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MAY.-AGO.VOL. 20, N.º 22 0 1 3

Papel de la microbiota intestinal en la obesidadhumana. Empleo de prebióticos y probióticosT. Requena, E. Barroso, T. García-Cayuela, I. Bustos,M. C. Martínez-Cuesta, C. PeláezDepartamento de Biotecnología y Microbiología deAlimentos. Instituto de Investigación en Ciencias de laAlimentación, CIAL (CSIC-UAM), CEI UAM+CSIC. Madrid

Obesidad y cáncer de mama: su relación en laetiopatogenia y en el pronóstico de la enfermedadB. Santamaría Jaramillo1, S. Palma Milla1, L. M. BermejoLópez1, B. López Plaza1, A. Lisbona Catalán1, P. ZamoraAuñón2, C. Gómez Candela1

1Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. 2Servicio deOncología Médica. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ.Universidad Autónoma de Madrid

Soporte nutricional perioperatorio en los pacientesprogramados para cirugía digestiva en el HospitalMateu Orfila (Maó-Menorca)J. Lluch Taltavull1, G. Mercadal Orfila1, F. Alcalde Matas2

1Servicio de Farmacia Hospitalaria. 2Servicio de CirugíaGeneral Digestiva. Hospital General Mateu Orfila. Menorca

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S U M A R I O

VOL. 20 MAYO-AGOSTO 2013 N.º 2

Revisiones

Papel de la microbiota intestinal en la obesidad humana.Empleo de prebióticos y probióticosT. Requena, E. Barroso, T. García-Cayuela, I. Bustos,M. C. Martínez-Cuesta, C. PeláezDepartamento de Biotecnología y Microbiología de Alimentos.Instituto de Investigación en Ciencias de la Alimentación,CIAL (CSIC-UAM), CEI UAM+CSIC. Madrid 25

Obesidad y cáncer de mama: su relación en la etiopatogeniay en el pronóstico de la enfermedadB. Santamaría Jaramillo1, S. Palma Milla1, L. M. Bermejo López1,B. López Plaza1, A. Lisbona Catalán1, P. Zamora Auñón2,C. Gómez Candela1

1Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. 2Servicio de OncologíaMédica. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. UniversidadAutónoma de Madrid 31

Soporte nutricional perioperatorio en los pacientesprogramados para cirugía digestiva en elHospital Mateu Orfila (Maó-Menorca)J. Lluch Taltavull1, G. Mercadal Orfila1, F. Alcalde Matas2

1Servicio de Farmacia Hospitalaria. 2Servicio de CirugíaGeneral Digestiva. Hospital General Mateu Orfila. Menorca 35

03. SUMARIO:4. SUMARIO 29/10/13 15:28 Página 1

La obesidad humana está asociada a un desequili-brio entre la ingesta y el gasto energético, que resul-ta en un aumento del peso y la grasa corporal. Ade-más, en el desarrollo de la obesidad no solointerviene la dieta, sino también factores genéticos,endocrinos, metabólicos, psicológicos y sociales. Re-cientemente, la microbiota intestinal se ha incluidoentre los factores que pueden influir en la obesidad,así como en otras enfermedades metabólicas e infla-matorias (1). En general, las diferencias observadas

se asocian a la presencia en individuos obesos deuna microbiota intestinal con mayor capacidad pararecuperar energía de la dieta (2).

En el organismo humano se aloja una comunidadmicrobiológica diversa y dinámica, situada mayorita-riamente en la región distal del intestino grueso (Fig.1), que evolutivamente ha establecido con el indivi-duo una asociación simbiótica y una estabilidad fun-cional (3). La microbiota del tracto gastrointestinal(TGI) humano se encuentra dominada por miembrosde cuatro divisiones o filos bacterianos: Firmicutes,Bacteroidetes, Actinobacteria y Proteobacteria(4). La densidad de colonización del TGI puede al-

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1136-4815/13/25-30ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUDCopyright © 2013 INSTITUTO DANONE Vol. 20, N.º 2, pp. 25-30, 2013

Papel de la microbiota intestinal en la obesidadhumana. Empleo de prebióticos y probióticos

T. Requena, E. Barroso, T. García-Cayuela, I. Bustos, M. C. Martínez-Cuesta,C. Peláez

DEPARTAMENTO DE BIOTECNOLOGÍA Y MICROBIOLOGÍA DE ALIMENTOS. INSTITUTO DEINVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA ALIMENTACIÓN, CIAL (CSIC-UAM), CEI UAM+CSIC. MADRID

Estudios recientes, en los que se han realizado análi-sis metagenómicos, han determinado que existen diferen-cias de microbiota intestinal entre individuos delgados yobesos. Las diferencias observadas se asocian a una me-nor diversidad microbiológica intestinal en individuos obe-sos. Además, estos individuos poseen una microbiota conmayor capacidad para recuperar energía de la dieta y/oque participa en el desarrollo de un estado de inflamacióncrónica de grado bajo en el organismo. Entre otras actua-ciones, como el fomento de la actividad física, el empleode prebióticos y probióticos se plantea como una estrate-gia eficaz para modular la microbiota intestinal con el finde reducir determinados factores de riesgo asociados a laobesidad.

Palabras clave: Obesidad. Microbiota intestinal. Prebió-ticos. Probióticos.

Recent studies based on metagenomic analyses haverevealed differences of the intestinal microbiota betweenlean and obese individuals. The differences observed areassociated to a lower microbiological diversity in obese in-dividuals. Moreover, obesity-associated microbiota is cha-racterized by a greater capacity to recover energy fromthe diet and/or by being able to trigger a state of chronicinflammation of low degree in the host. Food supplemen-tation with prebiotics and probiotics could be targeted as acomplementary intervention, along with the promotion ofphysical activity, to promote microbiological changes withbeneficial effects to reduce certain risk factors associatedto obesity.

Key words: Obesity. Intestinal microbiota. Prebiotics.Probiotics.

RESUMEN ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

canzar en el colon hasta 1011 microorganismos porgramo de contenido intestinal. De esta manera, lamicrobiota colónica participa en la homeostasis delindividuo, al proporcionarle una serie de funcionesclave, como degradación de polisacáridos no digeri-bles de la dieta y regulación del almacenamiento dela energía obtenida, biotransformación de xenobióti-cos, síntesis de vitaminas esenciales e isoprenoides,modulación del sistema inmune y participación en elefecto protector de la barrera intestinal (5).

El consumo de dietas ricas en grasas y proteínas ybaja en fibra se ha asociado con una pérdida de laintegridad de la barrera intestinal y con el desarrollode endotoxemia metabólica, que se caracteriza porun aumento sérico de lipopolisacáridos (LPS) y unestado de inflamación sistémica de bajo grado quese asocia a la obesidad (6) (Fig. 1). En este sentido,la alimentación con determinados prebióticos y pro-bióticos, que puedan contribuir con modificacionesde la funcionalidad intestinal a través de la modula-ción de la microbiota, el metabolismo y la respuestainmune, se considera una posibilidad de actuaciónbeneficiosa frente a la obesidad.

Estudios realizados con diferentes poblaciones hu-manas han reflejado que existen diferencias de mi-crobiota entre individuos delgados y obesos (7), in-

cluso se han observado diferencias entre gemelosobesos y delgados a nivel de funcionalidad de genesmicrobianos involucrados en el metabolismo de nu-trientes (8). La alimentación con una dieta alta engrasas y azúcares a ratones que contenían una mi-crobiota humana se observó que daba lugar a un in-cremento de la proporción relativa de grupos repre-sentativos del orden Firmicutes y descenso de laproporción de Bacteroidetes (9). Sin embargo, enotros estudios se ha observado una mayor propor-ción de Bacteroidetes en individuos obesos (10,11).

Los cambios en determinados grupos de la micro-biota intestinal, asociados al consumo de una dietarica en grasas, son la reducción de Bifidobacterium,grupo Eubacterium rectale/Clostridium coccoidesy Bacteroides (6). También se ha descrito menorcontenido de Bifidobacterium en embarazadas consobrepeso, así como un incremento de Staphylo-coccus, Enterobacteriaceae y Escherichia coli (12).Incluso, se ha establecido una correlación entre laganancia de peso durante el embarazo y la microbio-ta fecal infantil, observándose mayores niveles deStaphylococcus, Clostridium y Bacteroides y me-nor contenido de Bifidobacterium en heces de ni-ños cuyas madres habían adquirido las mayores ga-nancias de peso (13). Ehrlich y Warcoin (14) hanestablecido que la ausencia de Bacteroides pecti-nophilus, Eubacterium siraeum y Clostridiumphytofermentans y la presencia de Anaerotruncuscolihominis son indicativos de obesidad, mientrasque Akkermansia prevalece durante la pérdida depeso en individuos sometidos a dietas bajas en calo-rías (15). En cuanto a la funcionalidad microbiológi-ca, se ha observado un descenso del contenido de

T. REQUENA ET AL. ALIM. NUTRI. SALUD

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Fig. 1. Esquema de asociación de la obesidad con una interacción entre inflamación de mucosas, disbiosis microbiana y daño de labarrera intestinal. En paréntesis, concentraciones microbianas a lo largo del tracto gastrointestinal.

