiantes de postgrado en Reumatologíae Inmunología.

Recibió numerosos premios y distinciones comohaber sido Investigador Presidencial de por vida delpaís que lo vio nacer. Quizá lo que más le satisfizo fuehaber fundado el Instituto de Inmunología del InstitutoNacional de la Nutrición y Ciencias Médicas y habersido un notable sucesor de Salvador Zubirán comoDirector del mismo donde laboró durante cuatro déca-das. Allí introdujo profundas reformas y dejó numerosasconstrucciones y contribuciones al arte, bajo la formade pinturas, esculturas y modernas estructuras quehoy engalan el Instituto.

Fue un hombre renacentista con profundo conoci-miento y sentir no solo por la ciencia toda, sino por elarte, la literatura, la música y la literatura mexicana,latinoamericana y universal.

México y Latinoamérica han perdido unos de susmejores médicos y profesores. Amigo de Colombia,dejó un legado de brillantes alumnos en nuestro país.


Académico José GregarioCoronel Becerra

Ha muerto un Pediatra insigne

Tras una prolongada enfermedad ~alleció este 17de Mayo en Cúcuta, el Dr. JaSE GREGaRIOCORONEL BECERRA. Sus honras fúnebres

se realizaron en la Parroquia de los Padres Carmelitasy sus despojos mortales reposan en los Jardines deSan José.

El doctor Coronel, eminente Médico Pediatra hizosus estudios en la Universidad Nacional de Colombia,se especializó en Pediatría en EE.UU. yen el HospitalInfantil de México. Ejerció su profesión a favor de lainfancia durante cincuenta años en esta su ciudad,estuvo vinculado a la Clínica Infantil del Hospital SanJuan de Dios por más de veinticinco años donde lefue otorgada la Medalla Centenario por sus serviciosininterrumpidos en el año 1979.

Fue un Pediatra de vocación y de formación,eficiente en su desempeño, consagrado sin descansoa brindar los servicios a quien los requería, pleno desentido humanitario, responsable, dotado de una senci-llez impresionante pero de una gran sensibilidadhumana, trasparente que no guardaba mezquindad,con una ética profesional a toda prueba, madrugadorincansable para estudiar y para atender a los niñosenfermos. Generador de importantes ideas y proyectospero siempre respetuoso de la opinión de los demás.

Fue un estudioso de tiempo completo que lo llevóa ser un especialista brillante, transmisor de conoci-

Académico Germán Álvarez Entrena*

mientas al personal de Médicos Internos y Residentesen formación. Fundador de la Sociedad de Pediatríadel Norte de Santander hace 50 años y propulsor yanimador de la Federación Colombiana de Pediatría.Coronó su carrera científica como miembro del Capí-tulo Nortesantandereano de la Academia Nacional deMedicina. Participó activamente en congresos Nacio-nales e Internacionales de Pediatría con el aporte detrabajos tales como Prematuridad en nuestro Medio,Agentes Farmacológicos que afectan al feto, Prostitu-ción en la Infancia, Mortalidad Perinatal, que publicóen diferentes revistas Médicas. Participó activamenteen la creación de la revista Anales Pediátricos, laorganización del Servicio de Recién Nacidos de lamaternidad del San Juan de Dios, en la Clínica Nortedonde fue varias veces su director y el Centro Norte.Con su muerte Cúcuta, pierde un gran exponente desu cultura y un denodado servidor de la Infancia.

Hacemos llegar nuestra condolencia a su señoraesposa Blanca Tulia Peñuela de Coronel y a sus hijosDr. Carlos Alberto Coronel P., Sra. e hijos, Dr. JoséAlejandro Coronel P., Sra. e hijas, Dr. Rafael CoronelP., Sra. e hija, Dr. Diego Luis Coronel P., Sra. e hijas,lo mismo que a su hermano el Dr. Julio E. CoronelBecerra Sra. Y Flia.

Paz en su tumba.

Presidente Academia Nacional de Medicina, Capitulo de Norte de Santander.


Indicaciones a los Autores

1. La revista Medicina, órgano oficial de la AcademiaNacional de Medicina de Colombia, publica artículosde interés para los médicos, originados en diversasdisciplinas, previa aprobación del Comité Editorial.

2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados a larevista. Su reproducción total o parcial debe contar conla aprobación del editor y dar crédito a la publicaciónoriginal.

3. Los trabajos deben ser entregados a la revista, sedede la Academia, Bogotá, Colombia, en un original enpapel blanco tamaño carta empleando una sola caradel papel, con tinta negra y a doble espacio, guardandoun margen izquierdo de 4 cm, y en medio magnéticoen programa word 4.0 o posterior.

4. Cada componente del trabajo debe iniciarse en unanueva página de acuerdo con la siguiente secuencia:Página del título, resumen y palabras claves; texto; resu-men en inglés (summary) si es el caso, agradecimientos,bibliografía, tablas (cada tabla en página separada consu título y notas) y leyendas para las figuras.

5. En la primera página se incluye el título, corto y querefleje el contenido del artículo, el nombre del autor ysus colaboradores con los respectivos títulos académi-cos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.

6. El resumen, de no más de 150 palabras, debe enunciarlos propósitos del estudio o la investigación, los proce-dimientos básicos, los hallazgos principales y lasconclusiones.

7. A continuación del resumen deben suministrarse entre3 y 10 palabras claves o frases cortas que servirán paraelaborar el índice anual de materias.

8. El texto debe incluir introducción, material y métodos,resultados y discusión: las abreviaturas deben expli-carse y su uso, limitarse.

9. El resumen en inglés (summary), debe contener losmismos puntos del resumen original.

10. La bibliografía se numera de acuerdo con el orden deaparición de las citas en el texto y se escribe a dobleespacio.a. En caso de revistas: Apellidos e iniciales del nombre

del autor y sus colaboradores (si son más de cincopuede escribirse, después de los tres primeros, etal. o «y col.»); título completo del artículo; nombre dela revista abreviado según estilo del Index Medicus;año de publicación; volumen; páginas inicíal y final.

b. En caso de libros: Apellidos e iniciales de todos losautores; título del libro; edición; ciudad; casa editora;año, páginas inicial y final.

c. En caso de capítulos de libros: Apellidos e inicialesde los autores del capítulo; título del capítulo; autoreso editores del libro; título del libro; edición; ciudad;casa editora; año; páginas inicial y final.

d. En todo caso debe procurarse que la bibliografíaíncluya el mayor número posible de citas de autorescolombianos, tanto si sus publicaciones hanaparecido en el extranjero como si están en laspáginas de revistas nacionales. La omisión de esterequisito puede causar el rechazo del artículo.

11. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y debenllevar numeración arábiga de acuerdo con el orden deaparición.a. El título correspondiente debe estar en la parte su-

perior de la hoja y las notas en la parte inferior. Lossímbolos para unidades deben aparecer en el enca-bezamiento de las columnas.

b. Las fotografías, dibujos y esquemas se denominanfiguras, se enumeran según el orden de aparición ysus leyendas se escriben en hojas separadas. Alfinal de las leyendas de las microfotografías se debeindicar la coloración y el aumento utilizados.

c. Si son fotografías deben tener nitidez y contrastesuficientes para lograr una buena reproducción. Lasfotografías en color se envían en transparencias de35 mm. En el marco se escribe el número de ordeny la fecha en borde superior derecho que indique laposición correcta.

d. Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados encartulina blanca o papel vegetal con tinta china, iden-tificados con su número de orden en la parte inferior.

e. Si una figura o tabla ha sido previamente publicadase requiere el permiso escrito del editor y debe darsecrédito a la publicación original. Si se utilizan foto-grafías de personas, éstas no deben ser identifi-cables; en caso contrario, debe obtenerse el permisoescrito para utilizarlas.

f. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitarel número de figuras y tablas.

12. El Comité Editorial seleccionará como principal de cadanúmero aquel trabajo que merezca destacarse por sucalidad y su importancia.

13. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos quecontienen una completa revisión de los adelantos recientesocurridos en un campo específico de la medicina.

14. Presentación de casos son los trabajos destinados adescribir uno o más casos que el autor considere deinterés especial; debe constar de resumen, descripcióndetallada del caso y discusión. Su extensión no debeser mayor de 12 páginas a doble espacio y se aceptaun máximo de 5 ilustraciones. El resumen en inglésdebe colocarse al final.

15. Las cartas al editor son comentarios sobre algún mate-rial previamente publicado por la revista, u opinionespersonales que se consideren de interés inmediato parala especialidad; en este caso la comunicación debe llevarun título. Su extensión no puede ser mayor de 4 páginasa doble espacio y no se acepta más de una ilustración.

16. La revista publica también trabajos sobre Historia de laMedicina, otros temas culturales y piezas literarias, ajuicio de la Comisión Editorial. Deben presentarse conlas mismas características de presentación impresa, endisquete y de ilustraciones que se dan para los trabajoscientíficos.

17. La revista no asume responsabilidad por las ideasexpuestas por los autores.

18. Para citas bibliográficas la abreviatura de la revista será:Medic (Ac. Col).


Miembros de la Academia Nacionalde Medicina de Colombia

Lista de Académicos por orden de Antigüedad

Miembros Honorariosresidentes en Bogotá

Alejandro Jiménez ArangoAntonio Ordóñez PlajaAlfonso Jaramillo SalazarJuan Di DoménicoManuel Elkin PatarroyoPablo Gómez MartínezMario Camacho PintoAlfonso Vargas RubianoEgon LichtenbergerJorge García GómezFernando Tamayo OgliastriHumberto Rosselli QuijanoAndrés Rosselli QuijanoAlberto Albornoz-PlataMaría 1. Forero de SaadeGabriel Riveros DueñasJ. Hernando OrdóñezHernando Groot LiévanoCarlos Plata MújicaAugusto Galán SarmientoMario Sánchez MedinaAlonso Gómez Duque

Miembros Honorariosresidentes fuera de Bogotá

Gabriel Velásquez PalauAlfonso Ocampo LondoñoJosé María Salazar BuchelliCharles M. PoserDavid BaltimoreWalter GilbertRoger GuillerminGobind KhoranaBruce MerrifieldEduardo ArciniegasRodolfo L1inás RiascosBernard LownYuri BelenkovEvgueni ChazovEdmond José YunisAntonio Fernández de M.James C. StanleyEnrique Moreno GonzálezLuis N. FerreiraCarlos A. León SaltosFrancisco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaRobert H. GiffordAlvaro Morales GómezJuan Ramón De La FuenteEnrique WolpertVíctor A. PolitanoNubia MuñozSherwin B. NulandSaulo Klahr

Miembros de Númeroresidentes en Bogotá

Jorge Cavelier GaviriaValentín Malagón CastroAdolfo De Francisco ZeaGilberto Rueda PérezAlberto Vejarano LaverdeJosé Félix Patiño Restrepo*Álvaro Rodríguez GonzálezJorge Segura VargasErnesto Bustamante ZuletaSigfrido Demner TepperAlberto Escallón AzcuénagaHernando Forero CaballeroJuan Mendoza-VegaJosé Mora RubioEnrique Núñez OlarteEfraím Otero-Ruiz*Jaime Quintero EsguerraRicardo Rueda GonzálezGabriel Toro GonzálezRoberto Vergara TámaraRafael De Zubiría Gómez*Fernando Sánchez TorresTito Tulio Roa RoaGalo L1inás CeledónGustavo Malagón LondoñoÁlvaro Caro MendozaGuillermo López EscobarCarlos De Vivero AmadorAlfredo Jácome-RocaAlberto Hernández SáenzJaime Escobar TrianaCarlos Rey LeónRoberto De Zubiria C.Roberto Jaramillo UricoecheaGonzalo López EscobarZoilo Cuéllar-MontoyaGuillermo Sánchez MedinaJorge E. Maldonado A.Germán Peña QuiñonesHugo A. Sotomayor TribínGustavo Cristo SaldiviaAlberto Amarís MoraAlfonso Latiff CondeHerman Esguerra VillamizarFrancisco J. Henao PérezAntonio Ucrós CuéllarErnesto Andrade PérezÁlvaro Rodríguez GamaGabriel Carrasquilla G.Álvaro Moncayo MedinaAntonio Iglesias GamarraRicardo Salazar LópezJaime Wiesner DuránJosé D. Cardona Arias