MODIFICACIONES DE LA MICROBIOTAINTESTINAL OBSERVADAS EN LAOBESIDAD

microorganismos intestinales productores de butira-to, como E. rectale, Faecalibacterium y Roseburia,tanto en individuos obesos (16) como con diabetestipo 2 (17).

En el TGI también se encuentran metanógenosmesófilos consumidores de H2 pertenecientes al do-minio Archaea, localizados principalmente en zonasdistales del colon y que pueden alcanzar valores de1010 células por gramo de heces (18). Las especiesdel género Methanobrevibacter desempeñan un im-portante papel en el consumo del H2 producido du-rante la fermentación colónica de polisacáridos parala formación de metano. La deshidrogenación me-diante metanogénesis es importante en el colon,porque es más favorable termodinámicamente quela acetogénesis reductiva (19). Además, el consumode H2 permite que las especies sacarolíticas regene-ren NAD+ que puede usarse en la glicolisis, con loque se mejora la eficiencia del metabolismo de car-bohidratos, la recuperación de energía por el hospe-dador y su almacenamiento mediante depósito degrasa (20). En este sentido, Zhang y cols. (21) handescrito un contenido mayor de arqueas metanogé-nicas en individuos obesos que con peso normal.

El epitelio intestinal está formado por distintos ti-pos de células, que incluyen enterocitos (90-95 %),células de Globet secretoras de mucina, células ente-roendocrinas y células de Paneth secretoras de pép-tidos antimicrobianos. Estas células están fuertemen-te unidas a través de complejos de uniónintercelulares como son las uniones estrechas (tightjunctions) que regulan la permeabilidad e integridadde la barrera epitelial (22). El epitelio intestinal estárecubierto de una capa de mucus protectora, que esrenovada regularmente, dentro de la cual se encuen-tran moléculas de defensa que permiten al hospeda-dor evitar el contacto directo de los microorganis-mos con el epitelio y los tejidos de la mucosasubyacentes. Características microbianas como lacapacidad de adhesión a la capa de mucus, de ob-tención de nutrientes a partir de la mucina o de re-sistencia al gradiente de oxígeno o a las moléculasde defensa, permiten que determinados microorga-nismos colonicen esta capa protectora, dando lugara una microbiota distintiva asociada a la mucosa(MAM) con gran capacidad de interacción con elhospedador (23). Mientras que la MAM ejerce unpapel relevante en la modulación del sistema inmu-ne, la microbiota luminal es importante en los pro-cesos de digestión de nutrientes. Las interaccionesmicrobiota-hospedador en la mucosa del intestino

desempeñan un papel muy importante en el desa-rrollo y regulación del sistema inmune, tanto humo-ral como celular (24). El sistema inmune asociado alintestino es capaz de reconocer determinados agen-tes exógenos (p. ej. componentes estructurales o to-xinas microbianas) y secretar mediadores celulares(p. ej. inmunoglobulinas, citoquinas, etc.) responsa-bles del desencadenamiento de la respuesta inmune.Así, las células del epitelio expresan en su superficiereceptores que reconocen patrones molecularesconservados de las distintas especies bacterianas, re-ceptores Toll-like y los dominios de oligomerizaciónunidos a nucleótidos, que juegan un papel esencialen el reconocimiento de patógenos y en el manteni-miento de la función protectora del epitelio. Ade-más, las células intestinales juegan un papel esencialen la configuración del tono inmunosupresor de lamucosa, para evitar una reacción exagerada frente aantígenos luminales inocuos (25). Algunas bacteriasestán adaptadas a la mucosa intestinal, como Bacte-roides thetaiotamicron, que es capaz de digerir gli-canos derivados del mucus cuando no quedan poli-sacáridos del residuo alimenticio, y Akkermansiamuciniphila, que crece exclusivamente en el mucusy se asocia a mucosa intestinal sana (26).

Mientras que los animales de laboratorio libresde microorganismos son resistentes a la obesidadinducida por la dieta (27), la alimentación de ani-males estándar con dietas de alto contenido engrasas genera disbiosis en su microbiota intestinaly conduce a la reducción de la integridad de la ba-rrera intestinal (6). El aumento de permeabilidadintestinal permite el paso a la circulación sanguí-nea de LPS y otros componentes del peptidoglica-no de la pared celular bacteriana, que desencade-nan la inflamación de bajo grado que se asocia a laobesidad. Los cambios en la microbiota intestinalasociados al consumo de una dieta rica en grasasson la reducción de Bifidobacterium, del grupoEubacterium rectale/Clostridium coccoides y deBacteroides. Se ha establecido una correlaciónnegativa muy significativa entre el número de bifi-dobacterias y el nivel de endotoxemia por LPS (6).Por otro lado, se ha observado que las dietas quepromueven la pérdida de peso basadas en ingestashiperproteicas causan una reducción muy despro-porcionada del contenido en butirato (28). Esta re-ducción metabólica se ha correlacionado con eldescenso de Roseburia, E. rectale y Bifidobacte-rium. Recientemente, Lam y cols. (29) han descri-to que la alimentación prolongada de ratones conuna dieta rica en grasa saturada estaba asociadacon una disminución específica del contenido enLactobacillus y un aumento del Oscillibacter. Engeneral, aunque no son siempre coincidentes losresultados obtenidos, la mayoría de estudios aso-cian la obesidad y el consumo de dietas ricas engrasas y proteínas con el desarrollo de disbiosis ymenor diversidad genética de la microbiota intesti-nal (30).

Vol. 20, N.º 2, 2013 PAPEL DE LA MICROBIOTA INTESTINAL EN LA OBESIDAD HUMANA

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INTERACCIÓN ENTRE LA MICROBIOTAINTESTINAL, LA DIETA Y ELHOSPEDADOR OBESO

Algunos estudios realizados con individuos obe-sos, que incluían la ingesta de ingredientes alimen-tarios con efecto prebiótico, capaces de estimularselectivamente un número limitado de géneros/es-pecies de la microbiota intestinal que confieren be-neficios en la salud, han mostrado resultados carac-terizados por una tendencia a disminuir la ingesta dealimentos (aumento de saciedad). Este efecto se haobservado con fibra de tipo inulina, pero no con fi-bra no fermentable como celulosa microcristalina,indicando que existe un papel de la microbiota coló-nica en la modulación de la saciedad (31). Los meca-nismos implicados en la saciedad tras el consumo deoligofructosa e inulina se han asociado a la forma-ción de H2 como producto de la fermentación intes-tinal, que a su vez se ha correlacionado con el incre-mento postpandrial de niveles plasmáticos de lospéptidos GLP-1 y PYY, que participan en la regu-lación de la homeostasis energética al reducir la sen-sación de apetito (32). Otras fibras no digestiblescomo almidón resistente, centeno rico en beta-glu-canos, cebada y goma guar, para los que todavía nose ha establecido un efecto prebiótico, también in-crementan la secreción de GLP-1 y PYY (31). Tam-bién se han observado efectos de determinadas fi-bras no digestibles en la homeostasis lipídica, quepodrían estar relacionados con un incremento en laformación de ácidos grasos de cadena corta, en con-creto de ácido propiónico, que causa un descensoen la síntesis de triglicéridos en el hígado (33). Unestudio posterior (34) asignaba al ácido butírico unpapel en la prevención de obesidad inducida por die-ta en ratones al mejorar la sensibilidad a la insulina,promover el gasto de energía e inducir la funciónmitocondrial.

En relación con la microbiota intestinal, se ha ob-servado que la administración de oligofructosa a ra-tones genéticamente obesos incrementa el conteni-do de Lactobacillus, Bifidobacterium y el grupo C.coccoides-E. rectale, que a su vez conduce a la re-ducción de permeabilidad intestinal, a la mejora dela integridad de las uniones estrechas entre célulasepiteliales y al descenso de marcadores inflamatorioscomo LPS plasmático y citoquinas (32). Un resulta-do equivalente se ha observado con la alimentaciónde ratones con arabinoxylanos (35), que causa el in-cremento de Bifidobacterium y la mejora de la fun-ción de barrera intestinal dañada por el consumo dedietas altas en grasas. Adicionalmente, el descensode pH causado por la fermentación de prebióticos yla producción de butirato incrementan los niveles demucina del epitelio intestinal (36).

La alimentación con prebióticos, por tanto, seconsidera una estrategia eficaz para modular la mi-crobiota intestinal y su metabolismo con el objeto de

actuar frente a la obesidad. En el mismo sentido, enbase a las funciones que determinadas bacterias pro-bióticas desempeñan en el metabolismo intestinal yel sistema inmune, el suministro de probióticos seconsidera una alternativa para restablecer algunosde los cambios en la microbiota intestinal asociadosa la obesidad. De esta manera, se ha observado queel suministro en leche fermentada durante 12 sema-nas de Lactobacillus gasseri SBT2055 reduce laadiposidad abdominal y el peso corporal en adultoscon sobrepeso y tendencia a la obesidad (37). La ad-ministración perinatal de Lactobacillus rhamnosusGG a embarazadas se ha asociado con un descensoen la ganancia excesiva de peso en los niños durantelos primeros cuatro años de vida (38). Por otro lado,el suministro de Lactobacillus salivarius Ls-33 du-rante tres meses a adolescentes obesos no ha dadolugar a cambios en el peso corporal ni en biomarca-dores de inflamación o del síndrome metabólico(39).