Tienen por Ley 02/79 derecho al título de Miembro Honorario.

150

Miembros de Númeroresidentes fuera de Bogotá

Fernando Torres RestrepoJaime Gómez GonzálezRoberto Serpa FlórezAlberto Duarte ContrerasIsaías Arenas BuenahoraGustavo Pradilla ArdilaGermán Gamarra HernándezHumberto Aristizábal GiraldoLuis Rafael Cara bailo GracíaJaime Eraso LópezLuis Eduardo Vargas RochaJaime Fandiño Franky

MiembrosCorrespondientes

residentes en BogotáFernando Gómez RivasCarlos F. Corredor P.Roberto Liévano PerdomoJosé María Silva GómezArturo Morillo QuiñonesEusebio José Cadena PuyanaLuis Miguel Camacho SamperSalomón Hakim DowVicente GonzálezFrancisco Javier Leal Q.Bernardo Tirado-PlataEnrique Constantín JiménezÁngela GonzálezJorge Ernesto Cantini ArdilaGermán Durán AvendañoJaime Alvarado BesteneEduardo De Zubiría C.Hernando Matiz Ca machoHernando Abaúnza OrjuelaJaime Campos GarridoEduardo Alvarez PeñalosaMartalucia Tamayo F.Jaime Eduardo Bernal V.Diego Andrés Rosselli CockCésar Alberto Jáuregui R.Antonio Carlos Jaramillo 1.Ricardo Rueda SáenzRamón Abel Castaño YepesMiguel OrticocheaEduardo Londoño SchimmerEduardo Arenas ArchilaEduardo Jaramillo CarlingFrancisco Núñez LeónAugusto Peñaranda SanjuánCarlos Roberto Silva M.Gustavo Restrepo UribeMario Bernal RamírezGustavo A. Quintero H.Luis Eduardo Cavelier C.Francisco A. Carmona M.Felipe Coiffman ZaicanschyManuel Guillermo Uribe Granja


Camilo Uribe GranjaJosé Antonio Lacouture DangondAlberto Vanegas SaavedraCarlos Medina MaloGerman Riaño GamboaDiego Soto Jiménez

Miembros Correspondientesresidentes fuera de Bogotá

Hugo Calderón VillarDavid Bersh EscobarAntonio D'AlessandroGustavo Román CamposGilberto Ángel MejiaAndrés De Francisco SerpaJorge Pardo RuizÁlvaro Dueñas LehmannMagdalena Serpa de Cavelier

Miembros CorrespondientesExtranjeros

Rafael Camerini DávalosGeorge M. HalpernJuan José GagliardinoJosé María PaganiniJorge YunisSantiago PavloskyDaniel Jácome-RocaAlejandro Villa lobos F.Francisco José MardonesJosé Botella L1usiáHipólito Durán SacristánAdolfo Firpo BetancourtJoaquín Salcedo AldreteJulio CeitlinRolando Calderón VelascoNorman 1.MaldonadoJorge CervantesPablo A. Pulido M.Marvin José LópezRoger Guerra-García CuevaPatricio López JaramilloMario Paredes SuárezEnrique M. BeveraggiEduardo Barboza

Miembros AsociadosEugenia Guzmán CervantesFelipe GuhlÁlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesAna Cecilia Arboleda AnguloCarlos Eduardo Jurado M.María Mercedes Durán de V.Beatriz Suárez de SarmientoAlberto Gómez GutiérrezSonia Echeverri de PimientoEdmond Chediak AtiaJorge Reynolds PomboElmer Escobar Cifuentes