En relación con el posible empleo de bifidobacte-rias, además de la mencionada asociación negativadel género Bifidobacterium con la obesidad, Bifido-bacterium breve se considera una especie candidatapara el control de la adiposidad debido a su capaci-dad para modificar la composición lipídica corporal,como es la transformación del ácido linoleico de ladieta en ácido linoleico conjugado en el tejido adipo-so de ratas y cerdos (40). La respuesta al metabolis-mo corporal de ácidos grasos tras el suministro debifidobacterias en la alimentación se ha demostradoque es dependiente de cepa y no está asociada a laespecie (41). El suministro de B. breve B-3 a ratasalimentadas con una dieta rica en grasa daba lugar ala supresión del aumento de peso y la reducción degrasa epidimal (42). No se han documento estudiosde intervención con bifidobacterias en individuosobesos, aunque se ha descrito que el consumo com-binado de L. rhamnosus LGG y Bifidobacteriumlactis Bb12 mejora de manera significativa la sensi-bilidad a la insulina en mujeres embarazadas (43) yreduce el riesgo de desarrollar adiposidad abdominaldespués del parto (44).

Dentro de los múltiples factores que influyen en eldesarrollo de la obesidad, los cambios a largo plazoen la dieta, asociados al fomento de la actividad físi-ca, constituyen las rutas más naturales de interven-ción terapéutica frente a la obesidad. Aunque parececuestionable que se pueda designar a un único gru-po microbiano como la causa o la consecuencia de-terminante de la obesidad, el suministro en la dietade prebióticos y probióticos de los que se dispongaevidencia científica de su efecto beneficioso, podría


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EMPLEO DE PREBIÓTICOS YPROBIÓTICOS

CONCLUSIONES

servir como herramienta adicional para frenar latendencia al aumento de la obesidad en la poblaciónmediante la modulación de la microbiota intestinal yel balance energético. Además, se considera funda-mental diseñar estrategias de intervención frente alsobrepeso y la obesidad en etapas tempranas de lavida�

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Vol. 20, N.º 2, 2013 PAPEL DE LA MICROBIOTA INTESTINAL EN LA OBESIDAD HUMANA

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CORRESPONDENCIA:Teresa RequenaDepartamento de Biotecnología y Microbiología de Alimen-tosInstituto de Investigación en Ciencias de la AlimentaciónCIAL (CSIC-UAM) Campus CantoblancoCEI UAM+CSICNicolás Cabrera, 928049 Madride-mail: [email protected]

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30

En la pasada década, se han producido enormescambios en los hábitos alimentarios y estilo de vida denuestras poblaciones, hecho que ha provocado un in-

cremento significativo de las enfermedades crónicasno transmisibles. En concreto, la obesidad ha aumen-tado su prevalencia hasta adquirir proporciones epidé-micas (1). A medida que aumenta el peso corporal seincrementa de forma progresiva el riesgo relativo demortalidad (especialmente cuando el índice de masa

31


Obesidad y cáncer de mama: su relación en laetiopatogenia y en el pronóstico de la enfermedad

B. Santamaría Jaramillo1, S. Palma Milla1, L. M. Bermejo López1, B. López Plaza1,A. Lisbona Catalán1, P. Zamora Auñón2, C. Gómez Candela1

1UNIDAD DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA. 2SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA. HOSPITALUNIVERSITARIO LA PAZ. IDIPAZ. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

La obesidad y el cáncer de mama son dos problemassanitarios de importante relevancia y transcendencia socialy económica en el mundo occidental. Por un lado, la inci-dencia de ambas patologías ha adquirido una tendenciacreciente en las últimas décadas, por el otro, es sabidoque ambas entidades, de forma independiente, se asociana un incremento de la morbimortalidad. Además, existecierto nexo etiopatogénico entre ellas, de esta forma, enlas mujeres postmenopáusicas, el exceso de peso corporalse asocia a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ma-ma, y una vez desarrollado el tumor, las mujeres obesas(pre y postmenopáusicas) tienen mayor riesgo de recidivay una mayor mortalidad asociada que las mujeres con pe-so saludable. Por otro lado, el tratamiento antineoplásicodel cáncer de mama, a diferencia de lo que ocurre paraotros cánceres, se asocia con frecuencia a un aumento delpeso corporal, situación indeseable en tanto que se asociaa un peor pronóstico de la enfermedad. El reto actual esconseguir demostrar, mediante estudios clínicos de ade-cuado diseño, que la pérdida de peso, o el mantenimientodel mismo dentro de unos márgenes saludables, en las pa-cientes diagnosticadas de cáncer de mama, puede influirpositivamente en el pronóstico de la enfermedad.

Palabras clave: Cáncer de mama. Sobrepeso/obesidad.Tratamiento/prevención.

Obesity and breast cancer are two health problemsthat have high prevalence rates in the Western world. Theincidence of both pathologies is increasing, and each ofthem, independently, is associated with significant morbi-mortality rates. But in addition, obesity and breast cancerare correlated diseases. On the one hand, excess bodyweight is associated with an increased risk of developingbreast cancer in postmenopausal women. Once the tumoris developed, obese (pre and postmenopausal) women ha-ve an increased risk of mortality and recurrence than wo-men with healthy weight. Furthermore, breast cancer tre-atment is associated with an increased probability ofweight gain, and in turn, weight gain after cancer diagno-sis is also associated to a poor prognosis. The current cha-llenge is to prove by well-designed interventional studiesthat, after cancer diagnosis, weight loss or maintaining itwithin the healthy margins may increase survival.

Key words: Breast cancer. Overweight/obesity. Treat-ment/prevention.

RESUMEN ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

B. SANTAMARÍA JARAMILLO ET AL. ALIM. NUTRI. SALUD

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corporal –IMC– es ≥ 30 kg/m2) (2). La obesidad au-menta de manera significativa el riesgo de desarrollardiabetes, enfermedad cardiovascular, ciertos tipos decáncer (entre ellos el cáncer de mama) y otras enfer-medades, por lo que se ha convertido en la segundacausa de mortalidad prematura después del tabaco.

Por otro lado, el cáncer de mama es la neoplasiamaligna más frecuente en la mujer a nivel mundial.Este tumor es el responsable del mayor número demuertes de mujeres por cáncer en España. Supone el18,2 % de las muertes por cáncer en la mujer y la pri-mera causa de muerte en mujeres entre 40 y 55 años.Su incidencia está en aumento, sobre todo en los paí-ses desarrollados, en los que ocurren el 50 % de todoslos casos de cáncer de mama. A pesar de este aumen-to en la incidencia, la tasa de mortalidad ha permane-cido estable durante los últimos años, este efecto seatribuye a los programas de detección precoz y a losavances conseguidos en el tratamiento antineoplási-co. A pesar de ello, una de cada diez mujeres sufrirácáncer de mama a lo largo de su vida (3).

Durante los últimos años, una creciente evidenciacientífica ha puesto de manifiesto que estas dos en-fermedades, obesidad y cáncer de mama, tienen unafuerte asociación bidireccional, ya que el exceso depeso corporal aumenta el riesgo de padecer cáncerde mama y empeora su pronóstico, y, a su vez, pa-decer un cáncer de mama aumenta las probabilida-des de sufrir un aumento de peso corporal (Fig. 1).

En mujeres postmenopáusicas, se ha encontradouna asociación positiva entre el peso corporal y elriesgo relativo de padecer cáncer de mama, mien-

tras que en mujeres premenopáusicas, la relación esde carácter inverso. Estas diferencias se explican porlos niveles de estrógenos presentes en cada periodo,los cuales se comportan como factores de creci-miento cruciales en los tumores de mama estróge-no-dependientes. Los estrógenos son sintetizados apartir de precursores androgénicos gracias a enzi-mas aromatasas. Estas enzimas, de forma natural, seencuentran en el ovario, el tejido adiposo, los fibro-blastos de la piel, la placenta y el cerebro. Antes dela menopausia, la principal fuente productora de es-trógenos es el ovario. En las mujeres pre-menopáu-sicas, se ha observado un menor riesgo de padecercáncer de mama en las mujeres obesas, esto se aso-cia a que entre las mujeres obesas hay una mayorfrecuencia de anovulación que en mujeres delgadas,y por lo tanto, menor nivel de estrógenos. En la me-nopausia desaparece la producción de estrógenosováricos, en este momento la formación de estróge-nos se produce por aromatización en el tejido adipo-so y en la piel, por lo tanto, el nivel de estrógenos apartir de la instauración de la menopausia está direc-tamente relacionado con el volumen de tejido adipo-so. Además, el aumento de grasa corporal lleva aso-ciado un aumento en la síntesis de leptina e insulinaprovocando, a su vez, un aumento del estradiol y,por tanto, de la actividad estrogénica (4).

TABLA I

EFECTO DEL EXCESO DE PESO CORPORAL SOBRELA ETIOPATOGENIA Y EL PRONÓSTICO DEL CÁNCER

DE MAMA

Exceso de peso corporal previo al cáncer demama• Mayor riesgo de padecer cáncer de mama

(postmenopáusicas)• Peor pronóstico del cáncer de mama

Aumento de peso corporal después deldiagnóstico de cáncer de mama• Peor pronóstico del cáncer de mama

Según los datos de una reciente revisión (5), sedispone de suficiente evidencia científica para afir-mar que existe una correlación directa entre el pesocorporal al diagnóstico y el pronóstico del cáncer demama. Algunos estudios, como los de Li y cols.(2003), encontraron que las mujeres que tenían so-brepeso en el momento del diagnóstico de su primercáncer de mama tenían un 50 % más de probabili-dades de desarrollar un segundo tumor mamario,comparadas con aquellas con un IMC ≤ 25 kg/m2

(O.R. 1,5 95 % CI, 1,0-2,1) (6). En otro estudio, rea-

EXCESO DE PESO CORPORAL PREVIOAL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DEMAMA (Tabla I)

Fig. 1. Asociación bidireccional entre obesidad y cáncer demama.

lizado por Caan y cols. (2008) (7), se encontró aso-ciación entre la presencia de obesidad previa al diag-nóstico de cáncer de mama y la probabilidad de de-sarrollar recidivas, así como un incremento de lamortalidad asociada (OR = 1,6; 95 % IC; 0,9-2,7).

En múltiples estudios observacionales ha podidoencontrarse que, tras el diagnóstico de cáncer de ma-ma, es frecuente que se produzca un aumento del pe-so corporal. La etiología de esta ganancia ponderalpodría atribuirse, en parte, a la disminución del gastoasociado a la actividad física, la cual se ve drástica-mente reducida como consecuencia de los síntomasasociados a las distintas modalidades de tratamientoantineoplásico del cáncer de mama, principalmentecansancio y fatiga. Esta reducción puede alcanzar has-ta un 50 % de la actividad habitual (8). En un estudio,realizado por Lynch y cols. (2010) (9), en el que semidió, en mujeres supervivientes de cáncer de mama,la actividad física realizada durante 7 días con empleode acelerómetros, se observó que las participantesempleaban la mayor parte del día en actividades se-dentarias (66 %) o actividades de baja intensidad (33%). Sin embargo, hemos de considerar la relevanciade otros factores en esta ganancia ponderal, comopor ejemplo: la situación hormonal que conlleva el ce-se de los ciclos menstruales (inducido por el tratamien-to quimioterápico) y la disminución del metabolismobasal que esto provoca, el aumento de la ingesta caló-rica, y el tipo, dosis y duración del tratamientopre/postmenopausia (Tabla II). Todos estos factorescontribuyen a que, tras el diagnóstico de cáncer demama, el aumento medio de peso pueda variar de 0-22 kg (10).

TABLA II

POSIBLES FACTORES ASOCIADOS AL AUMENTO DEPESO CORPORAL DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO DEL

CÁNCER DE MAMA

• Disminución del ejercicio físico (sensación decansancio y fatiga)

• Aumento de la ingesta calórica

• Fallo ovárico

• Disminución del metabolismo basal

• Tratamiento antitumoral

Este aumento de peso corporal, post-diagnósticoal cáncer de mama, se ha asociado en algunos estu-dios con una peor evolución de la enfermedad. En

una revisión, realizada por Chlebowski y cols.(2002), se concluyó que las mujeres con cáncer demama y obesidad y/o aquellas que ganaban pesodespués del diagnóstico tenían un riesgo aumentadode recidivas y mortalidad, comparadas con aquellasque mantenían un peso normal (11). Similares resul-tados obtuvieron Trentham-Dietz y cols. (2007) enun estudio de cohortes prospectivo, en el que el in-cremento de peso tenía un valor significativo en elriesgo de desarrollar un segundo cáncer de mama,no observado con el alcohol o el tabaco (12). En unestudio reciente, tras seguimiento de 4 años, las mu-jeres recién diagnosticadas de cáncer de mama ycon un IMC ≥ 30 kg/m2 presentaron una mayormortalidad que las de peso normal, al igual queaquellas que ganaron más de 5 kilos a lo largo delestudio, a diferencia de las que mantuvieron su pesoinicial (13).

El hecho de que la ganancia de peso después deldiagnóstico se asocie a una peor evolución del cán-cer podría explicarse por los cambios inflamatorios(14) y hormonales que conlleva la obesidad y quepodrían actuar como agentes favorecedores de cre-cimiento del tumor mamario (estrógenos, andróge-nos, insulina, leptina, etc.) (15) y, al mismo tiempo,por el estrés oxidativo vinculado a esta enfermedad(16).

Además, también hay que tener en consideraciónque el desarrollo de sobrepeso u obesidad en estaspacientes puede suponer un factor de estrés emo-cional adicional, que puede empeorar su salud psico-lógica y su calidad de vida. De manera que el desa-rrollo e instauración de programas terapéuticosintegrales, encaminados a controlar el peso corporalen las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama,podrían beneficiar a este colectivo en varios senti-dos: disminuyendo el posible riesgo de recidiva ymortalidad del tumor, disminuyendo los riesgos parala salud asociados al exceso de peso corporal en sí(riesgo cardiovascular, de diabetes, etc.) así comomejorando el bienestar psicológico de estas mujeresasociado a la percepción de su imagen corporal.

La forma más efectiva de conseguir una pérdidade peso mantenida a largo plazo consiste en lograrla incorporación de una serie de cambios en los há-bitos de vida, que incluyan la adquisición de patro-nes alimentarios saludables y equilibrados, ajustadosa las necesidades calórico-proteicas en cada perio-do de la vida, así como la incorporación de la activi-dad física, realizada de forma regular y adaptada alas circunstancias individuales y patologías de base.

Vol. 20, N.º 2, 2013 OBESIDAD Y CÁNCER DE MAMA

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AUMENTO DEL PESO CORPORALPOSTERIOR AL DIAGNÓSTICO DELCÁNCER DE MAMA

RETOS FUTUROS EN LA INVESTIGACIÓNSOBRE LA OBESIDAD Y EL CÁNCER DEMAMA

En concreto, la actividad física regular es un factorcrucial en el control del peso corporal, y de hecho,estudios observacionales sugieren que la actividadfísica podría comportarse como un factor indepen-diente que aumenta la supervivencia del cáncer demama. Este efecto positivo se relacionaría con suinfluencia sobre los niveles hormonales y su capaci-dad para reducir la insulinoresistencia y la hiperin-sulinemia (17).

Por último, hay que señalar que, a pesar de quecon estos antecedentes observacionales es razonablepensar que las intervenciones encaminadas a dismi-nuir el peso corporal podrían traducirse en impor-tantes beneficios en la evolución del cáncer de ma-ma, hasta la fecha existen muy pocos estudiosintervencionales que hayan analizado de forma es-pecífica la incorporación de un programa terapéuti-co para la pérdida de peso en mujeres con cáncer demama. Además, no existe ningún ensayo clínico agran escala que haya hecho seguimiento a largo pla-zo de las pacientes, para poder cuantificar el efectode la pérdida de peso sobre la recurrencia del tumory la supervivencia. Por lo tanto, continúa siendo unreto el demostrar que, después del diagnóstico delcáncer de mama, conseguir una pérdida de peso enaquellas mujeres con sobrepeso u obesidad y/o evi-tar el aumento de peso corporal en mujeres que par-ten de pesos saludables puede aumentar la supervi-vencia �

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CORRESPONDENCIA:B. Santamaría JaramilloUnidad de Nutrición Clínica y DietéticaHospital Universitario La Paz. IdiPAZUniversidad Autónoma de Madrid

B. SANTAMARÍA JARAMILLO ET AL. ALIM. NUTRI. SALUD

34

BIBLIOGRAFÍA

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Soporte nutricional perioperatorio en los pacientesprogramados para cirugía digestiva en el HospitalMateu Orfila (Maó-Menorca)

J. Lluch Taltavull1, G. Mercadal Orfila1, F. Alcalde Matas2

1SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA. 2SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DIGESTIVA.HOSPITAL GENERAL MATEU ORFILA. MENORCA

La desnutrición se asocia con elevadas tasas de mor-bimortalidad postoperatoria. En este estudio piloto se haevaluado la efectividad de un programa de apoyo nutricio-nal perioperatorio a pacientes que iban a someterse a ci-rugía programada de cirugía mayor digestiva del tubo di-gestivo bajo.

Se administró de forma perioperatoria una fórmula en-teral hipercalórica/hiperproteica al grupo de pacientescon riesgo nutricional/desnutrición (RN/DN). Con el obje-to de valorar la efectividad de la intervención nutricionalpreoperatoria, se ha comparado los resultados respecto aun grupo control retrospectivo. Entre los dos grupos conRN/DN se encontraron diferencias estadísticamente signi-ficativas: incidencia de vómitos, infección de la herida, hi-perglucemia, exitus hospitalario, estancia, estancia en UCIy administración de NPT.

Se ha demostrado una mejor evolución tras la cirugíaen el grupo de pacientes con RN/DS que han sido suple-mentados de forma preoperatoria con una fórmula de nu-trición enteral.

Palabras clave: Nutrición enteral perioperatoria. Cirugíadigestiva. Malnutrición. Morbimortalidad.

Malnutrition is associated with high postoperativemorbidity and mortality rates. This pilot study evaluatedthe effectiveness of a peri-operative nutritional supportprogramme for patients who were about to undergo majorelective lower gastrointestinal surgery.