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina

Capítulo del Atlántico Capítulo del Tolima Capítulo Alberto Franco Vélez

de Norte de Santander Alvaro Gómez IzaPresidente: Presidente: Carlos Alberto IsazaAcad. Jaime Castro Blanco Luis Eduardo Vargas Rocha Presidente:

Alfonso JaramilloLuis Alberto Marín Gómez

Eduardo Acosta Bendek Jorge Arbeláez JiménezCiro Jurado Guerrero José Antonio Márquez

Gabriel Acosta Bendek Yesid Arciniegas Arango Joaquín Abello PeñarandaRicardo Mejía Isaza

Guillermo Acosta Ossio Teófilo Bajaire Villa Juan Carlos Mesa E.Carlos A. Barrera Guarín Roberto Bonnet Salazar Germán Alvarez Entrena Alberto Orduz SuárezRafael Bermúdez Bolaños Carlos Eduardo Cepeda G. José Antonio Assaf Elcure Carlos A. Orrego Gómez

Musa Brahim SusJosé Ignacio Casas S. Eduardo De León Caicedo Carlos Castro Lobo

Alvaro Ossa HenaoLuis José Escaf Jaraba Fernando Espinosa Tovar José Eustorgio Colmenares

Rodrigo Posada TrujilloHumberto Espinosa Taboada Josué Gómez Arbeláez Alvaro Contreras Ochoa

Eduardo Ramírez VallejoHugo Flórez Moreno Hernando González Murcia Julio Coronel Becerra

Luis Fernando Restrepo A.Carlos Hernández Cassis Eduardo Kairuz Kairuz Alberto Duarte Contreras

Fabio Salazar JaramilloCarlos A. López Pinto Jesús Maria Lozano Rondón Germán Durán Avendaño

Julio E. Sánchez ArbeláezJosé María Gari Jorge Enrique Lozano B. Rafael Fandiño Prada

Ehumir Téllez MartínezFuad Muvdi Chahin Julio Alfredo Lozano G. IIse Hartman de Yáñez

Emmanuel Tirado-PlataNayib Narváez Utria Ramiro Lozano Neira Mario Izquierdo Sandoval

Alberto Villarreal ArjonaRamiro Parías Burgos José Gregorio Mesa Azuero Luis Fernando Luzardo M.

Abel Vil legas BoteroFuad José Rumié Fakini C;;ustavo Montealegre Lynet Mario Mejía DíazDaniel Valiente Cabeza Alvaro Niño Espinosa Manuel José Palau Castaño Capítulo de NariñoFernando Vásquez Ojeda Hernando Olaya Avila Oscar Antonio Parada P.Mario Zurek Mesa Anastasio Pinilla Carvajal Carlos 1.Peñaranda Gómez Presidente:Julio Posada Moreno José Vicente Rengifo M. José Manuel Pinzón Rojas Ricardo Armando ZaramaTeobaldo Coronado Hurtado Jairo Sánchez TorresJuan Pablo L1inás Pablo Isaza Nieto

Juan Agustín Ramírez C.Wladimiro Alvarez H.Pablo Emilio Ramírez C.

Ana Mari Segura Rosero Fidoly Rangel Rozo Gustavo Camargo VegaRubén Darío Camargo Rubio Capítulo del Huila Rafael Darío Rolón Duarte Andrés Díaz del Castillo G.Jorge Daza Barriga Edgar Salgar Villamizar Jaime Eraso LópezJesús Pérez García Presidente: Fernando Silva Carradine Luis Adalberto Eraso Muñoz

Jaime Humberto Trujillo B. Jorge Uribe Calderón Gonzalo Ricardo Guzmán M.Capítulo de Santander Hernando Villamizar Flórez Jorge Eduardo Hidalgo A.

Antonio Acevedo Angel Marco Oliverio Fonseca González Ulpiano de Jesús HinestrosaPresidente: Héctor Alonso Suárez Freddy Vergel Torrents Luis Eduardo Martínez S.Jorge L. Peña Martinez Julio César Alvarez Q. Carlos castro Hernández Jesús Alfonso Rebolledo M.