A high-calorie/high-protein enteral formula was ad-ministered peri-operatively to the group of patients atnutritional risk/with malnutrition (NR/MN). In order toassess the effectiveness of the preoperative nutritionalintervention, the results were compared to a retrospecti-ve control group. Statistically-significant differences werefound between the two NR/MN groups: incidence of vo-miting; wound infection; hyperglycaemia; death in hos-pital; length of hospital stay; time in ICU; and adminis-tration of TPN.

Postoperative progress was found to be better in thegroup of NR/MN patients supplemented preoperativelywith an enteral nutrition formula.

Key words: Perioperative enteral nutrition. Digestive sur-gery. Malnutrition. Morbimortality.

RESUMEN ABSTRACT

ABREVIATURAS

La nutrición artificial ha experimentado un desa-rrollo muy importante en los últimos años, conavances derivados de la profundización en el conoci-miento de la inmunología, la biología molecular yotras ciencias básicas. En este breve periodo detiempo, han aparecido nuevas líneas de investiga-ción centradas en la búsqueda de estrategias tera-péuticas que permitan modificar la respuesta meta-bólica a la agresión y en el papel del soportenutricional perioperatorio con fórmulas de nutriciónenteral (NE).

La desnutrición hospitalaria (DNH) continúa sien-do una de las causas más frecuentes de aumento dela morbimortalidad y uno de los principales proble-mas de salud en todo el mundo (1-6).

Es importante identificar a los pacientes desnutri-dos o con riesgo de desnutrición a fin de instaurar loantes posible un soporte nutricional adecuado. Paraello son necesarios sistemas informatizados de de-tección o cribaje de población que actúen como alar-mas.

La evaluación nutricional perioperatoria identifi-caría a individuos desnutridos (DN) que requieran in-tervención nutricional perioperatoria o para identifi-car aquellos individuos que están en riesgonutricional (RN), también permite establecer el pro-nóstico nutricional perioperatorio.

Varios son los autores que han señalado la alta in-cidencia de desnutrición en el entorno hospitalario,siendo un apunte particular para los enfermos qui-rúrgicos. El interés viene determinado por si la mejo-ra de su estado nutricional antes de la intervenciónpermite prevenir o mitigar el riesgo de complicacio-nes postoperatorias (7,8).

Existen pocos estudios que valoren los efectos dela nutrición enteral preoperatoria. Ello es debido a lagran importancia que se dio a la nutrición parenteraldentro del campo de la nutrición artificial. Hasta ha-ce poco tiempo la nutrición parenteral era el únicométodo nutricional usado en el postoperatorio paraaquellos pacientes malnutridos en los que se preveíaun largo ayuno postquirúrgico. En los últimos añosestamos asistiendo a la instauración de consejo die-tético y de nutrición enteral pre y postoperatoria nosolo como método de apoyo nutricional sino comoun medio de aumentar las defensas inmunológicasde los pacientes (8).

En esta misma línea, la European Society for Cli-nical Nutrition and Metabolism (ESPEN) consideraen sus guías que el soporte enteral con sustancias in-munomoduladoras en el perioperatorio es el métodoterapéutico de elección; la nutrición parenteral debeconsiderarse una alternativa únicamente en los ca-sos en los que no es posible obtener acceso enteralo cuando su uso está contraindicado (9).

Creemos que una intervención dietético-nutricio-nal pre y postoperatoria en pacientes sometidos auna intervención quirúrgica de cirugía mayor puedeintroducir ventajas significativas en el devenir clínicopara un gran número de pacientes (10-15). Múlti-ples estudios evidencian que existe una relación en-tre la situación nutricional previa a la intervención yla evolución posterior del paciente (14,16-19).

De confirmarse su efectividad, podría plantearsela sustitución de la práctica actual de alimentar artifi-cialmente por vía parenteral a estos enfermos por laadministración de nutrición perioperatoria enriqueci-da en los casos que sea posible, lo que implicaríaventajas tanto clínicas, como económicas, dada laimportante diferencia en el número de complicacio-nes entre ambos tipos de nutrición.

Existe una relación entre la situación nutricionalprevia a la intervención y la evolución posterior delpaciente. La desnutrición –tanto calórica como pro-teica– complica y alarga cualquier proceso hospitala-rio (20), siendo en las situaciones críticas como elpostoperatorio de resección tumoral o tras la cirugíamotivada por la presencia de complicaciones cuan-do el deterioro nutricional se hace más intenso (21)y el hecho de que el paciente vaya a la cirugía lo me-jor nutrido posible cobra la máxima importancia.

Se hace precisa por esta razón una valoración nu-tricional detallada al ingreso del paciente (22) quepermita no solo diagnosticar diferentes grados dedesnutrición, sino también distinguir entre pacientesque necesitan terapia nutricional y aquellos que no laprecisan (23). En el Hospital Mateu Orfila (Menorca)se ha implantado en los últimos años el métodoFANBAL de cribado automatizado, que ha permiti-do detectar de una forma precoz los pacientes conriesgo de desnutrición, susceptibles de ser evaluadosy de recibir un soporte nutricional adecuado (24).

La necesidad de la valoración y el tratamiento consoporte nutricional enteral específico en enfermos des-nutridos (25), especialmente aquellos que van a ser so-metidos a cirugía digestiva mayor, ha quedado refleja-da en las guías de la ESPEN, recientementeactualizadas. Estas guías, elaboradas por los mejoresexpertos en la materia, recomiendan utilizar la NE pre-ferentemente con sustancias inmunomoduladoras (ar-ginina, ácidos grasos w-3 y nucleótidos) en el periope-ratorio, independientemente del riesgo nutricional;siempre que sea posible, administrar estas fórmulasentre 6-10 días antes de la cirugía (9,18,19); continuaren el postoperatorio otros 5-7 días, o hasta que el pa-ciente tolere tras una cirugía sin complicaciones (9).

En definitiva, los pacientes que menos complica-ciones gastrointestinales, infecciosas y quirúrgicaspresentan son los que llegan a la cirugía con unbuen estado nutricional; los desnutridos suplementa-dos consiguen evolucionar mejor que los desnutridosno suplementados con diferencias significativas enalgunas complicaciones (15,26).

J. LLUCH TALTAVULL ET AL. ALIM. NUTRI. SALUD

36

INTRODUCCIÓN

Vol. 20, N.º 2, 2013 SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO EN LOS PACIENTES PARA CIRUGÍA DIGESTIVA

37

Desde el punto de vista funcional debemos teneren cuenta no solo si la suplementación nutricionalconsigue una mejora clínica sino de qué forma seafectan parámetros como la calidad de vida del pa-ciente. Además, se ha podido observar que la aplica-ción de un soporte nutricional perioperatorio concaracterísticas inmunomoduladoras es un factor queha contribuido a disminuir de forma significativa laestancia hospitalaria en los pacientes desnutridos,con la diferencia de 3,68 días de incremento en lospacientes con DN o elevado RN no suplementadosde forma perioperatoria, resultado que también seencuentra en la bibliografía (27). Esta situación tieneademás un efecto de coste-oportunidad al reducir losdías de ingreso y facilitar su incorporación social alalta.

Pero uno de los resultados más relevantes del es-tudio ha sido la reducción de la mortalidad de formaestadísticamente significativa. Dato que demuestra laimportancia en llegar a una intervención de este cali-bre con un óptimo estado nutricional.

Por tanto, prevenir la desnutrición hospitalaria o,en el caso de que ya exista, procurar su atenuacióncon un soporte nutricional específico se manifiestacomo un objetivo prioritario en el tratamiento delenfermo programado para cirugía digestiva. Los re-sultados de este estudio se suman a los de otros másamplios que demuestran que la desnutrición implicaun mayor número de complicaciones tras la cirugía,estancias hospitalarias más alargadas, mayor costeeconómico y mortalidad más elevada (28-31).

En este proyecto piloto realizado en el HospitalMateu Orfila (Menorca) se ha desarrollado un siste-ma de cribado que permita valorar a los pacientesprogramados para cirugía digestiva en el HospitalMateu Orfila de Menorca. A todos ellos el dietista-nutricionista (D-N) ha valorado su estado nutricionalen 3 fases:

1. En la primera, aprovechando el momento de lavisita perioperatoria con el anestesista o en caso deno ser posible, mediante contacto telefónico. En elcaso de presencia de RN o criterios diagnósticos deDN moderada o grave se les ha suministrado preo-peratoriamente una fórmula enteral. Los pacientesque han presentado cualquier síntoma gastrointesti-nal previo al estudio han sido excluidos.

2. Segunda valoración dentro de las 48 horas si-guientes a su admisión programada perioperatoria.

3. Se ha revalorado por tercera vez el estado nutri-cional (EN) previo al alta de los pacientes ya postope-rados y se les ha entregado unas pautas y consejos die-

téticos postcirugía. Con el objeto de valorar la efectivi-dad de la intervención nutricional en pacientes desnu-tridos o con elevado riesgo ingresados en el servicio decirugía general, se ha comparado los resultados res-pecto a un grupo control retrospectivo.

SUJETOS

Se ha realizado un estudio piloto sobre 63 pa-cientes, 24 (38,09 %) mujeres y 39 (61,91 %) hom-bres, ingresados en el Hospital General Mateu Orfilade Menorca que iban a someterse a cirugía progra-mada de cirugía mayor digestiva del tubo digestivobajo durante un periodo de 1 año. La recogida dedatos de estos pacientes se realizó entre enero de2012 y diciembre de 2012.

Del total de 63 pacientes: 40 pacientes pertene-cen a un grupo prospectivo y los 23 restantes a ungrupo retrospectivo.

La muestra de 40 pacientes pertenecientes algrupo prospectivo ha sido valorada nutricional-mente entre 6-10 días previos a la intervencióncoincidiendo con la visita al anestesista o mediantecontacto telefónico, y se les dieron unas pautas yconsejos dietéticos antes de la intervención. Poste-riormente, la muestra fue dividida en dos grupos: alos pacientes que sufrían desnutrición (DN) o concriterios de elevado riesgo nutricional (RN) se lesadministró preoperatoriamente una fórmula ente-ral hipercalórica/hiperproteica (grupo 2 prospecti-vo DN/RN suplementados), y a los otros no se lesdio ningún preparado nutricional antes de la ciru-gía (grupo 1 prospectivo normonutrido no suple-mentados).

En cambio, la muestra de 23 pacientes pertene-ciente al grupo retrospectivo se seleccionó de unabase histórica en base al cumplimiento de los crite-rios de exclusión/inclusión del estudio. Se recogióinformación de pacientes que fueron programadospara cirugía digestiva y sufrían DN/RN pero no fue-ron suplementados antes de la cirugía (grupo 3 re-trospectivo DN/RN no suplementados). Los resulta-dos de este estudio han permitido diseñar un estudioepidemiológico prospectivo.

El protocolo, basado en los principios de la De-claración de Helsinki, fue aprobado por el Comitéde Ética de la Investigación de las Islas Baleares(CEI-IB).

VARIABLES RECOGIDAS

Como variables epidemiológicas se recogieron:edad, sexo, diagnóstico y tipo de cirugía. Como va-riables clínicas se recogieron: situación nutricionalvalorada en 3 fases (6-10 días antes de la cirugía,

MATERIAL Y MÉTODOS

dentro de las 24-48 h siguientes a la admisión hos-pitalaria y previo al alta) mediante screening analíti-co (FANBAL) y el test Mini Nutritional Assessment(MNA), mortalidad, mortalidad en los 6 meses pos-teriores, reingresos, días de administración de NPT,días de estancia en la UCI, estancia hospitalaria me-dia, complicaciones gastrointestinales tras la cirugía(vómitos, diarreas, no tolerancia a la dieta) y evoluti-vas (infección de la herida, infección urinaria, infec-ción respiratoria, sepsis, hiperglucemia, fracaso re-nal, fracaso intestinal, fístula digestiva).

FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL

La fórmula de NE administrada en el grupo 2prospectivo con RN/DN suplementados ha sido unadieta oral, completa, hipercalórica e hiperproteicapara pacientes con alto grado de estrés metabólico ypacientes quirúrgicos. La administración de esta fór-mula al grupo 2 no sustituyó la ingesta oral ni elconsejo dietético. La cantidad diaria pautada ha sidode dos bricks de 200 ml desde unos 6-10 días pre-vios a la cirugía y tras la entrevista con el D-N.

Se ha estimado el riesgo nutricional (RN) o eldiagnóstico de desnutrición (DN) de los pacientesutilizando dos métodos: el cuestionario estandariza-do Mini Nutritional Assessment (MNA) y mediante elmétodo FANBAL.

VALORACIÓN NUTRICIONAL MEDIANTE ELSISTEMA FANBAL

Screening automatizado basado en el algoritmopara clasificar el riesgo nutricional del paciente se-gún el valor de: a) colesterol, b) linfocitos y c) pará-metro proteico (proteínas totales, albúmina o preal-búmina). Esto permite clasificar el riesgo dedesnutrición (alto, moderado o bajo) (Tabla I).

La información necesaria se está obteniendo dellaboratorio central. El grado de alerta de desnutri-ción llega cada día directamente al médico con el re-sultado de los análisis que ha solicitado.

DEFINICIÓN CONSIDERADA DE LASCOMPLICACIONES GASTROINTESTINALESDE LA NE

Debido a las distintas interpretaciones y definicio-nes que se pueden adoptar para las complicacionesgastrointestinales, en este estudio se adoptarían lasdefiniciones fijadas en el Estudio COMGINE (32).

—Diarrea. Número de deposiciones igual o supe-rior a 5 en un periodo de 24 h o si el paciente pre-senta dos deposiciones de un volumen aproximadode 1.000 ml/deposición en el mismo periodo.

El consejo dietético que se les entregaría a losgrupos 1 y 2 (NN no suplementado y con DN/RNsuplementados) en la primera valoración realizadapor el D-N ha consistido en unas pautas dietéticas(Manual de recomendaciones nutricionales de No-vartis) con el objetivo de que mantengan o mejorensu estado nutricional de cara a la próxima cirugía.

Transcurrida la cirugía se ha valorado la evoluciónpostoperatoria de los pacientes pertenecientes a losdos grupos mencionados anteriormente con las si-guientes variables: infecciones de la herida y de lavía urinaria, infección respiratoria, suspensión de ladieta tras no tolerancia, diarrea, vómitos, fracaso in-testinal, fístula digestiva, fracaso renal, hipergluce-mia, estancia media del proceso quirúrgico, mortali-dad y reingreso posterior.

En el estudio descriptivo de la muestra en el Hospi-tal Mateu Orfila (HGMO), se han analizado 63 pa-cientes. En síntesis, las principales características delos diferentes grupos (grupo 1: prospectivo NN no su-plementado; grupo 2: prospectivo con RN/DN suple-mentados; y grupo 3: retrospectivo con RN/DN nosuplementados) se muestran en la tabla II.

En el grupo 1 con una muestra de 25 pacientes,el 64 % de los cuales fueron hombres y el 36 %, mu-jeres. La media de edad de estos sujetos incluidos enel estudio fue de 68,85 ± 10,52 años.

La muestra estudiada presentaba un peso actualmedio de 76,52 kg y la media del peso habitual,79,39 kg. Otros parámetros antropométricos reco-gidos son la circunferencia braquial (CB), con una

RESULTADOS


38

TABLA I

MÉTODO FANBAL

Parámetro Normal Leve Moderada Grave

Albúmina g/dl > 3,5 3-3,49 2,50-2,99 < 2,5oproteínas totales g/dl > 6,4 5-6,3 4-4,9 < 4oprealbúmina mg/dl > 18 (0) 15-17,9 (2) 10-14,9 (4) < 10 (6)

Colesterol mg/dl > 180 (0) 140-179 (1) 100-139 (2) < 100 (3)

Linfocitos (%) > 17 (0) 12-16,9 (1) 8-11,9 (2) < 8 (3)

Rango total 0-1 2-4 5-8 9-12

Riesgo nutricional (RN) Bajo Moderado Alto riesgo

media de 27,18 cm, y la circunferencia de la panto-rrilla (CP), con una media de 34,53. Y por último, ladistribución del IMC que nos muestra un valor mediode 26,88 ± 4,62.

En el grupo 2 con una muestra de 15 pacientes,el 66,6 % de los cuales fueron hombres y el 33,2 %mujeres. La media de edad de estos sujetos incluidosen el estudio fue de 66,15 ± 12,94 años. La mues-tra estudiada presentaba un peso actual medio de74,11 kg y la media del peso habitual, 81,14 kg.Una CB media de 26,67 cm, y de CP una media de35,55. Y por último, la distribución del IMC nosmuestra un valor medio de 26,28 ± 7,06.

Por último, en el grupo 3 con una muestra de 23pacientes, el 56,52 % de los cuales fueron hombresy el 43,48 % mujeres. La media de edad de estos su-jetos incluidos en el estudio fue de 69,77 ± 13,92años. La muestra estudiada presentaba un peso ac-tual medio de 66,35 kg y la media del peso habitual,68,42 kg. Por lo que respecta a la CB y CP, no sedispone de los valores porque, al ser la muestra delgrupo retrospectivo, no fueron valorados medianteel test MNA, sino con el test Nutritional Risk Scree-ning-2002 (NRS-2002), específico en pacienteshospitalizados. Por último, la distribución del IMCnos muestra un valor medio de 25,13 ± 4,23.

Los principales diagnósticos motivo de cirugíaprogramada de los 63 pacientes fueron (Tabla III):neo de colon (63,49 %), neo de recto (12,7 %), neogástrica (6,35 %), colitis ulcerosa (4,7 %), diverticu-litis (4,7 %), oclusión (3,17 %), isquemia mesentéri-ca (1,6 %), neo páncreas (1,6 %) y otras patologíasdigestivas (1,6%). En lo referente al tipo de cirugíaprogramada del tubo bajo digestivo, destacan porsu alta prevalencia las siguientes intervenciones (Ta-bla IV): hemicolectomías (60,32 %), ileostomías(12,7 %), colostomía (11,11 %), gastrectomías(6,35 %), resección del intestino delgado (3,18 %),laparotomía exploradora (1,59 %) y otras interven-ciones de cirugía general digestiva (4,76 %).