Luis Alberto Amaya Vargas Gerardo Luna SalazarRoberto Serpa Flórez Edgar Arboleda Correa Capítulo de Risaralda Luis Carlos Moncayo N.Carlos Cortés Caballero Jaime F.Azuero Borrero Néstor Eduardo MoncayoGermán Duarte Hernández Nelson Alberto Castro T.

Presidente:Alvaro Fernando Sanzón G.

Jaime Forero Gómez Antonio María Cortés Segura Eduardo Trujillo ErasoGermán Gamarra H. Ricardo Cortés Gómez Fabio Salazar Fabio David Urbano BuchelliHernando García Gómez Oscar Luis Fernández

Jorge Luis AldanaRafael Villota Vil lota

Gerardo González Vesga Dorian Gutiérrez Liftch César G. Arroyo ErasoGustavo Pradilla Ardila Germán Liévano Rodríguez Armando Arciniegas R. Hernán Eraso Rojas

Alvaro Ardila OteroElio Orduz Cubillos Hernando Liévano P.

Héctor Arteaga PachecoMiguel Santacruz Guerrero

Edmond Saabi S. Ricardo Liévano Perdomo Leonardo Malta Rodríguez

Luis Ernesto Téllez Mosquera Camilo Perdomo Perdomo Edgar Beltrán Salazar Bernardo Ocampo MartínezHernando Piedrahíta Jaime Botero Mejía José María Corella HurtadoMyriam Serrano ArenasLuis Augusto Puentes M. Juliana Buitrago Jaramillo Luis Carlos Moncayo S.Arnulfo Rodríguez Cornejo María Cristina Cardona de M.

Mauricio Duarte Vergara Miguel Javier RiveraHumberto Dunoyer E.

Jaime Alberto Gavilanes CaicedoRaúl Darío Rodríguez A.Fravio Vargas Tovar


Academias Regionales

ACADEMIA DE MEDICINA Mario Melguizo Bermúdez Alfredo Macia Santoya Guillermo López GuarnizoDE MEDELLlN Darío Monroy Acosta Uriel Mathieu Fortich Hernán López Ramirez

Alejandro Morales Vélez Mario Mendoza Orozco Jaime Márquez ArangoPresidente: Luis Carlos Ochoa Ochoa Alvaro Monterrosa Castro Rafael Marulanda VillegasDario Córdoba Palacio Vilma Piedrahíta de Mejía Darío Morón Díaz Darío Mejía Gutiérrez