Por otro lado, tenemos los datos de la morbimor-talidad que podemos observar en la tabla V. Para re-alizar la comparativa, se ha analizado los parámetrosde morbimortalidad del grupo 2 (prospectivo conDN/RN suplementados) con respecto a los resulta-dos del grupo 3 (retrospectivo con DN/RN no suple-mentados).

Los datos obtenidos mostraron que en los pacientesdel grupo 3 aumentaban significativamente las varia-bles de morbimortalidad, de las que destacan: infecciónde herida (0 % vs. 24,6 %; p = 0,001), hiperglucemia(32,6 % vs. 59,6 %; p = 0,001), exitus hospitalario(4,7 % vs. 14,0 %; p = 0,008), estancia (9,86 días vs.13,54; p = 0,006), estancia en UCI (0,55 días vs.3,21; p = 0,037) y administración de NPT (1,67 díasvs. 6,78; p = 0,000).

Cuando iniciamos la dieta oral postoperatoria aestos pacientes, un 7 % del grupo 2 y un 15,8 % delgrupo 3 presentaron una mala tolerancia a la ingesta(Tabla V), no obstante no alcanzó una diferencia sig-nificativa (p = 0,237). De la misma forma ocurriócon los pacientes que sufrieron vómitos, con una ma-yor incidencia en los pacientes del grupo 3 (26,3 %G3 vs. 7 % G2 y con una significación de p =0,017). En cuanto a los pacientes que presentarondiarrea no se obtuvo diferencia significativa entre losdos grupos (19,3 % G3 vs. 27,9 % G2 y con una sig-nificación de p = 0,562).


39

TABLA II

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRAESTUDIADA (N = 63)

Parámetros Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3(Media ± SD) (Media ± SD) (Media ± SD)

Edad 68,85 ± 10,52 66,15 ± 12,94 69,77 ± 13,92

Peso actual 76,52 ± 13,35 74,11 ± 19,63 66,35 ± 11,92

Peso habitual 79,39 ± 13,16 81,14 ± 26,00 68,42 ± 11,62

IMC 26,88 ± 4,62 26,28 ± 7,06 25,13 ± 4,23

CB 27,18 ± 2,47 26,67 ± 3,69 –

CP 34,53 ± 2,88 35,55 ± 5,74 –Grupo 1: prospectivo NN no suplementado. Grupo 2: prospecti-vo con RN/DN suplementados. Grupo 3: retrospectivo conRN/DN no suplementados.

TABLA III

DIAGNÓSTICO MOTIVO DE INGRESO HGMO

Diagnóstico Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total(n= 25) (n= 15) (n= 23)

Neo colon 18 (72%) 10 (66,7%) 12 (52,18%) 40 (63,49%)Colitis ulcerosa 0 0 3 (13,04%) 3 (4,7%)Neo recto 4 (16%) 1 (6,66%) 3 (13,04%) 8 (12,7%)Oclusión 1 (4%) 1 (6,66%) 0 2 (3,17%)Neo páncreas 1 (4%) 0 0 1(1,6%)Diverticulitis 1 (4%) 0 2 (8,7%) 3 (4,7%)Neo gástrica 0 1 (6,66%) 3 (13,04%) 4 (6,35%)Otras patologías digestivas 0 1 (6,66%) 0 1 (1,6%)Isquemia mesentérica 0 1 (6,66%) 0 1 (1,6%)

TABLA IV

TIPO DE CIRUGÍA DIGESTIVA

Cirugía Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total(n= 25) (n= 15) (n= 23)

Hemicolectomía 19 (76%) 6 (40%) 13 (56,5%) 38 (60,32%)Resección intestino delgado 0 2 (13,33%) 0 2 (3,18%)Laparotomía exploradora 1 (4%) 0 0 1 (1,59%)Colostomía 2 (8%) 2 (13,33%) 3 (13,04%) 7 (11,11%)Gastrectomía 0 1 (6,66%) 3 (13,04%) 4 (6,35%)Ileostomía 2 (8%) 3 (20%) 3 (13,04%) 8 (12,7%)Otras CGD 1 (4%) 1 (6,66%) 1 (4,35%) 3 (4,76%)

Durante la estancia hospitalaria un 59,6 % de lospacientes del grupo 3 y un 32,6 % del grupo 2 pre-sentaron hiperglucemia, con una diferencia signifi-cativa entre los dos grupos (p = 0,001). No se obtu-vieron, sin embargo, diferencias significativas en lavariable fracaso renal siendo p = 0,235 (14,0 % G3vs. 7 % G2).

En lo referente a las complicaciones infecciosas,en la variable de infección de herida volvimos a te-ner mayor incidencia en el grupo 3 con respecto algrupo 2, ningún paciente del grupo 2 con DN/RNsuplementado presentó infección de la herida quirúr-gica, pero sí el 24,6 % de los pacientes del G3 conDN/RN no suplementados con una significación dep = 0,001. En cambio, aunque la incidencia de lasvariables de infección urinaria (5,3 % G3 vs. 0 % G2y con una significación de p = 0,070), infección res-piratoria (15,8 % G3 vs. 7 % G2 y con una signifi-cación de p = 0,134) y sepsis (5,3 % G3 vs. 0 % G2y con una significación de p = 0,136) fueron mayo-res en el grupo 3 con respecto al grupo 2, no se de-mostraron diferencias significativas.

En lo referente a las complicaciones intrabdomi-nales no se demostraron diferencias significativas enlas variables de fístula digestiva (5,3 % G3 vs. 0 %G2 y con una significación de p = 0,305) y fracasointestinal (10,5 % G3 vs. 7 % G2 y con una signifi-cación de p = 0,575).

La variable mortalidad presentó diferencias signi-ficativas siendo p = 0,008 (14 % G3 vs. 4,7 % G2).En cuanto a la variable estancia hospitalaria tenemosuna reducción de la estancia media de 3,68 días en elgrupo 2 con respecto al grupo 3. La media de estan-cia obtenida en cada grupo fue: 9,86 (±3,13) en elgrupo 2 y 13,54 (±8,06) en el grupo 3, obteniendouna p = 0,006 (Tabla V).

También observamos diferencias significativas enla variable de días de administración de nutrición pa-renteral (NPT) siendo p = 0,000. La media de admi-nistración de NPT obtenida en cada grupo fue: 1,67(± 3,44) en el grupo 2 y 6,78 (± 6,07) en el grupo3. En lo referente a la variable de días de estancia enla UCI tenemos una reducción de 2,66 días en el

grupo 2 con respecto al grupo 3. La media de estan-cia en la UCI obtenida en cada grupo fue: 0,55 (±1,80) en el grupo 2 y 3,21 (± 8,07), obteniendo unap = 0,037.

En las figuras 1 y 2 se muestran las variables quemostraron diferencias estadísticamente significativasentre el grupo 2 (prospectivo con DN/RN suple-mentados) y el grupo 3 (retrospectivo con DN/RNno suplementados).

Por otra parte, con relación a las determinacionesbioquímicas se ha realizado una comparación de losindicadores bioquímicos entre los pacientes del grupo2 y del grupo 3. Como se ha comentado anterior-mente, unos de los métodos que se ha utilizado paravalorar el EN de los pacientes incluidos en el estudio


40

TABLA V

LOS DATOS SE PRESENTAN COMO MEDIA (DS) ONÚMERO DE PACIENTES (%)

Parámetros Grupo 2 Grupo 3 Valor p*morbilidad Prospectivo con Retrospectivo conestudiados DN/RN DN/RN

suplementados no suplementados

Fracint 3 (7,0 %) 6 (10,5 %) 0,575Fistula 0 (0 %) 3 (5,3 %) 0,305F. renal 3 (7,0 %) 8 (14,0 %) 0,235Inf. resp. 3 (7,0 %) 9 (15,8 %) 0,134Inf. urin. 0 (0 %) 3 (5,3 %) 0,070Inf. herida 0 (0 %) 14 (24,6 %) 0,001Hipergluc. 14 (32,6 %) 34 (59,6 %) 0,001Exitus hosp. 2 (4,7 %) 8 (14,0 %) 0,008Intol. dieta PQ 3 (7,0 %) 9 (15,8 %) 0.237Vómitos 3 (7,0 %) 15 (26,3 %) 0,017Diarrea 12 (27,9 %) 11 (19,3 %) 0,562Sepsis 0 (0 %) 3 (5,3 %) 0,136DNP 1,67 (± 3,44) 6,78 (± 6,07) 0,000UCI 0,55 (± 1,80) 3,21 (± 8,07) 0,037Estancia 9,86 (±3,13) 13,54 (±8,06) 0,006*El análisis estadístico realizado con SPSS v 12.0, se realizó conla prueba ji-cuadrado para variables categóricas y comparación demedias con t student , para variables continuas. Se consideró sig-nificativo el valor p < 0,05.

Fig. 1.


41

ha sido el sistema FANBAL (Tabla I), un screeningautomatizado basado en el algoritmo para clasificarel riesgo nutricional del paciente según el valor de: 1)colesterol, 2) linfocitos y 3) parámetro proteico (pro-teínas totales, albúmina o prealbúmina).

En cuanto a estos marcadores de malnutrición,observamos diferencias entre los parámetros biológi-cos e inmunológicos de una A/S prequirúrgica (6-10

días previos al ingreso) y una A/S dentro de las 24-48 h siguientes a la admisión hospitalaria. Hay quedestacar que tanto en el grupo 2 como el grupo 3 seha apreciado una disminución de los indicadoresbiológicos e inmunológicos (Tabla VI) durante el pe-riodo que trascurre entre las dos analíticas (A/S pre-quirúrgica y la A/S de control en el ingreso). Noobstante, en el grupo 3 estas modificaciones al in-greso fueron mayores con una significación estadís-

Fig. 2.

TABLA VI

LOS DATOS SE PRESENTAN COMO MEDIA (DS) O NÚMERO DE PACIENTES (%)

Parámetros Grupo 2 Grupo 3estudiados Prospectivo con DN/RN suplementados Retrospectivo con DN/RN no suplementados

A/S 1 A/S 2 Valor p* A/S 1 A/S 2 Valor p*prequirúrgica ingreso prequirúrgica ingreso

Prealbúmina 10,50±4,94 11,83±5,53 0,802 22,3±14,57 16,47±8,81 0,484Colesterol total 168,9±36,26 118,55±32,45 0,005 184,33±31,58 139,58±45,04 0,020Linfocitos 23,92±8,96 12,27±6,59 0,002 30,69±14,54 17,39±12,96 0,016Proteínas totales 6,41±0,65 5,90±0,85 0,102 6,61±0,71 5,40±0,76 0,000Albúmina 3,64±0,69 3,13±0,48 0,076 3,95±0,56 3,12±0,71 0,023Peso actual 73,35±20,02 75,19±20,60 0,808 68,93±12,35 64,78±10,81 0,297IMC 26,06±7,17 26,64±7,45 0,830 26,28±4,33 24,56±3,69 0,228

TABLA VII

LOS DATOS SE PRESENTAN COMO MEDIA (DS) O NÚMERO DE PACIENTES (%)

Parámetros Grupo 2 Grupo 3estudiados Prospectivo con DN/RN suplementados Retrospectivo con DN/RN no suplementados

A/S 1 A/S 3 Valor p* A/S 1 A/S 3 Valor p*prequirúrgica alta prequirúrgica alta

Prealbúmina 10,50±4,94 19,17± 7,04 0,166 22,3±14,57 18,24±7,75 0,529Colesterol total 168,9±36,27 143,0±40,53 0,122 184,33±31,58 151,38±43,92 0,052Linfocitos 23,92±8,96 20,81±12,93 0,458 30,69±14,54 18,85±11,92 0,018Proteínas totales 6,41±0,65 5,78±0,88 0,042 6,61±0,71 5,67±0,80 0,003Albúmina 3,64±0,69 3,20±0,35 0,071 3,95±0,56 3,24±0,54 0,010Peso actual 73,36±20,02 74,04±19,70 0,925 68,93±12,35 65,84±12,76 0,460IMC 26,06±7,17 26,22±7,11 0,950 26,28±4,33 24,82±4,61 0,337

tica en los parámetros de colesterol total (p =0,020), linfocitos (p = 0,016), proteínas totales(0,000) y albúmina (0,023). En cambio, en el grupo2, pese a que también se aprecia una disminuciónde los valores biológicos e inmunológicos, esta varia-ción es menor y únicamente se observa significaciónestadística en los indicadores de linfocitos (p =0,002) y colesterol total (p = 0,005). Parece, pues,que la precocidad de un soporte nutricional periope-ratorio en el grupo 2 puede tener efectos beneficiosossobre una mayor preservación del compartimientomagro y, por lo tanto, llegar a la intervención con unmejor estado nutricional con respecto al grupo 3 nosuplementados.

Además, en lo referente a las variaciones entre laA/S prequirúrgica y la A/S previa al alta del pacien-te, asimismo se observan mayores diferencias signifi-cativas en el grupo 3, que presentó una disminuciónsignificativa de los parámetros de proteínas totales(p = 0,003), albúmina (p = 0,010) y linfocitos (p =0,018) entre los valores del preoperatorio y del alta(Tabla VII). En cambio, en el grupo 2 únicamente essignificativo la reducción del valor de proteínas tota-les (p= 0,042), dato que sugiere que aunque se pro-duce durante el postoperatorio un deterioro del esta-do nutricional, se consigue una mayor preservacióndel compartimiento magro y de la respuesta inmuni-taria en el grupo 2 con respecto al grupo 3.

Debemos tener en cuenta que los pacientes so-metidos a cirugía digestiva muy agresiva sufren porlo general un prolongado ayuno tras la intervención,si a esto le sumamos que tanto el grupo 2 como el 3presentaban DN/RN en el periodo preoperatorio,todo ello contribuye a la disminución de los indica-dores biológicos e inmunológicos y a la aparición decomplicaciones en el postoperatorio.

Por lo tanto, una disminución de los indicadoresbiológicos e inmunológicos ya antes de la cirugía yen el periodo postoperatorio es importante y puedeinducir riesgo de aparición de conocidas consecuen-cias de la malnutrición como son la disminución dela respuesta inmune, mala cicatrización de las heri-das o aumento de los parámetros de morbimor-talidad como se ha visto en nuestro estudio piloto(infección de herida, hiperglucemia, exitus hospitala-rio, vómitos, incremento de los días de administra-ción de NP, aumento de la estancia hospitalaria y delos días de ingreso en la UCI).

En cambio, los cambios antropométricos (pesoactual, IMC) producidos durante el estudio no pue-den correlacionarse de forma significativa con losobservados en los parámetros biológicos e inmuno-lógicos. Estos hallazgos ponen de manifiesto la po-bre asociación existente entre los distintos índicesbioquímicos y de composición corporal, lo cual im-plica la necesidad de obtener información a travésde distintos indicadores de valoración del estadonutritivo a la hora de interpretar los cambios deri-

vados de una intervención nutricional en estos en-fermos.

En definitiva, los pacientes que menos complica-ciones gastrointestinales, infecciosas y quirúrgicaspresentan son los que llegan a la cirugía y al alta conun mejor estado nutricional. Como se ha visto en losparámetros de morbimortalidad, los pacientes delgrupo 2 consiguen evolucionar mejor que los delgrupo 3 con diferencias significativas en algunascomplicaciones.

Asimismo, desde el punto de vista funcional debe-mos tener en cuenta no solo si la suplementaciónnutricional consigue una mejora clínica sino de quéforma se afectan parámetros como la calidad de vidadel paciente, el tiempo de hospitalización o la mor-talidad. En cuanto a la estancia media hospitalariadel proceso quirúrgico obtuvimos muy buenos resul-tados al disminuir 3,68 días el ingreso de los pacien-tes del grupo 2 con respecto a los del grupo 3. Noobstante, dado el número limitado de pacientes y te-niendo en cuenta la complejidad de los factores quecondicionan la estancia hospitalaria, nuestros resul-tados no son directamente extrapolables, no pudien-do asegurar que la diferencia de días de ingreso sepueda atribuir exclusivamente a las ventajas nutricio-nales de la suplementación perioperatoria. Aun así,podemos observar que la aplicación de un soportenutricional perioperatorio es un factor que ha contri-buido a disminuir de forma significativa la estanciahospitalaria en los pacientes con DN/RN, con lasconsecuentes implicaciones en mejorar la eficiencia.

Pero uno de los resultados más satisfactorios, te-niendo en cuenta las consideraciones antes expuestas,fue la reducción de la mortalidad con una significaciónde p = 0,008. Por tanto, prevenir la desnutrición pe-rioperatoria o, en caso de que exista, procurar su ate-nuación con un soporte nutricional específico se mani-fiesta como un objetivo prioritario en el tratamiento deun postoperado de cirugía general digestiva.

Por ello, consideramos imprescindible que todoslos pacientes programados para cirugía general di-gestiva sean evaluados previamente por las unidadeso servicios de nutrición clínica, además de en todo elperiodo postoperatorio.

Los resultados obtenidos indican que la aplicaciónde un soporte nutricional perioperatorio es un factorque ha contribuido a disminuir de forma significativala morbimortalidad en los pacientes con DN/RN. Senecesita aumentar el tamaño de la muestra para ob-tener resultados más fiables y certeros del método.

Con la consolidación del programa de apoyo nu-tricional perioperatorio, disminuirán las principales


42

CONSIDERACIÓN FINAL

consecuencias de la desnutrición en el paciente pos-toperado. Las principales consecuencias son, en su-ma, el aumento de la morbimortalidad, los efectosasociados con el incremento de la estancia hospita-laria, el menoscabo de la seguridad (eventos evita-bles) y los costes derivados de las complicacionesmencionadas y de la prolongación de su hospitaliza-ción.

Este trabajo ha sido posible gracias a la ayudaconcedida por la Fundación Instituto Danone en la18ª convocatoria de ayudas para diplomados. J.Lluch Taltavull agradece la ayuda concedida por laFundación Instituto Danone, y la colaboración delServicio de Cirugía General Digestiva del HospitalGeneral Mateu Orfila.

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CORRESPONDENCIA:Josep Lluch TaltavullHospital General Mateu Orfila de MenorcaRonda de Malbúger, 107703 Maóe-mail: [email protected] / [email protected]

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