Marco A. Ramírez Zuleta Adolfo Pareja Jiménez Orlando Mejía RiveraMiembros Honorarios Gonzalo Restrepo Arango Pedro Pérez Rosales Gabriel Ocampo LondoñoJuan C. Aguilar A. Marcos Restrepo Isaza Claudio Pérez Santana Mario Orozco HoyosRodrigo Angel Mejía Luis C. Rodríguez Alvarez Aníbal Perna Maceo Jorge Raad AljureLuis Germán Arbeláez M. Hugo Trujillo Soto Alvaro Ramos Olier Jorge Vargas GonimaGustavo Calle Uribe Carlos Santiago Uribe Uribe Ramiro Tenorio Tuirán Samuel Villegas EstradaLuis Alberto Correa Cada vid J. Iván Vargas Gómez Raúl Vargas Moreno Horacio Villegas VillegasJorge Delgado Giraldo Jorge Vasco Posada Alberto Zabaleta LombanaOscar Duque Hernández Juan Pedro Velásquez P. MiembrosGustavo Isaza Mejía Ramiro Vélez Ochoa Miembros CorrespondientesGuillermo Latorre Restrepo Hernando Vélez Rojas Correspondientes Gabriel Arce LondoñoAntonio Lopera Montaño Pablo Robles Vergara Jaime Ambrad Bechara Angela María Botero BoteroJosé Hernán López Toro Alejandro Vélez Hoyos Edwin Maza Anaya Eduardo Buitrago GarcíaLucía Márquez de Gómez Carlos Alberto Uribe Uribe Ricardo Segovia Brid José Miguel Cárdenas MuñozAlberto Mesa Vallejo Antonio Soto Yances Gilberto Echeverry MejíaDarío Mesa Upegui Hernando Taboada Támara Octavio García IsazaSamuel Muñoz Duque ACADEMIA DE MEDICINA Juan Zapata Olivella Darío Gómez GómezAlfredo Naranjo Villegas DE CARTAGENA Aldemar Gómez AguirreGonzalo Pérez Montoya Francisco González LópezHernán Pérez Restrepo Presidente: ACADEMIA DE MEDICINA Octavio Henao CastañoArturo Pineda Giraldo Guillermo Valencia Abdala DE CALDAS Gustavo Isaza MejíaHernando Posada González Armando Llano SierraAntonio Ramírez González Miembros Honorarios Presidente: Felipe Marulanda MejíaAngela Restrepo Moreno Elías R. Macía Santoya Norman Ramirez Yustí Eduardo Mejía RojasAlberto Robledo Clavijo Roberto Ambrad Domínguez Gastón Méndez T.Mario Robledo Vi llegas Carlos Barrios Angulo Miembros Fundadores Dora Inés Molina de S.Pedro Turo Celis Hernando Castellón García de Número Bernardo Ocampo TrujilloIgnacio Vélez Escobar Francisco Haydar Ordage Aquileo Asmar Orozco Colombia Quintero de P.Jaime Botero Uribe Luis Yarzagaray Ernesto Gutiérrez Arango Oswaldo Restrepo GarcíaGonzalo Pérez Montoya Jesús Montes Sáenz Heinrich Seidel VillegasEfraím Upegui Acevedo Miembros de Número Gonzalo Ríos Naranjo Ramiro Sierra Pérez

Antonio Ambrad Domínguez Gerardo Saffon Buitrago Manuel Vanegas GalloMiembros de Número Roberto Ambrad Domínguez Jaime Vil legas Velásquez Jairo Villegas MejíaSantiago E. Acebedo A. Jaime Barrios AmayaCarlos Arturo Aguirre M. Manuela Berrocal Revueltas Miembros de Número

ACADEMIA DE MEDICINATiberio Alvarez Echeverri Benjamín Blanco Martínez Oscar Acebedo FerrerDEL VALLE DEL CAUCAHumberto Aristizábal G. Juan Burgos Arteaga Hernando Alzate López

Víctor Bedoya Muñoz Boris Calvo Del Río Cecilia Correa de Ramírez Presidente:Alberto Betancourt Arango Luis Caraballo Gracia Antonio Duque Quintero Gilberto ÁngelGermán Campuzano Amaya Carlos Cruz Echavarría Jaime Raúl Duque QuinteroAlvaro Cardona S. Edilberto De la Espriella F. Gerardo Echeverry García Carlos Alberto AcevedoJ. Mario Castrillón Montoya Miguel Faciolince Enrique Giraldo Botero Servio Tulio ErazoRamón Córdoba Palacio Jaime Fandiño Franki Jahir Giraldo González Óscar GutiérrezGiovanni Garcia Martínez Miguel Ghisays Ganem Iván Giraldo Londoño Ney GuzmánFernando Gartner Posada Aquiles González Di Filipo Heriberto Gómez Sierra Antonio MontoyaCésar A Giraldo Giraldo Roberto Guerrero Figueroa Evelio Gómez Mejía Saulo MuñozFrancisco Javier Jaramillo O. Heli Hernández Ayazo Javier Guzmán Mejía Marco A. ReyesIván Jiménez Guzmán Francisco Herrera Sáenz Zamarino Jaramillo Gallego Vladimir ZaninovicCarlos Lerma Agudelo Apolinar Hoyos Fortich Oscar Jaramillo RobledoHumberto Martínez Urre Emilio Juan Bechara Aurelio López Burbano


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